Endoskopie 2006 - Ein Blick in eine chirurgische Endoskopie-Praxis

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Originalia Hannover , September 2006 Bessere Aussichten für Patienten mit Chronischer Hepatitis C Seit der Einführung einer effektiven Kombinationstherapie in den letzten Jahren haben sich die Heilungschancen für Patienten mit einer Chronischen Hepatitis C enorm verbessert. Mittlerweile liegt die Erfolgsrate der antiviralen Therapie bei rund 60 Prozent. Dank eines optimierten Nebenwirkungsmanagements ist die Behandlung für Patienten zudem verträglicher. Zurzeit sind neue Medikamente in der Entwicklung, die die Heilungschancen weiter verbessern werden. In Deutschland sind schätzungsweise mindestens 500.000 Menschen mit dem Hepatitis C Virus infiziert. Nur etwa ein Drittel der Betroffenen weiß von der Erkrankung, denn die Infektion kann über Jahrzehnte beschwerdefrei verlaufen. Langfristig aber ruft der Virus bei 10 bis 30 Prozent der Infizierten eine Leberzirrhose hervor, einige (5 bis 15 Prozent der Patienten mit Leberzirrhose) bekommen schließlich sogar Leberkrebs. Noch bis Ende der 90er Jahre stand nur eine Interferon- Monotherapie zur Verfügung, mit der lediglich fünf bis maximal 20 Prozent der Patienten geholfen werden konnte. „Mit der Einführung der Kombinations-Therapie Interferon alpha und Ribavirin hat sich die Erfolgsrate deutlich erhöht“. Neue Medikamente, insbesondere die „pegylierung“ der Interferone und weitere Therapieoptimierungen ließen sie auf etwa 60 Prozent ansteigen. Eine wichtige Verbesserung ist beispielsweise, dass Nebenwirkungen verringert und dadurch Therapieabbrüche und Dosisreduktionen verhindert werden konnten. Die Therapie der Chronischen Hepatitis C-Viren wird die Behandlung zunehmend individualisiert. Die Zukunft verspricht Patienten weitere Verbesserungen: Letztes Jahr etablierte eine Forschergruppe um Professor Dr. rer. Nat. Ralf Bartenschlager, Heidelberg, erstmals ein Kulturmodell des Virus. Dieser Durchbruch in der Grundlagenforschung ermöglicht nun, ganz neue Medikamente zu entwickeln. Ein weiterer Experte, Professor Dr. med. Stefan Zeuzem, Homburg, stellt darin neue Medikamente vor, die das Hepatitis C Virus direkt „attakieren“, so genannte Protease oder Polymerasehemmer. Die ersten Ergebnisse der klinischen Studien lassen hoffen, dass damit in fünf Jahren die Heilungschancen auf mehr als 80 Prozent steigen. Neue endoskopische Techniken und Herausforderungen In den letzten Jahren wurden erstaunliche und faszinierende technische Inovationen in der Endoskopie und im Zubehör zu endoskopischen Interventionen hervorgebracht. Neue Endoskope sind hochflexibel, schlank und exzellent in der Handhabung und bieten eine nahezu mikroskopische Abbildung der Schleimhaut. Zusammen mit hochentwickeltem Zubehör ist es durch besondere Katheter und effektive Blutstillungsmaßnahmen möglich geworden, nicht nur breitbasige Polypen sicher abzutragen, sondern auch ausgedehnte flächige Adenome, was den Patienten eine chirurgische Operation ersparen kann. Zusätzlich bietet der endoskopische Ultraschall einen immer besseren Einblick in die Tiefe des Gewebes und ermöglicht neue Behandlungsverfahren z.B. spezieller Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Durch Kapselendoskopie und Push-and-pull-Enteroskopie ist die Inspektion des gesamten Dünndarmes möglich geworden, wodurch ein Durchbruch in der Diagnostik und Therapie unklarer Darmblutungen gelungen ist. Tumorverengungen in den Gallenwegen oder im Magen-Darmtrakt können durch speziell entwickelte Metallstents überbrückt werden. Die neueste, noch umstrittene und am Menschen bisher nur in Einzelfällen zum Einsatz gekommene Innovation ist das endoskopische Arbeiten in der freien Bauchhöhle durch einen Zugang durch die Magenwand, womit jegliche Verletzung der Körperoberfläche unnötig wird. Diesen herausragenden und rasanten Entwicklungen steht gegenüber, dass kaum Zeit bleibt, sie hinsichtlich Effizienz und Nutzen insbesondere über einen längeren Zeitraum zu bewerten. Die „schlanke“, kostenorientierte Betriebsführung in den Kliniken erlauben kaum Zeit dafür, junge Ärzte in diese Techniken einzuführen. Eine der bedeutendsten Herausforderungen der Zukunft wird von daher Ausbildung und Training in der Endoskopie werden. Stuhlinkontinenz Gerade bei Inkontinenz denken viele Menschen, das sei eine Alterserscheinung, mit der man leben muss. Die Stuhlinkontinenz ist jedoch ein häufiges gesundheitliches Problem. Sie tritt meistens im 5. und 6. Lebensjahrzehnt auf, so dass Inkontinenz, nicht wie landweitig angenommen nur ein Problem des alten Menschen ist, sondern Menschen in der Mitte ihres Lebens befällt. Nur ausnahmsweise findet sich die Stuhlinkontinenz auch schon im Kindesalter bzw. bei Männern. 2,4% der Gesamtbevölkerung leiden unter einer Stuhlinkontinenz. Das entspricht 1,92 Mill. Bundesbürger bzw. einen Betroffenen auf 41 Einwohner. Analysiert man nur die Gruppe der über 65Jährigen, so steigt die Häufigkeit auf 2,7% sogar an. Frauen sind insgesamt 8 Mal häufiger betroffen als Männer. Um den volkswirtschaftlichen Aspekt der Stuhlinkontinenz zu beleuchten, sei nur ein ökonomischer Aspekt erwähnt: In den Vereinigten Staaten werden pro Jahr 400 Mill. US $ für Inkontinenzsanitätsartikel ausgegeben. Allerdings sind die offiziellen Häufigkeitsangaben nur eingeschränkt zu bewerten, denn die Dunkelziffer liegt wesentlich höher. Man muss davon ausgehen, dass ca. 8 Endo-Praxis 1-2007
Originalia 30-50% aller Inkontinenzpatienten gar nicht erst den Arzt aufsuchen. Die Gründe hierfür liegen in einer Scham der Betroffenen, einem gestörten Selbstwertgefühl, aber auch einer gewissen Hilflosigkeit der behandelnden Ärzte gegenüber diesem Krankheitsbild. Stuhlinkontinenz bedeutet für die Betroffenen nicht nur wie in der Enzyklopädie beschrieben den unwillkürlichen Abgang von Stuhl, sondern wegen der Scham durch die unangenehmen Symptome ziehen sich die Patienten aus dem öffentlichen Leben zurück. Denn aus Angst vor einer Inkontinenzepisode gehen die Betroffenen nicht mehr ins Theater, meiden gesellschaftliche Zusammenkünfte und schränken ihren Bewegungskreis deutlich ein. Auch im Rahmen von Partnerschaften führt dies sehr häufig zu erheblichen Problemen. Das heißt, Inkontinenz ist nicht nur ein körperliches Gebrechen, sondern Inkontinenz führt langfristig zu einer kompletten sozialen Isolation. Aber das muss nicht sein. Die Erkenntnisse über die Ursachen der Stuhlinkontinenz sind weit fortgeschritten. Das Verständnis dieser Erkrankung und auch die Kompetenz der Spezialisten steigt zusehens . Die Behandlungsmethoden sind mittlerweile vielfältig. Erst nach einer ausführlichen Diagnostik , zu der eine ausführliche Analyse der Symptome, eine Endoskopie, eine innere Ultraschalluntersuchung sowie Druckmessung des After-Schließmuskels gehören, kann eine geeignete Therapie dieser Erkrankung geplant und durchgeführt werden. Das mögliche Spektrum der Therapie der Stuhlinkontinenz reicht von der einfachen Naht eines durchtrennten Schließmuskels (z. B. nach einer Geburt) über verschiedene Trainingsmethoden z. T. unter Zuhilfenahme von speziellen Trainingsgeräten des Schließmuskels (Biofeedback-Training) bis zu aufwendigen Operationen, bei denen der Schließmuskel durch körpereigene Muskeln wieder aufgebaut wird (Gracilisplastik). Als neueste Therapievarianten werden Computerchips eingesetzt, die über eine spezielle Reizung der Schließmuskelnerven ähnlich wie bei einem Herzschrittmacher die Stuhlkontinenz wiederherstellen können (Sakralnervenstimulation, neurostimulierte Gracilisplastik). Die Erkenntnisse über die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten der Stuhlinkontinenz sind während der letzten zehn Jahre deutlich gestiegen. Kein Mensch sollte heutzutage unter einer schweren Form der Stuhlinkontinenz mehr leiden müssen, sondern rasch einer entsprechenden Therapie zugeführt werde. Chirurgie der Adipositas Adipositas ist ein weltweites Problem: die schwere Last des Wohlstands. Erstmals leben so viele dicke Menschen auf der Erde wie dünne: 1,1 Milliarden hungern jeden Tag – ihnen stehen 1,1 Miliarden Übergewichtige gegenüber, Tendenz steigend. Die Weltgesundheitsorganisation WHO bezeichnet Adipositas als das größte chronische Gesundheitsproblem der Gegenwart. In einigen westlichen Industrienationen sind mehr als 50 Prozent der Menschen übergewichtigt. In der Bundesrepublik Deutschland wurde inzwischen eine Häufigkeit von 52,4 % ermittelt. 9 Millionen Deutsche leiden an behandlungsbedürftiger Adipositas (BMI > 30kg/m2). Je nach Nation verursachen Adipositas und die Folgeerkrankungen fünf bis zehn Prozent der Gesamtkosten des Gesundheitswesens. Die morbide Adipositas mit einem BMI von > 40 kg/m2 ist für Frauen mit einem 2- fach und für Männer mit einem 3- fach erhöhten Sterblichkeitsrisiko belastet. Je früher die Adipositas auftritt, desto deutlicher steigt das Sterblichkeitsrisiko an. In den USA werden etwa 280.000 Todesdfälle pro Jahr auf die Adipositas mit ihren Folgeerkrankungen zurückgeführt. Übergewicht ist damit die Todesursache Nummer zwei, nach dem Rauchen. Da bisher alle medikamentösen und anderen konservativen Therapieversuche zur Behandlung der krankhaften Adipositas, definiert als BMI>40 kg/m2, in der Regel nur einen marginalen und zeitlich limitierten Effekt gezeigt haben, hat sich die chirurgische Therapie in den letzten Jahrzehnten mit gutem Erfolg durchgesetzt. Etwa 1-2 % der Bundesbürger kämen bereits heute für einen möglichen Eingriff zur Gewichtsreduktion in Frage. Im Gegensatz zu den USA und den westlichen Nachbarländern ist die Häufigkeit der operativen Gewichtsreduktion in unserem Land noch sehr gering. Während beispielsweise in Frankreich mehr als 15.000 Eingriffe durchgeführt werden, sind es in Deutschland nur etwa 1000 Operationen pro Jahr. Die USA führen traditionell mit mehr als 200.000. Bei krankhafter Adipositas können die Eingriffe in zwei Kategorien eingeteilt werden. Hierbei unterscheidet man prinzipiell Verfahren, die entweder eine Einschränkung der Fettverdauung oder eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme verursachen. Das steuerbare Magenband wird seit 1994 in Deutschland laparoskopisch implantiert und stellt nach wie vor den häufigsten Eingriff dar. Der Magenbypass und die biliopankreatische Diversion (BPD) werden in minimal-invasiver Technik seit 2001 in Frankfurt-Sachsenhausen serienmäßig eingesetzt. Mehrere Kliniken führen gegenwärtig diese Verfahren ebenfalls ein. Neuere Techniken der Magenstimulation sind erst in der Erprobung. Langzeitstudien haben inzwischen auch für die Lebenserwartung nachgewiesen, was für die Lebensqualität und Co-Morbiditäten bereits ausreichend dokumentiert ist: der positive Effekt der operativen Gewichtsreduktion. Diabetes mellitus, Hochdruck, Schlafapnoe werden nur effektiv mit einer Verringerung des Übergewichtes behandelt. Der Typ II Diabetes lässt sich, wenn er nicht länger als 15 Jahre besteht, durch hormonale Nebeneffekte und Gewichtsreduktion nach einem Magenbypass oder BPD- 10 Endo-Praxis 1-2007
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