Nasenscheidewandkorrektur - BQS Qualitätsreport

269
Kapitel 24
Nasenscheidewandkorrektur
BQS-Projektleiter
Dr. Bernd Gruber
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe HNO
Prof. Dr. Thomas Deitmer
Dortmund
Dr. Luc Deleye
Schweinfurt
Prof. Dr. Michael Handrock
Hamburg
Dr. Mathias Christian Heißenberg
Nürnberg
Prof. Dr. Karl-Bernd Hüttenbrink
Köln
Dr. Astrid König
Amsterdam
Birgit Lottko
Essen
Schwester Nicola Maria Schmitt
Stuttgart
Dr. Wolfgang Uphaus
Neuss
Stand: Juni 2004
Zusammenfassung
Bei der Nasenscheidewandkorrektur handelt es sich
um eine häufige HNO-ärztliche Operation, bei der
eine Deviation (Verbiegung) der Nasenscheidewand
korrigiert wird. Die Wiederherstellung einer physiologischen
Nasenatmung steht als wesentlicher
Aspekt in Bezug auf die Lebensqualität im Vordergrund.
Die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport erfolgt
anhand von zwei Qualitätszielen, die die Indikationsstellung
und Aspekte der Ergebnisqualität betrachten.
Die Indikationsstellung muss kritisch erfolgen, da
die Operation auch eine Verschlechterung der Nasenatmung
bedingen kann und da Komplikationen
auftreten können. Die Kriterien des Qualitätsziels
„Häufig ausreichende Indikation“ orientieren sich
an den Indikationen zur Operation der Nasenseptumdeviation
gemäß der Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund
Hals-Chirurgie.
Die Gesamtrate von 99,3% für eine ausreichende
Indikationsstellung zeigt, dass die relevanten Indikationskriterien
in fast allen Fällen berücksichtigt
wurden. Damit kann eine gute Versorgungsqualität
festgestellt werden. Fünf Krankenhäuser in Deutschland
lagen mit Ihren Ergebnissen unter dem Referenzbereich
von ≥ 90%. Die Fachgruppe HNO vermutet,
dass hier Dokumentationsprobleme vorliegen
könnten. Dies soll im Strukturierten Dialog analysiert
werden.
In der Basisauswertung fällt auf, dass für 71 Fälle
die präoperative Beurteilung des Allgemeinzustandes
des Patienten zu einer Zuordnung zu den
Risikoklassen 4 und 5 nach ASA geführt hat. Den
Angaben entsprechend befanden sie sich in schlechtem
gesundheitlichen Zustand. Für diese Fälle soll
kritisch hinterfragt werden, ob die Zuordnung zu
den Risikoklassen zutreffend erfolgt ist. Bei korrekter
Zuordnung ist zu hinterfragen, ob bei diesen
Patienten mit sehr hohem präoperativem Risiko die
Indikationsstellung nach anerkannten Kriterien begründbar
ist.
Das zweite Qualitätsziel „Selten behandlungspflichtige
Komplikationen“ wurde ausgewählt, da eine
niedrige Rate behandlungspflichtiger Komplikationen
einen wesentlichen Aspekt guter operativer Ergebnisqualität
abbildet. Als häufigste und wichtigste
behandlungspflichtige Komplikationen nach Korrektur
der Nasenscheidewandverbiegung werden die
Blutungskomplikationen für die Qualitätsdarstellung
betrachtet.
Die Gesamtrate von 2,37% behandlungspflichtiger
Komplikationen ist nach Ansicht der Fachgruppe im
Rahmen der klinischen Erfahrung akzeptabel. Ein
Vergleich der Ergebnisse mit Daten aus der Literatur
ist aufgrund unterschiedlicher Beobachtungszeiträume
nicht möglich. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 0,0 bis 57,6% ist auffällig. Mit
Krankenhäusern mit einer Rate behandlungspflichtiger
Komplikationen von über 7,8% (Referenzbereich:
95%-Perzentile) soll im Strukturierten Dialog
eine Analyse der Ergebnisse erfolgen.
Die Fachgruppe HNO weist darauf hin, dass mit einer
Verlaufsbeobachtung, die die erreichten funktionellen
Verbesserungen nach sechs Monaten erfasst, eine
erheblich bessere Beurteilung der Ergebnisqualität
in diesem Leistungsbereich möglich ist.
Aufgrund dieser methodischen Probleme macht die
Fachgruppe HNO darauf aufmerksam, dass andere
Leistungsbereiche der HNO-Heilkunde für eine Qualitätsdarstellung
besser geeignet sind. Die endonasale
Nasennebenhöhlen-Chirurgie wäre hierfür ein gesundheitsökonomisch
wie medizinisch relevanter
Leistungsbereich.

Nasenscheidewandkorrektur
270
Einleitung
Bei der Nasenscheidewandkorrektur handelt es sich
um eine häufige HNO-ärztliche Operation. Die Wiederherstellung
einer physiologischen Nasenatmung
steht als wesentlicher Aspekt in Bezug auf die Lebensqualität
im Vordergrund. Auch zur Vorbeugung
von Infektionen der oberen Luftwege ist die Korrektur
der Nasenscheidewand indiziert.
Die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport erfolgt
anhand von zwei Qualitätszielen, die die Indikationsstellung
und Aspekte der Ergebnisqualität betrachten.
Qualitätsziele 2003
1
2
Häufig ausreichende Indikation
Selten behandlungspflichtige Komplikationen
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
88.089 Datensätze aus 718 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Nasenscheidewandkorrektur
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im
ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format der BQS-
Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 18.368 Datensätze aus 425 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 69.721 Datensätze
aus 698 Krankenhäusern. In der Auswertung
wurden die Datensätze des Formats 5.0.1 auf das
Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle gelieferten
Datensätze gemeinsam ausgewertet werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind
Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Nasenscheidewandkorrektur über
alle Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr
stark verbessert und lag insgesamt bei 109%.
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
196%
136%
132%
131%
120%
116%
114%
114%
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
18.368
425
6.0
69.721
698
Gesamt
88.089
718
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im
zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist ebenfalls gut. Sie lag
bei 96%.
Erwartet
Die Beteiligung variiert zwischen den Bundesländern
im Verfahrensjahr 2003 und weist, bis auf ein
Bundesland, welches keine der erwarteten Daten
geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine hohe
Spannweite von 74 bis 196% auf.
80.832
748
Anzahl
88.031
6.664
42.444
29.380
9.333
210
59.036
29.053
60.664
24.374
2.980
66
5
Gesamt
Vollständigkeit
2003
109%
96%
2002
71%
73%
Anteil
99,93 %
7,57%
48,21%
33,37%
10,60%
0,24%
67,02%
32,98%
68,87%
27,67%
3,38%
0,07%
0,01%

271
Nasenscheidewandkorrektur
Indikation
Qualitätsziel
Häufig ausreichende Indikation
Qualitätsindikator
Die Indikationsstellung muss kritisch erfolgen, da
die Operation auch eine Verschlechterung der Nasenatmung
bedingen kann und da – wie bei jedem
Eingriff – Komplikationen auftreten können.
Eine nicht ausreichende Indikationsstellung gefährdet
den von Patient und Operateur erwarteten Erfolg
der Operation.
Die Kriterien des Qualitätsziels „Häufig ausreichende
Indikation“ orientieren sich an den Indikationen zur
Operation der Nasenseptumdeviation gemäß der
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-
Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Hierzu
gehören die ständig oder intermittierend behinderte
Nasenatmung mit Folgen wie beispielsweise Mundatmung,
Nasennebenhöhlenerkrankungen, Schnarchen,
Otitis media, Mittelohrbelüftungsstörungen
oder besondere Kopfschmerzformen.
Formveränderungen der äußeren Nase und des
Nasenstegs als alleinige Operationsindikation entsprechen
nicht der Anforderung des Qualitätsziels.
Ein methodisches Problem besteht darin, dass die
einzelnen Indikationen über Messwerte schwer erfassbar
sind. So ist beispielsweise der Stellenwert
einer Rhinomanometrie, also der Prüfung des nasalen
Atemwegwiderstands, fraglich. Die Beurteilung
der Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator ist aus
diesen methodischen Gründen eingeschränkt, aber
derzeit nicht besser operationalisierbar.
Die Fachgruppe HNO weist darauf hin, dass eine
retrospektive Betrachtung anhand des Operationsergebnisses
besser wäre, wie z.B. die Erfassung
funktioneller Verbesserungen nach sechs Monaten.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit mindestens einer der Indikationen
Nasenatmungsbehinderung, Zustand nach
Trauma, chronische Sinusitis oder Schlafapnoesyndrom
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Weitere, in der
Kennzahl nicht berücksichtigte konsensbasierte
Indikationen sind erfahrungsgemäß sehr selten.
Nach Schätzung der Fachgruppe betrifft dies weniger
als 10% der Eingriffe.

Nasenscheidewandkorrektur
Indikation
272
Bewertung
Die Gesamtrate von 99,30% mit ausreichender
Indikation zeigt, dass relevante Indikationskriterien
in fast allen Fällen berücksichtigt wurden und damit
eine gute Versorgungsqualität festgestellt werden
kann.
Fünf Krankenhäuser in Deutschland lagen mit ihren
Ergebnissen unter dem Referenzbereich von ≥ 90%.
Die Fachgruppe vermutet, dass hier Dokumentationsprobleme
vorliegen könnten. Diese Ergebnisse sollen
im Strukturierten Dialog analysiert werden.
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit mindestens einer der Indikationen Nasenatmungsbehinderung,
Z.n. Trauma, chronische Sinusitis oder Schlafapnoesyndrom an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
100%
90%
99,30%
99,24 - 99,36%
88.089
In der Basisauswertung fällt auf, dass für 71 Fälle
die präoperative Beurteilung des Allgemeinzustandes
der Patienten zu einer Zuordnung zu den Risikoklassen
4 und 5 nach ASA geführt hat. Für diese
Fälle soll kritisch hinterfragt werden, ob die Zuordnung
zu den Risikoklassen zutreffend erfolgt ist.
Bei korrekter Zuordnung ist zu hinterfragen, ob bei
diesen Patienten mit sehr hohem präoperativem
Risiko die Indikationsstellung nach anerkannten
Kriterien begründbar ist.
Ausreichende Indikation
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
100%
80%
100,0%
0,0 - 100,0%
579 von 718
≥ 90%
5 von 579
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen
Prozent
60%
40%
20%
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 718 Krankenhäusern mit
0%
Krankenhäuser
1 - 19 Fällen
0 Fällen
139 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser

273
Nasenscheidewandkorrektur
Behandlungspflichtige Komplikationen
Qualitätsziel
Selten behandlungspflichtige Komplikationen
Qualitätsindikator
Eine niedrige Rate behandlungspflichtiger Komplikationen
bildet einen wesentlichen Aspekt guter
operativer Ergebnisqualität ab. Als häufigste und
wichtigste behandlungspflichtige Komplikationen
nach Korrektur der Nasenscheidewandverbiegung
werden die Blutungskomplikationen für die Qualitätsdarstellung
betrachtet.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten ohne eine der folgenden
erschwerenden Nebendiagnosen: Gerinnungsstörung,
Immunsuppression oder medikamentös
behandlungspflichtiger Bluthochdruck
Zähler: Patienten mit behandlungspflichtiger Komplikation
Nachblutung oder Septumhämatom
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 7,8% (95%-Perzentile)
Die Deformität der äußeren Nase und die septale
Perforation können meist nicht während der stationären
Behandlung erfasst werden, es erfolgt
daher auch keine Abfrage im Datensatz.
Um die Häufigkeit von Blutungskomplikationen für
ein Kollektiv mit homogenem Risikoprofil zu betrachten,
werden Fälle mit den Nebendiagnosen
Gerinnungsstörung, Immunsuppression oder medikamentös
behandlungspflichtiger Bluthochdruck aus
der Grundgesamtheit ausgeschlossen.
Erläuterung zum Referenzbereich: Der Referenzbereich
wird als Perzentile festgelegt, da uneinheitliche
Definitionen von Komplikationen in der Literatur
keine Definition eines fixen Referenzwertes ermöglichen.
Unterschiedliche Beobachtungszeiträume
kommen in der Literatur und der Qualitätssicherung
zur Anwendung (in der Qualitätssicherung ist der
Beobachtungszeitraum auf den stationären Verlauf
beschränkt).

Nasenscheidewandkorrektur
Behandlungspflichtige Komplikationen
274
Bewertung
Die Gesamtrate von 2,37% behandlungspflichtiger
Komplikationen ist nach Ansicht der Fachgruppe
HNO im Rahmen der klinischen Erfahrung akzeptabel.
Ein Vergleich dieses Ergebnisses mit Daten aus
der Literatur ist nicht möglich, da insbesondere
unterschiedliche Beobachtungszeiträume betrachtet
werden. In der Literatur werden Komplikationen in
der Regel über einen längeren Zeitraum erfasst als
die Dauer des stationären Aufenthalts, der den vorliegenden
Ergebnissen zu Grunde liegt. Darüber hinaus
werden uneinheitliche Definitionen für die Komplikationen
verwendet. Daher wurde der Referenzbereich
als 95%-Perzentile festgelegt.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse von
0,0 bis 57,6% ist erheblich. Dies ist insbesondere
auffällig, da durch den Ausschluss von Patienten
mit Nebendiagnosen, die auf eine besondere
Blutungsgefährdung hinweisen, eine Risikoadjustierung
erfolgt ist. Krankenhäuser mit Raten behandlungspflichtiger
Komplikationen von über
7,8% (95%-Perzentile) sind auffällig und sollen
im Strukturierten Dialog um eine weitere Analyse
gebeten werden.
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit behandlungspflichtigen Komplikationen an Patienten ohne
erschwerende Nebendiagnose
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Behandlungspflichtige Komplikationen
60%
50%
40%
30%
20%
10%
2,37%
2,27 - 2,48%
83.678
0%
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
100%
80%
1,2%
0,0 - 57,6%
574 von 718
≤ 7,8% (95%- Perzentile)
29 von 574
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen
Prozent
60%
40%
20%
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 718 Krankenhäusern mit
0%
Krankenhäuser
1 - 19 Fällen
0 Fällen
144 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser

Nasenscheidewandkorrektur
275
Ausblick
Die Fachgruppe HNO weist darauf hin, dass mit einer
Verlaufsbeobachtung, die die erreichten funktionellen
Verbesserungen nach sechs Monaten erfasst, eine
erheblich bessere Beurteilung der Ergebnisqualität
in diesem Leistungsbereich möglich ist.
Aufgrund dieser methodischen Probleme macht die
Fachgruppe HNO darauf aufmerksam, dass andere
Leistungsbereiche der HNO-Heilkunde für die externe
Qualitätsdarstellung besser geeignet sind. Die
endonasale Nasennebenhöhlen-Chirurgie wäre hierfür
ein gesundheitsökonomisch wie medizinisch
relevanter Leistungsbereich.

Nasenscheidewandkorrektur
276
Literatur
Ganzer U, Arnold W.
Septumdeviation. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und
Hals-Chirurgie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 017/016, Entwicklungsstufe
1. 03. August 1996
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004)