Influenza: Influenza: - Pädiatrix

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Missbrauch
Ein „Nein“ des
Kindes muss sofort
respektiert werden.
Abbildung 1:
Die Demonstration
des Untersuchungsgangs
an einer Puppe
kann dem Kind
helfen, Ängste zu
bewältigen
Quelle: Dr. B. Herrmann
Eine ruhige Atmosphäre und eine offene,
einfühlsame, akzeptierende Einstellung des Untersuchers
sind wesentliche Voraussetzungen
für das Gelingen des Gesprächs. Botschaften
wie „Es war gut von dir zu sagen, was passiert
ist“ oder „Kinder sind nicht schuld an den Taten
der Erwachsenen“ können einen therapeutischen
Effekt haben und dem Kind helfen, das
Trauma zu bewältigen, erklärte Herrmann.
Die körperliche Untersuchung müsse ohne
Zeitdruck, ohne Störungen und mit viel Geduld
durchgeführt werden. Eine sofortige Untersuchung
aus forensischen Gründen ist nur erforderlich,
wenn der letzte sexuelle Kontakt weniger
als 72 Stunden zurückliegt. Akute, blutende
Verletzungen stellen einen medizinischen Notfall
dar, der ebenfalls sofort ärztlich versorgt
werden muss. Ansonsten kann die medizinische
Diagnostik den Bedürfnissen des Kindes
und seinem Rhythmus angepasst werden.
Dem Kind muss jederzeit die Kontrolle über
die Situation und die Möglichkeit zu Pausen
oder einem Abbruch der Untersuchung eingeräumt
werden. Jeder Druck oder Zwang sei zu
unterlassen und ein „Nein“ des Kindes sei sofort
zu respektieren, damit es sich nicht erneut
in der Opferrolle fühlt, betonte Herrmann.
Jeder Untersuchungsschritt sollte kindgerecht
erklärt werden. An der Kinderschutzambulanz
Kassel hat es sich bewährt, den Untersuchungsgang
an einer lebendig wirkenden, aber
nicht anatomischen Puppe vorwegzunehmen
(Abbildung 1). Das Kind assistiert dem Arzt aktiv
bei der Untersuchung der Puppe und hilft
mit, deren – und damit indirekt die eigenen –
Ängste zu mindern.
Eine Sedierung oder Narkose ist nur bei
schwerwiegenden anogenitalen Verletzungen
indiziert. Statt Stress und emotionale Belastung
zu reduzieren, könne eine Sedierung als erneuter
Vertrauensbruch und Kontrollverlust empfunden
werden, betonte Herrmann. Zudem bleibe
der therapeutische Effekt einer bewältigten,
selbstbestimmten Untersuchung ungenutzt.
Befunde sorgfältig dokumentieren
Zunächst ist grundsätzlich eine Ganzkörperuntersuchung
obligatorisch, damit sich das Kind
nicht auf den anogenitalen Bereich reduziert
fühlt und damit keine extragenitalen Zeichen
einer Misshandlung oder eines Missbrauchs
übersehen werden. Die anogenitale Untersuchung
erfolgt in Rückenlage bei abduzierten
Beinen und ist bei jüngeren Kindern auch auf
dem Schoß der Mutter möglich. Zur Untersuchung
des Scheideneingangs und des Hymens
werden die großen Labien mit leichtem Zug
nach lateral (Separation) und zwischen Daumen
und Zeigefinger vorsichtig nach außen
und unten (Traktion) gezogen. Zudem sollte in
Knie-Brust-Lage untersucht werden.
Bei präpubertären Kindern sollte kein Spekulum
eingesetzt werden. Sinnvoll sei dagegen
ein Kolposkop, erklärte Herrmann, das zwar
die Trefferquote positiver Befunde nur leicht
erhöht, aber eine auch gerichtlich verwertbare
Dokumentation erlaubt und dem Kind häufig
eine Zweituntersuchung erspart.
Die Befunde müssen sorgfältig dokumentiert
werden. Eine Hilfe sind dabei Dokumentationsbogen,
wie sie die Kinderschutzambulanz
am Klinikum Kassel zur Verfügung stellt [7].
Die große Vielfalt der Normvarianten im
Genitalbereich mache eine Interpretation der
Befunde jedoch äußerst schwierig, räumte
Herrmann ein. Zudem müssen akzidentelle
Verletzungen oder Differenzialdiagnosen wie
ein anogenitaler Lichen sclerosus (Abbildung
2) bedacht werden. Eine praktikable Hilfe, um
die Bedeutung klinischer Befunde in ihrer diagnostischen
Relevanz einzuordnen, ist die
Klassifikation nach Adams in „Befunde bei
Neugeborenen und nichtmissbrauchten Kindern“,
„Unklare Befunde“ und „Diagnostische
Befunde“ ([8, 9], siehe Kasten Seite 7).
Forensische Spurensicherung
Neben bestimmten Verletzungen und Infektionen
spielen aus rechtsmedizinischer Sicht vor
allem DNA-Spuren eine wesentliche Rolle, die
bei einem Abstrich, auf Kleidung und Bettwäsche
oder im Rahmen einer Schwangerschaft
gewonnen werden können. DNA ist nicht nur
ein beweisender Befund für einen sexuellen Kindesmissbrauch,
sondern ermöglicht gleichzeitig
einen direkten Täternachweis, betonte Dr. Sibylle
Banaschak, Leiterin der Rechtsmedizinischen
Ambulanz am Universitätsklinikum Köln.
Pädiatrix 4/2012