Tonsillektomie oder Tonsillotomie â wann ist welche ... - qs- nrw
Tonsillektomie oder Tonsillotomie â wann ist welche ... - qs- nrw Tonsillektomie oder Tonsillotomie â wann ist welche ... - qs- nrw
Fortbildung Tonsillektomie oder Tonsillotomie – wann ist welche chirurgische Therapie der Gaumenmandel indiziert Achim M. Franzen Einleitung Operationen an den Gaumenmandeln gehören zu den am häufigsten in Deutschland überhaupt durchgeführten operativen Eingriffen. In den vergangenen Jahrzehnten erfolgte der Eingriff i.d.R. als Tonsillektomie, also als komplette Entfernung der Tonsille. Wesentliche Indikation für den Eingriff ist die chronische Tonsillitis und Komplikationen, die daraus resultieren. Ein großer Teil der ca. 80.000 pro Jahr in Deutschland tonsillektomierten Patienten sind Kinder. Insbesondere Kinder im Vorschulalter werden aber nicht zuletzt wegen der Obstruktion der oberen Atemwege tonsillektomiert, die aus einer Hyperplasie der Tonsillen resultiert (Abb. 1). Chronische Tonsillitiden spielen naturgemäß in dieser Altersgruppe eine untergeordnete Rolle. Der auch aus immunologischer Sicht berechtigte Wunsch von Patienten (-eltern), Haus- und Kinderärzten, funktionstüchtiges lymphatisches Gewebe zu erhalten, aber sicher auch die Begleiterscheinungen sowie Komplikationen einer Tonsillektomie, führte dazu, dass die Tonsillotomie, also die intrakapsuläre Teilentfernung der Gaumenmandeln, als alternatives Verfahren (re-)etabliert wurde. Abb. 1: hyperplastische Gaumenmandeln. Gegenstand des vorgelegten Textes ist die Vorstellung und Diskussion der alternativen Operationsverfahren der Gaumenmandeln. Besonders berücksichtigt wird dabei die von vielen immer wieder gestellte Frage, wann eine Tonsillotomie und unter welchen Voraussetzungen eine Tonsillektomie indiziert ist. Operationsverfahren Bei einer Tonsillektomie wird – i.d.R. in einer Dissektionstechnik – die gesamte Tonsille einschließlich Kapsel entfernt. Vorderer und hinterer Gaumenbogen sollten möglichst geschont werden. Die Absetzung des unteren Tonsillenpols zum Zungengrund (Zungengrundtonsille) erfolgt meist scharf. Bei der Tonsillotomie werden lediglich intrakapsuläre Tonsillenanteile entfernt – Kapsel wie auch Gaumenbögen – und das Übergangsgewebe zur Zunge bleibt erhalten. Als Orientierung für das Ausmaß der Resektion dient eine gedachte Ebene zwischen vorderem und hinteren Gaumenbogen: Der Anteil einer Tonsille, der diese Ebene nach medial überragt, wird abgetragen (Abb. 2). Abb. 2: Zustand nach Tonsillotomie. Bis in die 40er Jahre des vorangegangenen Jahrhunderts wurde die Tonsillotomie unter der Bezeichnung „Tonsillenkappung“ mit einem eigens hierzu entwickeltem Guillotineartigen Gerät (z.B. Tonsillotom nach Sluder) durchgeführt. In den letzten Jahren werden die meisten Tonsillotomien in Deutschland unter Anwendung von Lasersystemen, vor allem dem CO 2 -Laser durchgeführt, mehrere aktuelle klinische Studien bestätigen die guten Erfahrungen zahlreicher Operateure. Darüber hinaus werden aber auch andere Operationstechniken – wie die HF-Chirurgie, bipolare Dissektiontechniken oder die Argon-Plasmachirurgie – mit Erfolg eingesetzt. Inwieweit das chirurgische Verfahren für das Ergebnis einer Tonsillotomie mitverantwortlich ist, ist wahrscheinlich letztlich schwer feststellbar – immerhin scheint es mehrere suffiziente Techniken zu geben. Nachdem wir ebenfalls zunächst den Eingriff mit dem CO 2 -Laser durchführten, setzten wir seit nunmehr mehr als 3 Jahren und bei mehr als 200 Kindern das „harmonische Scalpell“ zur Tonsillotomie ein. Bei diesem Verfahren wird elektrische Energie über ein piezoelektrisches Kristall in mechanische Energie umgewandelt und direkt am Gewebe appliziert. Vorteile des Verfahrens sind aus unserer Sicht, dass in Häusern mit mehreren chirurgisch tätigen Abteilungen das Gerät fachübergreifend einsetzbar ist und vor allem von endoskopisch tätigen Chirurgen, Urologen etc. bereits benutzt wird, resterilisierbare Handstücke benutzt werden können und kein Laserintubationsmaterial (kostenintensiv!) erforderlich ist. Ergebnisse, Nebenwirkungen und Komplikationen Obligatorische Begleiterscheinung der Tonsillektomie sind Schmerzen, die nicht selten eine analgetische Behandlung über bis zu 2 Wochen erforderlich machen. Vor allem Kinder verweigern regelmäßig schmerzbedingt die Nahrungsaufnahme, Begleiterscheinung ist ein postoperativer Gewichtsverlust. Interventionsbedürftige Nachblutungen treten in 1 bis 5 Prozent der Fälle auf und sind Grund dafür, dass der Eingriff unter stationären Bedingungen erfolgt. Die Dauer des Aufenthaltes liegt in Deutschland derzeit zwischen 5 und 7 Tagen. Die blutungsbedingte Mortalitätsrate beträgt ca. 1:15.000 – dies bedeutet, dass auch heute noch 5 bis 10 Patienten pro Jahr in Deutschland an den Folgen einer Tonsillektomie versterben! Wie die übereinstimmenden Ergebnisse von Patientenbefragungen deutlich machen, besserten sich die präoperativen funktionellen Probleme der Patienten nach einer Tonsillotomie überzeugend. Auch polysomnographische Untersuchungen vor und nach dem Eingriff belegen dies. Im Vergleich mit der Tonsillektomie sind die postoperativen Schmerzen nach einer Tonsillotomie in allen aktuellen Untersuchungen deutlich geringer. Zwei Drittel unserer Patienten waren am 2. postoperativen Tag bereits weitgehend schmerzfrei, d.h. es waren keine Schmerzmittel mehr erforderlich. Postoperative Blutungen sind eine Rarität – im eigenen Patientengut kam es zu einer Nachblutung, die allerdings eine Revision erforderlich machte, bei mehr als 200 Operierten. Deshalb wird der Eingriff in vielen Fällen tagesstationär durchgeführt. Der Stellenwert, den die Tonsillotomie mittlerweile allgemein in der Therapie der Gaumenmandeln einnimmt, wird aus unserer Sicht durch den Umstand deutlich, dass wir in unserem Haus bei Kindern mittlerweile häufiger eine Tonsillotomie als eine Tonsillektomie durchführen. Auch das während der vergangenen Jahre immer wieder limitierende Problem der Abrechenbarkeit besteht seit dem laufenden Jahr nicht mehr: Für die Tonsillotomie wurde eine eigene OPS (5-281.5), die unter den DRG D30B fällt, eingerichtet. 358 Brandenburgisches Ärzteblatt 10/2007 · 17. Jahrgang
- Seite 2: Fortbildung Bedeutung der korrekten
Fortbildung<br />
<strong>Tonsillektomie</strong> <strong>oder</strong> <strong>Tonsillotomie</strong> – <strong>wann</strong> <strong>ist</strong> <strong>welche</strong> chirurgische<br />
Therapie der Gaumenmandel indiziert Achim M. Franzen<br />
Einleitung<br />
Operationen an den Gaumenmandeln gehören<br />
zu den am häufigsten in Deutschland<br />
überhaupt durchgeführten operativen Eingriffen.<br />
In den vergangenen Jahrzehnten<br />
erfolgte der Eingriff i.d.R. als <strong>Tonsillektomie</strong>,<br />
also als komplette Entfernung der Tonsille.<br />
Wesentliche Indikation für den Eingriff <strong>ist</strong><br />
die chronische Tonsillitis und Komplikationen,<br />
die daraus resultieren.<br />
Ein großer Teil der ca. 80.000 pro Jahr<br />
in Deutschland tonsillektomierten Patienten<br />
sind Kinder. Insbesondere Kinder im Vorschulalter<br />
werden aber nicht zuletzt wegen<br />
der Obstruktion der oberen Atemwege tonsillektomiert,<br />
die aus einer Hyperplasie der<br />
Tonsillen resultiert (Abb. 1). Chronische Tonsillitiden<br />
spielen naturgemäß in dieser Altersgruppe<br />
eine untergeordnete Rolle. Der<br />
auch aus immunologischer Sicht berechtigte<br />
Wunsch von Patienten (-eltern), Haus- und<br />
Kinderärzten, funktionstüchtiges lymphatisches<br />
Gewebe zu erhalten, aber sicher auch<br />
die Begleiterscheinungen sowie Komplikationen<br />
einer <strong>Tonsillektomie</strong>, führte dazu, dass<br />
die <strong>Tonsillotomie</strong>, also die intrakapsuläre<br />
Teilentfernung der Gaumenmandeln, als alternatives<br />
Verfahren (re-)etabliert wurde.<br />
Abb. 1: hyperplastische Gaumenmandeln.<br />
Gegenstand des vorgelegten Textes <strong>ist</strong> die<br />
Vorstellung und Diskussion der alternativen<br />
Operationsverfahren der Gaumenmandeln.<br />
Besonders berücksichtigt wird dabei die von<br />
vielen immer wieder gestellte Frage, <strong>wann</strong><br />
eine <strong>Tonsillotomie</strong> und unter <strong>welche</strong>n Voraussetzungen<br />
eine <strong>Tonsillektomie</strong> indiziert <strong>ist</strong>.<br />
Operationsverfahren<br />
Bei einer <strong>Tonsillektomie</strong> wird – i.d.R. in einer<br />
Dissektionstechnik – die gesamte Tonsille<br />
einschließlich Kapsel entfernt. Vorderer und<br />
hinterer Gaumenbogen sollten möglichst geschont<br />
werden. Die Absetzung des unteren<br />
Tonsillenpols zum Zungengrund (Zungengrundtonsille)<br />
erfolgt me<strong>ist</strong> scharf.<br />
Bei der <strong>Tonsillotomie</strong> werden lediglich intrakapsuläre<br />
Tonsillenanteile entfernt – Kapsel<br />
wie auch Gaumenbögen – und das Übergangsgewebe<br />
zur Zunge bleibt erhalten. Als<br />
Orientierung für das Ausmaß der Resektion<br />
dient eine gedachte Ebene zwischen vorderem<br />
und hinteren Gaumenbogen: Der Anteil<br />
einer Tonsille, der diese Ebene nach medial<br />
überragt, wird abgetragen (Abb. 2).<br />
Abb. 2: Zustand nach <strong>Tonsillotomie</strong>.<br />
Bis in die 40er Jahre des vorangegangenen<br />
Jahrhunderts wurde die <strong>Tonsillotomie</strong> unter<br />
der Bezeichnung „Tonsillenkappung“ mit einem<br />
eigens hierzu entwickeltem Guillotineartigen<br />
Gerät (z.B. Tonsillotom nach Sluder)<br />
durchgeführt. In den letzten Jahren werden<br />
die me<strong>ist</strong>en <strong>Tonsillotomie</strong>n in Deutschland<br />
unter Anwendung von Lasersystemen, vor<br />
allem dem CO 2<br />
-Laser durchgeführt, mehrere<br />
aktuelle klinische Studien bestätigen die guten<br />
Erfahrungen zahlreicher Operateure.<br />
Darüber hinaus werden aber auch andere<br />
Operationstechniken – wie die HF-Chirurgie,<br />
bipolare Dissektiontechniken <strong>oder</strong> die<br />
Argon-Plasmachirurgie – mit Erfolg eingesetzt.<br />
Inwieweit das chirurgische Verfahren<br />
für das Ergebnis einer <strong>Tonsillotomie</strong> mitverantwortlich<br />
<strong>ist</strong>, <strong>ist</strong> wahrscheinlich letztlich<br />
schwer feststellbar – immerhin scheint es<br />
mehrere suffiziente Techniken zu geben.<br />
Nachdem wir ebenfalls zunächst den Eingriff<br />
mit dem CO 2<br />
-Laser durchführten, setzten<br />
wir seit nunmehr mehr als 3 Jahren und<br />
bei mehr als 200 Kindern das „harmonische<br />
Scalpell“ zur <strong>Tonsillotomie</strong> ein. Bei diesem<br />
Verfahren wird elektrische Energie über ein<br />
piezoelektrisches Kr<strong>ist</strong>all in mechanische<br />
Energie umgewandelt und direkt am Gewebe<br />
appliziert. Vorteile des Verfahrens sind<br />
aus unserer Sicht, dass in Häusern mit mehreren<br />
chirurgisch tätigen Abteilungen das<br />
Gerät fachübergreifend einsetzbar <strong>ist</strong> und<br />
vor allem von endoskopisch tätigen Chirurgen,<br />
Urologen etc. bereits benutzt wird, resterilisierbare<br />
Handstücke benutzt werden<br />
können und kein Laserintubationsmaterial<br />
(kostenintensiv!) erforderlich <strong>ist</strong>.<br />
Ergebnisse, Nebenwirkungen<br />
und Komplikationen<br />
Obligatorische Begleiterscheinung der <strong>Tonsillektomie</strong><br />
sind Schmerzen, die nicht selten<br />
eine analgetische Behandlung über bis zu 2<br />
Wochen erforderlich machen. Vor allem Kinder<br />
verweigern regelmäßig schmerzbedingt<br />
die Nahrungsaufnahme, Begleiterscheinung<br />
<strong>ist</strong> ein postoperativer Gewichtsverlust. Interventionsbedürftige<br />
Nachblutungen treten in<br />
1 bis 5 Prozent der Fälle auf und sind Grund<br />
dafür, dass der Eingriff unter stationären Bedingungen<br />
erfolgt. Die Dauer des Aufenthaltes<br />
liegt in Deutschland derzeit zwischen<br />
5 und 7 Tagen. Die blutungsbedingte Mortalitätsrate<br />
beträgt ca. 1:15.000 – dies bedeutet,<br />
dass auch heute noch 5 bis 10 Patienten<br />
pro Jahr in Deutschland an den Folgen einer<br />
<strong>Tonsillektomie</strong> versterben!<br />
Wie die übereinstimmenden Ergebnisse von<br />
Patientenbefragungen deutlich machen, besserten<br />
sich die präoperativen funktionellen<br />
Probleme der Patienten nach einer <strong>Tonsillotomie</strong><br />
überzeugend. Auch polysomnographische<br />
Untersuchungen vor und nach dem<br />
Eingriff belegen dies. Im Vergleich mit der<br />
<strong>Tonsillektomie</strong> sind die postoperativen<br />
Schmerzen nach einer <strong>Tonsillotomie</strong> in allen<br />
aktuellen Untersuchungen deutlich geringer.<br />
Zwei Drittel unserer Patienten waren am<br />
2. postoperativen Tag bereits weitgehend<br />
schmerzfrei, d.h. es waren keine Schmerzmittel<br />
mehr erforderlich. Postoperative Blutungen<br />
sind eine Rarität – im eigenen Patientengut<br />
kam es zu einer Nachblutung, die<br />
allerdings eine Revision erforderlich machte,<br />
bei mehr als 200 Operierten. Deshalb wird<br />
der Eingriff in vielen Fällen tagesstationär<br />
durchgeführt.<br />
Der Stellenwert, den die <strong>Tonsillotomie</strong> mittlerweile<br />
allgemein in der Therapie der Gaumenmandeln<br />
einnimmt, wird aus unserer<br />
Sicht durch den Umstand deutlich, dass wir<br />
in unserem Haus bei Kindern mittlerweile<br />
häufiger eine <strong>Tonsillotomie</strong> als eine <strong>Tonsillektomie</strong><br />
durchführen. Auch das während<br />
der vergangenen Jahre immer wieder limitierende<br />
Problem der Abrechenbarkeit besteht<br />
seit dem laufenden Jahr nicht mehr:<br />
Für die <strong>Tonsillotomie</strong> wurde eine eigene OPS<br />
(5-281.5), die unter den DRG D30B fällt,<br />
eingerichtet.<br />
358 Brandenburgisches Ärzteblatt 10/2007 · 17. Jahrgang
Fortbildung<br />
Bedeutung der korrekten Indikation zur Operation<br />
Obwohl die Ergebnisse der <strong>Tonsillotomie</strong> aus den letzten Jahren, wie<br />
dargelegt, durchaus überzeugend sind, war der Eingriff über Jahrzehnte<br />
vollkommen von der Bildfläche verschwunden und wurde auch<br />
in den Lehrbüchern des Faches seit den 50er Jahren nicht mehr erwähnt.<br />
Grund hierfür waren vor allem Berichte über tonsillogene Abszesse<br />
infolge von Vernarbungen des Resttonsillengewebes.<br />
Zur Vermeidung solcher Misserfolge und Komplikationen kommt auf<br />
der Grundlage einer Auswertung alter Erfahrungsberichte und aktueller<br />
pathophysiologischer und immunologischer Überlegungen der<br />
strikten Beachtung einer korrekten Indikationsstellung zur Operation<br />
entscheidende Bedeutung zu.<br />
Die mittlerweile auch durch klinische Verlaufsbeobachtungen abgesicherte<br />
Indikation zur <strong>Tonsillotomie</strong> sind allein die Hyperplasie der<br />
Gaumenmandeln und dadurch bedingte Funktionsstörungen. Es sind<br />
dies Nasenatmungsbehinderung, gehäufte Rhinitiden und Bronchitiden,<br />
Tubenventilationsstörungen, aber auch Gedeihstörungen infolge<br />
von Schluckstörungen. Von besonderer Bedeutung für eine Indikation<br />
zur <strong>Tonsillotomie</strong> sind kindliche schlafbezogene Atemstörungen. Im<br />
eigenen Patientengut sehen wir viele Patienten, bei denen die alleinige<br />
Adenotomie keinen ausreichenden <strong>oder</strong> anhaltenden Erfolg gebracht<br />
hat.<br />
Hinweise auf gehäufte, vor allem antibiotikapflichtige Tonsillitiden<br />
<strong>oder</strong> gar tonsillogene Komplikationen, z.B. Abszesse, sind eine<br />
Kontraindikation für eine <strong>Tonsillotomie</strong>! Diese Patienten profitieren<br />
auch nach aktuellen Untersuchungen von einer <strong>Tonsillektomie</strong>.<br />
In gleichem Zusammenhang <strong>ist</strong> auch das Alter des Kindes für die Indikation<br />
von Bedeutung: Eine <strong>Tonsillotomie</strong> wird bei Kindern im Alter<br />
bis zu 6, maximal 8 Jahren indiziert, da in dieser Altersgruppe die<br />
immunologisch verursachte Hyperplasie der Gaumenmandeln einerseits<br />
gehäuft zu funktionellen Problemen führen kann und zum anderen<br />
chronische Tonsillitiden sehr selten sind. Darüber hinaus spricht<br />
auch die stark abnehmende immunologische Bedeutung der Tonsillen<br />
jenseits des sechsten Lebensjahres nicht mehr für die Teilresektion.<br />
8. Ärztlicher Fortbildungskongress<br />
der Landesärztekammer Brandenburg<br />
am 2. und 3.11.2007 in Dahlewitz<br />
Qualifikationskurs Verkehrsmedizinische Begutachtung<br />
(zum Erwerb der verkehrsmedizinischen Qualifikation<br />
für fachärztliche Gutachter, zur Fortbildung für Arbeitsmediziner<br />
und Allgemeinmediziner)<br />
2. und 3. November 2007 (16 Punkte/Kategorie A)<br />
Leitung: Dr. med. Trutz Kayser,<br />
Priv.-Doz. Dr. sc. med. Wolfgang Mattig; Potsdam<br />
Im Rahmen des 8. Ärztlichen Fortbildungskongresses der Landesärztekammer<br />
Brandenburg findet am 2. und 3. November 2007 jeweils<br />
von 10.00 bis 18.00 Uhr der Qualifikationskurs „Verkehrsmedizinische<br />
Begutachtung“ statt.<br />
Probleme der Fahreignung für Pkw, Lkw und Personenbeförderung<br />
als unabdingbares Kriterium für die Berufsausübung und auch für ein<br />
erfülltes Leben im Ruhestand bestimmen heute direkt <strong>oder</strong> indirekt beinahe<br />
jedes ärztliche Handeln. Für die Beantwortung gutachterlicher<br />
Fragestellungen benötigt die Fachärztin/der Facharzt die erfolgreiche<br />
Teilnahme an diesem Qualifikationskurs. Gleichzeitig bietet dieses<br />
Seminar eine gezielte verkehrsmedizinische Fortbildung für Haus- und<br />
Betriebsärzte. Alle relevanten fachlichen, rechtsmedizinischen, jur<strong>ist</strong>ischen<br />
und vergütungsrechtlichen Fragen werden behandelt bzw.<br />
kompetent beantwortet.<br />
Anmeldung zum Kurs:<br />
Landesärztekammer Brandenburg, Referat Fortbildung<br />
Postfach 1014 45, Fax: (0355) 7 80 10 44<br />
E-Mail: akademie@laekb.de.<br />
Anzeige<br />
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen<br />
Überzeugende funktionelle Ergebnisse, eine geringe Nachblutungsfrequenz<br />
und postoperative Schmerzen gepaart mit dem Wunsch,<br />
funktionstüchtiges lymphatisches Gewebe zu erhalten, sind für eine<br />
erneute Hinwendung zur <strong>Tonsillotomie</strong> verantwortlich. Zur Vermeidung<br />
von Komplikationen muss die Indikation unbedingt auf die<br />
symptomatische Hyperplasie der Gaumenmandeln beschränkt werden,<br />
rezidivierende <strong>oder</strong> chronische Tonsillitiden stellen eine Kontraindikation<br />
dar. Dem entsprechend bleibt der Eingriff Kindern bis zum<br />
6., maximal 8. Lebensjahr vorenthalten. Die adäquate Therapie einer<br />
chronischen Tonsillitis <strong>ist</strong> nach wie vor die <strong>Tonsillektomie</strong>.<br />
Literatur beim Verfasser:<br />
Dr. med. Achim M. Franzen<br />
Klinik für HNO-Krankheiten und plastische Operationen<br />
Ruppiner Kliniken GmbH<br />
16816 Neuruppin<br />
Fehrbelliner Straße 38<br />
Tel.: 03391-393601<br />
Fax.: 03391-393609<br />
E-Mail: a.franzen@ruppiner-kliniken.de<br />
Brandenburgisches Ärzteblatt 10/2007 · 17. Jahrgang<br />
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