Tonsillektomie oder Tonsillotomie – wann ist welche ... - qs- nrw

Fortbildung
Tonsillektomie oder Tonsillotomie – wann ist welche chirurgische
Therapie der Gaumenmandel indiziert Achim M. Franzen
Einleitung
Operationen an den Gaumenmandeln gehören
zu den am häufigsten in Deutschland
überhaupt durchgeführten operativen Eingriffen.
In den vergangenen Jahrzehnten
erfolgte der Eingriff i.d.R. als Tonsillektomie,
also als komplette Entfernung der Tonsille.
Wesentliche Indikation für den Eingriff ist
die chronische Tonsillitis und Komplikationen,
die daraus resultieren.
Ein großer Teil der ca. 80.000 pro Jahr
in Deutschland tonsillektomierten Patienten
sind Kinder. Insbesondere Kinder im Vorschulalter
werden aber nicht zuletzt wegen
der Obstruktion der oberen Atemwege tonsillektomiert,
die aus einer Hyperplasie der
Tonsillen resultiert (Abb. 1). Chronische Tonsillitiden
spielen naturgemäß in dieser Altersgruppe
eine untergeordnete Rolle. Der
auch aus immunologischer Sicht berechtigte
Wunsch von Patienten (-eltern), Haus- und
Kinderärzten, funktionstüchtiges lymphatisches
Gewebe zu erhalten, aber sicher auch
die Begleiterscheinungen sowie Komplikationen
einer Tonsillektomie, führte dazu, dass
die Tonsillotomie, also die intrakapsuläre
Teilentfernung der Gaumenmandeln, als alternatives
Verfahren (re-)etabliert wurde.
Abb. 1: hyperplastische Gaumenmandeln.
Gegenstand des vorgelegten Textes ist die
Vorstellung und Diskussion der alternativen
Operationsverfahren der Gaumenmandeln.
Besonders berücksichtigt wird dabei die von
vielen immer wieder gestellte Frage, wann
eine Tonsillotomie und unter welchen Voraussetzungen
eine Tonsillektomie indiziert ist.
Operationsverfahren
Bei einer Tonsillektomie wird – i.d.R. in einer
Dissektionstechnik – die gesamte Tonsille
einschließlich Kapsel entfernt. Vorderer und
hinterer Gaumenbogen sollten möglichst geschont
werden. Die Absetzung des unteren
Tonsillenpols zum Zungengrund (Zungengrundtonsille)
erfolgt meist scharf.
Bei der Tonsillotomie werden lediglich intrakapsuläre
Tonsillenanteile entfernt – Kapsel
wie auch Gaumenbögen – und das Übergangsgewebe
zur Zunge bleibt erhalten. Als
Orientierung für das Ausmaß der Resektion
dient eine gedachte Ebene zwischen vorderem
und hinteren Gaumenbogen: Der Anteil
einer Tonsille, der diese Ebene nach medial
überragt, wird abgetragen (Abb. 2).
Abb. 2: Zustand nach Tonsillotomie.
Bis in die 40er Jahre des vorangegangenen
Jahrhunderts wurde die Tonsillotomie unter
der Bezeichnung „Tonsillenkappung“ mit einem
eigens hierzu entwickeltem Guillotineartigen
Gerät (z.B. Tonsillotom nach Sluder)
durchgeführt. In den letzten Jahren werden
die meisten Tonsillotomien in Deutschland
unter Anwendung von Lasersystemen, vor
allem dem CO 2
-Laser durchgeführt, mehrere
aktuelle klinische Studien bestätigen die guten
Erfahrungen zahlreicher Operateure.
Darüber hinaus werden aber auch andere
Operationstechniken – wie die HF-Chirurgie,
bipolare Dissektiontechniken oder die
Argon-Plasmachirurgie – mit Erfolg eingesetzt.
Inwieweit das chirurgische Verfahren
für das Ergebnis einer Tonsillotomie mitverantwortlich
ist, ist wahrscheinlich letztlich
schwer feststellbar – immerhin scheint es
mehrere suffiziente Techniken zu geben.
Nachdem wir ebenfalls zunächst den Eingriff
mit dem CO 2
-Laser durchführten, setzten
wir seit nunmehr mehr als 3 Jahren und
bei mehr als 200 Kindern das „harmonische
Scalpell“ zur Tonsillotomie ein. Bei diesem
Verfahren wird elektrische Energie über ein
piezoelektrisches Kristall in mechanische
Energie umgewandelt und direkt am Gewebe
appliziert. Vorteile des Verfahrens sind
aus unserer Sicht, dass in Häusern mit mehreren
chirurgisch tätigen Abteilungen das
Gerät fachübergreifend einsetzbar ist und
vor allem von endoskopisch tätigen Chirurgen,
Urologen etc. bereits benutzt wird, resterilisierbare
Handstücke benutzt werden
können und kein Laserintubationsmaterial
(kostenintensiv!) erforderlich ist.
Ergebnisse, Nebenwirkungen
und Komplikationen
Obligatorische Begleiterscheinung der Tonsillektomie
sind Schmerzen, die nicht selten
eine analgetische Behandlung über bis zu 2
Wochen erforderlich machen. Vor allem Kinder
verweigern regelmäßig schmerzbedingt
die Nahrungsaufnahme, Begleiterscheinung
ist ein postoperativer Gewichtsverlust. Interventionsbedürftige
Nachblutungen treten in
1 bis 5 Prozent der Fälle auf und sind Grund
dafür, dass der Eingriff unter stationären Bedingungen
erfolgt. Die Dauer des Aufenthaltes
liegt in Deutschland derzeit zwischen
5 und 7 Tagen. Die blutungsbedingte Mortalitätsrate
beträgt ca. 1:15.000 – dies bedeutet,
dass auch heute noch 5 bis 10 Patienten
pro Jahr in Deutschland an den Folgen einer
Tonsillektomie versterben!
Wie die übereinstimmenden Ergebnisse von
Patientenbefragungen deutlich machen, besserten
sich die präoperativen funktionellen
Probleme der Patienten nach einer Tonsillotomie
überzeugend. Auch polysomnographische
Untersuchungen vor und nach dem
Eingriff belegen dies. Im Vergleich mit der
Tonsillektomie sind die postoperativen
Schmerzen nach einer Tonsillotomie in allen
aktuellen Untersuchungen deutlich geringer.
Zwei Drittel unserer Patienten waren am
2. postoperativen Tag bereits weitgehend
schmerzfrei, d.h. es waren keine Schmerzmittel
mehr erforderlich. Postoperative Blutungen
sind eine Rarität – im eigenen Patientengut
kam es zu einer Nachblutung, die
allerdings eine Revision erforderlich machte,
bei mehr als 200 Operierten. Deshalb wird
der Eingriff in vielen Fällen tagesstationär
durchgeführt.
Der Stellenwert, den die Tonsillotomie mittlerweile
allgemein in der Therapie der Gaumenmandeln
einnimmt, wird aus unserer
Sicht durch den Umstand deutlich, dass wir
in unserem Haus bei Kindern mittlerweile
häufiger eine Tonsillotomie als eine Tonsillektomie
durchführen. Auch das während
der vergangenen Jahre immer wieder limitierende
Problem der Abrechenbarkeit besteht
seit dem laufenden Jahr nicht mehr:
Für die Tonsillotomie wurde eine eigene OPS
(5-281.5), die unter den DRG D30B fällt,
eingerichtet.
358 Brandenburgisches Ärzteblatt 10/2007 · 17. Jahrgang

Fortbildung
Bedeutung der korrekten Indikation zur Operation
Obwohl die Ergebnisse der Tonsillotomie aus den letzten Jahren, wie
dargelegt, durchaus überzeugend sind, war der Eingriff über Jahrzehnte
vollkommen von der Bildfläche verschwunden und wurde auch
in den Lehrbüchern des Faches seit den 50er Jahren nicht mehr erwähnt.
Grund hierfür waren vor allem Berichte über tonsillogene Abszesse
infolge von Vernarbungen des Resttonsillengewebes.
Zur Vermeidung solcher Misserfolge und Komplikationen kommt auf
der Grundlage einer Auswertung alter Erfahrungsberichte und aktueller
pathophysiologischer und immunologischer Überlegungen der
strikten Beachtung einer korrekten Indikationsstellung zur Operation
entscheidende Bedeutung zu.
Die mittlerweile auch durch klinische Verlaufsbeobachtungen abgesicherte
Indikation zur Tonsillotomie sind allein die Hyperplasie der
Gaumenmandeln und dadurch bedingte Funktionsstörungen. Es sind
dies Nasenatmungsbehinderung, gehäufte Rhinitiden und Bronchitiden,
Tubenventilationsstörungen, aber auch Gedeihstörungen infolge
von Schluckstörungen. Von besonderer Bedeutung für eine Indikation
zur Tonsillotomie sind kindliche schlafbezogene Atemstörungen. Im
eigenen Patientengut sehen wir viele Patienten, bei denen die alleinige
Adenotomie keinen ausreichenden oder anhaltenden Erfolg gebracht
hat.
Hinweise auf gehäufte, vor allem antibiotikapflichtige Tonsillitiden
oder gar tonsillogene Komplikationen, z.B. Abszesse, sind eine
Kontraindikation für eine Tonsillotomie! Diese Patienten profitieren
auch nach aktuellen Untersuchungen von einer Tonsillektomie.
In gleichem Zusammenhang ist auch das Alter des Kindes für die Indikation
von Bedeutung: Eine Tonsillotomie wird bei Kindern im Alter
bis zu 6, maximal 8 Jahren indiziert, da in dieser Altersgruppe die
immunologisch verursachte Hyperplasie der Gaumenmandeln einerseits
gehäuft zu funktionellen Problemen führen kann und zum anderen
chronische Tonsillitiden sehr selten sind. Darüber hinaus spricht
auch die stark abnehmende immunologische Bedeutung der Tonsillen
jenseits des sechsten Lebensjahres nicht mehr für die Teilresektion.
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der Landesärztekammer Brandenburg
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für fachärztliche Gutachter, zur Fortbildung für Arbeitsmediziner
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2. und 3. November 2007 (16 Punkte/Kategorie A)
Leitung: Dr. med. Trutz Kayser,
Priv.-Doz. Dr. sc. med. Wolfgang Mattig; Potsdam
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Brandenburg findet am 2. und 3. November 2007 jeweils
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Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Überzeugende funktionelle Ergebnisse, eine geringe Nachblutungsfrequenz
und postoperative Schmerzen gepaart mit dem Wunsch,
funktionstüchtiges lymphatisches Gewebe zu erhalten, sind für eine
erneute Hinwendung zur Tonsillotomie verantwortlich. Zur Vermeidung
von Komplikationen muss die Indikation unbedingt auf die
symptomatische Hyperplasie der Gaumenmandeln beschränkt werden,
rezidivierende oder chronische Tonsillitiden stellen eine Kontraindikation
dar. Dem entsprechend bleibt der Eingriff Kindern bis zum
6., maximal 8. Lebensjahr vorenthalten. Die adäquate Therapie einer
chronischen Tonsillitis ist nach wie vor die Tonsillektomie.
Literatur beim Verfasser:
Dr. med. Achim M. Franzen
Klinik für HNO-Krankheiten und plastische Operationen
Ruppiner Kliniken GmbH
16816 Neuruppin
Fehrbelliner Straße 38
Tel.: 03391-393601
Fax.: 03391-393609
E-Mail: a.franzen@ruppiner-kliniken.de
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