Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts - ResearchGate
Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts - ResearchGate
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Der Chirurg<br />
Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizin<br />
Organ <strong>des</strong> Berufsverbands der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh)<br />
und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC)<br />
Elektronischer Sonderdruck für<br />
A. Sendler<br />
Ein Service von Springer Medizin<br />
Chirurg 2010 · 81:103–110 · DOI 10.1007/s00104-009-1813-x<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der<br />
privaten Homepage und Institutssite <strong>des</strong> Autors<br />
A. Sendler<br />
<strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> <strong>oberen</strong> <strong>Gastrointestinaltrakts</strong><br />
Indikation und Ausmaß der Lymphknotendissektion<br />
www.DerChirurg.de
Leitthema<br />
Chirurg 2010 · 81:103–110<br />
DOI 10.1007/s00104-009-1813-x<br />
Online publiziert: 16. Januar 2010<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
A. Sendler<br />
Isar Medizin Zentrum, München<br />
<strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> <strong>oberen</strong><br />
<strong>Gastrointestinaltrakts</strong><br />
Indikation und Ausmaß<br />
der Lymphknotendissektion<br />
Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie<br />
(LA) bei <strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Gastrointestinaltrakts</strong> werden seit<br />
dem letzten Jahr nicht nur kritisch<br />
hinterfragt, die Indikation zur LA<br />
wird nun auch per se infrage gestellt.<br />
Ist es möglich, durch die Tumorfreiheit<br />
in der 3. Dimension die Prognose<br />
zu verbessern, oder wird der Patient<br />
durch eine höherer Morbidität<br />
und Letalität der erweiterten Operation<br />
nur unnötig belastet? Obwohl<br />
die Studienlage teilweise uneinheitlich<br />
ist, finden sich Hinweise, dass es<br />
eine Gruppe von Patienten gibt, die<br />
von der LA profitieren. Dies sind vor<br />
allem Patienten in frühen Tumorstadien.<br />
Die erweiterte Lymphknotendissektion<br />
führt zu einer deutlich verbesserten<br />
lokalen Kontrolle, dieses<br />
korrespondiert in lokal fortgeschrittenen<br />
Tumorstadien jedoch nicht mit<br />
einem verbesserten Überleben.<br />
Der Stellenwert der LA im Rahmen der<br />
onkologischen Chirurgie wird nach dem<br />
Artikel <strong>des</strong> Tumorregisters München im<br />
Zentralblatt für Chirurgie (2008) erneut<br />
kontrovers diskutiert [22]. Diese Kontroverse<br />
führte in der Laienpresse zu einem<br />
Artikel mit dem griffigen Titel „Sinnloser<br />
Kahlschlag“ (Der Spiegel 20/2009), in<br />
dem hinterfragt wird, wann die Tumorchirurgen<br />
das „100-jährige Dogma der<br />
Lymphadenektomie“ denn endlich fallen<br />
lassen und die Therapie evidenzbasiert<br />
ausrichten, d. h. die Lymphadenektomie<br />
unterlassen. Aber auch in internationalen<br />
Publikationen wird die „Basis der Tumorchirurgie“<br />
unterschiedlich bewertet. Eine<br />
aktuelle Studie zur D1- vs. D3-LA beim<br />
Magenkarzinom wurde in zwei Kommentaren<br />
in Lancet Oncology in Bezug auf den<br />
Sinn der LA vollkommen unterschiedlich<br />
bewertet [43].<br />
E Grundlage der teilweise dogmatisch<br />
geführten Kontroverse ist die<br />
Frage, ob sich das Tumorwachstum<br />
linear oder parallel ausbreitet.<br />
Besitzt ein Primärtumor erst ab einer bestimmten<br />
Größe und/oder Entwicklungszeit<br />
ausreichende genetische Alterationen,<br />
die eine lokoregionäre und spätere Fernmetastasierung<br />
ermöglichen (lineare Ausbreitung),<br />
oder wird die Fernmetastasierung<br />
bereits mit dem Auftreten der ersten<br />
Tumorzellen festgelegt. Der Lymphknotenbefall<br />
wäre dann nur ein Maß der<br />
Aggressivität und der Migrationsfähigkeit<br />
<strong>des</strong> Tumors.<br />
Das Problem der „stage migration“<br />
(„Will-Rogers-Phänomen“) wird momentan<br />
in allen Diskussionsbeiträgen zur LA<br />
angeführt [14]. Es bedeutet, dass mehr entfernte<br />
Lymphknoten (LK) gleichzeitig zur<br />
Entdeckung von mehr tumorbefallenen<br />
LK führen. Dies wiederum führt zu einer<br />
Verschiebung <strong>des</strong> Tumorstadiums, hin zu<br />
einem ungünstigeren Stadium. Auf der<br />
anderen Seite kommt es zu einer Bereinigung<br />
<strong>des</strong> nächst niedrigeren Tumorstadiums<br />
und damit zu einer relativen Verbesserung<br />
der Prognose dieses Tumorstadiums.<br />
Daraus entsteht ein Pseudogewinn<br />
an Prognose.<br />
Unumstritten ist die Bedeutung der LA<br />
für das Tumorstaging. Die pN-Kategorie<br />
bestimmt die Prognose <strong>des</strong> Patienten –<br />
nach der R0-Resektion. Dafür ist eine<br />
Min<strong>des</strong>tanzahl untersuchter LK notwendig.<br />
Die LA ist kein eigenständiges Therapieprinzip,<br />
sondern ein wichtiger Beitrag<br />
zur lokalen Tumorfreiheit, die entscheiden<strong>des</strong><br />
Ziel jeder onkologischen Operation<br />
sein muss (R0-Resektion). Der Lymphabfluss<br />
und damit der Metastasierungsweg<br />
ist durch den Sitz <strong>des</strong> Primärtumors<br />
geprägt. Jede Tumorlokalisation benötigt<br />
somit eine individuelle LA.<br />
Lymphadenektomie<br />
beim Ösophaguskarzinom<br />
Indikation<br />
Die LK-Metastasierung beim Ösophaguskarzinom<br />
geschieht bereits in frühen Tumorstadien.<br />
Da die Speiseröhre submukös<br />
und in der Adventitia über ein besonders<br />
ausgeprägtes longitudinales Lymphgefäßnetz<br />
verfügt, besteht eine enge Verbindung<br />
zwischen diesen beiden Lymphabflussrichtungen,<br />
sodass auch Metastasierungen<br />
in die jeweils andere Richtung<br />
auftreten.<br />
Bereits bei pT1b-<strong>Tumoren</strong> finden<br />
sich bis zu 14–50% LK-Metastasen, bei<br />
pT3-<strong>Tumoren</strong> sind es zwischen 78–85%<br />
(. Tab. 1, 2, . Abb. 1). Befallene LK<br />
können sich zervikal, thorakal oder abdominal<br />
befinden, unabhängig von der Lo-<br />
Der Chirurg 2 · 2010 |<br />
103
Leitthema<br />
Tab. 1 Prävalenz der Lymphknotenmetastasierung<br />
in Verhältnis zur T-Kategorie<br />
beim Ösophaguskarzinom [26]<br />
T-Kategorie<br />
Positive LK<br />
pT1a 0%<br />
pT1b 34,8%<br />
pT2 70,8%<br />
pT3 78,0%<br />
pT4 50%<br />
LK Lymphknoten.<br />
Tab. 2 Verhältnis zwischen T-Kategorie und Lymphknotenstatus<br />
(Ösophaguskarzinom) [17]<br />
T-Kategorie Positive LK 1–4 positive LK >4 positive LK M1 (Lymph)<br />
(%) (%) (%) (%)<br />
pT1a 6 6 0 0<br />
pT1b 31 25 6 6<br />
pT2 77 69 8 31<br />
pT3 85 40 45 40<br />
LK Lymphknoten.<br />
kalisation <strong>des</strong> Primärtumors im Ösophagus<br />
[18, 27].<br />
Die Münchener Arbeitsgruppe analysierte<br />
die Art der LK-Metastasierung<br />
beim Adenokarzinom <strong>des</strong> distalen Ösophagus,<br />
wenn nur ein LK metastatisch befallen<br />
war (n=42). In mehr als 95% der Fälle<br />
war der positiven LK im hinteren, unteren<br />
Mediastinum, in der rechten oder<br />
linken parakardialen Region oder entlang<br />
der kleinen Kurvatur und der A. gastrica<br />
sinistra zu finden. Nur in einem Fall fand<br />
sich ein positiver LK an der Trachealbifurkation.<br />
Erst in fortgeschrittenen Tumorstadien<br />
fanden sich vermehrt positive LK<br />
in distalen Lokalisationen. Auch andere<br />
Arbeitsgruppen berichten von diesem<br />
Ausbreitungsmuster [11, 15, 17, 42]. Die<br />
Ergebnisse dieser Arbeit werden dahingehend<br />
erklärt, dass sich die LK-Metastasierung<br />
linear ausbreitet, somit ist in frühen<br />
Tumorstadien durch die LA eine Prognoseverbesserung<br />
zu erzielen.<br />
In einer kürzlich publizierten Arbeit<br />
analysierte die Arbeitsgruppe von<br />
DeMeester retrospektiv die Daten von<br />
301 Patienten mit Barrett-Karzinom und<br />
208 Patienten mit <strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> gastroösophagealen<br />
Übergangs, die alle ösophagektomiert<br />
wurden [26]. Die Klassifikation<br />
der Lokalisation der <strong>Tumoren</strong> (Siewert<br />
Typ I vs. Typ II [III?]) der Jahre 1987<br />
bis 2007 geschah retrospektiv nach der<br />
endoskopischen schriftlichen Beschreibung<br />
<strong>des</strong> Tumorzentrums. Die Gruppe<br />
berichtet, dass positive mediastinale LK<br />
bei mehr als 40% in jeder Gruppe vorlagen<br />
(47% Barrett-Karzinom, 41% Siewert<br />
Typ II), auch das 5-Jahre-Überleben war<br />
vergleichbar (45% vs. 38%, nicht signifikant).<br />
Es wird gefolgert, dass beide Entitäten<br />
ösophagektomiert werden müssten.<br />
Es scheint jedoch fraglich, diese entscheidende<br />
Frage nach einer monozentrischen,<br />
retrospektiven Untersuchung zu<br />
beantworten.<br />
Ausmaß der Lymphadenektomie<br />
Über das Ausmaß der LA beim Ösophaguskarzinom<br />
besteht bisher kein Konsens. Es<br />
wird zwischen der 2-Feld- und 3-Feld-LA<br />
unterschieden. Unter einer 2-Feld-LA versteht<br />
man beim Ösophaguskarzinom die<br />
Entfernung der LK im Bereich <strong>des</strong> Abdomens<br />
sowie im Bereich <strong>des</strong> Mediastinums,<br />
unter einer 3-Feld-LA zusätzlich die LA<br />
im Halsbereich.<br />
Die abdominelle LA ist standardisiert.<br />
Es werden die LK <strong>des</strong> Kompartiment 2<br />
(s. Magenkarzinom) entfernt, wobei die<br />
LA beim Ösophaguskarzinom rechts die<br />
A. gastrica dextra schont. Zusätzlich müssen<br />
die LK entlang der kleinen Kurvatur<br />
entfernt werden.<br />
Uneinheitlicher sind die Ansichten<br />
zum Ausmaß der mediastinalen LA. Unumstritten<br />
ist die LA im infrabifurkalen,<br />
hinteren Mediastinum. Diese LA wird als<br />
Standardmediastinektomie bezeichnet.<br />
Erfolgt eine Ausweitung der LA entlang<br />
der linken Seite der Trachea unter Präparation<br />
<strong>des</strong> linksseitigen N. recurrens,<br />
spricht man von einer erweiterten mediastinalen<br />
LA. Wird die LA auch rechtsseitig<br />
der Trachea ausgeführt, handelt es<br />
sich um eine komplette oder totale mediastinale<br />
LA. Die zervikale LA betrifft die<br />
zentralen LK und die Lymphabflusswege<br />
entlang der großen Gefäße (A. carotis und<br />
V. jugularis) beidseits.<br />
Bei den <strong>Tumoren</strong> Siewert Typ II und<br />
III ist nach den Daten der Münchener<br />
Arbeitsgruppe die transhiatal erweiterte<br />
Gastrektotomie mit LA im hinteren, unteren<br />
Mediastinum ausreichend [41].<br />
In einer Studie mit 2597 Patienten der<br />
amerikanischen SEER-Datenbank (Surveillance,<br />
Epidemiology and End-Results)<br />
wurde gezeigt, dass bei pN0-klassifizierten<br />
<strong>Tumoren</strong> signifikant weniger<br />
LK entfernt wurden als bei pN1-<strong>Tumoren</strong><br />
[38]. Auch von anderen Autoren wurde<br />
der enge Zusammenhang zwischen Anzahl<br />
der entfernten LK und einer positiven<br />
N-Kategorie beschrieben. In dieser<br />
Arbeit waren die Anzahl der LK und die<br />
Anzahl der negativen LK in der multivariaten<br />
Analyse unabhängige Variablen für<br />
ein verbessertes Überleben. Patienten mit<br />
mehr als 30 untersuchten LK hatten das<br />
beste Überleben, dies galt vor allem für die<br />
N0-Patienten, eingeschränkt auch für die<br />
Patienten mit N1-<strong>Tumoren</strong>. Patienten mit<br />
30+ untersuchten LK hatten ein 5-Jahres-<br />
Überleben von 41% gegenüber 25%, wenn<br />
nur zwischen 2–4 LK untersucht wurden.<br />
Dieser Effekt fand sich sowohl beim<br />
Plattenepithel- als auch beim Adenokarzinom.<br />
Barbour et al. berichten von 366<br />
Patienten, von denen zu 68% min<strong>des</strong>tens<br />
15 LK untersucht wurden [3]. Diese Patienten<br />
hatten vermehrt LK-Metastasen,<br />
verglichen mit den Patienten, bei denen<br />
weniger als 15 LK untersucht wurden<br />
(p
Zusammenfassung · Abstract<br />
der befallen Lymphknoten, die T-Kategorie<br />
und die Anzahl der entfernten LK<br />
ein unabhängiger Prognosefaktor (multivariate<br />
Analyse). In dieser Studie mussten<br />
min<strong>des</strong>tens 23 LK entfernt werden, um<br />
die Prognose zu verbessern. Die Anzahl<br />
der befallen LK war ebenfalls prädiktiv für<br />
das Auftreten von Fernmetastasen. Wenn<br />
3 oder mehr LK befallen waren, betrug das<br />
Risiko der Fernmetastasierung 50%, bei 8<br />
und mehr betrug es 100% [35, 36].<br />
Ergebnisse der Lymphadenektomie<br />
Einige Studien berichten von einem verbesserten<br />
Überleben nach erweiterter Resektion.<br />
In Japan ist die 3-Feld-LA seit den<br />
1980er Jahren Standard. Nishimaki et al.<br />
berichteten von einem 5-Jahres-Überleben<br />
von 68%. Akiyama et al. beschrieben<br />
ein 5-Jahres-Überleben von 54% nach 3-<br />
Feld-LA gegenüber 34% nach 2-Feld-LA<br />
bei nodal negativen Patienten [1, 32]. Eine<br />
randomisierte Studie über erweiterte zervikale<br />
und obere mediastinale LA bei Patienten<br />
mit Plattenepithelkarzinom <strong>des</strong><br />
Ösophagus berichtete von einem 5-Jahres-<br />
Überleben von 66% vs. 48% nach Standard-LA.<br />
In der erweiterten Gruppe wurden<br />
im Durchschnitt 82 LK entfernt (vs.<br />
43 LK) [31].<br />
> Mit zunehmender Anzahl<br />
entfernter LK verbessert<br />
sich das Überleben<br />
Auch in einer Studie, welche die Ein-,<br />
2- und 3-Feld-LA miteinander verglich,<br />
fand sich ein verbessertes Überleben mit<br />
zunehmender Anzahl der entfernten LK.<br />
Das 5-Jahres-Überleben betrug jeweils<br />
21,2%, 36,3% und 53,7% [25]. Da sich der<br />
Effekt vor allem bei den nodal negativen<br />
Patienten zeigte, deutet sich auch<br />
hier an, dass eher eine „stage migration“<br />
(s. oben) als ein chirurgisch induzierter<br />
therapeutischer Effekt vorliegt. Alle diese<br />
Studien stammen aus dem asiatischen<br />
Raum, Studien zu dieser Thematik in der<br />
westlichen Welt finden sich nicht.<br />
In der randomisierten holländischen<br />
Studie transthorakale vs. transmediastinale<br />
Ösophagektomie wurden jeweils 31<br />
vs. 16 LK entfernt. Es fand sich ein Überlebensvorteil<br />
von 39% vs. 29%, der allerdings<br />
nicht signifikant war. Eine fin-<br />
Chirurg 2010 · 81:103–110<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
DOI 10.1007/s00104-009-1813-x<br />
A. Sendler<br />
<strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> <strong>oberen</strong> <strong>Gastrointestinaltrakts</strong>.<br />
Indikation und Ausmaß der Lymphknotendissektion<br />
Zusammenfassung<br />
Der Stellenwert der Lymphadenektomie (LA)<br />
als grundlegender Baustein der operativen<br />
Therapie der <strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> <strong>oberen</strong> <strong>Gastrointestinaltrakts</strong><br />
wird derzeit in Frage gestellt.<br />
Es wird die Frage aufgeworfen, ob es überhaupt<br />
eine lineare Metastasierung gibt oder<br />
ob nicht die Fernmetastasierung parallel zur<br />
Tumorigenese erfolgt. Nach letzterem Konzept<br />
hätte die LA keine therapeutische Bedeutung.<br />
Eine erweiterte LA führt zu einem deutlich<br />
verbesserten Staging in der pN-Kategorie.<br />
Nach erweiterter LA wird die lokoregionäre<br />
Tumorkontrolle beim Ösophagus- und<br />
Magenkarzinom signifikant verbessert. Zumin<strong>des</strong>t<br />
beim Magenkarzinom wird deutlich,<br />
dass sich mit der erweiterten D2-LA ein Prognosegewinn<br />
für Patienten erreichen lässt,<br />
deren lymphogene Metastasierung nicht<br />
Tumors of the upper gastro-intestinal tract.<br />
Indications and extent of lymph node dissection<br />
Abstract<br />
The appropriate extent of lymph node dissection<br />
in tumors of the upper gastro-intestinal<br />
tract continues to be debated. The basic tenet<br />
of surgical oncology that cancerous lymph<br />
no<strong>des</strong> are indicators not governors of survival<br />
is under question and derives from the different<br />
theories of metastasis. Is the metastatic<br />
flow linear (indicators) or does it occur in parallel<br />
to tumorigenesis (governor)? If the latter<br />
theory is true there would be only a limited<br />
indication for lymphadenectomy (LA).<br />
Extended LA leads to an ameliorated<br />
staging of the N category. Following LA locoregional<br />
tumor control is significantly improved<br />
for esophageal and gastric cancer. In<br />
case of gastric cancer it is evident that there<br />
is a group of patients in which extended LA<br />
oder nur wenig fortgeschritten ist. Für beide<br />
<strong>Tumoren</strong>titäten gilt, dass der Prognosegewinn<br />
bei lokal fortgeschrittener Erkrankung<br />
nicht bewiesen werden kann. Die erweiterte<br />
radikale LA hat keine Bedeutung beim Pankreaskarzinom,<br />
es resultiert kein verlängertes<br />
Überleben. Wichtig ist bei allen 3 <strong>Tumoren</strong>titäten,<br />
dass die LA mit hoher chirurgischer Expertise<br />
durchgeführt wird. Da Patienten, die<br />
von der LA profitieren, im präoperativen Staging<br />
nicht zu definieren sind, wird beim Ösophagus-<br />
und Magenkarzinom empfohlen, die<br />
Indikation zur erweiterten LA eher großzügig<br />
zu stellen.<br />
Schlüsselwörter<br />
Lymphadenektomie · Ösophaguskarzinom ·<br />
Magenkarzinom · Pankreaskarzinom<br />
lead to improved long-term survival. This<br />
gain in prognosis affects patients in which<br />
lymph node metastasis is not or only slightly<br />
advanced. In locally advanced tumors there<br />
is no prognostic benefit. Patients who might<br />
benefit from the extended procedure cannot<br />
be assessed during preoperative staging.<br />
Therefore, the indications for the procedure<br />
should be liberally carried out by experienced<br />
hands and in experienced centers. According<br />
to randomized studies there is no indication<br />
for extended radical LA in pancreatic cancer.<br />
Keywords<br />
Lymphadenectomy · Esophageal cancer ·<br />
Gastric cancer · Pancreatic cancer<br />
Der Chirurg 2 · 2010 |<br />
105
Kum. Überleben<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
pN3<br />
Plattenepithelkarzinom<br />
Risiko von Lymphknotenmetastasen<br />
m1<br />
m2<br />
m3<br />
sm1<br />
sm2<br />
sm3<br />
pN2<br />
0%<br />
0%<br />
8%<br />
14%<br />
39%<br />
51%<br />
pN1<br />
0 10 20 30 40 50 60<br />
Überleben (Monate)<br />
nische, populationsbasierte Studie über<br />
402 Patienten fand hingegen einen deutlichen<br />
5-Jahres-Überlebensvorteil der 2-<br />
Feld-LA (50%) gegenüber weniger ausgedehnten<br />
Resektionen (23,2%, p=0,005)<br />
[23].<br />
Das Auftreten von Lokalrezidiven ist<br />
nach transmediastinaler Resektion höher<br />
als nach transthorakaler En-bloc-<br />
Resektion mit LA (40–52% vs. 5–8%).<br />
Das Lokalrezidiv nach transmediastinalem<br />
Vorgehen tritt zudem fast immer<br />
im Mediastinum auf [2, 27]. Hier zeigt<br />
sich eindeutig ein Effekt der erweiterten<br />
LA. Die lokale Tumorkontrolle ist für die<br />
Lebensqualität entscheidend, ob sie einen<br />
Einfluss auf das Überleben hat, ist<br />
nicht sicher.<br />
Leitthema<br />
N=13 Publikationen, 2994 Patienten<br />
p
Leitthema<br />
Tab. 3 Morbidität und Mortalität der D2-Lymphadenktomie in prospektiv randomisierten<br />
europäischen Studien<br />
Autor Jahr Patienten<br />
(n)<br />
jedoch Lymphknotenzahlen von >25 zu<br />
erwarten, wenn die erweiterte LA konsequent<br />
ausgeführt wird.<br />
Die D1-LA wird definiert durch die Entfernung<br />
der Lymphknotenstationen 1–6<br />
an der großen und kleinen Kurvatur. In<br />
Japan und in den Zentren der westlichen<br />
Welt wird die D2-LA als Standardtherapie<br />
angesehen (Lymphknotenstation 1–6 und<br />
7–11). Das Kompartiment 1 beinhaltet alle<br />
perigastrischen LK (Stationen 1–6), das<br />
Kompartiment 2 die Lymphknotenstation<br />
oberhalb <strong>des</strong> Pankreas um den Truncus<br />
coeliacus herum (Stationen 7–11), die<br />
Lymphknotenpositionen 12–16 (Lig. hepatoduodenale,<br />
retropankreatisch) gehören<br />
dem Kompartiment 3 an (vgl. Abb. 1<br />
im Beitrag Bork et al. in diesem Heft).<br />
Für <strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> mittleren Magendrittels<br />
gilt diese Regel ohne Ausnahme.<br />
Für <strong>Tumoren</strong> <strong>des</strong> proximalen oder distalen<br />
Drittels kann die D2-LA nach links<br />
(Station 16, linker Nierenstiel) oder nach<br />
rechts (Station 13, retropankreatisch) erweitert<br />
werden.<br />
In westlichen Ländern wird die LA in<br />
der sog. „En-bloc-Technik“ durchgeführt.<br />
Dabei wird das lymphatische Gewebe en<br />
bloc von der Peripherie zum Zentrum<br />
<strong>des</strong> Tumors entfernt (zentripetal). Die LK<br />
sind damit sämtlich am Resektionspräparat<br />
vorhanden. Der Pathologe ist dadurch<br />
in der Lage, die anatomische Lokalisation<br />
der LK zu identifizieren, sie zu dissezieren<br />
und zu zählen.<br />
Ergebnisse der Lymphadenektomie<br />
Morbidität<br />
(%)<br />
Mortalität<br />
(%)<br />
5-Jahres-Überleben<br />
(%)<br />
D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2<br />
Dent et al. [9] 1988 22 32 15 30 0 0<br />
Bonenkamp et al. [4] 1999 380 331 25 43 4 10 45 47<br />
Cuschieri et al. [10] 1999 200 200 28 46 6.5 13 35 33<br />
Gesamt 602 552 26 44 a 4,7 10,5 a 41,5 42<br />
a Statistisch signifikant.<br />
In verschiedenen nichtrandomisierten<br />
Studien wurden 5-Jahres-Überlebensraten<br />
für die D2-LA zwischen 43 und 64% berichtet.<br />
Es fanden sich keine Unterschiede<br />
in der Letalität und Morbidität zwischen<br />
beiden Verfahren. Im Vergleich zur D1-LA<br />
zeigte die Mehrzahl der nichtrandomisierten<br />
Studien bei ebenfalls geringer<br />
Morbidität und Mortalität einen Prognosevorteil<br />
der radikalen D2-LA gegenüber<br />
der D1-LA. In der Deutschen Magenkarzinomstudie<br />
konnte für die UICC-Stadien<br />
II und IIIA ein Prognosevorteil der<br />
D2-LA festgestellt werden [40]. Zwei aktuelle<br />
prospektive Beobachtungsstudien<br />
bestätigen die Ergebnisse aus den nichtrandomisierten<br />
Studien der 1990er Jahre<br />
[9, 12].<br />
Die randomisierten Studien aus den<br />
Niederlanden (DGCT) und aus Großbritannien<br />
(MRC) bestätigen die in früheren<br />
Arbeiten gefundene geringere Rate an<br />
lokoregionären Rezidiven nach D2-LA<br />
[5, 6].<br />
> Linksseitige Pankreasresektion<br />
und Splenektomie sollten<br />
vermieden werden<br />
In beiden randomisierten Studien konnte<br />
jedoch bei erhöhter Morbidität und Mortalität<br />
kein Prognosegewinn nach D2-LA<br />
nachgewiesen werden (. Tab. 3). Die Letalität<br />
in der D2-LA-Gruppe betrug in der<br />
niederländischen Studie 10% (32/390) und<br />
in der MRC-Studie 13% (26/200). Allein<br />
durch diese hohe postoperative Mortalität<br />
können eventuelle Vorteile im Langzeitüberleben<br />
verschleiert werden. Die hohen<br />
Komplikationsraten der D2-LA in beiden<br />
Studien werden durch die hohe Anzahl<br />
von Splenektomien und Pankreaslinksresektionen<br />
in dieser Gruppe erklärt (DGCT:<br />
32% vs. 3% (D1), MRC: 56,5% vs. 4%). Dadurch<br />
kam es häufig zu Pankreasfisteln<br />
mit septischen Komplikationen, die ursächlich<br />
für die hohe postoperative Morbidität<br />
und Letalität waren. Deshalb sollte<br />
die linksseitige Pankreasresektion und/<br />
oder Splenektomie nach Möglichkeit vermieden<br />
werden.<br />
Ein Cochrane-Review bestätigt die Ergebnisse<br />
der randomisierten Studien: In<br />
der Metaanalyse findet sich kein Vorteil<br />
der erweiterten LA, lässt jedoch eine abschließende<br />
Bewertung der LA beim Magenkarzinom<br />
offen [29].<br />
In den 11-Jahres-Überlebensdaten der<br />
niederländischen Studie findet sich ebenfalls<br />
kein Überlebensvorteil für das Gesamtkollektiv.<br />
Wenn die einzelnen Stadien<br />
getrennt betrachtet werden, finden sich<br />
Überlebensvorteile (Stadium II 23% vs. 37%,<br />
Stadium IIIA 4% vs. 22%) für die D2-LA,<br />
die jedoch statistisch nicht signifikant<br />
sind (kleine Gruppengröße) [21]. Werden<br />
Patienten mit Splenektomie und Pankreaslinksresektion<br />
von der Analyse ausgeschlossen,<br />
werden die Vorteile der D2-LA<br />
im Gesamtkollektiv signifikant (11-Jahres-Überleben<br />
33% [D1] vs. 47% [D2]<br />
p=0,018) [19]. Auch finden sich in der holländischen<br />
Studie deutlich weniger Lokalrezidive<br />
nach D2-LA [20].<br />
Eine aktuelle randomisierte Studie aus<br />
Taiwan, in der die D3-LA mit der D1-LA<br />
verglichen wurde, zeigt ebenfalls einen<br />
deutlichen Trend zu weniger Lokalrezidiven<br />
nach 5 Jahren: 40,3 vs. 50,6%<br />
(p=0,197). In dieser Studie fand sich ein<br />
signifikanter Überlebensvorteil für die<br />
D3-Gruppe. Die 221 Resektionen wurden<br />
von drei Chirurgen durchgeführt, ohne<br />
postoperative Letalität [43]. Ein randomisierter<br />
Vergleich zwischen der D2- vs.<br />
D4-LA aus Japan ergab kein verbessertes<br />
Überleben, bei äußerst geringer Morbidität<br />
und Mortalität (0,8% in beiden Gruppen)<br />
beider Verfahren [37].<br />
Insgesamt unterstreichen die vorliegenden<br />
Arbeiten, dass eine D2-LA ohne<br />
Splenektomie und Pankreaslinksresektion<br />
in Zentren mit entsprechender Erfahrung<br />
nicht zu einer Erhöhung der Mortalität<br />
führt. Für diese Fälle ist auch ein<br />
Prognosegewinn gegenüber der eingeschränkten<br />
LA zu erwarten. Da die Patientengruppe,<br />
die von der erweiterten LA<br />
profitieren wird, bislang weder präoperativ<br />
noch intraoperativ identifiziert werden<br />
kann, bleibt die D2-LA das Standardverfahren<br />
bei lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen.<br />
108 | Der Chirurg 2 · 2010
Lymphadenektomie<br />
beim Pankreaskarzinom<br />
Bei der nach wie vor nicht befriedigenden<br />
Prognose beim Pankreaskarzinom wurde<br />
die Möglichkeit der erweiterten LA lange<br />
untersucht. Ishikawa et al. berichteten<br />
von einer 25%-5-Jahres-Überlebensrate<br />
nach Kausch-Whipple-Resektion und retroperitonealer<br />
LA [24]. Nach einer Studie<br />
von Manabe et al. fand sich ein 5-Jahres-Überleben<br />
nach erweiterter radikaler<br />
LA vs. Standard-LA von 33,4% vs. 0% [28].<br />
Nach diesen positiven Ergebnissen wurde<br />
die LA beim Pankreaskarzinom intensiv<br />
untersucht.<br />
> Die erweiterte radikale LA<br />
hat beim Pankreaskarzinom<br />
keine Bedeutung<br />
Tab. 4 Erweiterte vs. Standardlymphadenektomie beim Pankreaskarzinom (randomisierte<br />
kontrollierte Studien)<br />
Autor Operation Anzahl Morbidität Letalität Medianes Überleben<br />
(n) (%) (%) (Monate)<br />
Pedrazzoli et al. [33]<br />
Yeo et al. [43]<br />
Farnell et al. [12]<br />
Da zuvor die Nomenklatur vollkommen<br />
uneinheitlich war, wurde der genaue Umfang<br />
der LA 1999 in einer Konsensuskonferenz<br />
definiert. Es wird zwischen Standard,<br />
radikal und erweitert radikal unterschieden<br />
[33].<br />
Die Standard-LA umfasst beim Pankreaskarzinom<br />
die supra- und infrapankreatischen<br />
LK im Bereich <strong>des</strong> Kopfes und<br />
Körpers, pankreatikoduodenalen LK (vordere<br />
und hintere) und die pylorischen LK.<br />
Diese Lymphknotenstationen werden bei<br />
der Pankreaskopfresektion routinemäßig<br />
mit entfernt.<br />
Die radikale LA umfasst zusätzlich die<br />
proximalen mesenterialen LK, die LK am<br />
Ductus choledochus – die bei der Dissektion<br />
<strong>des</strong> Lig. hepatoduodenale mit entfernt<br />
werden – und die LK am Truncus coeliacus.<br />
Die erweiterte radikale LA umfasst zusätzlich<br />
eine LA der Aorta und Cava,<br />
der A. mesenterica superior und inferior,<br />
der V. lienalis und der Pfortader.<br />
Bei der Pankreaskopfresektion werden<br />
standardisiert die anterioren und posterioren<br />
pankreatikoduodenalen LK mit entfernt.<br />
Es wird empfohlen diese LA auf<br />
das Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus<br />
coelicus auszudehen. Ferner sollte die<br />
rechte Seite der A. mesenterica superior<br />
lymphadenektomiert werden, nicht die<br />
gesamte Arterie, da dies zu kaum therapierbaren<br />
Diarrhöen führen kann.<br />
Auch beim Pankreaskarzinom wurde<br />
in den westlichen Ländern versucht, ausgehend<br />
von japanischen Daten aus den<br />
1980er Jahren, die Prognose durch eine<br />
erweiterte radikale LA zu verbessern.<br />
Es finden sich mehrere randomisierten<br />
Studien, die eine Standard- vs. eine<br />
radikale LA miteinander vergleichen<br />
(. Tab. 4). Diese Arbeiten wurden in einer<br />
aktuellen Metaanalyse zusammengefasst<br />
[30]. Insgesamt fand sich in 8 prospektiven<br />
Studien zwar eine signifikant höhere<br />
Zahl an entfernten LK; in den 3 Studien,<br />
mit denen eine Metaanalyse bezüglich<br />
<strong>des</strong> Überlebens durchgeführt werden<br />
konnte, fand sich nach erweiterter radikaler<br />
Dissektion kein Überlebensvorteil. In<br />
2 Studien war die Rate an postoperativen<br />
Diarrhöen deutlich erhöht.<br />
Damit gibt es derzeit keine Indikation<br />
zur erweiterten radikalen LA beim Pankreaskarzinom.<br />
Schlussfolgerungen<br />
Standard<br />
Erweitert<br />
Standard<br />
Erweitert<br />
Standard<br />
Erweitert<br />
a p
Leitthema<br />
Korrespondenzadresse<br />
Prof. Dr. A. Sendler<br />
Isar Medizin Zentrum,<br />
Sonnenstraße 24–26, 80331 München<br />
andreas.sendler@isarkliniken.de<br />
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor<br />
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.<br />
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110 | Der Chirurg 2 · 2010