Refluxösophagitis GERD - Ein Blick in eine chirurgische Endoskopie ...

Fachhochschul-Studiengang 

„Medizinische Informationstechnik“ 

W. Weitensfelder 

Funktionelle Anatomie und 

Medizinterminologie 

Refluxösophagitis 

2. Semester 

JG2002 

Vorlesung unter www.w-weitensfelder-chirurg.at abrufbar 

• Häufigkeit der Refluxkrankheit (GERD) 

• Anatomie des Ösophagus. Differentialdiagnose der 

Dysphagie 

• Refluxösophagitis Stadium 0? 

• Antirefluxmechanismen und Pathogenese der 

Refluxkrankheit 

• Symptome bei Refluxkrankheit 

• Diagnostik: Endoskopie mit Einteilung der Schweregrade 

und endoskopische Beispiele 

• Die Rolle der Endoskopie im Management der 


• AGA: Qualitätskontrolle bei der Gastroskopie (DDW 2000 

San Diego) 

• Medikamentöse Therapie 

• Indikation zur Operation 

• Fundoplikation nach Nissen, konventionell und 

laparoskopisch 

• Laparoskopische Semifundoplikation nach Toupet“ 

• Operationsvideo „Semifundoplikation nach Toupet“ 

• Diskussion 



Dysphagie 










San Diego) 








Begriffsbestimmung 

GERD (GORD) = Gastro-(o)esophageal reflux 

disease = Refluxerkrankung: 

Dies kann definiert werden als das Vorhandensein von 

Symptomen und / oder Gewebsveränderungen, die durch den 

Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre hervorgerufen sind. 

NERD = Non-erosive reflux disease = 

Refluxerkrankung ohne erosive Veränderungen 

Refluxösophagitis: 

Sie beschreibt einen Zustand, in dem Patienten mit GERD 

histopathologische Veränderungen in der Speiseröhre haben, 

die auf den Reflux zurückzuführen sind. 

Auswertung des Symptoms Sodbrennen: 

• 20%-30% der Bevölkerung leiden einmal pro Monat darunter 

• 5%-7%-10% haben nahezu tägliches Sodbrennen 

Die gastroösophageale Refluxkrankeit 

(GERD) ist die häufigste Erkrankung des 

oberen Verdauungstraktes und hat die 

Ulcuskrankheit an Bedeutung überholt. 

Austria 

Auswertung nach Ösophagitis: 

• 5% der über 55-jährigen bei 3% der Gesamtbevölkerung 

• Inzidenz schwerer Verlaufsformen: 5 pro 100 000 / Jahr 

• Zunahme der Diagnose durch vermehrte Endoskopie und die 

Lebens- und Ernährungsgewohnheiten

(z.B. Einwohner Klagenfurts) 

(z.B. Einwohner Klagenfurts) 

Die Hauptaufgaben bestehen 

somit darin, den 

• Barrett-Ösophagus zu 

verhindern 

• den Barrett-Ösophagus 

zu finden und zu 

überwachen 

• den Barrett-Ösophagus 

zu behandeln 



Dysphagie 










San Diego) 








Aufgaben der Speiseröhre 

• Verbindung der Mund- und Rachenhöhle mit dem 

Magen 

• Gerichteter Transport von Nahrung durch enges 

Zusammenwirken von quergestreifter Muskulatur im 

oberen Drittel mit der glatten Muskulatur der unteren 2/3. 

Dafür sind willkürliche und unwillkürliche 

Kontrollmechanismen erforderlich. 

• Schutz vor aggressivem Material aus dem Magen 

(unterer Ösophagussphinkter) 

• Trennung der Atemwege vom Gastrointestinaltrakt 

(oberer Ösophagussphinkter) 

Topographische Anatomie der Speiseröhre 

• Gesamte Länge ca. 25 cm 

• Beginn: am Unterrand des Ringknorpels in 

Höhe des 6.HWK, ca. 15 cm von den 

Schneidezähnen entfernt. Obere Enge oder 

Ösophagusmund physiologisch engste 

Stelle. 

• Ende: an der linken lateralen Seite des 11.- 

12.BWK, je nach Größe des Thorax 37-41 

cm von den Schneidezähnen entfernt. 

• Organbeziehungen: 

– zervikaler Abschnitt: 

Schilddrüsenlappen bds. 

– thoracaler Abschnitt: Überkreuzung 

vom linken Hauptbronchus in Höhe 

des 4.-5.BWK. Einengung durch den 

Aortenbogen (mittlere Enge, 

Aortenenge). Beziehungen zum 

linken Vorhof, dem Pericard und den 

Nll.tracheobronchiales 

– Zwerchfell: untere Enge oder 

Zwerchfellenge durch Kontraktion 

kräftiger Ringmuskulatur

Die normale Anatomie der Speiseröhre in der Endoskopie 

Manchmal 

gut zu 

sehen: 

Immer zu beurteilen: 



Dysphagie 










San Diego) 








Histologie und Pathohistologie 


• Anatomie des Ösophagus. 

• Differentialdiagnose der Dysphagie 










San Diego) 







• Diskussion

Antirefluxmechanismen 

• Hisscher Winkel: Winkel 

zwischen Ösophagus- 

Längsachse und Magenfundus. 

Normal: Neugeborenes 85%, 

Erwachsener 50-60%, bei 

Werten um 90% 

Cardiainsuffizienz. 

• Zwerchfellzwinge (distale 

Ösophagusenge) 

• Phrenoösophageale Membran 

(Laimer´sche Membran) 

• Intraabdomineller Druck: 

sicherer Sphinkterverschluß bei 

regelrechter Lage der Cardia in 

der sogenannten abdominellen 

Ausgleichszone. 

Pathogenese 

Motilitätsstörung 

Gallensäuren 

Dauer der Säureexposition 

( Norm 4% / 24 Std.) 

Insuffizienz des unteren 

Ösophagussphinkters 

Säure und Pepsin pH < 4 

Verzögerte 

Magenentleerung 

Hiatushernie 

Arzneimittel 

Schwangerschaft 

Sphinktertonus 

(Fett, Coffein, Schokolade 

Alkohol ... ) 

Postprandiales 

Liegen 

Gastroösophagealer 

Reflux 

Üppige Mahlzeiten 

Rauchen 

Pathogenese der Refluxkrankheit 

Refluxösophagitis wird beeinflußt durch: 

• Kontaktzeit des Refluates mit der 

Ösophagusmukosa (besonders nachts: ungünstige 

Lage und verminderte Peristaltik durch vermehrten 

Vagustonus) 

• Zusammensetzung des Refluates: HCL, Pepsin, 

Gallensäuren. 

• Defensiven Faktoren der Ösophagusmukosa 

• Alkohol 

• Nikotin 

• Ernährung (fettreich, Süßigkeiten, Gewürze [Salz, 

Pfeffer, Paprika, Zimt], Kaffee, Zitrusfrüchte, 

Tomatensaft, ballaststoffarme Kost) 

• Medikamente (Anticholinergica, Kalziumantagonisten, 

Nitropräparate, Betablocker, Antikonzeptiva, ) 

• Abdominelle Druckerhöhung (Adipositas, Gravidität, 

Ascites, Obstipation, enge Kleidung) 

• Cardiaintubation (Magensonde, Endotubus) 













San Diego) 








Symptome bei Refluxerkrankung 

Ösophageale Symptome: 

Sodbrennen, Oberbauchschmerzen, Säureregurgitation, saures Aufstoßen (Magensaft), 

bitteres Aufstoßen (Galle), retrosternales Druckgefühl, Brechreiz, Dysphagie, 

Odynophagie 

Pharyngeale Symptome: 

Husten, Heiserkeit, Räuspern, belegte Stimme, Globusgefühl 

Pulmonale Symptome: 

Husten, chronische Bronchitis, asthmaartige Anfälle von Luftnot

81% Sodbrennen 

57% Saures Aufstossen 

53% Retrostern. Brennen 

46% Retrostern. Schmerz 

42% Epigastr. Schmerzen Schleimhautschädigung 

Symptomatik 

Symptome bei 

Refluxerkrankung 

gering 

schwer 

gering 

60% 

schwer 

40% 

40% 60% 

Die Symptomatik korreliert nicht mit dem Ausmass 

der Schleimhautschädigung 

Lebensqualität 

Hypertonie 

Durchschnitt 

100 

Angina pectoris 

GERD 

50 

Score 

Bate et a l991 

Mittal, Gastroenterology 109;601-610, 1995 













San Diego) 


Endoskopie 








Endoskopie













San Diego) 








Diagnostik bei 

Refluxösophagitis 

Anamnese 

Endoskopie und Histologie 

Langzeit-pH-Metrie 

Manometrie 

Magenröntgen 

Szintigraphie 

Omeprazoltest 

? 

Die Rolle der Endoskopie bei der Refluxerkrankung 

Symptome: 

Sodbrennen (heartburn) ist das häufigste Symptom von 

GERD, beschrieben als retrosternales Brennen, welches oft 

durch Niederlegen verstärkt und durch Essen oder Antacida 

gebessert wird. 

Schluckstörungen, Schmerzen beim Schlucken sind 

Alarm-Symptome. 

Eine mäßige, aber auch eine schwere Ösophagitis kann 

mit leichten oder atypischen Symptomen 

vergesellschaftet sein. 


• Der Patient, welcher Symptome einer unkomplizierten 

Ösophagitis aufweist, sollte zuerst einen 

Therapieversuch ohne Endoskopie erhalten. 

• Wenn es klinische Hinweise auf einen schweren Reflux, 

Komplikationen oder das Vorhandensein einer anderen 

Erkrankung gibt, ist die Endoskopie das 

Diagnoseverfahren der Wahl. 


Hinweise, die zur Endoskopie führen sollten: 

• Schluckstörungen oder Schmerzen beim Schlucken 

• Symptome, die unter der Therapie bestehen bleiben 

oder sich verstärken 

• Speiseröhren-Symptome beim immunsupprimierten 

Patienten; 

• der Hinweis auf eine Schwellung, Verengung oder 

Ulcus in einem vorangegangenen Röntgen 

• Nachweis einer gastrointestinalen Blutung 

• Der röntgenologische Nachweis einer Hiatushernie oder 

eines gastroösophagelen Refluxes stellt alleine keine 

Indikation zur Endoskopie dar. 


Kontrollendoskopien sind bei Refluxösophagitis im allgemeinen 

nicht notwendig und sollten auf folgende Patienten beschränkt 

werden: 

• die auf die Therapie nicht ansprechen 

• die eine Ulceration in der Speiseröhre haben 

• bei denen eine Histologie oder Cytologie zur Festigung der 

Diagnose benötigt wird 

• bei denen ein chirurgisches Vorgehen überlegt wird (um ev. 

andere bestehende Veränderungen aufzudecken) 

• die vor einer Dilatation stehen (um alle Probleme zu erfassen, die 

die Indikation und Sicherheit der Dilatation beeinflussen 

können. Z.B. Vorhandensein einer Neoplasie, tiefen 

Ulceration, Blutung) 

• die nach einer Dilatation wieder Beschwerden bekommen 

• die wegen eines Barrett-Ösophagus einer Überwachung bedürfen













San Diego) 








Qualitätsmanagement in der Endoskopie: 

Dazu müssen Ärzte fähig und Willens sein, das Ergebnis 

ihrer Arbeit am Patienten zu messen. Die Ergebnisanalyse 

wirkt in diesem Fall als Monitor, der sicherstellt, dass 

qualitatives Handeln erfolgt. 

Qualität umfasst dabei zwei Dimensionen: 

1. Die Angemessenheit des angebotenen Dienstes, d.h. 

hoch qualitative Indikationsstellung zum entsprechenden 

Vorgehen. 

2. Die Geschicklichkeit, mit der dieses Vorgehen 

durchgeführt wird, d.h. hoch qualitative Durchführung. 

Qualität kann vereinfacht als „das Richtige richtig machen“ 

dargestellt werden. 

Descision making zur Überprüfung der Indikationsstellung 

Performance assessment zur Leistungskontrolle. 

Gastroskopie 

Spezifische Qualitätsindikatoren 

• Demographische Daten: Alter, Geschlecht, ASA-Status 

• Indikationen: ASGE gebilligte Indikationen 

• Sedierung: Gebrauch von reversiblen Stoffen wie Midazolam 

• Komplikationen: alles, was eine Intervention erfordert (Frühund 

Spätkomplikationen bis 30 Tage nach dem Eingriff) 

• Patientenzufriedenheit: Patientenfragen GHAA9 

• Erfolg der Untersuchung (3-fach evaluiert): 

– Technischer Erfolg: Pars desc.duodeni erreicht; Inversion 

gelungen; 

– Outcome der Untersuchung: Diagnose, Therapie 

– Häufigkeit zufällig entdeckter Veränderungen im 

Ösophagus 

ASA-Klassifikation des Anästhesierisikos 

• Class 1: gesunder Patient 

• Class 2: leichte Allgemeinerkrankung, keine funktionellen 

Einschränkungen, keine akuten Probleme: 

z.B. eingestellter Hypertonus, leichter Diabetes, 

chronische Bronchitis, Asthma 

• Class 3: schwere Allgemeinerkrankung, definierte 

funktionelle Einschränkungen: 

z.B. Brittle Diabetes, häufige Angina pectoris; Herzinfarkt 

• Class 4: schwere Allgemeinerkrankung mit akuten, 

instabilen Symptomen: 

z.B. frischer (3 Monate) Herzinfarkt; dekompensierte 

Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen, Ketoazidose, 

akuter Asthmaanfall, 

• Class 5: schwere Allgemeinerkrankung mit unmittelbarem 

Todesrisiko 

Bewertung der Patientenzufriedenheit I 

Excellent, Very good, Good, Fair, Poor 

Ausgezeichnet, Sehr gut, Gut, Zufriedenstellend, Schlecht 

Aus dem Fragebogen: 

Eine Reihe von Fragen, die Ihren soeben erfolgten Besuch 

betreffen, sind im folgenden angeführt . Entsprechend Ihrer 

Zufriedenheit reihen Sie bitte jede der folgenden Fragen: 

• 1: Dauer Ihrer Wartezeit für einen Termin 

• 2: Dauer der Wartezeit in der Praxis bis zur Untersuchung 

• 3: Persönliche Haltung des Arztes (Höflichkeit, Achtung, 

Feinfühligkeit, Feundlichkeit) 

• 4: Art der Durchführung durch den Arzt (Gründlichkeit, 

Sorgfalt, Kompetenz) 

• 5: Persönliche Haltung des übrigen TEAMS (Höflichkeit, 

Achtung, Feinfühligkeit, Feundlichkeit) 

Bewertung der Patientenzufriedenheit II 

Excellent, Very good, Good, Fair, Poor 

Ausgezeichnet, Sehr gut, Gut, Zufriedenstellend, Schlecht 

Aus dem Fragebogen: 

Eine Reihe von Fragen, die Ihren soeben erfolgten Besuch 

betreffen, sind im folgenden angeführt . Entsprechend Ihrer 

Zufriedenheit reihen Sie bitte jede der folgenden Fragen: 

• 6: Angemessenheit der Erklärungen, was für Sie 

unternommen wurde - Wurden alle Ihre Fragen 

beantwortet? 

• 7: Insgesamte Beurteilung Ihres Besuches 

• 8: Würden Sie sich einer Behandlung durch denselben Arzt 

noch einmal unterziehen (j/n) 

• 9. Würden Sie sich diesem Vorgehen in dieser Art nochmals 

unterziehen? (j/n)

Literaturverzeichnis „Qualitätskontrolle“ 

• ASGE; Quality and Outcomes Assessment in 

Gastrointestinal Endoscopy, ASGE-Publications 2000. 

• Johanson John F.; Importance of Outcomes Research in 

Endoscopic Practice; Digestive Disease Week 2000, San 

Diego. 

• Schmitt Colleen M.; Core Quality Indicators for Upper 

Endoscopy and Colonoscopy; Digestive Disease Week 

2000, San Diego. 

• Locke III Richard G.; Patient Satifaction in Endoscopy; 

Digestive Disease Week 2000, San Diego. 

• Eisen Glenn M.; Utilizing Endoscopic Database for 

Outcomes Research; Digestive Disease Week 2000, San 

Diego. 





• Antirefluxmechanismen und Pathogenese der Refluxkrankheit 


• Diagnostik: Endoskopie mit Einteilung der Schweregrade und 

endoskopische Beispiele 

• Die Rolle der Endoskopie im Management der Refluxkrankheit 

• AGA: Qualitätskontrolle bei der Gastroskopie (DDW 2000 San 

Diego) 

• Diagnostik: Manometrie und PH-Metrie 



• Fundoplikation nach Nissen, konventionell und laparoskopisch 




Langzeit pH-Metrie 

Langzeit pH-Metrie 

Indikationen: 

• Beweis oder Ausschluß einer Refluxkrankheit 

bei typischen Refluxsymptomen und dem 

Fehlen einer begleitenden Ösophagitis 

• nichtcardialer Thoraxschmerz mit unauffälliger 


• präoperative Abklärung zum sicheren 

Nachweis einer Refluxkrankheit 

• Nachweis des galligen Refluxes nach 

Gastrektomie ist mit pH-Metrie schwierig. 

Besser geeignet: Bilitec-Sonde 

Manometrie 

Manometrie 

Indikationen: 

• Dysphagie mit der 

Fragestellung nach Achalasie 

oder Ösophagusspasmen 

• Frage nach 

Ösophagusbeteiligung bei 

Systemerkrankungen wie 

Sklerodermie etc. 

• Chirurgie: vor geplanten 

Antirefluxoperationen und bei 

unklaren postoperativen 

Folgezuständen.













San Diego) 


Differentialdiagnostisches Vorgehen 







Therapieziele bei der Refluxkrankheit 

Akut-Phase: 

• Rasche Besserung der 

Refluxsymptome 

• Abheilung der akuten 

Schleimhautläsionen 

Unumstrittene Domäne der 

medikamentösen 

Maßnahmen (PPI) 

Phase der Prävention von 

Rezidiven und 

Komplikationen: 

• Keine wesentliche 

Morbidität und 

Nebenwirkung 

• Keine Compliance- 

Probleme 

• Kosteneffektiv 

Med. Dauertherapie oder 

Antirefluxchirurgie

Prinzipien der Dauertherapie 

Medikamentöse Möglichkeiten: 

Operatives Prinzip: 

1. Senkung der H-Ionen-Konzentration (PPI, H2-Blocker) 

2. Besserung der Motorik (Prokinetika) 

3. Schleimhautprotektion 

1. Rekonstruktion der Druckbarriere am unteren Ösophagussphinkter 

2. Wiederherstellung einer Ventilfunktion 

Erfolgsraten medikamentöser (PPI) und operativer Maßnahmen: jeweils bis zu 85-95% 

Natürlicher Verlauf der Refluxkrankheit bei 759 Patienten mit initialer 

Refluxösophagitis unter intermittierender medikamentöser Therapie 

(medianer Beobachtungszeitraum 4.5 Jahre) 

Nach: Monniere P; Savary M. et al.; Epidemiology and natural history of reflux esophagitis; Semin Lap Surg 2:2 (1995) 

Allgemeinmaßnahmen: 

Erhöhung des Kopfendes des Bettes (Effektivität analog der Gabe eines H2- 

Blockers; Harvey et al. 1987) 

Letzte Mahlzeit mindestens 2 Stunden vor dem Schlafengehen 

Kein Niederlegen nach dem Essen 

ggf. Gewichtsreduktion 

Vermeiden der Obstipation (Druckerhöhung im Abdomen) 

Vermeiden zu enger Kleidung 

Richtige Technik beim Heben von schwereren Lasten 

Meiden von längerer gebückter Tätigkeit 

Änderung der Eßgewohnheiten (Meiden von Saftlockern wie Kaffee, 

Schokolade, ev. Milch, Gewürze [Salz, Pfeffer, Paprika] etc; Meiden von 

tonusmindernden Speisen wie Fetten, Alkohol, Meiden von SH-schädigenden 

Speisen wie Zitrusfrüchten und Tomatensaft 

Meiden von Nikotin (Tonusverminderung UÖS) 

Überprüfen der notwendigen Medikamente: Ca-Antagonisten, Nitropräparate 

Nebenwirkungen bzw. offene Fragen bei Langzeit-Therapie 

• Anstieg der Serumgastrinspiegel in 11% auf 500ng/l 

• G-Zell-Hyperplasie in 20% 

• ECL-Hyperplasie (Zusammenhang mit Carcinoid?) 

• Atrophe Gastritis? 

• Bakterielle Besiedelung des Magens und Umwandlung 

von Gallensalzen in N-Nitrosoverbindungen? 

Chirurg (1998) 69:132 

Mögliche Nebenwirkungen der PPI lt. Austria-Codex Fachinformation: 

Selten Kopfschmerzen, Diarrhoe, Flatulenz, Schwindel, Müdigkeit, Übelkeit, 

Erbrechen und Obstipation. 

Bei einigen Patienten traten allergische Reaktionen, insbesondere Exantheme 

und/oder Juckreiz auf. 

Vereinzelt wurde über Depressionen oder unspezifische Symptome wie 

Angstgefühl, Unruhe oder Schlafstörungen, Erektionsstörungen oder 

Muskelbeschwerden berichtet. Veränderungen der Leberwerte und Anstieg 

der Triglyceride können auftreten. Es liegen Hinweise auf eine mögliche 

Veränderung des Blutbildes (Thrombopenie, Leukopenie oder Eosinophilie) 

vor. Vereinzelt kam es zu starken Durchfällen, die mit dem endoskopischen 

Bild einer ulzerösen Colitis einhergingen. Eine infektiöse Genese dieser 

Durchfälle bei bakterieller Fehlbesiedelung des Darmes unter stark 

säurehemmender Therapie wird diskutiert. 

Letalität: 0

Refluxkrankheit (GERD) - 

Chirurgisches Managment 

Medikamentöse Therapie beseitigt säureinduzierte Symptome 

aber: 

• Schleimhautschädigung auch durch alkalischen Reflux 

• Refluxkrankheit = chronische Krankheit, d.h. lebenslange 

Medikamentation 

• Psychologische Belastung für Patienten 

• Änderung des Lebensstils 

• Hohe Kosten für Gesundheitssysteme 

• Ungewißheit bei Langzeitwirkung der Medikamente 

• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen 

daher: 

• Chirurgisches Vorgehen = attraktive Alternative 

weil: 

• Beseitigung der mechanischen Ursache 

• Heilung in 85 – 93 % 

Zwei prospektive randomisierte Studien x) : 

Chirurgisches Vorgehen ist signifikant effektiver bei der 

Verbesserung der Symptome und der 

Schleimhautveränderungen! 

x) DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Evaluation of primary repair in 100 consecutive 

patients. 

Ann Surg 1986; 204:9-20. 

Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal 

reflux disease in veterans. N Engl J Med 1992; 326:786-792. 

Präoperative Untersuchungen 

• Ösophagogastroduodenoskopie 

• Ösophagus – Manometrie 

ev. zusätzlich: 

• 24 h ph–Metrie 

• Barium – Schluckakt 

Diese Untersuchungen sollten nicht nur die Diagnose 

sichern, sondern auch dysplastische 

Schleimhautveränderungen oder Carcinome sowie andere 

ösophagogastrale Abnormitäten (z.B.:Motilitätsstörungen) 

aufdecken und so den Erfolg einer Antirefluxoperation 

sicherstellen. 

Chirurgische Techniken 

Operationsverfahren 

Operationsziel: 

• Wiederherstellung der natürlichen Antirefluxbarriere. 

• Nissen-Fundoplikation : nur bei normaler 

Ösophagusmotilität. 

dabei: 

• Belassen des LES im Abdomen (positiver 

intraabdominellen Druck) 

• Verschluß zusätzlicher Hiatuslücken 

• Toupet-Fundoplikation : bei normaler oder 

eingeschränkter Ösophagusmotilität. 

Der Zugang erfolgt bei beiden Varianten entweder 

offen oder laparoskopisch.

Varianten der Fundoplikation 

Operation nach Nissen 

Operation nach Hill 

Operation nach Toupet 



Dysphagie 










San Diego) 








Fundoplication nach 

Nissen-Rossetti 

Fundoplicatio: Endzustand der Manschettenbildung 

(lat. plicare zusammenfalten) f: (engl.) fundoplication; 

Operative manschettenförmige Faltung u. Fixierung des Magenfundus um 

den distalen Ösophagus zur Steigerung der Kontraktilität des unteren 

Ösophagussphinkters bei Refluxösophagitis und / oder Hiatushernie.. 



Indikation: 

Vergebliche konservative Therapie über 6 

Monate oder Komplikationen trotz 

konservativer Therapie 

Lagerung des Patienten: 

Reklinierte Rückenlage nach 

Unterpolsterung der Wirbelsäule mit einer 

10 cm im Durchmesser messenden 

Tuchrolle. 

Zugang: 

mediane Oberbauchlaparotomie 

Intubation der Speiseröhre: 

zur besseren Identifikation mit einem 

Tubus Carr 36-42F 



Gute Übersicht im Bereich des Hiatus 

ösophageus: 

Durchtrennen des Lig.triangulare sinistrum 

und Umschlagen des linken Leberlappens 

nach rechts 

Incision der präösophagealen 

peritonealen Umschlagsfalte bis zur 

Darstellung beider Zwerchfellschenkel 

Stumpfes Abschieben der Membrana 

oesophagophrenica. Laterodorsal des 

Ösophagus befindet sich der freie Zugang 

zum hinteren Mediastinum. Stumpfes 

Abdrängen des dorsal der Speiseröhre 

liegenden lockeren Bindegewebes und 

Umfahren des Ösophagus mit dem Finger. 



Anschlingen des über 4 cm weit 

freipräparierten Ösophagus mit einem 

Zügel. 

Schonung der Vagus-Äste 

(vorderer* und hinterer** Stamm, Rr. 

hepatici***). *=innerhalb der späteren 

Manschette, **=außerhalb der 

Manschette. ***=distal der Manschette 

CAVE: 

Perforationsgefahr der Ösophagushinterwand 

bei stumpfer Mobilisation 

der terminalen Speiseröhre.



Mobilisation des 

Magenfundus und 

Durchtrennen der Vasa brevia 

im Ligamentum gastrolienale. 

Eine Skelettierung der großen 

Curvatur ist in den meisten 

Fällen erforderlich, um eine 

ausreichende Beweglichkeit des 

Fundus als wesentliche Voraussetzung 

für die spannungsfreie 

Anlage einer Fundusmanschette 

zu erreichen. 



Nach partieller Durchtrennung des Lig.gastrolienale 

kann eine aus der Fundusvorderwand bestehende 

Fundusfalte mit einem Finger hinter die Speiseröhre 

und vor dem im hinteren Mediastinum fixierten hinteren 

Vagusstamm hindurchgeführt werden. 

Die Kontur dieser Falte wird rechts 

vom Ösophagus mit 2 Ellisklemmen 

gefaßt und in situ gehalten. 

Cave: 

Magenwandverletzungen 

durch 

zu starken Zug 

an den Ellis- 

Klemmen. 



Bilden einer ausreichend weiten Manschette. 

Diese soll nicht breiter als 2-3 cm sein. Zum 

Manschettenschluß genügen 3-4 Einzelknopfnähte. 

Bei der letzten aboral gelegten Naht in 

Höhe der peritonealen Umschlagsfalte wird die 

Serosa der Cardiaregion mitgefaßt. Diese 

unterste Naht dient der Fixation der Manschette. 

Nach Schluß der Manschette muß diese so 

locker liegen, daß der Operateur mit dem 

Zeigefinger zwischen intubiertem Ösophagus 

und der Fundusmanschette hindurchfassen 

kann. 

Eine Einengung des Hiatus ösophageus ist nur 

bei besonders weitem Hiatus notwendig, bei 

dem eine intrathoracale Verlagerung der 

Manschette zu erwarten wäre. 



Cave: 

Streng seromuskuläre Stichführung! 

Bei transmuraler Stichführung und postoperativer 

Magendistension ist ein Ausreißen der Fäden und 

eine Magenfistelbildung möglich. 

Fixation des Unterrandes der 

Manschette an der Magenvorderwand, 

um ein Auskrempeln der 

Manschette zu verhindern durch 

2-3 Einzelknopfnähte. 

Nissen-Fundoplikation 

Prof. Enrico Croce, MD and et al, Scuola Speciale Ospedaliera A.C.O.I. Di Chirurgia Laparoscopia e Mini-Invasiva, 

Mailand 

Lap.Nissen-Fundoplikation 

Prof. Enrico Croce, MD and et al, Mailand 

• 360 Grad Fundoplikation. 

• Vorverlagerung des Magenfundus 

vor den abdominellen Ösophagus. 

• Vernähen des Fundus auf einer 

Länge von 4 -5 cm vor dem 

Ösophagus unter Mitfassen der 

Ösophaguswand. 

Variationen: 

• Verankerung der Fundoplikation am 

rechten Schenkel des Zwerchfells. 

• Kalibrieren der Plastik mit einer 

endoösophagealen Sonde. 

• Kurze Plastik. 

• Kombinierte Hiatusplastik. 

• Darstellung des intraabdominellen 

Ösophagus und Identifikation des 

N.vagus 

• Mobilisieren des Ösophagus und des 

Magenfundus mit einem 

beweglichen Haken, der den 

Ösophagus von links nach rechts vor 

dem hinteren N.vagus faßt.





• Hochhalten des Ösophagus mit 

einem Haken und Fassen des 

Magenfundus von rechts mit einer 

Zange hinter dem Ösophagus. 

• Einführen einer endoösophagealen 

Ballonsonde und Kalibrieren der 

Plastik. 

• Vorsichtiges Durchziehen des 

Fundus hinter dem Ösophagus nach 

rechts. 

• Überprüfen der korrekten 

Anordnung der Plastik bei liegender 

Sonde; ev. zusätzliche Mobilisation 

des Magenfundus. 





• Anlegen der ersten cranialen Naht; je 

mehr Nähte an der Außenseite der 

Manschette angelegt werden desto 

breiter wird der Kontakt zwischen 

Magenwand und Ösophagus. 

• Um das Herausgleiten des 

Ösophagus aus der Manschette zu 

vermeiden gilt der Fixation des 

Fundus an der Ösophagusmuskulatur 

besonderes Augenmerk. 

• Mitfassen der Muskelschicht des 

Ösophagus unter Schonung des 

N.vagus. 

• Anlegen weiterer Nähte (~3/cm); die 

Plastik sollte einem dynamischen 

Antireflux-Mechanismus gleichen, 

der den Säurereflux verhindert nicht 

aber das Aufstoßen oder Erbrechen. 





• Neuerliche Kalibrierung durch 

vorsichtiges Einführen einer 10 mm 

Sonde. 

Details und Variationen: 

• Incision der peritonealen phrenofundalen 

Umschlagsfalt sowie 

Eröffnung des Retroperitoneums zur 

Mobilisierung des Magenfundus 

(Rossetti-Technik). 


• Rossetti-Naht fixiert die Magenvorderwand 

an der Antireflux- 

Manschette; verhindert das 

Herausgleiten des Ösophagus, wenn 

dieser nicht mit den Manschettennähten 

mitgefaßt wurde.






• Abtragung eines Hernien-Lipoms; 

finden sich häufig bei großen 

Hernien zwischen dem rechten 

Schenkel und dem Ösophagus. 


• Fixieren des cranialen, rechten 

Abschnittes der Antireflux-Plastik 

am Zwerchfell; verhindert den 

Übertritt der Plastik in das 

Mediastinum. 


• Durchtrennen eines geklemmten, 

kleinen Gefäßes bei der Darstellung 

des Fundus von der großen Kurvatur 

her. 



Dysphagie 










San Diego) 








Toupet-Fundoplikation 

Prof. Enrico Croce, MD and et al, Scuola Speciale Ospedaliera A.C.O.I. Di Chirurgia Laparoscopia e Mini-Invasiva, 

Mailand 

• 180 Grad posterior-hemi 

Fundoplikation. 

• Verlagern des Magenfundus hinter 

den abdominellen Ösophagus. 

• Fixieren des Fundus an der rechten 

und linken anterolateralen Kante des 

Ösophagus sowie am rechten 

Zwerchfellschenkel. 

Vorteil: 

• Auch bei Störungen der Ösophagus- 

Peristaltik möglich. 

• Keine Durchtrennung der kurzen 

Magenarterien. 





• Darstellung des intraabdominellen 

Ösophagus und des Magenfundus. 

• Hochheben des Ösophagus mit 

einem beweglichen Haken; Fassen 

des cranialen Anteils der 

Vorderwand des Magenfundus hinter 

dem Ösophagus und vorsichtiges 

Durchziehen mit einer Zange. 

• Fassen des unteren Anteiles des 

durchgezogenen Magenfundus mit 

einer Zange durch die Assistenz. 

• Setzen der ersten Naht zwischen der am 

weitesten entfernten Stelle der 

Fundusrückwand und dem unteren 

Ende des rechten Zwerchfellschenkels.





• Nach dem Zurückziehen der Nadel 

und des Fadens wird der Knoten 

extrakorporal geknüpft. 

• Extrakorporales Knüpfen der 

kranialsten Naht; verstärkt die 

Ösophaguswand 3-4 cm oberhalb 

der Kardia mit dem Ende der 

Halbmanschette. 

• Setzen der zweiten Naht zwischen 

der rechten Kante des Ösophagus 

und der Vorderseite des Fundus. 

• Fixation des Antireflux-Halbventiles 

durch gleichzeitiges Fassen des 

Ösophagus, des Magens und des 

rechten Zwerchfellschenkels (Vayre- 

Technik). 





• Anlegen der Naht zwischen Magen 

und linker Ösophaguskante vom 

Zwerchfell ausgehend. 

• Ende der Operation mit Lage der 

Nahtreihen und der hinteren 

diaphragmalen-Gastropexie im 

Bauchraum. 

• Vervollständigen der gastroösophagealen 

Fixation und 

Rekonstruktion des Kardiawinkels 

durch die letzte Naht. 



Dysphagie 










San Diego) 








OP - Indikationen 

Gesicherte Refluxkrankheit 

+ 

• Fehlgeschlagene medikamentöse Therapie 

• Erfolgreiche medikamentöse Therapie unter 

Berücksichtigung des Alters und der psychischen 

Belastung des Patienten. 

• Komplikationen (z.B.: Barrett Ösophagus; Ösophagitis 

Grad 3 oder 4) 

• Atypische Symptome: Asthma, Heißerkeit, Husten, 

Brustschmerzen, Aspiration.

Fallbeispiel 

DEUTSCH ORDENS SPITAL – FRIESACH / März 2000 

• Patient: 54 Jahre, weiblich. 

• Diagnose: Hiatusgleithernie und Antrumgastritis 

• Anamnese: Seit etwa 2 Jahren Zwerchfellbruch mit vor allem 

nächtlichen Refluxbeschwerden. 

• Labor: unauffällig 

• Sonographie: St.p.Cholezystektomie, St.p.Hysterektomie o.Adnexe. 

• Gastroskopie: Hiatushernie, Antrumgastritis. 

• Coloskopie: unauffällig 

• Manometrie: ergibt einen Residualdruck von 1 mm Hg. 

• Operation: Laparoskopische Fundoplikation. 

Fallbeispiel 


270 Grad posteriore Hemi-Fundoplikation 

nach Toupet: 

1. Darstellen und Mobilisieren des 

intraabdominellen Ösophagus und 


2. Fassen und Durchführen des Fundus 

Fallbeispiel 



nach Toupet: 

Fallbeispiel 



nach Toupet: 




2. Fassen und Durchführen des 

Fundus hinter dem Ösophagus. 

3. Verschluß der Zwerchfellhernie. 







4. Anlegen der ersten Nahtreihe 

Fallbeispiel 



nach Toupet: 






zwischen Fundusrückwand und 

Zwerchfell. 

5. Anlegen der zweiten Nahtreihe 

Fallbeispiel 



nach Toupet: 



zwischen Fundusrückwand und 

Zwerchfell. 


zwischen der rechten Kante des 

Ösophagus und der Vorderwand des 

Fundus. 

6. Anlegen der dritten Nahtreihe

Fallbeispiel 


Fallbeispiel 



nach Toupet: 

Zwerchfell. 


zwischen der rechten Kante des 

Ösophagus und der Vorderwand des 

Fundus. 

6. Anlegen der dritten Nahtreihe 

zwischen Magen und der linken 

Kante des Ösophagus. 

Präoperative Gastrografinpassage: 

Postoperative Gastrografinpassage: 

Die Patientin wurde am 8. postoperativen Tag beschwerdefrei entlassen. 

Komplikationen der chirurgischen Therapie 



Komplikationen 

Letalität: 0

Refluxösophagitis GERD - Ein Blick in eine chirurgische Endoskopie ...

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