Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
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Kapitel 6<br />
<strong>Herzschrittmacher</strong>-<strong>Aggregatwechsel</strong><br />
51<br />
Einleitung<br />
Die Behandlung von <strong>Herzschrittmacher</strong>patienten<br />
beinhaltet regelmäßige Nachkontrollen des Schrittmachers.<br />
Dabei wird u.a. überprüft, ob die Schrittmacherbatterie<br />
noch eine genügend lange Laufzeit<br />
bis zur nächsten Kontrolle erlaubt oder ob das<br />
Schrittmacheraggregat wegen Batterieerschöpfung<br />
ausgetauscht werden sollte. Dies ist regelhaft nach<br />
sieben bis acht Jahren erforderlich, kann aber auch<br />
vorzeitig notwendig sein.<br />
Der alleinige Austausch des Schrittmacheraggregats<br />
stellt einen einfachen operativen Eingriff dar und<br />
wird daher in einem eigenen kürzer gefassten Datensatz<br />
dokumentiert. Ist in seltenen Fällen ein<br />
Schrittmacheraggregatwechsel zusammen mit anderen<br />
Eingriffen aus verschiedenen Indikationen<br />
erforderlich, so ist dafür der komplexere Datensatz<br />
„<strong>Herzschrittmacher</strong>-Revision/-Systemwechsel/-Explantation“<br />
vorgesehen.<br />
BQS-Qualitätsindikatoren – Übersicht<br />
Anzahl<br />
Gesamtergebnis<br />
BQS-Projektleiter<br />
Dr. Oliver Boy<br />
Renate Meyer<br />
Dr. Norbert Birkner<br />
Prozessqualität<br />
Eingriffsdauer<br />
Reizschwellenbestimmung…<br />
Vorhofsonden<br />
Ventrikelsonden<br />
Amplitudenbestimmung…<br />
Vorhofsonden<br />
Ventrikelsonden<br />
Ergebnisqualität<br />
Laufzeit des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Aggregats…<br />
AAI oder VVI: unter 4 Jahre<br />
AAI oder VVI: über 6 Jahre<br />
VDD oder DDD: unter 4 Jahre<br />
VDD oder DDD: über 6 Jahre<br />
Patienten mit dokumentierter gültiger Laufzeit<br />
Perioperative Komplikationen…<br />
chirurgische Komplikationen<br />
17.367/17.998<br />
8.386/10.159<br />
15.836/17.703<br />
9.315/10.839<br />
13.838/15.363<br />
135/5.608<br />
4.950/5.608<br />
276/9.656<br />
6.858/9.656<br />
15.430/17.998<br />
81/17.998<br />
96,49%<br />
82,55%<br />
89,45%<br />
85,94%<br />
90,07%<br />
2,41%<br />
88,27%<br />
2,86%<br />
71,02%<br />
85,73%<br />
0,45%<br />
Mitglieder der<br />
BQS-Fachgruppe<br />
<strong>Herzschrittmacher</strong><br />
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck<br />
Solingen<br />
Prof. Dr. Steffen Behrens<br />
Berlin<br />
Gabriele Ehret-Böhm<br />
Ludwigshafen<br />
Prof. Dr. Gerd Fröhlig*<br />
Homburg/Saar<br />
Prof. Dr. Emmeran Gams<br />
Düsseldorf<br />
Dr. Stephan Knoblich<br />
Hagen<br />
Dr. Andreas Koch<br />
Cottbus<br />
Prof. Dr. Andreas Markewitz<br />
Koblenz<br />
Dr. Thomas Moser<br />
Ludwigshafen<br />
Dr. Volker Sänger**<br />
Eichstätt<br />
Andrea Schlitte<br />
Essen<br />
Horst Schmidt<br />
Oberursel<br />
Dr. phil. Karl-Gustav Werner<br />
Düsseldorf<br />
Weitere<br />
Sachverständige<br />
PD Dr. Bernd Nowak<br />
Frankfurt<br />
* seit Mai 2006<br />
** bis Mai 2006
<strong>Herzschrittmacher</strong>-<strong>Aggregatwechsel</strong><br />
52<br />
Datengrundlage: <strong>Herzschrittmacher</strong>-<strong>Aggregatwechsel</strong><br />
Datensätze 18.007 17.811<br />
Krankenhäuser<br />
Geliefert<br />
2006<br />
953<br />
Erwartet<br />
2006<br />
962<br />
Vollständigkeit<br />
2006<br />
101,10%<br />
99,06%<br />
17.065<br />
921<br />
Basisstatistik: <strong>Herzschrittmacher</strong>-<strong>Aggregatwechsel</strong><br />
Alle Patienten<br />
Anzahl<br />
17.998<br />
Geliefert<br />
2005 2004<br />
2006<br />
14.642<br />
Anteil<br />
914<br />
Dokumentationspflichtige<br />
Leistungen<br />
Zu dokumentieren sind isolierte <strong>Herzschrittmacher</strong>-<br />
<strong>Aggregatwechsel</strong>.<br />
Ausblick<br />
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Einführung<br />
eines Qualitätssicherungsverfahrens Implantierbare<br />
Defibrillatoren (ICD) ab 2009 beschlossen. Die<br />
BQS-Fachgruppe <strong>Herzschrittmacher</strong> wird dieses neue<br />
Verfahren entwickeln, das z.T. große inhaltliche<br />
Überschneidungen zum <strong>Herzschrittmacher</strong>verfahren<br />
aufweist.<br />
Altersverteilung<br />
Anzahl der Patienten mit gültiger Altersangabe<br />
davon<br />
<strong>Herzschrittmacher</strong>-<strong>Aggregatwechsel</strong><br />
Laufzeit des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Aggregats<br />
53<br />
Qualitätsziel<br />
Möglichst lange Laufzeit des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Aggregats<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Die Überlebensrate von <strong>Herzschrittmacher</strong>patienten ist in den letzten Jahrzehnten<br />
deutlich angestiegen. Brunner et al. (2004) berichten über ein 30-<br />
jähriges Follow-up (1971 bis 2000) bei Schrittmacherpatienten (n = 6.505).<br />
Die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 65,6% und die 20-Jahres-Überlebensrate<br />
bei 21,5%. Mit steigender Lebenserwartung der Schrittmacherträger<br />
steigt auch die Anforderung an die Laufzeit (Funktionszeit) des Schrittmacheraggregats,<br />
da die Zahl der Wechseloperationen niedrig gehalten<br />
werden sollte.<br />
Die Laufzeit eines Schrittmacheraggregats ist abhängig von der nutzbaren<br />
Batteriekapazität und von seinem Energieverbrauch. Die Batteriekapazität<br />
ist proportional zu ihrer Größe. Üblicherweise kommen heutzutage Lithiumiodid-Batterien<br />
zum Einsatz. Der Energieverbrauch wird durch zahlreiche<br />
Faktoren bestimmt, wie z.B. die Höhe der programmierten Amplitude, die<br />
Stimulationsfrequenz, den Stimulationsmodus (z.B. DDD oder VVI), den<br />
Widerstand der Sonden (Berger et al. 2003), durch zusätzlich programmierte<br />
Funktionen wie z.B. die Frequenzadaptation, aber auch den Eigenstromverbrauch<br />
des Aggregats. Fischer und Ritter (1997) errechnen z.B. für eine<br />
Batteriekapazität von 1,1Ah und eine Amplitude von 5V im DDD-Modus eine<br />
Laufzeit von 4,1 Jahren und im VVI-Modus von 6,2 Jahren. Ausreichende,<br />
aber nicht in jedem Einzelfall zufriedenstellende Laufzeiten sind fünf bis<br />
sechs Jahre für ein Zweikammersystem und sieben bis acht Jahre für ein<br />
Einkammersystem.<br />
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005<br />
Im Strukturierten Dialog 2006 zum Erfassungsjahr 2005 wurden insgesamt<br />
87-mal Krankenhäuser wegen extrem kurzer Laufzeiten um eine Stellungnahme<br />
gebeten. Für drei Krankenhäuser wurde eine qualitative Auffälligkeit<br />
festgestellt. Bei 15 weiteren wird im Folgejahr eine gezielte Beobachtung<br />
erfolgen. In den meisten Fällen zeigte der Strukturierte Dialog, dass es sich<br />
um gut begründete Einzelfälle handelte, ohne dass grundsätzliche Mängel<br />
der Versorgung erkennbar waren.<br />
Bewertung der Ergebnisse 2006<br />
Die Laufzeit des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Aggregats ist ein Indikator, der eine ganze<br />
Versorgungskette abbildet. Nicht nur die Produktqualität des Schrittmachers<br />
und die Qualität der Implantation selbst, sondern auch die Programmierung<br />
des Schrittmachers während der kardiologischen Nachbetreuung beeinflussen<br />
die Laufzeit des Aggregats. Die Fachgruppe hat an diesem Qualitätsindikator<br />
festgehalten, weil er von Patienten als einer der wichtigsten Aspekte einer<br />
guten Versorgung erkannt wird. Eine nähere Analyse der Laufzeiten, z.B.<br />
differenziert nach Herstellern, erfolgt in den jährlichen Berichten des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Registers.<br />
Laufzeiten unter vier Jahren sind in jedem Fall als auffällig zu werten, weil<br />
sie die Eingriffshäufigkeit, die dadurch bedingten kumulativen Komplikationsraten<br />
und die Therapiekosten erhöhen. Der Indikator ist deshalb als<br />
Sentinel-Event-Indikator ausgelegt. In 276 Fällen wurde bei Zweikammersystemen<br />
(2,86%) eine Laufzeit unter vier Jahren angegeben. In einem Haus<br />
wurde in 27 von 27 (100%) Fällen eine Laufzeit von unter vier Jahren angegeben.<br />
Eine Analyse der Ergebnisse dieses Krankenhauses im Strukturierten<br />
Dialog ist unabdingbar.<br />
Die Fachgruppe sieht für diesen Indikator besonderen Handlungsbedarf.<br />
Die Analyse aller Auffälligkeiten im Strukturierten Dialog muss zeigen, ob<br />
eine Problematik im Bereich der Prozessqualität zugrunde liegt oder ob die<br />
Qualität der verwendeten Medizinprodukte eine Rolle spielt. Das weitere Vorgehen<br />
sollte dann gemeinsam mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften<br />
abgestimmt werden.<br />
Laufzeit des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Aggregats: VDD oder DDD:<br />
unter 4 Jahren<br />
Anteil von Patienten mit einer Laufzeit des <strong>Herzschrittmacher</strong>-Aggregats unter<br />
vier Jahren an allen Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und Angabe<br />
„VDD“ oder „DDD“ zum implantierten <strong>Herzschrittmacher</strong>-System<br />
Ergebnisse<br />
Gesamtergebnis 3,17%<br />
Vertrauensbereich 2,69 - 3,72%<br />
Gesamtzahl der Fälle 4.602<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Laufzeit unter 4 Jahre bei<br />
Zweikammersystemen<br />
Laufzeit unter 4 Jahre bei<br />
Zweikammersystemen<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Laufzeit unter 4 Jahre bei Zweikammersystemen<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
*<br />
2003<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
2004<br />
Jahr<br />
Krankenhäuser mit 1 - 19 Fällen<br />
Basisinformation<br />
2005<br />
2006<br />
Die Berechnungsgrundlagen für die<br />
Erfassungsjahre 2003 bis 2005 sind<br />
vergleichbar. Die Ergebnisse 2006<br />
basieren auf einem geänderten Datensatz.<br />
Dadurch ist die Vergleichbarkeit<br />
eingeschränkt.<br />
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005<br />
Ergebnisse 2006 für 147 Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2006<br />
Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Ergebnisse 2006 für 711 Krankenhäuser mit 1 bis 19 Fällen<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation zum<br />
Qualitätsindikator<br />
*<br />
2003 2004 2005 2006<br />
*<br />
2,53%<br />
2,13 - 2,98%<br />
5.461<br />
2,63%<br />
2,32 - 2,98%<br />
9.110<br />
Durchführung des Strukturierten Dialogs<br />
Bundesländer, in denen dieser QI verwendet wurde<br />
Rechnerisch auffällige Krankenhäuser<br />
Maßnahmen bei rechnerisch auffälligen Krankenhäusern:<br />
keine Maßnahmen dokumentiert<br />
Hinweis verschickt<br />
Aufforderung zur Stellungnahme<br />
Hauptgrund in der Stellungnahme des Krankenhauses:<br />
Dokumentationsprobleme<br />
Patientenkollektiv mit besonderem Risikoprofil<br />
als unvermeidbar bewertete Einzelfälle<br />
kein Grund, sonstiger Grund oder Mängel eingeräumt<br />
Abschließende Einstufung als qualitative Auffälligkeiten<br />
*<br />
* * * *<br />
0,0%<br />
0,0 - 100%<br />
Sentinel Event<br />
59 von 147<br />
2,86%<br />
2,54 - 3,21%<br />
9.656<br />
Anzahl der Krankenhäuser in der<br />
Grundgesamtheit von 953 Krankenhäusern<br />
mit<br />
0 Fällen<br />
95 Krankenhäuser<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser mit<br />
1 - 19 Fällen<br />
LQS<br />
12 von 16<br />
95/560<br />
4/95<br />
4/95<br />
87/95<br />
23/87<br />
1/87<br />
33/87<br />
30/87<br />
3/87<br />
105 von 711<br />
2006/09n2-HSM-AGGW/11026<br />
Stratifizierung<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2006/<br />
09n2-HSM-AGGW/11026<br />
17%<br />
4%<br />
4%<br />
92%<br />
26%<br />
1%<br />
38%<br />
34%<br />
3%
54<br />
<strong>Herzschrittmacher</strong>-<strong>Aggregatwechsel</strong><br />
Amplitudenbestimmung<br />
Amplitudenbestimmung: Ventrikelsonden<br />
Anteil von Ventrikelsonden mit bestimmter Amplitude an allen Ventrikelsonden<br />
bei Patienten mit Eigenrhythmus<br />
Ergebnisse<br />
Gesamtergebnis<br />
Vertrauensbereich<br />
Gesamtzahl der Fälle<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Ventrikelsonden mit bestimmter<br />
Amplitude<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Ventrikelsonden mit bestimmter Amplitude<br />
2003<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
2004<br />
Jahr<br />
2003 2004 2005 2006<br />
84,78%<br />
83,95 - 85,59%<br />
7.433<br />
* * * *<br />
*<br />
*<br />
* *<br />
2005<br />
2006<br />
84,42%<br />
83,65 - 85,17%<br />
8.895<br />
86,83%<br />
Die Berechnungsgrundlagen für die<br />
Erfassungsjahre 2003 bis 2005 sind<br />
vergleichbar. Die Ergebnisse 2006<br />
basieren auf einem geänderten Datensatz.<br />
Dadurch ist die Vergleichbarkeit<br />
eingeschränkt.<br />
Ergebnisse 2006 für 286 Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
86,15 - 87,48%<br />
10.111<br />
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005<br />
Durchführung des Strukturierten Dialogs<br />
Bundesländer, in denen dieser QI verwendet wurde<br />
Rechnerisch auffällige Krankenhäuser<br />
Maßnahmen bei rechnerisch auffälligen Krankenhäusern:<br />
keine Maßnahmen dokumentiert<br />
Hinweis verschickt<br />
Aufforderung zur Stellungnahme<br />
Hauptgrund in der Stellungnahme des Krankenhauses:<br />
Dokumentationsprobleme<br />
Patientenkollektiv mit besonderem Risikoprofil<br />
als unvermeidbar bewertete Einzelfälle<br />
kein Grund, sonstiger Grund oder Mängel eingeräumt<br />
Abschließende Einstufung als qualitative Auffälligkeiten<br />
LQS<br />
6 von 16<br />
53/384<br />
90,07%<br />
89,59 - 90,54%<br />
15.363<br />
1/53<br />
34/53<br />
18/53<br />
6/18<br />
0/18<br />
2/18<br />
10/18<br />
4/18<br />
14%<br />
2%<br />
64%<br />
34%<br />
33%<br />
0%<br />
11%<br />
56%<br />
22%<br />
Qualitätsziel<br />
Immer Bestimmung der Amplituden<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Die Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität des Herzens und die Abgabe<br />
elektrischer Stimulationsimpulse an das Herz stellen die grundlegenden Aufgaben<br />
des <strong>Herzschrittmacher</strong>s dar.<br />
Wichtiges Kriterium für die Wahrnehmung des intrakardialen Signals ist die<br />
Signalamplitude. Ist die Signalamplitude zu niedrig, können Störsignale, z.B.<br />
von der Skelettmuskulatur, fälschlicherweise als Eigenaktivität des Herzens<br />
gedeutet werden und zu einer unerwünschten Ausschaltung des Stimulationsimpulses<br />
führen. Anzustreben ist daher eine hohe Wahrnehmungsschwelle,<br />
die eine hohe Signalamplitude voraussetzt.<br />
Messungen während der Operation werden mit sogenannten Reizschwellenmessgeräten<br />
durchgeführt, an welche die implantierten Sonden mit sterilen<br />
Kabeln angeschlossen werden. Es ist zu beachten, dass Ergebnisse verschiedener<br />
Messgeräte u.U. nicht ohne Weiteres vergleichbar sind.<br />
Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei alleinigen Wechseloperationen<br />
immer eine intraoperative Amplitudenbestimmung durchzuführen und so<br />
die optimale Funktion der Sonden zu überprüfen, bzw. bei Bedarf rechtzeitig<br />
eine Revision vornehmen zu können.<br />
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005<br />
Die Fachgruppe bedauert, dass dieser Prozessindikator nur in sechs Landesgeschäftsstellen<br />
im Strukturierten Dialog 2006 zum Erfassungsjahr 2005<br />
eingesetzt worden ist. Aus 18 Aufforderungen zur Stellungnahme ergaben<br />
sich vier qualitative Auffälligkeiten. In fünf Fällen werden Krankenhausergebnisse<br />
im Folgejahr kontrolliert.<br />
Bewertung der Ergebnisse 2006<br />
Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei alleinigen Wechseloperationen<br />
immer eine intraoperative Bestimmung der Signalamplituden durchzuführen.<br />
Wie bei der Reizschwellenbestimmung ist in den letzten Jahren eine kontinuierliche<br />
Steigerung der Gesamtrate dieses Prozessindikators zu verzeichnen,<br />
zuletzt von 86,83% auf 90,07%. Weiterhin sind aber auch Spannweiten<br />
von 0,0 bis 100% zu verzeichnen.<br />
Insgesamt kann die Versorgungsqualität als zufriedenstellend angesehen<br />
werden.<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2006<br />
Ergebnisse 2006 für 653 Krankenhäuser mit 1 bis 19 Fällen<br />
Ventrikelsonden mit bestimmter<br />
Amplitude<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Krankenhäuser mit 1 - 19 Fällen<br />
Basisinformation<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation zum<br />
Qualitätsindikator<br />
97,6%<br />
0,0 - 100%<br />
≥48,3% (5%-Perzentile)<br />
14 von 286<br />
Anzahl der Krankenhäuser in der<br />
Grundgesamtheit von 953 Krankenhäusern<br />
mit<br />
0 Fällen<br />
14 Krankenhäuser<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser mit<br />
1 - 19 Fällen<br />
60 von 653<br />
2006/09n2-HSM-AGGW/19822<br />
Stratifizierung<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2006/<br />
09n2-HSM-AGGW/19822