Vertrag - Zentralstelle für Medizinaltarife UVG
Vertrag - Zentralstelle für Medizinaltarife UVG
Vertrag - Zentralstelle für Medizinaltarife UVG
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<strong>Vertrag</strong><br />
zwischen<br />
den Versicherern gemäss Bundesgesetz<br />
über die Unfallversicherung,<br />
vertreten durch<br />
die Medizinaltarif-Kommission <strong>UVG</strong> (MTK);<br />
der Invalidenversicherung (IV)<br />
vertreten durch<br />
das Bundesamt <strong>für</strong> Sozialversicherung;<br />
der Militärversicherung<br />
vertreten durch<br />
die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA);<br />
(nachfolgend Versicherer genannt)<br />
und<br />
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXX<br />
(nachfolgend Leistungserbringer bzw. Spital genannt)<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 1/15
Auf der Grundlage von Art. 56 <strong>UVG</strong>, Art. 27 IVG und Art. 26 MVG sowie der dazu erlassenen<br />
Verordnungen wird folgender <strong>Vertrag</strong> <strong>für</strong> stationäre Patienten abgeschlossen. Die Anhänge<br />
1 - 4 bilden integrierende Bestandteile des <strong>Vertrag</strong>es.<br />
1. Grundsatz<br />
1 Der Leistungserbringer verpflichtet sich, im Rahmen seiner Kapazitäten stationäre Patienten<br />
aufzunehmen, die auf Kosten der Versicherer bzw. im Rahmen von Sozialversicherungsabkommen<br />
mit ausländischen Staaten behandelt oder abgeklärt werden sollen.<br />
2 Patienten in Tages-, Nacht- und Polikliniken sowie ambulante Patienten fallen nicht unter<br />
diesen <strong>Vertrag</strong>.<br />
2. Patientenaufnahme<br />
1 Für die Aufnahme ist ein Zeugnis des zuweisenden Arztes oder eine Mitteilung des Versicherers<br />
notwendig, womit der Patient dem Spital zur Behandlung oder Abklärung zugewiesen wird.<br />
Das Spital ist berechtigt, vom Patienten weitere persönliche Ausweise zu verlangen.<br />
2 In Notfällen erfolgt die Aufnahme des Patienten durch das Spital ohne besondere Formalitäten.<br />
3 Der Versicherer behält sich zur Sicherstellung der zweckmässigen Behandlung vor, einen<br />
Patienten einem bestimmten Spital nach vorheriger Anfrage zuzuweisen.<br />
4 Der Aufenthalt im Spital beginnt mit der Eintrittsuntersuchung. Vorbehalten bleibt Ziffer 8<br />
dieses <strong>Vertrag</strong>es.<br />
5 Als stationär gelten Patienten, deren Zustand Aktivierungs- und Behandlungsmassnahmen<br />
mit einem notwendigen Aufenthalt von mehr als 24 Stunden nach sich ziehen. Ebenfalls als<br />
stationär gelten Patienten, die nach Durchführung der ersten Abklärungs- und Behandlungsmassnahmen<br />
sterben, ohne ein Bett oder Zimmer belegt zu haben, aus medizinischen Gründen<br />
zur stationären Abklärung bzw. Behandlung in ein anderes Spital verlegt werden<br />
(=Durchgangspatienten) oder Aufenthalte im Spital von weniger als 24 Stunden, bei denen<br />
während einer Nacht ein Bett belegt wird.<br />
3. Meldungen<br />
1 Das Spital setzt den zuständigen Versicherer von jeder Patientenaufnahme mindestens fünf<br />
Arbeitstage vor Spitaleintritt schriftlich in Kenntnis.<br />
2 Über den Tod eines hospitalisierten Patienten ist der Versicherer sofort per Telefon, Fax oder<br />
E-Mail zu orientieren.<br />
3 Der Versicherer verpflichtet sich, dem Spital innerhalb von drei Arbeitstagen nach Erhalt der<br />
Eintrittsmeldung und des Anmeldeformulars eine, allenfalls befristete, Kostengutsprache zu<br />
leisten oder eine vorläufige oder endgültige Verweigerung der Kostengutsprache bekannt zu<br />
geben.<br />
4 Für die IV sind die Mitteilungen oder Verfügungen der zuständigen IV-Stelle massgebend.<br />
4. Auskunftspflicht des Leistungserbringers<br />
Zur Beurteilung der Leistungspflicht sind dem zuständigen Versicherer auf Anfrage die dazu<br />
erforderlichen Unterlagen zuzustellen (UV: <strong>UVG</strong> Art. 54a, MV und IV: ATSG Art 28 Abs. 3).<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 2/15
5. Vom Versicherer verlangte Austritte<br />
1 Der Versicherer hat jederzeit das Recht, die Entlassung eines Versicherten aus dem Spital zu<br />
verlangen oder dessen Verlegung in ein anderes Spital zu veranlassen.<br />
2 Dies hat schriftlich zu erfolgen. Das Schreiben muss die Übernahme der Haftung <strong>für</strong> nachteilige<br />
Folgen beinhalten, die aus dieser Massnahme entstehen könnten.<br />
6. Besuche des Patienten durch ermächtigte Vertreter<br />
Die ermächtigten Vertreter der Versicherer sind berechtigt, im Spital weilende Versicherte zur<br />
administrativen Abklärung oder medizinischen Kontrolle zu besuchen. Solche Besuche sind mit<br />
der Verwaltung des Spitals oder mit dem zuständigen Arzt zu vereinbaren.<br />
7. Behandlung in der allgemeinen Abteilung<br />
1 Die Patienten der Versicherer haben Anspruch auf die Behandlung in der allgemeinen Abteilung.<br />
Für weitergehende Leistungen des Spitals dürfen weder dem Versicherer noch dem Patienten<br />
Zusatzrechnungen gestellt werden.<br />
2 Verlangt der Patient oder verlangen seine Angehörigen resp. gesetzliche Vertreter eine Behandlung<br />
in der Privatabteilung, so gehen die Mehrkosten zu Lasten des Patienten oder dessen<br />
Zusatzversicherung. Der Patient ist über die Kostenfolgen zu informieren.<br />
8. Präoperative Untersuchungen im Spital<br />
1 Grundsätzlich werden präoperative Untersuchungen vom Spital am Eintrittstag vorgenommen.<br />
Sie sind Bestandteil der Pauschale.<br />
2 Werden vom Spital bei einem Patienten aus organisatorischen oder medizinischen Gründen<br />
präoperative Untersuchungen vor dem stationären Eintritt durchgeführt, so übernimmt der Versicherer<br />
diese als ambulante Leistungen. Diese Untersuchungen müssen der bevorstehenden<br />
stationären Behandlung dienen und sollen grundsätzlich innerhalb von sieben Kalendertagen<br />
vor Spitaleintritt vorgenommen und auf Begehren des Versicherers begründet werden.<br />
3 Bereits zur Verfügung stehende Untersuchungsergebnisse sind nach Möglichkeit zu berücksichtigen.<br />
9. Vergütung <strong>für</strong> die stationäre Behandlung<br />
1 Die Versicherer vergüten dem Spital eine DRG-Vollpauschale <strong>für</strong> die Behandlung in der allgemeinen<br />
Abteilung gemäss Modell, beschrieben in Anhang 1.<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 3/15
2 Nicht in der Vollpauschale inbegriffen sind:<br />
Position<br />
• Krankentransporte (ohne Transporte <strong>für</strong><br />
externe, ambulante Abklärungen oder Behandlungen)<br />
- durch spitaleigene Transportdienste<br />
- durch spitalfremde Transportdienste<br />
• vom Versicherer verlangte Arztberichte,<br />
Gutachten und Autopsien<br />
Abrechnungsgrundlagen<br />
gemäss Tarif des Spitals oder gemäss<br />
separater Vereinbarung<br />
Vergütung der Drittkosten oder gemäss<br />
separater Vereinbarung<br />
gemäss Tarmed bzw. jeweils gültigem Tarif<br />
Diese Aufzählung ist abschliessend. Kosten <strong>für</strong> persönliche Bedürfnisse gehen zu Lasten des<br />
Patienten.<br />
3 Ambulante Abklärungen und/oder Behandlungen, die während eines Spitalaufenthaltes bei<br />
einem spitalexternen Leistungserbringer durchgeführt werden, sind durch die Fallpauschale<br />
abgedeckt, sofern sie in direktem Zusammenhang mit dem versicherten Ereignis stehen.<br />
10. Behandlungsqualität<br />
Massnahmen zur Qualitätssicherung im Zusammenhang mit stationären Leistungen werden<br />
von den <strong>Vertrag</strong>sparteien gemeinsam in einem separaten <strong>Vertrag</strong> vereinbart. Hierbei ist eine<br />
gesamtschweizerische Harmonisierung mit anderen Finanzierern resp. andern Kantonen anzustreben.<br />
11. Kontrolle der Kodier- und Gruppierqualität<br />
Bis Ende April jeden Jahres prüft ein unabhängiger, von der ZMT und dem Spital gemeinsam<br />
beauftragter Kodierexperte anhand des Kodierreglementes (Anhang 4) die Kodier- und Gruppierqualität<br />
im Spital.<br />
12. Elektronische Datenübermittlung<br />
1 Die <strong>Vertrag</strong>spartner setzen die elektronische Datenübermittlung bis xx.xx.xxxx aufgrund<br />
einheitlicher Normen und Abläufe um.<br />
2<br />
Bereits bestehende, übergreifende Vereinbarungen sind zu berücksichtigen (z.B. Forum Datenaustausch).<br />
3 Ergänzende Einzelheiten werden in einem separaten <strong>Vertrag</strong> geregelt.<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 4/15
13. Rechnungsstellung<br />
1 Der Leistungserbringer stellt dem zuständigen Versicherer Rechnung.<br />
2 Die Rechnungsstellung erfolgt auf der Basis<br />
• des "Handbuch APDRG Schweiz", Version vom Dezember 2001 oder aktueller<br />
• des AP-DRG-Groupers von 3M, Version 1.6 oder aktueller<br />
• des Handbuchs "TAR APDRG 2006: „Prinzipien und Regeln der Finanzierung und Rechnungsstellung<br />
mittels AP-DRG", von 2005 oder aktueller<br />
• der Kostengewichte-Version 5.1 oder aktueller<br />
3 Umstellungen auf eine neue Version der Kostengewichte werden gegenseitig abgesprochen.<br />
4 Folgende Informationen müssen auf allen Fakturen aufgeführt sein, um die vereinbarte Zahlungsfrist<br />
gemäss Ziffer 13 Abs. 6 einhalten zu können:<br />
Angaben zum Versicherten<br />
• Personalien des Versicherten<br />
• Geschlecht<br />
• Geburtsdatum<br />
• Versicherungsart (Allgemein/Privat)<br />
Angaben zum Schadensfall<br />
• Unfall-/Schaden-/Versicherten-Nummer<br />
• Fall-Nummer des Spitals<br />
• Behandlungsart (ambulant/stationär)<br />
• Rechnungs-Nummer<br />
• Rechnungs-Datum<br />
• Eintrittsdatum, inkl. Eintrittszeit<br />
• Austrittsdatum, inkl. Austrittszeit<br />
• Einweisender Arzt (EAN sofern vorhanden)<br />
• Angaben des Leistungserbringers (Name, Adresse, PLZ, Ort)<br />
• Konto-Nummer des Leistungserbringers<br />
• Zahlstellenregister-Nummer und EAN sowie <strong>für</strong> IV-Fälle NIF-Nummer<br />
Angaben zum DRG<br />
• DRG-Nummer und DRG Bezeichnung<br />
• Kostengewicht<br />
• Korrektur Kostengewicht <strong>für</strong> Ausreisser<br />
• Basispreis<br />
• Rechnungsbetrag<br />
• Diagnose- und Behandlungscodes gemäss UVV Art. 69a<br />
• Total Behandlungstage (Tageszensus)<br />
• Über- bzw. Unterschreitung der Grenzverweildauer in Tagen<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 5/15
5 Leistungen aus dem Grundversicherungsbereich sind getrennt von allfälligen Zusatzleistungen<br />
in Rechnung zu stellen.<br />
6 Die Versicherer verpflichten sich, sofern die Leistungspflicht geklärt ist, elektronisch übermittelte<br />
Rechnungen in der Regel innerhalb von 20, alle sonstigen Rechnungen innerhalb von 40<br />
Tagen zu begleichen.<br />
14. Taxrevision<br />
14.1. Taxneuberechnung<br />
Die Basispreis-Neuberechnung erfolgt alle 2 Jahre, erstmals per xx.xx.xxxx. Als Basis <strong>für</strong> die<br />
Neuberechnung dient die letzte abgeschlossene und genehmigte Jahresrechnung des Spitals<br />
(nach H+), die von einer unabhängigen Revisionsstelle geprüft wurde.<br />
14.2. Benchmarking<br />
Ab xx.xx.xxxx wird die Basispreis-Neuberechnung gemäss Anhang 1 mit Benchmarking-<br />
Elementen gemäss Anhang 3 ergänzt.<br />
14.3. Teuerungsausgleich<br />
Bei der Festsetzung eines allfälligen Teuerungsausgleichs im Zwischenjahr bzw. bei der Tarifrevision<br />
werden neben der Entwicklung des LIKP auch die allgemeinen wirtschaftlichen, sozialpolitischen<br />
und gesetzlichen Rahmenbedingungen berücksichtigt.<br />
14.4. Taxrevisionsstelle<br />
Die Berechnung des Basispreises erfolgt jeweils durch die <strong>Zentralstelle</strong> <strong>für</strong> <strong>Medizinaltarife</strong> <strong>UVG</strong><br />
(ZMT).<br />
14.5. Revisionsunterlagen<br />
1 Folgende Unterlagen sind der <strong>Zentralstelle</strong> <strong>für</strong> <strong>Medizinaltarife</strong> <strong>UVG</strong> (ZMT) vom Leistungserbringer<br />
spätestens 3 Monate vor dem Revisionstermin einzureichen:<br />
• Erhebungsbogen der MTK (ausgefüllt) inkl. CMI-Statistik gemäss Anhang 2<br />
• Eine Kopie der administrativen Spitalstatistik BfS<br />
• Öffentlicher Jahresbericht des Spitals<br />
• Detaillierte Unterlagen und Kontoauszüge auf Verlangen<br />
2 Werden die Unterlagen nicht termingerecht eingereicht, hat der Leistungserbringer die Rechnungen<br />
ab Revisionstermin zurückzubehalten bis der neue Basispreis von der ZMT bestätigt ist.<br />
15. Inkrafttreten / <strong>Vertrag</strong>skündigung / <strong>Vertrag</strong>sänderung<br />
1 Dieser <strong>Vertrag</strong> tritt am xx.xx.xxxx in Kraft und ersetzt den <strong>Vertrag</strong> vom xx.xx.xxxx.<br />
2 Er ist unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 6 Monaten je auf den 30. Juni und 31. Dezember<br />
kündbar, erstmals per xx.xx.xxxx.<br />
3 Die Kündigung kann sich auf den ganzen <strong>Vertrag</strong> oder auf einzelne Bestimmungen des <strong>Vertrag</strong>es<br />
beziehen.<br />
4 Einzelne <strong>Vertrag</strong>sbestandteile können in gegenseitigem Einvernehmen jederzeit geändert<br />
werden.<br />
5 Soll ein <strong>Vertrag</strong>sverhältnis fortgeführt werden, verpflichten sich die Parteien, nach der Kündigung<br />
unverzüglich neue Verhandlungen aufzunehmen.<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 6/15
6 Kommt innerhalb der Kündigungsfrist keine Einigung zustande, so bleibt der vorliegende<br />
<strong>Vertrag</strong> bis zum Zustandekommen eines neuen <strong>Vertrag</strong>es in Kraft, längstens aber während der<br />
Dauer eines weiteren halben Jahres.<br />
16. Streitigkeiten<br />
16.1. Verhandlungen<br />
Bei Differenzen über die Auslegung und Handhabung dieses <strong>Vertrag</strong>es verpflichten sich die Parteien<br />
unverzüglich Verhandlungen aufzunehmen.<br />
16.2. Schiedsverfahren<br />
Kommt es bei Streitigkeiten zu keiner Einigung, richtet sich das weitere Vorgehen nach Art. 57<br />
<strong>UVG</strong>, Art. 27 MVG bzw. Art. 27bis IVG.<br />
16.3. Gerichtsstand<br />
Der Gerichtsstand befindet sich im Standortkanton des Leistungserbringers.<br />
17. Anhänge<br />
Anhang 1 - Bestimmung der Vollpauschale<br />
Anhang 2 - CMI-Statistik<br />
Anhang 3 - Benchmarking des Basispreises<br />
Anhang 4 - Kodierreglement<br />
Luzern/Bern, .........................................................<br />
Medizinaltarif-Kommission <strong>UVG</strong><br />
Der Präsident:<br />
XXXXXXXXXXX, XXXXXXX<br />
Der Spitaldirektor:<br />
W. Morger<br />
X. XXXXXXXXXX<br />
Bundesamt <strong>für</strong> Sozialversicherung<br />
Geschäftsfeld Invalidenversicherung<br />
Bereichsleiterin Kostenvergütung:<br />
Suva<br />
Militärversicherung<br />
Der Abteilungsleiter<br />
S. Muster-Kuhn<br />
K. Stampfli<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 7/15
Anhang 1<br />
Bestimmung der Vollpauschale (Basispreises)<br />
1. Berechnung des Basispreises<br />
Als Vollpauschale wird eine DRG-Fallpauschale in Rechnung gestellt. Die <strong>für</strong> einen bestimmten<br />
Patienten in Rechnung zu stellende DRG-Fallpauschale ermittelt sich über die Multiplikation des<br />
<strong>für</strong> die Rechnungsperiode festgelegten Basispreises mit dem der Behandlung des Patienten<br />
zugeteilten DRG-Kostengewicht.<br />
Die Höhe des <strong>für</strong> die Rechnungsperiode festgelegten Basispreises wird <strong>für</strong> die Jahre xxxx/xx<br />
und folgende bestimmt, indem die anrechenbaren Kosten des Spitals (gemäss den Regeln des<br />
Spitaltaxmodells <strong>für</strong> öffentliche und öffentlich-subventionierte Spitäler, gemäss MTK-Modell<br />
und aufgrund der Jahresrechnung nach H+) dividiert werden durch den CaseMix des Spitals.<br />
Als CaseMix wird dabei die Summe der DRG-Kostengewichte aller im Spital auf somatischen<br />
Abteilungen akut-stationär behandelten Patienten bezeichnet. Dabei gilt, dass <strong>für</strong> die Berechnung<br />
des Basispreises xxxx/xx die anrechenbaren Kosten xxxx und der CaseMix xxxx verwendet<br />
werden. Für die nachfolgenden Berechnungen werden jeweils in analoger Weise die anrechenbaren<br />
Kosten und der CaseMix des Vorjahres verwendet.<br />
Basispreis 20xy =<br />
anrechenbare Kosten 20xy - 1<br />
__________________________________<br />
Summe der Kostengewichte 20xy - 1<br />
2. Besondere Berechnungsparameter<br />
Es werden den Berechnungen zusätzlich folgende Parameter zugrunde gelegt:<br />
2.1. Verzinsung des Umlaufsvermögens<br />
Die Verzinsung des Umlaufsvermögens wird nach folgenden Ansätzen berechnet:<br />
Zinssatz 5 %<br />
Ø Zahlungsausstand<br />
40 Tage<br />
2.2. Abzug <strong>für</strong> Mehraufwand von Halbprivat- und Privatpatienten<br />
Für die Mehraufwendungen der HP-/P-Patienten wird der folgende Pauschalabzug vorgenommen:<br />
Anteil Pflegetage<br />
Halbprivat/Privat (%)<br />
Abschlag auf anrechenbaren Kosten<br />
< 15 % 0 % der anrechenbaren Betriebskosten<br />
0 % der anrechenbaren Investitionskosten<br />
15% - 30 % 1 % der anrechenbaren Betriebskosten<br />
5 % der anrechenbaren Investitionskosten<br />
> 30 % 2 % der anrechenbaren Betriebskosten<br />
9 % der anrechenbaren Investitionskosten<br />
3. Basispreis<br />
Der Basispreis ab xx.xx.xxxx beträgt Fr. x’xxxx.xx (CW-Version x.x)<br />
Der Basispreis ab xx.xx.xxxx beträgt Fr. x'xxxx.xx (CW-Version x.x)<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 8/15
Anhang 2<br />
CMI-Statistik<br />
Normal-Fälle<br />
Ausreisser<br />
Fälle Tage DAD CMI Fälle Tage DAD CMI<br />
UV/MV/IV-<br />
Patienten:<br />
UV-Patienten:<br />
MV-Patienten:<br />
IV-Patienten:<br />
Gesamtes<br />
Spital:<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 9/15
Anhang 3<br />
Benchmarking des Basispreises<br />
Gemäss Ziffer 14.2 des DRG-<strong>Vertrag</strong>es <strong>für</strong> öffentliche und öffentlich-subventionierte Spitäler<br />
werden folgende Benchmark-Massnahmen vereinbart:<br />
1. Für jedes Akutspital der jeweiligen Spitalkategorie wird der Basispreis aufgrund der Modalitäten<br />
gemäss Anhang 1 berechnet.<br />
2. Massgebend <strong>für</strong> die Berechnung des tarifwirksamen Basispreises ist die Einteilung in die<br />
jeweilige Spitalkategorie. Für die Anwendung das Benchmarking werden die Akutspitäler<br />
in folgende Spitalkategorien eingeteilt:<br />
U<br />
U1<br />
U2<br />
Z<br />
R<br />
Universitätsspitäler<br />
Universitätsspitäler<br />
universitäre und kantonale Kinderspitäler<br />
Zentrumsspitäler<br />
Regionalspitäler und Privatspitäler<br />
3. Die Basispreise der öffentlichen Regionalspitäler werden unter Ausschluss der Arztbesoldungen<br />
auf einen Kostendeckungsgrad von 100 % hochgerechnet.<br />
4. Für erbrachte Vorhalteleistungen und gemeinwirtschaftliche Leistungen wird auf dem Basispreis<br />
der öffentlichen Spitäler (100 % Kostendeckungsgrad) ein Abschlag von 5 %<br />
vorgenommen.<br />
5. Aufgrund der bereinigten Basispreise der Spitäler der jeweiligen Kategorie wird der Median<br />
aller Basispreise ermittelt.<br />
6. Basispreise derjenigen Institutionen welche über dem Median liegen, werden auf den<br />
berechneten Median zurückgesetzt.<br />
7. Die Basispreise werden nach der Anzahl der Fälle gewichtet. Der Durchschnitt aller Basispreise<br />
einer Spitalkategorie ergibt den tarifwirksamen Basispreis.<br />
8. Der ermittelte tarifwirksame Basispreis gilt <strong>für</strong> sämtliche Spitäler der jeweiligen Kategorie.<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 10/15
Anhang 4<br />
Kodierreglement<br />
Reglement "Kodierrevision <strong>für</strong> somatisch-akutstationäre Fälle an Spitälern mit DRG-<br />
Fallpauschalenvergütung"<br />
1. Zweck<br />
Das vorliegende Reglement definiert im Zusammenhang mit der Verwendung eines DRG -<br />
Fallklassifikationssystems (DRG = Diagnosis Related Groups) als Finanzierungsinstrument die<br />
Mindestgrundsätze<br />
• zur Mandatierung eines Revisors<br />
• zur Durchführung der Datenrevision<br />
• zur Erstellung des Revisionsberichts<br />
2. Verhaltenscodex<br />
Die <strong>Vertrag</strong>sparteien verpflichten sich zu einem loyalen und vertrauenswürdigen Verhalten im<br />
gegenseitigen Verkehr und haben in Ausübung ihrer Rechte und in Erfüllung ihrer Pflichten<br />
nach Treu und Glauben, gemäss Art. 2 ZGB, zu handeln.<br />
3. Anforderungen an den Revisor<br />
Der Revisor verfügt über eine ausreichende Kodiererfahrung und seine Unabhängigkeit und<br />
Unbefangenheit ist gewährleistet. Insbesondere nimmt der Revisor bei den <strong>Vertrag</strong>sparteien in<br />
der Regel keine weiteren Aufgaben wahr.<br />
4. Mandatierung des Revisors<br />
Die mit der Datenrevision beauftrage Institution bzw. die nominierte Person wird im gegenseitigen<br />
Einvernehmen zwischen den <strong>Vertrag</strong>sparteien ernannt und steht zu den <strong>Vertrag</strong>sparteien<br />
im Mandatsverhältnis.<br />
5. Finanzierung des Revisors<br />
Die Finanzierung der Datenrevision und der Erstellung des Revisionsberichts werden vom Spital<br />
getragen. Sie sind Teil der anrechenbaren Kosten.<br />
6. Schweigepflicht des Revisors<br />
Die vom Revisor gemachten Wahrnehmungen bzw. die während der Prüfungstätigkeit als Revisor<br />
in Erfahrung gebrachten materiellen Inhalte, sind vertraulich und binden den Revisor dauerhaft<br />
an seine Schweigepflicht gegenüber Dritten.<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 11/15
7. Bestimmung des Stichprobenumfangs<br />
1 Der Stichprobenumfang wird gemäss folgender Formel ermittelt 1 :<br />
n<br />
= 2<br />
1 +<br />
2<br />
t PQ / d<br />
2<br />
( t PQ / d −1) / N<br />
2<br />
wobei:<br />
n = Stichprobenumfang<br />
N = Anzahl, der in der zu kontrollierenden Periode mit DRG-Fallpauschalen abgerechneten<br />
Fälle<br />
P = erwartete Fehlerrate<br />
Q = 1-P<br />
t = 1,96<br />
d = 0.1 2<br />
2 Findet in einem Spital zum ersten Mal eine Kodierrevision statt wird eine erwartete Fehlerquote<br />
von 40% angenommen. Die Werte von P <strong>für</strong> die zweite und alle nachfolgenden Kodierkontrollen<br />
ergeben sich durch die Höhe der tatsächlichen Fehlerrate der letzten Kodierrevision<br />
im betreffenden Spital bzw. der betreffenden Spitalgruppe.<br />
3 Die Fehlerrate ist definiert als Prozentsatz der gemäss der Terminologie aus Art. 10. 3 als<br />
"falsch" bzw. "absolut falsch" eingestuften Hauptdiagnosenkodes.<br />
4 Die Mindestgrösse der Stichprobe beträgt 50 Fälle pro Spital, die maximale Stichprobengrösse<br />
beträgt 300 Fälle pro Spital.<br />
5 Im gegenseitigen Einverständnis kann die oben definierte Stichprobengrösse erhöht werden.<br />
8. Ziehung der Stichprobe<br />
1 Die Stichprobe wird als Zufallsstichprobe gezogen.<br />
2 Die Ziehung der Stichprobe wird in Zusammenarbeit mit dem Spital mindestens 10 Tage vor<br />
der Revision durchgeführt. Damit wird sichergestellt, dass die notwendigen Grundlagen rechtzeitig<br />
bereitgestellt werden können.<br />
3 Die Ziehung findet auf der Basis aller in der zu revidierenden Periode mit DRG-<br />
Fallpauschalen abgerechneten Fälle statt.<br />
4 Falls mehr als 10% der zu überprüfenden Patientendossiers fehlen und damit nicht überprüfbar<br />
sind, muss eine weitere Stichprobe gezogen werden, um die fehlenden Patientendossiers<br />
zu ersetzen.<br />
9. Revisionsverfahren<br />
1 Die Datenrevision erfolgt gemäss den Kodierungsrichtlinien des BfS. Sie basiert auf den in<br />
der zu kontrollierenden Periode gültigen Versionen.<br />
2 Die Datenrevision findet <strong>für</strong> die Hauptdiagnose als Blindkodierung statt, d.h. der Revisor<br />
kennt den vom Spital ursprünglich gesetzten Kode nicht.<br />
3 Für die restlichen Kodes findet die Datenrevision als Nachkodierung (Nachvollziehung der<br />
bestehenden Kodierung) statt, d.h. der Revisor kennt die vom Spital ursprünglich gesetzten<br />
Kodes, wenn er seine eigene Kodierung vornimmt.<br />
1 Vgl. hierzu Cochran, W.G., Sampling Techniques, Chapman and Hall, New York 1977, S. 50-55<br />
2 Die Wahrscheinlichkeit, dass der Schätzfehler <strong>für</strong> P grösser als 0.1 ist, beträgt rund 5%.<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 12/15
4 Bei den Nebendiagnosen und Nebenbehandlungen werden lediglich je die 5 ersten vom Spital<br />
gesetzten Kodes in der vom Spital übermittelten Reihenfolge überprüft.<br />
5 Stellt der Revisor Abweichungen fest, müssen diese schriftlich festgehalten werden. Der Revisor<br />
bespricht diese mit dem Kodierer nach Erstellung des provisorischen Berichts.<br />
6 Während den ersten 4 Jahren findet die Datenkontrolle jährlich statt. In Absprache kann die<br />
Prüfung etappiert stattfinden.<br />
7 Die Revisionstermine werden gemeinsam geplant.<br />
8 Für die Datenrevision vor Ort stellt das Spital dem Revisor geeignete Räumlichkeiten zur<br />
Verfügung.<br />
9 Der Revisor kann zur Erfüllung seiner Aufgabe Anordnungen treffen. Allfällige Anordnungen<br />
müssen sich allerdings auf die Datenrevision beziehen und sie müssen dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit<br />
genügen.<br />
10. Revisionsinhalt<br />
1 Jeder Fall wird auf der Basis des Patientendossiers (KG) mit Hilfe eines Evaluationsblatts<br />
überprüft. Die Form des Evaluationsblatts wird im Mandatsvertrag geregelt.<br />
2 Für jedes überprüfte Patientendossier müssen den <strong>Vertrag</strong>sparteien die folgenden Angaben<br />
bereitgestellt werden:<br />
• Name des Spitals<br />
• Patientenidentifikationsnummer<br />
• Versicherungsart (OKP, <strong>UVG</strong>, MVG, IVG, Selbstzahler und Andere (SZuA))<br />
• Zusatzversichert (VVG) (Ja/Nein)<br />
• Geburtsdatum<br />
• Geburtsgewicht (falls Alter
3 Die Kodierung wird als "richtig" beurteilt, wenn beide Kodes identisch sind. Als "ungenau"<br />
wird die Kodierung beurteilt, wenn die Zahlen nach dem Punkt unterschiedlich sind. Als<br />
"falsch" wird sie beurteilt, wenn die Zahlen vor dem Punkt unterschiedlich sind. Als "absolut<br />
falsch" wird eine Kodierung angesehen, wenn die Buchstaben (beim ICD-10-Kode) bzw. die<br />
Zahlen (beim CHOP) an der ersten Stelle des Kodes unterschiedlich sind. Ferner kann die Kodierung<br />
auch als "vergessen" oder "überflüssig" beurteilt werden. Die vorgeschlagene Fehlertypologie<br />
wird in der untenstehenden Tabelle zusammengefasst:<br />
Kodierung<br />
Diagnosekode<br />
(ICD-10)<br />
Behandlungskode (CHOP)<br />
Richtig ☺☺☺.☺☺ ☺☺.☺☺<br />
Ungenau ☺☺☺.☺☹ oder ☺☺☺.☹☺ ☺☺.☺☹ oder ☺☺. ☹ ☺<br />
Falsch ☺☺☹.☺☺ oder ☺☹☺.☺☺ ☺☹.☺☺<br />
Absolut falsch ☹☺☺.☺☺ ☹☺.☺☺<br />
Vergessen<br />
Kode ist nicht vorhanden,<br />
obwohl die Diagnose im Patientendossier<br />
des Patienten<br />
erwähnt ist<br />
Kode ist nicht vorhanden,<br />
obwohl die Behandlung im<br />
Patientendossier des Patienten<br />
erwähnt ist<br />
Überflüssig<br />
Der Kode ist vorhanden,<br />
obwohl die Diagnose im Patientendossier<br />
nicht erwähnt<br />
ist<br />
Der Kode ist vorhanden, obwohl<br />
die Behandlung im Patientendossier<br />
nicht erwähnt ist<br />
11. Revisionsbericht<br />
1 Die Ergebnisse der Datenrevision werden in einem Revisionsbericht zusammengefasst.<br />
2 Im Revisionsbericht sind folgende Elemente zwingend enthalten:<br />
• Anteil, Anzahl und Art der Kodierfehler (Gegliedert nach Fehlertyp und nach Hauptdiagnose/Zusatz<br />
zur Hauptdiagnose/ Nebendiagnose/Hauptbehandlung/Nebenbehandlunge<br />
mit der Angabe des falschen Kodes und des richtigen Kodes)<br />
• Anteil, Anzahl und Art der Überkodierungen (Angabe der ursprünglichen Kodierung des<br />
Falls, der richtigen Kodierung des Falls, der alten DRG-Nummer, der neuen DRG-<br />
Nummer und/oder des neuen Kostengewichts)<br />
• Anteil, Anzahl und Art der Unterkodierungen (Angabe der ursprünglichen Kodierung des<br />
Falls, der richtigen Kodierung des Falls, der alten DRG-Nummer, der neuen DRG-<br />
Nummer und/oder des neuen Kostengewichts)<br />
• Anteil, Anzahl und Art der restlichen Falschkodierungen (d.h. ohne Unter- und Überkodierungen)<br />
(Angabe der ursprünglichen Kodierung des Falls, der richtigen Kodierung des<br />
Falls, der alten DRG-Nummer)<br />
• Anteil, Anzahl und Art der Falschgruppierungen bei im Prinzip richtiger Kodierung (ursprüngliche<br />
Kodierung des Falls, alte DRG-Nummer und Kostengewicht, neue DRG-<br />
Nummer und Kostengewicht)<br />
• Anzahl der Nebendiagnosen pro Patient (Vergleich zwischen Stichprobe und gesamtem<br />
Spital).<br />
• Verhältnis zwischen medizinischen und chirurgischen DRG-Fallgruppen (Vergleich zwischen<br />
Stichprobe und gesamtem Spital).<br />
• Anzahl der fehlenden, das heisst nachgezogenen Patientendossiers (allenfalls <strong>für</strong> 2<br />
Stichproben (vgl. Art. 8.4 des Kodierreglements))<br />
standardvertrag apdrg öffentliche spitäler 1.2.doc 14/15
• Begründung, weshalb die Patientendossiers fehlten und Angabe mit welcher DRG-<br />
Fallgruppe und mit welchem Kostengewicht die Fälle mit fehlendem Patientendossier<br />
vom Spital abgerechnet wurden.<br />
• Höhe des Fallmischindex (CMI) der Stichprobe vor der Rekodierung und nach der Rekodierung<br />
• Empfehlungen <strong>für</strong> die Verbesserung der Kodierqualität<br />
3 Der Revisionsbericht wird dem Spital zur Stellungnahme vorgelegt. Die Frist <strong>für</strong> die Stellungnahme<br />
beträgt 10 Arbeitstage.<br />
4 Falls das Spital mit einer bestimmten Kodierung des Revisors nicht einverstanden ist, entscheidet<br />
das Kodierungssekretariat des Bundesamts <strong>für</strong> Statistik und bei weiter bestehender<br />
Uneinigkeit abschliessend die Schweizerische Expertenkommission <strong>für</strong> Klassifikationen im Gesundheitswesen.<br />
12. Weitere Aufgaben des Revisors<br />
Weitere allfällige Aufgaben des Revisors werden im Mandatsvertrag geregelt.<br />
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