Antrag auf einer Erlaubnis nach § 27 SprengG - im Landkreis ...
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LANDRATSAMT TÜBINGEN<br />
- Abt. Ordnung -<br />
Az.: 31/107.22<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong><br />
Erteilung Verlängerung<br />
<strong>einer</strong> <strong>Erlaubnis</strong> <strong>nach</strong> § <strong>27</strong> <strong>SprengG</strong><br />
1. Angaben zur Person des <strong>Antrag</strong>stellers:<br />
Familienname:<br />
_______________________________________________________________<br />
Geburtsname:<br />
_______________________________________________________________<br />
Geburtsname der Mutter: _______________________________________________________________<br />
Vornamen:<br />
_______________________________________________________________<br />
geb. am:<br />
________________________ in: ___________________________________<br />
Staatsangehörigkeit: _______________________________________________________________<br />
Anschrift:<br />
_______________________________________________________________<br />
Telefon:<br />
_______________________________________________________________<br />
Während der letzten 5 Jahre war der <strong>Antrag</strong>steller wohnhaft in:<br />
von bis in:<br />
______________________________________________________________________<br />
(Straße, Nummer, Gemeinde, <strong>Landkreis</strong>, Land, Dauer)<br />
von bis in<br />
______________________________________________________________________<br />
(Straße, Nummer, Gemeinde, <strong>Landkreis</strong>, Land, Dauer)<br />
Wenn der <strong>Antrag</strong>steller minderjährig ist, Vor- und Familienname und Geburtsnamen der<br />
Eltern:<br />
Vater:<br />
_____________________________________________________________________________<br />
(Vorname, Name, Geburtsname)<br />
Mutter:<br />
_____________________________________________________________________________<br />
(Vorname, Name, Geburtsname)<br />
2. Zum/Zur<br />
Erwerb von Umgang mit Beförderung von<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
explosionsgefährlichen Stoffen<br />
zum Sprengen best<strong>im</strong>mten explosionsgefährlichen Stoffen, die nicht explosionsgefährlich sind<br />
Zündmittel<br />
pyrotechnischen Gegenständen<br />
anderen Gegenständen, die explosionsgefährliche oder explosionsartige Stoffe enthalten<br />
werden <strong>nach</strong>stehende Mengen beantragt:<br />
______ kg<br />
______ kg<br />
______ kg<br />
______ kg<br />
______ Stück<br />
Schwarzpulver zum Vorderladerschießen<br />
Böllerpulver zum Böllerschießen<br />
Nitrozellulosepulver zum Laden und Wiederladen von Patronenhülsen<br />
___________________________________________________ (Stoff)<br />
___________________________________________________ (Gegenstand)
______ m<br />
______ m<br />
Sprengschnur<br />
Zündschnur
Zu welchem Zweck (Bedürfnis) werden die explosionsgefährlichen Stoffe oder Gegenstände benötigt?<br />
(Beantwortung entfällt bei pyrotechnischen Gegenständen)<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
__<br />
Ist mit der beabsichtigten Tätigkeit eine Aufbewahrung verbunden?<br />
ja nein<br />
Ort der Aufbewahrung (Genaue Beschreibung der Aufbewahrungsstätte):<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
__<br />
Oben genannte Aufbewahrungsstätte ist ein<br />
unbewohnter Nebenraum ohne Fenster unbewohnter Nebenraum mit Fenster<br />
unbewohntes Nebengebäude ohne Fenster unbewohntes Nebengebäude mit Fenster<br />
Fachkunde:<br />
Die Fachkunde wird <strong>nach</strong>gewiesen durch (Belege sind beizufügen):<br />
a) _____________________________________________________<br />
b) _____________________________________________________<br />
c) _____________________________________________________<br />
3. Angaben zu der Art der explosionsgefährlichen Stoffe:<br />
3.1 Art der zum Sprengen best<strong>im</strong>mten explosionsfähigen Stoffe:<br />
_________________________________________________________________________________<br />
3.2 Art der Zündmittel<br />
_________________________________________________________________________________<br />
3.3 Art der pyrotechnischen Gegenstände:<br />
_________________________________________________________________________________<br />
3.4 Art der anderen Gegenstände, die explosionsgefährliche oder explosionsfähige Stoffe<br />
enthalten:<br />
_________________________________________________________________________________<br />
3.5 Art der explosionsgefährlichen Stoffe, <strong>auf</strong> die sich die <strong>Erlaubnis</strong> erstrecken soll (z. B. brisante<br />
Sprengstoffe, Pulversprengstoffe, elektrischer Zündmittel, pyrotechnische Gegenstände<br />
Klasse _______________________ ):<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
4. Angaben über<br />
4.1 die Art der beabsichtigten Tätigkeit:<br />
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.2 den Ort der beabsichtigten Tätigkeit:<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
5. Sind Sie <strong>im</strong> Besitz <strong>einer</strong> Waffenbesitzkarte oder eines Jahresjagdscheines? ja nein<br />
Waffenbesitzkarte<br />
Ausstellende Behörde _____________________________________________________________<br />
Ausstellungsdatum _____________________________________________________________<br />
Nummer der Berechtigung _____________________________________________________________<br />
Jahresjagdschein<br />
Ausstellende Behörde _____________________________________________________________<br />
Ausstellungsdatum _____________________________________________________________<br />
Nummer der Berechtigung _____________________________________________________________<br />
Gültigkeitsdauer<br />
_____________________________________________________________<br />
6. Sind Sie Mitglied in <strong>einer</strong> schießsportlichen oder jagdlichen Vereinigung? Ja Nein<br />
(Nur auszufüllen von <strong>Antrag</strong>stellern, die Treibladungspulver zum Laden und Wiederladen von Patronenhülsen oder<br />
zum Vorderlader- oder Böllerschießen benötigen.)<br />
Name und Anschrift der Vereinigung/en:<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_<br />
7. Bemerkungen/sonstige Angaben<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
____<br />
8. Anlagen<br />
Bedürfnis<strong>nach</strong>weis für das<br />
Vorderladerschießen<br />
Laden und Wiederladen von Patronenhülsen<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Böllerschießen (Schreiben der Gemeindeverwaltung, daß dort das Böllerschießen zum orts-<br />
üblichen Brauchtum gehört und zu welchen Anlässen geschossen wird)<br />
Fachkunde<strong>nach</strong>weis (nur bei Erstbeantragung)<br />
(Kopie des Zeugnisses über die Teilnahme an einem staatlich anerkannten Lehrgang)<br />
Bisherige <strong>Erlaubnis</strong> <strong>nach</strong> § <strong>27</strong> <strong>SprengG</strong> (nur bei Verlängerungen)<br />
Kopie des Jahresjagdscheines bzw. der Waffenbesitzkarte (nur bei Erstbeantragung)<br />
______________________________________<br />
_____________________________________
Ort, Datum<br />
Unterschrift
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