Das Magazin der E.ON BKK für Versicherte

Mitgliedsantrag für Aktion „Kollegen werben Kollegen“
Ja, ich möchte zum Mitglied der E.ON BKK werden.
1. Meine Personalien und meine Anschrift
Name Vorname
Straße PLZ, Ort
Telefon Rentenversicherungsnummer (Bitte dem Sozialversicherungsausweis entnehmen)
Geschlecht Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit Familienstand
jetzige Tätigkeit bisherige Krankenkasse
Dauer der Mitgliedschaft von bis
2. Folgende Angehörige sollen beitragsfrei familienversichert werden (nur ausfüllen, wenn Ehegatte oder Kind mitversichert werden soll)
Name
1
Vorname Geb.-Datum Verw.-Verhältnis* Einkommen
2
3
* z. B. leibliches Kind, Stiefkind, Pflegekind
3. Mein Ehegatte ist selbst Mitglied einer Krankenkasse ja, bei (freiwillige Angabe) nein
4. Ich habe Kinder (leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- oder Pflegekinder),
die nicht beitragsfrei familienversichert werden können
5. Mein Arbeitgeber
Name Beginn der Beschäftigung Ansprechpartner
Straße PLZ, Ort Telefon
Hinweis: Grundsätzlich beginnt mit der BKK-Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz der BKK-Pflegeversicherung.
Die Angaben sind – soweit nicht durch den Vermerk „freiwillige Angaben“ gekennzeichnet – zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie
werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ohne Angaben der notwendigen Daten ist eine ordnungsgemäße Abwicklung
des Versicherungsverhältnisses nicht möglich. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Mit Ihrer Unterschrift
erklären Sie sich mit der zu dem vorgenannten Zweck notwendigen Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten einverstanden.
Ort Datum Unterschrift
Die Mitgliedschaft in der BKK ist nur dann rechtlich gültig, wenn Sie fristgerecht bei Ihrer bisherigen Krankenversicherung kündigen. Eine Kündigung der bisherigen Krankenkasse
ist grundsätzlich zum Ende des übernächsten Kalendermonats möglich. An die gewählte Krankenkasse sind Sie mindestens 18 Monate gebunden. Auskünfte zum
außerordentlichen Kündigungsrecht erhalten Sie bei Ihrer BKK. Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse bei.
Angaben zum Werber
Ich erkläre, dass ich Mitglied der E.ON BKK
bin. Beim Zustandekommen einer Mitgliedschaft
mit der von mir geworbenen Person
erhalte ich eine Prämie.
Vorname Name
Straße Nr. PLZ Ort
Geburtsdatum Telefon
Bitte ausgefüllt zurück an die: E.ON Betriebskrankenkasse, 45117 Essen
ja* nein * bitte Nachweis beifügen (Geburtsurkunde,
Stammbuch, Kindergeldbescheid o. ä.)