Das Magazin der E.ON BKK für Versicherte

Was ist eigentlich der „Medizinische Dienst
der Krankenversicherung (MDK)“?
Aufgaben, Organisation und Finanzierung
Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen müssen entscheiden, ob Versicherten bestimmte
Leistungen zur Verfügung gestellt werden dürfen oder ob diese pflegebedürftig
sind. Hierbei unterstützt sie der Medizinische Dienst der Krankenkassen mit medizinischem
Sachverstand. Doch was ist der MDK eigentlich genau?
Der MDK ist der organisatorisch selbstständige und
fachlich unabhängige sozialmedizinische Beratungsund
Begutachtungsdienst der gesetzlichen Krankenund
Pflegeversicherung und ihrer Versicherten. Er berät
die Kranken- und Pflegekassen und ihre Verbände
in grundsätzlichen Fragen der gesundheitlichen und
pflegerischen Versorgung sowie bei der Gestaltung
der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Dies umfasst
beispielsweise die Qualitätssicherung in der ambulanten
und stationären Versorgung sowie die Prüfung,
ob die Leistungen der Pflegeeinrichtungen den
vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen.
In bestimmten Einzelfällen schalten die Kranken- und
Pflegekassen den MDK ein, wenn es um die Bearbeitung
schwieriger medizinischer Fragestellungen geht
– die sogenannten patientenorientierten Einzelfallbegutachtungen.
Die Prüfung kann sowohl nach Aktenlage
als auch nach körperlicher Untersuchung erfolgen.
Die endgültige Entscheidung über eine Leistungsgewährung
liegt immer bei den Kranken- und Pflegekassen.
Der MDK greift nur unterstützend ein und prüft
die sozialmedizinischen Voraussetzungen der beantragten
Leistungen.
Die Krankenkassen beauftragen den MDK u. a. mit …
• der Begutachtung zu Notwendigkeit, Art und Umfang
von Rehabilitationseinrichtungen,
• der Stellungnahme bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung
des Behandlungserfolges und zur Beseitigung
von Zweifeln,
• der Prüfung, ob und welche Dauer von häuslicher
Krankenpflege erforderlich ist,
• der Stellungnahme zur Notwendigkeit, Art und Verordnung
von Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel
sowie
• der Prüfung der Notwendigkeit und Dauer einer
Krankenhausbehandlung.
Für die Pflegekassen prüft der MDK u. a. die Pflegebedürftigkeit
der Versicherten. Hierbei wird begutachtet,
ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt
sind und, wenn ja, welche Pflegestufe empfohlen wird.
Organisation erfolgt auf Landesebene
Der MDK ist in jedem Bundesland eine Arbeitsgemeinschaft,
die von Betriebs-, Orts-, Ersatz-, Innungs- und
landwirtschaftlichen Krankenkassen getragen wird.
Mitglieder sind die jeweiligen Landesverbände. Einzelne
Länder können auch einen gemeinsamen MDK bilden;
dies ist zum Beispiel in Berlin und Brandenburg
der Fall. Wenn mehrere Landesverbände einer Kassenart
in einem Land bestehen, können auch – wie in
Nordrhein-Westfalen mit dem MDK Westfalen-Lippe
und dem MDK Nordrhein – zwei MDK bestehen. Zuständig
ist in der Regel der dem jeweiligen Wohnort
des Versicherten zugeordnete MDK.
Finanzierung des MDK abhängig von Mitgliederzahlen
Der MDK wird über eine Umlage finanziert, die von
den Mitgliedern des MDK aufgebracht und je zu
50 Prozent von der Kranken- und Pflegeversicherung
getragen wird. Die Höhe der Umlage wird durch die jeweiligen
Mitgliederzahlen der einzelnen Krankenkassen
bestimmt. Die Finanzierung der Beratungsaufgaben,
d. h. für Aufträge für wettbewerbsrelevante Themenfelder,
erfolgt künftig durch Nutzerfinanzierung.
Dies wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
(GKV-WSG) neu geregelt und entspricht einer
langjährigen Forderung des BKK Bundesverbandes.
Für die übrigen Aufgabenstellungen bleibt es bei der
Umlagenfinanzierung.
MDS koordiniert auf Bundesebene
Auf Bundesebene berät derzeit der Medizinische
Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS)
die Spitzenverbände der gesetzlichen Kranken- und
Pflegeversicherung und fördert die Zusammenarbeit
der jeweiligen MDK. Der mit dem GKV-WSG zu bildende
Spitzenverband Bund der Krankenkassen soll zum 1. Januar
2008 den neuen MDS (Medizinischer Dienst des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) bilden.
Bisher war der MDS ein eingetragener Verein, er soll
künftig aber den Status einer rechtsfähigen Körperschaft
des öffentlichen Rechts tragen. Eine Notwendigkeit
hierfür wurde von den Spitzenverbänden der Krankenkassen
wie bei vielen Neuregelungen des GKV-WSG
nicht gesehen, sondern dies wurde politisch forsiert.
Wissen wir. 4-2007 11