Phasen der Nachbehandlung - IAOM
Phasen der Nachbehandlung - IAOM
Phasen der Nachbehandlung - IAOM
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Nachbehandlung</strong> -<br />
Therapiekonzepte nach<br />
endoskopischer Schulterchirurgie<br />
Landstuhl, 13. Oktober 2012<br />
Andreas Lieschke, PT, HP Sektor Physiotherapie<br />
Instructor für Manuelle Therapie<br />
Dozent an <strong>der</strong> International Academy of Orthopedic Medicine (<strong>IAOM</strong>)<br />
Kontakt: a.lieschke@iaom.de<br />
http: www.iaom.de / www.physiopark-regensburg.de<br />
Physiopark Lieschke Obermüller, Regensburg
• Impingement<br />
(subacromiale Dekompression)<br />
•Rotatorenmanschetten-Ruptur<br />
•Labrum-Defekt<br />
•Laxität <strong>der</strong> Kapsel<br />
•Ossäre Faktoren<br />
• Qualität von Sehnen?<br />
• Qualität <strong>der</strong> Kapsel?<br />
•Labrumläsion<br />
(SLAP, Bankart)<br />
•Rekonstruktion: zug-arme<br />
Fixation?<br />
• Biceps: caput longum<br />
Pulley-Läsion<br />
• Instabilität/<br />
Laxität<br />
• Open vs. ASK vs. Mini-open<br />
• Transossär<br />
• Fadenanker<br />
• single vs. double row<br />
• Cuff patches<br />
• Transferplastiken<br />
• OP-Zeit
<strong>Nachbehandlung</strong><br />
Der Operateur entscheidet
1. Priorität:<br />
Integrität des Zielgewebes<br />
Kenntnis <strong>der</strong> Belastungszunahme des Zielgewebes<br />
(kapsulo-ligamentär, Rotatorenmanschette, Labrum,<br />
Biceps caput longum, Rotatorenmaschettenintervall…)<br />
ermöglicht maximal effektive Reha ohne das<br />
Operationsergebnis zu gefährden!<br />
Adaptiert Loew, M. Heidelberg 2010
1. Priorität:<br />
Integrität des Zielgewebes<br />
M. biceps caput longum<br />
(“Pulley-System” L. coracohumerale)<br />
M. supraspinatus<br />
Rotatorenmanschettenintervall<br />
M. infraspinatus<br />
Labrum glenoidale<br />
Fossa<br />
glenoidalis<br />
M. subscapularis<br />
Blick von lateral
Blick von lateral<br />
„Kapselquadranten“
Insertion superiore Kapsel<br />
Ruheposition <strong>der</strong> Kapsel<br />
~45° glenohumerale ABD in Scapulaebene<br />
Insertion inferiore Kapsel
Rekrutierung <strong>der</strong> Kapsel<br />
anterior-posterior in Scaption, transversal<br />
Clin Biomech 2010 Feb;25(2):137-41. Epub 2009<br />
In vivo three-dimensional evaluation of the<br />
functional length of glenohumeral ligaments.<br />
Yang C, et. al.<br />
Abduktion in Scaption<br />
Scaption + horizontale Abduktion<br />
Scaption + horizontale Adduktion
Rekrutierung <strong>der</strong> Kapsel<br />
anterior-posterior in Null-Position, transversal<br />
Null - Position<br />
Außenrotation<br />
Innenrotation<br />
Clin Biomech 2010 Feb;25(2):137-41. Epub 2009<br />
In vivo three-dimensional evaluation of the functional<br />
length of glenohumeral ligaments. Yang C, et. al.
Schlussfolgerung<br />
• Rekonstruktion superiorer Aspekt<br />
(SSP-Rekonstruktion, Pulley-Läsion, S.L.A.P.-Läsion)<br />
• eher in die Abduktion (Scaption)<br />
• keine Adduktion (ggf. ABD.-Orthese)<br />
• keine ARO in 0°<br />
• ARO früher zulässig in Abduktion<br />
• keine Flexion über 90°<br />
• keine Extension<br />
• keine horizontale (transversale) Adduktion<br />
• Keine Pendelübungen
Schlussfolgerung<br />
• Rekonstruktion anteriorer Aspekt<br />
(Subscapularis-Repair, Pulley-Läsion, Kapselraffung, Bankart-Läsion)<br />
• keine ARO in Adduktion<br />
• keine Abduktion (30° bis 60° ist meiste<br />
Dehnung)<br />
• submaximale IRO (Kontakt Glenoid – Tuberculum minus)<br />
• wenn Abduktion, dann in Scaption-Ebene
Schlussfolgerung<br />
• Rekonstruktion posteriorer Aspekt<br />
(Infraspinatus-Rekonstruktion)<br />
• keine Adduktion (ggf. ABD.-Orthese)<br />
• keine horizontale (transversale)<br />
Adduktion<br />
• keine IRO<br />
• eher in Frontalebene als in Scaption
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
„timebased“<br />
„criterionbased“<br />
Restriktives<br />
Programm<br />
Unabhängig<br />
vom Niveau des<br />
Patienten<br />
Basierend auf<br />
Wundheilungsphasen<br />
Progressives<br />
Programm<br />
Abhängig vom<br />
Niveau des<br />
Patienten<br />
Basierend auf<br />
Zustand und<br />
Verlauf <strong>der</strong> Reha<br />
Klintberg et al 2009
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
0 – 14 Tage 4 Wochen 4 Wochen – 3 Monate<br />
passive<br />
Mobilisation<br />
aktiv<br />
3 – 6 Monate ab 6 Monate<br />
passivassistiv<br />
aktivresistiv<br />
Rückkehr<br />
zum Sport
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
• Zurückhaltung in <strong>der</strong> Frühphase erhält die Integrität des<br />
Zielgewebes und erlaubt später schnellere Steigerung<br />
• „ Eine postoperative Ruhigstellung nach Rekonstruktionen,<br />
die je nach Qualität des Gewebes, Größe <strong>der</strong> Läsion und<br />
Sicherheit <strong>der</strong> Verankerung 4–6 Wochen dauert, ist unbedingt<br />
notwendig“ (Landsiedl, 2006)<br />
• Frühe passive Mobilisation ist wichtig um die intra-artikuläre<br />
Zirkulation zu för<strong>der</strong>n. Physiotherapie nicht später als zwei<br />
Wochen post-operativ beginnen
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
• Information<br />
• Kontrolle <strong>der</strong> Schmerzen, Schwellung und Entzündung*<br />
(Kryotherapie**(2 Tage), ab 3. Tag Lymphdrainage)<br />
• Ausschließlich passive Mobilisation in die spannungsfreie Richtung<br />
(Scaption) mit entsprechenden Bewegungslimits ohne Orthese***<br />
(2x/Tag: TH / Eigenübung)<br />
• Mobilisation Hand und Ellbogengelenk*<br />
• Unabhängigkeit bei ADL*<br />
*Steadman Hawkins Clinic, Vail, Colorado<br />
** Cina-Tschumi B. 2007 Basel, Schweiz,Ohkoshi, et. al. ,Hakodate, Japan<br />
***Loew M, Athosklinik Heidelberg Kryotherapie: “Cryo-cuff )
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
• Information<br />
• Kontrolle <strong>der</strong> Schmerzen, Schwellung und Entzündung*<br />
(Kryotherapie**(2 Tage), ab 3. Tag Lymphdrainage)<br />
• Ausschließlich passive Mobilisation in die spannungsfreie Richtung<br />
(Scaption) mit entsprechenden Bewegungslimits ohne Orthese***<br />
(2x/Tag: TH / Eigenübung)<br />
• Mobilisation Hand und Ellbogengelenk*<br />
• Unabhängigkeit bei ADL*<br />
*Steadman Hawkins Clinic, Vail, Colorado<br />
** Cina-Tschumi B. 2007 Basel, Schweiz,Ohkoshi, et. al. ,Hakodate, Japan<br />
***Loew M, Athosklinik Heidelberg Kryotherapie: “Cryo-cuff )
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
ABD in Scaption, 0° ROT
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
C.P.M.-Gerät*<br />
*Continuous Passive Motion device
Michael JW, König DP, Imhoff AB, Martinek V, Braun S, Hübscher M, Koch C, Dreithaler B, Bernholt J, Preis S, Loew M,<br />
Rickert M, Speck M, Bös L, Bidner A, Eysel P.<br />
Motorschiene (CPM*)<br />
• Vergleich: Physiotherapie vs. Physiotherapie plus CPM*<br />
• Primäres Ziel: erreichen von 90°aktive Abduktion<br />
• PT+ CPM Gruppe erreichte Ziel nach 31 Tagen<br />
• Kontrollgruppe (reine PT) nach 43 Tagen<br />
*CPM: Continuous Passive Motion device<br />
Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete 2005 Jul-Aug;143(4):438-45.<br />
Efficiency of a postoperative treatment after rotator cuff repair with a continuous passive motion device (CPM)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
von Anfang an: Scapula-Setting
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Frühphase: (1.-14. Tag Post-OP)<br />
• Keine aktiv Bewegen (Elevation)<br />
• Keine Gegenstände heben<br />
• Nicht Dehnen<br />
• Keine Bewegungen über die Körpermitte<br />
• Keine abrupten Bewegungen<br />
• Keine übermäßige Schulterextension<br />
• Keine Pendelbewegungen bei RM-Rekonstruktion<br />
• Arm mit Hand unterstützen (z.B. in / aus Bett)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase II: (ab 14. Tag bis 4 Wochen Post-OP)<br />
• Mobilisation jetzt passiv assistiert, bis zur Toleranzgrenze, aber<br />
keine Dehnungen, keine max. translatorischen Techniken.<br />
• Eigenmobilisation ausweiten<br />
• Scapulastabilisatoren<br />
– Sensomotorisch<br />
– Lokomotorisch<br />
• Orthese: ab 4. Woche tagsüber abbauen, ggf. nachts bis zu 6<br />
Wochen
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase II: (ab 14. Tag bis 4 Wochen Post-OP)<br />
Eigenmobilisation ausweiten, (Kapselteil-spezifisch)<br />
FLEX in sagital-Ebene + IRO<br />
(ant.-sup.)<br />
ABD in frontal-Ebene, 0°ROT<br />
(post.-sup.)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase II: (ab 14. Tag bis 4 Wochen Post-OP)<br />
• Keine Gegenstände heben<br />
• Keine Bewegungen hinter dem Rücken<br />
• Nicht den Körper mit Händen hochstützen<br />
• Keine abrupte, ruckartige Übung
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
Mobilität: sekundäre (reaktive / traumatische) Arthritis:<br />
Kapselmuster<br />
Kapseldehnungen:<br />
• nie unter 4 (6) Wochen<br />
• keine Ruheschmerzen, ausschließlich Belastungsschmerz<br />
• Schmerzen proximal (Delta-Region)<br />
• relativ schmerzfreies Erreichen des Bewegungslimits<br />
• Liegen auf Schulter möglich<br />
• nach <strong>der</strong> Mobilisation leichte Schmerzen (bis ca. 3h), nie länger als 24h<br />
Neue Mobilität muss alle 2 h unterhalten werden. Eigenübungen!<br />
Matthijs O, van Paridon-Edauw D, Winkel D. Manuelle Therapie <strong>der</strong> Peripheren Gelenke, Teil 1 . Urban & Fischer<br />
Taylor 1990
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
• Kapseldehnungen (MT) durch translatorisches Gleiten<br />
Vorsichtiger Aufbau!<br />
Kapselteil-Spezifisch<br />
• Eigenmobilisation unter Zentrierung<br />
• Aktive Übungen:<br />
ab 4. Woche: Training Humerusdepressoren, niedrige Intensität<br />
ab 6. Woche: Isometrie <strong>der</strong> Rotatorenmanschette<br />
ab 10. Woche: Agonisten-Training in isolierter Funktion<br />
„Kollagentraining“: Wenig Intensität, viele Wie<strong>der</strong>holungen<br />
• Scapulothorakale Stabilität: Stützübungen aus verschiedenen<br />
Ausgangstellungen
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
• Mobilisation ab Stadium 1 (sek. Arthritis):<br />
Kapseldehnungen, Gelenkspezifische Behandlung (MT) durch translatorisches Gleiten.<br />
Beispiel: Verbesserung <strong>der</strong> Abduktion<br />
mittels Translation nach inferior<br />
Vorpositionierung:<br />
ABD, transversale ADD, IRO<br />
= Schonung anterior-superiore Kapsel<br />
- SSP/SCC-Rekonstruktion<br />
- Pulley-Rekonstruktion<br />
- Kapselraffung ant.-sup.<br />
Matthijs, Manuelle Therapie <strong>der</strong> peripheren Gelenke in 3 Bänden,<br />
Bd. 1: Biomechanik, Bindegewebe, Schultergürtel
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
• Eigenmobilisation mit Fixierung (leichte Zentrierung)<br />
Flex + IRO (ant.-sup.)<br />
ABD (post.-sup.)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (ab 4 Wochen Post-OP)<br />
Scapulastabilisation: Sensomotorisch / Lokomotion („Memory-Tape“)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (ab 4 Wochen Post-OP)<br />
Training <strong>der</strong> Humerus-Depressoren / ggf. Antagonisten<br />
Adduktion (30-60°) IRO bis 30°, ARO bis 0°
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (3 Monate Post-OP)<br />
• Ab 6. Woche: Isometrie<br />
• Ab 3. Monat: Agonisten-Training in isolierter Funktion („Kollagentraining“)<br />
Wenig Intensität (0,5 Kg), viele Wie<strong>der</strong>holungen<br />
Beispiel: ISP isolierte Funktion (ARO)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
• Ab 6. Woche: Isometrie<br />
• Ab 3. Monat: Agonisten-Training in isolierter Funktion („Kollagentraining“)<br />
Wenig Intensität (0,5 Kg), viele Wie<strong>der</strong>holungen<br />
Isolierte Position SSP / ISP / SSC<br />
gelbes TH-Band<br />
Beispiel: SCC isolierte Funktion (IRO)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (3 Monate Post-OP)<br />
• Eigenmobilisation progressiv unter Zentrierung (Übergang Elevation)<br />
FLEX<br />
ABD
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
• Kein Heben von Gegenständen > 2.5 Kg<br />
• Kein Heben über Kopf<br />
• Kein abruptes Heben o<strong>der</strong> Schieben<br />
• Keine ruckartigen Bewegungen
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase IV: (3 Monate – 6 Monate Post-OP)<br />
• Mobilisation <strong>der</strong> Elevation:<br />
Kapseldehnungen durch gelenkspezifische Behandlung (MT)<br />
(translatorisches Gleiten).<br />
• Eigenmobilisation Elevation endgradig<br />
• Aktive Übungen:<br />
ab 3 Monate: Training <strong>der</strong> Rotatorenmanschette: Kraft-Ausdauer<br />
Zentrierung in Wickelfunktion, später unbelastet.<br />
Voraussetzung:<br />
Schmerzfreiheit (Schmerz inhibiert*),<br />
optimale Scapulothorakale Stabilität!<br />
• Sensomotorisches Training jetzt glenohumeral<br />
*Itoi E, Minagawa H, Sato T, Tabata S. Isokinetic strength after tears of the supraspinatus<br />
tendon. J Bone Joint Surg. 1997;79:77-82
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase IV: (3 Monate – 6 Monate Post-OP)<br />
• Mobilisation <strong>der</strong> Elevation:<br />
Kapseldehnungen, Gelenkspezifische Behandlung (MT)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase IV: (3 Monate – 6 Monate Post-OP)<br />
• Eigenmobilisation <strong>der</strong> Elevation (zentriert)<br />
Elevation über ABD<br />
Elevation über FLEX
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase IV: (3 Monate – 6 Monate Post-OP)<br />
• Eigenmobilisation <strong>der</strong> Elevation endgradig (unbelastet)<br />
Elevation über ABD<br />
Elevation über FLEX
Trainingsziele<br />
Zentrierung<br />
Humeruskopf<br />
Scapulothorakale<br />
Stabilität<br />
Sensomotorik
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase III: (4 Wochen – 3 Monate Post-OP)<br />
• Scapulothorakale Stabilität: Stützübungen aus verschiedenen Ausgangstellungen<br />
Frontalebene<br />
Sagitalebene
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase IV: (3 Monate - 6 Monate Post-OP)<br />
• Sensomotorisches Training
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Nachbehandlung</strong><br />
Phase IV: (3 Monate<br />
– 6 Monate Post-OP)<br />
Aktive Übungen:<br />
ab 3 Monate:<br />
Training <strong>der</strong> RM: Kraft-Ausdauer<br />
(zentriert in Wickelfunktion)<br />
ISP: ARO + leichte horiz. ADD<br />
SSC: IRO + leichte horiz. ABD
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
Phase IV: (3 Monate – 6 Monate Post-OP)<br />
Aktive Übungen: ab 3 Monate: Training <strong>der</strong> RM: Kraft-Ausdauer<br />
44<br />
Beispiel: M. infraspinatus (unbelastet)
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
Phase IV: (3 Monate – 6 Monate Post-OP)<br />
Aktive Übungen: ab 3 Monate: Training <strong>der</strong> RM: Kraft-Ausdauer<br />
45<br />
Beispiel: M. subscapularis (unbelastet) Wichtigster RM-Muskel!
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase IV: (3 Monate - 6 Monate Post-OP)<br />
• No limits…. im Alltag
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase V: (ab 6 Monate Post-OP)<br />
• Sportler<br />
• Betonung auf Rückkehr zum Sport:<br />
Sportartspezifisches Training<br />
• Aktive Übungen:<br />
Hypertrophie-Training, Exzentrisches Training,<br />
(Betonung Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus (Plyometrie),<br />
Push-ups, Wurfübungen, freie Hanteln)<br />
• Sensomotorisches Training: Reaktive Übungen
<strong>Phasen</strong> <strong>der</strong> <strong>Nachbehandlung</strong><br />
• Phase V: (ab 6 Monate Post-OP)<br />
• Sportler, Arbeiter:<br />
Sensomotorisches Training, Reaktive Übungen
Rückkehr zur Arbeit<br />
Individuelle Schwankungen sehr groß<br />
• Sitzende Arbeit: nach 2 Wochen möglich<br />
Arm ist in Schlinge / ABD-Kissen / Schiene<br />
Nicht heben, schieben, ziehen, tragen<br />
• Arm nicht selbständig heben innerhalb erster<br />
6 Wochen<br />
• Arbeiten auf Taille-Ebene und maximal 5 Kg<br />
heben nach 3 bis 4 Monate<br />
• Arbeiten auf Schulterebene nach 4 bis 6 Monaten<br />
• Arbeiten über Kopf nach 6 bis 12 Monaten
Zusammenfassung<br />
• <strong>Nachbehandlung</strong>sschemata nach endoskopischer<br />
Schulterchirurgie sind…..<br />
• … individuell<br />
• … vom Chirurgen bestimmt<br />
• … an Heilungsphasen orientiert<br />
• … am Spannungsverhalten <strong>der</strong> Kapsel ausgerichtet<br />
• … in <strong>der</strong> Frühphase restriktiv<br />
• … respektiert eine evtl. sekundäre Arthritis<br />
• … mit dem Physiotherapeuten abgestimmt worden…
Skript-Download (pdf):<br />
www.iaom.de<br />
• Benutzername: landstuhl2012<br />
• QR-Code II<br />
• Passwort: schulter
Vielen Dank!<br />
• Danke für die fachliche Beratung und Zusammenarbeit:<br />
International Academy of Orthopedic Medicine (<strong>IAOM</strong>)<br />
namentlich: Dr. Omer Matthijs (Sc.D., Senior-Instructor,<br />
wissenschaftlicher Leiter <strong>der</strong> <strong>IAOM</strong>) , Didi van Paridon-Edauw<br />
(Präsidentin <strong>IAOM</strong>)<br />
www.iaom.de<br />
• Prof. Dr. Heiko Graichen<br />
Ärztlicher Direktor <strong>der</strong> Asklepios-Klinik Lindenlohe<br />
www.klinik-lindenlohe.de<br />
• Roy Obermüller<br />
Dipl. Sportwissenschaftler, Physiopark Regensburg<br />
www.physiopark-regensburg.de<br />
• Fotos: Fabian Krafczyk (PT)
Change language