Weissbuch Version August 2013
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Infektiologie & Spitalhygiene Weissbuch 2013
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Infektiologie & Spitalhygiene<br />
<strong>Weissbuch</strong> <strong>2013</strong>
Wir danken allen Autoren des <strong>Weissbuch</strong>es Infektiologie & Spitalhygiene<br />
(Kontakt: maja.weisser@usb.ch).<br />
Das <strong>Weissbuch</strong> der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene wird freundlicherweise unterstützt<br />
durch: AbbVie AG | AstraZeneca AG | Bristol-Myers Squibb SA | GILEAD Sciences<br />
Switzerland Sàrl | Janssen-Cilag AG | Novartis Pharma Schweiz AG<br />
Ausgabe <strong>August</strong> <strong>2013</strong>
Infektiologie & Spitalhygiene<br />
<strong>Weissbuch</strong> <strong>2013</strong>
Inhaltsverzeichnis<br />
Allgemeine Infektiologie.................................................................. 7<br />
Sepsis und empirische Infekttherapie.......................................................... 7<br />
Infektiöse Endokarditis (IE) ........................................................................ 12<br />
Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis, Infektion und Sepsis................22<br />
Ambulant erworbene Pneumonie.............................................................. 27<br />
Im Spital erworbene Pneumonie ...............................................................33<br />
Tuberkulose.................................................................................................39<br />
Harnweginfekt (HWI).................................................................................. 51<br />
ZNS-Infektionen .........................................................................................54<br />
Gelenkprotheseninfektionen......................................................................68<br />
Zecken-übertragene Erkrankungen in der Schweiz.................................. 74<br />
Dosierung von Anti-Infektiva bei Patienten auf der Intensivstation<br />
mit schweren Infektionen und Niereninsuffizienz, Hämodialyse und<br />
Hämofiltration (für Erwachsene).....................................................................81<br />
HIV-Infektion.................................................................................. 87<br />
Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infektion und erworbenes<br />
Immundefizit-Syndrom (AIDS)...................................................................... 87<br />
Antiretrovirale Medikamente......................................................................90<br />
Liste der möglichen Abklärungen von symptomatischen<br />
HIV-infizierten Patienten.............................................................................94<br />
Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder<br />
bei HIV-Infektion.........................................................................................98<br />
Opportunistische Infektion bei HIV-Patienten:<br />
Prophylaxe und Therapie.......................................................................... 100<br />
HIV in der Geburtshilfe..............................................................................112<br />
Postexpositionsprophylaxe (PEP)............................................................. 118<br />
Infektionen bei Immunsuppression............................................. 123<br />
Prophylaxe und empirische antimikrobielle Therapie bei<br />
febrilen neutropenischen Patienten (Isolierstationsrichtlinien)............... 123<br />
Cytomegalievirus (CMV)-Infektion beim immunkompromittierten<br />
Patienten................................................................................................... 156<br />
Tropenmedizin.............................................................................. 167<br />
Malaria-Richtlinien.................................................................................... 167<br />
Diverses........................................................................................ 173<br />
Interpretation von Körperflüssigkeiten..................................................... 173<br />
Massnahmen bei möglicher Tollwutexposition....................................... 175<br />
Chirurgische Prophylaxe........................................................................... 179<br />
Die hier aufgeführten Richtlinien zu Indikationen und Dosierungen<br />
von Antibiotika dienen zur Orientierung für den behandelnden Arzt.<br />
Zusätzliche wichtige klinische Informationen müssen im individuellen<br />
Fall berücksichtigt werden und können Indikationen und Dosierungen<br />
wesentlich beeinflussen. Die Verantwortung für die Verschreibung<br />
liegt einzig beim behandelnden Arzt, Dosierungen sind nachzuprüfen<br />
und ggf. anzupassen.
Index<br />
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)................................. 87, 98<br />
Ambulant erworbene Pneumonie.............................................................27<br />
Antiretrovirale Therapie...............................................................90, 91, 113<br />
Aszitespunktion...................................................................................... 173<br />
Chirurgische Prophylaxe......................................................................... 179<br />
Community-acquired pneumonia.............................................................27<br />
Cytomegalievirus-Infektionen................................................................. 156<br />
Empirische Infekttherapie................................................................... 7, 130<br />
Encephalitis...............................................................................................54<br />
Endokarditis.............................................................................................. 12<br />
Fieber.................................................................................................. 7, 130<br />
Fieber in Neutropenie............................................................................. 130<br />
Gelenkprotheseninfektionen.....................................................................68<br />
Harnweginfekt........................................................................................... 51<br />
Hirnabszess...............................................................................................62<br />
HIV-Infektion.............................................................................................87<br />
Hospital-acquired pneumonia..................................................................33<br />
Immunsuppression........................................................................... 87, 123<br />
Impfungen nach Transplantationen........................................................164<br />
Isolierstationsrichtlinien.......................................................................... 123<br />
Katheterinfekt............................................................................................22<br />
Kniegelenkpunktion................................................................................ 173<br />
Körperflüssigkeiten................................................................................. 173<br />
Lumbalpunktion...................................................................................... 173<br />
Malaria.................................................................................................... 167<br />
Meningitis.................................................................................................54<br />
Niereninsuffizienz (Antibiotikadosierung)................................................. 81<br />
Nosokomiale Pneumonie..........................................................................33<br />
Opportunistische Infektionen bei HIV....................................................100<br />
Phlebitis.....................................................................................................22<br />
Pilz-Infektionen....................................................................................... 152<br />
Pleurapunktion........................................................................................ 173<br />
Pneumonie.................................................................................... 27, 33, 39<br />
Porth-a-Cath.............................................................................................22<br />
Postexpositionsprophylaxe..............................................................115, 118<br />
Prophylaxe (Endokarditis)......................................................................... 19<br />
Prophylaxe (präoperativ)......................................................................... 179<br />
Protheseninfektionen................................................................................68<br />
Punktion.................................................................................................. 173<br />
Rabies...................................................................................................... 175<br />
Sepsis.................................................................................................... 7, 22<br />
Spital erworbene Pneumonie...................................................................33<br />
Tollwut..................................................................................................... 175<br />
Tropenkrankheiten.................................................................................. 167<br />
Tuberkulose...............................................................................................39<br />
Zecken-übertragene Krankheiten............................................................. 74<br />
ZNS-Infektionen........................................................................................54
Allgemeine Infektiologie<br />
Sepsis und empirische Infekttherapie<br />
Letzte Revision: April 2012<br />
1. Definitionen<br />
1.1. Bakteriämie: Nachweis von Bakterien in der Blutkultur<br />
Transient: Dauer: wenige Minuten; z. B. während Endoskopien,<br />
Zahnextraktionen und Manipulationen von infektiösen Herden.<br />
Kontinuierlich: Dauer: Stunden, Tage oder noch länger; 100 %<br />
positive Blutkulturen; ist ein klarer Hinweis auf einen intravaskulären<br />
Herd (Endokarditis, septische Thrombose, infiziertes<br />
Aneurysma, infizierte Gefässprothese).<br />
Intermittierend: Positive Blutkulturen nur zu Beginn der<br />
klinischen Symptome (evtl. Patient noch afebril); v.a. bei extravaskulären<br />
Infektionsherden wie z. B. einer Cholangitis oder<br />
einer Pyelonephritis.<br />
1.2. SIRS (systemic inflammatory response syndrome):<br />
Mindestens zwei der folgenden Entzündungszeichen: Temperatur<br />
> 38 °C (tympanal) oder < 36 °C, Tachypnoe > 20 / min, PaCO 2<br />
< 4.25k Pa / 32 mm Hg, Tachykardie > 90 / min und Leukozyten<br />
>12 x 10 9 / l oder < 4 x 10 9 / l oder >10 % stabkernige Neutrophile.<br />
1.3. Sepsis: SIRS mit dokumentiertem Infektfokus<br />
(klinisch oder mikrobiologisch)<br />
1.4. Schwere Sepsis (in-hospital-mortality ca. 30 %):<br />
Sepsis mit Hypotension (BD syst. < 90 mm Hg oder Abfall<br />
≥ 40 mm Hg) oder Zeichen einer Organ-Dysfunktion: Oligurie<br />
< 0.5 ml Urin / kg KG in 1 h bei liegendem Blasenkatheter oder<br />
Nierenersatzverfahren oder Kreatininanstieg > 0.5 mg / dl,<br />
marmorierte Haut, kapilläre Reperfusion > 3 s, arterielle Hypoxämie<br />
(PaO 2<br />
/ FiO 2<br />
< 300), Ileus (fehlende Darmgeräusche),<br />
disseminierte intravasale Gerinnung (INR > 1.5 oder aPTT<br />
> 60 s), Thrombopenie (< 100’000 / ml), kardiale Dysfunktion<br />
(Echokardiographie) Laktat > 1mmol / l, neue Bewusstseinsstörung<br />
und / oder abnormes EEG, Hyperbilirubinämie (> 70 mmol / l).<br />
1.5. Septischer Schock (in-hospital-mortality ca. 50 %):<br />
Schwere Sepsis mit Zeichen der Organminderperfusion und<br />
Hypotension (BD syst. < 90 mm Hg oder Abfall ≥ 40 mm Hg)<br />
trotz adäquater Rehydrierung (40 – 60 ml / KG NaCl oder<br />
20 – 30 ml / KG kolloidale Flüssigkeiten) oder: Vasoaktiva für<br />
Hypotonie und Zeichen der Organminderperfusion.<br />
1.6. Multiorganversagen (MOF)<br />
Verminderte Organfunktion bei einem akut erkrankten Patienten,<br />
sodass die Homöostase nicht ohne Intervention erhalten werden<br />
kann (primär oder sekundär).<br />
7
2. Diagnostik / Fokusabklärung<br />
Da eine Sepsis empirisch möglichst gezielt behandelt werden<br />
soll, und da ein nicht sanierter Fokus die Prognose erheblich verschlechtern<br />
kann, ist die Suche des Primärherdes wichtig.<br />
2.1. Anamnese / Status<br />
Ausführliche Anamnese und vollständiger klinischer Status.<br />
2.2. Infekt-Labor<br />
• Bakt. Kulturen (Blut, Urin, Sputum, Wunde, Pleurapunktat,<br />
Ascites, Liquor, Gelenkspunktat)<br />
• Hautläsionen biopsieren (Gram, Kultur)<br />
• Differenziertes Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktion<br />
(Antibiotikadosierung)<br />
• evtl. Serologien gemäss klinischer Verdachtsdiagnose<br />
3. Therapie<br />
3.1. Allgemeines<br />
• optimale supportive Therapiemassnahmen<br />
• rascher Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie<br />
• chirurgische Fokussanierung<br />
3.2. Antibiotika<br />
Bei Sepsis (SIRS-Kriterien s. Kapitel «Fieber») sollte die antibiotische<br />
Therapie möglichst rasch empirisch eingeleitet und später<br />
gezielt angepasst werden. Die Prognose der Sepsis / septischer<br />
Schock ist abhängig vom Zeitpunkt des Starts einer adäquaten<br />
Therapie.<br />
3.2.1. Checkliste vor Antibiotikatherapie<br />
Vor jeder Antibiotikatherapie sollten die folgenden Fragen<br />
gestellt werden:<br />
• Antibiotikum aufgrund der Klinik (Hinweis für bakteriellen<br />
Infekt) indiziert?<br />
• Mikrobiologische Diagnostik erfolgt?<br />
• Ist eine sofortige empirische Therapie notwendig oder<br />
können die mikrobiologischen Resultate abgewartet werden?<br />
• Wahl des Antibiotikums? (DD Erreger, Keim-Spektrum,<br />
Pharmakokinetik, Toxizität, Preis)<br />
• Synergistische Kombination nötig (z. B. Endokarditis)?<br />
• Zusatzprobleme (Immunsuppression)?<br />
• Verabreichung: Allergien, Applikationsart (i.v., p.o.), Dosis,<br />
Niereninsuffizienz, Dauer?<br />
• Fokussanierung notwendig?<br />
8
3.2.2. Richtlinien zur empirischen Infekttherapie<br />
Die untenstehenden Empfehlungen gelten primär für Patienten<br />
ohne vorbestehende ABX-Therapie und ohne Niereninsuffizienz.<br />
Bei vorbestehender / kürzlich stattgehabter ABX-Therapie muss<br />
dies bei der Wahl der Antibiotika berücksichtigt werden. Ebenso<br />
müssen bekannte Kolonisierungen mit multiresistenten Keimen<br />
(z. B. ESBL) beachtet werden.<br />
Die nachfolgend genannten Alternativtherapien für Patienten<br />
mit nicht-IgE vermittelter Penicillinallergie sind nicht<br />
anzuwenden bei Patienten mit Typ 1-Penicillinallergie<br />
(Anamnese von anaphylaktischer Reaktion, Bronchospasmus,<br />
Gesichts- / Hals- / larynxödem). Bei Typ 1-Penicillinallergie<br />
sollte die Antibiotikatherapie individualisiert und ggf. mit dem<br />
Dienstarzt Infektiologie besprochen werden.<br />
Die nachfolgende Tabelle ist als kurze Übersicht zur empirischen<br />
Antibiotikatherapie gedacht, detaillierte Informationen finden sich<br />
in den entsprechenden <strong>Weissbuch</strong>kapiteln.<br />
9
Organsystem / Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit,<br />
nicht Typ 1-Allergie)<br />
Abdominale Infekte<br />
• ambulant erworben,<br />
hämodynamisch stabil<br />
• proximal bis Jejunum<br />
• distal (Ileum, Colon)<br />
• nosokomial oder hämoynamisch<br />
instabil<br />
Arthritis, septisch<br />
Encephalitis<br />
Endokarditis<br />
• Nativklappe<br />
• Prothesenklappe<br />
< 1 Jahr postoperativ<br />
> 1 Jahr postoperativ<br />
Erysipel / Weichteilinfekt<br />
Fieber in Neutropenie<br />
ohne Fokus<br />
(< 500 Neutrophile)<br />
Hirnabszess<br />
• ohne Operation /<br />
Trauma<br />
• nach Trauma<br />
• nach Operation<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
3 x 2.2 g i.v. oder<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +<br />
Metronidazol<br />
3 x 500 mg i.v.<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +<br />
Metronidazol 3 x 500 mg<br />
i.v.<br />
Piperacillin / Tazo bactam<br />
3 x 4.5 g i.v.<br />
Amoxicillin/Clavulansäure<br />
3 x 2.2 g i.v.<br />
Zovirax 3 x 10 mg/kg<br />
i.v. (bei Verdacht auf<br />
Herpesencephalitis)<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
4 x 2.2 g i.v. +<br />
Gentamicin<br />
1 x 3 mg/kg i.v.<br />
Vancomycin 2 x 15 mg /<br />
kg i.v. + Gentamicin<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v. + Rifampicin<br />
2 x 600 mg i.v.<br />
wie Nativklappe + Rifampicin<br />
2 x 600 mg i.v.<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
3 x 2.2 g i.v.<br />
Cefepim 3 x 2 g i.v. +<br />
Amikacin 1 x 15 mg / kg<br />
(max. 1 g / d)<br />
Piperacillin / Tazobactam<br />
3 x 4.5 g i.v. + Amikacin<br />
1 x 15 mg / kg (max.<br />
1 g / d)<br />
Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.<br />
+ Metronidazol<br />
4 x 7.5 mg / kg i.v.<br />
(max. 4 g / d)<br />
Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.+<br />
Rifampicin 2 x 600 mg<br />
i.v.<br />
Meropenem 3 x 2 g i.v.<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +<br />
Metronidazol 3 x 500 mg<br />
i.v./p.o.<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +<br />
Metronidazol 3 x 500 mg<br />
i.v. / p.o.<br />
Meronem 3 x 1 g i.v.<br />
Cefazolin 3 x 2 g i.v.<br />
Cefazolin 3 x 2 g i.v. +<br />
Gentamicin 1 x 3 mg / kg<br />
i.v.<br />
Vancomycin 2 x 1 g i.v. +<br />
Gentamicin 1 x 3 mg / kg<br />
i.v. + Rifampicin<br />
2 x 600 mg i.v.<br />
wie Nativklappe + Rifampicin<br />
2 x 600 mg i.v.<br />
Cefazolin 3 x 2 g i.v., evtl.<br />
Clindamycin 3 x 600 mg<br />
p.o. bei wenig ausgeprägtem<br />
Befund<br />
Cefepim 3 x 2 g i.v. +<br />
Amikacin 1 x 15 mg / kg<br />
(max. 1 g / d)<br />
Meropenem 3 x 2 g i.v.<br />
Meropenem 3 x 2 g i.v.<br />
Meropenem 3 x 2 g i.v.<br />
10
Organsystem/Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit,<br />
nicht Typ 1-Allergie)<br />
Meningitis, bakteriell<br />
• bei Auslandanamnese<br />
Nekrotisierende<br />
Faszitis<br />
Pneumonie<br />
• Aspiration und CAP<br />
(schwere CAP)<br />
• hospital acquired<br />
< 5d<br />
• hospital acquired<br />
> 5d und VAP<br />
Sepsis ohne Fokus<br />
• ambulant erworben<br />
Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.<br />
± Amoxicillin 6 x 2 g i.v.<br />
evtl. + Vancomycin<br />
2 x 1 g i.v.<br />
Imipenem 4 x 500 mg<br />
i.v. + Clindamycin<br />
3 x 900 mg i.v.<br />
Piperacillin / Tazobactam<br />
3 x 4.5 g i.v. + Clindamycin<br />
3 x 900 mg i.v.<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
3 x 1.2 – 2.2 g i.v.<br />
(+ Clarithromycin<br />
2 x 500 mg)<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
3 x 1.2 – 2.2 g i.v.<br />
Piperacillin / Tazobactam<br />
3 x 4.5 g i.v.<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
3 x 2.2 g i.v.<br />
± Amikacin 1 x 15 mg/kg<br />
(max. 1 g / d)<br />
Vancomycin 2 x 1 g i.v.<br />
und Rücksprache mit<br />
DA Infektiologie<br />
Imipenem 4 x 500 mg i.v.<br />
+ Clindamycin<br />
3 x 900 mg i.v.<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g<br />
für CAP<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +<br />
Metronidazol 3 x 500 mg<br />
i.v. / p.o.<br />
(bei Aspiration)<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.<br />
Cefepim 2 x 2 g i.v.<br />
Cefepim 2 x 2 g i.v.<br />
• nosokomial erworben<br />
Piperacillin / Tazobactam<br />
3 x 4.5 g i.v.<br />
Cefepim 3 x 2 g i.v.<br />
Urosepsis Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.<br />
4. Literatur<br />
1. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine<br />
Consensus Conference Committee: Definitions for sepsis and organ<br />
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit<br />
Care Med 20:864-874, 1992<br />
2. Annane D, Bellisant E and Cavaillon JM: Septic shock. Lancet 365:63-78,<br />
2005<br />
3. Bochud PY, Glauser MP and Calandra T: Antibiotics in sepsis. Int Care<br />
Med 27:S33-S48, 2001<br />
4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al: Early goal-directed therapy in<br />
the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med<br />
345:1368-1377, 2001<br />
5. Dellinger RP, Vincent JL: Surviving Sepsis Campaign: International<br />
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.<br />
Intensive Care Med 34:17-60, 2008<br />
11
Infektiöse Endokarditis (IE)<br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
1. Keimidentifikation<br />
Mindestens 3 x 2 Blutkulturen (BK) entnehmen aus peripherer Vene<br />
Akute Endokarditis: Entnahme der BK über ca. 30 Minuten<br />
verteilt (rasche empirische Therapie indiziert)<br />
Subakute Endokarditis: Entnahme der BK nach 0,2 und 4 Stunden;<br />
falls klinisch vertretbar nach 12 Stunden<br />
Vorgängige<br />
Antibiotikatherapie:<br />
Antibiotika Stopp falls klinisch vertretbar,<br />
dann Entnahme von 5 –10 BK über mehrere<br />
Tage verteilt<br />
Wichtig:<br />
Vermerk «Endokarditisverdacht» auf Formular für Mikrobiologielabor<br />
(längere Bebrütungszeit, spezielle Subkulturen).<br />
Bei Streptokokken Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration<br />
(MHK) für Penicillin G, bei Enterokokken Ausschluss einer high<br />
level-Resistenz gegen Gentamicin und Streptomycin.<br />
Mögliche Diagnostik bei Kultur-negativer IE:<br />
Serologien: Coxiella burnetii (Phase I IgG), Bartonella spp., Brucella spp.,<br />
Chlamydophila spp. und Mycoplasma spp.<br />
Isolatorblutkulturen: Für spezifische, nicht auf üblichen Nährmedien<br />
wachsende Keime (speziell verlangen)<br />
2. Diagnose der IE mittels modifizierter Duke-Kriterien<br />
Major Kriterien<br />
1. Positive Blutkulturen:<br />
2 sep. BK, beide positiv für typischen<br />
IE-assoziierten Keim* oder<br />
persistierend pos. BK: 2 mehr als 12 h<br />
auseinander, oder 3 hinter einander,<br />
oder die Mehrheit von mind. 4 BK<br />
abgenommen über 1 h<br />
2. Evidenz für endokardiale Beteiligung:<br />
• ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat<br />
oder implantiertem Material,<br />
perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz<br />
Kunstklappe<br />
• Neues Insuffizienz-Geräusch<br />
3. Positive Q-Fieber Serologie<br />
(Antiphase I IgG > 1: 800) oder einzelne<br />
BK pos. für Coxiella burnetii<br />
Minor Kriterien<br />
1. Prädisposition: Kunstklappe,<br />
Valvulopathie, IVDU<br />
2. Fieber > 38 °C<br />
3. Vaskuläre Phänomene:<br />
Art. Embolien, mykot. Aneurysma,<br />
Janeway, intrakranielle od.<br />
Bindehaut Hämorrhagien<br />
4. Immunologische Phänomene:<br />
Glomerulonephritis, Osler-Knötchen,<br />
Petechien, pos. Rheumafaktor,<br />
Roth spot<br />
5. Einzelne BK pos. mit typischem<br />
Keim o. serol. Evidenz für aktive<br />
Infektion mit kompatiblem Keim<br />
* Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (früher S. bovis),<br />
HACEK-Gruppe oder Enterokokken (Enterokokken falls kein primärer Fokus und<br />
ambulant erworben)<br />
Definitive IE:<br />
Mögliche IE:<br />
2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5 Minorkriterien<br />
1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien<br />
12
2.1. Echokardiographie<br />
• Indikation nur bei positiven Blutkulturen oder nach<br />
infektiologischem Konsil<br />
• Transthorakale oder transösophageale Echokardiographie<br />
Clinical Suspicion of IE<br />
TTE<br />
Prosthetic<br />
valve<br />
Intracardic<br />
device<br />
Poor<br />
quality<br />
TTE<br />
Positive<br />
Negative<br />
Clinical Suspicion of IE<br />
High<br />
Low<br />
TEE *<br />
TEE *<br />
Stop<br />
If initial TEE is negative but suspicion for IE remains,<br />
repeat TEE within 7 –10 days<br />
Indications for echocardiography in suspected infective endocarditis.<br />
IE = infective endocarditis; TEE = transoesophageal echocardiography;<br />
TTE = transthoracic echocardiography.<br />
*TEE is not mandatory in isolated right-sided native valve IE with good quality<br />
TEE examination and unequivocal echocardiographic findings.<br />
Quelle: Eur Heart J 2009;30:2379<br />
3. Antibiotikatherapie der IE<br />
• Antibiotika-Dosierungsangaben gelten für normale<br />
Kreatinin-Clearance → für Dosisanpassung bei reduzierter<br />
Kreatinin-Clearance siehe Kapitel «Anpassung der Dosis<br />
bei Niereninsuffizienz»<br />
• Penicillinallergie:<br />
– Soforttyp (Coombs-Typ I): Urticaria, Angioödem,<br />
Bronchospasmus, Anaphylaxie<br />
– Spättyp (Coombs-Typ II-IV): Zytopenie, Serumkrankheit,<br />
Exanthem, interstitielle Nephritis, Hepatitis<br />
13
3.1. Empirische Antibiotikatherapie der IE<br />
Situation Häufigste Erreger Empirische<br />
Therapie<br />
Nativklappen<br />
(NVE)<br />
Penicillinallergie<br />
S. aureus,<br />
Viridans-Streptokokken<br />
1<br />
a) Spättyp<br />
b) Soforttyp<br />
Amoxicillin / Clavulansäure<br />
4 x 2.2 g i.v. + Gentamicin<br />
1 x 3 mg / kg<br />
a) Cefazolin 2 3 x 2 g i.v.<br />
+<br />
Gentamicin 1 x 3 mg / kg<br />
b) Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v.<br />
+<br />
Gentamicin 1 x 3 mg / kg<br />
Kunstklappen<br />
(PVE)<br />
< 1 Jahr<br />
postoperativ<br />
Koagulase-negative<br />
Staphylokokken,<br />
S. aureus<br />
Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v.<br />
+<br />
Gentamicin 2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
+<br />
Rifampicin 2 x 600 mg i.v.<br />
≥ 1 Jahr<br />
postoperativ<br />
S. aureus,<br />
koagulase-neg.<br />
Staphylokokken,<br />
Viridans-Strep tokokken,<br />
Enterokokken<br />
wie für NVE + Rifampicin<br />
2 x 600 mg i.v. 3<br />
1<br />
S. aureus 31 %, Streptokokken 29 %, Enterokokken 11 % (JAMA 2005)<br />
2<br />
Enterokokken und HACEK nicht abgedeckt<br />
3<br />
Rationale: Je früher Rifampicin-Gabe, desto weniger Biofilm-Bildung<br />
14
3.2. Gezielte Therapie der IE<br />
3.2.1. Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken<br />
und S. gallolyticus / S. infantarius, Penicillin-sensibel<br />
(MHK < 0.125 µg / ml a )<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Penicillin G<br />
oder<br />
Ceftriaxon<br />
Penicillin G<br />
oder<br />
Ceftriaxon<br />
+<br />
Gentamicin 1<br />
4 x 5 Mio E i.v.<br />
1 x 2 g i.v.<br />
4 x 5 Mio E i.v.<br />
1 x 2 g i.v.<br />
1 x 3 mg / kg i.v.<br />
4 – 6 Wochen 4 Wochen: NVE<br />
2 Wochen<br />
2 Wochen<br />
6 Wochen: PVE<br />
Nicht bei PVE,<br />
Niereninsuffizienz,<br />
perivalvulärem Abszess,<br />
septischen Embolien,<br />
S. milleri-Gruppe b<br />
Penicillin allergie vom Soforttyp 2<br />
Vancomycin 1 2 x 15 mg / kg i.v. 4 – 6 Wochen 4 Wochen: NVE<br />
6 Wochen: PVE<br />
1<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:<br />
Ziel 10 – 15 mg / l)<br />
2<br />
Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon<br />
a<br />
in Analogie zu publizierten Guidelines, nicht kongruent mit EUCAST<br />
(MHK < 0.25 µg / ml = S)<br />
b<br />
S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius<br />
3.2.2. Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken<br />
und S. gallolyticus<br />
S. infantarius, relative Penicillinresistenz (MHK 0.125 – 2 µg / ml)<br />
und mit nutritionally variant streptococci (Abiotrophia spp.,<br />
Granulicatella spp.)<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Penicillin G 4 x 5 Mio E i.v.<br />
oder<br />
Ceftriaxon<br />
1 x 2 g i.v.<br />
+ Gentamicin 1 1 x 3 mg / kg i.v.<br />
Penicillin allergie vom Soforttyp 2<br />
Vancomycin 1 2 x 15 mg / kg i.v.<br />
+ Gentamicin 1 1 x 3 mg / kg i.v.<br />
4 – 6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
4 – 6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
4 Wochen: NVE<br />
6 Wochen: PVE<br />
4 Wochen: NVE<br />
6 Wochen: PVE<br />
1<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:<br />
Ziel 10 – 15 mg / l)<br />
2<br />
Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon<br />
15
3.2.3. Therapie der NVE und PVE mit S. pneumoniae und mit<br />
β-hämolysierenden Streptokokken (S. pyogenes und Streptokokken<br />
der Gruppen B, C und G)<br />
• Penicillin G 4 x 5 Mio E i.v. oder Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. für<br />
4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE)<br />
• Penicillinallergie vom Soforttyp: Vancomycin 2 x 1 g für<br />
4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE); Penicillinallergie vom<br />
Spättyp: Ceftriaxon<br />
• Streptokokken der Gruppe B können eine relative Penicillinresistenz<br />
aufweisen → wenn Penicillin-MHK ≥ 0.125 µg / ml,<br />
zusätzlich Gentamicin 1 x 3 mg / kg i.v. während der ersten<br />
2 Wochen<br />
3.2.4. Therapie der NVE mit Staphylokokken<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Flucloxacillin<br />
+ Gentamicin<br />
6 x 2 g i.v.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
Penicillinallergie vom Spättyp<br />
Cefazolin +<br />
Gentamicin<br />
3 x 2 g i.v.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
4 Wochen<br />
3 – 5 Tage<br />
4 Wochen<br />
3 – 5 Tage<br />
Falls sensibel, Penicillin G<br />
4 x 5 Mio E i.v. anstelle<br />
von Flucloxacillin<br />
Gentamicin-Gabe<br />
fakultativ 1<br />
Gentamicin-Gabe<br />
fakultativ 1<br />
Penicillinallergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken<br />
Vancomycin 2<br />
+ Gentamicin<br />
2 x 15 mg / kg i.v.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
4 Wochen<br />
3 – 5 Tage<br />
Gentamicin-Gabe<br />
fakultativ 1<br />
1<br />
Benefit nicht erwiesen, potentiell nephrotoxisch<br />
2<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Ziel 10 – 15 mg / l)<br />
3.2.5. Therapie der PVE mit Staphylokokken<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Flucloxacillin +<br />
Rifampicin +<br />
Gentamicin 1<br />
1<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:<br />
Ziel 10 – 15 mg / l)<br />
6 x 2 g i.v.<br />
2 x 600 mg i.v. / p.o.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
Penicillinallergie vom Spättyp<br />
Cefazolin +<br />
Rifampicin +<br />
Gentamicin 1<br />
3 x 2 g i.v.<br />
2 x 600 mg i.v. / p.o.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
6 Wochen<br />
6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
6 Wochen<br />
6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
Penicillinallergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken<br />
Vancomycin 1 +<br />
Rifampicin +<br />
Gentamicin 1<br />
2 x 15 mg / kg i.v.<br />
2 x 600 mg i.v. / p.o.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
6 Wochen<br />
6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
16
3.2.6. Rechtsherzendokarditis mit S. aureus<br />
(nicht Pacemaker- / ICD-assoziiert)<br />
• I.a. bei i.v. Drogenabusus oder als Komplikation einer<br />
ZVK- Sepsis<br />
• 2-wöchige Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 g i.v.<br />
(oder Penicillin 4 x 5 Mio E i.v. falls sensibel) + /- Gentamicin<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v. (fakultativ) möglich falls:<br />
– S. aureus Oxacillin-sensibel<br />
– gutes Therapieansprechen<br />
– keine septischen Foci ausserhalb der Lunge<br />
– kein Rechtsherzversagen, keine respiratorische Insuffizienz<br />
– Vegetation < 20 mm, kein perivalvulärer Abszess<br />
– keine Kunstklappe, keine zusätzliche Linksherzendokarditis<br />
– keine schwere Immunsuppression (HIV: CD4 < 200)<br />
Falls nicht alle Kriterien erfüllt: Therapie wie Linksherzendokarditis<br />
• Bei septischen Lungenabszessen p.o. Therapie mit<br />
Amoxicillin / Clavulansäure oder Clindamycin im Anschluss<br />
an i.v. Therapie solange, bis Lungenabszesse radiologisch<br />
nicht mehr nachweisbar sind.<br />
• Falls Patient nicht im Spital bleiben will: p.o. Therapie mit<br />
Ciprofloxacin 2 x 750 mg und Rifampicin 2 x 450 mg<br />
(2 x 450 mg anstatt 2 x 600 mg wegen geringerer Tablettenmenge)<br />
für 4 Wochen – CAVE: Interaktion Rifampicin mit<br />
Methadon, CAVE: Adherence!<br />
• Penicillinallergie vom Spättyp: siehe 3.2.4.<br />
• Penicillinallergie vom Soforttyp oder MRSA: Daptomycin<br />
6 mg / kg / 24 h für 4 Wochen (nur für Rechtsherzendokarditis<br />
zugelassen) oder Ciproxin + Rifampicin (s.o.)<br />
3.2.7. Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf<br />
Penicillin und auf Gentamicin (high level)<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Amoxicillin +<br />
Gentamicin 1<br />
6 x 2 g i.v.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
4 – 6 Wochen<br />
4 – 6 Wochen<br />
Penicillinallergie vom Spättyp und Soforttyp<br />
Vancomycin 1 +<br />
Gentamicin 1<br />
2 x 1 g i.v.<br />
2 x 1.5 mg / kg i.v.<br />
6 Wochen<br />
6 Wochen<br />
4 Wochen: NVE<br />
mit Symptomen<br />
< 3 Monate; 6 Wochen:<br />
NVE mit Symptomen<br />
> 3 Monate, PVE<br />
1<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:<br />
Ziel 10 – 15 mg / l). Audiogramm baseline und nach 4 Wochen<br />
17
3.2.8. Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf<br />
Penicillin und high-level resistent auf Aminoglyokoside<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Amoxicillin +<br />
Ceftriaxon<br />
6 x 2 g i.v.<br />
2 x 2 g i.v.<br />
6 Wochen<br />
6 Wochen<br />
Nach Rücksprache<br />
Infektiologie<br />
3.2.9. Therapie der NVE und PVE mit Erregern der HACEK-Gruppe<br />
(Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)<br />
AB Dosierung Dauer Kommentar<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. 4 – 6<br />
Wochen<br />
Penicillinallergie vom Soforttyp<br />
Ciprofloxacin<br />
2 x 400 mg i.v. oder<br />
2 x 500 mg p.o.<br />
4 – 6<br />
Wochen<br />
4 Wochen: NVE<br />
6 Wochen: PVE<br />
4 Wochen: NVE<br />
6 Wochen: PVE<br />
4. OPAT (= outpatient antibiotic therapy)<br />
für Links herzendokarditis (Rechtsherzendokarditis siehe<br />
3.2.6.), immer nach Rücksprache mit Infektiologie<br />
Behandlungsphase<br />
Kritische Phase (Woche 0 – 2)<br />
Kontinuitätsphase<br />
(> 2 Wochen)<br />
Grundsatz<br />
Empfehlungen<br />
Komplikationen zu erwarten<br />
Hospitalisation empfohlen<br />
OPAT: falls Viridansstreptokokken, Patient<br />
stabil, keine Komplikationen<br />
OPAT: wenn Patient stabil Kontraindikation:<br />
Herzinsuffizienz, fokal neurologische<br />
Zeichen, Niereninsuffizienz, Verschlechterung<br />
des ECHO-Befundes<br />
Nur auf MedPol, keine Heiminfusionen<br />
empfohlen<br />
Regelmässige ärztliche Kontrollen<br />
(1 – 2 x / Wo)<br />
5. Kommentare<br />
• Jede bakterielle Endokarditis sollte mit dem infektiologischen<br />
Konsiliardienst besprochen werden, da Fehler in der Therapie<br />
Konsequenzen auf die Morbidität und Mortalität haben<br />
• Fokussuche (z. B. bei IE mit Viridans-Streptokokken OPT mit<br />
Frage nach Zahngranulom / -Abszess, bei IE mit S. gallolyticus<br />
/ S. infantarius Koloskopie mit Frage nach Kolonkarzinom)<br />
• Überwachungsblutkulturen: 2 Tage nach Beginn einer<br />
adäquaten Therapie; 2 und 4 Wochen nach Stopp der Therapie<br />
• An Interaktion Rifampicin mit Marcoumar denken → engmaschige<br />
INR-Kontrolle (erhöhtes Blutungsrisiko)<br />
18
• Bei längerer Gabe (> 1 Woche) von Gentamicin oder<br />
Vancomycin: Erstmalige Messung Serum-Talspiegel nach<br />
48 Stunden → sobald im Zielbereich, Messung 1 x / Woche<br />
(für Dosisanpassung siehe Kapitel «Dosisanpassung bei<br />
Niereninsuffizienz»)<br />
• Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines<br />
neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch,<br />
neuer Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP;<br />
bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie<br />
• Nach durchgemachter Endokarditis: Endokarditisprophylaxe<br />
→ Ausweis mitgeben<br />
• Effektive Tage werden gezählt ab 1. Tag mit negativer BK<br />
(Voraussetzung, mind. 1 x 2 BK im Abstand von 24 – 48 h entnommen,<br />
bis negativ)<br />
• Rifampicin-Gabe bei frühzeitigem Klappenersatz bei S. aureus<br />
IE: Diskrepanz zwischen AHA 2005 und ESC 2009<br />
Guidelines: Grundsätzlich postoperative Therapie wie für PVE,<br />
d. h. Zugabe von Rifampicin unabhängig davon, ob Kultur<br />
Klappenbiopsie positiv wird.<br />
6. Endokarditisprophylaxe gemäss Schweizerischer<br />
Herzstiftung<br />
6.1. Herzfehler, die eine antibiotische Endokarditisprophylaxe<br />
benötigen 1<br />
1. Nach Klappenersatz (mechanische oder biologische<br />
Prothese oder Homograft)<br />
2. Nach durchgemachter Endokarditis<br />
3. Mit / nach rekonstruierten Herzklappen:<br />
a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer<br />
von 6 Monaten nach Intervention<br />
b. mit paravalvulärem Leck<br />
4. Angeborene Vitien:<br />
a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem<br />
aortopulmonalem Shunt oder Conduit<br />
b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial<br />
während den ersten 6 Monaten nach Implantation<br />
c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei<br />
prothetischen Patches oder Prothesen<br />
d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender<br />
Ductus arteriosus<br />
5. Nach Herztransplantation mit neu aufgetretener<br />
Valvulopathie<br />
1<br />
Weiterführende Erklärungen in Flückiger U., Jaussi A. Kardiovaskuläre Medizin<br />
2008;11(12):392-400<br />
19
6.2. Prophylaxe nach Organsystem: Erste orale (60 Minuten)<br />
oder parenterale Dosis (30 – 60 Minuten) vor Intervention<br />
Organsystem<br />
A. Zähne,<br />
Kiefer<br />
B. Respirationstrakt<br />
(ORL)<br />
Prozedere,<br />
Eingriff<br />
Manipulationen<br />
des gingivalen<br />
Sulcus oder der<br />
periapikalen<br />
Region der Zähne<br />
Perforation der<br />
oralen Schleimhaut<br />
Operation bei<br />
Infektion 3<br />
Tonsillektomie<br />
oder Adenektomie<br />
Inzision der<br />
Mukosa oder<br />
Biopsieentnahme<br />
Standard<br />
Amoxicillin 2 g<br />
p.o. oder i.v.<br />
(Einzeldosis)<br />
Penicillinallergie<br />
Spättyp:<br />
Cefuroxim-Axetil<br />
1 g p.o.<br />
Cefazolin 1 g i.v.<br />
oder<br />
Ceftriaxon 2 g i.v.<br />
Soforttyp:<br />
Clindamycin<br />
600 mg p.o.<br />
oder i.v. Vancomycin<br />
1 g i.v.<br />
Therapie wie unter C. Dosis und Dauer<br />
entsprechend Infektion<br />
Amoxicillin<br />
2 g p.o. oder i.v.<br />
(Einzeldosis)<br />
Spättyp:<br />
Cefuroxim-Axetil<br />
1 g p.o. oder<br />
Cefazolin 1 g i.v.<br />
oder<br />
Ceftriaxon 2 g i.v.<br />
Soforttyp:<br />
Clindamycin<br />
600 mg p.o. oder<br />
i.v. oder<br />
Vancomycin<br />
1 g i.v.<br />
C. Gastrointestinaltrakt<br />
D. Urogenitaltrakt<br />
und<br />
gynäkologische<br />
Interventionen<br />
Operation bei<br />
Infektion 3<br />
Endoskopien<br />
mit / ohne Biopsie,<br />
ohne Vorliegen<br />
einer Infektion<br />
Therapie wie unter C. Dosis und Dauer<br />
entsprechend Infektion<br />
Keine Prophylaxe<br />
Elektive<br />
Amoxicillin /<br />
chirurgische Abdominaleingriffe<br />
4 2.2 g i.v.<br />
Clavulansäure<br />
(Einzeldosis)<br />
Endoskopien<br />
mit / ohne Biopsie<br />
oder Operationen<br />
mit Vorliegen<br />
einer Infektion<br />
Elektive Eingriffe 5<br />
bei sterilem<br />
Urin und gynäkologische<br />
Interventionen<br />
ohne<br />
Vorliegen einer<br />
Infektion<br />
Amoxicillin /<br />
Clavulansäure<br />
2.2 g i.v. oder<br />
Piperacillin / Tazobactam<br />
4.5 g i.v.<br />
Keine Prophylaxe<br />
Spät- oder<br />
Soforttyp:<br />
Vancomycin<br />
1 g i.v. + Aminoglykosid<br />
(oder<br />
Ciprofloxacin) +<br />
Metronidazol<br />
Spät- oder<br />
Soforttyp:<br />
Vancomycin<br />
1 g i.v. + Aminoglykosid<br />
(oder<br />
Ciprofloxacin) +<br />
Metronidazol<br />
20
Organsystem<br />
E. Haut und<br />
Diverses<br />
Prozedere,<br />
Eingriff<br />
Standard<br />
Eingriffe bei Harnweginfektion<br />
6 Clavulansäure<br />
Amoxicillin /<br />
2.2 g i.v. oder<br />
Piperacillin / Tazobactam<br />
4.5 g i.v.<br />
Gynäkologische Amoxicillin /<br />
Intervention Clavulansäure<br />
bei Vorliegen 2.2 g i.v. oder<br />
einer Infektion 6 Piperacillin / Tazobactam<br />
4.5 g i.v.<br />
Inzision von<br />
Furunkeln oder<br />
Abszessen<br />
Amoxicillin /<br />
Clavulansäure 2 g<br />
p.o. oder 2.2 g i.v.<br />
Dosis und Dauer<br />
entsprechend<br />
Infektion<br />
Penicillinallergie<br />
Spät- oder<br />
Soforttyp:<br />
Vancomycin<br />
1 g i.v. + Aminoglykosid<br />
(oder<br />
Ciprofloxacin)<br />
Spät- oder<br />
Soforttyp:<br />
Vancomycin<br />
1 g i.v. + Aminoglykosid<br />
(oder<br />
Ciprofloxacin) +<br />
Metronidazol<br />
Spättyp:<br />
Cefuroxim-Axetil<br />
1 g p.o. oder<br />
Cefazolin 2 g i.v.<br />
Soforttyp:<br />
Clindamycin<br />
600 mg p.o. oder<br />
i.v. oder<br />
Vancomycin<br />
1 g i.v.<br />
3<br />
Bei Drainage von Abszessen oder eines Pleuraempyems soll die antibiotische<br />
Therapie der Infektion ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen die wahrscheinlichsten<br />
Erreger (Viridans-Streptokokken, S. aureus) enthalten.<br />
4<br />
Z. B. Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appendektomie benötigen für Prophylaxe<br />
ein Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokokken.<br />
5<br />
Z. B. Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation<br />
6<br />
Endokarditis-Prophylaxe und anschliessende Therapie mit Antibiotikum<br />
mit Aktivität gegen Enterokokken, bei gynäkologischem Eingriff und Infektion<br />
zusätzlich Anaerobier abdecken.<br />
7. Literatur<br />
1. Habib G et al. Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of<br />
Infective Endocarditis. European Society of Cardiology, endorsed by the<br />
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and<br />
by the International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer.<br />
Eur Heart J 2009;30:2369-2413<br />
2. Baddour LM et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial<br />
Therapy and Management of Complications. Guidelines of the Infectious<br />
Diseases Society of America. Circulation 2005;111: e394-e434<br />
3. Li JS et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis<br />
of Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2000;30:633-8<br />
4. Moreillon P et al. Infective Endocarditis. Lancet 2004;363:139-148<br />
5. Cosgrove S et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylococcus<br />
aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Inf Dis<br />
2009;48:713-721<br />
6. Fowler VG et al. Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia<br />
and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med<br />
2006;355:653-665<br />
21
7. Gavaldà J et al. Brief communication: treatment of Entero coccus faecalis<br />
endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern Med 2007;<br />
146: 574–9<br />
8. Fernández-Hidalgo N et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as <br />
Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus<br />
faecalis Infective Endocarditis. Clin Inf Dis <strong>2013</strong>;56:1261-1268<br />
Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis,<br />
Infektion und Sepsis<br />
Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis, Infektion und Sepsis{ XE<br />
"Katheterinfekt" }{ XE "Sepsis" }{ XE "Phlebitis" }{ XE "Porth-a-<br />
Cath" Letzte } Revision: Juni 2012<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
1. Definitionen und diagnostische Kriterien<br />
1. Definitionen und diagnostische Kriterien<br />
Infektion<br />
Kolonisierter Katheter<br />
Phlebitis (periphere<br />
Katheter)<br />
Exit-site Infektion<br />
Tunnelinfektion<br />
Kathetersepsis<br />
Catheter-related<br />
bloodstream infection<br />
=CR-BSI<br />
Catheter-associated<br />
bloodstream infection<br />
=CA-BSI<br />
Definition<br />
2. Kathetereinlage und Pflege<br />
Signifikantes Wachstum ≥ 1 Mikroorganismen an Katheterspitze<br />
Ausrollmethode: ≥ 15 KBE (Kolonie bildende Einheiten)<br />
≥ 2 der folgenden Kriterien: Überwärmung, Induration, Rötung,<br />
Druckdolenz oder Schmerz<br />
Klinisch: Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit im<br />
Abstand ≤ 2cm um Katheter-Austrittsstelle, ev. plus Eiter und Fieber<br />
oder<br />
Mikrobiologisch: Keimnachweis aus Exudat von Katheter-Austrittstelle<br />
mit oder ohne Kathetersepsis<br />
Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit > 2cm um<br />
Katheter-Austrittsstelle entlang dem getunnelten Katheter<br />
mit oder ohne Kathetersepsis<br />
Bakteriämie oder Fungämie ( ≥ 1 pos. Blutkultur aus peripherer Vene)<br />
bei liegenden ZVK plus SIRS ohne andere Quelle für Sepsis.<br />
ZUSÄTZLICH eines der folgenden Kriterien:<br />
- Isolation identischer Keim von Katheterspitze in relevanter Menge<br />
oder<br />
- Differential Time to Positivity (DTP) ≥ 2 Stunden<br />
Primäre Sepsis ( ≥ 1 pos. Blutkultur ohne Hinweis für andere<br />
Infektquelle) in Anwesenheit eines ZVK ≥ 48h<br />
(v.a. für Surveillance)<br />
2.1. Material<br />
Standardkatheter USB aus Polyurethan<br />
Bei immunsupprimierten Patienten auf Med Iso: Chlorhexidin-beschichteter Katheter<br />
2.2. Auswahlkriterien nach voraussichtlicher Liegedauer ("Daumenregel")<br />
≤ 7 Tage: peripherer Katheter oder Jugularis-ZVK<br />
7-28 Tage: Subclavia-Katheter, PICC (=Peripheral Inserted Central Catheter<br />
>28 Tage: Long-term Katheter: tunnelierte Katheter (z.B. Hickman), Port-à-Cath<br />
2.3 Einlage und Pflege<br />
Einlage ZVK in „full barrier precautions“: Mund-/Nasen-Schutz, sterile Handschuhe, Haube,<br />
Überschurz, Hautdesinfektion mit Braunoderm® oder Octeniderm®.<br />
ZVK-Verband mit Chlorhexidin-Patch (Tegaderm®) für alle ZVK und arterielle Katheter (ausser<br />
tunnelierte Katheter, Port-à-Cath, Dialysekatheter).<br />
Mai <strong>2013</strong> 16<br />
22
2. Kathetereinlage und Pflege<br />
2.1. Material<br />
Standardkatheter USB aus Polyurethan<br />
Bei immunsupprimierten Patienten auf Med Iso:<br />
Chlorhexidin-beschichteter Katheter<br />
2.2. Auswahlkriterien nach voraussichtlicher Liegedauer<br />
(«Daumenregel»)<br />
≤ 7 Tage:<br />
peripherer Katheter oder Jugularis-ZVK<br />
7 – 28 Tage: Subclavia-Katheter, PICC (= Peripheral<br />
Inserted Central Catheter)<br />
> 28 Tage: Long-term Katheter: tunnelierte Katheter<br />
(z. B. Hickman), Port-à-Cath)<br />
2.3 Einlage und Pflege<br />
Einlage ZVK in «full barrier precautions»: Mund- / Nasen-<br />
Schutz, sterile Handschuhe, Haube, Überschurz, Hautdesinfektion<br />
mit Braunoderm® oder Octeniderm®.<br />
ZVK-Verband mit Chlorhexidin-Patch (Tegaderm®) für alle<br />
ZVK und arterielle Katheter (ausser tunnelierte Katheter,<br />
Port-à-Cath, Dialysekatheter).<br />
Alle unter REA-Bedingungen eingelegten intravaskulären<br />
Katheter nach Stabilisierung des Patienten oder spätestens<br />
innerhalb 48 h ziehen oder wechseln.<br />
Kein routinemässiger Wechsel intravaskulärer Katheter ohne<br />
Infektzeichen.<br />
3. Diagnostik bei Katheterinfektionen<br />
3.1. Blutkulturen<br />
Bei Verdacht auf Katheterinfektion gleichzeitige Entnahme<br />
von je 1 Paar Blutkulturen aus Katheter und peripher vor<br />
Antibiotika gabe. Immer Ort und Zeit der Entnahme auf dem<br />
Auftragsformular vermerken (wichtig für Berechnung DTP!).<br />
3.2. Katheterspitze<br />
Kultur von Katheterspitze (10 cm) mittels Ausrollmethode bei:<br />
• Verdacht auf CR-BSI, Exit-site Infektion oder Phlebitis, auch<br />
bei peripheren Katheter<br />
• Entfernung ZVK bei hämatologischen Patienten<br />
Keine routinemässige Kultur Katheterspitze ohne Verdacht<br />
auf CRBSI.<br />
3.3. Indikation für Echokardiographie<br />
Bei CR-BSI (v. a. bei gram-positiven Keimen) und<br />
1. fehlendem Therapieansprechen (persistierend Fieber /<br />
positive Blutkulturen ≥ 72 h)<br />
2. klinischen Zeichen einer Endokarditis oder septischen<br />
Streuherden<br />
3. kardialen Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, Pacemaker<br />
/ ICD, Klappenvitium)<br />
empfohlen.<br />
23
4. allen S. aureus CR-BSI mit kardialen Risikofaktoren zu<br />
diskutieren.<br />
In der Regel keine Notfalluntersuchung (am sensitivsten 5 – 7 Tage<br />
nach Beginn Bakteriämie).<br />
3.4. Indikation für Duplexsonographie<br />
1. Klinische Hinweise auf Thrombose oder septische<br />
Thrombophlebitis<br />
2. Fehlendes Therapieansprechen (persistierend Fieber / positive<br />
Blutkulturen ≥ 72 h) ohne Hinweise für Endokarditis<br />
3.5. Phlebitis<br />
Entfernung peripherer Katheter und Einsenden der Spitze<br />
an Mikrobiologie. Bei systemischen Infektzeichen Entnahme von<br />
Blutkulturen peripher (nicht durch peripheren Katheter).<br />
4. Management und Therapie von Katheterinfekten<br />
4.1. Management CR-BSI bei nicht-tunnelierten ZVK<br />
(gemäss IDSA-Guidelines 2009)<br />
Short-term central venous catheter (CVC) or<br />
arterial catheter (AC) infection-related bloodstream infection<br />
*Complicated<br />
Uncomplicated bloodstream infection and fever<br />
resolves within 72 hours in a patient who has no intravascular<br />
hardware and no evidence of endocarditis or<br />
suppurative thrombophlebitis and for S. aureus<br />
is also without active malignancy or immunosuppression<br />
Suppurative<br />
thrombophlebitis,<br />
endocarditis<br />
or osteomyelitis<br />
etc.<br />
Coagulasenegative<br />
staphylococci<br />
Staphylococcus<br />
aureus<br />
Enterococcus<br />
Gramnegative<br />
bacilli<br />
Candida<br />
spp.<br />
Remove catheter<br />
& treat with<br />
systemic<br />
antibiotic<br />
for 4–6 weeks;<br />
6–8 weeks<br />
for osteomyelitis<br />
in adults<br />
Remove<br />
catheter &<br />
treat with<br />
systemic<br />
antibiotic<br />
for 5–7 days<br />
If catheter<br />
is retained,<br />
treat with<br />
systemic<br />
antibiotic +<br />
antibiotic lock<br />
therapy for<br />
10–14 days<br />
Remove<br />
catheter &<br />
treat with<br />
systemic<br />
antibiotic for<br />
≥14 days<br />
Remove<br />
catheter &<br />
treat with<br />
systemic<br />
antibiotic for<br />
7–14 days<br />
Remove<br />
catheter &<br />
treat with<br />
systemic<br />
antibiotic<br />
for<br />
7–14 days<br />
Remove<br />
catheter &<br />
treat with<br />
antifungal<br />
therapy for<br />
14 days<br />
after<br />
the first<br />
negative<br />
blood<br />
culture<br />
* Komplizierte CR-BSI: Persistierendes Fieber und Bakteriämie / Fungämie ≥ 72 h,<br />
intravaskulärer Fremdkörper in situ (z. B. Herzklappenprothese),<br />
Komplikationen wie Endokarditis, septische Thrombophlebitis, Osteomyelitis<br />
oder andere septische Streuherde.<br />
24
4.2. Katheterentfernung<br />
• Generell bei schwerer Sepsis / septischem Schock ohne<br />
anderen Fokus und komplizierter CR-BSI<br />
• CR-BSI mit S. aureus, Enterokokken, gram-negativen<br />
Bakterien, Fungi<br />
• Tunnel- / Port-Infektion<br />
4.3. Katheter-erhaltende Therapie<br />
• Nur bei unkomplizierter CR-BSI mit koagulase-negativen<br />
Staphylokokken (KNS)<br />
• Folgeblutkulturen abnehmen, falls persistierende Bakteriämie<br />
≥72 h → Katheter<br />
• Systemische Antibiotikatherapie über Katheter plus Locktherapie<br />
gemäss infektiologischem Konsil<br />
4.4. Empirische und spezifische Antibiotikatherapie<br />
Häufigste Erreger: KNS > S. aureus > Enterokokken > gram-neg.<br />
Erreger > Candida.<br />
KNS sind am USB ≥ 50 % Oxacillin-resistent. Trotzdem keine<br />
4.4 Empirische empirische und spezifische Vancomycin Antibiotikatherapie<br />
Therapie wegen Gefahr der Selektion von<br />
Häufigste Vancomycin-resistenten Erreger: KNS > S. aureus Enterokokken. > > Schwere gram-neg. Komplikationen<br />
Erreger > Candida<br />
KNS sind am USB ≥ 50 % Oxacillin-resistent. Trotzdem keine empirische Vancomycin Therapie<br />
treten aufgrund niedriger Virulenz von KNS in der Regel bis zum<br />
wegen Gefahr der Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken. Schwere<br />
Komplikationen Eintreffen treten des Antibiogrammes aufgrund niedriger Virulenz auch bei von KNS ungenügender in Regel bis Antibiotikatherapie<br />
nicht auch auf. bei ungenügender Anpassen nach Antibiotikatherapie Erhalt des Antibiogrammes.<br />
nicht auf. Anpassen nach Erhalt des<br />
zum Eintreffen des<br />
Antibiogrammes<br />
Antibiogrammes.<br />
Diagnose Empirische Therapie Bemerkungen<br />
Kolonisation<br />
Exit-site-/Tunnel-/Port-<br />
Infektion<br />
CR-BSI<br />
Erreger<br />
Nicht routinemässig<br />
Ausnahme: Bei Nachweis von<br />
S.aureus und Candida präemptive<br />
Therapie für 5-7 Tage<br />
Augmentin ® 3x2.2g i.v. für 7-10 Tage<br />
(+ Amikin 1g i.v./24 Std. bei schwerer<br />
Sepsis)<br />
Ohne Vorbehandlung:<br />
Augmentin ® 3x2.2 g i.v.<br />
(+ Amikin 1g i.v./24 Std. bei schwerer<br />
Sepsis)<br />
Spezifische Therapie<br />
Bei Streptokokken und<br />
Enterobacteriaceae<br />
engmaschige Überwachung<br />
Katheter immer ziehen!<br />
Antibiotische Vorbehandlung,<br />
Neutropenie: Infektiologisches<br />
Konsil<br />
KNS Vancomycin 2x1g/Tag i.v. Alternativ Daptomycin<br />
6mg/kg KG 1x/Tag i.v.<br />
falls Oxa-sens. Floxapen<br />
S. aureus (Oxa-sens) Floxapen® 4x2g/Tag i.v.<br />
Enterococcus faecalis<br />
Enterococcus faecium<br />
Gram-neg. Bakterien<br />
Candida albicans<br />
Amoxicillin 4x2g/Tag i.v.<br />
Vancomycin 2x1g/Tag i.v.<br />
+ GentamIcin 3x1mg/kg KG/Tag i.v.<br />
gemäss Resistenzprüfung<br />
Fluconazole 800mg LD, dann 400mg<br />
1x/Tag i.v.<br />
Alternative bei E. faecium:<br />
Daptomycin 6mg/kg KG<br />
1x/Tag i.v.<br />
Candida nicht-albicans:<br />
Caspofungin 70mg LD, dann<br />
50mg 1x/Tag i.v.<br />
(bis Erhalt Resistenzprüfung)<br />
25
5. Katheter-Lock: Vancolock (5 mg / ml) Zubereitung<br />
1. Eine Ampulle 500 mg Vancocin wird aufgelöst mit<br />
10 ml Aqua dest = Stammlösung<br />
2. Von dieser Stammlösung werden<br />
– üblicherweise 0.2 ml (= 10 mg) abgezogen und mit<br />
1.8 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 2 ml je Katheterschenkel,<br />
die eingelegt werden sollen.<br />
– bei Port-à-Cath-Kathetern 0.3 ml (= 15 mg) abgezogen<br />
und mit 2.7 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 3 ml je<br />
Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen.<br />
– bei Verlängerungen (z. B. Jugulariskatheter) 0.4 ml<br />
(= 20 mg) abgezogen und mit 3.6 ml NaCI 0.9 % verdünnt.<br />
Das ergibt 4 ml je Katheterschenkel, die eingelegt<br />
werden sollen.<br />
3. Die Vancolock-Lösungen verbleiben so lange wie möglich<br />
(min. 1 Stunde) im abgestöpselten Schenkel.<br />
4. Die Einlegelösung wird nicht aspiriert.<br />
5. Doppel- und Dreilumenkatheter werden gleichzeitig mit<br />
je 2 ml Vancocin-Lösung eingelegt (d. h. jeder Schenkel wird<br />
1 mal pro 24 Std. eingelegt).<br />
6. Die restliche Stammlösung wird zur Herstellung von Kurzinfusionen<br />
verwendet<br />
6. Literatur<br />
1. Widmer AF, Frei R. Decontamination, Disinfection, Sterilization. In<br />
Murray PR, Baron EJ, Pfaller M, Tenover FC, Yolken R, eds. Manual of<br />
Clinical Microbiology, pp 138-64. Washington, D.C.: ASM Press, 2011<br />
2. Bally F, Ruef C, Troillet N. Möglichkeiten und Grenzen der konservativen<br />
Behandlung von Infektionen implantierter venöser Katheter. Swiss-Noso<br />
2004; 11: 25-32<br />
4. Hughes et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in<br />
neutropenic patients with cancer 2002. CID 2002; 34: 730-752<br />
5. Menon A, Ruhe J. Clinical significance of isolated Staphylococcus<br />
aureus central venous catheter tip cultures. Clin Microbiol Infect 2006;<br />
12: 933-936<br />
6. Ekkelenkamp MB et al. Bacteremic complications of intravascular<br />
catheters colonized with Staphylococcus aureus. CID 2008; 46: 114-118<br />
7. Peacock SJ et al. Positive intravenous line tip cultures as predictors<br />
of bacteraemia. H Hosp Infect 1998; 40: 35-38<br />
8. C. Kaech et al. Course and outcome of Staphylococcus aureus<br />
bacteremia: a retrospective analysis of 308 episodes in a Swiss<br />
tertiary-care centre. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 345-352<br />
9. Pigrau et al. Management of catheter-related Staphylococcus<br />
aureus bacteremia: when may sonographic study be unnecessary?<br />
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 713-719<br />
10. Grady N. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular<br />
Catheter-related Infections. CID 2011; 52: e1-e32<br />
26
11. Mermel L et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and<br />
Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update<br />
by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious<br />
Diseases 2009; 49:1– 45<br />
12. Bouza et al. How Many Lumens Should Be Cultured in the Conservative<br />
Diagnosis of Catheter-Related Bloodstream Infections? CID 2010;<br />
50(12):1575 –1579<br />
Ambulant erworbene Pneumonie<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
1. Allgemeines<br />
Ausserhalb des Spitals erworbene Pneumonien werden am<br />
häufigsten durch Pneumokokken (40 – 50 %) verursacht,<br />
gelegentlich (5 – 10 %) durch Haemophilus influenzae, Mycoplasma<br />
pneumoniae, Enterobacteriaceae und respiratorische Viren,<br />
selten durch ( 4 Tage<br />
• Dyspnoe / Tachypnoe<br />
• neuer fokaler klinischer Lungenbefund<br />
Zudem keine andere offensichtliche Ursache der Beschwerden.<br />
Definitiv: Neben Klinik zusätzlich Infiltrat im Röntgen Thorax.<br />
3. Diagnostik<br />
3.1. Ambulante Patienten: Mikrobiologische Diagnostik<br />
(Blutkulturen, Sputumdiagnostik) nicht empfohlen.<br />
3.2. Hospitalisierte Patienten<br />
• Blutkulturen: Bei allen hospitalisierten Patienten<br />
• Sputumkultur: bei allen hospitalisierten Patienten<br />
(gute Sputumqualität: ≥25 PMN / GF)<br />
• Antigen-Nachweis im Urin:<br />
– Legionella pneumophila Serogruppe 1: bei entspr. klin. / epidemiolog.<br />
Verdacht, schwere Pneumonie, typ. gastrointestinale<br />
/ neurolog. Begleitsymptome, Alkohol, Immunsuppression,<br />
hohes Alter. Sensitivität 40 – 50 % bei<br />
milder Pneumonie steigt auf 90 % bei 2 Messungen; Sensitivität<br />
90 % bei schwerer Pneumonie, Spezifität 99 %,<br />
(cave nur Serogruppe 1) negatives Legionellenantigen<br />
schliesst eine Legionellenpneumonie nicht aus.<br />
27
28<br />
– Pneumokokken: Wenn keine Sputumdiagnostik möglich<br />
bzw. wenn Sputum nicht konklusiv, Sensitivität 50 – 80 %<br />
bzw. 80 – 90 % bei Bakteriämie, Spezifität 90 % bei Erwachsenen.<br />
• Antigen-Schnelltest im Nasopharyngealabstrich:<br />
Nachweis von RSV und Influenza (niedrige Sensitivität!) in<br />
der Wintersaison bei klinischem Verdacht und therapeutischer<br />
Konsequenz, gleichzeitig PCR für respiratorische Viren<br />
abnehmen.<br />
• PCR-Diagnostik:<br />
– PCR für Legionellen bei klin. / epidemiolog. Verdacht aus<br />
Sputum oder BAL<br />
– PCR für Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila bei<br />
klin. / epidemiolog. Verdacht aus nasopharyngealem Abstrich<br />
oder Sputum oder BAL<br />
– PCR für Bordetella pertussis aus nasopharyngealem<br />
Abstrich bei klin. / epidemiologischem Verdacht<br />
– PCR für respiratorische Viren Nasopharyngealabstrich:<br />
Nur bei immunsupprimierten Patienten in der Wintersaison,<br />
falls therapeutische Relevanz (RSV, Influenza, Parainfluenza<br />
oder respiratorisches Panel)<br />
• Serologien: Nicht empfohlen, ausser für epidemiologische<br />
Studien<br />
• Bronchoskopie und BAL: Bei Immunsuppression, intubierten<br />
Patienten ohne Besserung unter der initialen Antibiotikatherapie<br />
• Pleurapunktion: Bei relevantem Pleuraerguss
4. Risikostratifizierung<br />
Wichtigste Grundlage für das Management des Patienten ist<br />
die klinische Beurteilung (inkl. Sättigung, Atemfrequenz, Diurese)<br />
und kann nicht durch Letalitätsscores ersetzt werden.<br />
4.1 Letalitätsscore: CURB-65 [6]<br />
Any of:<br />
• Confusion*<br />
• Urea >7mmol/l<br />
• Respiratory rate ≥30/min<br />
• Blood pressure (SBP
4.2. Kriterien für Hospitalisation auf der Intensivstation<br />
(nach American Thoracic Society)<br />
Intensivstation erwägen bei ≥ 1 Majorkriterium bzw.<br />
≥ 3 Minorkriterien<br />
Majorkriterien<br />
(1) Notwendigkeit einer Intubation<br />
(2) septischer Schock<br />
Minorkriterien (1) schwere akute respirator. Insuffizienz<br />
(PaO 2<br />
/ FiO 2<br />
< 250)<br />
(2) multilobäre Infiltrate<br />
(3) Atemfrequenz > 30 / min<br />
(4) Verwirrtheit<br />
(5) Harnstoff > 7.15 mmol / l<br />
(6) Leukopenie < 4000 / μl<br />
(7) Thrombopenie < 100’000 / μl<br />
(8) Hypothermie < 36 °C<br />
(9) Hypotonie mit hohem Volumenbedarf<br />
5. Initiale empirische Therapie<br />
(nach Europäischen Richtlinien 2011)<br />
• Die empirische Antibiotikatherapie soll so rasch wie<br />
möglich begonnen werden, spätestens innerhalb der ersten<br />
2 – 4 h nach Vorstellung des Patienten.<br />
• Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollen folgende<br />
Fragen beantwortet werden:<br />
a) Wie ist der Schweregrad der Pneumonie gemäss<br />
CURB 65 Score?<br />
b) Besteht ein Grundleiden oder eine epidemiologische Risikosituation,<br />
welche auf mögliche Erreger hinweisen?<br />
c) Wurden die notwendigen Kulturen (Blutkulturen, Sput umkultur<br />
inkl. Legionellenkultur) abgenommen?<br />
30
c) Wurden die notwendigen Kulturen (Blutkulturen, Sputum-Kultur inkl. Legionellenkultur)<br />
abgenommen?<br />
SCHWEREGRAD + ERSTE WAHL ALTERNATIVEN<br />
Mild jüngerer Pat (50j) AmoxiClav 3x625mg p.o. Neues Chinolon ** p.o.<br />
Moderat<br />
(Kombinationstherapie bei<br />
klin/epidemiolog. Verdacht<br />
auf Legionellen, siehe unter<br />
Diagnostik)<br />
Schwer°<br />
(Influenzasaison: eher<br />
Amoxi/Clav [Risiko S.<br />
aureus] und zusätzlich<br />
Oseltamivir 1(-2)x75mg<br />
erwägen)<br />
AmoxiClav 3x1.2g i.v.<br />
+/- Clarithromycin 2x500mg p.o.<br />
Ceftriaxon 1x2g i.v.<br />
+/- Clarithromycin 2x500mg p.o. oder<br />
neues Chinolon ** p.o. oder i.v.<br />
AmoxiClav 3x2.2g i.v. Neues Chinolon ** i.v.<br />
oder Ceftriaxon 1x2g i.v.<br />
plus<br />
Clarithromycin 2x500mg p.o./i.v.<br />
Risiko für Pseudomonas °° Pip/Tazo 3x4.5g i.v. Cefepime 3x2g i.v.<br />
* Makrolid: Clarithromycin 2x500mg p.o., Azithromycin 1x500mg p.o. für 3d (Cave Interaktionen<br />
* Makrolid: [speziell Clarithromycin mit Immunsuppressive, 2 x 500 ART, mg p.o., Statinen Azithromycin etc.], Zeit-Verlängerung) 1 x 500 mg p.o. für 3 d<br />
(Cave ** Neues Interaktionen Chinolon: Levofloxacin [speziell mit 1 (-2)x500mg Immunsuppressiva, p.o./iv oder Moxifloxacin ART, Statinen 1x400mg etc.], p.o.<br />
*** Meropenem 3x1g i.v. oder Imipenem 4x500mg i.v.<br />
QT- ° Zeitverlängerung)<br />
Bei spetischem Schock zusätzlich Aminoglykosid in den ersten Tagen erwägen<br />
** Neues °° Risikofaktoren Chinolon: Levofloxacin für Pseudomonas: 1 (-2)x500 Kürzliche mg Hospitalisation; p.o./i.v. oder Moxifloxacin Antibiotikatherapie 1 x 400 in den mg letzten p.o.<br />
3 Monaten oder häufige Antibiotikatherapien (>4x/Jahr); Aspiration; Kolonisation mit P.<br />
*** Meropenem 3 x 1 g i.v. oder Imipenem 4 x 500 mg i.v.<br />
° Bei spetischem Schock zusätzlich Aminoglykosid in den ersten Tagen erwägen<br />
Mai °° <strong>2013</strong> Risikofaktoren für Pseudomonas: Kürzliche Hospitalisation; Antibiotika therapie 23<br />
in den letzten 3 Monaten oder häufige Antibiotikatherapien (> 4 x / Jahr);<br />
Kolonisation mit P. aeruginosa; schwere COPD (FEV1 < 30 %) (siehe nosokomiale<br />
Pneumonie)<br />
Beachte:<br />
• Anpassen der empirischen Therapie an die Kultur ergebnisse<br />
und das Antibiogramm: Eindeutige Sputumkultur bzw.<br />
typischer Erregernachweis aus sterilen Kompartimenten wie<br />
Blut oder Pleuraflüssigkeit<br />
• Prävention nicht vergessen: Logopädie bei Schluckstörungen,<br />
Impfungen (Influenza, Pneumokokken), Nikotinstopp<br />
6. Therapiedauer<br />
• (5) 7 – 10 Tage, allenfalls gemäss Procalcitonin (Pro-CT < 0.1)<br />
• 14 Tage für intrazelluläre Keime (z. B. Legionellen)<br />
• Umstellen von i.v. auf p.o. Therapie gemäss unseren<br />
publizierten Switch-Kriterien (5):<br />
Einschlusskriterien:<br />
– afebril seit ≥ 24 Stunden (Kerntemperatur < 38 °C)<br />
– klinische Verbesserung bezüglich der Infektion<br />
– Patient verträgt Flüssigkeiten per os<br />
– Patient kann per orale Medikamente schlucken<br />
Ausschlusskriterien:<br />
– Neutropenie, Leukämie oder Lymphom<br />
– Meningitis oder ZNS-Infektion, S. aureus Bakteriämie<br />
– bakterielle Endokarditis, intravaskuläre Infektion<br />
– verminderte gastrointestinale Absorption<br />
31
7. Patienten mit bestimmten Grundleiden /<br />
Risikofaktoren<br />
• Alkoholkrankheit / Aspirationspneumonie<br />
– Wirkung gegen Anaerobier erforderlich<br />
– Empirisch: Amoxicillin / Clavulansäure (3 x 1.2 g i.v.) oder<br />
Clindamycin (3 x 600 mg p.o. / i.v.)<br />
• Anamnestisch Grippe, hämorrhagische Pneumonie<br />
– Zu beachten: Staphylococcus aureus, Haemophilus<br />
influenzae, Streptococcus pneumoniae<br />
– Empirisch: Amoxicillin / Clavulansäure (3 x 2.2 g i.v.)<br />
• Neutropenie<br />
– Empirisch: Cefepime (3 x 2 g i.v.) oder Pip / Tazo (3 x 4.5 g i.v.)<br />
8. Literatur<br />
1. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory<br />
tract infections. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl.6):E1-E59<br />
2. Laifer G, Flückiger U, Scheidegger C, Boggian K, Mühlemann K, Weber<br />
R, Zanetti G, Kaiser L for the Swiss Society of Infectious Diseases:<br />
Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: ERS / ESCMID<br />
guidelines adapted for Switzerland, 2007<br />
3. Höffken G et al. Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society of Chemotherapy,<br />
the German Respiratory Diseases Society, the German Infectious<br />
Diseases Society and of the Competence Network CAPNETZ for the<br />
Management of Lower Respiratory Tract Infections and Communityacquired<br />
Pneumonia. Pneumologie. 2010 Mar;64(3):149-54<br />
4. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American<br />
Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America / American<br />
Thoracic Society consensus guidelines on the management of<br />
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar1;44<br />
Suppl 2:S27-72<br />
5. Mertz D et al. Outcomes of Early Switching from Intravenous to Oral<br />
Antibiotics on Medical Wards. JAC 2009<br />
6. Lim WS et al. Defining community acquired pneumonia severity on<br />
presentation to hospital: an international derivation and validation study.<br />
Thorax. 2003 May;58(5):377-82<br />
32
Im Spital erworbene Pneumonie<br />
Letzte Revision: Dezember 2012<br />
1. Allgemeines<br />
• Zweithäufigste nosokomiale Infektion (5 – 10 / 1000 Eintritte),<br />
v. a. bei intubierten Patienten (9 – 27 %).<br />
• Hohe Morbidität und attribuierbare Mortalität (30 – 50 %),<br />
Verlängerung Hospitalistion (7 – 9 Tage).<br />
• Pathogenese: Transport von Keimen der Mundflora / GIT bei<br />
Säureblockade in die tiefen Atemwege durch<br />
(Mikro-)Aspirationen und anschliessende Invasion bei<br />
reduziertem Hustenstoss sowie lokaler Abwehrschwäche.<br />
75 % aller schwerkranken Patienten sind innert 48 Stunden<br />
mit Spitalkeimen kolonisiert (Umgebungsreservoir: Respirator,<br />
Wasser, Personal).<br />
2. Definitionen<br />
Hospital-acquired pneumonia (HAP)<br />
Pneumonie, die > 48 Stunden nach Spitaleintritt auftritt und<br />
bei Eintritt nicht in der Inkubationszeit war.<br />
Ventilator-associated pneumonia (VAP)<br />
Pneumonie, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation<br />
auftritt.<br />
Healthcare-acquired pneumonia (HcAP)<br />
Pneumonie bei NICHT hospitalisierten Patienten mit Kontakt<br />
zum Gesundheitssystem:<br />
• Ambulante i.v.-Antibiotikatherapie, Wundpflege und Chemotherapie<br />
in den letzten 30 Tagen.<br />
• Hospitalisation in einem Akutspital ≥ 2 Tage in den letzen<br />
90 Tagen.<br />
• Regelmässige Konsultationen in einem Spital oder Dialyse-<br />
s tation in den letzten 30 Tagen.<br />
• Residenz in Pflegeheim oder Langzeit-Institution ist in den<br />
ATS Guidelines ebenfalls ein Risikofaktor, spätere Studien<br />
haben aber gezeigt, dass das Keimspektrum für Patienten aus<br />
dem Alters- / Pflegeheim gleich ist wie für Patienten mit CAP.<br />
33
3. Keimspektrum<br />
Hospitalisation < 5 Tage, keine Risikofaktoren **:<br />
gleich wie CAP (siehe dort)<br />
Hospitalisation ≥ 5 Tage u / o Risikofaktoren **:<br />
nosokomiale Flora (lokale Epidemiologie: Keime + Resistenz)<br />
** Risikofaktoren:<br />
Antibiotika in den letzten 90 Tagen<br />
Hohe Rate von Antibiotika-Resistenzen in der Umgebung<br />
(Reise, Herkunft)<br />
HcAP (mit Ausnahme Alters- / Pflegeheim)<br />
Familienmitglied mit kolonisierendem multiresistentem Keim<br />
Immunsuppression<br />
Spitalkeime USB:<br />
Häufig: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,<br />
Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens<br />
Seltener: Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii,<br />
Stenotrophomonas maltophilia<br />
Bei uns sehr selten, aber bei vorgängigen Hospitalisationen in<br />
Spitälern aus Endemiegebieten dran denken: MRSA, Acinetobacter<br />
Resistenzlage USB: siehe http://www.labormedizin-uhbs.ch/<br />
abteilungen/mikrobiologie/default.htm<br />
4. Diagnostik<br />
Die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie ist schwierig, da<br />
klinische Symptome und Zeichen oft unspezifisch sind, resp. von<br />
anderen Krankheitssymptomen überlagert werden.<br />
• Anamnese<br />
Husten, Auswurf oder Verfärbung des Trachealsekrets<br />
• Klinik<br />
Fieber, Tachypnoe, Bronchialatmen, Rasselgeräusche,<br />
Dämpfung, Sättigungsabfall<br />
• Röntgen-Thorax<br />
CT Thorax nur bei schwerer Immunsuppression<br />
• Mikrobiologie<br />
Blutkulturen (hohe Spezifität, tiefe Sensitivität) Respiratorisches<br />
Material: Sputum (wenn möglich), Trachealsekret<br />
(beim Intubierten), BAL je nach Schweregrad, Immunsuppression,<br />
geschützte Bürste (Vorteil v. a. für Anaerobier)<br />
Semi-quantitative Kulturen: Wird bei Sputum und<br />
Trachealaspirat durchgeführt. Aussagekraft identisch wie<br />
quantitative Kulturen. Als relevant gelten «massenhaft»<br />
und «mässig»<br />
34
Quantitative Kulturen: Wird bei BAL und geschützter Bürste<br />
durchgeführt. Relevante Mengen sind wie folgt definiert:<br />
– Bronchoalveoläre Lavage: 10,000 KBE / ml<br />
– Geschützte Bürste: 1000 KBE / ml<br />
• Pleurapunktion<br />
bei relevantem Pleuraerguss<br />
Kriterien für Start einer antibiotischen Therapie (2)<br />
• Neues oder zunehmendes Infiltrat im Röntgenbild und<br />
• mindestens 2 von 3 klinischen Zeichen:<br />
– Fieber > 38º<br />
– Leukozytose oder Leukopenie<br />
– Purulentes Sputum / Sekret<br />
Diagnose-Kriterien VAP<br />
Neues oder progressives Infiltrat und positives respiratorisches<br />
Material (Zunahme der neutrophilen Leukozyten, Nachweis<br />
eines Pathogens in signifikanter Menge). Allenfalls Diagnose<br />
mittels Score (Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)). Ist aber<br />
nicht sehr sensitiv.<br />
Differerentialdiagnose<br />
Aspirations-Pneumonitis, Lungenembolie, Überwässerung,<br />
toxische Lungenschädigung (Bestrahlung, medikamentös).<br />
5. Initiale empirische Antibiotikatherapie<br />
So rasch wie möglich (nach Sampling, sofern dies durchführbar ist)<br />
Hospitalisation < 5 Tage,<br />
keine Risikofaktoren<br />
Falls Legionellen in DD<br />
Bei Penicillinallergie Typ IV<br />
Bei Penicillinallergie Typ I<br />
Amoxicillin / Clavulansäure 1.2 g i.v. / 8 h oder<br />
Ceftriaxon 2 g i.v. / 24 h<br />
+ Clarithromycin 500 mg p.o. / i.v. /12 h<br />
Ceftriaxon 2 g i.v. / 24 h<br />
Levofloxacin 500 mg p.o. / i.v. / 12 h<br />
Hospitalisation ≥ 5 Tage<br />
u / o Risikofaktoren<br />
Bei Penicillinallergie Typ IV<br />
Bei Penicillinallergie Typ I<br />
Piperacillin / Tazobactam 4.5 g i.v. / 8 h oder<br />
Cefepime 2 g i.v. / 12 h<br />
Cefepime 2 x 2 g i.v. / 24 h<br />
Imipenem 4 x 500 mg i.v. / 24 h oder<br />
Levofloxacin 2 x 500 mg p.o. / 24 h<br />
Bei wenig kranken Patienten mit milder Pneumonie ohne Antibiotika-<br />
Einnahme und ohne Reiseanamnese im Vorfeld darf wahrscheinlich auch<br />
bei > 5 Tagen Hospitalisaton primär mit Amoxicillin / Clavulansäure oder<br />
Ceftriaxon behandelt werden. Bei bekannter respiratorischer Kolonisation:<br />
Entsprechend Mikrobiologie.<br />
35
6. Reevaluation im Verlauf / Therapiedauer<br />
Reevaluation der empirischen antibiotischen Therapie nach<br />
2 und 3 Tagen resp. nach Erhalt der mikrobiologischen Resultate<br />
gemäss adaptiertem ATS Algorithmus (1)<br />
Prinzip:<br />
Klinischer / Radiologischer Verdacht → mikrobiologisches<br />
Sampling → Reevaluation der Resultate → Anpassen der antibiotischen<br />
Therapie (De-Eskalation)<br />
HAP, VAP or HCAP Suspected<br />
Obtain Lower Respiratory Tract (LRT) Sample for Culture<br />
(Quantitative or Semi-quantitative) & Microscopy<br />
Unless There Is Both A Low Clinical Suspicion for<br />
Pneumonia & Negative Microscopy of LRT Sample, Begin Empiric<br />
Antimicrobial Therapy Using Algorithm in Figure 2* & Local<br />
Microbiologic Data<br />
Days 2 & 3: Check Cultures & Assess Clinical Response:<br />
(Temperature, WBC, Chest X-ray, Oxygenation, Purulent Sputum,<br />
Hemodynamic Changes & Organ Function)<br />
Clinical Improvement at 48 –72 Hours<br />
*<br />
< 5 days and<br />
no risk<br />
Factors<br />
Amoxi/Clav<br />
1.2 g i.v./8 h<br />
OR<br />
Ceftriaxon 2 g<br />
i.v./24 h<br />
≥ 5 days or<br />
risk factors<br />
Pip/Tazo 4.5 g<br />
i.v./8 h<br />
OR<br />
Cefepime 2 g<br />
i.v./ 12 h<br />
Cultures –<br />
NO<br />
Cultures +<br />
Cultures –<br />
YES<br />
Cultures +<br />
Search for Other<br />
Pathogens,<br />
Complications,<br />
Other Diagnoses<br />
or<br />
Other Sites<br />
of Infection<br />
Adjust Antibiotic<br />
Therapy, Search for<br />
Other Pathogens,<br />
Complications,<br />
Other Diagnoses or<br />
Other Sites of<br />
Infection<br />
Consider<br />
Stopping<br />
Antibiotics<br />
De-escalate<br />
Antibiotics,<br />
if Possible.<br />
Treat Selected<br />
Patients<br />
for 7-8 Days<br />
& Reassess<br />
36
Kombinationstherapie<br />
Empirische Therapie<br />
• Eine empirische Kombinationstherapie sollte bei schwerer<br />
CAP / früher HAP (< 5 Tage Hospitalisation) und damit<br />
möglicher Legionellose mit Betalaktam-Antibiotikum und<br />
zusätzlich Clarithromycin verabreicht werden.<br />
• Eine empirische Kombinationstherapie für nosokomiale<br />
Pneumonien ist nur sinnvoll bei Verdacht auf multiresistente<br />
Keime zur Spektrums-Erweiterung, d. h. Patienten mit<br />
entsprechendem Risiko (CF-Patienten, vorgängige Hospitalisation<br />
in Gebieten mit hoher Resistenzlage, z. B. Betalaktam<br />
plus Aminoglycosid).<br />
• Für Pneumonien mit geringem Verdacht auf multiresistenten<br />
Keim nicht indiziert.<br />
Gezielte Therapie<br />
• Bei dokumentiert multiresistenten Keimen mit reduzierten<br />
MHKs (Synergismus?).<br />
• Bei nicht hochresistenten Keimen sind antibiotische Monotherapien<br />
gleich wirksam wie Kombinationstherapien.<br />
• P. aeruginosa: Kombination nur bei reduzierter Empfindlichkeit<br />
dokumentiert besser.<br />
Behandlungsstrategien von Pneumonien mit multi -<br />
resistenten Keimen (≥ 3 AB-Klassen)<br />
• Hohe Dosis (gewichtsadaptiert)<br />
• Kombinationstherapie<br />
• Dauerinfusion von Betalaktam-Antibiotika erwägen<br />
• Inhalative Antibiotika: Colistin, Obracin<br />
Vorteil: Erhöhte Konzentration am Ort der Infektion<br />
Steroide: Kein Benefit bzgl. Mortalität<br />
Immunsupprimierte Patienten: DD «normale nosokomiale<br />
Keime», Viren, opportunistische Erreger → breite Diagnostik<br />
Therapiedauer<br />
• Bei klinischem Ansprechen und nachgewiesenem Erreger:<br />
7 Tage (für P. aeruginosa 15 d)<br />
• Bei klinischem Ansprechen und fehlendem Erregernachweis:<br />
Reevaluation, ob nicht anderer Grund vorliegt → Antibiotikastopp.<br />
Falls Pneumonie weiter wahrscheinlich → Spektrumeinschränkung<br />
nach 72 Std., Therapiedauer 7 Tage<br />
• Ggf. gemäss Procalcitonin (Pro-CT < 0.1)<br />
• Bei fehlendem klinischen Ansprechen: Diagnostik erweitern<br />
37
7. Literatur<br />
1. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired,<br />
ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. American<br />
Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir<br />
Crit Care Med. 2005;171(4):388<br />
2. Fàbregas N et al: Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia<br />
revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung<br />
biopsies. Thorax 1999;54(10):867<br />
3. Berton DC et al: Quantitative versus qualitative cultures of respiratory<br />
secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated<br />
pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD006482<br />
4. Fartoukh M et al: Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation:<br />
the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care<br />
Med. 2003;168(2):173<br />
5. Aarts MA et al: Empiric antibiotic therapy for suspected ventilatorassociated<br />
pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized<br />
trials. Crit Care Med. 2008;36(1):108<br />
6. Heyland DK, et al: Randomized trial of combination versus monotherapy<br />
for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia.<br />
Crit Care Med. 2008;36(3):737<br />
7. Chastre J, et al: Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for<br />
ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA<br />
2003; 290:2588.<br />
8. Pugh R et al: Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy<br />
for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2011; CD007577.<br />
38
Tuberkulose<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
1. Diagnostik der offenen Lungentuberkulose<br />
1.1. Anamnese und Radiologie<br />
• Frage insbesondere nach chronischem Husten, B-Symptomatik,<br />
Tbc-Fall im sozialen Umfeld, frühere Tbc-Diagnose / Therapie,<br />
Reiseanamnese, Herkunftsland, Asylbewerber, Risikofaktoren<br />
wie Malnutrition, Immunsuppression, HIV etc.<br />
• Röntgen-Thorax (falls unklar CT): Tbc-typische Veränderungen<br />
(Kaverne, Infiltrate Oberlappen etc.)<br />
1.2. Mikrobiologie<br />
Bei V.a. aktive Lungentuberkulose sind folgende Proben zu<br />
entnehmen:<br />
• 3 Sputen mit Bronchialsekret (nicht Speichel), davon<br />
vorzugsweise mind. 1 Morgensputum. Alle Sputen können<br />
am gleichen Tag in zeitlichem Abstand von mind. 1 Stunde<br />
entnommen werden oder<br />
• 3 induzierte Sputen nach Inhalation mit hypertoner NaCl<br />
Lösung 3 % oder<br />
• 1 BAL und 1 Post-BAL-Sputum (Entnahme unmittelbar nach<br />
der BAL) und 1 weiteres Sputum (spontan oder induziert)<br />
→ Bei allen 3 Proben Direktpräparat auf säurefeste Stäbchen<br />
und Kultur auf Mykobakterien, bei mind. 2 Proben PCR Tbc<br />
Bemerkungen:<br />
• Sputumproben sind sensitiver als eine BAL<br />
(Verdünnungseffekt).<br />
• GeneXpert: PCR Tbc und Bestimmung genetischer<br />
Rifampicin-Resistenz (Sensitivität 99 %), Resultate innerhalb<br />
2 Stunden auf Anfrage (bei hochgradigem Verdacht auf<br />
multiresistente Tbc oder schnell gewünschtem Resultat)<br />
möglich.<br />
• Tbc = M. tuberculosis complex PCR: M. tuberculosis,<br />
M. africanum, M. bovis und M. bovis-BCG (Impfstamm), selten<br />
M. caprae, M. canettii, M. microti und M. pinnipedii.<br />
• Tuberkulin- od. γ-Interferon-Test diskriminiert nicht zwischen<br />
aktiver und latenter Tbc.<br />
• Bei Tbc-Neudiagnose immer HIV-Test.<br />
39
2. Therapie der Tuberkulose<br />
2.1. Standardbehandlung bei Personen mit pansensibler Tbc<br />
• Die Behandlung besteht aus einer 8-wöchigen Initialphase<br />
(rasche Keimreduktion durch Medikamente mit guter<br />
2. Therapie bakterizider Tuberkulose Aktivität) sowie einer Konsolidationsphase<br />
(Sterilisation von Keimreservoirs). Zur Verhinderung einer<br />
2.1. Standardbehandlung bei Personen mit pansensibler Tbc<br />
Resistenzentwicklung werden in der Initialphase mindestens<br />
- Die Behandlung besteht aus einer 8-wöchigen Initialphase (rasche Keimreduktion durch<br />
4 wirksame Medikamente eingesetzt. Bei pansensibler Tbc<br />
von<br />
kann<br />
Keimreservoirs).<br />
Ethambutol<br />
Zur Verhinderung<br />
nach Erhalt<br />
einer<br />
der<br />
Resistenzentwicklung gestoppt<br />
werden in<br />
werden.<br />
der<br />
Initialphase mindestens 4 wirksame Medikamente eingesetzt. Bei pansensibler Tbc kann<br />
• Einnahme der Medikamente prinzipiell morgens nüchtern.<br />
Medikamente mit guter bakterizider Aktivität) sowie einer Konsolidationsphase (Sterilisation<br />
Ethambutol nach Erhalt der Resistenz gestoppt werden.<br />
- Einnahme der Medikamente prinzipiell morgens nüchtern.<br />
Initialphase (8 Wochen)<br />
Medikamente<br />
Isoniazid INH<br />
Rifampicin RIF<br />
Pyrazinamid PZA<br />
Ethambutol ETB<br />
Medikamente<br />
Kombinationspräparate<br />
Rimstar ®<br />
(INH 75mg, RIF 150mg,<br />
PZA 400mg, ETB 275mg<br />
pro Tabl)<br />
oder<br />
Rifater ®<br />
(INH 50mg, RIF 120mg,<br />
PZA 300mg pro Drg)<br />
+<br />
Myambutol ® (ETB<br />
100/400mg Tabl)<br />
Vitamin B6<br />
Dosierung/Tag<br />
(max. Dosierung)<br />
5mg/kg KG (300mg)<br />
10mg/kg KG (600mg)<br />
25mg/kg KG<br />
15-20mg/kg KG<br />
Dosierung/Tag<br />
(max. Dosierung)<br />
30–37kg: 2 Tabl<br />
38–54kg: 3 Tabl<br />
55-70kg: 4 Tabl<br />
71kg: 5 Tabl<br />
30-39kg: 3 Drg<br />
40-49kg: 4 Drg<br />
50-64kg: 5 Drg<br />
65 kg: 6 Drg<br />
Konsolidationsphase<br />
(Dauer vgl. Pkt. 2.2)<br />
Medikamente Dosierung/<br />
Tag<br />
Isoziazid INH 5mg/kg KG<br />
Rifampicin RIF 10mg/kg KG<br />
Medikamente<br />
Kombinationspräparate<br />
Rifinah ®<br />
(INH 100mg, RIF<br />
150mg pro Tabl)<br />
oder<br />
Isoniazid USP ®<br />
(INH)<br />
+<br />
Rimactan ® (RIF)<br />
15-20 mg/kg KG<br />
40mg/Tag sofern Isoniazid Bestandteil der<br />
Kombinationstherapie ist<br />
Dosierung/<br />
Tag<br />
50kg: 4Tabl<br />
300mg/Tag<br />
600mg/Tag<br />
2.2. Therapiedauer bei Personen mit neuer Erkrankung<br />
(mit und ohne HIV Infektion)<br />
2.2. Therapiedauer bei Personen mit neuer Erkrankung (mit und ohne HIV Infektion)<br />
Klinik Dauer Steroide<br />
Lungentuberkulose<br />
Kavernös<br />
6 Monate (Kultur neg. nach 2 Mo) nein<br />
9 Monate (Kultur pos. nach 2 Mo)<br />
Nicht kavernös 6 Monate nein<br />
Extrapulmonale<br />
Mai <strong>2013</strong><br />
Tuberkulose<br />
32<br />
Lymphknoten, Pleura, 6 Monate nein<br />
urogenital<br />
Perikard 6 Monate Prednison 60mg/Tag für<br />
4 Wo, 30mg/Tag für 4 Wo,<br />
15mg/Tag für 2 Wo,<br />
5mg/Tag für 1 Wo<br />
Knochen/Gelenke 6 Monate (9-12 Monate bei nein<br />
ausgedehntem Befund und Komplik.)<br />
ZNS inklusive Meningitis 12 Monate<br />
Dexamethason 3x4mg/Tag<br />
3 Wo, Ausschleichen über<br />
3 Wo<br />
40
2.3. Follow-up unter tuberkulostatischer Therapie bei<br />
pansensibler Lungen-Tbc<br />
2.3. Follow-up unter tuberkulostatischer Therapie bei pansensibler Lungen-Tbc<br />
Untersuchung<br />
Tag § Monat §<br />
0 10 14 21 1 1 2 3 4 5<br />
EoT<br />
Sputum (DP, Kultur)<br />
- nicht-kavernös X X X 1<br />
X 1 X<br />
- kavernös<br />
X X X X 1 X 1,2 X<br />
Rx- Thorax X (X) (X)<br />
Compliance X X X X X X X X<br />
ALAT 3 X X X X X X X X X<br />
Farbsehen 4 X 4 X 4 X 4 X 4 X 4 X 4<br />
1<br />
nach Austritt monatliche Sputumkontrollen bis 2 konsekutive Sputen Kultur negativ bei nicht-kavernöser Tbc,<br />
1<br />
Nach rsp. Austritt 3 konsekutive monatliche Sputen bei Sputumkontrollen kavernöser Tbc (bezüglich bis 2 Entisolation konsekutive vgl. Sputen 4.3) Kultur<br />
2<br />
bei kavernöser Tbc und pos. 2-Monats-Sputumkulturen Verlängerung Therapie auf total 9 Monate<br />
3 negativ falls 3x bei Norm nicht-kavernöser + Symptome oder Tbc, 5x Norm resp. ohne 3 konsekutive Symptome Stopp Sputen Therapie bei kavernöser und infektiologisches Tbc Konsil,<br />
(bezüglich ev. HBV/HCV-Serologie<br />
Entisolation → vgl. 4.3)<br />
4<br />
Elektroretinogramm/evorzierte Potentiale, falls Ethambutol > 2 Monate und Dosierung >20mg/kg KG<br />
2<br />
§ Bei angegebene kavernöser Tage Tbc und und Monate pos. sind 2 - Monats-Sputumkulturen als ungefähre Richtgrössen zu verstehen → Verlängerung Therapie<br />
(X) auf fakultativ, total 9 Monate EoT End of treatment<br />
3<br />
2.4. Falls ≥3 Resistente x Norm + Tuberkulose Symptome oder ≥5 x Norm ohne Symptome → Stopp Therapie<br />
und infektiologisches Konsil, ev. HBV / HCV-Serologie<br />
42.4.1. Definitionen<br />
Elektroretinogramm / evorzierte Potentiale, falls Ethambutol > 2 Monate und<br />
Isolierte Resistenz<br />
Resistenz gegen einzelne Substanzen (INH > RIF)<br />
Dosierung MDR-Tbc > 20 (multidrug mg / kg KG resistant) Resistenz gegen INH und RIF<br />
§<br />
Angegebene XDR-Tbc Tage (extensively und Monate drug resistant) sind als MDR ungefähre plus Resistenz Richtgrössen gegen alle Fluorochinolone zu verstehenund min. 1<br />
(X) = fakultativ, EoT End of treatment<br />
injizierbares Medikament (WHO-Definition)<br />
Risikofaktoren für resistente Tbc: frühere Tbc-Diagnose/-Therapie, abgebrochene Tbc-Therapie,<br />
Gefängnisaufenthalt, Herkunft aus Ländern mit erhöhtem Risiko für Multiresistenz (v.a. Osteuropa/Ex-<br />
2.4.<br />
Sowjetunion)<br />
Resistente<br />
Bei V.a.<br />
Tuberkulose<br />
oder bestätigte resistente Tbc immer infektiol. Konsil<br />
2.4.2. 2 nd -line Medikamente gegen Tbc<br />
2.4.1. Medikament Definitionen<br />
Moxifloxacin<br />
Dosierung<br />
400mg/Tag<br />
Wichtige Nebenwirkungen<br />
Tendopathien, QT-Zeit-Verlängerungen<br />
Injizierbare Medikamente:<br />
Isolierte - Aminoglykoside Resistenz (Amikacin Resistenz 15mg/kg gegen KG einzelne Oto-/Nephrotoxizität<br />
Substanzen (INH > RIF)<br />
Streptomycin*, Kanamycin*)<br />
MDR-Tbc - Capreomycin* Resistenz 15mg/kg gegen KG INH und RIF<br />
(multidrug Cycloserine* resistant)<br />
500-750mg/Tag Neurotoxizität<br />
Para-Aminosalicylsäure PAS* 8-12g/Tag GIT-Nebenwirkungen<br />
XDR-Tbc Ethionamid/Prothionamid* (extensively MDR plus 500-750mg/Tag Resistenz gegen GIT-Nebenwirkungen, alle Fluorochinolone Neurotoxizität<br />
3<br />
drug resistant)<br />
-line Medikamente: Linezolid, Amoxicillin/Clavulansäure, Clarithromycin, TMC207* etc.<br />
und mind. 1 injizierbares Medikament<br />
*nicht in der Schweiz erhältlich Bestellung über Spitalapotheke (weitere Infos www.tbinfo.ch)<br />
(WHO-Definition)<br />
2.5. HIV und aktive Tuberkulose: Zeitpunkt cART-Beginn in Abhängigkeit der CD4<br />
Risikofaktoren CD4 (Zellen/ul) für resistente Beginn Tbc: der frühere cART Tbc-Diagnose /-Therapie, abgebrochene<br />
Tbc-Therapie, < Gefängnisaufenthalt, 100 So bald wie möglich, Herkunft idealerweise aus Ländern innerhalb mit erhöhtem 2 Wo nach Risiko Start Tbc-Th für<br />
Multiresistenz 100-350 (v.a. Osteuropa ca. 2 Wochen / Ex-Sowjetunion) nach Start Tbc-Therapie → Bei V.a. oder bestätigte resistente<br />
Tbc immer infektiol. > 350 Konsil. Individuell, ev. erst nach Abschluss der Tbc-Therapie<br />
Mai <strong>2013</strong> 34<br />
41
fallsRisikofaktoren 3x Norm + Symptome für resistente oder Tbc: 5x frühere Norm ohne Tbc-Diagnose/-Therapie, Symptome Stopp abgebrochene Therapie und infektiologisches Tbc-Therapie, Konsil,<br />
3<br />
ev. Gefängnisaufenthalt, HBV/HCV-Serologie Herkunft aus Ländern mit erhöhtem Risiko für Multiresistenz (v.a. Osteuropa/Ex-<br />
4<br />
Elektroretinogramm/evorzierte 2.4.2. Sowjetunion) 2 nd -line Bei V.a. Medikamente oder Potentiale, bestätigte falls resistente Ethambutol gegen Tbc Tbc immer > 2 Monate infektiol. und Dosierung Konsil >20mg/kg KG<br />
§ angegebene Tage und Monate sind als ungefähre Richtgrössen zu verstehen<br />
2.4.2. (X) fakultativ, 2 nd -line EoT Medikamente End of treatment gegen Tbc<br />
2.4.<br />
Medikament<br />
Resistente Tuberkulose<br />
Dosierung Wichtige Nebenwirkungen<br />
Moxifloxacin 400mg/Tag Tendopathien,<br />
2.4.1. Definitionen<br />
QT-Zeit-Verlängerungen<br />
Injizierbare Isolierte Resistenz Medikamente: Resistenz gegen einzelne Substanzen (INH > RIF)<br />
- MDR-Tbc Aminoglykoside (multidrug resistant) (Amikacin Resistenz 15mg/kg gegen KG INH undOto-/Nephrotoxizität<br />
RIF<br />
XDR-Tbc (extensively drug resistant) MDR plus Resistenz gegen alle Fluorochinolone und min. 1<br />
Streptomycin*, Kanamycin*)<br />
injizierbares Medikament (WHO-Definition)<br />
- Capreomycin*<br />
15mg/kg KG<br />
Risikofaktoren für resistente Tbc: frühere Tbc-Diagnose/-Therapie, abgebrochene Tbc-Therapie,<br />
Cycloserine* 500-750mg/Tag Neurotoxizität<br />
Gefängnisaufenthalt, Herkunft aus Ländern mit erhöhtem Risiko für Multiresistenz (v.a. Osteuropa/Ex-<br />
Sowjetunion) Para-Aminosalicylsäure Bei V.a. oder bestätigte PAS* resistente 8-12g/Tag Tbc immer infektiol. GIT-Nebenwirkungen<br />
Konsil<br />
Ethionamid/Prothionamid* 500-750mg/Tag GIT-Nebenwirkungen,<br />
2.4.2. 2 nd -line Medikamente gegen Tbc<br />
Neurotoxizität<br />
3Medikament rd -line Medikamente: Linezolid, Dosierung Amoxicillin/Clavulansäure, Wichtige Nebenwirkungen<br />
Clarithromycin,<br />
TMC207* Moxifloxacinetc.<br />
400mg/Tag Tendopathien, QT-Zeit-Verlängerungen<br />
*nicht Injizierbare in der Schweiz Medikamente: erhältlich Bestellung über Spitalapotheke (weitere Infos www.tbinfo.ch)<br />
*-nicht Aminoglykoside der Schweiz (Amikacin erhältlich → 15mg/kg Bestellung KG über Spitalapotheke<br />
Oto-/Nephrotoxizität<br />
Streptomycin*, Kanamycin*)<br />
(weitere - Capreomycin* Infos www.tbinfo.ch) 15mg/kg KG<br />
Cycloserine* 500-750mg/Tag Neurotoxizität<br />
Mai <strong>2013</strong> Para-Aminosalicylsäure PAS* 8-12g/Tag GIT-Nebenwirkungen<br />
34<br />
Ethionamid/Prothionamid* 500-750mg/Tag GIT-Nebenwirkungen, Neurotoxizität<br />
2.5. 3 rd -line Medikamente: HIV und Linezolid, aktive Amoxicillin/Clavulansäure, Tuberkulose: Zeitpunkt Clarithromycin, cART-Beginn TMC207* etc. in<br />
*nicht in der Abhängigkeit Schweiz erhältlich der Bestellung CD4über Spitalapotheke (weitere Infos www.tbinfo.ch)<br />
2.5. HIV und aktive Tuberkulose: Zeitpunkt cART-Beginn in Abhängigkeit der CD4<br />
CD4 (Zellen/µl) Beginn der cART<br />
< 100 So bald wie möglich, idealerweise innerhalb 2 Wo nach Start Tbc-Th<br />
100-350 ca. 2 Wochen nach Start Tbc-Therapie<br />
> 350 Individuell, ev. erst nach Abschluss der Tbc-Therapie<br />
CAVE Interaktionen Rifampicin mit cART und IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom)<br />
CAVE immer Interaktionen infektiologisches Rifampicin Konsilium mit cART bei HIV-Patienten und IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom)<br />
mit Tbc<br />
→ immer infektiologisches Konsilium bei HIV-Patienten mit Tbc<br />
Mai <strong>2013</strong><br />
µ<br />
33<br />
2.6. Behandlungsergebnisse Definitionen<br />
2.6. Behandlungsergebnisse Definitionen<br />
Therapie-naive Früher nie oder < 1 Monat mit Tuberkulostatika behandelt<br />
Vorbehandelt Früher 1 Monat mit Tuberkulostatika behandelt<br />
- Relapse (Rezidiv) Erneut positive mikrobiologische Untersuchung nach<br />
primär erfolgreich abgeschlossener tuberkulostatischer<br />
Therapie mit negativen Kulturen. Kann bedingt sein durch<br />
1. ungenügende Therapie (true relapse) oder 2. exogene<br />
Reinfektion<br />
- Failure<br />
Persistierend oder wiederholt positive Kultur nach<br />
(Therapieversagen) 4 Monaten adäquater tuberkulostatischer Therapie<br />
- Therapieabbruch Unterbruch der Therapie für mind. 2 Monate<br />
- Chron. Tuberkulose Positive mikrobiolog. Untersuchung nach der 2.<br />
vollständig überwachten Behandlung (idR. multiresistent)<br />
2.7. Management Therapieunterbruch<br />
Eine vollständige Therapie ist definiert durch die Anzahl eingenommener Dosen<br />
(Standardregime über 6 Monate bei Einnahme 7x/Woche: 56 Dosen Pyrazinamid, 182 Dosen<br />
Isoniazid (INH) und Rifampicin (RIF)). Je früher und länger der Therapieunterbruch stattfindet,<br />
desto höher ist das Rezidivrisiko und desto eher muss die Therapie neu begonnen werden.<br />
42
2.7. Management Therapieunterbruch<br />
Eine vollständige Therapie ist definiert durch die Anzahl eingenommener<br />
Dosen (Standardregime über 6 Monate bei Einnahme<br />
7 x / Woche: 56 Dosen Pyrazinamid, 182 Dosen Isoniazid (INH) und<br />
Rifampicin (RIF)). Je früher und länger der Therapieunterbruch<br />
stattfindet, desto höher ist das Rezidivrisiko und desto eher muss<br />
die Therapie neu begonnen werden.<br />
Figure 5. Management of treatment Interruptions<br />
Figure 5. Management of of treatment Interruptions<br />
Interruption in in Initial Initial Phase Phase<br />
↑↓‡<br />
↑↓‡<br />
Yes<br />
No No<br />
% planned % planned doses doses in continuation continuation phase phase completed completed<br />
Duration Duration of of<br />
interruption<br />
interruption<br />
< 80 < 80 % %<br />
Duration of<br />
Duration of<br />
interruption?<br />
interruption?<br />
80 % 80 %<br />
Additional treatment may not be necessary*<br />
Additional treatment may not be necessary*<br />
14 days<br />
< 14 days<br />
14 days<br />
14 days<br />
< 3 months†<br />
< 3 months†<br />
3 months†<br />
3 months†<br />
Continue<br />
Continue treatment. If<br />
treatment. total not If<br />
total completed not in<br />
completed 3 months, in<br />
3 restart months, from<br />
restart beginning from<br />
Restart<br />
from Restart<br />
beginning from<br />
beginning<br />
Continue<br />
treatment Continue ‡ .<br />
If not treatment ‡ .<br />
completed If not<br />
in completed 6 months,<br />
start in 6 from months,<br />
beginning start from<br />
Restart<br />
4-drug Restart<br />
regiment 4-drug<br />
from regiment the<br />
beginning from the<br />
§<br />
beginning §<br />
beginning<br />
beginning<br />
* Patients who were initially AFB smear-positive should receive additional therapy.<br />
†<br />
* Patients Recheck who smears were and initially cultures AFB (if smear-positive positive, check drug should susceptibility receive additional results). Start therapy. DOT if not already being used.<br />
‡<br />
† Recheck If repeat culture smears is and positive, cultures restart (if positive, four-drug check regimen drug while susceptibility waiting for drug results). susceptibility Start DOT results. if not If already repeat being culture used.<br />
‡ If is repeat negative, culture continue is positive, therapy restart to complete four-drug regimen regimen within while 9 months waiting of original for drug start susceptibility date. results. If repeat culture<br />
§<br />
is<br />
If repeat<br />
negative,<br />
culture<br />
continue<br />
is positive,<br />
therapy<br />
continue<br />
to complete<br />
four-drug<br />
regimen<br />
regimen<br />
within<br />
while<br />
9<br />
waiting<br />
months<br />
for<br />
of<br />
drug<br />
original<br />
susceptibility<br />
start date.<br />
results. If repeat<br />
§ culture is negative, consider stopping therapy if patient has received a total of 9 months of therapy.<br />
If repeat culture is positive, continue four-drug regimen while waiting for drug susceptibility results. If repeat<br />
culture is negative, consider stopping therapy if patient has received a total of 9 months of therapy.<br />
CDC Recommendations and Reports, Treatment of Tuberculosis, June 20, 2003/Vol. 52/No. RR-11<br />
CDC Recommendations and Reports, Treatment of Tuberculosis, June 20, 2003/Vol. 52/No. RR-11<br />
43
3. Latente Tuberkulose (LTbc)<br />
= positiver Tuberkulin-Test oder γ-Interferon-Test ohne Hinweise<br />
für aktive Tbc.<br />
3.1. Epidemiologie<br />
Das Lebenszeitrisiko für die Reaktivierung in aktive Tuber kulose<br />
3. Latente beträgt Tuberkulose ca. 5 – 10 (LTbc) % (50% in den ersten 2 Jahren nach Exposition,<br />
= positiver die Tuberkulin-Test restlichen oder 50 % γ-Interferon-Test im Verlaufe des ohne Lebens), Hinweise gilt für aktive auch Tbc. für HIV-Patienten<br />
unter cART.<br />
3.1. Epidemiologie<br />
Das Lebenszeitrisiko für die Reaktivierung in aktive Tuberkulose beträgt ca. 5-10% (50% in den<br />
3.2. Behandlung der latenten Tuberkulose beim Erwachsenen<br />
ersten 2 Jahren nach Exposition, die restlichen 50% im Verlaufe des Lebens), gilt auch für HIV-<br />
Patienten unter cART.<br />
3.2.1. Indikation (adaptiert nach CDC und Lungenliga CH 2011)<br />
3.2. Behandlung der latenten Tuberkulose beim Erwachsenen<br />
Eine latente Tbc soll generell nur dann gesucht werden, wenn bei<br />
3.2.1. Indikation einem (adaptiert positiven nach CDC Befund Lungenliga auch eine CH entsprechende 2011) Therapie in Erwägung<br />
Tbc soll generell gezogen nur wird. dann gesucht Voraussetzung werden, wenn für bei die einem Therapie positiven einer Befund LTbc auch<br />
Eine latente<br />
eine entsprechende ist immer Therapie der Ausschluss in Erwägung einer gezogen aktiven wird. Voraussetzung Tbc (vgl. Kapitel für die 1). Therapie einer<br />
LTbc ist immer der Ausschluss einer aktiven Tbc (vgl. Kapitel 1).<br />
Risikofaktoren Tuberkulintest γ-Interferon- Behandlung<br />
Test<br />
Hohes Risiko<br />
Kürzliche Tbc Exposition 1<br />
- Immunkompetente ≥ 5mm oder Konversion positiv ja<br />
- Immunsuppression 3 positiv od. negativ 2 positiv,negativ 2 ja 2<br />
Radiologische Tbc Residuen ≥ 5mm oder Konversion positiv ja<br />
HIV Infektion<br />
≥ 5mm oder Konversion<br />
negativ<br />
positiv<br />
negativ<br />
ja<br />
fakultativ<br />
Immunsuppression 3 ≥ 5mm oder Konversion positiv 4 ja<br />
Mittleres Risiko<br />
Immigration von Endemiegebiet ≥ 10mm oder Konversion positiv ja<br />
innerhalb der letzten 5 Jahre<br />
Mitarbeitende des<br />
≥ 10mm oder Konversion positiv ja<br />
Gesundheitswesens<br />
Intravenöser Drogenkonsum ≥ 10mm oder Konversion positiv ja<br />
Grundkrankheit<br />
≥ 10mm oder Konversion positiv ja<br />
Silikose, Diabetes mellitus, chronische<br />
Niereninsuffizienz, Malignom,<br />
hämatologische Erkrankungen,<br />
Gastrektomie, Jejuno-ilealer Bypass,<br />
Gewichtsverlust >10% KG<br />
Kleines Risiko<br />
Keine Risikofaktoren ≥ 15mm oder Konversion positiv fakultativ 5<br />
1 innerhalb der letzten 2 Jahre<br />
2 1<br />
innerhalb Tuberkulin-und der γ-Interferon-Test letzten 2 Jahrekönnen falsch neg. seinBehandlung in jedem Fall erwägen<br />
3 2<br />
Tuberkulin- Transplantierte, und Steroide γ-Interferon-Test ≥15mg Prednison können für ≥1 falsch Monat neg. oder Äquivalent, sein → Behandlung<br />
TNF-α Blocker<br />
4<br />
in Sensitivität jedem Fall bei dieser erwägen Population nicht definitiv festgelegt<br />
5 Toxizität der Medikamente nimmt mit dem Alter zu, Behandlung zu empfehlen
3.2.2. Behandlung latente Tbc<br />
Standard Isoniazid 5 mg / kg KG tgl., maximal<br />
300 mg / Tag für 9 Monate<br />
Alternative Rifampicin 10 mg / kg KG tgl., maximal<br />
600 mg / Tag für 4 Monate<br />
Weitere alternative Therapieschemata → infektiologisches<br />
Konsilium.<br />
3.3. Bemerkungen zum Tuberkulin- und γ-Interferon-Test<br />
3.3.1. Tuberkulin-Test (= Mantoux-Test)<br />
• Test kann bei Infektionen mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien<br />
oder vorausgegangener BCG-Impfung falsch<br />
positiv sein.<br />
• Testdurchführung: 0,1 ml der Tuberkulinlösung intradermal<br />
in ventralen Teil des Unterarmes. Ablesung nach<br />
48 bis 72 Stunden: Grösse des Querdurchmessers der<br />
tastbaren Induration (senkrecht zur Längsachse des Armes)<br />
in Millimetern, Induration muss deutlich erkennbar sein<br />
(ca. 1 mm hoch).<br />
3.3.2 γ-Interferon-Tests (T-Spot®-Test oder QuantiFERON-TB® Test)<br />
• Die Tests basieren auf der in vitro gemessenen Produktion<br />
von γ-Interferon durch T-Lymphozyten, die mit Tbc-spezifischen<br />
Peptiden (ESAT-6 und CFP-10 beim T-Spot®-Test)<br />
stimuliert wurden. Diese Peptide fehlen bei BCG-M. bovis<br />
und bei den meisten nicht-tuberkulösen Mykobakterien.<br />
T-Spot®-Test wird am Institut für medizinische Mikrobiologie IMM<br />
Basel durchgeführt<br />
Blutentnahme (Li-Heparin LH, 7,5 ml, grüner Deckel) muss<br />
Montag – Freitag jeweils bis 12.00 Uhr erfolgen!<br />
Vor- und Nachteile der γ-Interferon-Tests gegenüber dem<br />
Tuberkulin-Test<br />
Vorteile<br />
• Test spezifischer bei gleicher<br />
Sensitivität:<br />
Keine Beeinflussung durch BCG<br />
oder nicht-tuberkulöse Mykobakterien<br />
(Ausnahme M. kansasii,<br />
M. marinum, M. szulgai)<br />
• Keine Boosterreaktion bei wiederholten<br />
Testungen<br />
• Kein Ablese-Bias-Fehler<br />
• Keine falsch positiven Resultate<br />
• Patient muss nur 1 x für den Test<br />
kommen<br />
Nachteile<br />
• Venöse Blutabnahme<br />
• Zeitliche Limitation bei Weiterverarbeitung<br />
der Blutproben,<br />
Transportlogistik<br />
• Bedeutung der unterschiedlichen<br />
Spiegel unbekannt<br />
• Einfluss medikamentöser<br />
Behandlung unklar<br />
• Interpretation eines positiven<br />
Tests in Bezug auf Risiko der<br />
Entwicklung einer Tuberkulose im<br />
Gegensatz zum Tuberkulin-Test<br />
noch ungenügend bekannt<br />
• Teuer<br />
45
4. Isolation und Entisolation<br />
4.1. Indikationen für eine Tbc-Isolation<br />
4. Isolation und Entisolation<br />
4.1.<br />
Ziel: Vermeidung der Keimübertragung durch Mikrotröpfchen<br />
Indikationen für eine Tbc-Isolation<br />
(= Aerosol, ∅ < 5 μm)<br />
Ziel: Vermeidung der Keimübertragung durch Mikrotröpfchen (= Aerosol,
4.2.3. Schutzausrüstung im Patientenzimmer<br />
4.2.3. Schutzausrüstung im Patientenzimmer<br />
Indikation<br />
FFP2<br />
Schutzmaske<br />
FFP3<br />
Schutzmaske<br />
mit Ventil<br />
P/B = Personal und Besuchende<br />
*PA P / B = Personal Patientinnen und und Besuchende<br />
Patienten: Tragen bei multiresistentem Erreger bei Anwesenheit von Personen<br />
* PA = Patientinnen im Zimmer (Visite, und pflegerische Patienten Handlungen, tragen bei multiresistentem Besuch) eine FFP2-Maske Erreger bei<br />
- Die Anwesenheit Schutzmaske von kann Personen mehrmals im durch Zimmer die gleiche (Visite, Person pflegerische benutzt Handlungen,<br />
werden. Sie wird in der<br />
Schleuse Besuch) in einer FFP2 bezeichneten – Maske Einweg-Nierenschale aufbewahrt und muss nach<br />
Schichtende oder bei Durchnässung entsorgt werden.<br />
- Besuch von Kindern unter 12 Jahren: nach Rücksprache mit der Spitalhygiene<br />
• Die Schutzmaske kann mehrmals durch die gleiche Person<br />
4.2.4. Patientinnen benutzt und Patienten werden. Sie wird in der Schleuse in einer<br />
- verlassen bezeichneten das Zimmer nur Einweg-Nierenschale Begleitung von instruiertem aufbewahrt Personal (Untersuchung und muss oder<br />
Sonderregelung)<br />
nach Schichtende<br />
und tragen eine<br />
oder<br />
FFP2<br />
bei<br />
Schutzmaske<br />
Durchnässung entsorgt werden.<br />
- notwendige diagnostische und therapeutische Massnahmen werden, wenn möglich, auf<br />
Ende des • Tagesablaufes Besuch von Kindern geplant oder unter im Patientenzimmer 12 Jahren nach durchgeführt Rücksprache<br />
- das Pflegepersonal mit der Spitalhygiene.<br />
beaufsichtigt und dokumentiert die Einnahme der Tuberkulostatika<br />
(=DOT)<br />
- werden angeleitet, Einweg-Taschentücher zu verwenden und diese direkt in den<br />
4.2.4. bereitgestellten Patientinnen Abfallsack und zu Patienten<br />
entsorgen<br />
- werden • informiert verlassen über das die Notwendigkeit Zimmer nur der in Begleitung Händedesinfektion, von instruiertem<br />
insbesondere nach Niesen,<br />
Husten, Gebrauch Personal von (Untersuchung Taschentüchern oder Sonderregelung) und tragen<br />
eine FFP2 Schutzmaske<br />
4.3 Aufhebung der Tbc-Isolation im Spital<br />
• Notwendige diagnostische und therapeutische Mass-<br />
4.3.1 Bei bestätigter nahmen Tuberkulose werden, wenn möglich, auf Ende des Tagesablaufes<br />
- Erfolgt ausschliesslich geplant oder auf im Anordnung Patientenzimmer des Dienstarztes/-ärztin durchgeführt Infektiologie, Spitalhygiene<br />
oder Pneumologie. Dieser meldet die Aufhebung der Isolation gleichentags der Spitalhygiene.<br />
• Das Pflegepersonal beaufsichtigt und dokumentiert die Einnahme<br />
mit offener der Tbc Tuberkulostatika sollen nach Rücksprache (= DOT) mit der Infektiologie oder Spitalhygiene<br />
- Patienten<br />
baldmöglichst • werden aus dem angeleitet, Spital entlassen Einweg-Taschentücher werden. Voraussetzung ist verwenden die Weiterführung und und<br />
Compliance<br />
diese<br />
der Tbc-Therapie,<br />
direkt in den<br />
soziale<br />
bereitgestellten<br />
oder administrative<br />
Abfallsack<br />
Hindernisse<br />
zu entsorgen<br />
müssen vor<br />
Entlassung berücksichtigt werden.<br />
• werden informiert über die Notwendigkeit der Händedesinfektion,<br />
nach Aufhebung insbesondere Tbc-Isolation nach Niesen, nicht entlassen Husten, wird, Gebrauch soll er möglichst<br />
- Falls der Patient<br />
nicht in ein von Mehrbettzimmer Taschentüchern und nicht zu immunkompromittierten Patienten mit erhöhter<br />
Empfindlichkeit für Tuberkulose verlegt werden.<br />
4.3. Aufhebung der Tbc-Isolation im Spital<br />
Überschürze<br />
Handschuhe<br />
Tbc P/B P/B P/B<br />
Multiresistente Tbc *PA P/B P/B P/B<br />
Bei: Bronchoskopie,<br />
Inhalation,<br />
Sputuminduktion<br />
P/B P/B P/B<br />
4.3.1. Bei bestätigter Tuberkulose<br />
Mai <strong>2013</strong><br />
• Erfolgt ausschliesslich auf Anordnung des Dienstarztes/-ärztin<br />
Infektiologie, Spitalhygiene oder Pneumologie. Dieser meldet<br />
die Aufhebung der Isolation gleichentags der Spitalhygiene.<br />
• Patienten mit offener Tbc sollen nach Rücksprache mit der<br />
Infektiologie oder Spitalhygiene baldmöglichst aus dem Spital<br />
entlassen werden. Voraussetzung ist die Weiterführung und<br />
Compliance der Tbc-Therapie, soziale oder administrative Hindernisse<br />
müssen vor Entlassung berücksichtigt werden.<br />
• Falls der Patient nach Aufhebung der Tbc-Isolation nicht entlassen<br />
wird, soll er möglichst nicht in ein Mehrbettzimmer und<br />
nicht zu immunkompromittierten Patienten mit erhöhter Empfindlichkeit<br />
für Tuberkulose verlegt werden.<br />
38<br />
47
4.3.1.1. Kriterien für die Aufhebung der Isolation im Spital<br />
• Überwachte Medikamenteneinnahme seit mindestens<br />
14 Tagen, gut toleriert<br />
• Klinisches Ansprechen auf die Therapie (Husten gering<br />
oder fehlend)<br />
• Deutliche Abnahme der säurefesten Stäbchen in je<br />
1 Verlaufssputum ca. am Tag 10 und 14 nach Therapiestart<br />
• Empfindlichkeit von M. tuberculosis auf Isoniazid und<br />
Rifampicin in der Kultur oder negative PCR für Rifampicin<br />
Resistenz<br />
• Bei Kaverne → vgl. 4.3.1.2<br />
• Bei MDR- / XDR-Tbc → vgl. 4.3.1.2<br />
4.3.1.2. Spezialfälle<br />
Bei Vorliegen einer Kaverne (zusätzlich zu den Kriterien 4.3.1.1.)<br />
• Verlängerung der Tbc-Isolation im Spital auf mind. 21 Tage<br />
• Dokumentation deutlicher Abnahme der säurefesten Stäbchen<br />
in 3 Verlaufssputen ca. am Tag 10, 14 und 21<br />
Bei Vorliegen einer multiresistenten Tuberkulose<br />
(MDR, XDR)<br />
• Weiterführung der Tbc-Isolation bis zum Vorliegen von 3<br />
negativen Sputum-Kulturen, die in einem Abstand von<br />
mind. 8 – 24 Stunden abgenommen wurden.<br />
4.3.2. Bei Tuberkuloseverdacht<br />
Hoher Tuberkuloseverdacht<br />
Bei klinisch hohem Tbc-Verdacht bleibt der Patient isoliert,<br />
bis er mind. 2 Wochen behandelt ist, auch wenn Sputum und<br />
PCR negativ sind!<br />
Geringer bis mässiger Tuberkuloseverdacht<br />
Entisolation möglich, sobald 3 Sputen mit negativem Direktprä<br />
parat und mind. 2 Sputen mit negativer PCR vorliegen.<br />
Patienten mit mässigem Verdacht können ggf. nach Entisolation<br />
in ein Zweibettzimmer zu einem immunkompetenten Patienten<br />
verlegt werden (→ Auflage an Stationsleitung).<br />
4.4. Vorgehen im ambulanten Spitalbereich nach Entisolation<br />
im Spital<br />
• Grundsätzlich braucht es für die Betreuung der Patienten<br />
keine speziellen Vorsichtsmassnahmen, sofern die Entisolationskriterien<br />
erfüllt sind (vgl. 4.3.1.1./2.).<br />
• Zusätzliche Vorsichtsmassnahmen werden bei einer<br />
kavernösen Lungen-Tbc zur weiteren Minimierung des<br />
Transmissionsrisikos auf Verordnung des Dienstarztes Infektiologie<br />
oder Spitalhygiene umgesetzt:<br />
– Patient trägt im Spitalbereich inklusive Untersuchungsraum<br />
eine FFP2-Maske bis zur Dokumentation von 3 neg.<br />
Direktpräparaten oder neg. Kulturen (Verlaufssputen im<br />
Abstand von mind. 8 – 24 Stunden abnehmen).<br />
48
– Empfehlung: Personal trägt bei engem Patientenkontakt<br />
(z. B. Auskultation) eine FFP2-Maske.<br />
– Überschürze und Handschuhe müssen nicht angezogen<br />
werden. Das Untersuchungszimmer muss keiner Schlussdesinfektion<br />
unterzogen werden.<br />
5. Information, Meldepflicht und Umgebungsuntersuchung<br />
5.1. Information des Patienten sowie der Angehörigen über<br />
• den Übertragungsweg<br />
• die Isolationsmassnahmen<br />
5.2. Meldepflicht (Details siehe HRL 3.05 und 8.4.)<br />
• Patienten mit Tuberkulose müssen vom behandelnden Arzt<br />
innerhalb einer Woche schriftlich dem Kantonsarzt gemeldet<br />
werden (Formular unter www.bag-anw.admin.ch/infreporting/<br />
forms/d//arzt_d.pdf).<br />
• Wenn die Diagnose im Mikrobiologielabor USB gestellt wird,<br />
sendet das Labor eine Kopie des Befundes an die Spitalhygiene<br />
und das Meldeformular für die spitalinterne Umgebungsuntersuchung<br />
an den zuständigen Stationsarzt.<br />
• Der Stationsarzt sendet das bearbeitete Formular an die<br />
Spitalhygiene weiter. Die Spitalhygiene entscheidet folgend<br />
über die Indikation für eine Umgebungsuntersuchung im USB.<br />
5.3. Umgebungsuntersuchung nach Tuberkulose-Kontakt<br />
( Details siehe HRL 3.05 und 8.4.)<br />
• Die Umgebungsuntersuchung für das Personal wird vom<br />
Personalarztdienst organisiert und durchgeführt.<br />
• Die Umgebungsuntersuchung für Kontaktpatienten wird vom<br />
verantwortlichen Oberarzt bzw. Leitenden Arzt der Station<br />
durchgeführt.<br />
• Die Umgebungsuntersuchung für Angehörige und Kontaktpersonen<br />
ausserhalb des USB sowie bereits ausgetretene<br />
Kontaktpatienten wird vom Kantonsärztlichen Dienst<br />
angeordnet.<br />
6. BCG-Impfung<br />
In der Schweiz wird die BCG-Routineimpfung nicht mehr<br />
empfohlen, auch nicht für medizinisches Personal (wurde bis<br />
ca. 1985 routinemässig durchgeführt).<br />
7. Untersuchung des Personals auf Tbc<br />
→ Wird vom PAD organisiert und durchgeführt (vgl. auch<br />
HRL 6.01)<br />
49
8. Literatur<br />
1. Laifer G et al. Polymerase chain reaction for Mycobacterium tuberculosis.<br />
Impact on clinical management of refugees with pulmonary infiltrates.<br />
Chest 2004; 125: 981-986<br />
2. Long R. Relative versus absolute noncontagiousness of respiratory<br />
tuberculosis on treatment. Inf Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 831-838<br />
3. Tostmann et al. Tuberculosis transmission by patients with smearnegative<br />
pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands.<br />
Clin Infect Dis 2008; 47: 1135-42<br />
4. Brown M et al. Prospective study of sputum induction, gastric washing,<br />
and bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis<br />
in patients who are unable to expetorate. Clin Infect Dis 2007; 44:<br />
1415-1420<br />
5. Tissot F et al. Influence of Bacille Calmette-Guerin vaccination on size<br />
of tuberculin skin test reaction: to what size? Clin Infect Dis 2005;<br />
40. 211-217<br />
6. Targeted Tuberculin-Testing and treatment of latent tuber culosis<br />
infection. MMWR 2000; 49: 1-43<br />
7. Elzi et al. Reducing tuberculosis incidence by tuberculin skin testing,<br />
preventive treatment, and antiretroviral therapy in an area of low<br />
tuberculosis transmission. Clin Infect Dis 2007 Jan 1;44(1):94-102<br />
8. Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, Richter E. Evaluation of the GenoType<br />
MTBCDRplus assay for rifampin and isoniazid susceptibility testing<br />
of Mycobacterium tuberculosis strains and clinical specimens. J Clin<br />
Microbiol 2007; 45: 2635-2640<br />
9. Handbuch Tuberkulose. BAG und Schweizerische Lungenliga 2011.<br />
10. Treatment of tuberculosis. MMWR 2003; 52: 1-74<br />
11. Mukherjee JS et al. Programmes and principles in treatment of<br />
multidrug-resistant tuberculosis. Lancet 2004; 363:474-481<br />
12. Boehme et al. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin<br />
Resistance. N Engl J Med 2010;363:1005-15<br />
13. MMWR (CDC), Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid<br />
Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis 2009;<br />
Vol. 58, No 1<br />
14. Lungenliga, Handbuch Tuberkulose, 2011<br />
15. EACS HIV-Guidelines 2001<br />
50
Harnweginfekt (HWI)<br />
Letzte Revision: September 2012<br />
1. Definitionen (nach IDSA Ref. 9)<br />
1.1. Urosepsis<br />
• Harnweginfekt (Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz,<br />
Pyurie, d. h. ≥ 40 Lc / GF)<br />
• und SIRS, d.h. mindestens 2 der folgenden Kriterien:<br />
– Kerntemperatur > 38.5 °C oder < 36 °C<br />
– Herzfrequenz > 90 / min<br />
– Atemfrequenz > 20 / min<br />
– Lc > 12’000 / µl, < 4’000 / µl oder > 10 % Stabkernigen<br />
(CAVE: bei älteren Patienten können die typischen<br />
HWI-Symptome fehlen).<br />
1.2. Signifikante Bakteriurie bei Erwachsenen<br />
• ≥ 10 3 uropathogene Keime/ml Mittelstrahlurin (bei passender<br />
Klinik und Pyurie)<br />
1.3. Unkomplizierte HWI<br />
• Infektion bei der gesunden nicht-schwangeren<br />
prämenopausalen Frau<br />
1.4. Komplizierte HWI<br />
• Infektion in Harnwegen mit funktionellen oder strukturellen<br />
Anomalien (inkl. liegende Katheter oder Steine)<br />
• HWI bei Männern, Schwangeren, Kindern, Immunsupprimierten<br />
1.5. Asymptomatische Bakteriurie<br />
• Frauen: ≥ 10 5 KBE / ml des gleichen Erregers isoliert aus<br />
2 konsekutiven Mittelstrahlurin-Proben oder Isolierung von<br />
≥ 10 2 KBE / ml eines Erregers aus einem Einmalkatheter-<br />
Urin ohne Klinik<br />
• Männer: ≥ 10 5 KBE / ml eines Erregers isoliert aus einer<br />
Mittelstrahlurin-Probe oder Isolierung von ≥ 10 2 KBE / ml eines<br />
Erregers aus einem Einmalkatheter-Urin<br />
1.6. Zystitis<br />
• Klinisches Syndrom charakterisiert durch Dysurie und Pollakisurie,<br />
suprapubische Schmerzen und signifikante Bakteriurie<br />
1.7. Akute Pyelonephritis<br />
• wie bei Zystitis plus mindestens 2 der folgenden Zeichen:<br />
– Fieber, Flankenschmerzen, Nausea, Erbrechen<br />
– Klopfdolenz der Nierenlogen, Leukozytose<br />
51
2. Diagnostik<br />
• Urinstatus und Urinkultur: Möglichst ohne Kontamination gewonnen<br />
(BAG-Richtlinien, Kapitel II.6, S 119-121) (ggf. Einmalkatheterisierung<br />
erwägen).<br />
• Bei V.a. Urosepsis: Blutkulturen (CAVE: Ältere Patienten können<br />
trotz Urosepsis afebril sein. In diesen Fällen müssen Blutkulturen<br />
trotz fehlendem Fieber entnommen werden!)<br />
• N.B.: Patienten mit Langzeit-Blasenkathetern haben immer<br />
eine Bakteriurie und meist eine Pyurie. Andere Infektionen als<br />
Ursache der Sepsis sind deshalb auszuschliessen.<br />
3. Empirische Therapie der verschiedenen Gruppen der<br />
Harnweginfektion (HWI)<br />
Diagnose<br />
Therapie<br />
1. Wahl<br />
Dosis<br />
Alternative<br />
Dosis<br />
Kommentar<br />
Akuter<br />
unkompli<br />
zier ter<br />
HWI<br />
TMP-SMX<br />
(Nopil®<br />
forte)<br />
2 x 160 /<br />
800 mg<br />
3 Tage<br />
Fosfomycin<br />
(Monuril®)<br />
oder<br />
3 g<br />
einmalig<br />
Urinkultur<br />
nicht nötig<br />
Nitrofurantoin<br />
(Furandantin®<br />
ret)<br />
oder<br />
2 x 100 mg<br />
5 Tage<br />
Ciprofloxacin<br />
(Ciproxin®)<br />
2 x 500 mg<br />
3 Tage<br />
Pyelonephritis<br />
bei der<br />
nichtschwangeren<br />
Frau<br />
Ciprofloxacin<br />
(Ciproxin®)<br />
2 x 500 mg<br />
7 Tage<br />
Ceftriaxon<br />
(Rocephine®)<br />
oder<br />
TMP-SMX<br />
(Nopil®forte)<br />
oder<br />
1 x 2 g i.v.<br />
10 – 14<br />
Tage<br />
2 x 160 /<br />
800 mg<br />
14 Tage<br />
Immer<br />
Urinkultur!<br />
TMP-SMX<br />
nur falls<br />
keimempfindlich!<br />
Ertapenem<br />
(Invanz®)<br />
1 x 1g i.v. Falls bekannte<br />
Kolonisation<br />
mit ESBL<br />
Rezidivierende<br />
HWI bei<br />
der Frau<br />
1. Kontinuierliche<br />
Prophylaxe:<br />
TMP-SMX<br />
(Nopil®)<br />
1 x 40 /<br />
200 mg<br />
tgl. 6 – 12<br />
Mo<br />
Nitrofurantoin<br />
(Furandantin®<br />
ret)<br />
Nitrofurantoin<br />
(Furandantin®<br />
ret) tgl.<br />
6 – 12 Mo<br />
Urinkultur!<br />
Management<br />
abhängig<br />
von<br />
Aetiologie<br />
2. Poistkoital:<br />
TMP-SMX<br />
(Nopil®<br />
forte)<br />
1 x 160 /<br />
800 mg<br />
nach Geschlechtsverkehr<br />
Nitrofurantoin<br />
(Furandantin®<br />
ret)<br />
1 x 100 mg<br />
nach Geschlechtsverkehr<br />
3. Selbsttherapie<br />
TMP-SMX<br />
(Nopil®<br />
forte)<br />
1 x 160 /<br />
800 mg<br />
3 Tage<br />
52
Diagnose<br />
Therapie<br />
1. Wahl<br />
Dosis<br />
Alternative<br />
Dosis<br />
Kommentar<br />
Asymptomatische<br />
Bakteriurie<br />
Therapie<br />
3 – 7 Tage,<br />
abhängig<br />
von Keim<br />
Behandlung<br />
nur in der<br />
Schwangerschaft<br />
und<br />
vor urologischem<br />
Eingriff<br />
Schwanger<br />
schaft<br />
3 x 625 mg<br />
3 – 7 Tage<br />
a)<br />
Asymptomatische<br />
Bakteriurie<br />
Amoxicillin-Clavulansäure<br />
(Augmentin®)<br />
Cefpodoxim<br />
(Podomexef®)<br />
oder<br />
2 x 100 mg<br />
5 – 7 Tage<br />
TMP-SMX<br />
(Nopil®<br />
forte)<br />
2 x 160 /<br />
800 mg<br />
Kontraindiziert<br />
im<br />
1. und 3.<br />
Trimenom!<br />
b)<br />
Zystitis<br />
Wie<br />
asymptomatische<br />
Bakteriurie,<br />
aber Therapiedauer<br />
7 Tage<br />
c)<br />
Pyelo nephritis<br />
Ceftriaxon<br />
(Rocephine®)<br />
1 x 2 g i.v.<br />
14 Tage<br />
4. Literaturverzeichnis<br />
1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases Society of<br />
America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic<br />
bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54.<br />
2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. International clinical practice<br />
guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and<br />
pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases<br />
Society of America and the European Society for Microbiology and<br />
Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011:52:e103-20<br />
3. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas D et al. Diagnosis, prevention, and<br />
treatment of catheter-associated infection in adults: 2009 International<br />
Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of<br />
America. Clin Infect Dis 2010; 50:625-663<br />
53
ZNS-Infektionen<br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
1. Meningoenzephalitis<br />
ZNS-Infektionen { XE "Encephalitis" }{ XE "ZNS-Infektionen" }{ XE<br />
"Meningitis" 1.1. Anamnestische } und klinische Befunde als Schlüssel zur<br />
Ätiologie<br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
1.1.1. Wichtig ist die rasche klinische Unterscheidung zwischen<br />
1. Meningoencephalitis<br />
Meningitis und Enzephalitis.<br />
1.1. Anamnestische Häufig wird und jedoch klinische auch Befunde ein als Mischbild Schlüssel zur (Meningoenzephalitis)<br />
Ätiologie<br />
1.1.1. Wichtig gesehen. ist die rasche klinische Unterscheidung zwischen Meningitis und Enzephalitis.<br />
Häufig wird jedoch auch ein Mischbild (Meningoenzephalitis) gesehen.<br />
Begleiterkrankungen,<br />
betroffenes Organsystem<br />
Haut<br />
HNO<br />
Kardiovaskulär<br />
Klinische Befunde<br />
Purpura, Petechien<br />
Zellulitis im Gesicht<br />
Bläschen genital<br />
Otitis media, Sinusitis<br />
Mastoiditis<br />
Liquorfistel<br />
Parotitis<br />
Zyanot. Herzvitium<br />
(Hirnabszess)<br />
Endokarditiszeichen (sept. Embol.)<br />
Perikarditis<br />
Keim<br />
N. meningitidis<br />
S. aureus<br />
HSV 2<br />
S. pneumoniae, H. influenzae<br />
Mumpsvirus<br />
Anaerobier, Streptokokken<br />
S. aureus, Streptokokken<br />
N. meningitidis, S. pneumoniae<br />
Lunge Lobärpneumonie S. pneumoniae<br />
Neurologie<br />
Hirnnervenausfälle<br />
M. tuberculosis, B. burgdorferi<br />
Fokale Zeichen (Hirnabszess)<br />
Bewegungsapparat<br />
Spondylodiszitis<br />
Septische Arthritis<br />
S. aureus<br />
S. aureus, S. pneumoniae<br />
Alkoholkrankheit<br />
Anamnese/klinische Stigmata<br />
bek. Leberzirrhose<br />
S. pneumoniae, Listeria<br />
monocytogenes, H. influenzae<br />
Nieren-/ Herztransplantation Anamnese Listeria monocytogenes,<br />
Cryptococcus neoformans<br />
Neutropenie<br />
Gramnegative Stäbchen, Pilze<br />
HIV-Infektion Abhängig von CD4 Zellzahl Cryptococcus neoformans,<br />
Nocardia spp., M. tuberculosis,<br />
Treponema pallidum<br />
Zeckenstich Anamnese Borrelia burgdorferi, FSME<br />
Splenektomie<br />
S. pneumoniae, H. influenzae<br />
Schädelhirntrauma oder<br />
neurochirurgische<br />
Intervention<br />
Aerobe gram-negative Bakterien<br />
(Klebsiella spp., E. coli,<br />
S.marcescens, P. aeruginosa,<br />
Salmonella spp.)<br />
Mai <strong>2013</strong> 45<br />
54
1.2. Diagnostik<br />
• Blutkulturen: sind in 50 – 90 % bei akuter bakterieller<br />
Meningitis positiv (häufig primäre od. sekundäre Sepsis<br />
als Auslöser)<br />
• Lumbalpunktion (siehe auch Interpretation Liquorbefunde<br />
im Kapitel «Interpretationen von Körperflüssigkeiten»)<br />
• Zellzahl, Protein, Glucose, Lactat, Ferritin, Xanthochromie<br />
• Direktpräparat (inkl. Tuschepräparat bei V.a. Cryptococcus<br />
neoformans)<br />
• Antigentest (Latexagglutination) für Pneumokokken,<br />
Meningokokken, Cryptokokken<br />
• Liquorkultur: Sensitivität bei akuter bakterieller Meningitis<br />
50 – 90 %. Ursachen für falsch negative Kulturen sind:<br />
inadäquater Transport, antibiotische Vorbehandlung (meist<br />
> 24 h), parameningealer Herd, Meningitis mit speziellem<br />
Keim (Treponema pallidum, Leptospiren, Mycoplasmen,<br />
Brucella, M. tuberculosis, Anaerobier) → Resultat erst nach<br />
12 – 48 h, Therapie bei hohem Verdacht empirisch beginnen.<br />
• Breitspektrum oder spezifische PCR (nach RS mit Infektiologie)<br />
• Schädel-CT: Zeichen für Hirndruck, Abszess, Empyem,<br />
Mastoiditis etc.<br />
2. Akute bakterielle Meningitis<br />
Die bakterielle Meningitis ist eine medizinische Notfallsituation<br />
mit einer Mortalität von 10 – 40 %. Eine frühzeitige korrekte<br />
Therapie (Ziel: innert 30 min nach Spitaleintritt) und das Erkennen<br />
von Komplikationen verbessert Morbidität und Mortalität und ist<br />
wichtiger als eine komplette Diagnostik.<br />
55
2.1. Praktischer Algorithmus bei V.a. akute bakterielle<br />
2.1. Praktischer Algorithmus bei V.a. akute bakterielle Meningitis<br />
2.1. Praktischer Meningitis Algorithmus bei V.a. akute bakterielle Meningitis<br />
Kardinalsymptome der Meningitis Bei V.a. Meningokokken:<br />
Kardinalsymptome beim Erwachsenen: der Meningitis Bei Tröpfchenisolation: V.a. Meningokokken: Patient erhält<br />
beim Erwachsenen:<br />
o Fieber<br />
chirurgische Tröpfchenisolation: Maske Patient erhält<br />
o<br />
Kopfschmerzen<br />
Fieber<br />
Isolationsmassnahmen chirurgische Maske gemäss<br />
o<br />
Nackensteifigkeit<br />
Kopfschmerzen<br />
Hygieneordner<br />
Isolationsmassnahmen gemäss<br />
Weitere oSymptome:<br />
Nackensteifigkeit<br />
Hygieneordner<br />
Weitere oSymptome:<br />
Nacken- oder<br />
o Rückenschmerzen<br />
Nacken- oder<br />
o Bewusstseinsstörung<br />
Rückenschmerzen<br />
o<br />
Photophobie<br />
Bewusstseinsstörung<br />
o<br />
Erbrechen Photophobie<br />
o<br />
Lethargie Erbrechen<br />
o Lethargie Gelenkschmerzen<br />
o Gelenkschmerzen<br />
2.1. Praktischer Algorithmus bei V.a. akute bakterielle Meningitis<br />
Kardinalsymptome der Meningitis Bei V.a. Meningokokken:<br />
beim Enzephalitisches Erwachsenen: Syndrom:<br />
Tröpfchenisolation: Patient erhält<br />
Enzephalitisches o Bewusstseinsstörung Syndrom:<br />
o Fieber<br />
chirurgische Maske<br />
o<br />
Delir Bewusstseinsstörung<br />
o Kopfschmerzen<br />
Isolationsmassnahmen gemäss<br />
o<br />
Epilepsie Delir<br />
o Nackensteifigkeit<br />
Hygieneordner<br />
JA<br />
o<br />
Fokal Epilepsie neurologische Ausfälle<br />
JA 2x2 Blutkulturen<br />
Weitere Symptome:<br />
o Fokal neurologische Ausfälle<br />
2x2 Blutkulturen<br />
o Nacken- oder<br />
ODER Risikofaktoren Rückenschmerzen für abnormes<br />
ODER Schädel-CT: Risikofaktoren o Bewusstseinsstörung für abnormes<br />
oSchädel-CT:<br />
Immunsuppression, o Photophobie Alter ≥ 60 Jahre<br />
o<br />
anamnestisch Immunsuppression, o Erbrechen ZNS-Läsionen Alter ≥ 60 Jahre Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.<br />
o<br />
Papillenödem<br />
anamnestisch o Lethargie ZNS-Läsionen<br />
Dexamethason + 10 mg i.v. 6-stdl.<br />
o<br />
Epileptischer Papillenödem o Gelenkschmerzen Anfall < 1 Wo<br />
empirische Antibiotikatherapie<br />
+<br />
o Epileptischer Anfall < 1 Wo<br />
empirische Antibiotikatherapie<br />
+<br />
ODER Verzögerung der LP-Diagnostik Aciclovir 10 mg/kg + i.v. 8-stdl.<br />
ODER (z.B. wegen Verzögerung Antikoagulation) der LP-Diagnostik falls Aciclovir enzephalitisches 10 mg/kg i.v. Syndrom 8-stdl.<br />
(z.B. wegen Antikoagulation)<br />
Enzephalitisches Syndrom:<br />
falls enzephalitisches Syndrom<br />
o Bewusstseinsstörung<br />
(s. auch Abschnitt 2.2.: Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakt. Meningitis)<br />
(s.<br />
o<br />
auch<br />
Delir<br />
Abschnitt 2.2.: Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakt. Meningitis)<br />
o Epilepsie NEIN<br />
JA<br />
o Fokal neurologische NEIN Ausfälle<br />
2x2 Blutkulturen<br />
CT Schädel unauffällig<br />
2x2 Blutkulturen<br />
ODER Risikofaktoren CT Schädel unauffällig<br />
2x2 Blutkulturen für abnormes<br />
+<br />
Schädel-CT:<br />
Lumbalpunktion +<br />
o Immunsuppression, Lumbalpunktion Alter ≥ 60 Jahre<br />
o anamnestisch ZNS-Läsionen<br />
Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.<br />
o Papillenödem<br />
Lumbalpunktion +<br />
Lumbalpunktion<br />
o Epileptischer Anfall < 1 Wo<br />
empirische Antibiotikatherapie<br />
Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.<br />
+<br />
ODER Dexamethason Verzögerung + 10 mg der i.v. LP-Diagnostik<br />
6-stdl.<br />
Aciclovir 10 mg/kg i.v. 8-stdl.<br />
(z.B. empirische wegen Antikoagulation)<br />
Antibiotikatherapie<br />
+<br />
falls enzephalitisches Syndrom<br />
empirische Antibiotikatherapie<br />
(s. auch Abschnitt 2.2.: Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakt. Meningitis)<br />
NEIN<br />
Mai <strong>2013</strong> CT Schädel unauffällig<br />
47<br />
Mai <strong>2013</strong> 2x2 Blutkulturen<br />
47<br />
+<br />
Lumbalpunktion<br />
Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.<br />
+<br />
empirische Antibiotikatherapie<br />
Lumbalpunktion<br />
Mai <strong>2013</strong>56<br />
47
2.2. Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakteriellen<br />
2.2 Empirische Meningitis Antibiotikatherapie der akuten bakteriellen Meningitis<br />
Situation Häufigste Keime 1. Wahl Antibiotikum 2. Wahl<br />
2-50 Jahre<br />
(ohne Grundleiden)<br />
S. pneumoniae 1 ,<br />
N. meningitidis<br />
Ceftriaxon 2x2g/d i.v. (plus<br />
Vancomycin 2 )<br />
Penicillin G 4x5 Mio E/d i.v.<br />
(MHK 50 Jahre S. pneumoniae<br />
N. meningitidis<br />
Ceftriaxon 2x2g i.v. plus<br />
Amoxicillin 6x2g i.v.<br />
L. monocytogenes, aerobe<br />
gram-negative Bakterien<br />
1-23 Monate S. pneumoniae 1<br />
N. meningitidis<br />
S. agalactiae, E. coli<br />
H. influenzae (heute<br />
selten)<br />
Ceftriaxon 100mg/kg/d i.v. individuell<br />
< 1 Monat S. agalactiae (Gr. B<br />
Streptokokken), E. coli,<br />
Listeria monocytogenes,<br />
Klebsiella spp.<br />
Schädelbasisfraktur S. pneumoniae 1 ,<br />
H. influenzae, S. pyogenes<br />
(Gr. A Streptokokken)<br />
Penetrierendes<br />
Schädeltrauma<br />
Alkohol,<br />
Schwangerschaft,<br />
Diabetes, Malignom<br />
Immunsuppression<br />
Neutropenie<br />
Herz- oder<br />
Nierentransplantation<br />
HIV<br />
Postoperativ nach<br />
neurochirurg.<br />
Eingriff<br />
Neurochirurgischer<br />
Shunt<br />
S. aureus, Koagulase-neg.<br />
Staphylokokken, aerobe<br />
gram-negative Bakterien<br />
S. pneumoniae<br />
N. meningitidis<br />
L. monocytogenes<br />
S. pneumoniae 1<br />
N. meningitidis<br />
L. monocytogenes, aerobe<br />
gram-negative Stäbchen<br />
(inkl. P. aeruginosa)<br />
ev. Pilze<br />
zusätzlich C. neoformans<br />
Amoxicillin 100mg/kg/d i.v. individuell<br />
plus Cefotaxim oder<br />
Aminoglykosid 100mg/kg/d i.v.<br />
Ceftriaxon 2x2g/d i.v. (plus<br />
Vancomycin 2 )<br />
Rocephin 2x2g/d i.v.<br />
plus<br />
Rifampicin 2x600mg/d i.v.<br />
(plus Vancomycin 2 )<br />
Ceftriaxon 2x2g i.v.<br />
plus<br />
Amoxicillin 6x2g i.v.<br />
Ceftriaxon 2x2g /d i.v.<br />
plus<br />
Amoxicillin 6x2g/d i.v.<br />
Empirische Therapie bei<br />
hohem Verdacht<br />
zusätzlich M. tuberculosis,<br />
C. neoformans, T. pallidum<br />
Empirische Therapie bei<br />
hohem Verdacht<br />
S. aureus, koagulasenegative<br />
Meropenem 3x2g/d i.v.<br />
Staphylokokken (plus Vancomycin 2 )<br />
P. acnes,<br />
Enterobacteriaceae<br />
P. aeruginosa<br />
Koagulase-negative Ceftriaxon 2x2g/d i.v.<br />
Staphylokokken, S. plus<br />
aureus, P. acnes<br />
Rifampicin 2x600mg/d i.v.<br />
Shuntentfernung diskutieren<br />
Meropenem 3x2g/d i.v.<br />
Meropenem 3x2g/d i.v.<br />
oder<br />
Cefepim 3x2g/d i.v.<br />
Cefepime 3x2g/d i.v.<br />
1<br />
1 Bei die die Meningitis der Westschweiz oder im Ausland akquiriert haben, ist zusätzlich zum Ceftriaxon die<br />
Bei Gabe Patienten, von Vancomycin die zu die diskutieren Meningitis (Penicillin-resistente in der Westschweiz Pneumokokken!) (Rücksprache oder im Ausland mit DA Infektiologie) erworben<br />
haben, Für Resistenzlage zusätzlich Schweiz: www.anresis.ch zum Ceftriaxon die Gabe von Vancomycin zu diskutieren<br />
Für Resistenzlage Europa: www.earss.rivm.nl<br />
2 (Penicillin-resistente Zugabe Vancomycin individuell Pneumokokken!) zu diskutieren (Dosis: 15mg/kg/12h, (Rücksprache Talspiegel mit Ziel: DA 15-20mg/L Infektiologie)<br />
Bei Typ 1 Penicillinallergie (Anaphylaxie): empirische Meningitistherapie mit Meropenem 3x2g/d iv unter<br />
intensivmedizinischer Für Resistenzlage Überwachung Schweiz: (Gefahr www.anresis.ch<br />
der Kreuzallergie)! Falls im Grampräparat gram-positive Kokken<br />
nachzuweisen Für Resistenzlage sind, kann Europa: anstelle eines www.earss.rivm.nl<br />
beta-Laktam-Antibiotikums Vancomycin gegeben werden.<br />
2<br />
Mai Zugabe <strong>2013</strong> Vancomycin individuell zu diskutieren (Dosis: 15 mg / kg / 12 h, Talspiegel 48<br />
Ziel: 15 – 20 mg / l<br />
Bei Typ 1 Penicillinallergie (Anaphylaxie): Empirische Meningitistherapie mit<br />
Meropenem 3 x 2 g / d i.v. unter intensivmedizinischer Überwachung<br />
(Gefahr der Kreuzallergie)! Falls im Grampräparat gram-positive Kokken nachzuweisen<br />
sind, kann anstelle eines beta-Laktam-Antibiotikums Vancomycin<br />
gegeben werden.<br />
57
2.3. Anpassung der Therapie gemäss Direktpräparat<br />
2.3 Anpassung der Therapie gemäss Direktpräparat<br />
2.4 Pathogenspezifische Therapie und Dauer bei bakterieller Meningitis<br />
Erreger 1. Wahl Antibiotikum Therapiedauer Alternativen<br />
S. pneumoniae<br />
2.4. Penicillin sensibel Pathogenspezifische Penicillin G 4x5 Mio Therapie E iv/d 10-14 und Tage Dauer Ceftriaxon bei bakterieller<br />
2x2g/d iv<br />
(MHK < 0.1 ug/ml)<br />
Meningitis<br />
Penicillin<br />
intermediär sensibel<br />
(MHK 0.1-1ug/ml)<br />
Ceftriaxon<br />
2x2g iv/d<br />
Meropenem 3x2g/d iv<br />
DIREKTPRÄPARAT 1. Wahl 2. Wahl<br />
gram-positive oder gram- Ceftriaxon 2x2g/d i.v. Penicillin G 4x5 Mio E/d i.v.<br />
negative Diplokokken<br />
S. pneumoniae<br />
N. meningitidis<br />
feine gram-neg. Stäbchen Ceftriaxon 2x2g/d i.v. Meropenem 3x2g/d i.v.<br />
H. influenzae<br />
gram-positive Stäbchen Amoxicillin 6x2g/d i.v. plus<br />
TMP/SMX 5mg/kg 8-stdl. i.v. od.<br />
Listeria monocytogenes<br />
Gentamicin 3x1.7mg/kg/d i.v. p.o. im Verlauf<br />
oder<br />
Meropenem 3x2g/d i.v.<br />
gram-negative Stäbchen Ceftriaxon 2x2g/d i.v. Meropenem 3x2g/d i.v.<br />
neg. Grampräparat<br />
Bei Ansprechen empirische Therapie<br />
weiter gemäss Alter, Grundleiden,<br />
Klinik und<br />
Abwarten Kultur<br />
Erreger<br />
1. Wahl<br />
Therapiedauer<br />
Alternativen<br />
Moxifloxacin 400mg/d iv oder<br />
Penicillin resistent Ceftriaxon Antibiotikum<br />
2x2g iv/d plus<br />
(MHK > 1ug/ml) Vancomycin<br />
po plus Rifampicin<br />
N. meningitidis Ceftriaxon 2x2g iv/d 7 Tage<br />
S. pneumoniae Penicillin G<br />
10 – 14 Tage Ceftriaxon<br />
H. influenzae<br />
ß-Lactamase Penicillin sensibel Penicillin 4 x 5 Mio 4x5 Mio E / E/d d i.v. iv 7 Tage Ceftriaxon 2 x 22x2g/d g / d i.v. iv<br />
negativ (MHK < 0.1 μg / ml) Ceftriaxon 2x2g i.v./d<br />
Cefepime 3x2g/d iv od.<br />
ß-Lactamase positiv<br />
Moxifloxacin 400mg/d iv<br />
S. agalactiae Penicillin G 4x5 Mio E/d iv 14-21 Tage Ceftriaxon 2x2g/d iv<br />
Penicillin intermediär<br />
aureus sensibel Flucloxacillin 2 x 2 g 4x2g/d / d i.v. iv<br />
14 Tage Cefepim 3 x 23x2g/d g / d i.v. iv od.<br />
Ceftriaxon<br />
Meropenem<br />
S. pyogenes Penicillin G 4x5 Mio E/d iv 14-21 Tage Ceftriaxon 2x2g/d iv<br />
S.<br />
(MHK 0.1 – 1μg / ml)<br />
Tienam 4x500mg/d i.v.<br />
MRSA<br />
Vancomycin 15mg/kg/12h iv<br />
TMP/SMX 5mg/kg 8-stdl. oder<br />
Daptomycin<br />
Penicillin resistent Ceftriaxon<br />
Moxifloxacin<br />
S. epidermidis<br />
7 Tage und<br />
Oxacillin (MHK > sensibel 1μg / ml) Flucloxacillin 2 x 2 g 4x2g/d / d i.v. iv Shunt-Entfernung 400 mg / d i.v.<br />
Oxacillin resistent Vancomycin plus 15mg/kg/12h Vancomycin iv<br />
oder p.o. plus<br />
L. monocytogenes Amoxicillin 15 mg 6x2g/d / kg / 12 iv h i.v. ≥21 Tage TMP/SMX Rifampicin<br />
5mg/kg 8-stdl. iv od.<br />
plus<br />
po im Verlauf<br />
N. meningitidis Gentamicin Ceftriaxon 1x5mg/kg/d iv 7 Tage oder<br />
Meropenem 3x2g/d iv<br />
Gram-neg.<br />
Ceftriaxon 2 x 2 g 2x2g/d / d i.v. iv oder 21 Tage Meropenem 3x2g/d iv<br />
Enterobacteriaceae gem. Resistenzprüfung<br />
oder<br />
H. influenzae Penicillin G<br />
7 Tage Cefepime Ceftriaxon 3x2g/d iv<br />
P. ß-Lactamase<br />
aeruginosa Ceftazidim 4 x 5 Mio 3x2g E iv / oder d i.v. 21-28 Tage Meropenem 2 x 23x2g/d g / d i.v. iv oder<br />
negativ<br />
Cefepime Ceftriaxon 3x2g/d iv<br />
Ciprofloxacin Cefepime<br />
plus<br />
ß-Lactamase Tobramycin 2 x 2 g 5-7mg/kg/d / d i.v. iv<br />
3 x 2 g / d i.v. od.<br />
B. positiv burgdorferi Ceftriaxon 1x2g/d iv 14-28 Tage Penicillin Moxifloxacin<br />
G 4x5 Mio E/d iv<br />
400 mg / d i.v.<br />
Mai S. <strong>2013</strong> agalactiae Penicillin G<br />
14 – 21 Tage<br />
49<br />
4 x 5 Mio E / d i.v.<br />
S. pyogenes Penicillin G<br />
4 x 5 Mio E / d i.v.<br />
S. aureus<br />
MRSA<br />
S. epidermidis<br />
Oxacillin sensibel<br />
Oxacillin resistent<br />
Flucloxacillin<br />
4 x 2 g / d i.v.<br />
Vancomycin<br />
15 mg / kg / 12 h i.v.<br />
Flucloxacillin<br />
4 x 2 g / d i.v.<br />
Vancomycin<br />
15 mg / kg / 12 h i.v.<br />
14 – 21 Tage<br />
14 Tage Cefepim<br />
3 x 2 g / d i.v. od.<br />
Tienam<br />
4 x 500 mg / d i.v.<br />
TMP / SMX<br />
5 mg / kg 8-stdl.<br />
oder Daptomycin<br />
7 Tage und<br />
Shunt-<br />
Entfernung<br />
58
Erreger<br />
1. Wahl<br />
Antibiotikum<br />
Therapiedauer<br />
1<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel Gentamicin ≤ 1 mg / l<br />
Alternativen<br />
≥21 Tage TMP / SMX<br />
L. monocytogenes Amoxicillin<br />
6 x 2 g / d i.v. plus<br />
Gentamicin<br />
2 x 1.5 mg / kg / d i.v. 1 5 mg / kg 8-stdl.<br />
i.v. od. p.o. im<br />
Verlauf oder<br />
Meropenem<br />
3 x 2 g / d i.v.<br />
Gram-neg. Enterobacteriaceae<br />
Ceftriaxon<br />
2 x 2 g / d i.v. oder<br />
gem. Resistenzprüfung<br />
P. aeruginosa Ceftazidim 3 x 2 g<br />
i.v. oder<br />
Cefepime 3 x 2 g / d<br />
i.v. plus<br />
Tobramycin<br />
5 – 7 mg / kg / d i.v.<br />
B. burgdorferi Ceftriaxon<br />
1 x 2 g / d i.v.<br />
21 Tage Meropenem<br />
3 x 2 g i.v. / d<br />
oder<br />
Cefepime<br />
3 x 2 g / d i.v..<br />
21 – 28 Tage Meropenem<br />
3 x 2 g / d i.v.<br />
oder<br />
Ciprofloxacin<br />
400 mg 8 –12 h i.v.<br />
14 – 28 Tage Penicillin G<br />
4 x 5 Mio E / d i.v.<br />
2.4.1. Re-Implantation nach Shunt-Entfernung<br />
• Koagulase neg. Staphylokokken: bei sonst normalem Liquor-Befund<br />
frühestens 3 Tage nach Shunt-Entfernung<br />
(vorausgesetzt Kulturen nach Externalisierung steril), bei<br />
pathologischem Liquor-Befund frühestens nach 7 Tagen<br />
(vorausgesetzt Kulturen sind steril und Liquor-Protein normal)<br />
• S. aureus: frühestens 10 Tage nach neg. Kultur<br />
• Gram-negative aerobe Bakterien: nach 10 – 14 Tagen<br />
adäquater Antibiotikatherapie<br />
2.5. Adjuvante Therapie bei bakterieller Meningitis<br />
2.5.1. Steroide<br />
Die Dexamethasongabe (10 mg 6-stdl. i.v. über 4 Tage) unmittelbar<br />
vor Antibiotikagabe ist assoziiert mit einer verminderten<br />
Mortalität und weniger persistierenden neurologischen Ausfällen,<br />
da die entzündliche Antwort auf die Infektion reduziert wird.<br />
Dies konnte für Pneumokokken gezeigt werden. Bei Verdacht auf<br />
eine bakterielle Meningitis sollte somit vor der ersten Antibiotikagabe<br />
Dexamethason gegeben werden, wobei die Antibiotikagabe<br />
nicht mehr als 15 Min. zu verzögern ist und sollte gestoppt werden,<br />
sobald ein anderer Erreger als S. pneumoniae bestätigt ist.<br />
59
2.6. Indikationen für eine Verlaufs-Lumbalpunktion nach<br />
24 – 48 h<br />
• Fehlendes klinisches Ansprechen nach 48 h adäquater<br />
Therapie<br />
• Penicillin-intermediäre bzw. -resistente Pneumokokken<br />
(MIC >1 µg / ml) und bei Pseudomonas: Frage nach Kultur-<br />
Negativierung?<br />
• Therapie mit Vancomycin und Steroiden: Frage nach<br />
Vancomycin-Spiegel intrathekal? Kultur-Negativierung?<br />
• Bei erhöhtem intrakraniellem Druck (v.a. Kryptokokken-<br />
Meningitis)<br />
2.7. Meningokokken: Indikationen zur Chemoprophylaxe für<br />
Kontaktpersonen<br />
• Personen, die im gleichen Haushalt leben<br />
• Personen, die im gleichen Zimmer geschlafen haben<br />
• Personen, die den Nasen- oder Rachensekreten des Erkrankten<br />
direkt und intensiv ausgesetzt waren (intime Küsse,<br />
Reanimation, Intubation, nasotracheales Absaugen) und<br />
der Kontakt in den 10 Tagen vor Diagnosestellung oder<br />
bis 24 Stunden nach Therapiebeginn stattgefunden hat<br />
• Erwachsene: Ciprofloxacin 500 mg Einmaldosis, alternativ<br />
Rifampicin 600 mg / 12 h für 2 Tage<br />
• Schwangerschaft / Stillzeit: Ceftriaxon 1 x 250 mg i.m. oder in<br />
Kurzinfusion i.v.<br />
• Indikation zur Impfung zusätzlich zur Chemoprophylaxe siehe<br />
Bull BAG 2001; 46:893-901 oder http://www.bag.admin.ch<br />
2.8. Aseptische Meningitis<br />
Es handelt sich um eine meningeale Entzündung, die sich<br />
klinisch und laborchemisch nachweisen lässt, wobei die bakteriellen<br />
Kulturen des Liquors negativ sind.<br />
Ätiologie:<br />
• V.a. Viren (Enteroviren, HSV-2, HIV)<br />
• Andere Infektionen (Mykobakterien, Leptospiren, Borrelien,<br />
Lues, Pilze)<br />
• Parameningeale Infektionen (Epidural- / Subduralabszess)<br />
• Medikamente (NSAR, Metronidazol, Carbamazepin,<br />
TMP / SMX)<br />
• Tumoren oder Autoimmunerkrankungen (Sarkoidose, SLE)<br />
Im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis zeigt sich bei der Mehrheit<br />
der aseptischen Meningitiden ein selbstlimitierender Verlauf.<br />
60
2.9. Literatur<br />
1. Tunkel A et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial<br />
Meningitis. CID 2004;39(9):1267-84<br />
2. Van de Beek D et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults.<br />
N Engl J Med 2006;354:44-53<br />
3. Weisfelt M et al. Community-acquired bacterial meningitis in older<br />
people. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1500-7<br />
4. Egger M et al. Akute bakterielle Meningitis. Schweiz Med Forum Nr. 42,<br />
Oktober 2002:989-995<br />
5. Hasbun R et al. Computed tomography of the head before lumbar<br />
puncture in adults with suspected meningitis.<br />
N Engl J Med 2001;345:1727-33<br />
6. Leib SL et al. Predictive value of cerebrospinal fluid (CSF) lactate and<br />
CSF / blood glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis<br />
following neurosurgery. CID 1999;29: 69-74<br />
7. De Gans J et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.<br />
N Engl J Med 2002;347:1549-56<br />
8. Pneumokokken Erkrankungen in der Schweiz. BAG Bulletin<br />
2010;47:1121-1127<br />
9. Conen A et al. Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal<br />
fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over<br />
an 11-year period. CID 2008;47(1):73-82<br />
10. Woehrl B et al. Bacterial meningitis: current therapy and possible future<br />
treatment options. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011;9(11):1053-1065<br />
11. Chaudhuri A et al. EFNS guideline on the management of communityacquired<br />
bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute<br />
bacterial meningitis in older children and adults. European Journal of<br />
Neurology 2008;15:649-659<br />
12. Nudelman Y et al. Bacterial Meningitis. Drugs 2009;69(18):2577-2596<br />
13. Brouwer MC et al. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial<br />
Treatment of Acute Bacterial Meningitis. Clin Microbiol Rev<br />
2010;23:467-492<br />
61
3. Hirnabszess<br />
Fokale «Hirneinschmelzung» multifaktorieller Genese:<br />
• per continuitatem von anderem Infektfokus<br />
(paranasale Sinus, Ohr, Mastoid, Zahn)<br />
• hämatogen (von pulmonalem, kutanem, intraabdominalem<br />
oder intravaskulärem Fokus)<br />
• postoperative oder posttraumatische Komplikation<br />
3. Hirnabszess{ 30 %– 60 % XE der "Hirnabszess" Hirnabszesse } enthalten eine Mischflora.<br />
Fokale "Hirneinschmelzung" multifaktorieller Genese:<br />
- per continuitatem von anderem Infektfokus (paranasale Sinus, Ohr, Mastoid, Zahn)<br />
3.1. - hämatogen Symptome (von pulmonalem, kutanem, intraabdominalem oder intravaskulärem Fokus)<br />
- postoperative • bis zu 50 oder % posttraumatische sind oligosymptomatisch Komplikation und auch afebril<br />
30%-60% • Fieber, der Hirnabszesse Kopfschmerzen, enthalten eine Nausea, Mischflora. Erbrechen<br />
3.1. Symptome • qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung<br />
- bis • zu fokale 50% sind neurologische oligosymptomatisch Zeichen und auch afebril<br />
- Fieber, Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen<br />
• epileptische Anfälle<br />
- qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung<br />
- fokale neurologische Zeichen<br />
- epileptische Anfälle<br />
3.2. Pathogenese, Keime und empirische Therapie in Abhängigkeit<br />
der Keime Prädisposition und empirische resp. Therapie des in Abhängigkeit Primärfokus der Prädisposition resp.<br />
3.2. Pathogenese,<br />
des Primärfokus<br />
Ursprung der<br />
Infektion<br />
HNO<br />
Otitis media,<br />
Mastoiditis<br />
Sinusitis fronto-<br />
/ethmoidalis oder<br />
sphenoidalis<br />
Enoral/dentogen<br />
Lunge (Abszess,<br />
Empyem,<br />
Bronchiektasen)<br />
Endokarditis<br />
Zyanot. Herzvitium<br />
Penetrierendes<br />
Kopftrauma<br />
Neurochirurgische<br />
Operation<br />
Immunsuppression<br />
Neutropenie<br />
Transplantation<br />
HIV/AIDS<br />
Keime<br />
Anaerobe/aerobe Mischflora:<br />
Streptokokken (v.a. S. milleri),<br />
Bacteroides, Prevotella spp.,<br />
Enterobacteriaceae, (Pseudomonas)<br />
Streptokokken, Bacteroides spp.<br />
Enterobacteriaceae<br />
Haemophilus spp. (S. aureus)<br />
Häufig Mischkultur Fusobacterium,<br />
Prevotella, Actinomyces und<br />
Bacteroides spp., Streptokokken<br />
Streptokokken, Haemophilus,<br />
Fusobacterium, Actinomyces,<br />
(Nocardia spp.)<br />
Viridans Streptokokken<br />
S. aureus<br />
Streptokokken, Anaerobier<br />
H. influenzae<br />
S. aureus, Streptokokken,<br />
Enterobacteriaceae, Clostridium spp.<br />
S. aureus, koagulase-negative<br />
Staphylokokken<br />
Streptokokken<br />
Propionibacterium<br />
Pseudomonas<br />
Enterobacteriaceae<br />
Zusätzlich Nocardia<br />
Toxoplasmose, Cryptococcus<br />
neoformans, M. Tuberculosis<br />
Listeria monocytogenes<br />
andere Pilze (Candida, Aspergillen,<br />
Zygomyzeten)<br />
Therapie<br />
Ceftriaxon<br />
Metronidazol 1<br />
Ceftriaxon<br />
Metronidazol 1<br />
Ceftriaxon<br />
Metronidazol 1<br />
Ceftriaxon<br />
Metronidazol 1<br />
Ceftriaxon<br />
Flucloxacillin<br />
Ceftriaxon<br />
Ceftriaxon<br />
Rifampicin<br />
oder Meropenem<br />
Meropenem<br />
2x2g/d i.v. plus<br />
7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.<br />
2x2g/d i.v. plus<br />
7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.<br />
2x2g/d i.v. plus<br />
7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.<br />
2x2g/d i.v. plus<br />
7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.<br />
2x2g/d i.v.<br />
6x2g/d i.v.<br />
2x2g/d i.v.<br />
2x2g/d i.v. plus<br />
2x600mg/d i.v.<br />
3x2g/d i.v.<br />
3x2g/d i.v.<br />
Ceftriaxon 2x2g/d i.v. plus<br />
Amoxicillin 6x2g/d i.v. plus<br />
Gentamicin 2x1.5mg/kg/d i.v. 2<br />
(Gentamicin nur bei bestätigter Listeriose)<br />
Pilzmittel, Therapie der Nocardiose,<br />
Toxoplasmose und Tuberkulose individuell<br />
siehe auch Kapitel HIV<br />
1 1 max. Dosis von Metronidazol 4g/24h<br />
Dosis von Metronidazol 4 g / 24 h<br />
2<br />
Dosisanpassung gemäss Talspiegel Gentamicin ≤1 mg / l<br />
Mai <strong>2013</strong> 52<br />
62
3.3. Diagnostik<br />
• Bildgebung: Idealerweise MRI mit Gadolinium (sensitiver<br />
als CT für frühe Cerebritis und Satellitenherde, ring-enhancement,<br />
Ödem, Nekrosen, Darstellung Hirnstamm)<br />
• Lumbalpunktion: Grundsätzlich kontraindiziert bei fokaler<br />
Neurologie / Gefahr der Herniation; Parameter variabel,<br />
bei Abszesseinbruch in Ventrikelsystem (Rarität) Parameter<br />
vergleichbar mit akuter bakterieller Meningitis<br />
• Stereotaktische oder offene Biopsie: Gram-Färbung und<br />
Direktpräparat auf säurefeste Stäbchen, Kulturen auf<br />
allgemeine Bakteriologie (aerob / anaerob), Mykobakterien,<br />
Nocardien und Pilze sowie Histologie, ggf.<br />
• Serologien: Toxoplasmose<br />
• Molekulare Diagnostik: Nach Rücksprache mit Infektiologie<br />
Bemerkungen:<br />
• Immer mit Neurochirurgen besprechen:<br />
– Materialgewinnung zur mikrobiolog. und histolog.<br />
Untersuchung<br />
– Diskussion kombiniert chirurgisch / antibiotische<br />
Therapie (Abszessdrainage?), v.a. wenn Abszess > 2.5 cm<br />
gross und Masseneffekt besteht<br />
• Therapiedauer: Mind. 6 – 8 Wochen, länger (bis 12 Wochen)<br />
wenn keine chirurgische Intervention durchgeführt wird<br />
(Therapiedauer solange, bis bildgebend der Abszess weg ist)<br />
– Gesamte Therapiedauer hochdosiert und somit intravenös<br />
(Rezidivgefahr!)<br />
• Zur Verlaufskontrolle repetitives Schädel-CT / -MRI<br />
• Glucocorticoide nur bei ausgeprägtem Masseneffekt<br />
(Dexamethason 10 mg i.v. als Ladedosis, dann 4 x 4 mg i.v. / d)<br />
63
3.4. Literatur<br />
1. Tseng JH et al: Brain abscess in 142 patients: factors influencing<br />
outcome and mortality. Surgical Neurology 65:557-562, 2006<br />
2. Yen PT et al: Brain abscess: With special reference to otolaryngologic<br />
sources of infection. Otolaryngol Head Neck Surg 113:15-22, 1995<br />
3. Lucht F et al: The penetration of Ceftriaxone into human brain tissue.<br />
J Antimicrob Chemother 26:81-86,1990<br />
4. Mindermann T et al: Rifampin concentrations in various compartments<br />
of the human brain: A novel method to determine drug levels in<br />
the cerebral extracellular space. Antimicrob Agents Chemother<br />
42: 2626-2629, 1998<br />
5. Southwick F et al: Pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and<br />
treatment of brain abscess. In UpToDate 2012<br />
6. Tunkel AR (2010). Brain Abscess. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s<br />
Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.: 1265 – 1275, 2010<br />
7. Tumani H et al (2007): Hirnabszess. In: Klinische Infektiologie, Hrsg.<br />
Marre, Mertens, Trautmann und Zimmerli, 2. Auflage: S.236 – 238, 2007<br />
4. Enzephalitis<br />
Es handelt sich um eine diffuse Entzündung des Gehirns. In<br />
30 – 75 % bleibt die Ursache unklar. Von infektiöser Seite findet<br />
sich in den meisten Fällen eine virale Ursache (70 %), gefolgt<br />
von bakteriellen Ursachen (20 %), Pilzen / Prionen (8 %) und Parasiten<br />
(2 %). Hauptzeichen der Enzephalitis ist die Veränderung<br />
des Bewusstseins.<br />
4.1. Enzephalitisches Syndrom<br />
• Fieber<br />
• Bewusstseinsveränderung, Delir, Konfusion<br />
• Epileptische Anfälle<br />
• Fokal neurologische Zeichen<br />
4.2. Pathogenese<br />
Primärer Replikationsort meist im Bereich der Eintrittspforte:<br />
• Respirationstrakt:<br />
Masernvirus, Mumpsvirus, Influenzavirus, Varizella zoster<br />
Virus (VZV), M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans<br />
• Gastrointestinaltrakt:<br />
Enteroviren, Adenoviren, Listeria monocytogenes<br />
• Subkutanes Gewebe:<br />
Togaviren (Röteln-Virus, FSME, Gelbfiebervirus), Rickettsien<br />
• Genitaltrakt:<br />
Herpes simplex Virus (HSV)<br />
• Neurales Ganglion:<br />
Rabiesvirus, Poliovirus, HSV, VZV, HIV<br />
Sekundäre Streuung:<br />
• Hämatogen ins ZNS (Virämie)<br />
• Retrograd axonal entlang peripherer Nerven / Hirnnerven<br />
ins ZNS: Rabiesvirus, HSV, VZV<br />
64
4.3. Differentialdiagnose<br />
Wichtig ist die Anamnese (!), Reise- und Expositionsanamnese,<br />
vorgängige Impfungen, virale Erkrankungen und Immunsuppression,<br />
um die Differentialdiagnose eingrenzen zu können.<br />
4.3.1. Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)<br />
In den Neuronen wird kein Virus gefunden. Es handelt sich<br />
vorwiegend um perivenuläre lymphozytäre Entzündungen und<br />
angrenzende Demyelinisierung (im MRI Hyperintensitäten in<br />
weisser Substanz) im Sinne einer immunvermittelten Destruktion.<br />
Kann nach Impfungen oder (meist) viralen Infektionen auftreten<br />
(innerhalb 1 – 4 Wochen).<br />
Mumpsvirus, Masernvirus, Röteln-Virus, VZV, EBV, Influenza A<br />
und B, Hepatitisvirus, nicht viral: Mycoplasma<br />
4.3.2. Virale Enzephalitis<br />
Virus dringt ins ZNS ein und befällt und destruiert Neuronen.<br />
Viren können aus dem Hirngewebe angezüchtet oder direkt nachgewiesen<br />
werden.<br />
• Herpesviren: HSV 1+2, VZV, CMV, EBV, HHV6<br />
• Enteroviren: Coxsackievirus, Echoviridae, Enteroviren,<br />
Poliovirus<br />
• Zecken / Moskitoübertragen: FSME, West Nile Virus<br />
• Adenoviren<br />
• Influenzaviren<br />
• Mumpsviren, Masernviren, Rötelnviren<br />
• Andere: HIV, JC-Virus, Rabiesvirus, Lymphozytäres<br />
Choriomeningitis Virus<br />
4.3.3. Nicht-virale infektiöse Enzephalitis<br />
Mycoplasma, Legionella, Brucella, Treponema pallidum,<br />
B. burgdorferi, Listeria monocytogenes, Leptospiren,<br />
M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii,<br />
Plasmodium falciparum, Tropheryma whipplei, Nocardia,<br />
Rickettsia, Bartonella, Prionen<br />
4.3.4. Nicht-infektiöse Ursachen der Enzephalitis /<br />
Enzephalopathie:<br />
Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Receptor (anti-NMDAR) Enzephalitis<br />
(häufig bei Patienten ≤ 30 Jahren), medikamentös-toxisch,<br />
Drogen / Alkohol, metabolisch (entgleister Diabetes mellitus,<br />
Leber- / Niereninsuffizienz), ischämisch / hämorrhagisch,<br />
Tumor, systemische Infektion, nicht konvulsiver Status epilepticus,<br />
Sarkoidose, zerebrale Vaskulitis<br />
65
4.4. Diagnostik<br />
• MRI Neurocranium immer vor LP (alternativ CT falls MRI<br />
nicht verfügbar)<br />
– T2, FLAIR-Sequenz mit Hyperintensitäten in grauer<br />
Substanz, in DWI Läsionen früher oder ausgeprägter<br />
sichtbar → sensitiver als CT<br />
• Lumbalpunktion → für Interpretation siehe:<br />
Interpretation Liquorbefunde im Kapitel «Interpretationen<br />
von Körper flüssigkeiten»<br />
– Gram-Direktpräparat, Kultur auf allg. Bakteriologie,<br />
Tuber kulose, Pilze<br />
– PCR im Liquor für vermutete (virale) Ursachen<br />
• Serologien im Liquor und im Blut für vermutete Ursachen<br />
– Beachte:<br />
FSME IgM im Serum zusammen mit Klinik genügend für<br />
Diagnose der Früh-Sommer-Meningoenzephalitis (möglich:<br />
FSME PCR aus Liquor)<br />
• Zusätzliche Kulturen (je nach Fragestellung): Blut, Sputum,<br />
Nasopharyngealsekret, Stuhl<br />
• EEG<br />
• evt. Hirnbiopsie<br />
4.5. Ätiologische Hinweise je nach Alter, Klinik, Exposition<br />
4.5. Ätiologische und Hinweise Grundleiden je nach Alter, Klinik, Exposition und Grundleiden<br />
Situation/klinisches Bild<br />
ALTER<br />
Kinder<br />
Erwachsene<br />
Erreger<br />
Enteroviren, HSV, VZV, Masernvirus, Mumpsvirus,<br />
Rötelnvirus, Influenzavirus<br />
HSV, Enteroviren, L. monocytogenes , Influenzavirus,<br />
HIV, Prionen (Creutzfeld-Jakob Krankheit)<br />
KLINIK<br />
Zerebelläre Ataxie VZV, EBV, Mumpsvirus, Tropheryma whipplei<br />
Parkinsonismus Flaviviren (West Nile Virus, Japanese encephalitis<br />
Bradykinesie, Rigor, Virus, St. Louis encephalitis Virus)<br />
Ruhetremor<br />
Hirnnervenausfälle HSV, EBV, L. monocytogenes, M. tuberculosis, T.<br />
pallidum, B. burgdorferi, Tropheryma whipplei,<br />
Cryptococcus neoformans<br />
Demenz<br />
HIV, Prionen (Creutzfeld-Jakob Krankheit), Masern<br />
(SSPE*), T. pallidum, Tropheryma whipplei<br />
REISEN<br />
Reiseanamnese<br />
IMMUNSTATUS<br />
Immunsuppression<br />
EXPOSITION<br />
Vögel<br />
Katzen<br />
Schafe, Ziegen<br />
Zecken<br />
Unpasteurisierte Milch<br />
* SSPE: subakute sklerosierende Panenzephalitis<br />
West Nile Virus, Eastern equine encephalitis Virus, St.<br />
Louis encephalitis Virus, Rabiesvirus, P. falciparum,<br />
Rickettsia, Japanese encephalitis Virus<br />
Verschiedene Erreger je nach geographischen Regionen<br />
HSV, VZV, CMV, EBV, HHV 6, JC Virus, HIV, West Nile<br />
Virus, L. monocytogenes, M. tuberculosis, T. pallidum,<br />
Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans,<br />
Histoplasma capsulatum, Coccidioides sp.<br />
Cryptococcus neoformans, West Nile Virus<br />
Rabiesvirus, Coxiella burnetii, Bartonella<br />
henselae/quintana, Toxoplasma gondii<br />
Coxiella burnetii, Brucella<br />
FSME, Borrelia burgdorferi<br />
Rickettsia, Ehrlichia<br />
L. monocytogenes, Coxiella burnetii<br />
66
4.6. Therapie<br />
Obwohl eine Vielzahl von Viren eine Enzephalitis verursachen<br />
kann, existiert eine spezifische antivirale Therapie nur für<br />
Herpesviren.<br />
Die übrigen antiinfektiösen Therapien müssen je nach Klinik,<br />
Epidemiologie (Reiseanamnese!) und Verdachtsdiagnose eingeleitet<br />
werden.<br />
4.6.1. Virale Enzephalitis<br />
Sofortige empirische Therapie gegen HSV beginnen wegen<br />
hoher Morbidität und Mortalität.<br />
• Herpes simplex und Varizella zoster Virus:<br />
– Acyclovir (=Zovirax®) 10 mg / kg 8-stdl. i.v.<br />
(in je 100 ml Glucose 5 % über 1 h)<br />
– Therapiedauer: HSV 14 – 21 Tage<br />
VZV 10 – 14 Tage<br />
• C M V :<br />
– Ganciclovir (=Cymevene®) 5 mg / kg 12-stdl. i.v. oder<br />
– Foscarnet (=Foscavir®) 60 mg / kg 8-stdl. i.v. bzw. 90 mg / kg<br />
12-stdl. oder<br />
– Kombinationstherapie diskutieren<br />
– Therapiedauer: 14 – 21 Tage<br />
• H I V :<br />
– siehe Kapitel «HIV-Infektion»<br />
4.7. Literatur<br />
1. Krech T. Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Schweiz Med<br />
Forum 2006;6:268–274<br />
2. Whitley RJ et al. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323:242<br />
3. Johnson RP et al. Viral encephalitis in adults.<br />
In UpToDate 2012<br />
4. Kennedy P et al. Viral encephalitis: Causes, differential diagnosis and<br />
management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:10-15<br />
5. Tunkel A et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice<br />
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID<br />
2008;47:303-27<br />
6. Beckham JD et al. (2010). Encephalitis. In: Mandell, Douglas, and<br />
Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.:<br />
1243-1260<br />
7. Gable MS et al. The Frequency of Autoimmune N-Methyl-D-Aspartate<br />
Receptor Encephalitis Surpasses That of Individual Viral Etiologies<br />
in Young Individuals Enrolled in the California Encephalitis Project.<br />
CID 2012;54(7):899–904<br />
67
Gelenkprotheseninfektionen<br />
Letzte Revision: September 2012<br />
1. Definition<br />
Gelenkprotheseninfektionen{ Protheseninfektion vorhanden, XE "Gelenkprotheseninfektionen" falls ≥ 1 der folgenden Kriterien }{<br />
erfüllt:<br />
XE "Protheseninfektionen" }<br />
• Sichtbarer Eiter (Gelenkpunktat oder intraoperativ)<br />
Letzte Revision: September • Fistelbildung 2012 (Kommunikation zwischen Prothese und Haut,<br />
mit oder ohne Sekretion)<br />
1. Definition • Gelenkpunktat: Erhöhte Zellzahl >1.7 x 109 Leukozyten / l<br />
Protheseninfektion und / oder vorhanden > 65 % falls Granulozyten ≥1 der folgenden (gilt Kriterien nicht 1 erfüllt: Monat nach<br />
- Sichtbarer Implantation Eiter (Gelenkpunktat und bei oder entzündlichen intraoperativ) Gelenkerkrankungen,<br />
- Fistelbildung z. B. (Kommunikation Psoriasis, Kristall-Arthropathie)<br />
zwischen Prothese und Haut, mit oder ohne Sekretion)<br />
- Gelenkpunktat: Erhöhte Zellzahl >1.7 x 109 Leukozyten/l und/oder >65% Granulozyten (gilt<br />
• Histologie: Akute Entzündung des periprothetischen Gewebes<br />
nicht 1 Monat nach Implantation und bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, z.B. Psoriasis,<br />
Kristallopathie) • Positive Kultur: Gelenkpunktat, intraoperative Gewebs -<br />
- Histologie: biopsien Akute Entzündung (bei niedrig-virulenten des periprothetischen Erregern Gewebes mindestens 2 Proben<br />
- Positive Kultur: positiv), Gelenkpunktat, Sonikation intraoperative der entfernten Gewebsbiopsien Prothese (>(bei 50 niedrig-virulenten KBE / ml Erreger<br />
mindestens 2 Proben positiv), Sonikation der entfernten Prothese (>50 KBE/ml der<br />
Sonikationsflüssigkeit)<br />
der Sonikationsflüssigkeit)<br />
Zeitpunkt der Manifestation von Protheseninfektion nach Implantation:<br />
Zeit nach 0-3 Monate 3-24 Monate >24 Monate<br />
Operation<br />
Frühinfektion Verzögerte (low Späte Infektion<br />
grade) Infektion<br />
Fokus Meist intraoperativ Meist intraoperativ Meist hämatogen<br />
(Fokus Harnwege,<br />
Lunge, Haut,<br />
dental)<br />
Klinik<br />
Lokale Rötung<br />
Schmerzen<br />
Überwärmung<br />
Wunddehiszenz<br />
Sekretion, meist<br />
Fieber<br />
Persistierende oder<br />
neu aufgetretene<br />
Gelenkschmerzen,<br />
Fistel (mit oder ohne<br />
Sekretion), Implantat<br />
Lockerung<br />
Wie Frühinfekt, ggf.<br />
auch Zeichen eines<br />
verzögerten<br />
Infektes<br />
Häufigste<br />
Keime<br />
S. aureus, gramnegative<br />
Keime,<br />
Enterokokken<br />
koagulase-negative<br />
Staphylokokken,<br />
Propionibacterium<br />
acnes<br />
Wie Frühinfekt,<br />
Streptokokken,<br />
Mai <strong>2013</strong> 58<br />
68
2. Epidemiologie<br />
Häufigkeit einer Infektion:<br />
• Nach Prothesentyp (primäre Implantation, elektiv):<br />
Hüftprothese (
Priorität je nach Menge der Synovialflüssigkeit:<br />
• Ausreichende Probenmenge (≥1.5 ml): 1 EDTA Röhrchen<br />
(Zellzahl), 2 Nativröhrchen (Kristalle + Mikrobiologie) und<br />
2 Blutkulturflaschen (Mikrobiologie) gefüllt<br />
• Geringe Probenmenge ( 1.7 x 10 9 Leukozyten / l > 65 % Granulozyten<br />
Sensitivität 94 % 97 %<br />
Spezifität 88 % 98 %<br />
Wertigkeit vom Grampräparat: Sensitivität 26 % (!),<br />
Spezifität > 97 %<br />
Wertigkeit der Histopathologie: Sensitivität > 80 %,<br />
Spezifität > 90 %<br />
3.2. Intraoperativ<br />
Abnahme von:<br />
• ≥ 3 Gewebebiopsien für Kultur, inkl. Knochen (keine Abstriche,<br />
Kulturen aus Sinustrakt und oberflächlichen Wunden vermeiden)<br />
• ≥1 Gewebeprobe für Histologie<br />
Falls Prothese (oder Teile) entfernt: Einsenden für Sonikation<br />
im sterilen Behälter<br />
Perioperative Prophylaxe bei der Revisionsoperation sollte erst<br />
gegeben werden, wenn Gewebsproben für Kultur abgenommen<br />
worden sind<br />
4. Therapie<br />
Die Therapie einer Protheseninfektion ist abhängig von:<br />
• Symptomdauer<br />
• Zustand der Prothese / des Gewebes<br />
• Keimidentifikation und Antibiotikasensibilität des Keimes<br />
• Komplizierte und protrahierte Infektionen:<br />
Interdisziplinäre Besprechung am IMSIK<br />
70
4.1. Chirurgische Optionen<br />
4.1 Chirurgische Optionen<br />
4.1.1<br />
4.1.1. Algorithmus<br />
Algorithmus für Frühinfektion<br />
für Frühinfektion<br />
Manifestation<br />
Früh (0-3 Monate)<br />
Manifestation<br />
Dauer d.Symptome <br />
Dauer d.Symptome<br />
≤ 3 Wochen<br />
Zustand v. Zustand Implantat v. Implantat<br />
Zustand der<br />
Zustand der Weichteile<br />
Weichteile<br />
Präoperative Kultur<br />
von Synovia-<br />
Präoperative Flüssigkeit Kultur von oder Synovia-<br />
Flüssigkeit oder Hämatom<br />
Hämatom<br />
Sensibilität zu Antibiotika<br />
Sensibilität mit zu Aktivität Antibiotika gegen mit<br />
Aktivität gegen Oberflächen-Adhärenten<br />
Adhärenten Mikroorganismen* gegeben<br />
Mikroorganismen*<br />
gegeben<br />
Stabil<br />
Intakt oder<br />
nur wenig<br />
beschädigt<br />
Kein<br />
Wachstum<br />
Ja<br />
Wachst<br />
um<br />
> 3 Wochen<br />
unstabil<br />
Moderat<br />
oder schwer<br />
beschädigt<br />
Wachstum<br />
Nein<br />
Keine Retention des Implantates<br />
Weiter zu Abbildung 2<br />
Chirurgisches<br />
Chirurgisches Procedere<br />
Procedere<br />
Débridement mit Retention,<br />
Saugdrainage, antimikrobielle<br />
Therapie<br />
* d.h. z.B. Staphylokokken-sensibel auf Rifampicin, gram-negative Stäbchen sensibel auf Chinolone, gilt für hämatogene Infektionen<br />
d. h. z. B. Staphylokokken-sensibel auf Rifampicin, gram-negative Stäbchen<br />
sensibel auf Chinolone, gilt für hämatogene Infektionen Adaptiert nach Zimmerli W, NEJM 2004, 351:164<br />
Chirurgische Optionen (Fortsetzung):<br />
Adaptiert nach Zimmerli W, NEJM 2004, 351:1645<br />
- Débridement und Erhalt der Prothese, wenn Symptomdauer der Infektion
4.1.2. Abbildung 2. Chirurgische Optionen, wenn keine<br />
4.1.2 Abbildung Implantatretention 2. Chirurgische Optionen, möglich. wenn keine Implantatretention möglich.<br />
Patients not qualifying for implant retention<br />
Condition of<br />
soft tissue<br />
• Intact or slightly damaged<br />
• Moderately or severely damaged<br />
• Abscess<br />
• Sinus tract<br />
Modifying<br />
circumstances<br />
Difficult-to-treat microorganism:<br />
• Methicillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus (MRSA)<br />
• Small colony variants<br />
• Enterococcus spp.<br />
• Fungi<br />
General condition<br />
or surgical risk:<br />
• Debilitated<br />
• Bedridden<br />
• High risk for<br />
anaesthesia<br />
Underlying problems:<br />
• Severe immunosuppression<br />
• Active intravenous drug use<br />
• No functional improvement<br />
by exchange of the implant<br />
Surgical<br />
procedure<br />
• One-stage<br />
exchange<br />
• Antimicrobial<br />
treatment<br />
• Two-stage<br />
exchange with<br />
long interval<br />
(6-8 weeks)<br />
• No spacer<br />
• Antimicrobial<br />
treatment<br />
Long-term<br />
suppressive<br />
antimicrobial<br />
treatment<br />
• Implant<br />
removal<br />
without<br />
replacement<br />
• Antimicrobial<br />
treatment<br />
• Two-stage<br />
exchange with<br />
short interval<br />
(2-4 weeks)<br />
• Spacer<br />
• Antimicrobial<br />
treatment<br />
Zimmerli W. NEJM 2004;351:1645<br />
Zimmerli W, NEJM 2004, 351:1645<br />
Zimmerli W, NEJM 2004, 351:1645<br />
Difficult – to –treat microorganism: wie oben, zusätzlich Rifampicin-resistente Staphylokokken<br />
Difficult-to-treat microorganism: wie oben, zusätzlich Rifampicin-resistente<br />
Zu Beachten: Staphylokokken<br />
- Bei 2-zeitigem Wechsel im Implantat-freien Intervall kein Rifampicin, auch wenn Spac<br />
- Rifampicin Zu soll Beachten: bei offenen Wunden erst bei erwartetem Wundverschluss resp. bei ged<br />
Knochen • begonnen Bei 2-zeitigem werden. Wechsel Vor Beginn im Rifampicin Implantat-freien Kontakt Intervall mit infektiologisch kein involvie<br />
Konsiliardienst.<br />
Rifampicin, auch wenn Spacer in situ.<br />
- Bei langem Intervall (6-8 Wochen, ohne spacer): 2 Wochen vor Reimplantation der Pro<br />
• Rifampicin soll bei offenen Wunden erst bei erwartetem<br />
Antibiotika stoppen um aussagekräftige Kulturen von den intraoperativen Biopsien zu<br />
Wundverschluss resp. bei gedecktem Knochen<br />
Vor Neuimplantation Antibiotikaprophylaxe präoperativ mit Vancocin 1g und Amikin 1g<br />
das Risiko eines begonnen Neuinfektes werden. zu Vor verhindern. Beginn Rifampicin Wiederbeginn Kontakt mit gleichen mit Antibiotika wie<br />
Einlage der Prothese, infektiologisch Anpassung involviertem nach Erhalt Konsiliardienst. Biopsieresultate.<br />
- Gesamte • Therapiedauer Bei langem Intervall 3 Monate (6(bei – 8 Wochen, Knieprothesen ohne 6 spacer): Monate). 2 Wochen<br />
- Alternative: Langzeitsuppression vor Reimplantation der mit Prothese Trimethoprim-sulfamethoxazol Antibiotika stoppen, oder Tetracyclinen<br />
um aussagekräftige Kulturen von den intraoperativen<br />
Biopsien zu erhalten. Vor Neuimplantation Antibiotikaprophylaxe<br />
präoperativ mit Vancocin 1 g und Amikin 1 g i.v., um<br />
das Risiko eines Neuinfektes zu verhindern. Wiederbeginn<br />
mit gleichen Antibiotika wie vor Einlage der Prothese,<br />
Anpassung nach Erhalt Biopsieresultate.<br />
• Gesamte Therapiedauer 3 Monate (bei Knieprothesen<br />
6 Monate).<br />
• Alternative: Langzeitsuppression mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol<br />
oder Tetracyclinen.<br />
Mai <strong>2013</strong><br />
72
Behandlung von Protheseninfektionen:<br />
Behandlung von Protheseninfektionen:<br />
Erreger Antibiotikum Dosis bei normaler<br />
Nierenfunktion<br />
Staphylococcus aureus<br />
oder koagulase-negative<br />
Staphylokokken<br />
Methicillin-sensibel<br />
Flucloxacillin 1 plus<br />
Rifampicin<br />
für 2 Wochen, dann<br />
4 x 2 g i.v.<br />
2 x 450 mg p.o./i.v.<br />
Methicillin-resistent<br />
Rifampicin plus<br />
Ciprofloxacin oder<br />
Levofloxacin<br />
Vancomycin oder<br />
Daptomycin*<br />
für 2 Wochen plus<br />
Rifampicin, dann<br />
2 x 450 mg p.o.<br />
2 x 750 mg p.o.<br />
2 x 500 mg p.o.<br />
2 x 1 g i.v.<br />
1 x 10 mg/kg i.v.<br />
2 x 450 mg p.o./i.v.<br />
Streptococcus spp.<br />
(ausser S. agalactiae)<br />
Enterococcus spp.<br />
(penicillin-sensibel) und<br />
S. agalactiae<br />
Enterobacteriaceae<br />
(Chinolon-sensibel)<br />
Nonfermenter<br />
(z.B. Pseudomonas<br />
aeruginosa)<br />
Anaerobier 4<br />
Polymikrobieller Infekt<br />
Rifampicin plus<br />
Ciprofloxacin oder<br />
Levofloxacin oder<br />
Fucidinsäure oder<br />
Cotrimoxazol oder<br />
Minocycline<br />
Penicillin G 1 oder<br />
Ceftriaxon<br />
für 4 Wochen, dann<br />
Amoxicillin<br />
Amoxicillin 2<br />
plus Gentamycin<br />
für 2-4 Wochen, dann<br />
Amoxicillin 3<br />
Ciprofloxacin<br />
Cefepime oder Ceftazidime<br />
plus Tobramycin<br />
für 2-4 Wochen, dann<br />
Ciprofloxacin<br />
Clindamycin<br />
für 2 Wochen, dann<br />
Clindamycin<br />
Infektiologisches Konsil<br />
2 x 450 mg p.o.<br />
2 x 750 mg p.o.<br />
2 x 500 mg p.o.<br />
3 x 500 mg p.o.<br />
2 x 2 Tabl. Forte p.o.<br />
2 x 100 mg p.o.<br />
4 x 5 Mio IE i.v.<br />
2 g alle 24 h i.v.<br />
3 x 750-1000 mg p.o.<br />
4 x 2 g i.v.<br />
3 x 1 mg/kg i.v.<br />
3 x 750-1000 mg p.o.<br />
2 x 750 mg p.o.<br />
3 x 2 g i.v.<br />
5-7 mg/kg/24 h i.v.<br />
2 x 750 mg p.o.<br />
3 x 600 mg i.v.<br />
3 x 600 mg p.o.<br />
<br />
Nur in Absprache mit Infektiologie<br />
* Nur 1 Bei in Penicillin-Allergie Absprache mit Infektiologie<br />
nicht vom Typ 1: Cefazolin (3 x 2 g i.v.)<br />
bei Typ 1 Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin (2 x 1 g i.v.) oder Daptomycin (1 x 10 mg/kg i.v.).<br />
1<br />
Bei 2 Penicillin-Allergie nicht vom Typ 1: Cefazolin (3 x 2 g i.v.)<br />
Bei Penicillin-Allergie: Vancomycin (2 x 1 g i.v.) plus Gentamycin (3 x 1 mg/kg i.v.) oder<br />
bei Daptomycin Typ 1 Allergie (1 x 10 (Anaphylaxie): mg/kg i.v.) Vancomycin (2 x 1 g i.v.) oder Daptomycin<br />
(1 3 Orale x 10 mg Therapie / kg i.v.) bei Penicillin-Allergie Infektiologisches Konsil<br />
4<br />
2 Alternati.v.e: Penicillin G (5 Mio IE alle 6 h i.v.) oder Ceftriaxon (2 g alle 24 h i.v.) bei gramp.o.siti.v.<br />
Bei Penicillin-Allergie: Vancomycin (2 x 1 g i.v.) plus Gentamycin (3 x 1 mg / kg i.v.)<br />
Anaerobiern (e.g. Propionibacterium acnes) und Metronidazol (500 mg alle 8 h i.v.oderp.o.) bei gram<br />
oder negati.v.en Daptomycin Anaerobiern (1 x 10 mg (e.g. / kg Bacteroides i.v.) spp.).<br />
3<br />
Orale Therapie bei Penicillin-Allergie → Infektiologisches Konsil<br />
4<br />
Alternative: Penicillin G (5 Mio IE alle 6 h i.v.) oder Ceftriaxon (2 g alle 24 h i.v.)<br />
Mai <strong>2013</strong><br />
bei gram-positiven Anaerobiern (e.g. Propionibacterium acnes) und Metronidazol<br />
(500 mg alle 8 h i.v.oder po) bei gramnegativen Anaerobiern (e.g. Bacteroides spp.)<br />
73
Zecken-übertragene Erkrankungen<br />
in der Schweiz<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
Zecken-übertragene Erkrankungen in der Schweiz{ XE "Zeckenübertragene<br />
Krankheiten" }<br />
1. Übersicht Zecken-übertragene Erkrankungen<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
weltweit<br />
1. Übersicht Zecken-übertragene Erkrankungen weltweit<br />
Borreliose<br />
Tularämie<br />
Keime Diagnostik Vorkommen<br />
Borrelia burgdorferi<br />
sensu latu<br />
s. unten Europa, USA<br />
FSME-Virus s. unten Von Europa, v.a. Zentraleuropa<br />
über Russland bis China, innerhalb<br />
dieses Gebietes gibt es Cluster von<br />
Endemiegebieten, nicht >1000<br />
m.ü.M.<br />
Francisella<br />
tularensis<br />
PCR aus<br />
Lymphknotenaspirat,<br />
Serologie (ab 3.<br />
Erkrankungswoche)<br />
Skandinavien, Osteueropa, aber<br />
auch in der CH<br />
Q-Fieber Coxiella burnetti Serologie, PCR Ubiquitär inkl. CH<br />
Ehrlichiose<br />
Ehrlichia<br />
chaffeensis<br />
Anaplasma<br />
phagocytophilum<br />
PCR für frühe Dx,<br />
Ausstrich selten pos.<br />
Blutausstrich in 80%<br />
pos.<br />
Südosten USA<br />
Mittl. Westen USA, Europa inkl. CH<br />
Babesiose B. microtii Blutausstrich USA, Zentralamerika<br />
Zeckenübertragene<br />
Rickettsiosen<br />
Rocky mountain<br />
spotted fever<br />
Frühsommer-<br />
Meningoenzephalitis<br />
Mittelmeerfleckfieber<br />
B. divergens Blutausstrich Mitteleuropa, CH bisher kein Fall<br />
>> Riesige Gruppe mit vielen Erregern, untenstehend nur eine Auswahl, für<br />
umfassende Information siehe Referenz 1<br />
>> Die Serologie am IMM umfasst: R. conorii, R. africae, R. rickettsii, R. typhii,<br />
R. prowazeckii, whs auch R. sibiriae und R. australiae (evtl. noch weitere<br />
Typen, aber dafür zu wenig Daten)<br />
R. rickettsii USA, Zentralamerika<br />
R. conorii Mittelmeerraum, Afrika, Indien,<br />
Schwarzmeerraum<br />
R. helvetica R. helvetica Europa, Japan, Thailand<br />
African tick bite<br />
fever<br />
R. africae Afrika südlich der Sahara,<br />
Guadeloupe<br />
Mai <strong>2013</strong> 64<br />
74
2. Frühsommer-Meningoenzephalitis FSME<br />
(Synonym im engl. Sprachraum: tickborne encephalitis,<br />
tickborne disease)<br />
2.1. Vorkommen / Übertragung<br />
Transmission während den ersten Minuten des Zeckenbisses<br />
(anders als Lyme). Saison: Frühling (über 6 °C) bis November<br />
2.1.1. Internetadressen für Endemiegebiete<br />
Karte für CH: www.admin.bag.ch >> FSME<br />
Karte für D: www.rki.de >> FSME<br />
Angaben für F: www.sante.gouv.fr/<br />
meningoencephalite-a-tique.html<br />
Angaben für A:<br />
Angaben für I:<br />
http://zecken.at/fsme/verbreitungsgebiete/<br />
www.epicentro.iss.it/problemi/zecche/<br />
meningoencefalite.asp<br />
2.2. Klinik<br />
Inkubationszeit median 8 Tage (4 – 28 d), symptomatisch nur 50 %.<br />
Typisch biphasischer Verlauf: 5 d (2 – 10 d) Prodromalphase<br />
mit Fieber (99 %), Fatigue, Kopfweh, ev. leichte Leukopenie,<br />
Thrombopenie, erhöhte Transaminasen. Nach 7 d (1 – 20 d)<br />
symptomfreies Intervall, Meningitis (45 %), Meningoenzephalitis<br />
(45 %), Myelitis / Radikulitis (10 %)<br />
<br />
Typisch für Flaviviren: Extrapyramidale Symptomatik mit<br />
Bradykinese, Rigor, Tremor oder Befall der Vorderhörner mit<br />
«poliomyelitis-like syndrome» mit zusätzlichen schlaffen Paresen.<br />
2.3. Diagnostik<br />
Liquor: Pleocytose (i.d.R. unter 100 / mm 3 ), mononukleär,<br />
leicht erhöhtes Protein.<br />
Serologie: FSME-IgM 7 – 10 d nach Infektion, IgG 14 d nach<br />
Infektion.<br />
Faustregel: Zum Zeitpunkt der Meningoenzephalitis ist<br />
FSME-IgM im Serum positiv.<br />
IgM bleibt monatelang positiv, IgG persistiert lebenslang.<br />
Intrathekale Antikörper: Intrathekale Antikörper erscheinen<br />
einige Tage nach den Serumantikörpern. Liquor-Serum-<br />
Antikörperindex hilfreich bei Geimpften, da FSME-Antikörper im<br />
Liquor nur bei Infektion, nicht bei Impfung, gebildet werden.<br />
PCR: im Liquor nicht sinnvoll, da sehr tiefe Sensitivität.<br />
2.4. Therapie: symptomatisch<br />
75
2.5. Impfung<br />
Empfehlung BAG: Für alle Erwachsenen und Kinder > 6 Jahre,<br />
die in Endemiegebieten wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten.<br />
Impfung: Wirksamkeit von ca. 95 % nach 3 Dosen. Breakthrough-Infektionen<br />
trotz Impfung sind beschrieben (in CH 8 Fälle<br />
von 1995 – 2004). Impfung in akuter Infektion nicht empfohlen.<br />
Impfschema:<br />
• Primovakzination mit 3 Dosen (Encepur: 0, 1 – 3, 9 – 12 Monate;<br />
FSME-Immun: 0, 1 – 3, 5 – 12 Monate), Auffrischimpfungen<br />
alle 10 Jahre; Schutz bereits nach 2 Dosen vorhanden<br />
• Schnellschema: Encepur: 0, 7, 21 Tage, 12 –18 Monate;<br />
FSME-Immun: 0, 14 Tage, 5 –12 Monate<br />
Passivimpfung: Gab es früher in Deutschland, existiert nicht<br />
mehr, nicht empfohlen.<br />
2.6. Literatur<br />
1. Bassetti S. Rickettsiosen der Zeckenbissfieber-Gruppe. Internist (Berl).<br />
2004 Jun;45(6):669-76.<br />
2. Lindquist L et al. Tick-borne encephalitis. Lancet.<br />
2008 May 31;371(9627):1861-71.<br />
3. Stanek G. Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Mitteleuropa.<br />
Wien Klin Wochenschr. 2005 Jun;117(11-12):373-80.<br />
3. Borreliose<br />
3.1. Epidemiologie<br />
In der CH in allen Gebieten bis 1500 m ü.M. vorkommend. Die<br />
Seroprävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt 10 %, bei<br />
Risikogruppen wie z.B. Waldarbeitern bis 35 %. Davon entwickeln<br />
nur 3,5 % Symptome in den folgenden 10 Jahren.<br />
Vorkommen<br />
USA<br />
Borrelia burgdorferi<br />
sensu strictu<br />
D, A, CH Borrelia sensu latu:<br />
• Borrelia garinii<br />
• Borrelia afzelii<br />
Tropismus<br />
Gelenktropismus<br />
Neurotropismus<br />
Hauttropismus<br />
3.2. Vorgehen bei Zeckenstich<br />
Zecke mit Pinzette möglichst nah an der Haut greifen und ohne<br />
Drehung rausziehen. Evtl. verbleibende Reste belassen. In der<br />
Schweiz ist eine präemptive Therapie / Postexpositionsprophylaxe<br />
nicht indiziert, da es sehr selten zu einem Erythema migrans<br />
(EM) kommt und dieses sehr gut behandelbar ist. Im Normalfall<br />
kommt es bei einer Kontaktzeit unter 24 h nicht zu einer Übertragung.<br />
76
3.3. Klinik<br />
3.3.1. Stadien<br />
I: Erythema migrans<br />
II: Lymphozytom, frühe Neuroborreliose, Karditis, Arthritis<br />
III: Acrodermatitis chronica atrophicans, späte Neuroborreliose,<br />
chron. Arthritis<br />
Diese Stadien müssen nicht alle durchlaufen werden.<br />
3.3.2. Klinische Manifestationen<br />
Klinik<br />
Erythema migrans<br />
(EM)<br />
Benignes<br />
Lymphozytom<br />
Acrodermatitis<br />
chronica<br />
atrophicans<br />
Arthritis<br />
Karditis<br />
Frühe<br />
Neuroborreliose<br />
Späte<br />
Neuroborreliose<br />
Scharf begrenzter, sich (meist) über Tage bis Wochen<br />
ausdehnender roter bis blauroter, kaum oder nicht<br />
erhabener Fleck, oft mit zentraler Abheilung. Annuläre<br />
Erytheme (innerhalb von Stunden nach einem<br />
Zeckenstich) entsprechen einer Hypersensitivitätsreaktion<br />
und qualifizieren nicht als EM. Zusätzlich<br />
möglich: Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit,<br />
Arthralgien und Myalgien.<br />
Schmerzlose blau-rote Knoten oder Plaques, meist<br />
am Ohr (Läppchen und Helix), an der Brustwarze<br />
oder im Skrotum. Häufiger bei Kindern (v. a. Ohren).<br />
Langandauernde rote bis rot-blaue Läsionen, typischerweise<br />
über den Extensoren der Extremitäten.<br />
Möglicher Beginn mit teigiger Schwellung, Induration<br />
der Haut. Ohne Therapie kommt es zur Atrophie, v.a.<br />
über den knöchernen Vorsprüngen.<br />
Wiederholte kurze Attacken von objektivierbaren Gelenkschwellungen<br />
in einem oder mehreren grossen<br />
Gelenken, welche gelegentlich in eine chron. Arthritis<br />
übergehen können. Intermittierende Arthralgien können<br />
der Arthritis vorangehen. Arthralgien, Myalgien<br />
oder Fibromyalgie-Beschwerden alleine können nicht<br />
zur Diagnose herangezogen werden.<br />
Akuter Beginn eines transienten AV-Blockes II°,<br />
III° oder Herzrhythmusstörungen, gelegentlich mit<br />
Myokarditis oder Pankarditis. Palpitationen, Bradykardien,<br />
Schenkelblöcke oder eine Myokarditis<br />
alleine sind nicht ausreichend für die Diagnose einer<br />
Lyme-Karditis.<br />
Schmerzhafte lymphozytäre Meningo-Radikuloneuritis<br />
mit oder ohne Fazialisparese oder mit anderer<br />
kranialer Neuritis (Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom).<br />
Bei Kindern meist Meningitis oder isolierte<br />
einseitige, manchmal beidseitige Fazialisparese oder<br />
andere kraniale Neuritis. Kopfschmerzen, Müdigkeit,<br />
Parästhesien oder Nackensteifigkeit alleine reichen<br />
nicht für die Diagnose aus.<br />
Langanhaltende Enzephalitis, Enzephalomyelitis,<br />
Meningoenzephalitis, Radikulomyelitis.<br />
77
Klinik<br />
Post-Lyme-Syndrom<br />
Umstrittene Entität! Um diese Differentialdiagnose<br />
erwägen zu dürfen, müssen alle der folgenden<br />
Punkte zutreffen:<br />
1. Evidenz für frühere Lyme-Borreliose: Klinisch und<br />
labormässig dokumentierte LB gemäss obigen<br />
Falldefinitionen.<br />
2. Adäquate Therapie: Dokumentierte, abgeschlossene<br />
und dem Stadium der LB angepasste Antibiotikatherapie<br />
gemäss publizierten Guidelines.<br />
3. Keine Evidenz für aktive Infektion.<br />
4. Persistierende, den Patienten in seinen täglichen<br />
Aktivitäten beeinträchtigende Symptome während<br />
mehr als sechs Monaten nach Abschluss einer<br />
adäquaten Antibiotikatherapie, mit einem oder<br />
mehreren der folgenden Symptome: Müdigkeit,<br />
Arthralgien, Myalgien, objektivierte kognitive<br />
Dysfunktion, radikuläre Beschwerden.<br />
5. Der Beginn der Beschwerden ist aufgrund des<br />
Verlaufs der LB plausibel; d. h. Beginn der Symp -<br />
tome unmittelbar mit oder nach akuter LB, üblicherweise<br />
innerhalb von sechs Monaten nach<br />
dokumentiertem und definiertem Beginn der LB.<br />
6. Objektive Defizite im allgemeinen internistischen<br />
oder neurologischen Status sind keine Voraussetzung<br />
für die Diagnose.<br />
7. Systematischer und umfassender Ausschluss von<br />
anderen neurologischen, rheumatologischen oder<br />
internistischen Krankheiten.<br />
8. Ausschluss von psychiatrischen Erkrankungen<br />
oder einer Sucht.<br />
3.4. Indikationen für Serologie: s. Tabelle zur Therapie<br />
3.5. Schwangerschaft<br />
Borreliose in der Schwangerschaft sollte prompt behandelt<br />
werden, da es zur transplazentären Übertragung kommen kann.<br />
Behandlung mit Ceftriaxon, da Doxycyclin kontraindiziert ist.<br />
3.6. Therapie: s. Tabelle [1, 2]<br />
3.7. Referenzen<br />
1. Evison J et al, [Lyme disease Part 3: prevention, pregnancy,<br />
immunodeficient state, post-Lyme disease syndrome]; [Lyme disease<br />
Part 2: clinic and treatment]; [Lyme disease Part I: epidemiology<br />
and diagnosis]. Rev Med Suisse, 2006. 2(60): p. 935-6, 938-40.<br />
2. Ljostad U et al, Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for<br />
European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority,<br />
double-blind, randomised trial. Lancet Neurol, 2008. 7(8): p. 690 – 5.<br />
Epub 2008 Jun 21.<br />
78
Erythema<br />
migrans<br />
(EM)<br />
Auftreten<br />
nach<br />
Zeckenstich<br />
3–32 d<br />
(im Mittel<br />
7–10 d)<br />
Indikation für<br />
Serologie<br />
(Sensitivitat)<br />
Serologie nicht<br />
indiziert!<br />
(«Nullserologie»<br />
einfrieren für später<br />
hilfreich)<br />
2–10 Monate Serologie indiziert<br />
(Sensitivität 80%)<br />
Andere indizierte<br />
Labortests<br />
Keine<br />
(Klinische Diagnose!)<br />
Ev. Hautbiopsie in<br />
unklaren Fällen 1. Wahl:<br />
Therapie Bemerkungen<br />
1. Wahl:<br />
Doxycyclin 2x100mg p.o.x10d od.<br />
Amoxicillin 3x500mg p.o.x14–21d<br />
2. Wahl (bei Allergien od. KI):<br />
Cefuroxim 2x500mg p.o. 14–21d od.<br />
Azithromycin 1x500mg p.o. 7–10d od.<br />
Clarithromycin 2x500mg p.o. 14–21d<br />
Doxycyclin 2x100mg p.o. 21–28d od.<br />
Amoxicillin 3x500mg p.o. 21–28d<br />
i.v. Therapie nicht<br />
indiziert; Effektivität der<br />
Makrolide klar schlechter,<br />
deshalb nur indiziert,<br />
wenn Therapie der<br />
1.Wahl nicht möglich ist<br />
Benignes<br />
Lymphozytom<br />
Acrodermatitis<br />
chronica<br />
atrophicans<br />
6 Monate bis<br />
viele Jahre<br />
Arthritis 2 Wochen bis<br />
2 Jahre<br />
(meist 4–6<br />
Monate)<br />
Karditis 4d bis 7<br />
Monate<br />
(Median 21<br />
Tage)<br />
Serologie indiziert<br />
(Sensitivität 99%)<br />
Serologie indiziert<br />
(Sensitivität 80%<br />
für migratorische<br />
Arthritiden und<br />
90% für die chron.<br />
Arthritis)<br />
Serologie indiziert<br />
(Sensitivität 80%)<br />
PCR aus der<br />
Hautbiopsie mit einer<br />
Sensitivität von 70–<br />
80%. Meist B. afzelii<br />
Gelenkpunktion: PCR<br />
aus der<br />
Synovialflüssigkeit<br />
80% und<br />
Synovialbiopsie 90%<br />
sensitiv<br />
Myokardbiopsien nur<br />
in unklaren diagnostischen<br />
Fällen<br />
2. Wahl: (bei Allergien od. KI)<br />
Cefuroxim 2x500mg p.o. 21–28d od.<br />
Azithromycin 1x500mg p.o 21d od.<br />
Clarithromycin 2x500mg p.o. 21–28d<br />
Doxycyclin 2x100mg p.o. 30–60d od.<br />
Amoxicillin 3x500mg p.o. 30–60d<br />
1. Wahl:<br />
Doxycyclin 2x100mg p.o.14–21d od.<br />
Amoxicillin 3x500mg p.o.14–21d<br />
2. Wahl: (bei Allergien od. KI)<br />
Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. 14–21d<br />
bei AV Block III°: Ceftriaxon 1x2g i.v. 28d<br />
• Mehr als zwei<br />
Therapiedurchgänge<br />
nicht sinnvoll<br />
• Meist B. burgdorferi<br />
sensu stricto<br />
• Hospitalisation und<br />
Telemetrie bei P-R-<br />
Intervall > 0,3sec,<br />
AV-Block II°,<br />
klinischer<br />
Herzinsuffizienz<br />
Mai <strong>2013</strong> 69<br />
79
Frühe<br />
Neuroborreliose<br />
Wochen bis<br />
Monate<br />
Serologie indiziert.<br />
Falls sehr früh im<br />
Serum ev. noch<br />
neg., aber im<br />
Liquor bereits<br />
Antikörperbildung.<br />
Diagnostisch: pos.<br />
Liquor/Serum-<br />
Index der spezif.<br />
Borrelienantikörper<br />
Liquorpunktion!<br />
Typisch: lymphozytäre<br />
Liquorpleozytose, pos.<br />
Reiber IgM Quotient,<br />
ev. PCR aus dem<br />
Liquor (40% sensitiv)<br />
Ceftriaxon 1x2g i.v. 28d od.<br />
Penicillin 6x3–4Mio.IE i.v. x28d<br />
Bei isolierter Facialisparese [siehe auch:<br />
Referenz 4]:<br />
Doxycyclin 2x100mg p.o. x 14–21d od.<br />
Ceftriaxone 1x2g i.v.14–21d<br />
Bei persistierenden<br />
Beschwerden<br />
Wiederholung der<br />
Lumbalpunktion;<br />
Serologie ist weder im<br />
Serum noch Liquor<br />
hilfreich als<br />
Verlaufsparameter.<br />
Späte<br />
Neuroborreliose<br />
Post-Lyme-<br />
Syndrom<br />
Monate bis<br />
Jahre;<br />
meist innerhalb<br />
von 2–3<br />
Jahren<br />
I.d.R. sechs<br />
Monate nach<br />
dokumentiertem<br />
Beginn<br />
der Lyme-<br />
Erkrankung<br />
Serologie indiziert<br />
im Serum u. Liquor<br />
(Sensitivitat 99%).<br />
Nachweis einer<br />
spezifischen<br />
intrathekalen<br />
Antikörperbildung<br />
obligat!<br />
Serologie indiziert,<br />
ist in der Regel<br />
pos., bis auf<br />
wenige Patienten<br />
mit Seroreversion.<br />
PCR aus dem Liquor<br />
nicht indiziert<br />
(Sensitivitat nur 10%).<br />
Meist B. garinii.<br />
Klinischer und<br />
labormässiger<br />
Ausschluss von DD<br />
Ceftriaxon 1x2g i.v. 28d od.<br />
Penicillin 6x3–4 Mio.IE i.v. 28d<br />
Desensibilisierung bei Allergie<br />
Klinische Kontrolle des<br />
Ansprechens; bei<br />
persistierenden<br />
Beschwerden LP<br />
wiederholen.<br />
Serologie nicht hilfreich<br />
als Verlaufsparameter<br />
Mai <strong>2013</strong> 70<br />
80
Dosierung von Anti-Infektiva bei Patienten auf der Intensivstation mit schweren<br />
Infektionen und Niereninsuffizienz, Hämodialyse und Hämofiltration (für Erwachsene)<br />
Letzte Revision: Mai 2012<br />
Dosierung von Anti-Infektiva bei Patenten auf der Intensivstation mit schweren Infektionen<br />
und Niereninsuffizienz, Hämodialyse und Hämofiltration (für Erwachsene):{ XE<br />
"Niereninsuffizienz (Antibiotikadosierung)" }<br />
Diese Richtlinien beruhen u.a. auf einer Synthese von Empfehlungen aus dem Schweizerischen Arzneimittelkompendium<br />
und dem Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011. Sie stellen ein pragmatisches Prozedere dar und müssen im individuellen<br />
Letzte Revision: Mai 2012<br />
Fall vom behandelnden Arzt kritisch beurteilt werden.<br />
Diese Richtlinien beruhen u.a. auf einer Synthese von Empfehlungen aus dem Schweizerischen Arzneimittelkompendium und dem Sanford Guide to<br />
Antimicrobial Therapy 2011. Sie stellen ein pragmatisches Prozedere dar und müssen im individuellen Fall vom behandelnden Arzt kritisch beurteilt werden.<br />
Intravenöse<br />
Anti-Infektiva<br />
ANTIBIOTIKA<br />
Amoxicillin<br />
(Clamoxyl ® )<br />
Amoxicillin /<br />
Clavulansäure<br />
(Augmentin ® )<br />
Cefazolin<br />
(Kefzol®)<br />
Ceftazidim<br />
(Fortam ® )<br />
Ceftriaxon<br />
(Rocephin ® )<br />
Cefepime<br />
(Cefepime ® )<br />
Ciprofloxacin<br />
(Ciproxin ® )<br />
Normale<br />
Dosierung<br />
2g alle 4*-6h i.v.<br />
* hohe Dosis bei Endokarditis/Meningitis<br />
1.2-2.2*g / 8h i.v.<br />
* hohe Dosis bei<br />
Sepsis u. Weichteilinfektionen<br />
2g / 8h i.v.<br />
(max 12g /d)<br />
2g / 8h i.v.<br />
(bei >80j evt Dosis-<br />
Reduktion (3g/d))<br />
2g / 12*-24h i.v.<br />
* hohe Dosis bei<br />
Meningitis<br />
2g / 8*-12h i.v.<br />
* hohe Dosis: Fieber in<br />
Neutropenie sowie<br />
Pseudomonas-Infekt<br />
400mg / 8*-12h i.v. oder<br />
750*mg / 12h p.o. /<br />
* hohe Dosis für<br />
Pseudomonas und<br />
Knocheninfektionen<br />
Niereninsuffizienz<br />
(CrCl ml/min)<br />
CrCl 10-30 ml/min: 2g / 12h<br />
CrCl < 10 ml/min: 500mg / 12h<br />
CrCl 10-30ml/min: 1,2g / 12h<br />
CrCl
Intravenöse<br />
Anti-Infektiva<br />
Clarithromycin<br />
(Klacid ® )<br />
Clindamycin<br />
(Dalacin ® )<br />
Colistin<br />
1MioIU<br />
=33.3mg Colistin<br />
=79mg Colistimethat-Natrium<br />
(CMS)<br />
Daptomycin<br />
(Cubicin ® )<br />
Ertapenen<br />
®<br />
(Invanz )<br />
Flucloxacillin<br />
(Floxapen ® )<br />
Imipenem/<br />
Cilastatin<br />
(Tienam ® )<br />
Levofloxacin<br />
(Tavanic ® )<br />
Meropenem<br />
(Meronem ® )<br />
Metronidazol<br />
(Flagyl ® )<br />
Normale<br />
Dosierung<br />
Niereninsuffizienz<br />
(CrCl ml/min)<br />
Hämodialyse* Hämofiltration<br />
CVVH: CrCl 40ml/min<br />
Leberinsuffizienz<br />
Spezielles<br />
500mg / 12h p.o./i.v. CrCl < 30 ml/min: 250mg / 12h 250mg / 12h Normale Dosierung Normale Dosierung Cave:<br />
Interaktion<br />
900mg / 8h i.v.<br />
(Indikation: nekrot.<br />
Faszitis)<br />
>60kg: 2 MioIU/8h i.v.<br />
60 ml/min: normal<br />
Cl 30-60 ml/min: 1.5 Mio IU / 8-12h<br />
Cl 10-30 ml/min: 1.0 Mio IU / 12h<br />
(AAC2011)<br />
Keine klinischen Daten<br />
CrCl < 30 ml/min: Dosisintervall 48h<br />
1 Mio IU / 12h<br />
an HD Tagen nach HD<br />
verabreichen<br />
1 Dosis / 48h<br />
nach HD verabreichen<br />
1g / 24h i.v. CrCl < 30 ml/min: 500 mg / 24h 500mg/24h<br />
2g / 4h* - 6h i.v.<br />
* hohe Dosis bei<br />
Endokarditis, ZNS-<br />
Infektion<br />
500mg / 6h i.v.<br />
(max. 50mg/kg/24h<br />
oder 4g / 24h)<br />
CrCl 30-50 ml/min: 2g / 8h<br />
CrCl 10-30 ml/min: 2g / 12h<br />
CrCl < 10 ml/min: 1g / 8h<br />
Anurie: 1g / 12h<br />
CrCl 30-50 ml/min: 500mg / 8h<br />
CrCl 10-30 ml/min: 500mg / 12h<br />
CrCl < 10 ml/min: 250mg / 12h<br />
500mg / 12 h i.v./p.o. 1. Dosis 500 mg<br />
CrCl 20-50 ml/min: 250mg / 12h<br />
CrCl 10-19 ml/min: 125mg / 12h<br />
CrCl < 10: 125mg / 24h<br />
1-2*g / 8h i.v.<br />
* Meningitis/ZNS,<br />
Pseudomonas<br />
(bei
Intravenöse Anti-Infektiva Normale<br />
Dosierung<br />
Niereninsuffizienz<br />
(CrCl ml/min)<br />
Penicillin G 5Mio IE / 6h i.v. CrCl 10-50 ml/min: 5Mio /IE 8h<br />
CrCl < 10 ml/min: 5Mio /IE 12h<br />
Piperacillin/ 4.5g / 8h i.v. CrCl 20-40 ml/min: 4.5 g / 8h<br />
Tazobactam<br />
CrCl < 20 ml/min: 4.5g / 12h<br />
(Tazobac ® )<br />
Hämodialyse* Hämofiltration<br />
CVVH: CrCl 40ml/min<br />
Leberinsuffizienz<br />
5Mio IE / 12h 5Mio IE / 8h Normale Dosierung<br />
4.5g / 12h Normale Dosierung Normale Dosierung<br />
Spezielles<br />
Rifampicin<br />
(Rimactan ® )<br />
Trimethoprim/<br />
Sulfamethoxazol<br />
(Nopil ® )<br />
Vancomycin<br />
(Vancocin ® )<br />
450-600*mg / 12h i.v./p.o.<br />
* Neurochirurgische<br />
Shunt-Infekte und<br />
Kunstklappenendokarditis<br />
5mg TMP/kg / 8*-12h<br />
i.v./p.o.<br />
* hohe Dosis für PCP<br />
und S. maltophilia<br />
Startdosis:<br />
1g (15mg/kg) / 12h i.v.<br />
Anpassung an Spiegel<br />
obligat<br />
ANTIFUNGALE SUBSTANZEN<br />
Anidulafungin Ladedosis 200mg<br />
®<br />
(Ecalta )<br />
Amphotericin B<br />
(Fungizone ® )<br />
Amphotericin B<br />
Liposomal<br />
(AmBisome ® )<br />
dann 100mg / 24h i.v.<br />
Maximale Dosis 1mg/kg /<br />
24h i.v.<br />
(Prämedik + Test-Dosis<br />
1mg in 20ml 5% Glc in<br />
30 min; dann Infusion<br />
über 24h resp. so<br />
langsam wie möglich)<br />
3-6*mg/kg / 24 h i.v.<br />
* hohe Dosis b. Cryptokokken-Meningitis<br />
Normale Dosierung<br />
Cave: schwere NI und gleichzeitige<br />
Leberinsuffizienz<br />
CrCl 10-30 ml/min: halbe Dosis<br />
CrCl < 10 ml/min: vermeiden<br />
ausser für PCP 1,25-2,5 mg/kg 8h<br />
CrCl 60-80 ml/min: 750mg / 12h<br />
CrCl 40-60 ml/min: 500mg / 12h<br />
CrCl 20-40 ml/min: 250mg / 12h<br />
CrCl < 20 ml/min: 250mg / 24h<br />
Anurie: wie HD<br />
Normale Dosierung Normale Dosierung Dosisreduktion bei<br />
schwerer<br />
Leberinsuffizienz<br />
Vermeiden ausser für<br />
PCP 1,25-2,5 mg/kg<br />
8h<br />
500mg 3x/Woche<br />
nach HD,<br />
regelmässige<br />
Talspiegelkontrolle<br />
Normale Dosierung Normale Dosierung<br />
Kontrolle:<br />
Leberfunktion<br />
Cave:<br />
Interaktion<br />
(Induktor)<br />
500mg / 24h Normale Dosierung Talspiegel nach<br />
4 Dosen.<br />
Ziel 10-15mg/l<br />
MRSA bis<br />
20mg/l)<br />
Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung<br />
Normale Dosierung Nephrotoxizität!<br />
Normale Dosierung, aber Abwägung<br />
Benefit gegen Nephrotoxizität!!!<br />
wenn immer möglich auch bei leichter<br />
NI vermeiden (Nephrotoxizität)<br />
Normale Dosierung Normale Dosierung,<br />
aber Abwägung<br />
Benefit gegen<br />
Nephrotoxizität!!!<br />
(wenn immer möglich<br />
vermeiden)<br />
tgl. Kontrolle:<br />
BB, Elektrolyte,<br />
Mg, Krea,<br />
Leber!<br />
Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Regelmässige<br />
Kontrolle: BB<br />
Elektrolyte, Mg,<br />
Krea, Leber<br />
M. Weisser (Infektiologie), M. Haschke (Klinische Pharmakologie), M. Mayr (Nephrologie), E. Bucher (OIB)<br />
Mai <strong>2013</strong> 73<br />
83
Intravenöse<br />
Anti-Infektiva<br />
Caspofungin<br />
(Cancidas ® )<br />
Fluconazole<br />
®<br />
(Diflucan )<br />
Voriconazol<br />
(Vfend ® )<br />
VIROSTATIKA<br />
Acyclovir<br />
(Zovirax ® )<br />
Foscarnet<br />
(Foscavir<br />
Nephrotoxizität!<br />
Bei NI vermeiden<br />
Gancyclovir<br />
(Cymevene<br />
® )<br />
® )<br />
Normale<br />
Dosierung<br />
Ladedosis 70mg<br />
dann 50mg / 24h i.v.<br />
200*-400mg / 24h p.o. od<br />
i.v. nach 400*/ 800mg<br />
Ladedosis<br />
* oberflächliche Infekte<br />
oder präemptiv<br />
> 40kg: Ladedosis<br />
400mg / 12h (2x), dann<br />
200mg / 12h<br />
< 40kg: Ladedosis<br />
200mg / 12h (2x), dann<br />
100mg / 12h<br />
5-10*mg/kg / 8h i.v.<br />
* Hohe Dosis:<br />
Enzephalitis,<br />
viszeraler HSV und<br />
schwere Infekte bei<br />
Immunsuppression<br />
Bei asymptomatischer<br />
Replikation:<br />
60mg/kg 12stdl. i.v.<br />
Bei Organbeteiligung:<br />
60mg/kg 8stdl. i.v. oder<br />
90mg/kg 12stdl.<br />
Niereninsuffizienz<br />
Hämodialyse Hämofiltration Leberinsuffizienz<br />
(CrCl ml/min)<br />
CVVH: CrCl 40ml/min<br />
Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Moderate LI (Child-<br />
Erste Dosis: 200*-400mg / 24h p.o. od<br />
i.v., dann bei CrCl < 50 ml/min: halbe<br />
Dosis / 24h<br />
Normale Dosierung<br />
Abbau über polymorphes CYP2C19,<br />
3-5% der Kaukasier metabolisieren<br />
langsam: Spiegelkontrolle<br />
Bei NI wenn möglich p.o. (Kumulation i.v.<br />
Trägerstubstanz bei Cl
Intravenöse Anti-Infektiva Normale<br />
Dosierung<br />
Niereninsuffizienz<br />
(CrCl ml/min)<br />
Hämodialyse Hämofiltration CVVH: CrCl 40ml/min<br />
Leberinsuffizienz<br />
Oseltamivir 75-150*mg / 12h p.o. CrCl 30-50 ml/min: 75 mg / 12h Bei lebensbedrohlichen<br />
75 mg /12 h Moderate LI: normale<br />
(Tamiflu * bei schweren<br />
CrCl 10-30 ml/min: 75 mg / 24h<br />
Infekten<br />
Dosierung.<br />
Infektionen erste CrCl
AMINOGLYCOSIDE: Empfehlungen für die wichtigsten klinischen Situationen<br />
Aminoglycosid Start-Dosis bei<br />
normaler GFR<br />
Start-Dosis bei Niereninsuffizienz<br />
(CrCl ml/min)<br />
Hämodialyse Hämofiltration<br />
CVVH: CrCl 40ml/min<br />
Spiegelbestimmung<br />
Gentamicin (Garamycin ® ): Synergistische Dosierung (idR + Penicillin/Vancocin)<br />
A: Einmal täglich<br />
(empirische Therapie für<br />
Nativklappen-<br />
Endokarditis oder<br />
Streptokokken-IE)<br />
B: Mehrmals täglich<br />
(empirische Therapie für<br />
Kunstklappen-IE,<br />
Enterokokken-IE<br />
Staphylokokken-IE)<br />
1x3mg/kg / 24h<br />
(max 240mg/24h)<br />
CrCl 50-75 ml/min 75% der Dosis / 24h<br />
CrCl 30-50 ml/min 50% der Dosis / 24h<br />
CrCl 10-30 ml/min 30% der Dosis / 24h<br />
CrCl
HIV-Infektion<br />
Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infektion<br />
und erworbenes Immundefizit-Syndrom (AIDS)<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
1. Definition<br />
1.1. HIV-Infektion<br />
• HIV-Antikörpernachweis (EIA, DUO-Test: kombinierter<br />
AK+Ag-Nachweis, in Spezialfällen Western-Blot, bei Frischinfektion<br />
ist der AK-Nachweis evtl. noch negativ bei<br />
hohem Verdacht: Risikosituation und grippale Symptome:<br />
Test wiederholen und Messung der Viruslast)<br />
• HIV-Nachweis (HIV-RNA, p24-Antigen, HIV provirale DNA) im<br />
Plasma, Gewebe oder in Körperflüssigkeiten bzw. Zellen<br />
1.2. AIDS<br />
• Klinische Einteilung gemäss Indikatorkrankheit (siehe<br />
untere Tabelle) bei Patienten mit einer HIV-Infektion<br />
2. Klassifikation<br />
Die Centers for Disease Control (CDC)-Klassifikation der<br />
HIV-Krankheit von 1993 (berücksichtigt die tiefste je gemessene<br />
CD4-Zellzahl, kein Zurückstufen bei Besserung)<br />
Immunologisch<br />
Klinisch Klinisch Klinisch<br />
CD4-Zellzahl<br />
(pro µl)<br />
Kategorie A Kategorie B Kategorie C<br />
asymptomatisch,<br />
akute<br />
HIV-Infektion,<br />
Lymphadenopathie<br />
symptomatisch,<br />
weder A noch C<br />
> 500 A1 B1 C1<br />
201 – 500 A2 B2 C2<br />
≤ 200 A3 B3 C3<br />
AIDS in Europa: C1-C3; AIDS in den USA: A3, B3 und C1-C3<br />
AIDS-definierende<br />
Krankheiten<br />
2.1. Krankheitssymptome und Erkrankungen der Kategorie B<br />
• Allgemeinsymptome, sofern sie nicht einer bestimmten<br />
Krankheit zugeordnet werden können und während mehr als<br />
1 Monat persistieren, z. B. Fieber > 38.5 °C oder Diarrhoe<br />
• Pelvic inflammatory disease (Adnexitis, Tuboovarialabszess)<br />
• Bazilläre Angiomatose (Bartonella henselae / quintana-Infektion)<br />
• Oropharyngeale oder vulvovaginale Candidiasis<br />
(persistierend oder rezidivierend)<br />
• Zervikale Dysplasie (mässig oder schwer)<br />
• Zervikales Carcinoma in situ<br />
• Herpes zoster (≥ 2 Episoden oder ≥ 2 Dermatome)<br />
87
• Immunthrombozytopenie<br />
• Listeriose<br />
• Orale Haarleukoplakie<br />
• Periphere Neuropathie<br />
• Weitere nicht AIDS definierende Erkrankungen, welche:<br />
a) Der HIV-Infektion zugeschrieben werden oder auf eine<br />
beeinträchtigte zelluläre Immunität hinweisen und / oder<br />
b) Deren Krankheitsverlauf oder Behandlung in der ärztlichen<br />
Beurteilung als durch die HIV-Infektion beeinträchtigt erachtet<br />
werden<br />
2.2. Indikatorkrankheiten der Kategorie C (AIDS)<br />
• Bakterielle Pneumonie, rezidivierend (> 2 innerhalb eines Jahres)<br />
• Candida-Ösophagitis<br />
• Herpes simplex-Infektionen: chronische Haut / Schleimhaut-<br />
Ulzeration (> 1 Monat) oder Pneumonie oder Ösophagitis<br />
• Histoplasmose, disseminiert<br />
• HIV-assoziierte Enzephalopathie<br />
• Isosporiasis, Diarrhoe (> 1 Monat)<br />
• Kachexie (HIV-Wasting Syndrome), Gewichtsverlust<br />
mindestens 10 %<br />
• Kaposi-Sarkom<br />
• Kokzidioidomykose, disseminiert<br />
• Kryptokokkose, Meningitis oder disseminiert<br />
• Kryptosporidiose, Diarrhoe (> 1 Monat)<br />
• Lymphome, primär im ZNS, vom B-Zell-Typ oder nicht<br />
typisierbar<br />
• nichttuberkulöse Mykobakteriosen, disseminiert<br />
• Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie<br />
• Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)<br />
• Salmonellen-Sepsis, rezidivierend<br />
• Toxoplasmose, zerebral<br />
• Tuberkulose, pulmonal oder extrapulmonal<br />
• Zervixkarzinom, invasiv<br />
• Zytomegaliekrankheit: Retinitis oder andere Lokalisation<br />
(nicht Leber, Milz oder Lymphknoten)<br />
3. Meldung<br />
In der Schweiz ist eine HIV-Infektion und auch AIDS (klinische Kategorie<br />
C) anonym meldepflichtig. Die Meldeformulare können bei dem<br />
Datamanagement SHCS (intern 55293) bezogen werden. Die ausgefüllten<br />
Meldeformulare sind an das Datamangement zu senden.<br />
4. Vorgehen bei HIV-positiven Patienten<br />
4.1. Anamnese<br />
• Was weiss Patient über HIV-Infektion?<br />
• Wann und wie hat sich Patient angesteckt?<br />
• Hat Patient möglicherweise weitere angesteckt?<br />
• Soziale Situation (Beruf, Krankenkasse etc.)<br />
• Partner, Familie, Kinder: wer kennt die Diagnose?<br />
Sind Partner / Kinder gesund?<br />
88
• Frühere Infektionskrankheiten, die potentiell persistieren<br />
(wichtigste: Tuberkulose, Lues, Herpes genitalis, Hepatitis B<br />
und C, CMV-Infektion, Toxoplasmose)<br />
• Aktuelle oder vergangene Toxikomanie<br />
• Medikamentenallergie<br />
• Auslandreisen (Risiko für spez. Infektionen wie Histoplasmose,<br />
Penicilliose, Leishmaniose)<br />
• Impfanamnese: Grundimmunisierung inkl. Hepatitis A und B,<br />
Pneumokokken, Grippe<br />
4.2. Klinische Untersuchung<br />
(Befunde, die speziell gesucht werden müssen)<br />
• Körpertemperatur, Gewicht, Lymphknoten<br />
• Haut (Exanthem, Kaposi-Sarkom, Zoster, Petechien, Xerodermie,<br />
seborrhoische Dermatitis, Onychomykose)<br />
• Schleimhaut (Soorstomatitis, Kaposi-Sarkom,<br />
Herpes labialis / genitalis, orale Haarleukoplakie)<br />
• Augen (Retinitis)<br />
• Leber und Milz (malignes Lymphom, Mykobakteriose)<br />
• Meningismus, periphere Neuropathie, Myelopathie<br />
5. Labor<br />
• Bestätigungstest aus zweiter Blutprobe<br />
Falls HIV-Infektion bestätigt:<br />
• Rotes und weisses Blutbild mit Differenzierung, Thrombozyten<br />
• Transaminasen, alkalische Phosphatase, Amylase,<br />
Serumeiweiss<br />
• Lues, Hepatitis (A, B, C), CMV, HSV, VZV, Toxoplasmose<br />
• Lymphozytensubpopulationen CD4 / CD8-Lymphozyten<br />
• HIV-RNA (Virusmenge quantitativ)<br />
• T-SPOT. TB<br />
89
Antiretrovirale Medikamente<br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
<br />
Die Kombinationstherapie (meist 3er Kombination) hat die Prognose<br />
drastisch verbessert, d. h. 86 % Reduktion der Mortalität gegenüber keiner<br />
Therapie. Eine Therapie ist indiziert bei einer CD4-Zellzahl unter 350.<br />
Ein Graubereich ist gegeben, wenn die CD4-Zellzahl zwischen 350 – 500<br />
liegt. Dabei spielen auch Komorbiditäten eine Rolle. Eine HIV-Therapie ist<br />
kein Notfall und muss mit dem Patienten gut besprochen werden, da<br />
die Adherence für die Wirkung und die Prognose wichtig ist. Je besser die<br />
Adherence, desto besser die Senkung der Viruslast, desto besser<br />
der Anstieg der CD4, desto besser die Langzeitprognose.<br />
1. Praktische Anwendung<br />
1.1. Ziel<br />
Möglichst vollständige Suppression der HIV-Replikation in allen<br />
Kompartimenten des Organismus (Serum < 50 Kopien / ml).<br />
Therapieeinleitung und Therapiewechsel müssen mit einem<br />
Spezialisten diskutiert werden. Unbedingt Ausgangs-Viral<br />
Load und CD4-Werte messen.<br />
• 2 Nukleosid-Reserve-Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus<br />
1 Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI)<br />
oder<br />
• 2 Nukleosid-Reserve-Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus<br />
1 Protease-Inhibitor (PI) inkl. Booster (= Ritonavir)<br />
oder<br />
• 2 Nukleosid-Reserve-Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus<br />
1 Integrase-Inhibitor (INT)<br />
Interaktionen und Nebenwirkungsprofil sind zu beachten.<br />
1.2. Wichtige Webpages<br />
• http://www.hiv.ch/: alle Links<br />
• http://www.hiv.ch/rubriken/therapie/the.htm: Kurzzusammenfassung<br />
der anti-HIV-Medikamente<br />
• http://www.hiv-druginteractions.org/: Interaktionen<br />
• http://www.bag.admin.ch/dienste/publika/bulletin/2004/d/<br />
BU53_04 d.pdf: Schwangerschaft und HIV-Therapie<br />
• http://www.europeanaidsclinicalsociety.org<br />
• http://www.aidsinfo.nih.gov<br />
90
Anti-HIV-Medikamente, Schweiz <strong>2013</strong> 1<br />
Entry Inhibitoren: Korezeptor Antagonisten (CCR5-Antagonisten)<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! 4 Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
Maraviroc (MVC) 7 Celsentri 2 x 150-600 4 ++/++ KopfSz, Hepatitis, Exanthem 150, 300 >43.80<br />
Entry Inhibitoren: Fusionsinhibitoren (FIs)<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Ampullen (mg) Preis 5 /Tag<br />
Enfuvirtide (T-20) 7 Fuzeon ® 2x 90 ++/++<br />
Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nukleosidanaloge (NRTIs)<br />
Reaktionen an Injektionsstelle<br />
Hypersensitivität, Eosinophilie<br />
90 75.25<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
Abacavir (ABC) 6 Ziagen ® 1x 600 oder 2x 300 ++ / ++<br />
Didanosin (ddI) 6 Videx ® Ec<br />
1x 400 nüchtern ( >60 kg)<br />
1x 250 nüchtern (
Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nukleotidanaloge (NtRTIs)<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
Tenofovir (TDF) 6 Viread ® 1x 300 ++ / ++ Nephropath. IA mit ddI 10 , ATV 10 300 TDF=245 TD 21.50<br />
Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nicht-Nukleosidanaloge (NNRTIs)<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! 4 Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
Efavirenz (EFV)<br />
Stocrin ®<br />
Sustiva<br />
1x 600 4 +++ / +++<br />
Etravirin (ETV) 7 Intelence ® 2x 200 4 nach Essen ++ / ++?<br />
Nevirapin (NVP) Viramune ® 1x 400 4,11 ++ / ++<br />
Rilpivirin (RPV) 1 Edurant TM 1x 25 4 mE ! ++ / ++<br />
Integrase Inhibitoren (IIs, auch InSTIs)<br />
ZNS-Sympt., Exanthem -10%, TA’s ,<br />
selten Stevens-Johnson, nicht in SS<br />
Exanthem, selten Stevens Johnson,<br />
Nausea, Lipide ↑ , nicht in SS<br />
Transaminasen ↑↑ 4%(2.5-11%), bis<br />
fulm. Hepatitis; Stevens-Johnson 2%<br />
Schlaflosigkeit, Depro, Kopf-Sz,<br />
Exanthem 4%, cave PPI’s<br />
50, 200, 600, Lösung 16.25<br />
200 22.40<br />
200, 400 13.55<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
↓<br />
↓<br />
↓<br />
↑<br />
↑<br />
↑<br />
↑<br />
25<br />
nr<br />
Dolutegravir (DTG) 1,7 NN 1x 50 +++ ?/ +++ Selten Nausea, Diarrhoe, nicht in SS. 50<br />
nr<br />
Elvitegravir (EVG) 1 NN Cobi 9 nr<br />
1x 150 + EVG 1x 150 mE ++ ?/ ++ Selten Nausea, Diarrhoe, nicht in SS. 150<br />
Raltegravir (RGV) Isentress ® Selten Exanthem, bis Stev’-Johnson,<br />
2x 400 ++ / ++<br />
nicht in SS. ATV/r->RGV ↑<br />
400 33.10<br />
41%<br />
Protease Inhibitoren (PIs)<br />
Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! 4 Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
Atazanavir (ATV) 10,12 Reyataz ® RTV 1 1x 100 + ATV 1x 300 13 mE +++ / +++<br />
Darunavir (DRV) 12 Prezista ®<br />
7,12 Telzir®<br />
FosAmprenavir (FAPV)<br />
Lexiva<br />
Lopinavir/RTV (LPV/r)<br />
7, Kaletra®<br />
Aluvia<br />
Bilirubin , Transaminasen , IA mit<br />
TDF 10 , nicht in SS<br />
RTV 1 1x 100 + DRV 1x 800 mE<br />
RTV 1 2x 100 + DRV 2x 600 mE 14 +++ / +++ Bauch- & Kopf-Sz, Obstipation,<br />
P-Amylase ↑ Alk-Phos ↑ n. in SS<br />
RTV 1 2x 100 + FAPV 2x 700 14 ++ / ++<br />
2x 400/100<br />
1x 800/200 bei ART-naiven<br />
++ / ++<br />
Nausea, Diarrhoe; n. in SS. Leber :<br />
Dosis ↓ , Exanth, selt. Stev’-Johnson<br />
Diarrhoe, Nausea, Lipide , bei<br />
Leber ↓ : Dosis ↓<br />
Saquinavir (SQV) 7,12 Invirase ® RTV 1 2x 100 + SQV 2x 1000 mE ++ / ++ Diarrhoe, Nausea 500<br />
Tipranavir (TPV) 7,12 Aptivus ® RTV 1 2x 200 + TPV 2x 500 14 TA's ↑↑ , intrakran. Blutung, Diarrhoe,<br />
++ / ++<br />
Lipide ↑<br />
250<br />
Exanthem, Nausea, n. in SS<br />
NRTI/NtRTI Kombinationspräparate<br />
150, 200, 300<br />
400, 600<br />
*2.50+28.10 / 5.00+41.55<br />
30.15<br />
(2.50+27.65)<br />
30.60*<br />
46.55*<br />
700, Lösung 27.05<br />
(5.00+22.05)<br />
100/25, 200/50,<br />
Lösung<br />
Wirksubstanzen Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
ABC & 3TC 6 Kivexa ® 1x 600/300 ++ / ++ siehe ABC 8 & 3TC 600/300 27.50<br />
TDF & FTC 6 Truvada ® 1x 300/200 ++ / ++ siehe TDF & FTC 300/200 34.35<br />
ZDV & 3TC 6,7 Combivir ® 2x 300/150 ++ / ++ siehe ZDV & 3TC 300/150 20.40<br />
ZDV & ABC & 3TC 6 Trizivir ® 2x 300/300/150 +++ / +++ siehe ZDV & ABC 8 & 3TC 300/300/150 40.85<br />
↓<br />
↓<br />
↑<br />
↑<br />
↑<br />
↑<br />
↓<br />
29.50<br />
27.15<br />
(5.00+22.15)<br />
51.30<br />
(10+41.30)<br />
NRTI/NtRTI + X Kombinationspräparate<br />
92
Saquinavir (SQV) 7,12 Invirase ® RTV 1 2x 100 + SQV 2x 1000 mE ++ / ++ Diarrhoe, Nausea 500<br />
Tipranavir (TPV) 7,12 Aptivus ® RTV 1 2x 200 + TPV 2x 500 14 TA's ↑↑ , intrakran. Blutung, Diarrhoe,<br />
++ / ++<br />
Lipide ↑<br />
250<br />
Exanthem, Nausea, n. in SS<br />
NRTI/NtRTI Kombinationspräparate<br />
Wirksubstanzen Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag<br />
ABC & 3TC 6 Kivexa ® 1x 600/300 ++ / ++ siehe ABC 8 & 3TC 600/300 27.50<br />
TDF & FTC 6 Truvada ® 1x 300/200 ++ / ++ siehe TDF & FTC 300/200 34.35<br />
ZDV & 3TC 6,7 Combivir ® 2x 300/150 ++ / ++ siehe ZDV & 3TC 300/150 20.40<br />
ZDV & ABC & 3TC 6 Trizivir ® 2x 300/300/150 +++ / +++ siehe ZDV & ABC 8 & 3TC 300/300/150 40.85<br />
↓<br />
↑<br />
27.15<br />
(5.00+22.15)<br />
51.30<br />
(10+41.30)<br />
NRTI/NtRTI + X Kombinationspräparate<br />
Wirksubstanzen Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Pillen/Tag Preis 5 /Tag<br />
EFV & TDF & FTC 4 Atripla 1x 600/300/200 ++++ / ++++ siehe EFV & TDF & FTC 1 49.20<br />
RPV & TDF & FTC 1,4 Eviplera 1x 25/300/200 mE ! +++ / +++ siehe RPV & TDF & FTC 1<br />
nr<br />
EVG/c 9 & TDF & FTC 1 Stribild 1x 150/150/300/200 mE ++++ / ++++ siehe EVG & TDF & FTC 1<br />
nr<br />
DTG & ABC & 3TC 1 NN 1x 50/600/300 ++++?/ ++++ siehe DVG & ABC 8 & 3TC 1<br />
nr<br />
↓<br />
↑<br />
Legende: 1) Per 01.01.<strong>2013</strong> in der Schweiz registrierte und kassenzulässige Substanzen [Ausnahmen: Cobicistat (c), Dolutegravir (DTG), Elvitegravir (EVG), Rilpivirin (RPV). Ritonavir (PI,<br />
RTV, Norvir ® ) wird nur noch in niedriger Dosierung als CYP3A4-Blocker (Booster) verwendet. Indinavir (PI, IDV, Crixivan ® , Dosierung RTV 2x 100 + IDV 2x 800 mE) und Stavudin (NRTI, d4T,<br />
Zerit ® Dosierung 2x 40mg/d {>60kg} 2x 30mg/d {
Liste der möglichen Abklärungen von<br />
symptomatischen HIV-infizierten Patienten<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
Es ist meistens nicht sinnvoll, alle möglichen Ursachen gleichzeitig<br />
abzuklären. Andererseits erhebt diese Liste keinen Anspruch<br />
auf Vollständigkeit. Für Fragen steht der infektiologische Dienst (86114) zur<br />
Verfügung. Fragen bezüglich der Entnahmetechnik oder des<br />
Versandes können bei den erwähnten Labors direkt gestellt oder dem<br />
Laborbuch USB entnommen werden.<br />
Gewebe von HIV-infizierten Patienten sollte für bakteriologische<br />
Untersuchungen nicht-fixiert entnommen werden. Zusätzlich fixiertes<br />
Material (4 %iges Formalin) für die histologische Untersuchung <br />
einsenden. Bei speziellen Wünschen (z. B. PCR im Gewebe) muss mit<br />
der Pathologie und dem bakteriologischen Labor vorgängig Kontakt<br />
aufgenommen werden.<br />
Endoskopien müssen mit dem zuständigen Konsiliararzt (Pneumologie,<br />
Gastroenterologie) besprochen werden.<br />
Einsendelabors:<br />
Tel.<br />
(1) Mikrobiologielabor, Universitätsspital Basel 061-265 42 10 /11<br />
(2) Chemielabor, Universitätsspital Basel 061-265 42 20<br />
(3) Institut für Pathologie des Universitätsspitals<br />
Basel, Schönbeinstrasse 40 061-265 28 58<br />
(4) Institut für med. Mikrobiologie,<br />
Petersplatz 10, 4051 Basel 061-267 32 62 / 63<br />
(5) Schweizerisches Tropeninstitut,<br />
Socinstrasse 57, 4051 Basel 061-284 81 11<br />
1. Respiratorisches Syndrom<br />
Leitsymptome: Husten mit / ohne Auswurf, Atemnot, atemabhängige<br />
Schmerzen, Fieber<br />
1.1. Falls produktiver Husten mit eitrigem Auswurf und<br />
relativ guter Immunzustand (> 200 / ml CD4-Lymphozyten)<br />
bakterielle Genese wahrscheinlich<br />
<br />
Einsendelabor:<br />
• Sputumbakteriologie<br />
• Routinekultur: Streptococcus pneumoniae,<br />
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus<br />
Folgende Kulturen müssen bei ent sprechendem Verdacht<br />
speziell verlangt werden:<br />
• Legionellen (1)<br />
• Mykobakterien (tuberkulöse und nichttuberkulöse) (1)<br />
• Nocardien (1)<br />
• bakt. Blutkulturen bei Fieber (1)<br />
94
1.2. Falls trockener Reizhusten und / oder Atemnot und<br />
schlechter Immunzustand (< 200 / ml CD4-Lymphozyten)<br />
opportunistischer Infekt häufig:<br />
(A) Provokationssputum (Inhalation von hypertoner<br />
NaCl-Lösung [5 %], Sputum während 30 Min. sammeln), oder<br />
(B) Bronchoalveoläre Lavage (BAL)<br />
BAL-Flüssigkeit wird vom bronchoskopierenden Pneumologen<br />
für folgende Untersuchungen eingeschickt:<br />
Einsendelabor:<br />
• Bakteriologie inkl. Legionellen und Nocardien (1)<br />
• Mykobakterien (1)<br />
• Pilze (Candida, Aspergillus, Histoplasma) (1)<br />
• Pneumocystis carinii (3)<br />
• Viruseinschlusskörper (3)<br />
• Cytomegalievirus (CMV): Kultur (4)<br />
• Zytologie (3)<br />
(C) Blut<br />
• Bakterielle Blutkultur (1)<br />
• CMV PCR (4)<br />
2. ZNS-Syndrom<br />
Leitsymptome: Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus,<br />
fokal-neurologische Zeichen, Epilepsie, Ataxie, Veränderung<br />
des Bewusstseins oder der Persönlichkeit, Demenz<br />
Abklärungen: LP, CT oder MRI, EEG<br />
2.1. Falls meningitisches Syndrom: LP (falls kein erhöhter<br />
Hirndruck im CT, keine Stauungspapille)<br />
• Allgemeine Liquorbakteriologie (Gram + Kultur) (1)<br />
• Eiweiss, Glukose, Laktat (2)<br />
• Liquor auf Mykobakterien (PCR + Färbung auf<br />
säurefeste Stäbchen + Kultur) (1)<br />
• Antigen auf Cryptococcus neoformans in Liquor<br />
und / oder Serum (1)<br />
• PCR auf Viren (CMV, HSV, VZV, EBV, JCV) und<br />
Toxoplasma gondii (Stufenplan) (4)<br />
• Liquor- / Serumantikörper auf CMV, HSV, VZV,<br />
Toxoplasma gondii (im Liquor nicht sinnvoll bei tiefer<br />
CD4-Zahl) (4)<br />
• Liquorzytologie (2)<br />
95
2.2. Falls enzephalitisches Syndrom: MRT oder CT des<br />
Schädels ohne / mit Kontrastmittel<br />
Wenn im CT Herd mit nodulärer oder Ringanreicherung:<br />
Einsendelabor:<br />
• Serologien (HSV, VZV, CMV, Toxoplasmen), falls<br />
nicht schon bekannt positiv (4)<br />
• Empirische Toxoplasmosetherapie:<br />
Falls innert 10 Tagen kein Ansprechen, Hirnbiopsie mit<br />
Neurochirurgen besprechen:<br />
• Histologie (Lymphom? andere Ätiologie?) (3)<br />
• Virologie: PCR auf CMV, EBV, JCV (HSV, VZV) (4)<br />
• Bakteriologie inkl. Mykobakterien, Nocardia, Pilze (1)<br />
3. Oesophagitis, Gastroenteritis, Kolitis<br />
Leitsymptome:<br />
Abklärungen:<br />
Odynophagie, Dysphagie, retrosternales<br />
Brennen, Nausea, Erbrechen, Durchfall<br />
Je nach Leitsymptom<br />
3.1. Falls Oesophagitis:<br />
• Obere Endoskopie mit Biopsie für:<br />
Histologie und Zytologie (3)<br />
Virologie (Kultur auf CMV, HSV) (4)<br />
Pilznachweis (Candida) (1)<br />
• Serologie: CMV, HSV (falls nicht schon früher positiv) (4)<br />
3.2. Falls Durchfall:<br />
• Stuhlbakteriologie: Salmonellen, Shigellen,<br />
Campylobacter, Aeromonas (1)<br />
• 3 SAF Stuhlparasitologien auf Cryptosporidien,<br />
Microsporidien, Cyclospora cayetanensis,<br />
Giardia lamblia, Isospora belli, Blastocystis hominis,<br />
Entamoeba histolytica, (5)<br />
• Nachweis von Mykobakterien (1)<br />
• Virusnachweis im Stuhl: Adenoviren (4)<br />
• CMV-Nachweis aus Kolonbiopsie (Histologie) (3)<br />
4. Hepatitis<br />
Leitsymptome: Ikterus, Hepatomegalie, Nausea, Fieber<br />
Abklärungen:<br />
• Serologie: HAV, HBV, HCV, CMV, EBV, HSV, VZV<br />
(falls nicht früher positiv) (4)<br />
• Heparinblut: Mykobakterienkultur (1)<br />
• evtl. Leberbiopsie: Histologie (3)<br />
• Mykobakterienkultur (1)<br />
• CMV-, HSV-Nachweis (Kultur), CMV-Antigenämie (3)<br />
96
5. Retinitis<br />
Einsendelabor:<br />
Leitsymptome: Gesichtsfeldausfälle, Sehunschärfe,<br />
Visusverlust<br />
Abklärungen:<br />
• Ophthalmologisches Konsilium<br />
• CMV: PCR aus Kammerwasser für CMV, VZV,<br />
Toxoplasma, (HSV) (4)<br />
6. Allgemeinsymptome<br />
Leitsymptome: Fieber, Gewichtsabnahme, reduzierter<br />
Allgemeinzustand, Lymphadenopathie<br />
Häufige Ursachen:<br />
• Konstitutionelles Syndrom im Rahmen der Grundkrankheit<br />
(CDC Kategorie B)<br />
• Disseminierter CMV-Infekt<br />
• Disseminierte Mykobakteriose (M. avium-intracellulare<br />
oder M. genavense)<br />
• Miliartuberkulose<br />
• Bakterielle Sepsis (Salmonellenbakteriämie, Kathetersepsis)<br />
Seltene Ursachen:<br />
• Pilzinfekte (Kryptokokkose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose,<br />
Penicilliose)<br />
• Arzneimittelinduziertes Fieber<br />
• Viszerale Leishmaniose (Kala azar)<br />
Abklärungen:<br />
• Blutkulturen (Bakterien und Pilze) (1)<br />
• Mykobakterien-Nachweis (Heparinblut, Stuhl, LK-Biopsie) (1)<br />
• Serologien: CMV, HSV, VZV, Toxoplasma gondii<br />
(falls nicht schon bekannt positiv) (4)<br />
• Serologien: Leishmaniose, Strongyloidose (5)<br />
• Knochenmarkkultur + Direktpräparat (in 1 ml NaCl) auf<br />
Leishmanien und Histoplasmen (nur bei entsprechender<br />
Reiseanamnese) (5)<br />
• Direktpräparat (2)<br />
97
Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder bei HIV-Infektion{ XE "Acquired<br />
Immunodeficiency Syndrome (AIDS)" }<br />
Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder bei HIV-Infektion<br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
Diagnose Symptome Labor CT/MRI Therapie Prognose<br />
Aseptische<br />
Meningitis<br />
Subakute HIV-<br />
Enzephalitis<br />
Zerebrale<br />
Toxoplasmose<br />
Kryptokokken-<br />
Meningitis<br />
Progressive<br />
multifokale<br />
Leukoenzephalopathie<br />
Kopfschmerzen,<br />
Nackensteife,<br />
Photophobie, Übelkeit,<br />
Erbrechen<br />
Psychomotorische Verlangsamung.<br />
Gedächtnis-,<br />
Verhaltensstörungen,<br />
Apathie<br />
Fokales neurologisches<br />
Defizit, Kopfschmerzen,<br />
Fieber, epileptische Anfälle<br />
u. Veränderungen<br />
des Bewusstseins; häufig<br />
Fieber<br />
Fieber, Kopfschmerzen,<br />
Nackensteife, Photophobie,<br />
Übelkeit u. Erbrechen<br />
Demenz (wie bei der HIV-<br />
Enzephalitis), fokales neurologisches<br />
Defizit (Hemiparese,<br />
Blindheit, Ataxie)<br />
Häufig im Rahmen der<br />
Primoinfektion.<br />
CD4 normal oder wenig<br />
vermindert; CD8 erhöht.<br />
Liquor: leichte Pleozytose (10-<br />
100 Zellen/mm 3 )<br />
Schwere Immunsuppression<br />
mit CD4
Diagnose Symptome Labor CT/MRI Therapie Prognose<br />
Primäres<br />
zerebrales<br />
Lymphom<br />
Tuberkulöse<br />
Meningitis<br />
Langsame oder rasche<br />
Veränderungen des<br />
Bewusstseinszustandes<br />
oder fokales<br />
neurologisches Defizit,<br />
Kopfschmerzen, kein<br />
Fieber<br />
Kopfschmerzen, Fieber,<br />
Nachtschweiss,<br />
Verwirrtheit, Lethargie,<br />
Koma;<br />
Meningismus und basale<br />
Hirnnervenparesen nur in<br />
5% der Fälle!<br />
Schwere Immunosuppression<br />
mit CD4
Opportunistische Infektion bei HIV-Patienten:<br />
Prophylaxe und Therapie<br />
Letzte Opportunistische Revision: April Infektion <strong>2013</strong> bei HIV-Patienten:<br />
Prophylaxe und Therapie{ XE "Opportunistische Infektionen bei<br />
Falls HIV" sich } die Abwehrlage durch eine antiretrovirale Kombinationstherapie<br />
markant verbessert (CD4-Zellzahl > 200 / µl während mindestens<br />
Letzte Revision: April <strong>2013</strong><br />
3 Monaten), kann die PcP- und Toxoplasmose – Primär- und Sekundärprophylaxe<br />
Falls sich die Abwehrlage gestoppt durch werden. eine antiretrovirale Auch bei Kombinationstherapie anderen opportunistischen markant verbessert Infektionen<br />
(CD4-Zellzahl kann dies >200/µl bei während guter mindestens Immunlage 3 Monaten), diskutiert kann die werden. PcP- und Toxoplasmose –<br />
Primär- und Sekundärprophylaxe gestoppt werden. Auch bei anderen opportunistischen<br />
Infektionen kann dies bei guter Immunlage diskutiert werden.<br />
1. 1. Primärprophylaxe<br />
Primärprophylaxe<br />
Infektion Medikament Dosis Evidenz Kommentar<br />
Pneumocystis jiroveci<br />
(carinii) (PcP) +<br />
Toxoplasma gondii<br />
(bei CD4-Zahl < 200/µl)<br />
• Positive oder negative<br />
Toxoplasmenserologie<br />
•<br />
Neg. Toxoplasmenserol.<br />
und TMP/SMX-Allergie<br />
• Neg. Toxoplasmenserol.<br />
und TMP/SMX-Allergie<br />
und keine<br />
Inhalationsmöglichkeit<br />
• Pos. Toxoplasmenserol.<br />
und TMP/SMX-Allergie<br />
Nicht-tuberkulöse<br />
Mykobakterien<br />
(bei CD4-Zahl < 50/µl falls<br />
keine aktive Krankheit und<br />
keine antiretrovirale<br />
Therapie)<br />
TMP/SMX<br />
(Bactrim ® , Nopil ® )<br />
Pentamidine<br />
(Pentacarinat ® )<br />
Dapson*<br />
(Diaphenylsulfon<br />
DDS)<br />
Dapson*<br />
+ Pyrimethamin<br />
(Daraprim ® )<br />
+ Leucovorin<br />
Azithromycin<br />
(Zithromax ® )<br />
oder<br />
1 Tabl. forte 3x/Wo. BI<br />
300 mg in 6 ml Aqua<br />
1x Inhalation/Mo<br />
BI<br />
Stopp bei CD4 > 200<br />
über > 3 Mo<br />
100 mg p.o. 2x/Wo. BI *G6PDH-Mangel<br />
ausschliessen<br />
200 mg p.o. 1x/Wo.<br />
75 mg p.o. 1x/Wo.<br />
25 mg 1x/Wo.<br />
BI<br />
*G6PDH-Mangel<br />
ausschliessen<br />
1200 mg p.o. 1x/Wo. Stopp bei CD4 >100<br />
über > 3 Mo<br />
Clarithromycin<br />
(Klacid ® )<br />
2 x 500 mg/d p.o.<br />
Latente Tuberkulose<br />
bei Mantoux >5 mm oder<br />
pos. IGRA oder nach<br />
Kontakt mit offener<br />
Tuberkulose<br />
Isoniazid<br />
+ Pyridoxin<br />
(Vit. B6)<br />
5 mg/kg/d<br />
(max 300 mg/d p.o.)<br />
40 mg/d<br />
9 Monate<br />
Eine aktive<br />
Tuberkulose<br />
muss zuerst<br />
ausgeschlossen<br />
werden!<br />
Regelmässige<br />
Laborkontrollen<br />
Mai <strong>2013</strong> 89<br />
100
2. Sekundärprophylaxe (nach Beendigung der initialen Therapie)<br />
Infektion Medikament Dosis Kommentar<br />
Pneumocystis jiroveci (carinii)<br />
Analog Primärprophylaxe, ausser:<br />
Bis CD4-Zahl > 200/µl während mindestens 3 Mo<br />
Pneumonie (PcP)<br />
Pentacarinat-Inhalation: 300 mg alle 2 Wo im 1. Mo, anschliessend 1x/Mo<br />
Toxoplasma gondii 1. Daraprim (Pyrimethamin) 1 x 50 mg/d p.o. Stopp bei CD4-Zahl > 200/µl > 3 Mo<br />
Enzephalitis + Sulfadiazin 2-3 g/d p.o. (in 4 Dosen) Evtl. 2x/Wo dosieren,<br />
+ Leucovorin (Osfolat) 1 x 5 mg/d p.o. PcP-Prophylaxe entfällt<br />
oder<br />
2. Daraprim 1 x 50 mg/d p.o.<br />
+ Dalacin (Clindamicin) 4 x 300 mg/d p.o. Zusätzlich PcP-Prophylaxe<br />
+ Leucovorin 1 x 5 mg/d p.o.<br />
oder<br />
3. Dalacin 4 x 300 mg/d p.o. Zusätzlich PcP-Prophylaxe<br />
Kryptokokkenmeningitis Diflucan (Fluconazol) 1 x 200 mg/d p.o. Bei CD4>200 Stopp diskutieren<br />
Candida-Stomatitis oder -Oesophagitis Diflucan 150 mg resp. 400 mg p.o. Bei >3 Rezidive/Mo, alle 1-4 Wo<br />
Einmaldosis<br />
(je nach Bedarf)<br />
Zytomegalievirus-<br />
(CMV-) retinitis<br />
1. Cymevene (Ganciclovir) 5 mg/kg i.v. 5x/Wo Stopp bei CD4 > 150 > 3 Mo nach Rücksprache mit<br />
Augenarzt<br />
oder<br />
2. Valcyte (Valgancyclovir) 1 x 900 mg/d p.o. mit Mahlzeit Gleiche Wirkung wie i.v.<br />
oder<br />
3. Foscavir (Foscarnet) 100 mg/kg i.v. 5x/Wo<br />
Mukokutane<br />
HSV-Infektion<br />
Zovirax (Aciclovir)<br />
oder<br />
Valtrex (Valacyclovir)<br />
3-4 x 200 mg/d p.o.<br />
2 x 500 mg/d p.o.<br />
Isospora belli-Enteritis TMP/SMX (Nopil ® ) 1 Tabl. forte 3x/Wo<br />
** Dosis von Mycobutin (Rifabutin) muss bei gleichzeitiger Gabe von Proteaseinhibitoren angepasst werden! (siehe www.hiv-druginteractions.org)<br />
Mai <strong>2013</strong> 90<br />
101
3. Therapie<br />
3. Therapie Cave: Bei bis anhin cART-naiven Patienten kann eine<br />
gleich zeitige Therapie opportunistischer Krankheiten<br />
Cave: Bei bis anhin und cART-naiven Beginn Patienten einer antiretroviralen kann eine gleichzeitige Therapie opportunistischer<br />
zu<br />
Krankheiten und Beginn einer antiretroviralen Therapie zu einem Immunrekonstitutions-Syndrom<br />
einem Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) führen.<br />
führen.<br />
Krankheit Initiale Therapie Dosis Ev. Dauer<br />
Pneumocystis<br />
jiroveci (carinii)<br />
Pneumonie (PcP)<br />
1.Wahl<br />
TMP/SMX<br />
(Bactrim ® , Nopil ® )<br />
3 x 5 mg/kg/d TMP i.v./p.o.<br />
+ 3 x 25 mg/kg/d SMX<br />
i.v./p.o.<br />
AI<br />
3 Wochen, anschliessend<br />
Sekundärprophylaxe bis<br />
CD4>200 über 3 Mo<br />
+ Prednison<br />
(bei arteriellem<br />
pO2
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
Krankheit Initiale Therapie Dosis Ev. Dauer<br />
Toxoplasma<br />
gondii<br />
Enzephalitis<br />
Standardtherapie<br />
Pyrimethamin<br />
(Daraprim ® )<br />
oder<br />
Pyrimethamin<br />
(Daraprim ® )<br />
+ Clindamycin 4 x 600-900 mg/d p.o/i.v.<br />
(Dalacin ® )<br />
+ Leucovorin 2 x 5-10 mg/d p.o.<br />
oder<br />
TMP/SMX<br />
(Bactrim ® , Nopil ® )<br />
oder<br />
Pyrimethamin<br />
(Daraprim ® )<br />
2 x 5 mg TMP /kg p.o.<br />
2 x 25 mg SMX /kg p.o.<br />
+ Atovaquone 4 x 750 mg /d (mit fettiger<br />
(Wellvone ® )<br />
Mahlzeit)<br />
+ Leucovorin 2 x 5-10 mg/d p.o.<br />
oder<br />
Sulfadiazin<br />
+ Atovaquone<br />
(Wellvone ® )<br />
oder<br />
Pyrimethamin<br />
(Daraprim ® )<br />
1. Tag: 200 mg p.o., dann<br />
• Gew. ≥60 Kg; 1 x 75 mg p.o.<br />
• Gew.60 Kg; 4 x 1500 mg/d<br />
p.o./i.v.<br />
• Gew.
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Ev. Dauer<br />
Candida-<br />
Stomatitis<br />
Fluconazol<br />
(Diflucan ® )<br />
oder<br />
150-200 mg p.o. AI Einmaldosis oder<br />
bis Erfolg (ca. 5-7d)<br />
Itraconazol 1-2 x 100-200 mg/d p.o. AI Bis Erfolg (1-2 Wo)<br />
(Sporanox ® ) (Lösung nüchtern)<br />
oder<br />
Amphotericin B<br />
(Ampho-Moronal ®) 3-6 Lutschtabl. à 10 mg/d Bis Erfolg (1-2 Wo)<br />
Candida-<br />
Oesophagitis<br />
Fluconazol<br />
(Diflucan ® )<br />
400 mg p.o.<br />
oder<br />
400 mg loading dosis,<br />
anschliessend 200 mg/d p.o.<br />
AI<br />
3d<br />
Bis Erfolg (ca. 10-14d)<br />
oder<br />
Itraconazol<br />
(Sporanox ® )<br />
1-2 x 200 mg/d p.o.<br />
(Lösung nüchtern)<br />
AI Bis Erfolg (ca. 10-<br />
14d)<br />
Kryptokokken-<br />
Meningitis<br />
Induktionstherapie<br />
Liposomale<br />
AmphoB<br />
(Ambisone ® )<br />
+ Flucytosin<br />
(Ancotil ® )<br />
4 mg/Kg/d i.v.<br />
25 mg/Kg p.o.s alle 6 Std.<br />
AI<br />
2 Wo<br />
dann LP-Kontrolle:<br />
falls Kultur negativ,<br />
Umstellung auf p.o.<br />
Therapie<br />
Konsolidationstherapie<br />
Fluconazol<br />
(Diflucan ® )<br />
1x 400 mg/d p.o.<br />
(loading dosis 800 mg am<br />
1.Tag)<br />
AI<br />
2 Wo<br />
dann LP-Kontrolle:<br />
falls Kultur negativ,<br />
Umstellung auf p.o.<br />
Therapie<br />
8 Wo (oder länger bis<br />
Liquorkulturen steril),<br />
dann<br />
Sekundärprophylaxe<br />
(Fluconazole 1x200<br />
mg/d)<br />
Cave: Wiederholung<br />
LP täglich bis<br />
intrakranieller Druck<br />
< 20 cm H 2<br />
O oder<br />
50% des initialen<br />
Wertes<br />
Mai <strong>2013</strong> 93<br />
104
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Ev. Dauer<br />
Candida- Herpes simplex<br />
Stomatitis Virus- (HSV-)<br />
Infektionen<br />
Fluconazol<br />
(Diflucan ® )<br />
150-200 mg p.o. AI Einmaldosis oder<br />
bis Erfolg (ca. 5-7d)<br />
Genitale HSV- Valaciclovir 2 x 1000 mg/d p.o. AI 7-10d, evtl.<br />
oder<br />
Infektion<br />
(Valtrex ® )<br />
Sekundärprophylaxe<br />
Itraconazol 1-2 x 100-200 mg/d p.o. AI Bis Erfolg (1-2 Wo)<br />
(Sporanox oder<br />
)<br />
oder Famciclovir<br />
Amphotericin (Famvir ® ) B<br />
(Lösung nüchtern)<br />
2 x 500 mg/d p.o.<br />
3-6 Lutschtabl. à 10 mg/d<br />
AI 7-10d, evtl.<br />
Bis Sekundärprophylaxe<br />
Erfolg (1-2 Wo)<br />
(Ampho-Moronal ®)<br />
Candida-<br />
Oesophagitis<br />
Schwere<br />
mukokutane<br />
Läsionen<br />
oder<br />
Fluconazol<br />
Aciclovir<br />
(Diflucan (Zovirax ® ® ))<br />
Aciclovir<br />
(Zovirax ® )<br />
400 5 x 200-400 mg p.o. mg/d p.o.<br />
oder<br />
AI<br />
3d 7-10d, evtl.<br />
Sekundärprophylaxe<br />
400 3 x 5 mg mg/kg/d loading i.v. dosis,<br />
AIII Bis Individuell, Erfolg (ca. evtl. 10-14d)<br />
anschliessend 200 mg/d p.o.<br />
Sekundärprophylaxe<br />
Rezidivierende<br />
genitale HSV-<br />
Infektionen<br />
(>6/Jahr)<br />
Herpes zoster<br />
(nicht disseminiert)<br />
HSV-Enzephalitis<br />
Kryptokokken-<br />
Meningitis<br />
Induktionstherapie<br />
Varicella zoster<br />
Virus- (VZV-)<br />
Infektionen<br />
Varizellen<br />
Konsolidationstherapie<br />
Herpes zoster:<br />
disseminiert<br />
Suppressive<br />
oder Therapie mit<br />
Itraconazol<br />
Valaciclovir<br />
(Sporanox<br />
(Valtrex ® ) ® )<br />
Aciclovir<br />
(Zovirax ® )<br />
Liposomale<br />
AmphoB<br />
(Ambisone ® )<br />
+<br />
Valaciclovir<br />
Flucytosin<br />
(Ancotil<br />
(Valtrex ® )<br />
Valaciclovir<br />
(Valtrex ® )<br />
oder<br />
Famciclovir<br />
(Famvir ® )<br />
Fluconazol<br />
oder<br />
(Diflucan<br />
Aciclovir ®<br />
(Zovirax ® )<br />
)<br />
Aciclovir<br />
(Zovirax ® )<br />
2 x 500 mg/d p.o.<br />
1-2 x 200 mg/d p.o.<br />
(Lösung nüchtern)<br />
3 x 10 mg/kg/d i.v. AI 14-21d<br />
4 mg/Kg/d i.v.<br />
AI 2 Wo<br />
dann LP-Kontrolle:<br />
25 mg/Kg p.o.s alle 6 Std.<br />
falls Kultur negativ,<br />
3 x 1000 mg/d p.o. AIII<br />
Umstellung<br />
5-7d<br />
auf p.o.<br />
Therapie<br />
3 x 1000 mg /d p.o. AII 10d<br />
2 Wo<br />
dann LP-Kontrolle:<br />
falls Kultur negativ,<br />
3 x 500 mg/d p.o. AII<br />
Umstellung<br />
10d<br />
auf p.o.<br />
Therapie<br />
1x 400 mg/d p.o.<br />
AI 8 Wo (oder länger bis<br />
(loading<br />
3 x 5 mg/kg/d<br />
dosis<br />
i.v.<br />
800 mg am<br />
AIII<br />
Liquorkulturen<br />
10d<br />
steril),<br />
1.Tag)<br />
dann<br />
3 x 10 mg/kg/d i.v. AII<br />
Sekundärprophylaxe<br />
10-14d<br />
(Fluconazole 1x200<br />
mg/d)<br />
AI<br />
AI Bis Erfolg (ca. 10-<br />
14d)<br />
Cave: Wiederholung<br />
LP täglich bis<br />
intrakranieller Druck<br />
< 20 cm H 2<br />
O oder<br />
50% des initialen<br />
Wertes<br />
Mai <strong>2013</strong> 93<br />
Mai <strong>2013</strong> 94<br />
105
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Dauer<br />
Zytomegalievirus-<br />
(CMV-) Infektionen:<br />
Retinitis Ganciclovir (Cymevene ® ) (AI) 2 x 5 mg/kg/d i.v. 3 Wo, anschliessend<br />
Sekundärprophylaxe für<br />
CMV-Retinitis<br />
oder<br />
Ganciclovir intraokuläres<br />
Implantat (AI)<br />
+ Valganciclovir (Valcyte ® )<br />
2 x 900 mg p.o. Für Läsionen mit<br />
dringender Gefahr der<br />
Erblindung<br />
oder<br />
Valganciclovir (Valcyte ® ) (BII) 2 x 900 mg p.o. Nur für kleine periphere<br />
Läsionen<br />
oder<br />
Foscavir (Foscarnet ® ) (AI) 2 x 90 mg/kg i.v. 2-3 Wo, anschliessend<br />
Sekundärprophylaxe<br />
oder<br />
Cidofovir (Vistide ® ) (AI)<br />
+ Probenecid + Hydrierung<br />
1x/Wo<br />
5 mg/kg i.v. 2 Wo, anschliessend<br />
Sekundärprophylaxe<br />
Ösophagitis/Colitis<br />
Encephalitis/Myelitis<br />
Ganciclovir (Cymevene ® ) (BII) 2 x 5 mg/kg/d i.v.<br />
oder<br />
Foscavir (Foscarnet) (BII) 2 x 90 mg/kg i.v.<br />
oder<br />
Valgancyclovir (Valcyte ® ) (BII) 2 x 900 mg p.o.<br />
Ganciclovir (Cymevene ® ) (BII)<br />
oder<br />
Foscavir<br />
2x 5 mg/kg/d i.v.<br />
2 x 90 mg/kg i.v.<br />
3 Wo<br />
Bei milden Symptomen<br />
(orale Absorption nicht<br />
beeinträchtigt) 3-6 Wo<br />
Stomatitis aphtosa<br />
(idiopathisch)<br />
Bazilläre<br />
Angiomatose<br />
(Bartonella henselae,<br />
Bartonella quintana)<br />
1. Prednison<br />
oder<br />
2. Thalidomid<br />
1. Clarythromycin (Klacid ® )<br />
oder<br />
2. Doxizyklin (Vibramycin ® )<br />
1 x 80 mg/d p.o.<br />
1 x 300 (-600) mg/d p.o.<br />
2 x 500 mg/d p.o.<br />
2 x 100 mg/d p.o.<br />
Bis Erfolg (5-7 d)<br />
Cave Embryopathie mit<br />
Thalidomid: Nicht für<br />
Frauen in gebärfähigem<br />
Alter;<br />
Bestellen nur mit<br />
Indikationsangabe<br />
Bis Erfolg (bis 2 Mo)<br />
Bis Erfolg (bis 2 Mo)<br />
Mai <strong>2013</strong> 99<br />
106
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
3. Therapie (Fortsetzung)<br />
Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Dauer<br />
Tuberkulose Zytomegalievirus- Rifampicin (RIF) (AI) Dosis nach Gewicht Initialphase mit INH,<br />
(CMV-) Infektionen: + Isoniazid (INH)<br />
(bitte siehe Kompendium) PZA, EMB, RIF (oder<br />
Retinitis<br />
+ Pyrizinamid (PYZ)<br />
Ganciclovir + Ethambuthol (Cymevene (ETH<br />
) (AI)<br />
oder<br />
Ganciclovir intraokuläres<br />
2 x 5 mg/kg/d i.v.<br />
2 x 900 mg p.o.<br />
Rifabutin) für 2 Monate,<br />
3 anschliessend Wo, anschliessend (bei<br />
Sekundärprophylaxe klein. Verbesserung für<br />
CMV-Retinitis<br />
und fehlenden<br />
Resistenzen)<br />
Konsolidationsphase<br />
mit Isoniazid und<br />
Rifampicin für weitere<br />
4 Monate (siehe<br />
Für Tuberkulose-Kapitel)<br />
Läsionen mit<br />
Implantat (AI)<br />
dringender Gefahr der<br />
Nichttuberkulose<br />
Mykobakteriosen<br />
+ Valganciclovir (Valcyte ® )<br />
Erblindung<br />
Mycobacterium aviumintracellulare<br />
(MAI-)<br />
Komplex<br />
Ösophagitis/Colitis<br />
Encephalitis/Myelitis<br />
Mycobacterium<br />
Stomatitis aphtosa<br />
kansasii (idiopathisch)<br />
Kryptosporidiose<br />
oder<br />
Valganciclovir Klacid (Clarithromycin) (Valcyte ® (AI) ) (BII)<br />
+ Myambutol (Ethambutol)<br />
2 x 900 500 mg/d p.o. p.o.<br />
1 x 15 mg/kg/d p.o.<br />
Nur 12 Monate für kleine periphere<br />
Läsionen<br />
oder<br />
Foscavir (Foscarnet ® ) (AI)<br />
oder<br />
Cidofovir (Vistide ® ) (AI)<br />
2 x 90 mg/kg i.v.<br />
5 mg/kg i.v.<br />
2-3 Anschliessend Wo, anschliessend<br />
Sekundärprophylaxe<br />
bis CD4 >100 während<br />
26 Wo, Mo anschliessend<br />
+ Probenecid + Hydrierung<br />
Sekundärprophylaxe<br />
1x/Wo evtl.+ Mycobutin (Rifabutin)**<br />
(CI)<br />
450 mg/d p.o.<br />
(cave: Dosisanpassung bei<br />
Zusätzlich Mycobutin<br />
falls: Resistenzen<br />
Ganciclovir (Cymevene ® ) (BII) 2 Proteaseninhibitoren!)<br />
x 5 mg/kg/d i.v.<br />
oder<br />
3 möglich, Wo schwere<br />
Immunosuppression<br />
Foscavir (Foscarnet) (BII)<br />
oder<br />
2 x 90 mg/kg i.v.<br />
(CD42<br />
Valgancyclovir (Valcyte ® ) (BII) 2 x 900 mg p.o.<br />
Bei CFU/ml milden Blut), Symptomen keine<br />
Ganciclovir evtl.+Levofloxacin (Cymevene (Tavanic ® ) (BII)<br />
® ) 2x 1x 5500 mg/kg/d mg/d p.o. i.v.<br />
oder<br />
Foscavir Amikin<br />
21x x 10-15 90 mg/kg /Kg i.v. i.v.<br />
1. Rimactan Prednison (Rifampicin)** (AI)<br />
oder + Rimifon (Isoniazid, INH)<br />
2. + Myambutol Thalidomid (Ethambutol)<br />
Start cART (AII)<br />
1600 x 80 mg/d mg/d p.o. p.o.<br />
1 x 300 mg/d p.o.<br />
120 x mg/kg/d 300 (-600) p.o. mg/d p.o.<br />
(orale cART Absorption nicht<br />
beeinträchtigt) 3-6 Wo<br />
Falls schwer<br />
disseminierter Befall<br />
Bis 15-18 Erfolg Mo (5-7 d)<br />
Cave Embryopathie mit<br />
Thalidomid: Nicht für<br />
Frauen in gebärfähigem<br />
Alter;<br />
Mikrosporidiose Zentel (Albendazol) (AII) 2 x 400 mg/d p.o. Bestellen 3 Wo nur mit<br />
Indikationsangabe<br />
Isospora Bazilläre belli- 1. Bactrim Clarythromycin (=Nopil) (Klacid (AI)<br />
) 2 x 500 2 Tabl. mg/d forte/d p.o. p.o. Bis Erfolg (bis 2 Mo)<br />
Angiomatose<br />
oder<br />
Enteritis<br />
Alternative: Ciproxin (BIII)<br />
500 mg 10 d<br />
(Bartonella henselae, 2. Doxizyklin (Vibramycin ® ) 2 x 100 mg/d p.o.<br />
Bis Erfolg (bis 2 Mo)<br />
Bartonella quintana)<br />
Cyclospora Symptomatisch, Versuch<br />
cayatensis-Enteritis mit Bactrim 2 x 1 Tabl. forte/d p.o. 7 d<br />
Blastocystis<br />
hominis-Enteritis<br />
Mai <strong>2013</strong> Flagyl (Metronidazol) 3 x 750 mg/d p.o. 10 d<br />
99<br />
Mai * <strong>2013</strong> Rimactan (Rifampicin) ist zusammen mit Proteaseinhibitoren und Viramune 100<br />
(Nevirapine) kontraindiziert. Rifampicin darf zusammen mit Stocrin (Efavirenz)<br />
verabreicht werden (cave TDM, Stocrin evtl. auf 800 mg tgl. erhöhen).<br />
** Dosis von Mycobutin (Rifabutin) muss bei gleichzeitiger Gabe von Proteaseinhibitoren<br />
halbiert werden (d. h. 150 mg 3 x / Wo). Die gleichzeitige Gabe von<br />
Saquinavir ist kontraindiziert.<br />
107
4. Literatur<br />
1. Nüesch R, Bassetti S, Battegay M: Notfallsituationen bei HIV-infizierten<br />
Patienten. In: Internistische Notfälle. Thieme, Stuttgart, 2009.<br />
2. Zimmerli W. Tuberkulöse Meningitis. In: Internistische Notfälle. Thieme,<br />
Stuttgart, 2009.<br />
3. DHHS: Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections<br />
in HIV-infected adults and adolescents. Juli <strong>2013</strong>.<br />
www.aidsinfo.nih.gov<br />
4. Sanford guide to HIV / AIDS therapy <strong>2013</strong>, erscheint jährlich<br />
5. DHHS: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected<br />
adults and adolescents. November 2011. www.aidsinfo.nih.gov<br />
6. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected<br />
adults and adolescents: recommendations from CDC, the National<br />
Institutes of Health, and the HIV Medicine Association / IDSA. Clin Infect<br />
Dis 2005; 40: S131-235.<br />
7. Thompson MA et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection. 2012<br />
recommendations of the International Aids Society-USA Panel. JAMA<br />
2012;308:387-402.<br />
8. May M, Sterne JA, Sabin C, et al. Prognosis of HIV-infected patients up<br />
to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective<br />
studies. AIDS 2007; 21:1185-97.<br />
9. Battegay M, Hirschel B: HIV-Infektion und AIDS. In: Thiemes Innere<br />
Medizin; S. 1888-1913. Thieme, Stuttgart, 1999.<br />
10. www.hiv.ch<br />
11. www.hiv-druginteractions.org/<br />
108
5. Sexuell übertragbare Infektionen<br />
Infektion Erreger Epidemiologie<br />
Inkub.-<br />
zeit.<br />
Übertragung Klinik Diagnostik Therapie Kontrolle/<br />
Prävention<br />
Chlamydieninfektion<br />
Chlamydia<br />
trachomatis<br />
D, K<br />
Weltweit<br />
häufigste<br />
bakterielle<br />
STD<br />
7-14 d Geschlechtsverkehr<br />
Perinatal:<br />
Exposition<br />
zur infizierten<br />
Cervix<br />
Männer: asymptomatisch in 25%;<br />
Urethritis, Epidydimitis, Infertilität,<br />
Reiter Syndrom (= Urethritis,<br />
Arthritis, Uveitis), Prostatitis,<br />
Proktitis<br />
Frauen: asymptomatisch in 70%;<br />
Cervicitis, Salpingitis, PID,<br />
Infertilität, extrauterine<br />
Schwangerschaft, chronische<br />
Unterbauchschmerzen,<br />
Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis);<br />
Frühgeburt<br />
PCR<br />
Urethral-,<br />
Cervixabstrich,<br />
Urin<br />
Doxycyclin<br />
2x100mg 7 d<br />
oder<br />
Azithromycin 1g<br />
Einzedosis<br />
Sexuelle Kontakte<br />
während Therapie<br />
vermeiden<br />
Therapie von<br />
Sexualpartner/innen<br />
Screening von<br />
Frauen
5. Sexuell übertragbare Infektionen (Fortsetzung)<br />
Inkub.-<br />
zeit.<br />
Chinolonresistenz<br />
in<br />
Asien<br />
STD Erreger Epidemiologie<br />
Gonorrhö Neisseria Weltweit<br />
gonorrhoea<br />
1-14 d Kontakt mit<br />
Exsudaten<br />
Übertragung Klinik Diagnostik Therapie Kontrolle/<br />
Prävention<br />
Sexuelle Kontakte<br />
Männer: 10% asymptomatisch,<br />
Urethritis, Epididymitis, Proktitis<br />
Frauen: 50% asymptomatisch;<br />
Cervicitis , PID, Perihepatitis (Fitz-<br />
Hug-Curtis), Infertilität<br />
Gramfärbung<br />
Kultur<br />
PCR<br />
Ceftriaxon<br />
250mg i.m.<br />
Einzeldosis<br />
oder<br />
Cefexim 400mg<br />
p.o. Einzeldosis<br />
bis Abschluss<br />
Therapie vermeiden<br />
Therapie von<br />
Sexualpartner/innen<br />
falls Kontakt
5. Sexuell übertragbare Infektionen (Fortsetzung)<br />
STD Erreger Epidemio logie<br />
- Übertragung Klinik Diagnostik Therapie Kontrolle/<br />
Prävention<br />
Syphilis Treponema pallidum<br />
Weltweit - Lues I: Primäre Läsion (chancre) Dunkelfeldmikroskopie,<br />
bis Abschluss<br />
Sexuelle Kontakte<br />
Serologie<br />
Therapie vermeiden<br />
Ulcus (Canchroid) molle Haemophilus<br />
ducrey<br />
In Afrika<br />
häufigstes<br />
genitale<br />
Ulkus<br />
Inkub.-<br />
zeit.<br />
10 d<br />
3 Mo<br />
(gewöhnlich<br />
3<br />
Wochen)<br />
3-5<br />
Tage<br />
Direkter<br />
Kontakt zu<br />
infektiösen<br />
Läsionen<br />
während<br />
Sexualkontakt,<br />
höchste Ansteckungsgefahr<br />
während<br />
Stadium I,II<br />
Transplazentär<br />
Ansteckung<br />
in 30% der<br />
Expositionen<br />
Direkter<br />
Kontakt zu<br />
Läsionen,<br />
Auto<br />
inokulation<br />
tritt 3 Wochen nach Exposition<br />
als induriertes schmerzloses<br />
Ulkus (ulkus durum) auf;<br />
Lymphknotenschwellung (bubo),<br />
nach 4-6 Wochen verschwindet<br />
die primäre Läsion<br />
Lues II: generalisierte sekundäre<br />
Eruption, milde<br />
Allgemeinsymptome,<br />
Lymphadenopathie<br />
Lues latens: Positive Serologie<br />
ohne Symptome<br />
Früh bei Exposition 1 Jahr<br />
Lues III: Gummae,<br />
Aortenaneurysma,<br />
Neurolues: evtl. asymptomatisch<br />
während Lues I (15%), Lues II<br />
(40%) sein, Meningitis, Parese,<br />
tabes dorsalis<br />
Männer: einzelne oder multiple<br />
schmerzende, nekrotische<br />
Ulzerationen welche bei Kontakt<br />
bluten and und zart sind bei<br />
Palpation (ulcus molle), locale<br />
Lymphknotenschwellung (bubo)<br />
Frauen: können<br />
oligosymptomatisch sein<br />
Verlaufsserologie<br />
3,6,12<br />
Monate<br />
Kultur<br />
PCR<br />
Lues I-II, früh<br />
latent :<br />
Benzathin<br />
penicillin 2.4 mio<br />
Einzeldosis i.m.<br />
Lues spät latent,<br />
III :<br />
Bezathin<br />
penicillin 2.4 mio<br />
i.m. 1x/Woche für<br />
3 Wochen<br />
Penicillin<br />
4x5 mio i.v. 14d<br />
oder<br />
Ceftriaxon 1x2g<br />
i.v. 14 d<br />
Ceftriaxon<br />
250mg i.m.<br />
Einzeldosis<br />
oder<br />
Azithromycin 1g<br />
p.o. Einzeldosis<br />
Cave: Versagen<br />
mit AZM bei<br />
HIV-Pat.<br />
Partnerbehandlung/<br />
Screening<br />
Lues I: 3 Monate<br />
Lues II: 6 Monate<br />
Früh latent: 1 Jahr<br />
Spät latent: Ehepartner<br />
und Kinder<br />
der infizierten Mutter<br />
Kongenital: alle<br />
engen<br />
Familienmitglieder<br />
Therapie von<br />
Sexualpartner/innen<br />
mit Kontakt innerhalb<br />
90 Tage<br />
Sexuelle Kontakte<br />
bis Abschluss<br />
Therapie vermeiden<br />
Therapie von<br />
Sexualpartner/innen<br />
innerhalb 10 Tagen<br />
vor Symptombeginn<br />
Mai <strong>2013</strong> 100<br />
-<br />
111
HIV in der Geburtshilfe<br />
Letzte Revision: September 2011<br />
1. Generelle Empfehlung des HIV-Tests für alle<br />
Schwangeren:<br />
Baseline-HIV-Test bei Schwangerschafts-Erstuntersuchung,<br />
Wiederholung im 3. Trimenon bei Risikofaktoren<br />
Von der Krankenkasse werden 2 HIV Tests in der Schwangerschaft<br />
übernommen<br />
2. Betreuung von HIV positiven Schwangeren:<br />
Kooperation zwischen Infektiologen, Geburtshelfern und<br />
Pädiatern / Neonatologen<br />
2.1. Ansprechpersonen<br />
Pädiatrie:<br />
Prof. Ch. Rudin,<br />
Infektiologie: Dr. M. Stöckle, PD Dr. L. Elzi, Prof. M. Battegay<br />
Geburtshilfe: PD Dr. O. Lapaire, Prof. I. Hösli<br />
2.2. Ziel<br />
Komplette Suppression der Viruslast (HIV-PCR: < 20 Kopien / ml)<br />
zum Zeitpunkt der Geburt bei minimaler Exposition<br />
des Feten gegenüber antiretroviralen Medikamenten.<br />
Aufbau eines engmaschigen Betreuungskonzeptes, Abklärung<br />
des sozialen Umfeldes, Vermittlung von Beratungsstellen<br />
(MOMO, AIDS-Hilfe beider Basel).<br />
• Bei Erstdiagnose und zur Verlaufskontrolle<br />
Überweisung an HIV Sprechstunde in Med. Poliklinik für<br />
Abklärung / Therapiestart<br />
• Interdisziplinäres Beratungsgespräch mit o.g. Personen und<br />
evtl. Privatärztin/-arzt Ende 2. Trimenon mit der Schwangeren<br />
und deren Partner über individuelles Therapiekonzept und<br />
Planung der Geburt / Geburtsmodus<br />
• Der wichtigste Faktor, der die vertikale Transmission<br />
beeinflusst, ist die HIV-Viruslast<br />
• Konkomitierende andere Geschlechtskrankheiten müssen<br />
diagnostiziert und behandelt werden<br />
• Kein Stillen<br />
2.3. Kontrollen in der gynäkolog. Poliklinik (Risikosprechstunde)<br />
beinhalten<br />
• Screening auf zervikale, vulväre, vaginale Dysplasie / Neoplasie<br />
(HPV)<br />
• Folsäure-Supplementation bei cART im 1. Trimenon / vor SS<br />
• Sonographie<br />
Nach Möglichkeit zu vermeiden sind invasive und semiinvasive<br />
Verfahren (z. B.: Cerclage, Amnioskopie, Oxytocinbelastungstest,<br />
äussere Wendung)<br />
112
2.4. Labor<br />
Screening: HBs-Ag, HBs-Ak HBc-Ak, HCV, STD (Chlamydien,<br />
Lues), Toxoplasmose, Röteln, Varizellen im ersten Trimenon.<br />
Wiederholung bei erhöhtem Risiko.<br />
• HIV-Resistenzenprüfung vor Therapiebeginn oder bei<br />
Therapiewechsel<br />
• HIV-RNA Konzentration / CD4-Zellzahl anfangs der festgestellten<br />
SS, dann 2 – 3-monatlich und in der 36. SSW<br />
(Absprache mit betreuendem HIV-Spezialist)<br />
• Medikamenten (cART)-Spiegel im 2. und 3. Trimenon<br />
3. Mögliche Therapie-Situationen (nach Absprache mit<br />
Infektiologe / Pädiater / Geburtshelfer)<br />
3.1. Patientin wird unter antiretroviraler Therapie schwanger:<br />
• Fortführen der antiretroviralen Therapie auch im 1. Trimenon<br />
• Modifikation je nach Kombination siehe Tabelle 1 (Anhang)<br />
3.2. Patienten in Frühschwangerschaft bisher ohne Therapie:<br />
a) Qualifiziert für Therapiebeginn (CD4 < 350 Zellen / µl)<br />
Standardtherapie: Combivir® Tbl. 1-0-1 und Kaletra® Tbl. 2-0-2<br />
b) Qualifiziert nicht für unmittelbaren Therapiebeginn<br />
(CD4 > 350, < 100’000 Virenkopien, CDC-Stadium A)<br />
Optimaler Therapiebeginn mit Dreierkombination in Abhängigkeit<br />
von der Viruslast. Ziel < 20 Kopien / ml Blut Anfang 36. SSW<br />
Ausgangswert HIV-RNA<br />
Iog 10<br />
Kopien / ml<br />
Kopien (K) / ml<br />
Dauer<br />
( Wochen) bis<br />
5.0 >100‘000 24 Sofort, da Therapieindikation<br />
unabhängig<br />
von SS<br />
3.3. Erstdiagnose einer HIV-Infektion im 3. Trimenon:<br />
• Rascher Beginn einer Dreierkombination Combivir®, Kaletra®.<br />
Die Zugabe von Raltegravir zur rascheren Viruslastreduktion<br />
sollte in Erwägung gezogen werden.<br />
• Zidovudin sub partu<br />
• Alleinige Einmaldosis von Nevirapin (Viramune®) bei der Mutter<br />
ist wegen des hohen Risikos einer Resistenzentwicklung<br />
obsolet.<br />
• Planung einer Sectio caesarea 38+0 SSW<br />
113
3.4. Schwangerschaftsplanung bei HIV-Infektion:<br />
a) Bei diskordantem Paar:<br />
Grundsätzlich stehen 2 Möglichkeiten zur Verfügung:<br />
• Reproduktionsmedizinische Massnahmen<br />
• Via naturalis: Gemäss EKAF-Richtlinien (1 / 08) muss einem<br />
diskordanten Paar unter folgenden Bedingungen nicht mehr<br />
von ungeschütztem Geschlechtsverkehr abgeraten werden:<br />
– cART wird durch den HIV-infizierten Menschen regelmässig<br />
eingenommen und durch den behandelnden Arzt kontrolliert<br />
– Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Monaten unter der<br />
Nachweisgrenze (d. h. die Virämie ist supprimiert)<br />
– Es bestehen bei beiden Partnern keine Infektionen mit<br />
anderen sexuell übertragbaren Erregern (STD)<br />
– Stabile Partnerschaft, ungeschützter GV unter Einverständnis<br />
beider Partner<br />
b) Falls beide Partner HIV-positiv:<br />
Via naturalis d. h. ungeschützter GV (cave: bei nicht supprimierter<br />
Viruslast besteht ein theoretisches Risiko einer Superinfektion)<br />
Memento: 1 – 2 Monate präkonzeptionell Folsäure-Substition<br />
beginnen.<br />
Bactrim® als PcP- / Toxoplasmose-Prophylaxe darf in der<br />
Schwangerschaft unter Folsäuresubstitution gegeben werden.<br />
4. Geburt<br />
4.1. Geburtsmodus:<br />
• Eine vaginale Geburt ist die Regel. Bedingungen:<br />
– Bei einer Vaginalgeburt Fruchtblase möglichst lange erhalten<br />
– Verzicht auf interne Ableitungen oder Mikroblutuntersuchungen<br />
– Zange oder Vakuum nur mit äusserster Zurückhaltung<br />
anwenden<br />
– Mehrmals nicht messbare Viruslast inkl. bei der<br />
Messung in der 36. SSW. Blips sind keine Kontraindikation<br />
für eine vaginale Geburt.<br />
– Keine protrahierte Geburt abzusehen<br />
– Keine geburtshilflichen Gründe, die dagegen sprechen<br />
• Entbindung mittels elektivem Kaiserschnitt<br />
– Viruslast anlässlich Blutentnahme in der 36. SSW unbekannt<br />
oder > 20 HIV-RNA-Kopien / ml Blut<br />
– Frauen mit einer aktiven Hepatitis C<br />
– Kaiserschnitt wenn möglich ab der 38. SSW planen<br />
4.2. Antiretrovirale Therapie unter Geburt:<br />
• Zidovudin muss nicht Bestandteil einer antiretroviralen<br />
Therapie während der Schwangerschaft sein<br />
(Ausnahme: Infektion im 3. Trimenon entdeckt).<br />
114
• Keine zusätzliche antiretrovirale Therapie unter der Geburt,<br />
falls Virusreplikation < 20 HIV-RNA-Kopien / m Blut (gilt für<br />
elektive Sectio sowie für vaginale Geburt)<br />
• Antiretrovirale Therapie der Mutter auch am Tag der Geburt<br />
verabreichen<br />
• Bei unvollständig supprimierter Viruslast erfolgt eine<br />
individuelle Empfehlung unter Berücksichtigung der antiretroviralen<br />
Therapie während der Schwangerschaft<br />
sowie der Resistenzlage des HI-Virus.<br />
5. Behandlung des Neugeborenen nach der Geburt<br />
• Es wird nach wie vor unabhänig vom Geburtsmodus eine<br />
Therapie des Neugeborenen (im Sinne einer Postexpositionsprophylaxe<br />
= PEP) durchgeführt.<br />
– Die Dauer der Therapie beim Neugeborenen kann<br />
(in Analogie zur PEP bei anderer Exposition) auf vier<br />
Wochen beschränkt werden.<br />
– Die Therapie sollte so rasch wie möglich nach der Entbindung<br />
eingeleitet werden.<br />
– Die Wahl der/s Medikamente/s muss sich nach der<br />
Therapieanamnese der Mutter und den vorhandenen Risikofaktoren<br />
richten und sollte durch das Spezialistenteam<br />
vor der Geburt definiert werden. Grundsätzlich kommen<br />
in Frage: Zidovudin ± Lamivudin, zwei andere NRTI,<br />
eine zusätzliche Einmaldosis Nevirapin oder eine Dreier-<br />
Kombination von zwei NRTI mit einem PI.<br />
– In der Regel wird dem Kind eine AZT-Sirup-Monotherapie<br />
verabreicht.<br />
– Beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für eine Virus-<br />
Übertragung (messbare Viruslast der Mutter, Geburtsverletzung)<br />
wird beim Kind eine Postexpositionsprophylaxe<br />
mittels einer Dreierkombination antiretroviraler Substanzen<br />
(i.a. zwei NRTI plus ein PI) für vier Wochen empfohlen.<br />
Postexpositionsprophylaxe (beachte: als Monotherapie nur<br />
Zidovudin gemäss PACTG-076 – übrige Substanzen nur in Kombination<br />
mit Zidovudin oder als Teil einer Dreierkombination)<br />
• Zidovudin (Suspension 10 mg / ml) 2 mg / kg KG alle 6 Stunden<br />
(während 4 Wochen p.p.) p.o. (bei i.v.-Gabe 1,5 mg / kg KG alle<br />
6 Stunden) (Frühgeborene < 34 SSW 1,5 mg / kg KG i.v. oder<br />
2 mg / kg KG p.o. alle 12 Stunden für 2 Wochen, falls Gestationsalter<br />
≥ 28 Wochen, resp. für 4 Wochen, falls Gestationsalter<br />
< 28 Wochen, anschliessend gleiche Dosierung alle 8 Stunden)<br />
• Lamivudin (Suspension 10 mg / ml) 4 mg / kg KG 2 x tägl.<br />
• Nevirapin (Suspension 10 mg / ml) Einzeldosis von 2 mg / kg oral<br />
(spätestens 72 h p.p.)<br />
Die postpartale Abklärung des Kindes erfolgt nach 1, 2 und 6<br />
Monaten mittels Nachweis des p24-Antigens und Virusgenom<br />
(DNA-PCR) bei Prof. Ch. Rudin (UKBB).<br />
115
6. Wochenbett<br />
Primäres Abstillen (Aufgrund der vielen noch unbeantworteten<br />
Fragen im Zusammenhang mit dem Stillen empfiehlt die FKT<br />
auch weiterhin einen konsequenten Verzicht auf das Stillen im<br />
Falle einer mütterlichen HIV-Infektion).<br />
Antiretrovirale Therapie fortsetzen, falls für die Mutter indiziert<br />
(Immunstatus).<br />
Falls cART nur zur Transmissionprophylaxe eingesetzt wurde,<br />
Stopp der Therapie in Absprache mit betreuendem HIV-Spezialisten<br />
(Zeitpunkt: Tage bis 2 Wochen postpartal).<br />
Cave: Erhöhte postoperative Morbidität (speziell: Anämie, HWI),<br />
akutes retrovirales Syndrom und / oder starke Viruslast-<br />
Erhöhung im Anschluss an cART-Stopp.<br />
7. Empfehlungen zur Prävention der Mutter-Kind<br />
Übertragung von Hepatitis B<br />
Die Häufigkeit der Mutter-Kind-Übertragung und die Häufigkeit<br />
chronischer Infektionen sind bei Neugeborenen von mit<br />
Hepatitis B infizierten Müttern hoch. Zur Prävention gehören<br />
ein systematischer HBs-Antigen-Test (HBsAg-Test) bei<br />
Schwangeren und – bei positivem Ergebnis – die Frühprophylaxe<br />
beim Neugeborenen durch gleichzeitige Verabreichung von<br />
aktiver Heapatitis B-Impfung und Hepatitis B-Immunglobulinen,<br />
die vollständige Impfung (ggf. Anpassung des Impfschemas bei<br />
Frühgeborenen) sowie die serologische Erfolgskontrolle der<br />
Impfung mittels HBs-AK vier Wochen nach der letzten aktiven<br />
Hepatitis B-Impfdosis.<br />
Beachtung der Hygienemassnahmen im Operationssaal und<br />
im Wochenbett: siehe Hygieneordner.<br />
116
8. Literatur<br />
1. British HIV Association Guidelines for the management of the sexual and<br />
reproductive health of people living with HIV infection 2008<br />
2. DHHS Guidelines 2011. Recommendations for Use of Antiretroviral<br />
Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and<br />
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States<br />
3. EACS Guidelines 10 / 2011<br />
4. Empfehlungen zur Prävention der Mutter-Kind-Übertagung von Hepatitis<br />
B. Schweiz Med Forum 2007;20077:35-741<br />
5. Fachkommission Klinik und Therapie HIV / AIDS des BAG. HIV,<br />
Schwangerschaft und Geburt: Ein update der Empfehlung zur Prävention<br />
der vertikalen HIV-Transmission. BAG Bulletin 5, 26 Januar 2009,<br />
S. 69-75<br />
6. Lapaire O et al. Increased peri- and post-elective cesarean section<br />
morbidity in women infected with human immunodeficiency virus-1:<br />
a case-controlled multicenter study<br />
7. Vernazza et al. ‚HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter<br />
wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös’.<br />
Schweizerische Ärztezeitung. 2008;89:5<br />
117
Postexpositionsprophylaxe (PEP)<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
Generell: Nach Exposition intakter, gesunder Haut gegenüber Blut oder<br />
anderen Körperflüssigkeiten wie z. B. Urin, Stuhl, Erbrochenem,<br />
Tränen, Schweiss, Speichel oder Sputum besteht keinerlei Indikation,<br />
eine PEP durchzuführen.<br />
1. Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen<br />
Flüssigkeiten von Personal im Gesundheitswesen<br />
1.1. Massnahmen, Risikostratifizierung und PEP-Indikation<br />
• Verletzungsgegenstand entfernen. Verletzte Stelle oder<br />
exponierte Haut muss sofort mit Wasser und Seife gewaschen<br />
werden, anschliessend Desinfektion (Octenisept, Jodlösung).<br />
Wunde ohne erhöhten Druck zum Bluten bringen.<br />
Offene Schleimhäute, Augen während 5 min unter laufendem<br />
Wasser spülen.<br />
• Falls Indexpatient bekannt: Notfallmässiges Durchführen<br />
von HIV-Test (Ak und p24Ag), Hbs-Ag (nicht nötig, falls<br />
exponierte Person geimpft und dokumentierte Immunantwort)<br />
und HCV-Ak. Bei nichtansprechbarem Patient darf HIV-Test<br />
gemacht werden.<br />
• Falls Indexpatient unbekannt: Direkt zum nächsten Schritt:<br />
• Gleichzeitig bei exponierter Person HIV-Test, HBs-Ak<br />
(falls Titer nach Impfung nicht bekannt), HCV-Ak als Ausgangswert.<br />
Zusätzlich Blutbild, Kreatinin und Trans aminasen.<br />
• Innerhalb 1 – 2 h liegen bei uns im Hause die Testresultate vor.<br />
Daraus ergibt sich hinsichtlich HIV in untenstehender Tabelle<br />
aufgeführtes Procedere:<br />
Wichtig: Bei Verzögerung oder unklarer Situation soll eine<br />
erste Dosis PEP abgegeben werden (Medikamentenkombination<br />
liegt als single-dose-set auf der Notfallstation vor).<br />
Merke: Im Zweifelsfall: PEP<br />
118
Massnahmen Indexpatient bekannt Indexpatient<br />
unbekannt<br />
Test HIV-Test negativ HIV-Test positiv<br />
oder HIV-Positivität<br />
bekannt<br />
PEP<br />
Nachkontrolle<br />
Keine PEP<br />
Cave: Falls<br />
Indexpat. der<br />
Risiko situation<br />
innerhalb vergangenen<br />
3 Mt.<br />
hatte od. Hinweis<br />
auf Primoinfekt:<br />
Sofort PEP und<br />
Bestimmung<br />
HIV-PCR des<br />
Indexpat. Falls<br />
HIV-PCR negativ:<br />
Abbruch der PEP.<br />
Sofort PEP<br />
Ist Indexpat.<br />
bekanntermassen<br />
HIV-positiv.:<br />
Viruslast und<br />
aktuelle / vorgängige<br />
antiretrovirale<br />
Therapie in Erfahrung<br />
bringen<br />
(Resistenzen gegenüber<br />
begonnener<br />
PEP möglich?).<br />
Falls keine aktuelle<br />
VL vorliegt,<br />
diese nachfordern.<br />
Rücksprache mit<br />
HIV-Spezialisten.<br />
Bei aktueller VL<br />
< 20 Kopien: keine<br />
PEP.<br />
Indikation zur<br />
PEP kann im<br />
Prinzip nicht<br />
gestellt werden<br />
(ausser auf<br />
Station liegt bekannter<br />
HIV-positiver<br />
Pat.).<br />
Im Zweifelsfalle<br />
der Indexperson<br />
PEP anbieten<br />
/ Situation<br />
diskutieren.<br />
Falls PEP: HIV-Test nach 4 und 6 Mt. nach Exposition<br />
Falls keine PEP: HIV-Test nach 3 Mt. (falls HIV-Test bei<br />
Indexpatient ohne Risikoanamnese negativ, kann<br />
auch auf 3-Mt.-Kontroll-HIV-Test verzichtet werden,<br />
BAG-Bulletin 31 30.7.07; p.545, Tab.1)<br />
Wichtig<br />
Falls als Risikosituation beurteilt: Unbedingt safer sex<br />
(Kondome) empfehlen<br />
1.2. PEP<br />
• Grundsätzlich: PEP muss möglichst rasch nach Exposition<br />
erfolgen («jede Stunde zählt», optimal innerhalb 2 h!),<br />
kann aber bis 48 h nach Risikoexposition angeboten werden.<br />
PEP-Dauer: 4 Wochen<br />
Truvada (= Tenofovir + Emtricitabin) Tbl. 1-0-0 plus<br />
Kaletra (Lopinavir / Ritonavir) Tbl. 2-0-2<br />
Alternative Kombinationen sind möglich (Rücksprache mit<br />
HIV-Spezialisten)<br />
• Für Schwangere: Combivir (AZT + 3TC) Tbl. 1-0-1 plus Kaletra<br />
Tbl. 2-0-2<br />
• Beachte Medikamenten-Interaktionen (cave: zu tiefe Spiegel<br />
von Kaletra wegen Interaktionen)<br />
• Kontrolle von Verträglichkeit 2 – 3 Tage nach Start<br />
(Personalarzt, MUP, Hausarzt). Blutbild und Chemogramm<br />
2 und 4 Wochen nach Start<br />
• Safer Sex und Abstillen bis HIV-Test 6 Monate nach PEP negativ<br />
119
1.3. Vorgehen bei potentieller Hepatitis B Exposition<br />
Exponierte Person<br />
Impfstatus<br />
Anti-HBs-Titer (nach<br />
Impfung)<br />
Geimpft<br />
(3 ≥ Dosen)<br />
Aktuelle<br />
Serologie<br />
Prozedere, in Abhängigkeit vom<br />
Indexpatienten (IP)<br />
IP HBs-Ag<br />
positiv<br />
>100 IE / I = Responder – –<br />
10 – 100 =<br />
Hyporesponder<br />
1 Dosis<br />
Aktivimpfung<br />
c)<br />
• Falls Indexpatient HCV-positiv oder Risikosituation bei<br />
noch HCV-negativ getestetem Indexpatient oder Indexpatient<br />
unbekannt: ALAT und HCV-Ak nach 3 und 6 Mt.<br />
HCV-PCR, falls ALAT erhöht. Therapie erwägen, falls HCV-<br />
PCR positiv.<br />
• Nach HCV-Exposition Stillen erlaubt.<br />
2. Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen<br />
Flüssigkeiten von Personen ausserhalb<br />
des Gesundheitswesens<br />
2.1. HIV-PEP<br />
Generell: Zu Art, Dauer, Monitoring gilt dasselbe wie unter 1.<br />
erwähnt.<br />
Indikation:<br />
• Indexperson ist HIV-positiv: Unbehandelt oder unter<br />
unvollständig wirksamer ART und HIV-Exposition ereignete<br />
sich unter einer der folgenden Umstände:<br />
a) Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr<br />
(GV)<br />
b) Ungeschützter oraler GV mit Ejakulation (Fellatio)<br />
c) Verwendung von gebrauchtem Injektionsmaterial<br />
• Status der Indexperson nicht eruierbar: Aber Indexperson<br />
gehört einer Region oder Gruppe mit hoher HIV-Prävalenz<br />
an (z. B.: HIV-Endemieländer, homosexuelle Männer, i.v.<br />
Drogenabhängige, Prostitution) und es fand ein Hochrisikokontakt<br />
(siehe a – Ω statt.<br />
• Vergewaltigung: PEP wird unverzüglich eingeleitet bis der<br />
Täter untersucht werden kann.<br />
In der Regel keine Indikation:<br />
• HIV-Serostatus der Indexperson unbekannt (Ausnahme:<br />
Hochrisikokontakt bei Risikopopulation).<br />
• Risikokontakt (sexuell / gebrauchtes Injektionsmaterial) mit<br />
HIV-infizierter Indexperson, aber unter einer stabilen<br />
und virologisch wirksamen ART, d. h. vollständig<br />
supprimierte Virämiewerte < 20 Kopien / ml während mind.<br />
6 Monaten vor Exposition.<br />
• Biss durch eine HIV-infizierte Person.<br />
• Nadelstichverletzung durch herumliegende Nadel.<br />
Merke: Im Einzelfall, unter Berücksichtigung von Faktoren, die<br />
das Risiko der HIV-Übertragung erhöhen können<br />
(z. B. STD), kann sich auch bei den zuletzt aufgeführten<br />
Situationen eine PEP rechtfertigen lassen.<br />
2.2. Hepatitis B<br />
• Nachweislich korrekt geimpfte Person (d. h. 3 Dosen):<br />
Keine Titerkontrolle.<br />
• Person unvollständig geimpft und unbekannter Status: siehe<br />
Tabelle unter 1.3 Rubrik: «Unvollständige Impfung» resp.<br />
«Nicht geimpft».<br />
121
2.3. Hepatits C (siehe 1.4.)<br />
3. Wichtig<br />
• Sofortiger Beginn einer aktiven Immunisierung gegen Hepatitis<br />
B bei allen nicht geimpften Exponierten (siehe auch 1.3.).<br />
• Abklärung bezüglich anderen sexuell übertragbarer<br />
Krankheiten (Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydia trachomatis)<br />
• Stichverletzung durch Nadel an öffentlichen Orten: Booster<br />
Tetanus-Impfung, wenn letzte Impfung > 10 Jahre her.<br />
4. Literatur<br />
1. Gruber V. et al. Exposition gegenüber HIV, Hepatitis B und C in Praxis<br />
und Spital. Vorbeugung und Post-Expositionsprophylaxe. Schweiz Med<br />
Forum 2008;8(36):650-655<br />
2. Vorgehen nach Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen<br />
Flüssigkeiten von Personal im Gesundheitswesen – aktualisierte Empfehlungen<br />
2007. BAG-Bulletin 31; 30. Juli 2007: 543-552<br />
3. Empfehlung zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs<br />
– Update 2006. BAG-Bulletin 36; 4. September 2006:<br />
712-715<br />
122
Infektionen bei Immunsuppression<br />
Prophylaxe Infektionen bei und Immunsuppression{ empirische antimikro-<br />
XE<br />
"Immunsuppression" }<br />
bielle Therapie bei febrilen neutropenischen<br />
Patienten (Isolierstationsrichtlinien)<br />
Prophylaxe und empirische antimikrobielle Therapie bei febrilen<br />
Letzte neutropenischen Revision, Juni Patienten 2012 (Isolierstationsrichtlinien){ XE<br />
"Isolierstationsrichtlinien" }<br />
Letzte Revision, Juni 2012<br />
1. Infekt-Screening bei Eintritt und im Verlauf<br />
1. Infekt-Screening bei Eintritt und im Verlauf<br />
PROBE LABOR KÜRZEL AUF<br />
AUFTRAGSFORMULAR<br />
UNTERSUCHUNGSUMFANG<br />
PROBE UNTERSUCHUNG SPEZIELL ISO<br />
KOMMENTAR<br />
EINTRITT EINES NEUEN PATIENTEN AUF ISOLIERSTATION<br />
Urin Bakt um, ue, ud br + re Bakteriologie allgemein +<br />
Resistenzprüfung<br />
Pos. Befund: Vorgehen<br />
nach Klinik<br />
Rektalabstrich Bakt rec PSU Pseudomonas (aeruginosa) Pos. Befund: keine<br />
Massnahmen<br />
Blut<br />
Mo-Fr bis 12.00<br />
VRE<br />
ESBLS<br />
Vancomycin-resistente<br />
Enterokokken (VRE)<br />
ESBL (extended spectrum<br />
betalactamase) positive<br />
gram-negative Keime<br />
IMM Li-Heparin T-spot TB Tuberkulose-Screening bei<br />
positiver Anamnese oder Herkunft<br />
aus Endemiegebiet<br />
Blut IMM Serum Serologien Gemäss SOP<br />
Eintrittsuntersuchung<br />
Blut IMM EDTA Cytomegalie-<br />
Virus PCR quant<br />
Epstein Barr-<br />
Virus PCR quant<br />
CMV und EBV<br />
für Patienten mit geplanter HSCT<br />
WÖCHENTLICHE ROUTINE-UNTERSUCHUNGEN („FOLLOW UP“) AUF ISOLIERSTATION<br />
Blut IMM EDTA Cytomegalie- CMV und EBV<br />
Virus PCR quant für Patienten nach HSCT<br />
Epstein Barr-<br />
Virus PCR quant<br />
MONATLICHE ROUTINE-UNTERSUCHUNGEN („FOLLOW UP“) AUF ISOLIERSTATION<br />
Rektalabstrich Bakt rec VRE Vancomycin-resistente<br />
Enterokokken (VRE)<br />
Pos. Befund:<br />
Kontaktisolation<br />
Positiv: siehe (Kapitel<br />
präemptive Therapie)<br />
Falls positiv:<br />
Infektiologisches Konsil<br />
1/Woche (bei pos. Vorwert<br />
cordblood und AntiCD52<br />
2x/Wo)<br />
Pos. Befund:<br />
Kontaktisolation<br />
PSU Pseudomonas (aeruginosa) Pos. Befund: keine therapeutischen<br />
Massnahmen<br />
Bakt ESBL ESBL (extended spectrum<br />
betalactamase) positive<br />
gram-negative Keime<br />
UNTERSUCHUNGEN VON PATIENTEN IM ZELLERSATZAMBULATORIUM<br />
Blut IMM EDTA Cytomegalie- CMV, EBV nach allogener HSCT,<br />
Virus PCR quant nicht bei D-/R-<br />
Epstein Barr-<br />
Virus PCR quant<br />
Therapie: siehe Kapitel Cytomegalievirus<br />
(CMV)-Infektion<br />
Kontaktisolation<br />
wöchentlich<br />
Bei Kontrolle (max einmal<br />
wöchentlich) bis Tag 100,<br />
dann individuell<br />
123
2. Infekt-Prophylaxen hämatologischer Patienten<br />
Antibiotisch<br />
Patienten nach HSCT<br />
(d0-30)<br />
Autologe HSCT (Mulitples Myelom):<br />
in Aplasie Levofloxacin (Tavanic ® )<br />
500mg 1-0-0 p.o.<br />
Allo-HSCT: keine<br />
Patienten mit GVHD/<br />
Immunsuppression nach allogener<br />
HSCT<br />
Pneumokokken bei chron. GVHD 1 :<br />
- Keine Primärprophylaxe. Bei Fieber:<br />
Tel an DA Hämatologie UND sofortige<br />
Notfallmedikation<br />
(Amoxi/Clav 1g p.o.)<br />
Chemotherapie für akute<br />
Leukämie<br />
(incl elderly)<br />
Keine Keine<br />
ATG, andere Protokolle ,<br />
Immunsuppression, CD4<<br />
200/µl, best supportive care<br />
- Bei St.n. invasiver Penumokokken-<br />
Infektion: Sekundärprophylaxe mit<br />
Amoxicillin (Clamoxyl ® ) 2x375mg<br />
Antiviral<br />
HSV R+ Start Konditionierung - d30:<br />
Valacyclovir (Valtrex ® )<br />
500mg 1-0-1 p.o. 2 Valtrex 500mg 1-0-1 p.o. 2 Während Gesamtdauer der Chemo u/o Aplasie: Valtrex<br />
500mg 1-0-1 p.o. 2<br />
Keine Daten<br />
Antifungal<br />
Pneumozystis<br />
jirovecii (PCP)<br />
(+ Toxoplasmose)<br />
VZV R+ Autologe HSCT: Start Konditionierung<br />
- d30: Valacyclovir (Valtrex ® )<br />
500mg 1-0-1 p.o. 2<br />
Allogene HSCT: Start Konditionierung<br />
– d360<br />
Valtrex 500mg 1-0-1 p.o. 2<br />
Bei geringer Immunsuppression (d.h.<br />
Monotherapie mit einem Immunsuppressivum)<br />
alternativ 1x 500mg möglich<br />
TMP/SMX (Nopilv ® ) forte<br />
idem (bis CD4> 200 UND Stopp<br />
Mo-Mi-Fr 1-0-0 p.o. oder i.v. 3 Immunsuppression)<br />
Candida/Schimmel in Aplasie:<br />
Fluconazol (Diflucan ® )<br />
400mg p.o. / i.v. 1/Woche 4<br />
Bei St.n. Pilzinfektion individuelle<br />
Sekundärprophylaxe (siehe Text)<br />
Toxoplasmose / Tuberkulose/Hepatitis B: siehe Text<br />
Chronische GVHD<br />
Alternativen für Schimmelpilz-Prophylaxen:<br />
- Voriconazol 4mg/kg 1-0-1 p.o. 5<br />
- Posaconazol 200mg 1-1-1 (!!) 6<br />
- liposomales Amphotericin B<br />
(Ambisome ® ) (offlabel)<br />
Inhalation 2.5ml (5mg/ml) über 30min<br />
2/Wo an 2 aufeinanderfolgenden Tagen<br />
Während Gesamtdauer der Keine Daten, ausser<br />
Chemo u/o Aplasie: Valtrex Bortezomib: Valtrex 1x500mg/d<br />
500mg 1-0-1 p.o. 2<br />
Bei ALL: immer<br />
Bei AML: ab 2. Zyklus<br />
Während Mucositis in Aplasie<br />
Fluconazol (Diflucan ® ) 200mg<br />
p.o. oder i.v. 1/d<br />
Sekundärprophylaxe für<br />
Schimmelpilze individuell<br />
ATG, Anti-CD52, Purinanaloga,<br />
Steroide > 0.3mg/kg und andere<br />
Immunsuppressiva<br />
Bei SAA nach ATG bis die<br />
Neutrophilenzahl > 0,5 x 10 9 /l :<br />
Fluconazol (Diflucan ® )<br />
200mg p.o. oder i.v. 1/d<br />
1 IVIG 1/Monat bis d100 falls IgG < 4g/L; 2 alternativ Zovirax 5mg/kg 1-0-1 i.v.; 3 alternativ Wellvone Suspension 1500mg 1/d p.o. (=2ML à 5ml, zusammen mit einer vollen Mahlzeit): weitere Details<br />
siehe Text; 4 länger bei akuter intestinaler GVHD, parenteraler Ernährung und Breitbandantibiotika, 5 Loading Dose 6mg/kg 1-0-1 für 24h. Spiegel nach ca. 5 Tagen, Ziel0.5-5mg/l; 6 zu den Mahlzeiten.<br />
Mai <strong>2013</strong> 113<br />
.<br />
124
Infektprophylaxen<br />
Langdauernde Neutropenien infolge Hochdosis-Chemotherapien<br />
und Immunsuppressiva mit Wirkung auf die Zahl / Funktion<br />
der Lymphozyten sowie die Leukämien prädisponieren für schwerwiegende<br />
Infektionen. Das Risiko ist abhängig von Ausmass<br />
und Dauer der Aplasie und der Mukositis. Einen 100 %-igen prophylaktischen<br />
Schutz gibt es nicht. Die Prophylaxe richtet sich<br />
nach der lokalen Epidemiologie (siehe Tabelle).<br />
2.1. Bakterien<br />
Chinolon-Prophylaxe in Aplasie:<br />
Die Chinolonprophylaxe wird in den Guidelines empfohlen. Bei<br />
uns wird sie nicht durchgeführt aus folgenden Gründen:<br />
• Die Zunahme der Resistenz konnte in allen Prophylaxe-Studien<br />
gezeigt werden.<br />
• Assoziation der Chinolon-Prophylaxe mit C. difficile.<br />
• Während der Hospitalisation ist ein engmaschiges Monitoring<br />
mit Beginn einer sofortigen Antibiotikatherapie bei Fieber<br />
möglich.<br />
ASBMT:<br />
Guidelines for Preventing Infectious Complications among<br />
Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients: A Global<br />
Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 1143-1238<br />
IDSA:<br />
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in<br />
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious<br />
Diseases Society of America; 2011 CID:e52-e93<br />
ECIL:<br />
Quinolone prophylaxis for bacterial infections in afebrile high risk<br />
neutropenic patients. E J C supplements 5 (2007) 5-12<br />
Spezielle Situationen:<br />
• Patienten in Neutropenie nach autologer HSCT für ein<br />
Multiples Myelom: Levofloxacin (Tavanic®) 500 mg p.o. 1 / Tag<br />
während der Neutropenie (Ziel: ambulante Therapie).<br />
• Invasive Eingriffe der Zähne (z. B. Zahnextraktion): für<br />
Patienten vor HSCT oder Hochdosis-Chemotherapie Amoxicillin<br />
/ Clavulansäure (Augmentin®) 625 mg p.o. vor<br />
Intervention und 2 Dosen à 625 mg (nach 8 und 16 h) nach<br />
Intervention.<br />
• Prävention invasiver Pneumokokken bei Patienten mit<br />
chronischer GVHD u / o funktionelle Asplenie nach HSCT:<br />
– Keine Primärprophylaxe: Bei Fieber sofortiges Telefon an<br />
DA Hämatologie + Einnahme einer Notfallmedikation:<br />
Amoxicillin / Clavulansäure (Augmentin®) 1 g p.o. (bei Penicillin-Allergie:<br />
Tavanic 500 mg einmalig)<br />
(daran denken, dass Angehörige gegen Pneumokokken<br />
geimpft werden sollen) + Substitution Immunglobuline bei<br />
IgG < 4 g / l (IVIG 1 / Monat) bis Tag 100.<br />
– Sekundärprophylaxe bei St.n. invasiver Pneumokokkeninfektion:<br />
Amoxicillin (Clamoxyl®) 2 x 375 mg.<br />
125
2.2. Viren<br />
• Ambulante Neutropenie: Eine Levofloxacin Prophylaxe kann<br />
individuell diskutiert werden.<br />
2.2.1. HSV I / II<br />
Reaktivierung und Erkrankung häufig bei seropositiven Patienten<br />
nach HSCT (∼ 80 %).<br />
2.2.2. HSV Prophylaxe<br />
Patienten<br />
• HSV-seropositive Patienten nach allogener und autologer HSCT<br />
• Seronegative Patienten: Keine Prophylaxe (unabhängig vom<br />
Donorstatus)<br />
• Patienten mit aplasierender Chemotherapie<br />
Regime<br />
• Valtrex 2 x 500 mg / d p.o.<br />
• Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 12-stdl. i.v.<br />
• Pausieren bei Behandlung mit Cymevene oder Foscavir<br />
Dauer<br />
• Beginn aplasierende Chemotherapie für die Dauer von<br />
30 Tagen. Falls nach Stopp Rezidive auftreten, Sekundärprophylaxe<br />
mit Valtrex in gleicher Dosierung diskutieren.<br />
• Nach HSCT Verlängerung bei Patienten mit GVHD und<br />
Immunsuppression (insb. mit T-Zelldepletion, Anti-T-Zell-Ak<br />
und Hochdosissteroiden).<br />
• Stopp bei Sistieren der Immunsuppression.<br />
2.2.3. VZV<br />
Reaktivierung und Erkrankung bei seropositiven Patienten häufig<br />
im ersten Jahr nach HSCT (50 %) nach Absetzen der HSV-<br />
Prophylaxe. Patienten über Risiko und Präsentation informieren,<br />
damit frühzeitig eine Therapie begonnen werden kann.<br />
Patienten<br />
• VZV-seropositive Patienten nach allogener und autologer<br />
HSCT<br />
• Seronegative Patienten: Keine Prophylaxe (unabhängig vom<br />
Donorstatus)<br />
• Patienten mit aplasierender Chemotherapie<br />
Regime<br />
• Valtrex 2 x 500 mg / d p.o. (bei geringer Immunsuppression<br />
d. h. bei Monotherapie mit einem Immunsuppressivum<br />
1 x 500 mg / d möglich)<br />
• Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 12-stdl. i.v.<br />
• Pausieren bei Behandlung mit Cymevene oder Foscavir<br />
Dauer<br />
• Beginn aplasierende Chemotherapie und nach autologer HSCT<br />
für die Dauer von 30 Tagen. Bei Auftreten eines Herpes<br />
Zosters Sekundärprophylaxe mit Valtrex in gleicher Dosierung<br />
diskutieren.<br />
• Nach allogener HSCT minimal ein Jahr; Verlängerung bei<br />
Patienten mit GVHD und Immunsuppression (insb. mit T-Zelldepletion,<br />
Anti-T-Zell-Ak und Hochdosissteroiden).<br />
126
2.2.4. HBV Prophylaxe<br />
Präemptive Therapie bei positivem HBs-Antigen (chronische<br />
Hepatitis B), positiven HBs- und HBc-Antikörpern<br />
(St.n. Hepatitis B) und bei positiven HBc-Antikörpern (core only)<br />
mit oder ohne positive HBV DNA<br />
• Lamivudine 100 mg / Tag vor Konditionierung bis Ende<br />
Immunsuppression nach HSCT oder 3 Monate nach aplasierender<br />
Chemotherapie.<br />
• Impfung bei HBs-Antikörper und HBc-Antikörper positiv<br />
(St. n. Hepatitis B) und bei HBc-only-Antikörper positiv<br />
frühestens nach 6 Monaten (siehe Impfplan am Schluss des<br />
Kapitels «Cytomegalievirus-Infektion»).<br />
• Keine Impfung bei chronischer Hepatitis mit positivem<br />
HBs-Antigen<br />
• Cave: Bei Hepatitis B Umgebungsabklärung und ggf. Impfung<br />
von Angehörigen<br />
2.3. Pilze<br />
2.3.1. Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PCP)<br />
Patienten mit einer zellulären Immunsuppression (CD4-Zellzahl<br />
< 0.2 x 109 / l) haben ein erhöhtes Risiko für eine Pneumocystis<br />
jirovecii-Pneumonie.<br />
Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for<br />
preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell<br />
transplant recipients: recommendations of the CDC, the Infectious<br />
Disease Society of America and the American Society of Blood and<br />
Marrow Transplantation. MMWR Recomm Rep 2000: 49: 1-125<br />
Patienten<br />
• Patienten mit allogener und autologer HSCT bis d 30 resp.<br />
bis Stopp Immunsuppression und CD4-Zellzahl < 0.2 x 10 9 / l<br />
• Alle Patienten nach 2-CDA-Therapie<br />
• Individuell je nach Behandlungsprotokoll (z. B. bei ALL)<br />
• Individuell bei anderen Patienten mit < 0.2 x 10 9 / l CD4-<br />
Lymphozyten<br />
Regime<br />
• TMP / SMX (Nopil®) forte 1 Tabl. p.o. oder 1 x 2 Ampullen i.v.<br />
an 3 Tagen / Woche, z. B. Mo-Mi-Fr. Bei Nopil-Unverträglichkeit:<br />
Atovaquone (Wellvone) Susp. 1500 mg 1 / d (= 2 ML à<br />
5 ml), zusammen mit einer vollen Mahlzeit).<br />
• In Ausnahmefällen (kein Schutz vor Toxo, Handhabung für<br />
Personal toxisch): Pentamidin 300 mg per Inh. Z. B. am Austrittstag,<br />
dann 1 / Mo.<br />
Dauer<br />
• Bis Sistieren der Immunsuppression (Steroide < 0.3 mg / kg)<br />
• Solange CD4-Lymphozyten < 0.2 x 10 9 / l<br />
127
2.3.2. Hefe<br />
Ziel einer Pilzprophylaxe ist die Verhinderung der schmerzhaften<br />
mukokutanen Candidiasis, die Reduzierung des Befalls von<br />
Hefepilzen in Haut und Schleimhaut und eine Reduktion der invasiven<br />
Candida-Infektionen. Zusätzlich sollte auch die Anzahl<br />
der unklaren febrilen Episoden unter laufender Antibiotikatherapie<br />
reduziert werden (Ziel nach Literatur: < 60 %).<br />
Kanda Y et al: Prophylactic action of oral fluconazole against<br />
fungal infection in neutropenic patients: A meta-analysis of 16 randomized,<br />
controlled trials. Cancer 2000, 89 (7): 1611-25<br />
Patienten<br />
• Alle Patienten in Aplasie<br />
Regime<br />
• Fluconazol (Diflucan®) 400 mg p.o. oder i.v. 1 / Woche<br />
• Pause bei einer systemischen Pilztherapie oder Prophylaxe<br />
für Schimmelpilze<br />
Dauer<br />
• Bis zur hämatologischen Regeneration<br />
• Länger bei Patienten mit akuter intestinaler GVHD,<br />
parenteraler Ernährung, systemischer Antibiotika<br />
• Bei SAA nach ATG bis die Neutrophilenzahl > 0.5 x 10 9 / l<br />
2.3.3. Schimmelpilze<br />
Fluconazol wirkt nicht gegen Schimmelpilze.<br />
Sekundärprophylaxe<br />
• Während der Aplasie: Für Patienten mit St.n. probable und<br />
proven Schimmelpilzinfektion ohne Infekt-Residuen ist<br />
eine Sekundärprophylaxe mit Voriconazol (Vfend®) 4 mg / kg<br />
1-0-1 während der Aplasie indiziert (Loading dose<br />
6 mg / kg 1-0-1), bei bestehenden Restinfiltraten solange<br />
diese im CT sichtbar. Bei Voriconazol-resistentem Keim:<br />
Wahl der Prophylaxe gemäss Resistenzprüfung. Bei<br />
Patienten mit St.n. possible pulmonaler Schimmelpilzinfektion<br />
muss individuell entschieden werden.<br />
Primärprophylaxe<br />
• Chronische GVHD<br />
• Alternativen<br />
– Voriconazol 4 mg / kg 1-0-1 p.o. (Talspiegel-Ziel > 0.5 mg / l)<br />
– Posaconazol 200 mg 1-1-1 (!!) (Talspiegel-Ziel > 0.5 mg / l)<br />
– Liposomales Amphotericin B (Ambisome®) Inhalation 2.5 ml<br />
(5 mg / ml) über 30 min 2 / Wo an 2 aufeinanderfolgenden<br />
Tagen (offlabel)<br />
128
2.4. Parasiten<br />
2.4.1. Toxoplasmose<br />
Patienten mit eingeschränkter zellvermittelter Immunität (z. B.<br />
nach allogener HSCT haben ein erhöhtes Risiko, an einer klinisch<br />
schweren Toxoplasmose (ZNS oder disseminiert) zu erkranken.<br />
Diese Infektionen sind entweder neu erworben (z. B. mit dem<br />
Transplantat) oder reaktiviert. Es ist deshalb sinnvoll, bei Risikopatienten<br />
eine Prophylaxe durchzuführen. Die Serologie ist bei<br />
Patienten mit Leukämie nicht zuverlässig.<br />
CDC & IDSA Guidelines, MMWR Recomm Rep 2000: 49: 1-125<br />
Patienten<br />
• Patienten mit allogener HSCT<br />
Regime<br />
• Die PCP-Prophylaxe mit Nopil oder Wellvone wirkt auch gut<br />
zur Verhinderung der Toxoplasmose (s.o.). Alternativ: Daraprim<br />
(50 mg / d) + Leukovorin 10 – 15 mg / d bis Tag 30. Fansidar<br />
(2 Tabl. alle 2 Wochen) ist eine Alternative, die bei Herztransplantierten<br />
erfolgreich durchgeführt wird.<br />
Dauer<br />
• Bis Sistieren der Immunsuppression (Steroide < 0.3 mg / kg)<br />
• Solange CD4-Lymphozyten < 0.2 x 10 9 / l<br />
2.5. Tuberkulose<br />
Patienten mit latenter TBC oder St.n. aktiver unbehandelter oder<br />
ungenügend behandelter Tuberkulose haben ein erhöhtes<br />
Risiko, diese nach einer allogenen Stammzelltransplantation<br />
zu reaktivieren. Besonders gefährdet sind Patienten mit<br />
durchgemachter, nicht adäquat behandelter TBC, Ganzkörper-<br />
Bestrahlung und GVHD. Die autologe HSCT führt nicht zu<br />
einem erhöhten Risiko. Über Patienten mit wiederholten Chemotherapien<br />
gibt es wenige Daten. Zur klinisch manifesten<br />
Reaktivierung kommt es durchschnittlich 100 Tage nach Transplantation<br />
(1 Monat bis 4 Jahre). In 84 % kommt es zur<br />
pulmonalen Infektion, atypische Manifestationen sind häufig.<br />
Die INH-Prophylaxe soll eine klinisch signifikante Reaktivierung<br />
verhindern.<br />
Patienten<br />
Allogene HSCT mit<br />
• Anamnese einer nicht oder ungenügend behandelten<br />
Tuberkulose<br />
• Radiologischen Tbc-Residuen<br />
• positiver TB-spot (Indikation für TB-spot: Risiko durch<br />
Herkunft, TB in Umgebung) ABER: ein negativer TB-spot<br />
schliesst eine TBC nicht aus<br />
Regime<br />
• Isoniazid 300 mg 1-0-0 p.o. / i.v. + Vitamin B6 40 mg 1-0-0<br />
129
Beginn<br />
• Vorzugsweise nach Beendigung der Chemotherapie<br />
(aufgrund möglicher Interaktionen und Toxizität).<br />
Cave: vor HSCT UND vor Start INH muss eine aktive TBC<br />
ausgeschlossen werden. In der Regel mittels Rx oder<br />
CT Thorax und Sputum, bei Symptomen entsprechend Klinik.<br />
Dauer<br />
• Mindestens 9 Monate, bei Immunsuppression evtl. länger.<br />
Monatliche Kontrolle der Leberwerte<br />
Akan et al: Tuberculosis in stem cell transplant patients. J Hosp<br />
Infect; 2006 (62): 421-426<br />
3. Vorgehen bei Fieber in Neutropenie<br />
IDSA-Guidelines; CID; 2011;52(4):e56–e93; angepasst<br />
Ohne Fokus<br />
Fieber<br />
= Kerntemperatur > 38.0° 2x in 1h<br />
oder > 38.3° 1x<br />
Mit Fokus<br />
1. Fieberepisode: IV-Breitspektrum-Antibiotika<br />
- Cefepime 100 mg/kg in 3 Dosen (max 6 g/d) * # oder<br />
- Piperazillin/Tazobactam 3x4.5 g* # oder<br />
- Meropenem 3x1 g # ° oder<br />
- Imipenem 4x500 mg #<br />
* PLUS Amikacin 15 mg/kg i.v. für 3 Tage<br />
#<br />
bei MRSA-Kolonisation: + Vancomycin 2x15 mg/kg<br />
oder Daptomycin 6 mg/kg 1/d<br />
° Meronem IMMER bei 1. Fieber + ESBL- Kolonisation<br />
oder instabilem Patienten<br />
Keine Entfieberung<br />
Gezielte Therapie (mit breitem Spektrum)<br />
z.B.<br />
- CAP: + Clarythromycin 2x500 mg i.v./p.o.<br />
- Diarrhoe: + Metronidazol 3x500 mg p.o.<br />
- Keimnachweis: gemäss Antibiogramm<br />
Entfieberung<br />
Antibiotika-Stopp wenn<br />
- 3 Tage afebril UND<br />
- Neutrophile > 0.5/ul<br />
Fokussuche: Mucositis, Diarrhoe, neue Hautmanifestationen, Pneumonie? etc.<br />
Stabiler Patient: Antibiotic Cycling: frühestens nach 5 Tagen<br />
Pilztherapie: Bei Nicht-ansprechen auf Antibiotika: Frühestens nach 5d<br />
- Bei Mucosiits (Candida?): Caspofungin 70 mg Loading Dose, dann 50 mg i.v. 1/d<br />
- Bei Vd.a. Schimmelpilz: Voriconazol 2x6 mg/kg Loading Dose, dann 2x4 mg/kg (Spiegel)<br />
Instabiler Patient: Früher empirischer Wechsel, IMMER Wirksamkeit gegen ESBL<br />
(Carbapenem oder zusätzlich Amikin, Diagnostik)<br />
130
3.1. Definitionen<br />
Fieber:<br />
• Kerntemperatur > 38,5 °C (1 x gemessen) oder > 38,0 °C<br />
(2 x gemessen über 1 Stunde).<br />
Neutropenie:<br />
• Granulozytenzahl
3.3. Primäre empirische Antibiotikatherapie<br />
Die empirische Antibiotikatherapie bei neuem Fieber in Neutropenie<br />
sollte sofort nach Abnahme der BK begonnen werden.<br />
Das empirisch gewählte Breitspektrum-Antibiotikum sollte gegen<br />
Staphylococcus aureus, Streptokokken, die wichtigsten gramnegativen<br />
Darmkeime inklusive Keime mit einer extended spectrum<br />
betalactamase (ESBL) und Pseudomonas aeruginosa wirken.<br />
Bei bekannter Kolonisation mit multiresistenten Keimen müssen<br />
diese im Spektrum mitbehandelt werden. Bei instabilem Patienten<br />
immer möglichen ESBL mitbehandeln (siehe Flowchart).<br />
Winston DJ et al. Beta lactam antibiotic therapy in febrile granulocytopenic<br />
patients: A randomized trial comparing cefoperazone plus<br />
piperacillin, ceftazidime plus piperacillin and imipenem alone. Ann<br />
Intern Med 1991<br />
Andere empirische Antibiotikatherapien (Zellersatzambulatorium,<br />
ambulante Sprechstunde).<br />
Bei ambulanten Patienten in klinisch gutem AZ und voraussichtlich<br />
kurzer Aplasiedauer (< 5 Tage) kann eine orale Therapie<br />
erwogen werden. Der Mascc-Score wurde entwickelt, um Niedrig-Risiko-Patienten<br />
zu identifizieren: Werte > 21 bedeuten ein<br />
tiefes Risiko und damit die Möglichkeit zur ambulanten Therapie<br />
mit Ciproxin 2 x 750 mg und Augmentin 3 x 625 mg<br />
Mascc-Score: (Klastersky, J Clin Oncol 2000; 18: 30-38) Multinational<br />
Association for Supportive Care in Cancer<br />
Score 0 – 26, > 21: low risk. PPV 95 %<br />
No or mild symptoms of FN 5<br />
Moderate symptoms of FN 3<br />
No hypertension 5<br />
No COPD 4<br />
Solid Tumor or no Previous Fungal Infection 4<br />
No Dehydration 3<br />
Outpatient 3<br />
Age < 60 Y 2<br />
Cave: Symptomatologie nicht standardisiert, Hospitalisation<br />
eher Surrogatmarker als Risikofaktor; 4 der Variablen sind statisch<br />
→ keine Verlaufsbeurteilung<br />
3.4. Anpassung der AB-Therapie:<br />
Ein möglicher Fokus wird – im Unterschied zum immunkompetenten<br />
Patienten – NACH Start der Antibiotika-Therapie<br />
gesucht, primär durch eine sorgfältige klinische Untersuchung.<br />
132
Zusätzliche Untersuchungen:<br />
• Pulmonal: CT Thorax 1 / Woche bei Fieber, falls positiv: BAL<br />
mit Infekt-Diagnostik (Bakt, Schimmelpilze, Respifinder,<br />
Galactomannan). Galactomannan im Serum, evtl. Legionellen /<br />
Pneumokokken-AG im Urin insbesondere bei V.a. Community<br />
acquired pneumonia.<br />
• Bei sinusitischen Beschwerden: CT Nasennebenhöhlen<br />
(Knochenarrosionen?), HNO-ärztliche Untersuchung, (tiefer<br />
Nasenabstrich mit<br />
Kultur auf Bakt / Schimmelpilze). Nasopharyngealabstrich mit<br />
Respifinder (= Multiplex-PCR für respiratorische Viren).<br />
• Bei Diarrhoe: Clostridien-Ag im Stuhl, allenfalls Parasiten.<br />
• Bei Dysurie: Urinstatus + Bakt, bei Hämaturie zusätzlich BK-<br />
Virus, CMV, Adenovirus im Urin / Blut.<br />
• Abdominelle Klinik: Ultraschall Gallenwege, evtl. CT Abdomen.<br />
Anpassung der Antibiotika:<br />
• Positive Blutkultur mit Kokken in Trauben oder in Ketten unter<br />
Antibiotika (i.d.R. Oxacillin-resistente koagulase-negative<br />
Staphylokokken oder Ampicillin-resistente Enterococcus<br />
faecium): Abnahme von zentral + peripheren BK + Start<br />
Vancocin 15 mg / kg 1-0-1 i.v.; (≈ i.d.R. 2 x 1 g). Talspiegel vor<br />
5. Dosis, Ziel 10 – 15 mg / l).<br />
Reevaluation nach 3 Tagen; Wenn AP für Katheterinfekt:<br />
siehe unten, wenn keine weitere BK positiv wird: Antibiotika<br />
Stopp nach 3 Tagen im Falle von KNS.<br />
• Positive BK mit gram-negativen Keimen unter Antibiotika:<br />
Carbapenem.<br />
• Bei klinischem Fokus: Anpassung siehe Flowchart. Bei V.a.<br />
Schimmelpilzinfekt: siehe unten.<br />
3.5. Reevaluation der empirischen Antibiotikatherapie<br />
Bei stabilem Patienten wird die primäre empirische Antibiotikatherapie<br />
nach 96 Stunden reevaluiert. Bei instabilem<br />
Patienten (Fieber > 39 °C, Schüttelfrost, Kreislaufinstabilität,<br />
unklarer Tachypnoe oder respiratorischer Insuffizienz)<br />
muss früher reevaluiert werden (Wechsel der empirischen<br />
AB-Therapie frühestens nach 48 h sinnvoll, falls kein Fokus<br />
oder mikrobiologisches Resultat).<br />
A: Bei Entfieberung wird in der Regel die gewählte empirische<br />
Therapie weitergeführt. Bei negativen Blutkulturen wird nach<br />
spätestens 3 Tagen Amikin abgesetzt.<br />
B: Bei nach 96 Stunden persistierendem Fieber hängt das<br />
weitere Vorgehen vom Zustand des Patienten ab. Bei stabiler<br />
Situation sind weitere Abklärungen (s.o.) indiziert. Bei<br />
fehlendem Fokus wird die empirische Antibiotikatherapie unter<br />
täglicher sorgfältiger klinischer Untersuchung und Beachtung<br />
allfälliger relevanter Keimisolate während 5 – 7 Tagen ohne<br />
Änderung weitergeführt. Bei Verschlechterung des Zustandes<br />
(Kriterien: Fieber, Schüttelfrost, Kreislauf, Atemfrequenz, Oxygenierung)<br />
sollen Modifikationen evaluiert werden.<br />
133
• Antibiotic Cycling<br />
Idee ist die Verhinderung eines Infektes von resistenten gramnegativen<br />
Keimen unter einer antibiotischen Therapie. Es<br />
gibt hierfür keine soliden Daten in der Literatur. Indikation ist<br />
das nach 5 – 7 Tagen persistierende Fieber in Aplasie ohne<br />
Fokus beim stabilen Patienten. Bei ESBL-kolonisierten Patienten,<br />
die febril sind unter Meropenem, darf auf Piperacillin /<br />
Tazobactam gewechselt werden.<br />
• Pilztherapie<br />
Bei persistierendem Fieber und schwerer Mucositis sollte<br />
eine empirische Pilztherapie mit Caspofungin (Cancidas®)<br />
70 mg 1 x Ladedosis, dann 50 mg / d verabreicht werden (Stopp<br />
Fluconazol-Prophylaxe).<br />
Voriconazole ist bei Verdacht auf eine mögliche Schimmelpilzinfektion<br />
(dokumentierte Sinusitis unter Antibiotikatherapie,<br />
typisches Infiltrat radiologisch) indiziert (s.u.). Dosis:<br />
6 mg / kg 2malige Ladedosis, dann 4 mg / kg. Spiegel ca.<br />
nach 5 Tagen. Ziel 1 – 5 mg / l.<br />
Ohne Hinweise auf eine invasive Schimmelpilzinfektion<br />
(CT Lunge und NNH, keine kutanen septischen Herde, keine<br />
Hinweise auf eine hepatolienale Candidiasis und keine<br />
schwergradige Mucositis) kann auf eine Pilztherapie verzichtet<br />
werden.<br />
3.6. Dauer der empirischen Antibiotikatherapie<br />
Nach drei Tagen Fieberfreiheit und neutrophilen Granulozyten<br />
≥ 0,5 x 10 9 / l kann (sofern kein dokumentierter Infekt vorliegt,<br />
der länger behandelt werden muss) die Antibiotikatherapie gestoppt<br />
werden.<br />
Bei einer raschen Entfieberung, negativen Blutkulturen und<br />
gutem AZ, jedoch persistierender Neutropenie, soll die antimikrobielle<br />
Therapie in der Regel bis zum Engraftment weiter geführt<br />
werden.<br />
Bei langer Neutropeniedauer soll bei afebrilen Patienten in gutem<br />
Allgemeinzustand die antimikrobielle Therapie in der Regel<br />
nach 14 Tagen abgesetzt werden, auch wenn die Neutrophilenzahl<br />
von 0,5 x 10 9 / l noch nicht erreicht ist.<br />
134
4. Vorgehen bei dokumentierten Infektionen<br />
4.1. Katheterinfekt<br />
4.1.1. Definition<br />
Infektion<br />
Kolonisierter Katheter<br />
Phlebitis (periphere<br />
Katheter)<br />
Exit-site Infektion<br />
Tunnelinfektion<br />
Kathetersepsis<br />
Catheter-related<br />
bloodstream infection<br />
= CR-BSI<br />
Catheter-associated<br />
bloodstream infection<br />
= CA-BSI<br />
Definition<br />
Signifikantes Wachstum ≥ 1 Mikroorganismen<br />
an Katheterspitze<br />
Ausrollmethode: ≥ 15 KBE (Kolonie bildende<br />
Einheiten)<br />
≥ 2 der folgenden Kriterien: Überwärmung,<br />
Induration, Rötung, Druckdolenz oder Schmerz<br />
Klinisch: Erythem, Induration und / oder Druckschmerzhaftigkeit<br />
im Abstand ≤ 2cm um<br />
Katheter-Austrittsstelle, ev. plus Eiter und Fieber<br />
oder<br />
Mikrobiologisch: Keimnachweis aus Exudat von<br />
Katheteraustrittstelle mit oder ohne Kathetersepsis<br />
Erythem, Induration und / oder Druckschmerzhaftigkeit<br />
> 2 cm um Katheter-Austrittsstelle<br />
entlang dem getunnelten Katheter mit oder ohne<br />
Kathetersepsis<br />
Bakteriämie oder Fungämie (≥ 1 pos. Blutkultur<br />
aus peripherer Vene) bei liegenden ZVK plus SIRS<br />
ohne andere Quelle für Sepsis.<br />
Zusätzlich eines der folgenden Kriterien:<br />
• Isolation identischer Keim von Katheterspitze<br />
in relevanter Menge oder<br />
• Differential Time to Positivity (DTP) ≥ 2 Stunden<br />
Primäre Sepsis (≥ 1 pos. Blutkultur ohne Hinweis<br />
für andere Infektquelle) in Anwesenheit eines ZVK<br />
≥ 48 h<br />
(v.a. für Surveillance)<br />
Die häufigsten Erreger bei Katheterinfekt sind:<br />
• Koagulase-negative Staphylokokken (CNS, sind zu ca.<br />
80 % Methicillin-resistent).<br />
• Enterococcus faecium (i.d.R. Ampicillin-resistent).<br />
• Staphylococcus aureus (Med Iso < 1 % der S. aureus-Stämme<br />
Methicillin-resistent).<br />
• seltene Viridans-Streptokokken oder gram-negative<br />
nosokomiale Keime.<br />
4.1.2. Vorgehen<br />
• Abnahme von 2 Blutkulturen, 1 x zentral und 1 x peripher<br />
gleichzeitig (s.o.).<br />
• Katheterentfernung/-wechsel bei allen Bakteriämien und<br />
dokumentierten Katheterinfektionen indiziert.<br />
Ausnahmen:<br />
• Katheterinfektion (CR-BSI) mit CNS ohne Exit-site<br />
Infektion, Phlebitis, tieferliegenden Tunnel- oder Logeninfekten<br />
oder septischer Thrombose.<br />
135
Therapie mit Vancocin 2 x 15 mg / kg (i.d.R. 2 x 1 g) und<br />
Vancolock. Dosisanpassung entsprechend Talspiegel vor<br />
5. Gabe (Ziel 10 – 15 mg / l).<br />
Alternative (v.a. bei Clearance < 50 ml / min) Daptomycin<br />
(Cubicin®) 6 mg / kg 1 / d i.v. Bei Rezidiv ist ein vollständiges<br />
Auswechseln des Katheter materials sowie die Suche nach<br />
einer Thrombose indiziert.<br />
• Schwierige Venenverhältinisse bei Bakteriämien ohne<br />
Komplikationen mit<br />
– Enterococcus faecium Bakteriämie: Bei CA-BSI<br />
zusätzlich Vancolock.<br />
– Gramnegativer Bakteriämie (Pseudomonas: immer<br />
wechseln). Bei CA-BSI zusätzlich Ciproxinlock<br />
– Katheterwechsel: Idealerweise Antibiotikum via alten<br />
Katheter, dann ziehen (evtl. Überbrücken mit Venflon,<br />
neuer Katheter nach 12 – 24 h).<br />
• Therapiedauer<br />
– 14-tägige i.v.-Antibiotikatherapie.<br />
– Bei septischer Thrombose 28 Tage.<br />
– Bei KNS, Katheter gewechselt: 5 Tage.<br />
– Bei KNS und erhaltenem Katheter: 14 Tage.<br />
4.2. Virale Infektionen<br />
4.2.1. Allgemeines<br />
Bei immunsupprimierten Patienten insbesondere nach HSCT:<br />
• Virusreplikation ist erhöht und verlängert<br />
• Antivirale Lymphozytenfunktionen qualtitativ und quantitativ<br />
für mindestens 3 Monate vermindert<br />
• Risikofaktoren: HSCT (allo-, cord blood > auto) < 6 Monate,<br />
T-Zell Depletion, B-Zell Depletion, mismatched related<br />
donor, matched unrelated donor, haploidentische HSCT,<br />
Lymphopenie (< 0.3 x 10 9 / l), GvHD, ATG Therapie, Steroide.<br />
Zwei Infektionsmöglichkeiten:<br />
• Exogen: Respiratorische Viren, Adenoviren, Varicellen,<br />
(Masern, Mumps, Röteln)<br />
• Endogen (Reaktivierung): HSV I / II, VZV, CMV, EBV, HHV-6 / 7,<br />
Adenoviren, BK und JC Virus, Hepatitis B, C.<br />
Therapiekonzepte:<br />
• Prophylaktisch: Bei häufigen und schweren Infektionen<br />
und Medikamente vorhanden<br />
– HSV (mitbehandelt: VZV), HBV<br />
• Preemptiv: Diagnostischer Nachweis der Virusreplikation<br />
vor Erkrankung<br />
– CMV, EBV<br />
• Therapeutisch: Klinische Symptomatik und diagnostischer<br />
Nachweis<br />
– Respiratorische Viren, HHV-6, Adenoviren, BK und<br />
JC Viren, CMV, HSV, VZV, EBV<br />
136
Definitionen: (analog Swiss Transplant Cohort Study (STCS))<br />
• Seroconversion / primary infection *: Detection of<br />
antibodies (IgM / IgG) or virus replication (PCR, culture,<br />
antigen, in situ hybridization) if the donor was seronegative.<br />
Can be asymptomatic or symptomatic.<br />
• Asymptomatic viral replication: Defined by detection of<br />
virus by culture, antigen, in situ hybridization or by<br />
PCR in a sample (e.g. plasma / serum or whole blood, urine,<br />
cerebrospinal fluid or bronchoalveolar lavage) without<br />
clinical, laboratory or histological manifestations.<br />
• Viral syndrome: Detection of virus replication and nonorgan-specific<br />
clinical symptoms (fever > 38 °C).<br />
• Probable viral disease: Detection of virus replication and<br />
symptoms / signs of concurrent organ dysfunction. Other<br />
pathogens are excluded.<br />
• Proven viral disease: Detection of virus replication with<br />
corresponding pathology in biopsy tissues.<br />
Note:<br />
* Latent infectious disease is reported by serology in baseline<br />
data. First episode in a seronegative recipient is defined as primary<br />
infection. Indicate site of infection in symptomatic patients.<br />
137
Viral infectious disease specific criteria<br />
Virus<br />
Organ manifestations Comment<br />
(probable or proven)<br />
Herpes simplex virus (HSV) Mucocutaneous, respiratory<br />
tract, liver, visceral, CNS $ ,<br />
bone marrow suppression<br />
Varicella zoster virus (VZV) Mucocutaneous, respiratory<br />
tract, liver, visceral, CNS $ ,<br />
bone marrow suppression<br />
Epstein Barr virus (EBV) Hepatitis, CNS $ ,<br />
hematological, PTLD<br />
Cytomegalovirus (CMV) Gastrointestinal, hepatitis,<br />
respiratory tract, eye, CNS $ ,<br />
bone marrow suppression<br />
Human Herpes virus 6 (HHV-6) Gastrointestinal, hepatitis,<br />
respiratory tract, CNS $ , bone<br />
marrow suppression<br />
Human Herpes virus 7 (HHV-7) Gastrointestinal, liver,<br />
respiratory tract, CNS $ , bone<br />
marrow suppression<br />
Human Herpes virus 8 (HHV-8) Mucocutaneous, liver,<br />
visceral, bone marrow<br />
suppression<br />
Proven: Kaposi’s sarcoma,<br />
primary effusion lymphoma and<br />
Castleman disease<br />
BK virus (BKV) Urinary tract $ Probable BK-associated<br />
nephropathy: BKV load in plasma<br />
> 10 4 cp/mL > 3 weeks<br />
Probable hemorrhagic cystitis:<br />
BKV load in urine > 10 8 cp/ml and<br />
macroscopic hematuria<br />
JC virus (JCV) CNS $ , urinary tract Probable PML: includes possible<br />
(clinical + MRT) and laboratory<br />
confirmed (clinical + MRT + JCV<br />
DNA detection in cerebrospinal<br />
fluid)<br />
Adenovirus (ADV)<br />
Gastrointestinal, urinary tract,<br />
eye (conjunctivitis),<br />
respiratory tract<br />
Probable hemorrhagic cystitis:<br />
ADV load in urine > 10 4 cp/mL or<br />
isolation and macroscopic<br />
hematuria<br />
Respiratory viruses including Respiratory tract, eye<br />
Respiratory syncytial virus<br />
(RSV), Influenza A-C,<br />
Parainfluenza, Rhinovirus,<br />
Metapneumovirus<br />
Hepatitis B 1 Liver Asymptomatic replication:<br />
inactive HBsAg carrier state<br />
Proven: chronic OR recurrence<br />
Hepatitis C Liver Asymptomatic replication: HCV<br />
viremia, normal liver enzymes<br />
and if available normal biopsy<br />
Proven: chronic disease > 6<br />
months = HCV viremia + liver<br />
biopsy compatible with HCV<br />
infectious disease (+ abnormal<br />
liver enzymes in non-liver-Tx)<br />
Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Gastrointestinal<br />
Echovirus, Coxsackie<br />
$ CNS: central nervous system<br />
Mai <strong>2013</strong> 124<br />
138
4.2.2. HSV<br />
Patienten<br />
Möglichkeiten von Manifestationen:<br />
• Unter Prophylaxe bei HSCT<br />
• Serologisch falsch negativ bei HSCT<br />
• Nach Stopp der Prophylaxe<br />
• Klinisch: Mukokutane und seltene, aber schwerwiegende<br />
ZNS-, viszerale oder ophthalmologische Manifestationen<br />
Diagnostik<br />
• Typische kutane Manifestation: kein Virusnachweis.<br />
• PCR bei atypischer, enoraler, okkulärer, ZNS- oder viszeraler<br />
Manifestation: lokal, im Punktat, im Blut, Liquor, BAL.<br />
Therapie<br />
Mukokutane HSV-Erkrankung:<br />
• Unter Prophylaxe bei HSCT entspricht klinisch definierter<br />
Acyclovirresistenz. Infektiologisches Konsil wird empfohlen;<br />
Virustransportmedium zur virologischen Resistenztestung,<br />
empirische Therapie mit Foscavir oder high dose Famvir sollte<br />
erwogen werden.<br />
• Serologisch falsch negativ bei HSCT:<br />
Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 8-stdl. i.v. bis klinisch<br />
Abheilung (mindestens 7 – 10 Tage).<br />
Valtrex 2 x 1000 mg / d p.o. bis klinisch Abheilung<br />
(mindestens 7 – 10 Tage).<br />
Beginn Sekundärprophylaxe.<br />
• Nach Stopp der Prophylaxe:<br />
Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 8-stdl. i.v. bis klinisch<br />
Abheilung (mindestens 7 – 10 Tage).<br />
Valtrex 2 x 1000 mg / d p.o. bis klinisch Abheilung<br />
(mindestens 7 – 10 Tage).<br />
Sekundärprophylaxe evaluieren.<br />
Seltene und schwere HSV-Reaktivierungen sollen separat<br />
evaluiert werden: HSV-Enzephalitis, okkuläre oder viszerale<br />
Manifestation (Leber, Lunge, GIT).<br />
• Zovirax i.v. 10 mg / kg 8-stdl. bis klinisch Abheilung.<br />
• Verlaufsdiagnostik evaluieren (ggf. VTM zur virologischen<br />
Resistenztestung).<br />
• Okkuläre Manifestation immer konsiliarisch vorstellen<br />
(topische Therapie).<br />
4.2.3. VZV<br />
Patienten<br />
• Lanzierende Schmerzen, Brennen, Rötung in Dermatom,<br />
vor Bläschen<br />
• V.a. viszerale Varicella-Zoster Erkrankung (Leber, Lunge, GIT)<br />
• V.a. Encephalitis<br />
• V.a. Keratokonjunktivitis, Endopthalmitis, Retinanekrose<br />
Diagnostik<br />
• PCR bei atypischer, enoraler, okkulärer ZNS- oder viszeraler<br />
Manifestation: Lokal, im Punktat, im Blut, Liquor, BAL.<br />
139
Therapie<br />
• Herpes Zoster: Valtrex 3 x 1000 mg / d<br />
• Disseminierte oder viszerale VZV Erkrankung:<br />
Zovirax i.v. 10 mg / kg 8-stdl.<br />
Dauer<br />
• Bis Abheilung (mindestens 7 – 10 Tage)<br />
• Ophthalmologisch: topische Therapie?<br />
• (Sekundärprophylaxe?)<br />
4.2.4. CMV<br />
CMV-Replikation tritt nach allogener HSCT bei rund 50 % der<br />
Patienten auf (D− / R+ > D+ / R+ > D− / R+). Deshalb Bestimmung<br />
des Serostatus vor HSCT und zusätzlich PCR im Vollblut<br />
von Empfänger. Eine preemptive Therapie kann Fortschreiten<br />
zu CMV Syndrom und CMV Organerkrankung verhindern<br />
(Leber, Darm, Lunge), welche eine Mortalität von 20 – 50 %<br />
(bes. Pneumonie) hat.<br />
Patientenmonitoring<br />
Alle D+ oder R+ Patienten werden monitorisiert und bei Nachweis<br />
der CMV Replikation preemptiv behandelt.<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von CMV IgG (nach Ausschluss<br />
von passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline,<br />
Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrat). Erythrozyten- und<br />
Thrombozytenkonzentrat führen typischerweise zu niedrig<br />
positiven IgG Titern.<br />
Replikation: Nachweis von CMV in primär sterilem Material<br />
mittels Kultur, Antigen, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie<br />
oder durch PCR in zellfreien Proben (Vollblut, Plasma, Serum,<br />
Liquor, BAL).<br />
• Asymptomatisch.<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von<br />
CMV Replikation.<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.<br />
Diagnostik<br />
• Überwachung mittels 1 x wöchentlicher CMV-PCR<br />
(Woche 1 – Woche 12).<br />
• Bei Risiko (GvHD, Steroide, Antilymphozyten-Antikörper).<br />
Therapie<br />
• First-line Therapie ist Cymevene gemäss Neutrophilenzahl<br />
> 1,0 x 10 9 / l<br />
– Bei Neutrophilen < 1,0 x 10 9 / l Therapie mit Neupogen.<br />
– Bei V.a. Myelotoxizität ggf. Wechsel auf Foscavir<br />
(cave: direkter CMV Effekt).<br />
• Preemptiv bei asymptomatischer Replikation (gemäss Tabelle).<br />
140
CMV PCR Kopien / ml<br />
Vorgehen<br />
< 1’000 Wöchentliches Monitoring<br />
1’000 – 10’000 Innerhalb einer Woche bestätigen<br />
• Falls = oder Therapie beginnen<br />
• Falls > 2-facher Abfall mit Therapie warten<br />
und wöchentliches Monitoring<br />
> 10’000 Therapie und Verlaufskontrolle<br />
2 x wöchentlich<br />
• Therapeutisch bei symptomatischer Replikation<br />
(wahrscheinlich oder definitiv).<br />
• Cymevene: 5 mg / kg 12-stdl. i.v., Anpassung an Nierenfunktion.<br />
• Foscavir *: Bei asymptomatischer Replikation 60 mg / kg<br />
12-stdl. i.v. (1-Std.-Infusion).<br />
Bei möglicher oder definitiver Erkrankung 60 mg / kg 8-stdl. i.v.<br />
oder 90 mg / kg 12-stdl. i.v., Anpassung an Nierenfunktion.<br />
• Valcyte (bei ambulanten Pat. in gutem AZ und asymptomatischer<br />
Replikation): 900 mg 2 x tgl., Anpassung an Nierenfunktion.<br />
* Foscavir: zusätzliche Hydrierung mit 500 ml parenteraler Kochsalz-<br />
oder Glucoselösung vor und bei Foscavir-Gabe. Kontrolle<br />
der Nierenfunktion und der Serumelektrolyte (inkl. Ca, Ph, Mg).<br />
Dauer<br />
• Bei asymptomatischer Replikation: Bei negativem CMV<br />
Nachweis 14 Tage ansonsten Rücksprache mit Infektiologen<br />
empfohlen.<br />
• Bei Organerkrankung: Bei negativem CMV Nachweis<br />
14 – 21 Tage<br />
Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) nur in Einzelfällen. Rücksprache<br />
mit Infektiologen empfohlen.<br />
CMV Addendum<br />
C M V - Pneumonitis: zusätzlich ein polyklonales Immunglobulinpräparat<br />
(z. B. Privigen®) in einer Dosis von 0.5 g / kg i.v.<br />
jeden 2. Tag während 2 Wochen, dann zweimal pro Woche für<br />
weitere 4 Wochen.<br />
Die Toxizitäten von Cymevene (Knochenmark) und Foscarnet<br />
(Nierentoxizität) sind nicht überlappend, so dass je nach Problemstellung<br />
die passende Therapie ausgewählt werden kann.<br />
Vistide (Cidofovir) bei Patienten nach HSCT ist nur in<br />
Ausnahmefällen indiziert wie Foscavir- und Ganciclovir-Unverträglichkeit<br />
oder –Resistenz bzw. andere Virusinfektionen<br />
und soll nach Rücksprache mit Infektiologie bzw. klinischem<br />
Virologen erwogen werden. Indikation sehr selten, da<br />
Gefahr der Nephrotoxizität. Zugelassen zur Therapie der CMV<br />
Retinitis beim HIV Patienten. Dosierung: Induktionstherapie:<br />
5 mg / kg i.v. als 1 h Infusion 1 x / Woche für 2 Wochen. Sekundärprophylaxe:<br />
5 mg / kg i.v. als 1 h Infusion alle 2 Wochen.<br />
Wichtigste Nebenwirkung: Proteinurie, Erhöhung Serumkreatinin,<br />
141
Neutropenie, Fieber. Zur Senkung der Nephrotoxizität muss<br />
Cidofovir mit Probenecid (Santuril) kombiniert gegeben werden.<br />
4.2.5. EBV<br />
Allgemeines<br />
Primoinfektion ist beim Erwachsenen selten (Seroprävalenz 95 %)<br />
und von einer Reaktivierung zu unterscheiden. Risikofaktoren für<br />
eine Reaktivierung sind T-Zell Depletion (u. a. Alemtuzumab, ATG),<br />
haploidentische HSCT, cord blood HSCT und second line GvHD<br />
Theapie (u. a. Alemtuzumab, Infliximab).<br />
Patienten<br />
• Gemäss Risikofaktoren<br />
• V.a. Mononukleose-Syndrom<br />
• V.a. Lymphom (klinisch: (sub)febrile Temperaturen und<br />
Malaise, radiologisch: Lymphadenopathie, Raumforderung;<br />
labortechnisch: Eiweisselektrophorese).<br />
• Frühe Manifestation (1. Jahr nach HSCT) meist EBV-positive<br />
«Post-transplant lymphoproliferative disease» (PTLD).<br />
• Späte Manifestation (> 1Jahr) häufiger EBV-negative PTLD.<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von EBV IgG anti-VCA und anti-EB-<br />
NA (nach Ausschluss von passiver Transfusion durch intravenöse<br />
Immunglobuline).<br />
Replikation: Nachweis von EBV in primär sterilem Material mittels<br />
Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder durch PCR<br />
in zellfreien Proben (Vollblut, (Plasma, Serum) Liquor, BAL).<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen und EBV Replikation<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie<br />
Diagnostik<br />
• PCR im Vollblut 1 x / Woche bei oben genannten Risikofaktoren<br />
bis Woche 12.<br />
• PCR Baselinewert vor GvHD-Therapie<br />
• CT-Thorax / Abdomen, evt. PET-CT<br />
Biopsie bei V.a. PTLD<br />
EBV-PTLD Therapie<br />
Bei ansteigender EBV-Last im Blut (50-fach in 1 – 2 Wochen über<br />
50’000 Kopien / ml) mit oder ohne Symptomatik sollten die<br />
PTLD Abklärungen durchgeführt werden und eine preemptive<br />
Therapie diskutiert werden.<br />
• Immunsuppression reduzieren falls möglich.<br />
• Anti-CD20 375 mg / m 2 1 (-2) Gaben. Darunter sollte<br />
nach 1 Woche die EBV Viruslast um > 1log abnehmen.<br />
Dann Reevaluation.<br />
– Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie<br />
besprechen.<br />
142
– Indikation zur adjuvanten antiviralen Therapie nur<br />
bei seronegativen Patienten mit EBV-Primoinfektion.<br />
Ganciclovir Dosis gemäss CMV.<br />
• Adoptiver T-Zell Transfer diskutieren insbesondere bei<br />
fehlendem Ansprechen auf Anti-CD20.<br />
4.2.6. HHV-6<br />
Die HHV-6 Seroprävalenz erreicht > 95 % ab dem 2. Lebensjahr.<br />
HHV-6 Replikation tritt nach allogener HSCT bei rund<br />
20 – 60 % der Patienten in den ersten 2 – 6 Wochen auf. Die HHV-<br />
6 Organ erkrankungen sind Enzephalitis (limbische Enzephalitis),<br />
Pneumonitis, Hepatitis, Thrombozytopenie, Leukopenie bis zur<br />
Knochenmarksuppression.<br />
Patienten<br />
• Alle D+ oder R+ Patienten<br />
• V.a. Enzephalitis, unklares Fieber, Thrombopenie,<br />
Non Engraftment, Hepatitis, Pneumonie<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von HHV-6 IgG (nach Ausschluss<br />
von passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).<br />
Replikation: Nachweis von HHV-6 in primär sterilem Material<br />
mittels Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder<br />
durch PCR in zellfreien Proben (Plasma, Serum, Liquor, BAL).<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
• Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von<br />
HHV-6 Replikation<br />
• Definitive Erkrankung<br />
• Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.<br />
Diagnostik<br />
• Bei Symptomen HHV-6 PCR im Plasma und am Ort der<br />
Symptomatik<br />
• Bei Risiko (GvHD, Steroide)<br />
Therapie<br />
• Antivirale Therapie mit Infektiologie besprechen<br />
• Therapeutisch bei symptomatischer Replikation<br />
(wahrscheinlich oder definitiv)<br />
• Wie für CMV<br />
Dauer<br />
• 2 – 3 Wochen, bis asymptomatisch und PCR im Plasma bzw.<br />
Liquor negativ.<br />
* Bei einem asymptomatischen Anstieg der HHV-6 Viruslast im<br />
peripheren Blut, die mit dem Engraftment zusammenfällt und<br />
sehr hohe Werte von Millionen erreicht, sollte an das Vorliegen<br />
einer chromosomalen HHV-6 Integration gedacht werden. Diese<br />
kommt bei ~ 1 % der Bevölkerung vor. Rücksprache mit dem<br />
143
Virologie Labor und / oder einem Spezialisten in klinischer Virologie<br />
sollte zur Beurteilung und vor evt. Therapie erwogen werden.<br />
4.2.7. HHV-7<br />
Über die Reaktivierung von HHV-7 ist wenig bekannt.<br />
Pneumonitiden, Hepatitiden, Enzephalitiden und Knochenmarksuppression<br />
wurden beschrieben.<br />
Definitionen<br />
• Analog zu HHV-6<br />
Diagnostik<br />
• Bei Symptomen HHV-7 PCR im Plasma und am Ort der<br />
klin. Manifestation<br />
• Bei Risiko (GvHD, Steroide)<br />
Therapie<br />
• Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie besprechen<br />
• Analog zu HHV-6 Therapie<br />
4.2.8. Virale respiratorische Infekte<br />
Risiko für Transmission entspricht der Virusaktivität im Einzugsgebiet,<br />
wobei Kinder eine zentrale Rolle durch höhere und längere<br />
Virusausscheidung haben. Respiratory Syncytial virus (RSV) und<br />
Influenza verursachen je 30 % der respiratorischen Viruserkrankungen.<br />
Die restlichen werden durch Parainfluenza, Adenoviren und<br />
Metapneumoviren verursacht. Spitalhygienische Massnahmen<br />
sind bei Infektionen bei Patienten, Angehörigen und Pflegenenden<br />
angezeigt. Es sollte daran gedacht werden, dass Angehörige gegen<br />
Influenza geimpft werden sollten.<br />
Eine erhöhte Mortalität besteht bei Progression eines Infekts<br />
von den oberen Luftwegen zu einer Pneumonie und schwerer<br />
Immundefizienz (s.u.).<br />
Eine Früherkennung insbesondere von Influenza, RSV, Humanes<br />
Metapneumovirus und Parainfluenzaviren ist bei diesen Patienten<br />
wichtig. Bei Patienten mit Zeichen eines Infekts der oberen Luftwege<br />
vor Konditionierung sollte die Transplantation nach Möglichkeit<br />
verschoben werden.<br />
Patienten<br />
• Symptomatische Patienten<br />
• Patienten nach dokumentierter Exposition und starker<br />
Immunschwäche<br />
Definitionen<br />
• Moderate Immundefizienz (MID): Lymphopenie (< 0.3 x 10 9 / l),<br />
immunsupprimierende Therapie, T-Zelldepletion > 3 Monate.<br />
• Schwere Immundefizienz (SID): HSCT (allo-, cord blood<br />
> auto) < 6 Monate, T-Zell Depletion, B-Zell Depletion,<br />
unrelated Donor, mismatched, haploidentische HSCT, Lymphopenie<br />
(< 0.1 x 10 9 / l), GvHD, Steroidtherapie, IgG Level
• Symptome des Infekts der unteren Luftwege (Husten, Infiltrate,<br />
Hypoxie).<br />
Diagnostik<br />
• Respifinder aus Nasopharyngealsekret und / oder bronchioalveolärer<br />
Lavage (BAL).<br />
• Alle anderen Viren mittels Isolierung.<br />
RSV Therapie<br />
Moderate Immundefizienz (MID): Obere oder untere Luftwege<br />
• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 1 x pro Woche<br />
bis klinisch asymptomatisch.<br />
• Ribavirin (Rebetol®):<br />
– per os: Maximale Dosis 10 mg / kg KG 8-stündlich; Beginn<br />
mit 600 mg loading dose, dann 200 mg 8-stündlich, bei Verträglichkeit<br />
am Tag 2 Erhöhen auf 400 mg 8-stündlich, nach<br />
weiteren 2 Tagen auf 600 mg 8-stündlich bzw. maximale<br />
Dosis.<br />
– Intravenös: Maximale Dosis 10 mg / kg KG 8- stündlich;<br />
Dosierung wie per os. Anpassung bei Niereninsuffizienz<br />
(Kreatininclearance zwischen 30 – 50 ml / min maximal<br />
200 mg 8-stündlich; unter 30 ml / min sistieren) und gemäss<br />
weiterer Komedikationen. Bei Hämolyse sollten<br />
Erythrozytenkonzentrate substituiert und die Dosierung von<br />
Ribavirin neu beurteilt werden.<br />
Schwere Immundefizienz (SID): Obere oder untere Luftwege<br />
• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 3 x / Woche bis klinisch<br />
asymptomatisch<br />
• Ribavirin: siehe oben<br />
• Pavilizumab (Synagis®): nur in Einzelfällen. Rücksprache mit<br />
Infektiologie empfohlen.<br />
Therapiedauer<br />
• Bis Ende Symptomatik und PCR aus Nasopharyngealabstrich<br />
negativ.<br />
Influenza Virus (A und B) Therapie<br />
Alle Patienten inkl. moderate oder schwere Immundefizienz:<br />
Obere Luftwegsinfektion<br />
• Relenza® (Zanamivir): < 24 h. 2 x täglich 2 Einzeldosen zu<br />
5 mg (= 20 mg / Tag). Vorsicht: Bei bekannter pulmonaler Hyperreagibilität<br />
ist Tamiflu empfohlen.<br />
• Tamiflu® (Oseltamivir): 150 mg 2 x täglich am 1. Tag, dann 75 mg<br />
2 x täglich (auch > 48 h). Anpassung bei Niereninsuffizienz<br />
(Kreatininclearance zwischen 10 – 30 ml / min 75 mg 1 x täglich,<br />
Kreatininclearance < 10 ml / min kein Tamiflu)<br />
• Bei positivem Virusnachweis auch wenn Symptomatik > 48 h<br />
besteht.<br />
Untere Luftwegsinfektion<br />
• Tamiflu® (Oseltamivir): 150 mg 2 x täglich am 1. und 2. Tag,<br />
dann 75 mg 2 x täglich.<br />
145
• Bei positivem Virusnachweis auch wenn Symptomatik > 48 h<br />
besteht.<br />
• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 1 – 3 x / Woche.<br />
Dauer<br />
• Bis Ende Symptomatik bzw. PCR negativ.<br />
Parainfluenza<br />
Moderate oder schwere Immundefizienz:<br />
Obere oder untere Luftwege<br />
• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 1 x pro Woche bis<br />
klinisch asymptomatisch.<br />
• Ribavirin (Rebetol®): Nur in Einzelfällen, Rücksprache mit<br />
Infektiologen empfohlen.<br />
Schwere Immundefizienz (SID): Obere oder untere Luftwege<br />
• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 3 x / Woche bis<br />
klinisch asymptomatisch<br />
• Ribavirin: Gemäss Klinik und Immunstatus. Rücksprache mit<br />
Infektiologen empfohlen.<br />
Adenovirus (ADV)<br />
Adenovirus-Replikation tritt bei Erwachsenen nach allogener<br />
HSCT selten auf. Es ist unklar, ob es sich um eine Reaktivierung<br />
oder einen Primoinfekt handelt. Risikofaktoren für eine Replikation<br />
sind allogene HSCT, mismatched related donor, matched<br />
unrelated donor, haploidentische HSCT, Lymphopenie (< 300 Zellen<br />
/ µL), GvHD, ATG Therapie, Steroide.<br />
Patienten<br />
• Alle Patienten mit den obengenannten Risikofaktoren<br />
• Klinisch: V.a. unklares Fieber, gastrointestinale Symptome,<br />
Hepatitis, Pneumonie, hämorrhagische Zystitis, Konjunktivitis,<br />
Infekt der oberen Luftwege.<br />
• Nachweis von ADV an ≥ 2 Lokalisationen<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von ADV IgG (nach Ausschluss von<br />
passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).<br />
Replikation: Nachweis von ADV in primär sterilem Material mittels<br />
Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder durch PCR<br />
in zellfreien Proben (Plasma, Serum, Liquor) oder in BAL und Stuhl.<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von<br />
ADV-Replikation<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.<br />
Diagnostik<br />
• Mittels PCR, Kultur und Histologie<br />
• Bei Risiko (GvHD, Steroide)<br />
146
Therapie<br />
• Bei wahrscheinlicher oder definitiver Erkrankung<br />
• Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie besprechen<br />
• Cidofovir (Vistide® 1 mg / kg KG 3 x / Woche mit Probenecid<br />
(Santuril®) 2 g p.o. 3 h vor Cidofovirgabe + mind. 1 l NaCl vor<br />
Cidofovir-Gabe)<br />
• Cidofovir 5 mg / kg KG 1 x / Woche mit Probenicid 2 g p.o.<br />
1 x 3 h vor Cidofovirgabe, 1 x 1 h und 1 x 8 h nach Cidofovir.<br />
• Adoptiver T-Zell Transfer diskutieren, insbesondere wenn kein<br />
Ansprechen auf Cidofovir<br />
Dauer<br />
• Bis asymptomatisch und PCR im Blut bzw. im Urin negativ.<br />
4.2.9. Polyomavirus BK (BKV)<br />
Bei Patienten nach HSCT findet sich der BK Virus in > 50 % der<br />
Fälle im Urin. Bei etwa 5 – 10 % kommt es zum Auftreten einer<br />
Polyomavirus-BK assoziierten hämorrhagischen Cystitis (PVHC),<br />
meist nach Engraftment ca. 2 – 6 Wochen nach HSCT (late-onset).<br />
Risikofaktoren für eine PVHC sind allogene HSCT, mismatched<br />
related donor, matched unrelated donor, GvHD, Steroide, BKV Last<br />
im Urin > 10e8 cp / ml und BKV Last im Plasma > 10e4 cp / ml.<br />
Patienten<br />
• Alle Patienten mit den oben genannten Risikofaktoren.<br />
• Klinisch: Zeichen der Cystitis mit Dysurie und Urge plus<br />
Hämaturie.<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von BK IgG (nach Ausschluss von<br />
passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).<br />
Replikation: Nachweis von BK in primär sterilem Material mittels<br />
Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder durch PCR<br />
in zellfreien Materialen (Plasma, Urin, Serum, Liquor, BAL).<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von<br />
BK Virus Replikation<br />
– Hämorrhagische Zystitis:<br />
Grad 0: keine Hämaturie.<br />
Grad 1: > 100 Erythrozyten pro high-power microscopic field<br />
an > 2 folgenden Tagen<br />
Grad 2: Makroskopische Hämaturie<br />
Grad 3: Makroskopische Hämaturie mit Koagel<br />
Grad 4: Makroskopische Hämaturie mit Koagel und ansteigendem<br />
Serumkreatinin wegen Obstruktion.<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.<br />
147
Diagnostik<br />
• Hämaturie Grading.<br />
• PCR auf BKV, Adenovirus, CMV im Urin und Plasma.<br />
• Histologie bei urologischer Intervention.<br />
Therapie<br />
• Symptomatisch, Urologe beiziehen, Tamponade ausschliessen,<br />
Spülkatheter.<br />
• Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie besprechen.<br />
• Bei wahrscheinlicher (≥ Grad 2) oder definitiver Erkrankung.<br />
• Cidofovir 0.5 – 1 mg / kg KG 3 x / Woche (ohne Probenecid;<br />
S-Kreatinin Kontrolle).<br />
• Cidofovir 5 mg / kg KG 1 x / Woche mit Probenicid 2 g p.o. 1 x 3 h<br />
vor Cidofovirgabe, 1 x 1 h und 1 x 8 h nach Cidofovir.<br />
• Ungenügende Evidenz vorhanden, um die prophylaktische<br />
oder pre-emptive Gabe von Fluorochinolonen zu empfehlen.<br />
4.2.10. Polyomavirus JC-(JCV)<br />
JC Virus Reaktivierung mit Virusnachweis im Urin findet<br />
sich bei 20 % der gesunden Blutspender. Klinische Manifestationen<br />
der JCV-Replikation sind bei HSCT Patienten selten. Die<br />
progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist die bekannteste<br />
Erkrankung bei Immunsupprimierten, welche durch<br />
JCV-Replikation im ZNS verursacht wird.<br />
Patienten<br />
• Alle Patienten mit lang andauernder Immunsuppression<br />
(CD4 < 100 Zellen / µl).<br />
• Klinisch: Neurologische Veränderung.<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von JC IgG (nach Ausschluss von<br />
passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).<br />
Replikation: Nachweis von JC in primär sterilem Material mittels<br />
PCR, Kultur, in situ Hybridisierung oder Immunhistochemie in zellfreien<br />
Proben (Liquor, Plasma, Urin, Serum, BAL). Um die Sensitivität<br />
der PCR im Liquor zu erhöhen, sollte mindestens 1 ml Liquor ins<br />
IMM geschickt werden.<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von<br />
JC Virus Replikation.<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.<br />
Diagnostik<br />
• PCR auf JCV im nicht-zentrifugierten Liquor<br />
(mindestens 1 ml!) und Plasma.<br />
• MRT Schädel mit typischen Veränderungen in T2.<br />
• Histologie nach klinischer Differentialdiagnose.<br />
148
Therapie<br />
Antivirale Therapie gemäss Rücksprache mit Infektiologie / <br />
klinische Virologie<br />
• Bei wahrscheinlicher oder definitiver Erkrankung.<br />
• Reduktion der Immunosuppression.<br />
• Cidofovir 5 mg / kg KG 1 x / Woche mit Probenicid 2 g p.o. vor<br />
Cidofovirgabe.<br />
4.2.11. HHV-8<br />
HHV-8 Reaktivierungen bei HSCT Patienten sind sehr selten<br />
beschrieben worden, obwohl Fälle mit Kaposi-Sarkom nach<br />
HSCT sowie ein Fall von Donor-Transmission unter 1500 HSCT<br />
beschrieben worden ist.<br />
Patienten<br />
• Klinisch: Kutanes (indolente, blau livide Papeln / Plaques häufig<br />
an den unteren Extremitäten) und viszerales Kaposi’s Sarkom,<br />
primary effusion lymphoma (PEL), multicentric Castleman<br />
disease (MCD), Knochenmarksuppression.<br />
Definitionen<br />
Latente Infektion: Nachweis von HHV-8 IgG (nach Ausschluss<br />
von passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).<br />
Replikation: Nachweis von HHV-8 in primär sterilem Material<br />
mittels PCR, Kultur, in situ Hybridisierung oder Immunhistochemie<br />
in zellfreien Proben (Liquor, Plasma, Urin, Serum, BAL).<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von<br />
HHV-8 Replikation.<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.<br />
Diagnostik<br />
• HHV-8 Serologie (Latenz-associated LANA und lytic antigene<br />
ORF65)<br />
• PCR auf HHV-8<br />
• HIV Antikörper wiederholen bzw. HIV Viruslast bestimmen<br />
bei möglicherweise falsch negativem Antikörpernachweis.<br />
• Bei kutanem Befall Beiziehen der Dermatologen<br />
• Histologie<br />
Therapie<br />
Therapie bei wahrscheinlicher und definitiver Diagnose:<br />
• Reduktion der Immunosuppression<br />
• Chemotherapie<br />
• Antivirale Therapie mit Ganciclovir nur bei Verdacht auf virales<br />
Syndrom. Rücksprache mit Infektiologie empfohlen.<br />
149
4.2.12. Hepatitis B<br />
Die Hepatitis B bleibt lebenslänglich in den Leberzellen und<br />
kann reaktivieren bei Immunsuppression. Nach HSCT treten in<br />
50 – 70 % Reaktivierungen bei durchgemachter Hepatitis B auf.<br />
Patienten<br />
• Alle Patienten mit folgendenden Serostatus:<br />
– HBs-Antigen und HBc Antikörper positiv<br />
– HBc-Antikörper «only» (Replikation in ca. 10 %)<br />
– HBs-Antikörper und HBc-Antikörper (je nach Studie in<br />
50 – 90 %)<br />
Definitionen<br />
Replikation: Nachweis von HBV mittels PCR, in situ Hybridisierung<br />
oder Immunhistochemie im Plasma.<br />
• Asymptomatisch<br />
• Wahrscheinliche Erkrankung<br />
– Erhöhte Transaminasen<br />
– Leberstrukturveränderung im Ultraschall, Fibroscan<br />
– Nachweis von HBV Replikation<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Histopathologie<br />
Diagnostik<br />
• PCR im Plasma auf HBV vor Konditionierung, dann 2 – 4 wöchentlich<br />
bei obengenannten Risikopatienten.<br />
• Bei ansteigenden Transaminasen ohne anderen klaren Grund<br />
sollte eine HBV PCR veranlasst werden.<br />
• Histologie bei Transaminasen, HBV PCR oder strukturellen<br />
Veränderungen im Ultraschall.<br />
HBV Therapie<br />
Bei erhöhten Transaminasen und HBV DNA > 2000 Kopien / ml<br />
sollte eine bildgebende und histologische Diagnostik nach<br />
Rücksprache mit den Gastroenterologen veranlasst werden.<br />
Therapiemöglichkeiten: Entecavir und Tenofovir<br />
Cave: Bei Hepatitis B Umgebungsabklärung und ggf. Impfung<br />
von Angehörigen.<br />
4.2.13. Hepatitis C<br />
Patienten mit einer chronischen Hepatitis C, die mit oder ohne<br />
Therapie über 6 Monate keine Virusreplikation aufweisen,<br />
sind von der Hepatitis C geheilt. Im Unterschied zur Hepatitis B<br />
gibt es kein Reservoir für die Hepatitis C Viren. Bei Patienten<br />
mit einer persistierenden HCV Replikation kann eine Progression<br />
zu fort geschrittener Lebererkrankung oder Zirrhose nach<br />
15 bzw. 20 Jahren in ca. 11 % bzw. 24 % auftreten. Dies unterscheidet<br />
sich nicht von nicht-transplantierten Patienten.<br />
Patienten<br />
• Alle Patienten mit Nachweis von HCV-Ak und nachweisbarer<br />
HCV Replikation.<br />
150
Definitionen<br />
Replikation: Nachweis von HCV mittels PCR, in situ Hybridisierung<br />
oder Immunhistochemie im Plasma.<br />
• Asymptomatisch:<br />
– Normale Transaminasen<br />
– Keine Leberstrukturveränderung im Ultraschall, Fibroscan,<br />
evtl. normale Biopsie<br />
– Nachweis von HCV Replikation<br />
• Definitive Erkrankung<br />
– Histopathologie<br />
– > 6 Monate Nachweis von HCV Replikation<br />
– Erhöhte Leberenzyme<br />
Diagnostik<br />
• Bei HCV-AK positiv<br />
• PCR im Plasma auf HCV und einmalig Genotyp bestimmen<br />
• Leberstrukturveränderungen im Ultraschall, Fibroscan<br />
• Histologie<br />
• Bei Patienten, die über 6 Monate PCR negativ waren, ist eine<br />
Hepatitis C unwahrscheinlich. Deshalb sollte bei erhöhten<br />
Transaminasen nach anderen Ursachen gesucht werden und<br />
eine Biopsie angestrebt werden. HCV PCR nur bei V.a. Neuansteckung.<br />
HCV Therapie<br />
• Eine engmaschige Monitorisierung sollte bei Langzeitüberlebenden<br />
durchgeführt werden.<br />
• Therapie nach 6 Monaten nach HSCT gemäss Rücksprache<br />
mit Hepatologen.<br />
4.2.14. Gastrointestinale Viren<br />
Noro-, Coxsackie-, Echo-, Rota-, Adeno- und Astroviren sind<br />
die häufigsten Viren, die eine Gastroenteritis verursachen.<br />
Infek tionen werden grundsätzlich fäkal-oral übertragen.<br />
Bei HSCT Patienten können beispielsweise Echoviren auch<br />
andere Organsysteme befallen wie Lunge oder ZNS. Zudem<br />
können die Symptomatik der Enteritis sowie die Virusausscheidung<br />
verlängert sein (3 Monate). Rotavirus Infekte<br />
können besonders im Kindesalter schwer verlaufen.<br />
Definitionen<br />
• Asymptomatische Replikation<br />
• Symptomatisch<br />
Diagnostik<br />
• Spezifische PCR im Stuhl, allenfalls Multiplex-PCR<br />
Spezifische Therapie<br />
• Symptomatisch<br />
• Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien HRL 03.13<br />
151
Dosistabelle<br />
Valtrex®<br />
(Valacyclovir)<br />
Zovirax®<br />
(Aciclovir)<br />
Valcyte®<br />
(Valganciclovir)<br />
Famvir®<br />
(Famciclovir)<br />
Cymevene®<br />
(Ganciclovir)<br />
Foscavir®<br />
(Foscarnet)<br />
Vistide®<br />
(Cidofovir)<br />
Asymtomatische<br />
Replikation<br />
Organerkrankung<br />
Siehe unter<br />
HSV oder VZV<br />
Therapie (da<br />
unterschiedlich)<br />
Siehe unter HSV<br />
oder<br />
VZV Therapie<br />
900 mg p.o. 12 h Bisher keine<br />
Indikation<br />
VZV 500 mg<br />
p.o. 8 h<br />
HSV 500 mg<br />
p.o. 12 h<br />
Höhere Dosis<br />
bei V.a. Aciclovirresistenz<br />
Prophylaxe<br />
500 mg p.o. 12 h<br />
500 mg p.o. 12 h<br />
900 mg 24 h<br />
(grundsätzlich bei<br />
Gefahr einer<br />
Resistenzbildung<br />
nicht indiziert)<br />
5 mg / kg i.v. 12 h 5 mg / kg i.v. 12 h 6 mg / kg i.v. 24 h<br />
60 mg / kg i.v. 12 h 60 mg / kg i.v. 8 h<br />
oder 90 mg / kg<br />
12 h<br />
5 mg / kg i.v.<br />
1 x / Wo<br />
5 mg / kg i.v.<br />
1 x / Wo<br />
90 – 120 mg / kg<br />
i.v. 24 h<br />
5 mg / kg i.v.<br />
1 x / 2 Wo<br />
Dosierung bei Niereninsuffizienz siehe entsprechendes Kapitel<br />
4.3. Pilz-Infektionen<br />
Die häufigsten invasiven Pilzinfekte sind Candidämien, hepatolienale<br />
Candidiasis und invasive Aspergillosen (pulmonal, Sinus,<br />
cerebral), seltener Infektionen mit Mucorales oder Rhizopus.<br />
4.3.1. Candidastomatitis<br />
Bei klinisch manifester Candidastomatitis sollte ein Abstrich mit<br />
Differenzierung und Resistenzprüfung veranlasst werden und<br />
mit Fluconazol (Diflucan®) 200 mg / d behandelt werden. Falls der<br />
Patient bereits unter Fluconazol prophylaktisch steht, soll empirisch<br />
auf Caspofungin (Cancidas®) gewechselt werden.<br />
Therapiedauer: mindestens 10 Tage.<br />
Ohne klinischen Befund sollten keine Abstriche gemacht werden.<br />
4.3.2. Candidämie<br />
Eine Candidämie kann von den Schleimhäuten ausgehen<br />
(Stomatitis, Mucositis des GI-Traktes) oder von einem Katheter<br />
(Katheterinfekt).<br />
Diagnostik: Bei Nachweis von Hefe in einer BK: Abnahme von<br />
erneuten BK (peripher und zentral), Fundoskopie (septische Streuherde?),<br />
Echokardiographie (Endokarditis?).<br />
152
Empirische Therapie in Aplasie: Caspofungin (Cancidas®):<br />
Loading dose 70 mg i.v., dann 50 mg i.v. 1 / d, alternativ liposomales<br />
Amphotericin B (Ambisome®) 3 mg / kg i.v. 1 / d. Nach Erhalt<br />
der Differenzierung und Resistenzprüfung soll gemäss Resistenzprüfung<br />
weiterbehandelt werden. Zentralvenöse Katheter müssen<br />
immer entfernt / gewechselt werden.<br />
Therapiedauer: 14 Tage, bei Endokarditis 4 – 6 Wochen.<br />
Treatment options for invasive fungal infections in adults.<br />
Flückiger U, FUNGINOS; Swiss Med Wkly, 2006; 138: 447-463<br />
4.3.3. Hepatolienale Candidiasis<br />
Als Komplikation einer Candidämie kann es – typischerweise nach<br />
hämatologischer Regeneration – zur hepatolienalen Candidiasis<br />
kommen. Die Symptomatik ist unspezifisch (Fieber, evtl. Schmerzen<br />
im rechten Oberbauch und Anstieg der Cholestaseparameter),<br />
sonographisch oder computertomographisch lassen sich multiple<br />
kleine Abszessherde nachweisen. Die Blutkulturen bleiben<br />
meist negativ. In der Leberbiopsie histologisch / kultureller<br />
Nachweis, Sensitivität kann durch eine panfungale PCR erhöht<br />
werden. Therapie in Aplasie: Caspofungin (Cancidas®) i.v., im<br />
Verlauf (ambulante Therapie) Fluconazol 400 mg / d p.o. (bei<br />
Vorhandensein einer Spezies-Identifikation oder Resistenzprüfung<br />
muss entsprechend angepasst werden). Therapiedauer mindestens<br />
6 Monate (bis Herde im CT nicht mehr nachweisbar).<br />
4.3.4. Invasive Schimmelpilzinfektionen<br />
Invasive Schimmelpilzinfektionen bei immunkompromittierten<br />
Patienten sind schwierig zu diagnostizieren, da der Goldstandard,<br />
der Nachweis von Pilzwachstum in sterilem Gewebe meist nicht<br />
möglich ist. Eine Einteilung nach Wahrscheinlichkeit wurde 2002<br />
publiziert und 2008 revidiert:<br />
Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised<br />
patients with cancer and hematopoetic stem cell transplants:<br />
An international consensus. CID; 2002; 34: 7-14<br />
Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European<br />
Organization for Research and Treatment of Cancer / Invasive Fungal<br />
Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy<br />
and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC / MSG)<br />
Consensus Group; CID 2008;46:1813–21<br />
Definitionen<br />
Bewiesene invasive Pilzinfektion (Proven)<br />
Histo-, zytopathologischer oder kultureller Pilznachweis<br />
in sterilem Gewebe inkl. Blut (mit oder ohne Keim-Identifikation)<br />
Positives Cryptokokken-Ag im Liquor<br />
Wahrscheinliche invasive Pilzinfektion (Probable)<br />
1 Wirtsfaktor + 1 klinisches Zeichen + 1 mykologisches Kriterium<br />
Mögliche invasive Pilzinfektion (Possible)<br />
1 Wirtsfaktor + 1 klinisches Zeichen (ohne Mykologie)<br />
153
Wirtsfaktoren<br />
• Kürzliche Neutropenie (< 0.5 x 10 9 / l für > 10 Tage) mit<br />
zeitlichem Zusammenhang zum Beginn der Pilzinfektion.<br />
• St.n. allogener HSCT.<br />
• Prolongierte Steroidtherapie: Prednison äquivalent mit einer<br />
mittleren minimalen Dosis von 0.3 mg / kg / da für > 3 Wochen.<br />
• T-Zell supprimierende Therapie (z. B. Cyclosporin, TNFa-<br />
Blocker, spezifische AK (z. B. Alemtuzumab) oder Nukleosidanaloga<br />
(z. B. Fludarabine) in den letzten 90 Tagen).<br />
• Angeborene schwere Immundefizienz (z. B. chron. Granulomatose<br />
oder SCID).<br />
Klinische Faktoren<br />
• Untere Atemwege: Mind. 1 der folgenden Zeichen im CT:<br />
Dichtes, begrenztes Infiltrat mit oder ohne Halo oder Aircrescent<br />
sign oder Kaverne.<br />
• Tracheobronchitis: Tracheobronchiale Ulzeration, Knoten,<br />
Pseudomembranen, Plaques oder «eschar» in der Bronchoskopie<br />
• Sinonasale Infektion: Radiologische Sinusitis + mind. 1 der<br />
folgenden Zeichen: Akuter lokalisierter Schmerz (inkl. Ausstrahlung<br />
in die Augen) oder Ulkus der Nase mit «eschar»<br />
(Verkrustung) oder Knochendestruktion ausgehend von den<br />
paranasalen Sinuses.<br />
• ZNS Infektion: Mind. 1 von 2 Zeichen: Fokale Läsion in der<br />
Bildgebung oder meningeales Enhancement im MRI / CT.<br />
• Disseminierte Candidiasis: Mind. 1 von 2 Entitäten nach<br />
einer Candidämie in den letzten 2 Wo: Kleine, target-ähnliche<br />
Abszesse (bull’s-eye lesions) in Leber oder Milz. Progressive<br />
retinale Exudate in der ophthalmologischen Untersuchung.<br />
Mykologische Kriterien<br />
• Direkte Tests (Zytologie, Direktpräparat, Kultur, panfungale<br />
PCR): Nachweis von Schimmelpilz im Sputum, BAL, Trachealsekret<br />
oder Sinusaspirat (mit oder ohne Spezies-Identifikation).<br />
• Indirekte Tests (Antigen oder Zellwandbestandteile): Aspergillose:<br />
Galactomannan im Plasma, Serum, BAL oder Liquor.<br />
• Invasive Pilzinfektion (ausser Cryptococcen / Zygomyceten):<br />
Beta-D-Glucan im Serum (bei uns nicht erhältlich).<br />
Therapie<br />
Possible, probable und proven Schimmelpilzinfektionen qualifizie<br />
ren für einen sofortigen Therapiebeginn. Therapie-Entscheide<br />
sollten sich aber nicht alleine auf diese Kriterien stützen und können<br />
Patienten betreffen, die diese nicht erfüllen.<br />
Die am häufigsten gefundenen Schimmelpilze (> 95 %) sind<br />
Aspergillen. Die beste Therapie für den Aspergillus ist Voriconazol<br />
(Vfend®) 6 mg / kg loading dose 2 x, dann 4 mg / kg 1-0-1 (NEJM<br />
2002). Talspiegel nach ca. 5 Tagen, Ziel 1-5 mg / l. Unter der<br />
initialen Therapie nehmen die Herde in der ersten Woche meist<br />
an Grösse zu, insbesondere unter dem Engraftment. Dies ist<br />
Ausdruck des Einwanderns von Leukozyten. Für Kombinationstherapien<br />
gibt es kaum Daten, eine solche kann im Einzelfall<br />
154
zusammen mit dem infektiologischen Konsiliardienst besprochen<br />
werden. Eine andere therapeutische (und diagnostische)<br />
Option ist eine thoraxchirurgische VATS oder Lobektomie. Eine<br />
solche sollte interdisziplinär mit Thoraxchirurgie, Infektiologie<br />
und Pneumologie diskutiert werden.<br />
Therapiedauer:<br />
• probable / proven: mindestens 3 Monate, resp. bis Infiltrate im<br />
Die am häufigsten gefundenen Schimmelpilze (>95%) sind Aspergillen. Die beste Therapie<br />
CT weg / stabile Narben.<br />
für den Aspergillus ist Voriconazol (Vfend®) 6mg/kg loading dose 2x, dann 4mg/kg 1-0-1<br />
(NEJM 2002). • possible: Talspiegel nach bei typischer ca 5 Tagen, Bildmorphologie Ziel 1-5mg/l. Unter der s.o., initialen bei Therapie retrospektiv<br />
ersten anderer Woche Diagnose meist an Grösse oder nur zu, insbesondere kleinsten Befunden: unter dem Engraftment. Stopp bei<br />
nehmen<br />
die Herde in der<br />
Dies ist Ausdruck des Einwanderns von Leukozyten. Für Kombinationstherapien gibt es<br />
Ende Aplasie.<br />
kaum Daten, eine solche kann im Einzelfall zusammen mit dem infektiologischen<br />
Konsiliardienst besprochen werden. Eine andere therapeutische (und diagnostische) Option<br />
ist eine thoraxchirurgische Seltenere Schimmelpilze<br />
VATS oder Lobektomie. Eine solche sollte interdisziplinär mit<br />
Thoraxchirurgie, Infektiologie und Pneumologie diskutiert werden.<br />
Therapiedauer:<br />
Nebst den Aspergillen treten unter dem verbesserten Überleben<br />
- probable/proven: der Patienten mindestens unter 3 Breitspektrum-Pilztherapien Monate, resp. bis Infiltrate im CT weg/stabile häufiger Narben. seltene<br />
- possible: Schimmelpilze bei typischer Bildmorphologie auf. Zu diesen s.o., gehören bei retrospektiv Zygomyceten anderer Diagnose (v.a. Mucor, oder nur<br />
kleinsten Befunden: Stopp bei Ende Aplasie<br />
Rhizopus), Scedosporien und Fusarien. Es sind oft sehr schwierig<br />
Seltenere zu Schimmelpilze behandelnde Infektionen, inbesondere beim neutropenen<br />
Nebst den Patienten. Aspergillen treten Die empirische unter dem verbesserten Therapie Ueberleben sollte breit der (Amphotericin Patienten, unter B,<br />
Breitspektrum-Pilztherapien häufiger seltene Schimmelpilze auf. Zu diesen gehören<br />
Zygomyceten evtl. (v.a. Kombinationstherapie Mucor, Rhizopus), Scedosporien in Rücksprache und Fusarien. mit Es Infektiologie)<br />
sind oft sehr schwierig<br />
zu behandelnde sein und Infektionen, an die inbesondere Spezies-Identifikation beim neutropenen und Patienten. allfällige Die Resistenzprüfung<br />
breit (cave: (Amphotericin keine etablierten B, evt. Kombinationstherapie Breakpoints) angepasst in Rücksprache werden. mit<br />
empirische<br />
Therapie sollte<br />
Infektiologie) sein und an die Spezies-Identifikation und allfällige Resistenzprüfung (cave:<br />
keine etablierten Breakpoints) angepasst werden.<br />
Übersicht: Therapie invasiver Pilzinfektionen<br />
Uebersicht: Therapie invasiver Pilzinfektionen<br />
Indikation Massnahme Kommentar/Alternativen<br />
Fieber in Neutropenie,<br />
trotz Antibiotika und<br />
Mucositis<br />
Caspofungin (Cancidas®)<br />
70mg loading, dann 50mg<br />
qd i.v.<br />
Gut verträglich. Cave Hepatopathie<br />
Stopp, wenn kein Infekt und Patient<br />
afebril<br />
Invasive Candidose<br />
(Candidämie,<br />
hepatolienale<br />
Candidiasis)<br />
V.a. invasive<br />
Aspergillose<br />
(radiologisch,<br />
possible, probable or<br />
proven)<br />
Empirisch Caspofungin<br />
(Cancidas®) 70mg i.v.<br />
loading, dann 50mg qd i.v.<br />
Wechsel auf Fluconazol<br />
(Diflucan®) 400mg/d falls<br />
MHK < 2mg/l<br />
Voriconazole (Vfend®), i.v.<br />
oder p.o.<br />
i.v .loading: 6 mg/kg bid,<br />
dann 4 mg/kg bid. p.o.<br />
oder i.v.*<br />
Alternative: Amphotericin B<br />
Dauer: Candiämie: minimal 14 Tage;<br />
hepatolienale Candidiasis: 6 Monate<br />
resp bis Herde weg<br />
Alternative: Voriconazol*<br />
Cave: parenterale Form bei<br />
Niereninsuffizienz, Hepatopathie<br />
Alternative:<br />
Liposomales Ampho B (Ambisome®)<br />
3mg/kg)<br />
Seltenere Pilze:<br />
Fusarien, Mucorales,<br />
Scedosporium<br />
Liposomales Amphotericin<br />
B (Ambisome®) bis Erhalt<br />
ID/Resistenzprüfung,<br />
* Voriconazol-Tal-Spiegel * Voriconazol-Tal-Spiegel nach min nach 5 Tagen, min Ziel 5 Tagen, 1-5mg/l Ziel 1 – 5 mg / l<br />
Posaconazol (Noxafil®) 2x400mg p.o.<br />
(4x200mg bei schlechter Absorption)<br />
Alternative:<br />
Posaconazol (Noxafil®)<br />
Mai <strong>2013</strong> 138<br />
155
Cytomegalievirus (CMV)-Infektion beim<br />
immunkompromittierten Patienten<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
1. Allgemeines<br />
1.1. Definitionen<br />
• Latente Infektion: Nachweis von CMV IgG ohne Hinweis für<br />
Symptome.<br />
• Serokonversion / primäre Infektion: Nachweis von Antikörpern<br />
oder Virusreplikation bei einem bisher seronegativen<br />
Patienten. Kann asymptomatisch oder symptomatisch sein.<br />
• Asymptomatische Virus Replikation: Virusnachweis in einem<br />
Untersuchungsmaterial (Blut, Biopsie, Liquor, BAL, Urin) ohne<br />
klinische, laborchemische oder histologische Manifestation.<br />
• Viral Syndrome (CMV-Syndrom): Nachweis von Virusreplikation<br />
und nicht-organspezifischen klinischen Symptomen<br />
(Fieber > 38 °C).<br />
• Probable viral disease (mögliche CMV Organerkrankung):<br />
Nachweis von Virusreplikation und Symptome von begleitender<br />
Organdysfunktion. Andere Pathogene wurden ausgeschlossen.<br />
• Proven viral disease (definitive CMV-Organerkrankung):<br />
CMV Nachweis in Biopsien in Verbindung mit klinischen Symptomen<br />
und Befunden, die zu einer CMV-Erkrankung passen.<br />
1.2. Risikogruppen<br />
• Seropositive (CMV IgG+) HIV-infizierte Patienten<br />
• Patienten nach Solidorgantransplantation (SOT):<br />
– Donor IgG+(D+) / Rezipient IgG− (R−) > D+ / R+ > D− / R+<br />
• Patienten nach allogener Stammzelltransplantation (HSCT):<br />
– D− / R+ > D+ / R+ > D+ / R−<br />
2. Labordiagnostik<br />
2.1. CMV-Serologie<br />
Nachweis von CMV-spezifischen Antikörpern IgG und / oder IgM<br />
(z. B. ELISA).<br />
Beachte: Falsch positive IgG nach Transfusion von Immunglobulinen.<br />
Serologie ist zur Diagnose einer aktiven Erkrankung<br />
beim immunsupprimierten Patienten ungeeignet.<br />
2.3. CMV Isolierung (= Kultur)<br />
Testprinzip: Anzüchtung des Virus in einer Zellkultur. Das<br />
infektiöse Virus kann nach 24 – 48 h in Zellkultur mittels Immunfluoreszenz<br />
nachgewiesen werden.<br />
Indikation: Nicht quantitativer Nachweis von CMV-Erkrankung<br />
in Biopsie oder BAL, (selten Blut [«Virämie»] oder Urin).<br />
Interpretation: Begrenzte Sensitivität, aber gute Spezifität für<br />
CMV-Organerkrankung bei Nachweis im Biopsiematerial. Für die<br />
Steuerung der Frühtherapie nicht sinnvoll.<br />
156
2.4. CMV-DNA Nachweis (CMV-PCR)<br />
Testprinzip: CMV-DNA Nachweis mittels PCR<br />
Indikation: CMV-PCR zum Nachweis im Liquor, Augenkammerwasser<br />
und im EDTA-Blut. Die PCR kann zur Steuerung von<br />
Frühtherapie und Therapieverlauf verwendet werden.<br />
Interpretation: PCR-Nachweis von CMV-DNA im Liquor oder<br />
Kammerwasser zeigt bei passender Klinik eine CMV-Enzephalitis<br />
oder -Ventrikulitis bzw. CMV-Retinitis. Der negative prädiktive<br />
Wert der PCR in der BAL für eine CMV Pneumonitis ist hoch.<br />
Das Vorgehen auf der Isolierstation / Zellersatzambulatorium wurde<br />
festgelegt:<br />
CMV PCR Kopien / ml<br />
Vorgehen<br />
< 1’000 Wöchentliches Monitoring<br />
1’000 – 10’000 Innerhalb einer Woche bestätigen<br />
• Falls = oder Therapie beginnen<br />
• Falls > 2-facher Abfall mit Therapie warten und<br />
wöchentliches Monitoring<br />
> 10’000 Therapie und Verlaufskontrolle<br />
2 x wöchentlich<br />
(Bei SOT Patienten liegt der cut-off höher. Therapieentscheid ist abhängig von<br />
der Dynamik.)<br />
2.5. Nachweismethoden in der Pathologie<br />
Pathohistologie/Zytologie<br />
Testprinzip: Nachweis von Riesenzellen (30 μm) mit einem 15 μm<br />
grossen Kerneinschlusskörper «Eulenaugenkern».<br />
Indikation: CMV-Nachweis aus Histologie (Gewebsbiopsien) oder<br />
Zytologie (z. B. BAL).<br />
Interpretation: Gute Spezifität.<br />
Direkte Immunfluoreszenz<br />
Testprinzip: Spezifische Antikörper für ein CMV spezifisches<br />
Protein werden mit dem Fluorochrom gekoppelt. Die markierten<br />
Antikörper binden spezifisch an das gesuchte Antigen auf der<br />
Probe.<br />
Indikation: Nicht quantitativer Nachweis von CMV-Infektion BAL.<br />
Interpretation: Gute Spezifität. Gefahr der Überdiagnose.<br />
Immunhistochemie (IHC)<br />
Testprinzip: CMV-spezifische Antigene werden mit Hilfe von<br />
Antikörpern im Gewebe (Biopsien) sichtbar gemacht.<br />
Indikation: Biopsiematerialien.<br />
Interpretation: Gute Sensitivität und Spezifität.<br />
In-situ-Hybridisierung (ISH)<br />
Testprinzip: Nachweis von CMV DNA in den Zellen in der Biopsie.<br />
Indikation: Gewebsbiopsien.<br />
Interpretation: Gute Sensitivität und Spezifität.<br />
157
3. Klinik<br />
3.1. CMV-Syndrom (siehe Definition oben)<br />
Speziell:<br />
Ausschluss HHV-6 bei schwer immunsupprimierten<br />
Patienten<br />
3.2. CMV-Pneumonitis<br />
Allgemeines: Bei SOT höchste Mortalität.<br />
<br />
Bei AIDS Patienten mit symptomatischer<br />
Pneumonie ist CMV in > 95 % der Fälle<br />
zusammen mit anderen Erreger nachweisbar,<br />
die als primäre Ätiologie in Frage kommen.<br />
Symptome: Dyspnoe, Tachypnoe, unproduktiver Husten,<br />
Fieber.<br />
Befunde:<br />
Hypoxämie; Thorax-Röntgen: diffuse interstitielle<br />
Infiltrate.<br />
Diagnose: Nachweis einer CMV-Infektion mittels IHC,<br />
ISH oder Zellkultur aus Lungenbiopsie oder<br />
BAL in Verbindung mit klinischer Pneumonie.<br />
PCR aus BAL alleine dient nicht zur<br />
Diagnose. Der negative prädiktive Wert der<br />
PCR ist in der BAL hoch.<br />
3.3. CMV-Colitis<br />
Symptome:<br />
Befunde:<br />
Diagnose:<br />
Intermittierende, krampfartige Bauchschmerzen,<br />
Diarrhoe.<br />
Endoskopisch: Diffuse oder fokale Bezirke<br />
mit Erythem, Schleimhautödem und<br />
- erosionen, oft auch Hämorrhagien und<br />
Ulzerationen (0.5– 1 cm ∅).<br />
In Biopsie CMV-Nachweis mittels IHC, ISH<br />
oder Zellkultur. PCR aus Stuhl alleine ist nicht<br />
aussagekräftig. PCR im Blut kann negativ<br />
sein.<br />
3.4. CMV-Oesophagitis /-Gastritis<br />
Symptome: Dysphagie, retrosternale oder epigastrische<br />
Schmerzen.<br />
Befunde: Endoskopisch ähnliche Befunde wie unter 3.3.<br />
Diagnose: In Biopsie CMV-Nachweis mittels IHC, ISH<br />
oder Zellkultur.<br />
3.5. CMV-Hepatitis<br />
Befunde:<br />
Diagnose:<br />
Erhöhtes Bilirubin und / oder Transaminasen<br />
bei Ausschluss anderer Ätiologien inkl.<br />
Infektionen.<br />
In Biopsie CMV-Nachweis mittels IHC, ISH<br />
oder Zellkultur.<br />
3.6. CMV-Encephalitis /-Meningoradikulitis<br />
Befunde:<br />
(Meningo-)Enzephalitis. Bildgebung nicht<br />
richtungsweisend.<br />
Diagnose: Im Liquor Nachweis von CMV mittels PCR.<br />
158
3.7. CMV-Retinitis<br />
Allgemeines:<br />
Symptome:<br />
Befunde:<br />
Diagnose:<br />
Vor cART häufigste CMV-Organerkrankung<br />
bei HIV (CD4 < 100, Inzidenz bis zu 25 %).<br />
Unter cART Immunrekonstitutions-Syndrom<br />
als Komplikation.<br />
Nach Organtransplantation sehr selten.<br />
Unscharfes, verzerrtes Sehen, Gesichtsfeldausfälle.<br />
Herdförmige, weissliche Retinaläsionen,<br />
Exsudate oder Hämorrhagien, oft entlang der<br />
Venen. Selten milde Uveitis.<br />
Fundoskopie (durch Ophthalmologen).<br />
Im Kammerwasser Nachweis von CMV mittels<br />
PCR.<br />
4. Therapie<br />
4.1. Allgemeines<br />
Bei immunsupprimierten Patienten sollte bei einer CMV Replikation<br />
/ Erkrankung wenn immer möglich die Immunsuppression<br />
gesenkt werden.<br />
3 unterschiedliche Strategien für die Anwendung von Virostatika:<br />
• Prophylaxe: z. B. SOT-Patienten. Verabreichung von<br />
Virostatika an Patienten mit Risikokonstellation (D+/R-, D+/R+)<br />
zur Verhinderung einer CMV-Primärinfektion, -Reinfektion<br />
oder -Reaktivierung.<br />
• Frühtherapie: z. B. HSCT-Patienten. Monitoring und Einsatz<br />
von Virostatika, bei Nachweis einer CMV-Replikation im Blut ,<br />
um nachfolgende CMV-Erkrankung zu verhindern.<br />
• Therapie: Virostatika zur Therapie des viral syndroms oder<br />
bewiesenen Organerkrankung.<br />
CMV wirksame Medikamente: Ganciclovir (Cymevene®),<br />
Valgancyclovir (Valcyte®), Foscarnet (Foscavir®) und Cidofovir<br />
(Vistide®). Dosistabelle (siehe Punkt 5).<br />
4.2. Prophylaxe<br />
Eine Primärprophylaxe mit Valgancyclovir (Valcyte®) wird in den<br />
meisten Zentren (auch bei uns) in den ersten 3 Monaten nach<br />
SOT mit Risikokonstellation (D+/R-, D+/R+) durchgeführt. Valcyte®<br />
ist als Prophylaxe bei SOT Patienten zugelassen. Nach HSCT<br />
wird meist keine Primärprophylaxe verabreicht (auch bei uns).<br />
Die Sekundärprophylaxe ist bei AIDS-, HSCT- und SOT-Patienten<br />
mit St. n. CMV-Organerkrankung empfohlen. Es sollte eine<br />
individuelle Risikoabwägung mit Einschätzung der Dynamik der<br />
Immundefizienz erfolgen. Gefahr der Sekundärprophylaxe ist die<br />
Ent stehung von Resistenzen oder Nebenwirkungen (siehe 4.3.1.3.)<br />
159
4.2.1. Dosierung von Valcyte® für Prophylaxe bei normaler<br />
Nierenfunktion<br />
Dosis:<br />
1 x 900 mg / Tag (1 x 2 Filmtabletten zu 450 mg<br />
zu den Mahlzeiten).<br />
Patienten: Alle Patienten nach Nieren-Tx und bei<br />
Abstossungstherapie.<br />
Ausnahme: D- / R- Patienten<br />
Dauer:<br />
Ab Tag 5 für ca. 3 – 4 Monate (100 Tage)<br />
4.3. Früh- (Präemptive) Therapie<br />
Ganciclovir (Cymevene®) ist Therapie der Wahl für die präemptive<br />
Therapie. Im USB wird bei ambulanten hämatologischen<br />
Patienten in gutem AZ und asymptomatischer Replikation Valcyte®<br />
als Frühtherapie (2 x 900 mg p.o. für 2 Wochen) unter 1 x / Woche<br />
Monitoring verabreicht.<br />
4.3.1. Cymevene® (Ganciclovir)<br />
4.3.1.1. Therapeutische Dosierung von Cymevene® (bei normaler<br />
Nierenfunktion)<br />
Dosierung: 5 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 12 h<br />
Dauer:<br />
Während mindestens 14 Tagen resp. bis CMV<br />
mittels PCR nicht mehr nachweisbar ist.<br />
4.3.1.2. Dosierung bei Hämatotoxizität<br />
Bei Neutropenie 1000 / μl<br />
Bei Thrombopenie
4.4.1. Therapie der CMV-Pneumonitis nach HSCT<br />
Cymevene® in Kombination mit intravenösen Immunglobulinen<br />
reduziert die Letalität der CMV-Pneumonie von > 85 % auf<br />
40 %– 50 %.<br />
Das meist publizierte Therapieschema ist wie folgt:<br />
Induktions-Th: Cymevene® 5 mg / kg i.v. alle 12 Std. während<br />
21 Tagen, kombiniert mit polyspezifischem<br />
Immunglobulinpräparat (IVIG)<br />
(z. B. Redimune®) in einer Dosis 500 mg / kg<br />
i.v., jeden 2. Tag für 2 Wochen.<br />
Sekundär-P: Cymevene® 5 mg / kg i.v. 1 x täglich während<br />
mindestens weiteren 14 Tagen, kombiniert<br />
mit IVIG 500 mg / kg i.v. 2 x / Woche.<br />
NB: Je nach Schweregrad der Pneumonitis kann über die Dosisintervalle<br />
und Dauer von IVIG diskutiert werden.<br />
4.4.2. Therapie des CMV-Nachweises in der Lunge bei<br />
HIV-Infektion<br />
Bei fortgeschrittener HIV-Infektion kann häufig eine CMV Replikation<br />
(IF oder PCR) in der BAL nachgewiesen werden. Meistens<br />
handelt es sich um einen Bystander im Rahmen z.B. einer Pneumocystis<br />
jirovecii Pneumonie. Eine Therapie ist grundsätzlich<br />
nicht indiziert, aber sollte diskutiert werden.<br />
4.4.3. Therapie der CMV-Retinitis bei HIV-Infektion<br />
Induktions-Th: 2 x 900 mg / Tag (= 2 x 2 Filmtabletten zu<br />
450 mg) p.o. für 3 Wochen<br />
Sekundär-P: 1 x 900 mg / Tag (1 x 2 Filmtabletten zu 450 mg)<br />
bis Immunrekonstitution<br />
4.5. Foscavir® (Foscarnet)<br />
• Zugelassen zur Therapie der CMV-Retinitis beim AIDS-Patienten.<br />
• Alternative zu Cymevene zur Therapie der asymptomatischen<br />
Replikation nach HSCT, anderen CMV-Erkrankungen bei<br />
AIDS-Patienten und CMV-Organerkrankungen nach SOT<br />
(z. B. bei Cymevene® / Valcyte®-assoz. Leukopenie u / o<br />
Thrombopenie oder Verdacht auf eine Ganciclovir-Resistenz<br />
bei klinischer Progression der Retinitis unter langdauernder<br />
Cymevene®-oder Valcyte®-Therapie). Wichtigste NW: Einschränkung<br />
der Nierenfunktion bei ca. ¼ der Patienten, Hypooder<br />
Hyperkalzämie, Hypo- oder Hyperphosphatämie.<br />
4.5.1. Dosierung von Foscavir® (bei normaler Nierenfunktion)<br />
CMV Retinitis<br />
Induktions-Th: 60 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 8 h während<br />
14 Tagen oder 90 mg / kg alle 12 h<br />
Sekundär-P: 90 – 120 mg / kg i.v. als 2-h-Infusion 1 x täglich.<br />
Asymptomatische Replikation bei HSCT Patienten<br />
Induktions-Th: 60 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 12 h<br />
während mindestens 14 Tagen, bzw. keine<br />
Virämie mehr nachweisbar.<br />
161
Wichtig:<br />
Parallel zu jeder Foscavir®-Infusion 1’000 ml<br />
isotone Kochsalzlösung infundieren, um<br />
Niereninsuffizienzrisiko zu verringern (SOP<br />
auf Isolierstation).<br />
4.5.2. Resistenzentwicklung<br />
Das Auftreten von Foscavir®-resistenten CMV-Stämmen wird<br />
selten beschrieben.<br />
4.6. Vistide® (Cidofovir) bei normaler Nierenfunktion<br />
• Indikation sehr selten, da Gefahr der Nephrotoxizität.<br />
• Zugelassen zur Therapie der CMV Retinitis beim AIDS-Patienten.<br />
• Als Alternative bei Verdacht auf Cymevene oder Foscavir<br />
Resistenz.<br />
Induktions-Th: 5 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion 1 x / Woche für<br />
4.6. Vistide<br />
2 Wochen.<br />
(Cidofovir) bei normaler Nierenfunktion<br />
Sekundär-P: 5 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 2 Wochen<br />
- Indikation sehr selten, da Gefahr der Nephrotoxizität.<br />
Wichtigste NW: Proteinurie, Erhöhung des Serumkreatinins,<br />
Cymevene Neutropenie, oder Foscavir Fieber. Resistenz. Zur Senkung der<br />
- Zugelassen zur Therapie der CMV Retinitis beim AIDS-Patienten.<br />
- Als Alternative bei Verdacht auf<br />
Induktions-Th: 5 mg/kg i.v. als Nephrotoxizität 1-h-Infusion 1x/Woche muss für Cidofovir 2 Wochen. mit Probenecid<br />
Sekundär-P: 1-h-Infusion (Santuril®) alle 2 kombiniert Wochen gegeben werden.<br />
5 mg/kg i.v. als<br />
Wichtigste NW: Proteinurie, Erhöhung Bitte Rücksprache des Serumkreatinins, mit Infektiologie Neutropenie, halten. Fieber. Zur<br />
Senkung der Nephrotoxizität muss Cidofovir mit Probenecid (Santuril ) kombiniert<br />
gegeben werden.<br />
5. Dosistabelle<br />
5. Dosistabelle<br />
Valcyte ®<br />
(Valganciclovir)<br />
Cymevene ®<br />
(Ganciclovir)<br />
Foscavir ®<br />
(Foscarnet)<br />
Vistide ®<br />
(Cidofovir)<br />
6. Literatur<br />
Asymptomatische<br />
Replikation<br />
Organerkrankung Prophylaxe Dosis-<br />
Anpassung<br />
900mg p.o. 12-h Bisher keine 900mg 24-h Kompendium/<br />
Indikation<br />
Sanford<br />
5mg/kg i.v. 12-h 5mg/kg i.v. 12-h 6mg/kg i.v. Kompendium/<br />
24-h Sanford<br />
60mg/kg i.v. 12-h 60mg/kg i.v. 8-h 90-120 Kompendium/<br />
oder 90mg/kg 12-h mg/kg i.v. Sanford<br />
24-h<br />
5mg/kg i.v. 1x/Wo 5mg/kg i.v. 1x/Wo 5mg/kg i.v.<br />
1x/2 Wo<br />
Kompendium/<br />
Sanford<br />
1. Ljungman P, Griffiths P, Paya C. Definitions of Cytomegalovirus Infections and Disease<br />
in Transplant Recipients. Clin Inf Dis 2002 ; 34 :1094-7<br />
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3. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of Cytomegalovirus: Methodologic Aspects and Clinical<br />
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4. Ngyuen Q, Champlin R, Giralt, S, et al. Late Cytomegalovirus pneumonia in adult<br />
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6. Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group. Mortality in patients with the<br />
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7. Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S et al. A controlled trial of valganciclovir as<br />
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26<br />
8. Reusser P, Einsele H, Lee J, et al., for the Infectious Diseases Working Party of the<br />
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9. Len O, Gavalda J, Aguado JM et al. on behalf of RESITRA. Valgancyclovir as treatment<br />
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162
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163
Impfungen bei transplantierten Patienten Letzte Revision: Mai <strong>2013</strong><br />
Impfplan nach Knochenmarks-/Stammzelltransplantation<br />
Impfung Vor HSCT Nach autologer oder allogener HSCT AK-Messung* Umfeld<br />
INAKTIVIERTE Impfstoffe<br />
Diphterie, Tetanus Pertussis Polio,<br />
Hepatitis B, Hämophilus influenzae<br />
Typ B<br />
DTPa-HBV-IPV/Hib<br />
INFANRIX Hexa 0.5ml i.m.<br />
Pneumokokken<br />
PREVENAR-13 0.5ml i.m.<br />
(Konjugierter Impfstoff)<br />
Cave: offlabel + nicht kassenpflichtig<br />
Influenza<br />
INFLEXAL Berna 0,5 ml i.m. (s.c.)<br />
(inaktivierter Impfstoff)<br />
Hepatitis B<br />
(falls nicht mit Infanrix Hexa mitimmunisiert)<br />
ENGERIX B 1 ml i.m. (s.c.)<br />
(inaktivierter Impfstoff)<br />
Hepatitis A<br />
EPAXAL Berna 0.5ml i.m. (s.c.)<br />
Meningokokken<br />
MENVEO 0.5ml i.m. (konjugierter<br />
quadrivalenter Impfstoff ACWY)<br />
Booster MENCEVAX ACWY 0,5ml s.c.<br />
Für Di-Te und Hib:<br />
verbesserte<br />
Immunität des<br />
Empfängers durch<br />
Impfung des<br />
Spenders<br />
Konj. Impfstoff<br />
Spender+Empfänger<br />
vor HSCT:<br />
Immunität post-<br />
HSCT besser<br />
(gezeigt bei Kindern<br />
bis 5J)<br />
Wer: Alle<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo<br />
Auffrischimpfungen: - diTe: alle 10 J (Ditanrix)<br />
- Polio: bei Reisen alle 10J (Revaxis)<br />
Wer: Alle<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 3 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
Schema: 3 Dosen PREVENAR-13: 0, 1, 3 Mo<br />
Booster PREVENAR-13: 18-24 Mo<br />
Keine Daten Wer: Alle<br />
Zeitpunkt: Ab 4-6 Mo nach HSCT<br />
Schema: 1 Dosis (erste 6 Mo nach HSCT: 0, 1 Mo)<br />
Jährlich (im Herbst/Winter) 1x solange<br />
immunsupprimiert<br />
Impfung Spender<br />
verbessert<br />
Immunität bei<br />
Empfänger<br />
Wer: Alle<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo: insg. 3 Dosen<br />
Keine Daten Wer: chronische Hepatopathie (zB. GVHD); Reisen in<br />
Endemiegebiete, berufliches Risiko<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo (Schutz ≥ 20J)<br />
Keine Daten Wer: (funktionelle) Asplenie, Schulalter, Militär:Reisen in<br />
Meningokokken-Endemie-Gebiet<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
DiTe:<br />
(Polysaccharid-Impfstoff ACWY)** Schema: MENVEO: 2 Dosen: 0, 6 Mo<br />
Nach 5 Jahren Auffrischimpfung mit Mencevax 1x<br />
FSME<br />
FSME Immun CC 0.5ml i.m. (s.c.)<br />
(inaktivierter Impfstoff)<br />
Humanes Papillomavirus<br />
Gardasil 0.5ml i.m. (inaktivierter<br />
Impfstoff)**<br />
Rabies<br />
RABIPUR 1ml i.m. (inaktivierter<br />
Impfstoff)<br />
Typhus<br />
TYPHIM i.m. od s.c. (Totimpfstoff!!<br />
erhältlich via Schweizerisches<br />
Tropeninstitut)<br />
ine Daten Wer: Berufliche Exposition, Outdoor-Aktivitäten in Endemie-<br />
Gebieten<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo - Booster alle 10Jahre<br />
Keine Daten Wer: Frauen 9-26Jahre (Keine Daten nach HSCT)<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
Schema: 3 Dosen: 0, 1, 6 Mo<br />
Keine Daten Wer: Berufliche Exposition, Reisen<br />
(Keine Daten nach HSCT)<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle<br />
LEBEND-Impfstoffe (CAVE Lebendimpfstoffe und IVIG: Sicherheitsabstand von 3 Monaten)<br />
Schema: 4 Dosen: 0, 1, 2, 12 Mo<br />
Keine Daten Wer: Keine Daten nach HSCT; Reisen in Endemiegebiete<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 12-24 Mo nach HSCT<br />
Mit GVHD: 24Mo nach HSCT<br />
Schema: 1 Dosis<br />
Masern/Mumps/Röteln (MMR)<br />
PRIORIX 0.5ml (Lebendimpfstoff) i.m.<br />
od s.c.<br />
Keine Daten Wer: Alle<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 12 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: KONTRAINDIZIERT solange immunsupprimiert<br />
Schema: 2 Dosen: 0, 1 Mo<br />
Varicellen<br />
VARILRIX 0.5ml s.c.<br />
(Lebendimpfstoff)**<br />
Keine Daten Wer: Seronegative Empfänger<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 12 Monate nach HSCT<br />
Mit GVHD: KONTRAINDIZIERT solange immunsupprimiert<br />
Schema: 2 Dosen: 0, 6 Mo<br />
Gelbfieber<br />
STAMARIL PASTEUR 0.5ml s.c./i.m.<br />
Tuberkulose<br />
BCG Mérieux<br />
Keine Daten Wer: Keine Daten nach HSCT; Reisen in Endemiegebiete<br />
Zeitpunkt: Ohne GVHD: 24 Mo nach HSCT<br />
Mit GVHD: KONTRAINDIZIERT solange immunsupprimiert<br />
Falls Reise in Endemiegebiet unumgänglich: Ausnahmeattest ausstellen<br />
Schema: 1 Dosis<br />
Heutzutage keine Indikation mehr<br />
Nein Impfplan BAG 2011<br />
Nur bei beruflicher<br />
Exposisition:<br />
** bei Spitalpharmazie bestellen (Fax 52300; innerhalb 24h erhältlich)<br />
***HBs-AK-Titer Ziel >100 IE/L nach 3 Impfungen. Falls tiefer: Vorgehen gemäss BAG-Suppl II, Anhang III www.bag.admin.ch. Anschliessend jährliche Titer:<br />
nachimpfen, falls < 10IU/L<br />
Allgemeines:<br />
Die natürliche und Impf-Immunität gegen viele Viren und Bakterien bleibt nach HSCT trotz Transplantation von fremden/eigenen Immunzellen<br />
infolge der Konditionierungschemotherapie reduziert, insb. bei Patienten mit GVHD unter immunsuppressiver Behandlung. Impfungen müssen<br />
deswegen nach autologer/allogener HSCT neu durchgeführt werden. Da das Ansprechen auf Impfungen besonders in den ersten 6 Monaten nach<br />
HSCT schlecht ist, ist der früheste Impftermin idR nach 6 Monaten (Ausnahme Influenza und Pneumokokken). Lebendimpfstoffe sind frühestens<br />
1Jahr nach HSCT erlaubt und bei Patienten mit GVHD und immunsuppressiven Medikamenten kontraindiziert. Antikörperkontrollen sind neu für<br />
die meisten Impfungen indiziert. Bei ungenügendem Schutz nachimpfen un erneut kontrollieren<br />
Diese Empfehlungen stützen sich ab auf die Guidelines der EBMT und ASBMT Ljungman P BMT 2009; 44;521-26; Tomblyn M; Biol Blood Marrow Transplant<br />
2009:15: 1143-1238)<br />
Postexpositionelle passive Immunisierung: bei Exposition von Hepatitis A+B, Tollwut, Tetanus und Varizellen stehen spezifische Immunglobuline zur<br />
Verfügung, bei Masern-Exposition ist eine Passivimmunisierung mit Standard-IVIG möglich<br />
Empfehlung für Patienten mit anatomischer ODER funktioneller Asplenie (BAG-Bulletin, 49/2006)<br />
Wegen mangelnder Filtration und Phagozytpse von Bakterien sowie verminderter Funktionalität des Komplementsystemes kann es na ch Splenektomie zu fulminanten<br />
Infektionen kommen (OPSI=overwhelming postsplenectomy syndrome) mit dem höchsten Risiko in den ersten zwei Jahren (50%) und einem lebenslangen Risiko von 5%,<br />
v.a. durch bekapselte Bakterien (Pneumokokken und Meningokokken. Seit Einführung der Impfung ist Hämophilus influenzae kein Risiko mehr.<br />
1. Information des Patienten über Risikosituation und notwendige Vorsichtsmassnahmen. AUSWEIS<br />
2. Impfungen: 1x PREVENAR 13<br />
MENVEO 2x, (Abstand 4-8 Wochen), Booster mit Mencevax nach 5 Jahren<br />
Jährliche Grippeimpfung: empfohlen aufgrund des Risikos einer sekundären Pneumokokken-Infektion<br />
Zeitpunkt der Impfungen: ohne oder zeitlich nicht limitierte Immunsuppression: 2 Wo präoperativ oder postoperativ nach<br />
kataboler Phase (vor Spitalaustritt). Bei zeitlich limitierter Immunsuppression: 1Mo nach Stop Steroide >20mg/d, 3Mo nach<br />
Stop Chemotherapie<br />
3. Antibiotikaprophylaxe: keine Dauer-AB für Erwachsene (in Ausnahmefällen bei Splenektomie, Chemotherapie mit verschobener Impfung)<br />
Notfall-Antibiotikatherapie: Fieber u/ grippalen Symptomen: sofort Amoxicillin/Clavulansäure 3x1g p.o. + Arztkonsultation<br />
Penicillinallergie: Clarythromycin oder Doxyzyklin oder Moxifloxacin.<br />
Basel, <strong>2013</strong>: M.Weisser, USB Infektiologie, J. Halter, Hämatologie<br />
166
Tropenmedizin<br />
Malaria-Richtlinien<br />
Letzte Revision: Oktober 2011<br />
1. Allgemeines<br />
Die Abklärung und Behandlung einer Malaria muss notfallmässig<br />
erfolgen. Expositions-Anamnese: Reisen, Bluttransfusionen, <br />
i.v. Drogenabusus, Nähe zum Flughafen, Transplantationen. Über<br />
80 % der P. falciparum-Infektionen treten innerhalb von<br />
2 – 3 Monaten nach Exposition auf. Selten kann die Inkubationszeit<br />
jedoch bis zu mehr als einem Jahr betragen.<br />
1.1. Erreger<br />
Es sind fünf humanpathogene Plasmodien bekannt (P. falciparum,<br />
P. vivax, P. ovale, P. malariae und P. knowlesi), welche durch<br />
Stiche der nachtaktiven weiblichen Anopheles-Mücken übertragen<br />
werden können.<br />
1.2. Klinik<br />
• Leitsymptome: Fieber (97 %), Erschöpfung (98 %), Schüttelfrost<br />
(78 %).<br />
• (meist schweres) Krankheitsgefühl mit Allgemeinsymptomen<br />
wie Kopfschmerzen (74 %), profuses Schwitzen (64 %),<br />
Myalgien (34 %).<br />
• Gastrointestinale Symptome: Übelkeit mit Erbrechen 27 %<br />
(häufiger bei Kindern), Durchfall, Bauchschmerzen (in der<br />
Regel keine Krämpfe).<br />
Cave:<br />
• Unter Malariaprophylaxe, Antibiotikatherapie und bei semiimmunen<br />
Patienten aus Endemiegebieten kann sich die<br />
Krankheit mitigiert präsentieren (z. B. nur Kopfschmerzen,<br />
gelegentlich sogar ohne Fieber).<br />
• Nicht selten erleiden Migranten aus Afrika schwere Falciparum-Malariaerkrankungen<br />
mit hoher Parasitämie nach der<br />
Rückkehr aus ihrem Ursprungsland.<br />
1.3. Hospitalisation<br />
In der Regel indiziert, insbesondere bei:<br />
• Falciparum-Malaria (P. falciparum)<br />
Immer bei:<br />
• Zeichen einer schweren Malaria (vgl. Tabelle 1).<br />
• Nachweis ausgereifter Parasiten (wegen Sequestration in der<br />
Peripherie und damit fehlleitender tiefer Parasitämie im Blutausstrich).<br />
• Zweifel an einer korrekten ambulanten Verlaufskontrolle<br />
(Patient kann nicht verlässlich zu Hause von Angehörigen oder<br />
Bekannten betreut und / oder bei Verschlechterung nicht sofort<br />
ins Spital gebracht werden).<br />
• Schwangerschaft, Alter ≥ 60 Jahren, schwerer Komorbidität.<br />
167
Tabelle 1:<br />
Zeichen einer schweren Malaria / Komplikationen einer Malaria<br />
• Einschränkung des Bewusstseins<br />
(zerebrale Malaria)<br />
• Parasitämie ≥ 2 %<br />
• Ikterus<br />
• Fieber > 40 °C<br />
• Akutes Nierenversagen<br />
• Lungenödem<br />
• Septischer Schock<br />
• Schwere Anämie<br />
• Wiederholtes Erbrechen<br />
• Azidose<br />
• Nierenversagen<br />
• Hypoglykämie<br />
• Hämoglobinurie<br />
• DIC<br />
Patienten mit Zeichen einer schweren Malaria sind intensivstationspflichtig.<br />
1.4. Konsilium<br />
In jedem Fall soll der tropenmedizinische oder infektiologische<br />
Konsiliarius kontaktiert werden, insbesondere bei schwerer<br />
Malaria oder bei Komplikationen.<br />
• Infektiologischer Konsiliardienst (intern: 86114 oder<br />
061 265 25 25)<br />
• Dienstarzt Schweiz. Tropeninstitut (061 284 81 44 oder via<br />
Infektiologischer Konsiliardienst)<br />
2. Diagnose<br />
2.1. Blutausstrich und dicker Tropfen (EDTA-Blut und<br />
ungefärbtes Doppel)<br />
• Express → Hämatologie-Labor → Schweizerisches<br />
Tropen institut.<br />
• Bei negativem Resultat trotz Verdacht muss die Blutuntersuchung<br />
im Abstand von mehreren Stunden, am besten beim<br />
Fieberanstieg, wiederholt werden, ggf. unter empirischer<br />
Therapie, bis Resultat dreimal negativ oder andere Diagnose<br />
gesichert ist.<br />
• Unter Therapie Blutausstriche täglich 1 x bis keine Parasiten<br />
mehr nachweisbar sind. Die Parasitendichte ist für die<br />
Verlaufskontrolle wichtig. Innerhalb der ersten 24 Stunden<br />
unter Therapie kann die Parasitämie noch ansteigen und<br />
bedeutet kein Therapieversagen.<br />
• Cave: Schnelltests können wegen des Prozonenphänomens<br />
(hohe Antigenkonzentration) trotz hoher Parasitämie negativ<br />
ausfallen.<br />
2.2. Labor, Verlaufskontrolle<br />
• Thrombozyten, weisses und rotes Blutbild<br />
• tgl. Parasitämie (vgl. 2.1.)<br />
• regelmässige Blutzucker (unter Chinintherapie min. 6-stdl.)<br />
• Leber- und Nierenfunktionsparameter<br />
• Parameter der DIC<br />
• 2 Paare Blutkulturen (Ausschluss einer bakteriellen Sepsis)<br />
• Urinstatus, Flüssigkeitsbilanzierung<br />
• evtl. Lumbalpunktion, je nach möglicher Differentialdiagnose<br />
168
2.3. Differentialdiagnose (nicht abschliessend)<br />
Diese ist abhängig von der Reiseanamnese, Exposition<br />
und Klinik.<br />
• Virale Infektionen (grippaler Infekt, Dengue, Chikungunya,<br />
HIV, CMV, EBV, Meningitis, Enzephalitis, Hepatitiden,<br />
hämorrhagisches Fieber (Gelbfieber, Lassa, Ebola))<br />
• Bakterielle Infektionen (Sepsis, Meningitis, Typhus,<br />
Leptospirose, Rickettsiose, Syphillis, Pneumonie, Melioidose,<br />
Q-Fieber, Brucellose)<br />
• Parasitäre Infektionen (Amöbenabszess, Leishmaniose,<br />
Fascioliasis, akute Bilharziose (Katayama Fieber))<br />
• Systemische Mykosen (Histoplasmose)<br />
• Nicht-infektiöse Ursachen<br />
3. Therapie<br />
Im Zweifelsfall empirische Therapie gemäss Tabelle 2<br />
(Therapie der Falciparum-Malaria) beginnen und weiterführen,<br />
bis Malaria ausgeschlossen wurde oder nicht-falciparum<br />
Plasmodien (P. vivax, ovale, malariae) als Monoinfektion nachgewiesen<br />
wurden (Therapie gemäss Tabelle 3).<br />
3.1. Therapie der Falciparum-Malaria<br />
• Mit Ausnahme von Zentralamerika nördlich des Panamakanals<br />
ist bei Patienten aus allen tropischen Gebieten<br />
mit Chloroquin-resistenten P. falciparum zu rechnen (Stand<br />
Juli 2011). Die Therapie erfolgt daher, mit Ausnahme der<br />
besagten Gebiete immer gemäss Tabelle 2.<br />
• In verschiedenen Gebieten Südostasiens (westliche und<br />
östliche Grenzgebiete zu und von Thailand) sind multiresistente<br />
P. falciparum-Infektionen häufig.<br />
• Die Behandlung des akuten Schubs einer Chloroquinempfindlichen<br />
Falciparum-Malaria erfolgt wie die Behandlung<br />
von P. vivax, P. ovale oder P. malariae (siehe Tabelle 3).<br />
169
Tabelle 2: Therapie der Falciparum-Malaria (P. falciparum)<br />
Substanz<br />
Falls orale Behandlung möglich:<br />
Dosierung (< 90 kg KG*) und Dauer der Behandlung<br />
(In der Regel nicht selbe Substanz, wie für Prophylaxe verwendet)<br />
Artemether/Lumefantrin<br />
(RIAMET ® )<br />
Alternativtherapien:<br />
Je 4 Tabl. (20 mg/120 mg pro Tabl.) zum Zeitpunkt 0 und 8<br />
Stunden, Tag 2 und 3 jeweils morgens und abends (= total 24 Tabl.)<br />
1. Atovaquon/Proguanil 4 Tabl. (250 mg/100 mg pro Tabl.) täglich während 3 Tagen (= total<br />
(MALARONE ® )<br />
12 Tabl.)<br />
2. Mefloquin<br />
3 Tabl. (250 mg pro Tabl.) sofort; nach 6-8 Std. 2 Tabl. und falls<br />
(MEPHAQUIN ® , LARIAM ® ) Patient >60 kg nach weiteren 6-8 Std. 1 Tabl.<br />
(zur Zeit einziges p.o.- (Totaldosis max. 25 mg/kg) (schlechteres NW-Profil)<br />
Medikament in der<br />
Schwangerschaft)<br />
Parenteraler Therapiebeginn (klinisch schwere Erkrankung, (Definition siehe Tabelle 1))<br />
Artesunate i.v.<br />
(60 mg pro Ampulle)<br />
(auf der NFS gelagert)<br />
Alternativtherapien:<br />
Chinin-Dihydrochlorid<br />
(Salz) i.v.<br />
(zur Zeit einziges i.v. -<br />
Medikament in der<br />
Schwangerschaft)<br />
plus Doxycyclin<br />
(VIBRAVENÖS ® ) oder bei<br />
Schwangeren: Clindamycin<br />
(DALACIN ®)<br />
2.4 mg/kg KG zum<br />
Zeitpunkt 0, 12, 24<br />
Std., dann tägl.<br />
als Bolus<br />
Vorteil: Raschere Elimination der<br />
Parasiten, kein Therapierisiko für<br />
Hypoglykämie.<br />
First line i. v.<br />
-Therapie gemäss WHO.<br />
Formular für SwissMedic muss vom<br />
Patienten oder Angehörigen<br />
unterschrieben werden.<br />
Beginn mit „loading“-<br />
Falls der Pat. zuvor eine Malariatherapie<br />
Dosis: 7 mg/kg Chinin-<br />
erhalten hat, soll keine „loading“-Dosis<br />
Salz über 30 Min. i.v., gegeben werden.<br />
unmittelbar danach:<br />
8-stündlich<br />
10 mg/kg Chinin-Salz<br />
(= 8.3 mg/kg Base)<br />
über 4 Std. i.v.<br />
(Dosisreduktion<br />
(10 mg/kg 12-stdl) bei<br />
Leber- oder<br />
Niereninsuffizienz)<br />
2 x 100 mg/Tag i.v.<br />
2 x 300 mg/Tag i.v.<br />
Chinin-Dosis in 5 ml Mischinfusion pro kg<br />
Körpergewicht verdünnen.<br />
Chinin-Dosis über 4 Std. infundieren,<br />
abwechselnd mit 4 Std. Pause, d.h. insgesamt<br />
3 Chinin-Infusionen pro 24 Std.<br />
Dauer der Infusionstherapie so lange, bis orale Therapie möglich ist, mindestens aber 48<br />
Stunden. Gesamte Therapiedauer 7 Tage.<br />
Alternative Abschlussbehandlung nach parenteralem Therapiebeginn mit Chinin:<br />
Nach mindestens 48 Std. Chinin i.v. RIAMET ® oder MALARONE ® in voller therapeutischer<br />
Dosierung (mindestens 12 Std. Abstand zur letzten Chinindosis)<br />
* 90-120 kg: 1.5-fache Dosis; über 120 kg: 2-fache Dosis<br />
(interne Dosis Richtlinien des Swiss TPH)<br />
Mai <strong>2013</strong> 152<br />
170
• Austauschtransfusion (gemäss Protokoll, auf dem I Laufwerk),<br />
bei i.v. Artesunate-Therapie nur in Ausnahmefällen indiziert. Bei<br />
Chinin-Therapie ist eine Austauschtransfusion bei einer initialen<br />
Parasitämie von > 30 % generell empfohlen. Bei einer Parasitämie<br />
zwischen 5 % und 30 % und gleichzeitigem Vorliegen<br />
einer der folgenden Kriterien: GCS < 10 ohne anderer Erklärung,<br />
Lactat > 4 mmol / l, HCO 3<br />
- < 20 mmol / l, Kreatinin > 250 µmol / l<br />
oder PaCO 2<br />
< 4.26 kPa ist eine Austauschtransfusion empfohlen,<br />
ebenso bei Patienten > 60 Jahre alt, welche eine Parasitämie<br />
von > 15 % haben. Auf jeden Fall Rücksprache mit dem Tropeninstitut<br />
vor Indikationsstellung einer Austausch tranfusion.<br />
3.2. Therapie der Malaria tertiana (P. vivax / P. ovale) und<br />
Malaria quartana (P. malariae)<br />
• Nachgewiesene P. vivax, P. ovale oder P. malariae-Monoinfektion:<br />
Diese Malariaformen sprechen normalerweise auf Chloroquin<br />
an und können in der Regel ambulant behandelt werden.<br />
In Südostasien und Südamerika können Chloroquin- resistente<br />
P. vivax-Stämme vorkommen! Schwere Verläufe kommen<br />
auch bei dieser Form der Malaria vor.<br />
• Eine Hospitalisation ist bei reduziertem AZ oder anderen<br />
Begleiterkrankungen notwendig.<br />
• Im Zweifelsfall eine Infektion mit P. falciparum annehmen und<br />
entsprechend behandeln.<br />
Tabelle 3: Therapie der Malaria tertiana (P. vivax / P. ovale) und der<br />
Malaria quartana (P. malariae)<br />
Behandlung der Blutformen:<br />
Chloroquin: Gesamtdosis 25 mg Base / kg KG verteilt über 48 h (z. B. bei 60 kg<br />
schwerem Patienten 600 mg Base initial, je 300 mg Base nach 6, 24 und 48 h).<br />
Präparate:<br />
CHLOROCHINE® = Chloroquinphosphat à 150 mg Base pro Tabl.<br />
NIVAQUINE® = Chloroquinsulfat à 100 mg Base pro Tabl.<br />
Anschliessend Eradikation der Leberformen (Hypnozoiten) – nur<br />
bei P. vivax und P. ovale und falls keine Reexposition innert 3 Monaten<br />
geplant ist:<br />
Primaquine: 30 mg Base / Tag per os für 14 Tage (> 100 kg: 0,3 mg / kg KG / Dosis)<br />
Vor Primaquinetherapie: Bestimmung der Glukose-6- Phosphat-<br />
Dehydrogenase<br />
(falls tief: Tropenmedizinisches Konsil wegen möglicher<br />
schwerer Hämolyse).<br />
Wurde kein Chloroquin zur initialen Therapie der P. vivax / ovale<br />
verwendet, soll zusätzlich zur Primaquine-Therapie<br />
tgl. 150 mg Chloroquin-Base auf Grund des synergistischen<br />
Effektes gegeben werden.<br />
Bei Chloroquineresistenz (Papua Neuguinea, Südostasien, Brasilien):<br />
RIAMET® (oder MALARONE® oder LARIAM®) (siehe Tabelle 2).<br />
171
3.3. Therapie der P. knowlesi-Malaria<br />
• Obwohl eine Chloroquin- Therapie wirksam sein dürfte, ist<br />
wegen der raschen Replikation und der damit verbundenen<br />
Hyperparasitämie eine Therapie wie bei einer Falciparum-<br />
Malaria empfohlen.<br />
4. Meldung<br />
Bitte alle Malariapatienten an Dr. Marcel Stöckle, Klinik für<br />
Infektiologie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel melden<br />
(marcel.stoeckle@usb.ch; intern: 86635).<br />
(Erfassung aller Malariapatienten).<br />
5. Literatur<br />
1. Alving AS, Arnold J, Hockwald RS, Clayman CB, Dern RJ, Beutler E,<br />
Flanagan CL. Potentiation of the curative action of primaquine in vivax<br />
malaria by quinine and chloroquine.<br />
J Lab Clin Med. 1955 Aug;46(2):301-6<br />
2. Blum J, Tichelli A, Hatz C. Diagnostische und therapeutische Probleme<br />
der Malaria tertiana. Praxis 1999, 88: 985-991<br />
3. Cox-Singh J, Davis T Lee K et al. Plasmodium knowlesi malaria in<br />
humans is widely distributed and potentially life threatening. CID 2008;<br />
46:165-71<br />
4. D’Acremont V, Landry P, Darioli R et al. Treatment of imported malaria<br />
in an ambulatory setting: prospective study. Brit Med J 2002; 324:875-7<br />
5. Dondorp A, Fanello C, Hendriksen I et al. Artesunate versus quinine in<br />
the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUA-<br />
MAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010; 376:1647-57<br />
6. Hatz Ch. Malaria. In Internistische Notfälle, Editor Schoenenberger R.,<br />
2009: 296-299.<br />
7. Nuesch R, Scheller M, Gyr N. Hospital admissions for malaria in Basel,<br />
Switzerland: an epidemiological review of 150 cases. J Travel Med<br />
2000;7:95-7<br />
8. Orton L, Gardner N. Drugs for treating uncomplicated<br />
malaria in pregnant women.<br />
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004912<br />
9. Riddle MS, Jackson JL, Sanders JW, Blazes DL. Exchange transfusion<br />
as an adjunct therapy in severe Plasmodium falciparum Malaria:<br />
A Meta-analysis. Clin Inf Dis 2002; 34:1192-8<br />
10. South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT)<br />
group. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum<br />
malaria: a randomised trial. Lancet 2005; 366:717-25<br />
11. Vivona S, Brewer GJ, Conrad M, Alving AS. The concurrent weekly<br />
administration of chloroquine and primaquine for the prevention<br />
of Korean vivax malaria. Bull WHO 1961; 25(2):267-269<br />
12. WHO Guidelines for the treatment of malaria. Second edition. 2010<br />
www.fevertravel.ch<br />
172
Diverses<br />
Interpretation von Körperflüssigkeiten<br />
Letzte Revision: Januar 2011<br />
1. Liquor cerebrospinalis<br />
Die erwähnten Befunde sind zwar typisch, ihr Fehlen schliesst<br />
jedoch die entsprechende Ätiologie nicht aus.<br />
PMN: Polymorphkernige Leukozyten<br />
2. Synovialflüssigkeit<br />
Generelle Regeln für Gelenkpunktionen:<br />
• Immer bestimmt werden sollen: Leukozyten-Differenzierung,<br />
Kristalle (Rheumatologie-Labor im Felix-Platter-Spital)<br />
sowie ein Direktpräparat und Kultur (Bakterien, Pilze, evtl.<br />
Mycobakterien).<br />
• Eine Leukozytenzahl > 2 x 10 9 / l gilt als entzündlich, diskriminiert<br />
aber nicht zwischen bakterieller, viraler, parainfektiöser oder<br />
reaktiver Arthritis oder Kristallarthropathie. Je höher die Lc-Zahl<br />
(und %-Satz an PMN), desto höher der V.a. septische Arthritis.<br />
Eine Lc-Zahl > 100 x 10 9 / l ist hochgradig verdächtig auf eine<br />
septische Arthritis.<br />
• Der Nachweis von Kristallen im Punktat schliesst eine bakterielle<br />
Arthritis nicht aus, da die Inzidenz der bakteriellen Arthritis<br />
bei Kristallarthropathien erhöht ist (Kulturresultate abwarten).<br />
173
3. Pleuraerguss<br />
Vorschlag zur Abklärung eines Pleuraergusses<br />
(NEJM 2002; 346: 1971):<br />
• Bei V.a. Transsudat (z. B. Herzinsuffizienz, Zirrhose, Lungenembolie):<br />
Bestimmung von LDH und Totalprotein (TP)<br />
• Bei V. a. Exsudat (gemäss LDH und TP): zusätzlich Zellzahl,<br />
Glucose, pH sowie Gramfärbung und Kultur (Bakterien, Pilze,<br />
evtl. Mykobakterien) und Zytologie<br />
Argumente für einen infektiösen Erguss:<br />
• Protein > 30 g / l, oder bei Hypoproteinämie:<br />
> 50 % des Serumwertes<br />
• Glukose < 2.3 mmol / l<br />
• LDH<br />
> 1000 U / l (LDH-Level korreliert mit dem<br />
Ausmass der Entzündung)<br />
• pH < 7.1<br />
• Zellen<br />
> 1 x 10 9 Lc / l (> 50 % Polymorphkernige)<br />
4. Aszites<br />
Argumente für eine bakterielle Peritonitis:<br />
• Protein > 25 g / l (>32 g / l nie kardial oder zirrhotisch)<br />
• Laktat<br />
> 3.7 mmol / l oder zuverlässiger:<br />
Laktat (Aszites)-Laktat (Blut):<br />
< 2.2 mmol / l steril<br />
> 2.2 mmol / l infiziert<br />
• Erlaubt die Beurteilung des Aszites-Laktats auch bei<br />
erhöhtem Serumlaktat<br />
• Zellen:<br />
– < 3 x 10 8 / ml Lc Infekt ausgeschlossen, allerdings bis<br />
2 x 10 9 / ml Lc steriler Aszites möglich<br />
– < 25 % PMN Infekt ausgeschlossen, allerdings steriler<br />
Aszites in ca. 50 % der Fälle<br />
– > 25 % PMN<br />
174
Massnahmen bei möglicher Tollwutexposition<br />
Letzte Revision: Juni 2012<br />
1. Tollwut (Rabies) bei Menschen<br />
• Erreger: Neurotrope RNA-Viren der Gattung Lyssavirus<br />
(Familie Rhabdoviridae)<br />
• Exposition:<br />
– Speichel eines infizierten Säugetieres<br />
(Expositionsgrad nach WHO):<br />
Grad I: Berühren oder füttern von Tieren, Lecken der<br />
intakten Haut<br />
Grad II: Oberflächliche Hautläsionen ohne Blutung,<br />
Lecken von lädierter Haut<br />
Grad III: Perkutane Biss- oder Kratzverletzung, Lecken<br />
der Schleimhäute<br />
– Transplantation virushaltiger Organe<br />
– Kontakt mit virushaltigem Material (im Labor; lebend-<br />
attenuierte Impfviren von Ködern)<br />
• Inkubation: 20 – 90 Tage, im Extremfall mehrere Jahre<br />
• Klinik: Prodromalstadium (Parästhesien an der Bissstelle),<br />
dann entweder enzephalitische Tollwut (Bewusstseins-<br />
/ Verhaltensstörungen, Hydrophobie, Aerophobie,<br />
Konvulsionen) oder paralytische Tollwut (Lähmungen).<br />
• Diagnostik: Während Inkubation nicht möglich, nach<br />
Krankheitsbeginn positiv (50 – 70 %):<br />
– Tag 4 – 5: Speichel, Hirn- und Hautbiopsie vom Haaransatz<br />
des Nackens<br />
– Tag 5 – 8: Serum (Serokonversion)<br />
– Tag 9 – 16: Liquor (Serokonversion und Virusnachweis)<br />
– Wiederholung der Labordiagnostik nach 1 Woche<br />
– Postmortal: Untersuchung des Hirnstamms (Medulla<br />
oblongata, Kleinhirn, Ammonshorn; frisches unfixiertes<br />
Gewebe)<br />
2. Tollwut (Rabies) bei Tieren<br />
• Hauptüberträger (Reservoirtiere) und mögliche Überträger:<br />
– Terrestrische Haustiere: Hunde (wenn Population<br />
ungeimpft), Katzen, Rinder, Pferde, Schafe u.a.<br />
– Wildlebende <br />
Land-Säugetiere: Füchse, Marderhunde,<br />
Waschbären, Stinktiere, Kojoten, Dachse, Bären, Nagetiere,<br />
Affen u.a.<br />
– Fledermäuse können in sehr seltenen Fällen Tollwut<br />
auf alle anderen Wild- und Haustiere und auf den Menschen<br />
übertragen<br />
– Alle Säugetiere: empfänglich für Tollwut<br />
• Infektiosität bei Hund, Katze und Frettchen:
3. Epidemiologie<br />
• Weltweit (Reservoirtiere):<br />
– Hunde (tropische und subtropische Länder), Rotfüchse<br />
(Europa), Waschbären, Stinktiere und Kojoten<br />
(Nordamerika), Schakale (Afrika), Fledermäuse (weltweit).<br />
– Menschliche Tollwut-Todesfälle: > 50’000 / Jahr (weltweit),<br />
281 (Europa Jahr 1977 – 2000).<br />
• Schweiz:<br />
– Seit Januar 1999 ist die Schweiz bei Landtieren tollwutfrei,<br />
seit 1998 wird keine Tier-Tollwutimpfung mit Ködern<br />
(Lebend impfstoff) mehr durchgeführt.<br />
– Das Auftreten von terrestrischen Tollwutfällen bei Wildtieren<br />
ist unwahrscheinlich, weiterhin können jedoch Fälle<br />
bei Fledermäusen vorkommen oder tollwutinfizierte<br />
Haustiere aus dem Ausland importiert werden (v.a. aus<br />
der Türkei und Nordafrika).<br />
– Seit 1977 sind bei Menschen keine Tollwut-Todesfälle<br />
registriert. Registrierte Tollwutfälle bei Tieren in der Schweiz<br />
von 1.1.1999 bis 1.9.2005:<br />
Datum Tierart Gemeinde Kanton Bemerkung<br />
04.09.2002 Wasserfledermaus Genève GE<br />
24.07.2003 Hund Nyon VD Importiert<br />
aus Nordafrika<br />
(Marokko?)<br />
4. Indikation zur postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe<br />
(PEP), siehe Abbildung 1<br />
• Bei Exposition des Grades II oder III (siehe oben) durch:<br />
– Säugetiere in oder aus einem Tollwutgebiet<br />
(Aufenthalt in den letzten 12 Monaten).<br />
– Hunde und Katzen, wenn das exponierte Tier krank, entwichen<br />
oder Halter unbekannt ist, oder sich in den letzten 12<br />
Monaten in einem Tollwutgebiet aufgehalten hat. Falls das<br />
Tier 10 Tage unter tierärztlicher Kontrolle beobachtet werden<br />
kann und es gesund bleibt, kann PEP gestoppt werden.<br />
Mit der PEP kann in tollwutfreien Gebieten 48 – 72 Stunden<br />
nach Exposition gewartet werden, um das Tier zu finden<br />
(ausser bei kleinen Kindern und schweren Bissverletzungen<br />
am Kopf und Hals). Falls das Tier in den letzten 12 Monaten<br />
nicht in einem Tollwutgebiet war, wird das Tier 10 Tage<br />
beobachtet und PEP nur begonnen, falls Tier in dieser Periode<br />
krank wird. Bei Tollwutverdacht unverzügliche Laboruntersuchung<br />
und Meldung an Kantonstierarzt.<br />
– Fledermäuse (auch Personen, die aus dem Schlaf<br />
erwachen und eine lebende, kranke oder tote Fledermaus<br />
im gleichen Raum vorfinden).<br />
– Patienten mit vermuteter oder gesichterter Tollwut.<br />
176
– Virushaltige Materialien im Labor.<br />
– Kontakt (offene Wunden, Schleimhäute) mit lebend-<br />
attenuierten Impfviren von Ködern.<br />
• Personen ohne präexpositioneller Impfung aktive + passive<br />
Immunisierung, Personen mit präexpositioneller Impfung nur<br />
aktive Immunisierung (Impfung).<br />
5. Vorgehen bei Tollwutexposition<br />
• Wundbehandlung: Wunddesinfektion mit reichlich Jod-<br />
Povidon-Lösung (Betadine®, Braunol®), bei tiefen Wunden<br />
grosszügige Wundexzision, keine Wundnaht, bei Bedarf<br />
Tetanusprophylaxe und Antibiotika.<br />
• Aktive Immunisierung (Impfung)<br />
– Rabipur® (inaktivierter Impfstoff) bei Personen ohne<br />
präexpositioneller Impfung: 5 Dosen an Tagen 0, 3, 7, 14<br />
und 30 i.m. in Deltoidmuskel (Kinder und Erwachsene<br />
gleiche Dosis).<br />
– Eine Verdopplung der ersten Dosis (je 1 Dosis in kontralaterale<br />
Deltoidmuskel) bei Immunschwäche, schweren Wunden<br />
am Kopf, Exposition >48 h zurückliegend oder wenn keine<br />
passive Immunisierung möglich ist.<br />
– Serokontrolle am Tag 21 (Impferfolg falls ≥ 0.5 IE / ml im<br />
Serumneutralisationstest RFFIT), 2 – 10 ml natives Vollblut an<br />
Schweizerische Tollwutzentrale senden (Adresse unten).<br />
• Passive Immunisierung<br />
– Berirab® (humanes Tollwut-Immunglobulin): einmalig<br />
20 IE / kg Körpergewicht (mit der ersten postexpositionellen<br />
Impfdosis).<br />
– Wenn anatomisch möglich, das ganze Volumen in, um und<br />
unter der Verletzung infiltrieren, verbleibendes Volumen i.m.<br />
in kontralateralen Deltoid oder Oberschenkel, nicht gluteal.<br />
• Kontraindikationen gegen Tollwut-Prophylaxe: Keine (auch<br />
Schwangerschaft nicht).<br />
6. Isolation und Meldung<br />
• Isolation: Bei Verdacht auf Tollwuterkrankung (wie bei<br />
MRSA gemäss Hygieneordner USB). Wenn Tollwut laborgesichert<br />
ist, wird das betreuende Personal aktiv<br />
(prophylaktisch) und passiv (falls PEP nötig) immunisiert.<br />
• Meldepflicht: Tollwutverdacht beim Menschen an<br />
Kantonsarzt innert 24 Stunden melden (wegen Auslösen<br />
der Suche nach exponierten Menschen und Tieren).<br />
177
7. Weitere Informationen<br />
• Schweizerische Tollwutzentrale (Labordiagnostik und<br />
aktuelle epidemiologische Lage): Länggassstrasse 122,<br />
3001 Bern, Tel: 031 631 23 78, Fax: 031 631 25 34,<br />
www.cx.unibe.ch/ivv/Swiss_Rabies_Center/swiss_rabies_<br />
center.html<br />
• WHO über Rabies:<br />
http://www.who.int/zoonoses/diseases/rabies/en/index.html<br />
• WHO Global Health Atlas (Data Query for rabies):<br />
http://globalatlas.who.int/<br />
• Rabies Bulletin für Europa: www.who-rabies-bulletin.org<br />
• Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum<br />
(STIZ): Freiestrasse 16, 8028 Zürich, Tel: 01 251 66 66,<br />
Fax: 01 252 88 33, www.toxi.ch<br />
Abbildung 1: Risikoevaluation und Vorgehen bei Tollwutexposition<br />
(Grade II-III nach WHO). Einzelheiten im Text.<br />
Apperzept: Biss<br />
Inapperzept: im Schlaf<br />
in einem Raum<br />
PEP<br />
Fledermaus<br />
Kein Biss: Kontakt<br />
im Wachzustand und<br />
im Freien<br />
Keine Massnahmen<br />
Krank, oder entwichen,<br />
oder Halter unbekannt<br />
PEP<br />
Hund oder Katze<br />
In oder aus Gebiet mit<br />
Land-Tollwut<br />
(begründeter Verdacht)<br />
PEP beginnen und Tier<br />
10 Tage lang<br />
beobachten<br />
PEP stoppen, falls Tier<br />
nach 10 Tagen noch<br />
gesund ist<br />
Unwahrscheinlich, aber<br />
nicht ausgeschlossen,<br />
dass aus Gebiet mit<br />
Land-Tollwut<br />
Tier 10 Tage lang<br />
beobachten<br />
PEP beginnen, falls<br />
Tier krank wird<br />
Nicht in oder aus<br />
Gebiet mit Land-Tollwut<br />
(Halter bekannt)<br />
Keine Massnahmen,<br />
ausser Wundbehandlung<br />
In oder aus Gebiet<br />
mit Land-Tollwut<br />
PEP<br />
Andere<br />
Land-Säugetiere<br />
Nicht in oder<br />
aus Gebiet mit<br />
Land-Tollwut<br />
Keine Massnahmen<br />
ausser Wundbehandlung<br />
Patient oder Material<br />
Test-positiv<br />
PEP<br />
Spital, Labor<br />
Patient oder Material<br />
Test-negativ<br />
Test wiederholen<br />
Test positiv oder<br />
klinischer Verdacht:<br />
PEP<br />
Test negativ:<br />
Keine Massnahmen<br />
Quelle: BAG, Supplementum X: Ordner «Infektionskrankheiten – Diagnose und<br />
Bekämpfung»<br />
PEP: siehe «4. Indikation zur postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe»<br />
178
Chirurgische Prophylaxe<br />
Letzte Revision: Dezember 2012<br />
Allgemeine Bemerkungen<br />
Applikations-Zeitpunkt<br />
30 – 60 Minuten vor Schnitt und vor Anlegen Blutsperre<br />
Während OP Wiederholung gemäss Clearance.<br />
Antibiotischer Vorbehandlung<br />
Rücksprache mit infektiologischem Konsiliardienst (Tel. 86114).<br />
Endokarditisprophylaxe<br />
Gemäss Endokarditis-Ausweis entsprechend der jeweiligen<br />
Operation zusätzlich zu der üblichen antibiotischen Prophylaxe.<br />
Alternativ infektiologisches Konsil.<br />
Alternativen für Penicillin- (Typ I) oder Cephalosporin-Allergie<br />
Sterile Eingriffe ohne die Verwendung von Fremdmaterial:<br />
• Clindamycin:<br />
600 mg falls KG ≤ 80 kg, 900 mg falls KG > 80 kg (intraop.<br />
Intervall 6 Stunden, unabhängig von der Clearance)<br />
Operationen mit Verwendung von Fremdmaterial:<br />
• Vancomycin:<br />
20 mg / kg KG, max. 2.5 g (intraoperatives Intervall 8 Std. falls<br />
Clearance > 50 ml / min, 16 Std. falls Clearance 20 – 50 ml / min)<br />
Operationen mit Risiko von Kontamination mit gram- negativen<br />
Keimen:<br />
• Meronem:<br />
1 g falls KG ≤ 80 kg, 2 g falls KG > 80 kg (intraoperatives<br />
Intervall 4 Stunden falls Clearance > 30 ml / min, 8 Stunden<br />
falls Clearance < 30 ml / min)<br />
179
Antibiotika-Prophylaxen<br />
Bereich/Eingriff Antibiotikum Route Dosis<br />
≤ 80 kg<br />
Traumatologie/Orthopädie<br />
- Weichteileingriffe<br />
- Hüft-/Kniegelenkersatz<br />
- geschlossene Frakturen<br />
Dosis<br />
81-160 kg<br />
Intraoperatives<br />
Intervall<br />
Clearance<br />
> 30 < 30<br />
Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.<br />
Postoperatives<br />
Procedere<br />
- 1°/2° offene Frakturen 0.75 g nach 8<br />
und 16 Std.<br />
- 3° offene Frakturen<br />
Amoxi/Clav i.v. 2.2 g 2.2 g 8 stdl.<br />
8 stdl.<br />
präemptive<br />
Therapie für 5<br />
Tage<br />
Viszeralchirurgie<br />
- ohne Eröffnung des Colons Cefuroxim<br />
- mit Eröffnung des Colons inkl. Appendix<br />
Gefässchirurgie<br />
- inkl. Porth-à-Cath-Einlage, Stenteinlage<br />
- Nierentransplantationen<br />
plus<br />
Metronidazol<br />
Cefuroxim<br />
i.v.<br />
i.v.<br />
1.5 g<br />
500 mg<br />
3 g<br />
1000 mg<br />
4 stdl.<br />
8 stdl.<br />
8stdl.<br />
8stdl.<br />
1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.<br />
Amoxi/Clav 2.2g 2.2g 8 stdl.<br />
Herzchirurgie<br />
- Einlage/Batteriewechsel<br />
Herzschrittmacher<br />
- alle übrigen Eingriffe<br />
- Herzoperationen ohne HML<br />
- Herzoperationen mit HML* Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g<br />
Lungenchirurgie<br />
4 stdl. 8 stdl.<br />
*oder nach<br />
Diskonnektion<br />
Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.<br />
8 stdl. für 24<br />
Stunden<br />
1.5 g i.v. alle 8<br />
Stunden, total 6<br />
Dosen bei<br />
Clearance ><br />
10ml/min<br />
ORL/Kiefer- und Gesichtschirurgie<br />
Plastische Chirurgie<br />
Amoxi/Clav i.v. 2.2 g 2.2 g 8 stdl.<br />
Amoxi/Clav i.v. 2.2 g 2.2 g 8 stdl.<br />
Neurochirurgie<br />
- Kraniotomie<br />
- Liquorfistel-Verschluss<br />
- transsphenoidale Operationen<br />
- spinale Eingriffe mit Fremdkörper<br />
- VP/VA-Shunt (Ersteinlage)<br />
Cefuroxim<br />
i.v.<br />
1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.<br />
- offenes Schädelhirntrauma<br />
Ceftriaxon +<br />
Rifampicin<br />
2 g<br />
600 mg<br />
12 stdl.<br />
12 stdl.<br />
präemptive<br />
Therapie für 5<br />
Tage<br />
Mai <strong>2013</strong> 162<br />
180
Antibiotika-Prophylaxe Urologie<br />
Bereich/Eingriff Antibiotikum Route Dosis ≤<br />
80 kg<br />
Harntrakt mit Darmbeteiligung<br />
- Zystektomie mit Harnableitung<br />
- Blasenaugmentation<br />
Harntrakt ohne Darmbeteiligung<br />
- radikale Prostatektomie<br />
- Pyeloplastik<br />
- Ureterozystoneostomie<br />
- TVP<br />
Cefuroxim +<br />
Metronidazol<br />
i.v.<br />
1.5 g<br />
500 mg<br />
Dosis<br />
81-160<br />
kg<br />
3 g<br />
1000 mg<br />
Intraoperatives<br />
Intervall<br />
Clearance<br />
> 30 < 30<br />
4 stdl.<br />
8 stdl.<br />
8 stdl.<br />
8 stdl.<br />
Rekonstruktive OP Genitale<br />
(Harnröhrenrekonstruktion)<br />
Andere OPs ohne Harntrakt<br />
- Nephrektomie<br />
- Adrenalektomie<br />
Perkutane Nephrolitholapaxie<br />
(PNL)<br />
Implantation<br />
Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.<br />
Prothesen/Sphinkter Piperacillin /<br />
Tazobactam<br />
i.v. 4.5 g 8 stdl.<br />
KTP-Laservaporisation<br />
Transurethrale Prostataresektion<br />
(TUR – P)<br />
Transurethrale Blasenresektion<br />
(TUR – B)<br />
Urethrotomia interna (UTI)<br />
Ureteroskopie (URS)<br />
Ureterolitholapaxie (ULP)<br />
Transrektale sonographisch<br />
gesteuerte Biospie<br />
Extrakorporale<br />
Stosswellenlithotripsie (EWSL)<br />
Ciprofloxacin per os 500 mg 12 stdl.<br />
TMP/SMX i.v. 2 Ampullen<br />
Keine Prophylaxe<br />
Postoperatives<br />
Procedere<br />
8 stdl.<br />
präemptive<br />
Therapie für 3<br />
Tage<br />
12 stdl.<br />
Beginn 2 Std<br />
präoperativ;<br />
präemptive<br />
Therapie für 5<br />
Tage<br />
Literatur<br />
Literatur<br />
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