Lyme Borellien Bassetti S.pdf
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«Lyme-Borrelien» Stefano Bassetti Medizinische Klinik
- Seite 2 und 3: «Lyme-Borrelien»: Borrelia burgdo
- Seite 4 und 5: Hauptvektor in Europa: Ixodes ricin
- Seite 6 und 7: Klinik der Lyme-Borreliose Rötung
- Seite 8 und 9: Erythema migrans Europäische Defin
- Seite 10 und 11: Acrodermatitis chronica atrophicans
- Seite 12 und 13: 41j. Patientin 22.04. Retrobulbärn
- Seite 14 und 15: MRI 26.04.: grosses intraparenchyma
- Seite 16 und 17: Vorgehen bei der serologischen Diag
- Seite 18 und 19: Diagnostik bei später Neuroborreli
- Seite 20 und 21: Erythema migrans: Dauer der Therapi
- Seite 22 und 23: Antibiotika-Prophylaxe nach Zeckens
- Seite 24 und 25: Verlauf bei pos. Serologien • 950
«<strong>Lyme</strong>-Borrelien»<br />
Stefano <strong>Bassetti</strong><br />
Medizinische Klinik
«<strong>Lyme</strong>-Borrelien»: Borrelia burgdorferi sensu lato<br />
18 Spezies, 5-8 davon pathogen; Vektor: Ixodes Zecken
Pathogene Borrelien<br />
Nord-Amerika:<br />
Nur Borrelia burgdorferi sensu stricto !<br />
Europa:<br />
Borrelia afzelii* «dermotrop»<br />
Borrelia garinii*<br />
«neurotrop»<br />
Borrelia burgdorferi ss «arthritogen»<br />
B. spielmanii, B. bavariensis<br />
Ev. pathogen: B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana<br />
[* häufigste Erreger der <strong>Lyme</strong> Borreliose in Europa]<br />
Klinik in Nord-Amerika ≠ Europa !
Hauptvektor in Europa: Ixodes ricinus (Holzbock)<br />
≥ 80% rel. Feuchtigkeit<br />
Lebensdauer: 2-6 J.<br />
Blutmahlzeit: 3-7 Tage<br />
Borrelien-Reservoir:<br />
Mäuse, Vögel…<br />
Reh: nicht kompetenter<br />
Wirt<br />
< 1500 m Höhe<br />
ca. 20%-30% der Zecken in der<br />
Schweiz mit Borrelien infiziert
Epidemiologie der <strong>Lyme</strong> Borreliose in der Schweiz<br />
BAG: Sentinella-Meldesystem seit 2008 (Stand 15.05.13):<br />
Pro Jahr:<br />
Arztkonsultationen wegen<br />
Zeckenstich:<br />
17’000 – 23’000<br />
<strong>Lyme</strong> Borreliosen:<br />
7’000 – 12’000<br />
(131 / 100’000 Einwohner)<br />
% der <strong>Lyme</strong> Borreliosen Geschätzte Fälle/Jahr<br />
Erythema migrans 90% 6’700 – 11’000<br />
<strong>Lyme</strong> Arthritis 6% 300 - 900<br />
Acrodermatitis chron. atr. 5% 280 - 630<br />
Benignes Lymphozytom 4% ca. 450<br />
Chron. Neurborreliose 1% 60 - 300<br />
Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725
Klinik der <strong>Lyme</strong>-Borreliose<br />
Rötung ≤ 24 h nach Stich: toxisch/allergisch !<br />
Zeit nach Zeckenstich<br />
Manifestation<br />
1 - 36 Tage Erythema migrans<br />
< 2 Mte. (- 10 Mte.) Benignes Lymphozytom<br />
6 Mte. - Jahre Acrodermatitis chronica atrophicans<br />
2 Wo. – 2 Jahre Arthritis<br />
4 Tage – 7 Mte. Karditis<br />
Wochen - Monate<br />
Monate - Jahre<br />
> 6 Mte. nach Beginn einer<br />
<strong>Lyme</strong>-Borreliose<br />
Frühe Neuroborreliose<br />
Späte Neuroborreliose<br />
Post-<strong>Lyme</strong>-Syndrom
Stadien der <strong>Lyme</strong>-Borreliose<br />
Früh lokalisiert<br />
Früh disseminiert<br />
Spät<br />
Erythema migrans<br />
Multiple erythema migrans<br />
Benignes Lymphozytom<br />
Frühe Neuroborreliose<br />
- Meningitis<br />
- Radikulitis<br />
- Hirnnervenausfälle<br />
Karditis<br />
Arthritis<br />
Acrodermatitis chronica atrophicans<br />
Chronische <strong>Lyme</strong> Arthritis<br />
Chronische Neuroborreliose
Erythema migrans<br />
Europäische Definition:<br />
„Ein sich ausdehnender roter bis blauroter Fleck, oft<br />
mit zentraler Abheilung. Der Rand der Läsion ist<br />
meist scharf begrenzt und intensiv verfärbt, aber<br />
kaum erhaben“<br />
• Mögliche Begleitsymptome (oft intermittierend):<br />
Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit,<br />
Arthralgien, Myalgien<br />
• Serologie negativ in 50% der Fälle (bei Vorstellung)<br />
Rein klinische Diagnose !
Erythema migrans<br />
„…wide variability in the clinical<br />
presentation…“<br />
„…reexamine the untreated<br />
patient in 48-72 hours…“
Acrodermatitis chronica<br />
atrophicans<br />
Lymphozytom
<strong>Lyme</strong> Arthritis<br />
Typisch (früh disseminiertes Stadium):<br />
• Monoarthritis (oder asymmetrische Oligoarthritis)<br />
• Knie (Ellenbogen, oberes Sprunggelenk)<br />
• Schubweiser Verlauf<br />
• Grosser Erguss<br />
• Geringe Entzündungszeichen (keine/leichte<br />
Rötung; CRP nur leicht erhöht)<br />
• Wenig schmerzhaft<br />
Sensitivität der PCR aus dem Punktat: ca. 80%
41j. Patientin<br />
22.04. Retrobulbärneuritis (Sehstörungen li. Auge)<br />
MRI Schädel: normal<br />
LP: normal (< 1 Lc, < 1 Ec, Protein 0.28 g/L)<br />
23.04. Steroid-Stosstherapie<br />
25.04. Notfallstation: plötzlich verwirrt seit 2 Std., verlangsamt,<br />
leichte Kopfschmerzen und Schwindel. Steroide STOP.<br />
26.04. Zunehmend verwirrt. Neue Gesichtsfeldstörung re.<br />
LP: Pleozytose (Zellzahl 58/uL, Ec 6, Protein 1.6 g/L)
Ihre Beurteilung + Procedere…<br />
1. Frühe Neuroborreliose: Ceftriaxon i.v.<br />
2. Frühe Neuroborreliose + FSME: Ceftriaxon i.v.<br />
3. Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD<br />
Herpes simplex): Ceftriaxon + Zovirax i.v.<br />
4. Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD<br />
HSV, Listerien): Ceftriaxon + Zovirax + Amoxicillin i.v.<br />
5. Sie rufen einen Infektiologen (oder das Labor) an…
MRI 26.04.: grosses intraparenchymales Hämatom !<br />
Liquor:<br />
IgG aber<br />
keine<br />
IgM…
Diagnostik der <strong>Lyme</strong> Borreliose<br />
Klinische Manifestation<br />
+<br />
Laborbefunde<br />
Laborbefund alleine reicht nicht!<br />
Wichtigste Methode: Serologie<br />
• Serokonversion: IgM nach 2-5 Wochen, IgG nach 4-8 Wo.<br />
• Stadium 1 (Erythema migrans): ca. 50% der Pat. pos.<br />
• Stadium 2 (früh disseminiert): ca. 80% pos.<br />
• Stadium 3 (spätes Stadium): Seropositivität verlangt
Vorgehen bei der serologischen Diagnostik<br />
2 Schritte:<br />
1. Screening-Test (ELISA), falls positiv:<br />
2. Bestätigungs-Test (Western Blot):<br />
• nur falls dieser positiv ist: pos. Serologie!<br />
• nur nach pos. ELISA !<br />
CAVE: frühe Antibiotikatherapie kann die<br />
Serokonversion verhindern: falsch neg. Serologie!
Probleme der Serologien<br />
Positive Borrelien-Serologie bei Gesunden 1 :<br />
• 259 Forstarbeiter (Kt. SO): 35%<br />
• 950 Orientierungsläufer (CH): 26%<br />
• 1’134 Blutspender (CH): 10%<br />
Positive IgG UND IgM (inkl. intrathekal !) können über Jahre<br />
nach erfolgreicher Behandlung persistieren!<br />
Isolierte pos. IgM oft falsch positiv !<br />
Serologie nur wenn Symptome passend zur<br />
Borreliose!<br />
Verlaufskontrollen der Serologie!<br />
Keine<br />
1<br />
Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725
Diagnostik bei später Neuroborreliose<br />
• Typisch: lymphozytäre Pleozytose<br />
• „Nachweis einer spezifischen intrathekalen<br />
Antikörperbildung obligat !“; aber…:<br />
Intrathekale Produktion von AK gegen Borrelien in 33<br />
Patienten mit Borrelien isoliert aus dem Liquor:<br />
Pat. mit B. garinii<br />
Pat. mit B. afzelii<br />
IgM 2/21 (10%) 0/5 (0%)<br />
IgG 13/23 (57%) 1/10 (10%)<br />
> 5 cells/uL 19/23 (83%) 2/10 (20%)<br />
Strle et al. Clin Infect Dis 2006;43:704
<strong>Lyme</strong>-Borreliose: Therapie<br />
Vgl. IDSA-Guidelines vs. Stanek G et al., Lancet 2012<br />
Empfehlungen SGInf. SÄZ 2005;86:2375
Erythema migrans: Dauer der Therapie mit<br />
Doxycyclin (2 x 100 mg p.o.)<br />
Wormser G et al. Ann Intern Med 2003;138:697 (USA):<br />
Doxycyclin 10 Tage = 20 Tage<br />
Stupica D et al. Clin Infect Dis 2012;55:343 (Slovenien):<br />
Doxycyclin 10 Tage = 15 Tage
Risiko einer Serokonversion und einer<br />
klinischen Infektion nach Zeckenstich<br />
• Neuchâtel (2003-5): Konsultation nach<br />
Zeckenstich (max. 9 Tage nach Stich)<br />
• 2 Serologien (0 und 8 Wochen)<br />
Serokonversion in 3.5% (9/255 Personen)<br />
Klinische Infektion (alle Erythema migrans) in<br />
5.2% (14/269 Personen)<br />
Huegli D et al.
Antibiotika-Prophylaxe nach Zeckenstich (Ixodes<br />
scapularis) [Nadelmann RB et al. NEJM 2001;345:79]<br />
• Hyperendemie-Gebiet der USA (New York State)<br />
• 482 Personen; Zecke in den letzten 72 Std. entfernt<br />
Erythema migrans Risiko falls Zecke entfernt ≤ 72 Std.: 0 !<br />
In Europa (I.ricinus; weniger Zecken infiziert): keine<br />
Prophylaxe empfohlen: Beobachtung
Literatur<br />
Stanek G et al. <strong>Lyme</strong> borreliosis. Lancet 2012; 379: 461-73.<br />
Altpeter E et al. Tick related diseases in Switzerland, 2008 to<br />
2011. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13725<br />
Stanek G et al. <strong>Lyme</strong> borreliosis: clinical case definitions for<br />
diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect<br />
2011; 17: 69-79.<br />
Wormser GP et al. The clinical assessement, treatment and<br />
prevention of <strong>Lyme</strong> disease, human granulocytic<br />
anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by<br />
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis<br />
2006; 43: 1089-134.
Verlauf bei pos. Serologien<br />
• 950 Schweizer Orientierungsläufer 1986:<br />
- 26% pos. IgG (Kontrollen: 4-6%)<br />
- (nur 2 - 3% frühere <strong>Lyme</strong> Borreliose)<br />
- Nach 6 Monaten:<br />
-<br />
Serokonversion: 8% -<br />
<strong>Lyme</strong> Borreliose: 0.8%<br />
• 305 seropositive Orientierungsläufer nach 7 Jahren:<br />
- 15 (4.9%): <strong>Lyme</strong> Borreliose (12 Haut; 3 Arthritis)<br />
- Jährliche Inzidenz <strong>Lyme</strong> Borreliose: 0.8%<br />
„Antibody titers remaining positive over years may neither<br />
protect against nor predispose for later manifestations of<br />
<strong>Lyme</strong> borreliosis“ J Infect Dis 1991; Eur J Epidemiol 1998
Diagnostik: Direkter Nachweis der<br />
Borrelien<br />
Sensitivität (PCR /<br />
Kultur)<br />
Hautbiopsien ca. 70% / 70%<br />
Blut (sehr variabel) ca. 10% / 1 – 50%<br />
Liquor ca. 20% / 30%<br />
Synovialflüssigkeit /<br />
Biopsie<br />
ca. 70% / 1%<br />
Hunfeld KP et al. Borreliosis. In: Thomas L: Laboratory & Diagnosis, 2012<br />
Hunfeld KP