Anästhesie bei Pat über 65 - Universitätsspital Basel

Anästhesie-Management für
Allgemeinanästhesie bei Patienten über 65
Was ist Best Practice?
Diplomarbeit zur diplomierten Expertin in Anästhesiepflege NDS
Andrea Ignjatic
Ahornstrasse 30, 4055 Basel
Andrea.Ignjatic@usb.ch
Juni 2013
Mentorin: Isabelle Gisler Ries
Universitätsspital Basel
Fachkurs 11

Danksagung
Herzlich bedanken möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Luzius Steiner für die
Unterstützung bei der Literaturwahl. Besonders danke ich ihm für das Durchlesen
meiner Diplomarbeit und die Überprüfung auf Korrektheit, für das tolle Gespräch und
die wertvollen Ratschläge.
Ein besonderer Dank gilt auch meiner Mentorin Isabelle Gisler Ries. Sie war mir eine
grosse Unterstützung und stand mir jederzeit mit Rat und Tat und grossem
Engagement motivierend zur Seite, auch bei der Durchsicht meines Textes.
Des Weiteren danke ich Tobias Ries-Gisler, der mir ebenfalls bei der Literatursuche
behilflich war sowie Silvia Schnyder, Jennifer Bryan und Martine Gerber für die
grosse Unterstützung bei der Bearbeitung der englischen Literatur.
Herzlich danken möchte ich auch Marc Lüthy für seine wertvollen Ratschläge – er
war mir eine grosse Unterstützung bei der Beantwortung sämtlicher meiner Fragen –
sowie Arno Mutschler für seine vielen wertvollen Hinweise zur Literatur.
Ein weiterer Dank geht an Tanja Mayer und Matthias Grütter, die mir ihre
Präsentation «Anästhesie und das liebe Alter» zur Verfügung stellten,
sowie an meine Berufsbildner Christoph Schori, Matthias Klimkait, Jürgen
Heinzmann und Regula Schmidt für die wertvollen Tipps.
Ein grosser Dank geht auch an Kai Monte für die Erstellung einiger Grafiken.
Ausserdem möchte ich mich bei meinen Teamkollegen und Anästhesisten, die ich
nicht namentlich erwähnt habe, auch herzlich für die Unterstützung und die
wertvollen Gespräche und Literaturhinweise bedanken.
Ein grosses Dankeschön geht schliesslich auch an meine Familie und meine
Freunde, die in dieser Zeit viel Verständnis zeigten und mich stets unterstützt und
motiviert haben.

Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 1
1.1 Themenwahl und Motivation 1
1.2 Zielsetzung 2
1.3 Fragestellung 2
1.4 Abgrenzung 2
1.5 Methodik und Literaturrecherche 3
2. Hauptteil 4
2.1 Allgemeine Grundlagen 4
2.2 Alter und Organfunktion 6
2.3 Physiologie 6
2.3.1 Alterpysiologische Veränderungen 7
2.3.2 Herz-Kreislauf-System 7
2.3.3 Lunge 8
2.3.4 Niere 9
2.3.5 Leber 10
2.3.6 Gehirn 10
2.4 Pharmakologie 11
2.4.1 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter 11
2.4.2 Wie verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
bei Fentanyl, Propofol und Sevofluran im Alter? 13
2.5 Anästhesiologisches Vorgehen 18
3. Schlussteil 20
3.1 Fazit 20
3.2 Reflexion 22
4. Quellenverzeichnis
4.1 Abbildungsverzeichnis
5. Anhang
5.1 Selbständigkeitserklärung
5.2 Grafik zu anästhesierten Patienten der Jahre 2007 bis 2011 im
Universitätsspital Basel

1. Einleitung
1.1 Themenwahl und Motivation
Täglich betreue ich in meinem Praxisalltag am Universitätsspital Basel ältere
Patienten 1 . Ich erlebe immer wieder einen wechselhaften intraoperativen
Anästhesieverlauf, der oft mit hohen Blutdruckschwankungen verbunden ist. Ältere
Patienten reagieren häufig sensibler und langsamer auf Anästhetika. Aufgrund ihrer
verminderten Kompensationsmechanismen sind sie vermehrt vasoaktivapflichtig. Die
Anästhesie bei älteren Menschen stellte mich während meines
Nachdiplomstudienganges Anästhesie häufig vor grosse Herausforderungen. Ich war
mehrfach unzufrieden mit meiner Anästhesieführung und fragte mich, was ich anders
machen könnte. Im folgenden Fallbeispiel schildere ich eine Situation, die mich dazu
bewogen hat, mich vertieft mit diesem Thema auseinanderzusetzen: Ich betreute
eine 92-jährige Patientin, die aufgrund einer Schenkelhalsfraktur operiert werden
musste. Die wichtigsten Nebendiagnosen waren Status nach cerebrovaskulärem
Insult, transitorische ischämische Attacke, Hypertonie, Harnwegsinfekt, schwere
Demenz und Osteoporose. Die Patientin hatte in den letzten 5 Jahren schon mehrere
operativ versorgte Frakturen. Ausserdem war ein postoperatives Delir beschrieben.
Der genaue Zeitpunkt des Delirs war nicht dokumentiert. Medikamentös nahm sie
Trittico, Temesta, Importal, Rocephin und Fragmin. Es wurde eine balancierte
Anästhesie durchgeführt mit den Medikamenten Thiopental, Fentanyl, Tracrium und
Sevofluran. Die Maskenbeatmung und die Intubation verliefen problemlos. Nach der
Einleitung fiel der Blutdruck rapide ab und wir unterstützten den Kreislauf primär
bolusweise mit insgesamt 10 mg Ephedrin und 150 mcg Phenylephrin. Aufgrund der
persistierenden Hypotonie entschied sich der Oberarzt für die kontinuierliche
Noradrenalin-Gabe. Die Sevofluran-Konzentration belief sich durchschnittlich auf
1,5% endtidal. Der gesamte intraoperative Verlauf war mit grossen
Blutdruckschwankungen verbunden. Trotz der Relaxation atmete die Patientin auch
immer wieder spontan. Ich versuchte dies durch eine Vertiefung der Anästhesie mit
Sevofluran zu unterbinden, was jedoch die Hypotonie verstärkte und die
Noradrenalin-Gabe erhöhte.
Solche Situationen erlebe ich immer wieder bei älteren Patienten und jedes Mal war
ich mir in der Anästhesieführung unsicher. Ich fragte mich oft: «Welches
1 Im Text wird die männliche Form verwendet, die weibliche Form ist sinngemäss mitgemeint.
1

Anästhesieverfahren der Allgemeinanästhesie wäre bei älteren Patienten besser
geeignet?» oder «Wie erreiche ich eine bessere hämodynamische Stabilität?»
Ebenfalls beobachte ich in meinem Praxisalltag unterschiedliche Handhabungen zur
Anästhesieführung bei älteren Patienten. Diese Situationen haben mir meine
Unsicherheit beim Thema Anästhesie im Alter aufgezeigt und ich stelle fest, dass ich
noch wenig Fachwissen über diese Thematik besitze. Mit der Diplomarbeit erhoffe
ich mir, mehr Sicherheit in der Anästhesieführung bei älteren Patienten zu erlangen.
Ich möchte mein Fachwissen vertiefen und neue Erkenntnisse gewinnen. Zudem ist
es mir wichtig, durch die neu erarbeiteten Kenntnisse einen Transfer in die Praxis zu
schaffen.
1.2 Zielsetzung
Mit der Diplomarbeit möchte ich durch die Vertiefung meines Fachwissens über die
pharmakologischen und physiologischen Veränderungen mehr Sicherheit in der
Praxis erlangen, damit ich mit den gewonnenen Kenntnissen ein möglichst optimales
Patientenmanagement gewährleisten kann. Mein Ziel ist es herauszufinden, ob für
die Allgemeinanästhesie- eine balancierte Anästhesie oder eine totale intravenöse
Anästhesie- die Best-Practice-Methode zur intraoperativen Anästhesieführung bei
Patienten über 65 ist. Den Fokus habe ich auf die Anästhetika Propofol, Sevofluran
und Fentanyl gelegt.
1.3 Fragestellung
‣ Wie verändert sich die Physiologie im Alter?
‣ Wie verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei Propofol,
Sevofluran und Fentanyl im Alter?
‣ Gibt es Empfehlungen zur Best Practice bei der intraoperativen
Anästhesieführung von Patienten über 65 Jahre bei einer
Allgemeinanästhesie?
1.4 Abgrenzung
Um die Rahmenbedingungen der Diplomarbeit einzuhalten, musste ich klare
Schwerpunkte setzen und das Thema stark eingrenzen.
2

In meiner Diplomarbeit werde ich mich mit Patienten über 65 Jahre befassen. Den
Schwerpunkt lege ich auf die intraoperative Anästhesieführung bei einer
Allgemeinanästhesie und werde auf die präoperative und postoperative Phase nicht
eingehen. Die postoperative Schmerztherapie und die Vor- und Nachteile einer
Regionalanästhesie werden nicht erwähnt. Ebenso werde ich nicht auf das
postoperative Delir eingehen.
1.5 Methodik und Literaturrecherche
Eine ausführliche Recherche zur Literatur erfolgte über die elektronische Datenbank
Pubmed und Google Scholar. In der Medizinalbibliothek konnte ich auf diverse
Fachbücher zugreifen. Ich habe mich zusätzlich an Prof. Dr. med. Luzius Steiner
gewandt, um mir noch weitere Anregungen zur Literatur einzuholen. Ebenfalls haben
mich Isabelle Gisler und Tobias Gisler- Ries immer wieder auf interessante Literatur
hingewiesen.
Ich schrieb auch Prof. Dr. med. Rolf Zander an, der in seinem Artikel «Marburger
Hirn-Schrumpfung» [http://www.physioklin.de/physiocave/fehler-gefahren/marburgerhirn-schrumpfung.html]
auf Falschaussagen im Fachbeitrag «Pharmakologische
Besonderheiten und Probleme des älteren Patienten» (Kratz et al., 2005) hinweist.
Ich fragte nach der Richtigkeit der in diesem Artikel beschriebenen
pharmakologischen Veränderungen und ob ich mich darauf in der Diplomarbeit
berufen könne. Prof. Dr. med. Rolf Zander hat mir von diesem ganzen Fachbeitrag
abgeraten, da bei den physiologischen Daten erhebliche Zweifel an der Richtigkeit
aufgetreten seien. Zusätzlich erhielt ich Tipps zur Fachliteratur für die Physiologie
und Pharmakologie im Alter.
Ausserdem bekam ich wertvolle Informationen und Ratschläge von meinen
Teamkollegen, Anästhesisten und Berufsbildnern.
3

2. Hauptteil
2.1 Allgemeine Grundlagen
Demografie
Abb. 1. Quelle: [Zugriff 20.05.2013 auf http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/
themen/01/02/blank/key/alter/nach_geschlecht.html]
Die Bevölkerungsentwicklung hat sich in der Schweiz während des 20. Jahrhunderts
deutlich verändert (vgl. Abb. 1). Der Anteil an älteren Menschen (über 65 Jahre) stieg
von 5,8% (1900) auf 17,2% (2011), wobei der Anteil bei den Jugendlichen (unter 20
Jahre) von 40,7% auf 20,6% gesunken ist (Bundesamt für Statistik, 2013). Personen
ab 65 Jahre bilden die zahlenmässig am schnellsten wachsende
Bevölkerungsgruppe in der Schweiz. Bis 2060 wird sich dieser Anteil der 65-jährigen
und älteren Menschen auf 28% erhöhen (Bundesamt für Statistik, 2013).
Im Vergleich mit anderen europäischen Ländern gibt es eine vergleichbare
Entwicklung. So lag zum Beispiel der Anteil an Personen über 65 Jahre in
Deutschland anfangs des 20. Jahrhunderts bei ca. 5% und ist bis zu Beginn des 21.
Jahrhunderts auf 19% gestiegen. Im Jahr 2030 soll dieser Anteil schon bei 30%
liegen (Müller & Zwissler, 2012). Auch in Österreich wird der Anteil an Personen über
65 Jahre ab 2020 bei 21% erwartet (Gonano, Kettner, Seibt & Zimpfer, 2001). Die
Ursache für diesen Wandel in der Bevölkerungsentwicklung ist mit der steigenden
Lebenserwartung und der abnehmenden Geburtenzahlen begründet (Bundesamt für
Statistik, 2013). Entsprechend der demografischen Entwicklung wird das
4

Anästhesieteam intraoperativ vermehrt mit der Betreuung älterer Patienten
konfrontiert (Müller & Zwissler, 2012). In der Literatur wird eine Zunahme der über
65-jährigen Patienten in der operativen Medizin beschrieben. Am Universitätsspital
Basel blieb der prozentuale Anteil über 65-jährigen Patienten konstant. Die
Fallzahlen sind über die Jahre generell gestiegen und somit werden mehr über 65-
jährige anästhesiert (Monte, 2013).
Definition: „Alter Patient“
Was heisst Alter? Wer ist ein alter oder geriatrischer Patient?
Es scheint, als gebe es hinsichtlich des Begriffs keine klare oder eine einzig gültige
Definition. Herminghaus, Löser & Wilhelm (2012, S.164) stützen sich auf die
Aufteilung nach der Weltgesundheitsorganisation:
‣ „ältere Menschen – von 60 bis 75 Jahre“
‣ „alte (betagte) Menschen – von 75 bis 90 Jahre“
‣ „sehr alte (hochbetagte) Menschen – älter als 90 Jahre“
In der Literatur wird ebenso vielfach zwischen dem chronologischen bzw. dem
errechneten Alter und dem biologischen Alter, dem körperlichen Zustand eines
Menschen, unterschieden. Das biologische Alter wird als aussagekräftigster
Parameter beschrieben, da im Alter erhebliche interindividuelle Unterschiede
bestehen.
Es ist interessant, dass zu Beginn des 20. Jahrhunderts ein Alter über 50 Jahre noch
eine Kontraindikation für eine Operation darstellte. Allerdings ermöglicht der
Fortschritt in der Medizin und Medizintechnik heutzutage eine bessere
Gesundheitsvorsorge, Diagnosestellung, bessere operative Möglichkeiten und
Behandlungen von Krankheiten, so dass ein hohes Alter und Multimorbidität kein
Hindernis mehr für eine grosse Operation darstellen (Gonano et al., 2001).
Mortalität
Gemäss Larsen (2010) beträgt die operative Mortalität bei alten Patienten für elektive
Eingriffe ca. 5% und für Notfalleingriffe, je nach Art von Operation und
Komplikationen, ca. 10%. Die altersphysiologischen Veränderungen erhöhen die
Gefahren von Operationen und Anästhesie. Larsen (2010) führt auf, dass die
anästhesiebedingte Mortalität ca. 2% beträgt und somit um das Dreifache höher ist
als bei jüngeren Patienten, da die körpereigenen Kompensationsmechanismen
5

aufgrund der altersbedingten Veränderungen vermindert sind. Die Patienten
reagieren daher viel empfindlicher auf eine Belastung wie Operation und Anästhesie
(Larsen, 2010). Obwohl die Funktionen der Organsysteme für die alltäglichen
Anforderungen ausreichen, ist die funktionelle Leistungsreserve eingeschränkt, so
dass eine Operation und eine Anästhesie die Organsysteme des älteren Menschen
aus dem Gleichgewicht bringen können (Gonano et al., 2001).
2.2 Alter und Organfunktion
Die geriatrischen Patienten befinden sich aufgrund der altersphysiologischen
Veränderungen häufig in einem labilen oder allenfalls metastabilen Gleichgewicht
(vgl. Abb. 2). Metastabil ist eine schwache Form der Stabilität. Bei kleinen
Veränderungen stabil, aber instabil bei grösseren Veränderungen. Trotz der
eingeschränkten funktionellen Leistungsreserve bleibt die Organfunktion für die
alltäglichen Anforderungen in Homöostase, wobei eine Ausnahmesituation wie eine
Operation mit Anästhesie den älteren Patienten und die Organfunktion aus dem
Gleichgewicht bringen kann. Aus diesem Grund kann es zu einer verzögerten
Erholung nach der Operation kommen, und nicht immer wird der präoperative
körperliche Zustand erreicht (Herminghaus et al., 2012).
Abb. 2. Quelle: Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm. (2012). Anästhesie bei
geriatrischen Patienten. Teil 1: Alter, Organfunktion und typische Erkrankungen.
Anaesthesist, 61, S. 165.
2.3 Physiologie
Die physiologischen Veränderungen im Alter werden in der Fachliteratur sehr
umfangreich und umfassend beschrieben. Im Rahmen meiner Diplomarbeit und der
obengenannten Fragestellungen werde ich nur die wichtigsten physiologischen
Veränderungen und die klinischen Bedeutungen für die Praxis erarbeiten.
6

2.3.1 Alterpysiologische Veränderungen
Im Alter kommt es zu progredienten Veränderungen in den Organen und deren
Funktionen. Herminghaus et al. (2012) schreiben, dass sich ab dem 40. Lebensjahr
die Leistungsfähigkeit fast aller Organsysteme pro Jahr um ca. 0,5–1% reduziert,
womit die körpereigene Leistungsfähigkeit und Kompensationsmechanismen
eingeschränkt werden.
2.3.2 Herz-Kreislauf-System
Verlust von elastischen Fasern im Endothel und Zunahme des Kollagenanteils
Verminderte Produktion von Stickstoffmonoxid im Endothel
Steifheit von Gefässen und Myokard
Verringerte Compliance der arteriellen Gefässe
Anstieg des systolischen Blutdrucks und systemischen vaskulären
Widerstandes
Linksherzhypertrophie
Verminderte Herzfrequenz
Vermindertes Herzzeitvolumen (HZV)
Verminderte Stimulierbarkeit der kardialen Beta- Rezeptoren
Verminderte Ansprechbarkeit des Myokards auf Katecholamine und
Sympathikusaktivierung
Reduzierte Baroreflexantwort
(Graf et al., 2010)
Klinische Bedeutung
Kardiovaskuläre Kompensationsmechanismen sind aufgrund der genannten
altersphysiologischen Veränderungen eingeschränkt. Die ventrikuläre
Kontraktionsdauer verlängert sich auf Kosten der Füllungsphase, damit das
Herzzeitvolumen (HZV) bei starrem Gefässsystem und erhöhter Nachlast
aufrechterhalten werden kann. In Ruhe wird dies häufig toleriert, bei Belastung
beziehungsweise bei einem Anstieg der linksventrikulären Nachlast kann sich aber
aufgrund der kontraktilen Einschränkung eine Herzinsuffizienz entwickeln. Deshalb
ist unter Belastung leichter eine Dekompensation möglich (Graf et al., 2010).
Infolge der gesteigerten Nachlast und der daraus erhöhten Wandspannung erhöht
sich auch der myokardiale Sauerstoffbedarf. Dementsprechend steigt das
7

myokardiale Ischämierisiko. Ebenso kann die subendokardiale Durchblutung, die
während der Diastole erfolgt, aufgrund der verlangsamten Relaxation des Myokards
beeinträchtigt werden, was die Myokardischämie weiter begünstigt. Herzfrequenzen
>120/min werden wegen verkürzten Diastolendauer schlechter toleriert. Zudem tritt
eine altersabhängige Abnahme der Herzfrequenzsteigerung bei Belastung auf.
Hierdurch kann das HZV bei Belastung nur durch eine Dilatation des Herzens und
durch eine Zunahme des Schlagvolumens gesteigert werden. Das HZV wird beim
alten Patienten vor allem durch den Frank-Starling-Mechanismus gesteuert darum ist
eine ausreichende Zeit für die diastolische Füllung des Herzens und die
Aufrechterhaltung eines hohen Füllungsdruckes von grosser Wichtigkeit. Im Alter ist
ebenso die Stimulierbarkeit der Beta-Rezeptoren des Herzens vermindert und somit
die Anpassungsfähigkeit des Herzens an perioperative hämodynamische
Belastungen wie Hypertonie, Hypotonie, Hypo- oder Hypervolämie eingeschränkt.
Das «alte Herz» ist daher empfindlicher gegenüber einer Hypo- oder Hypervolämie.
Die Erklärung ist; Die verminderte Elastizität der Aorta führt zu einer systolischen
Hypertonie. Dadurch steigt die linksventrikuläre Nachlast. Es kommt zu einer
linksventrikulären Hypertonie mit einer verminderten Compliance des linken
Ventrikels. Es wird ein höherer enddiastolischer Druck für die Ventrikelfüllung
benötigt. Da die Kontraktiliät des Myokards begrenzt ist, hängt die Steigerung des
HZV unter Belastung vermehrt von einer adäquaten Ventrikelfüllung ab. Wenn das
intravasale Volumen abnimmt, erfolgt keine ausreichende Ventrikelfüllung und das
HZV wird vermindert (Larsen, 2010).
2.3.3 Lunge
Verminderter Atemantrieb auf Hypoxie und Hyperkapnie
Abgeschwächte Schluck- und Hustenreflexe
Atrophie der Muskulatur im Hypopharynx und Pharynx
Erhöhte Funktionelle Residualkapazität (FRC)
(Herminghaus et al., 2012)
Klinische Bedeutung
Die Reaktion des zentralen Atemantriebs ist bei Hyperkapnie und Hypoxie bei älteren
Menschen vermindert. Dies wird durch Anästhetika verstärkt, sodass in der frühen
postoperativen Phase die Gefahr einer respiratorischen Insuffizienz besteht. Bei
8

Operationsende soll ein „Überhang“ von Opioiden, Anästhetika, Muskelrelaxantien
und Prämedikation vermieden werden. Ältere Menschen neigen wegen der Atrophien
der Muskulatur im Hypopharynx und Pharynx zu Obstruktion der oberen Atemwege.
Sie haben folglich häufiger ein Schlaf-Apnoe- Syndrom. Ausserdem steigt die Gefahr
der stillen Aspiration wegen abgeschwächter Schluck- und Hustenreflexe
(Herminghaus et al., 2012).
Die FRC vergrössert sich mit zunehmenden Alter und es kommt zu einer längeren
An- und Abflutungszeit der volatilen Anästhetika, bzw. schlechteren Steuerbarkeit
(Graf et al. 2010).
Wax, Lin, Hossain & Porter (2010) haben in ihrer Untersuchung ausmachen können,
dass eine Hypokapnie von 4,3kPa endtidaler Kohlendioxid-Konzentration (etCO 2 ) bei
laparoskopischen Operationen zu verlängerten Spitalaufenthalten führen kann (Wax
et al., 2010 zitiert in Herminghaus et al., 2012). Herminghaus et al. (2012) weisen
darauf hin, dass eine milde Hyperkapnie (paCO 2 von 6,25–6,9kPa) die
Gewebedurchblutung und Oxygenierung verbessert. Sie empfehlen für die
intraoperative Beatmung eine Normoventilation oder allenfalls milde Hyperkapnie:
paCO 2 : 5,5–6,9 kPa oder etCO 2 : 5,5–6,25kPa.
2.3.4 Niere
Abnahme der Nierenfunktion und der Nierendurchblutung
Abnahme der glomeruläre Filtrationsrate GFR
Abnahme der tubulären Sekretion und Rückresorption
Verminderte Kreatininclearance
Eingeschränkte Reaktion auf Natriummangel
Eingeschränkte Funktion des Renin-Angiotensin-Aldosteron- Systems
Verminderte Konzentrationsfähigkeit des Urins
(Larsen, 2010)
Eingeschränkte Reaktion auf das antidiuretische Hormon
(Müller & Zwissler, 2012)
Klinische Bedeutung
Aufgrund der altersbedingten Veränderungen der Niere sind die renalen
Kompensationsmechanismen unter der Belastung von Operation und Anästhesie
eingeschränkt, sodass die Gefahr eines perioperativen Nierenversagens besteht.
9

Ausserdem treten leichter Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen auf. Trotz des
verminderten Kreatininclearance kommt es zu keinem Anstieg des Kreatininwertes,
da die Muskelmasse im Alter abnimmt. Das heisst: aufgrund der reduzierten
Muskelmasse muss weniger Kreatinin ausgeschieden werden. Daher kann bereits
ein leichter Anstieg des Kreatininwertes auf eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion
hindeuten. Für den Anästhesisten ist des Weiteren wichtig, dass die renale
Clearance von bestimmten Medikamenten vermindert ist und somit die Wirkzeit
verlängert sein kann (Larsen, 2010).
2.3.5 Leber
Abnahme der Leberfunktion und der Leberdurchblutung
Verminderte hepatische Elimination
(Larsen, 2010)
Abnahme des Albumins und damit der Proteinbindung
(Heck & Fresenius, 2010)
Klinische Bedeutung
Aufgrund der verminderten hepatischen Elimination von Medikamenten, kann deren
Halbwertszeit verlängert. Es besteht ein geringerer Bedarf an Medikamenten
(Larsen, 2010).
Höherer Wirkspiegel, aufgrund freier und nicht gebundener Medikamente (Heck &
Fresenius, 2010).
2.3.6 Gehirn
Reduktion der Gehirnmasse, Abnahme der Anzahl der Neuronen
Verminderte autonome Reflexe
(Müller & Zwissler, 2012)
Erhöhte Empfindlichkeit des Gehirns auf Benzodiazepine und Opioide
Die Anzahl der Opioidrezeptoren nimmt ab
(Heck & Fresenius, 2010)
Erhöhte Empfindlichkeit des Gehirns gegenüber zentral wirkenden Pharmaka
(Larsen, 2010)
10

Klinische Bedeutung
Trotz erhöhtem Katecholaminspiegel ist die Reizantwort durch das autonome
Nervensystem innervierten Organe verlangsamt. Bsp. ist die autonome
Reflexantwort für die Aufrechterhaltung des kardiovaskulären Gleichgewichts durch
die Barorezeptoren abgeschwächt (Müller & Zwissler, 2012).
Infolge der erhöhten Empfindlichkeit des Gehirn und der verminderten Anzahl der
Opioidrezeptoren kann es bei normaler Dosierung von Opioiden zu länger
anhaltenden Atemdepression führen (Heck & Fresenius, 2010).
Das Gehirn reagiert empfindlicher auf zentral wirkende Pharmaka, was die minimale
alveoläre Konzentration (MAC) von Inhalationsanästhetika altersbedingt vermindert
(Larsen, 2010).
2.4 Pharmakologie
2.4.1 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter
Pharmakokinetik: «What the body does to the drug.»
Die Pharmakokinetik von Medikamenten wird im Alter von folgenden Faktoren
beeinflusst:
‣ Veränderungen der Körperkompartimente
‣ Geringere Plasmaproteinbindung
‣ Verminderung der Nierenfunktion und der Leberfunktion
Im Alter nehmen das Gesamtkörperwasser und die Muskelmasse ab, während das
Fettgewebe zunimmt. Mit den Veränderungen der Körperkompartimente ändert sich
daher auch das Verteilungsvolumen, die Verteilung von Medikamenten und deren
Eliminationshalbwertszeit. Der Verteilungsraum für die hydrophilen Medikamente ist
wegen der Abnahme des Gesamtkörperwassers vermindert (Larsen, 2010). So kann
es bei gleicher Dosierung zu einer verstärkten Wirkung hydrophiler Medikamente
kommen. Wegen des verringerten Verteilungsraums entsteht daher bei gleicher
Dosis eine höhere Plasmakonzentration (Herminghaus et al., 2012). Gleichermassen
ist der Verteilungsraum für lipophile Medikamente (z. B. Propofol, Thiopental,
Fentanyl) wegen der Zunahme des Fettgewebes erhöht (Larsen, 2010). Larsen
(2012, S. 1125) schreibt: «Je grösser der Verteilungsraum, desto länger die
Eliminationshalbwertszeit und umgekehrt.» Herminghaus et al. (2012) erwähnen,
dass vor allem bei der kontinuierlichen Gabe die Elimination lipophiler Medikamente
11

verlängert ist. Zudem ist die Serumalbuminkonzentration erniedrigt, sodass die
Plasmaeiweissbindung von Medikamenten vermindert ist. Folglich hat es mehr freie
Medikamentenkonzentration im Plasma, die eine verstärkte Wirkung verursachen
kann (Larsen, 2010).
Pharmakodynamik: «What the drug does to the body.»
Nach Larsen (2010) ist die Pharmakodynamik im Alter vergleichbar mit jener von
Jüngeren. Die Bindung von Medikamenten an den Rezeptoren und deren Wirkung ist
ähnlich. Jedoch kommt es altersbedingt zu einer Abnahme der Anzahl an
Rezeptoren, sodass manche Medikamente niedriger dosiert werden müssen. Auch
Herminghaus et al. (2012) erwähnen, dass die Wirkung eines Medikaments von der
Konzentration, der Zahl an Rezeptoren und der Signalübertragung abhängig ist.
Ältere Patienten reagieren daher sehr variabel auf Medikamente. Je nachdem kann
die Empfindlichkeit gegenüber Medikamentenwirkung erhöht oder erniedrigt sein. So
reagieren ältere Patienten aufgrund von Veränderungen an den Rezeptoren
empfindlicher auf Benzodiazepine und Opioide – folglich kann es bei normalen
Dosierung zu länger anhaltenden Atemdepression führen. Hingegen ist die
Empfindlichkeit auf Katecholamine wegen der verringerten Beta-Rezeptoren-Zahl
vermindert– d.h. bei Verabreichung von Katecholaminen resultiert ein geringerer
Effekt (Herminghaus et al., 2012).
Müller & Zwissler (2012) weisen darauf hin, dass nur wenige Daten zur veränderten
Pharmakodynamik im Alter vorliegen und dass sich die pharmakokinetischen und
pharmakodynamischen Veränderungen klinisch nur schwer voneinander abgrenzen
lassen.
Klinische Bedeutung
Infolge der pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Veränderungen
müssen viele Medikamente niedriger und vorsichtiger verabreicht werden um die
gewünschte Wirkung zu erreichen.
12

2.4.2 Wie verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei
Fentanyl, Propofol und Sevofluran im Alter?
Fentanyl
Die Opioiddosis kann im Alter reduziert werden. Da die Opioide lipophile
Eigenschaften besitzen und im Alter der Verteilungsraum für lipophile Medikamente
vergrössert ist, ist die Eliminationshalbwertszeit somit verlängert. Die Halbwertszeit
von Fentanyl kann bei einem älteren Patienten mit 945 Min. um das Vierfache
verlängert sein als bei jüngeren Patienten (Müller & Zwissler, 2012). Graf et al.
(2010) empfehlen, die perioperative Dosis der Medikamente bei älteren Patienten um
50% im Vergleich zur empfohlenen Dosis bei jüngeren Patienten zu reduzieren. Auch
der verlangsamte Abbau und die Ausscheidung von Opioiden und die verminderte
Plasmaeiweissbindung im Alter führen zu einer verstärkten und verlängerten
Wirkung. Ausserdem weisen Müller & Zwissler (2012) darauf hin, dass in der
Literatur als Ursache für die verlängerte Wirkung auch pharmakodynamische
Veränderungen beschrieben werden. So wird als Ursache die erhöhte
Empfindlichkeit der Opioidrezeptoren erwähnt. Die erhöhte Empfindlichkeit des
Gehirns gegenüber den Opioiden hat einen wesentlichen Einfluss auf die verlängerte
und verstärkte Wirkung von Fentanyl im Alter (Herminghaus et al. (2012); Graf et al.
(2010).
Klinische Bedeutung
Die älteren Patienten reagieren empfindlicher auf Fentanyl, daher soll die Dosis
reduziert werden. In der Literatur wird jedoch kein Dosierungsschema im höheren
Alter beschrieben. Mein Fazit ist, die Opioide daher reduziert anzuwenden, vor allem
aber vorsichtig und langsam nach klinischer Wirkung zu titrieren. Wichtig ist, dass
eine erhebliche individuelle Variabilität bestehen kann! Die benötigte Dosis kann von
Mensch zu Mensch variieren. Die Dosierungen sollten nicht nur nach Schema,
sondern vielmehr nach klinischer Wirkung und Nebenwirkung verabreicht werden.
Sevofluran
In der deutschen Literatur konnte ich nur Informationen zu Inhalationsanästhetika im
Allgemeinen finden. Leider wird nicht spezifisch auf die pharmakologischen
Auswirkungen von Sevofluran eingegangen. Deswegen beziehe ich mich ganz
allgemein auf Inhalationsanästhetika.
13

Im Alter ist der MAC- Wert für die volatilen Anästhetika je nach Literatur um bis zu
20- 30% reduziert. Die Dosis der volatilen Anästhetika ist stark altersabhängig. Die
höchsten Werte erreicht man im ersten Lebensjahr und die niedrigsten bei
Frühgeborenen und mit zunehmenden Alter. Nach Graf et al. (2010) gilt als
Faustregel, dass sich pro Lebensdekade die Konzentration um 6% reduziert. Die
altersbedingten Veränderungen des MAC-Wertes basieren den Vermutungen nach
auf der erhöhten Empfindlichkeit des Gehirns auf Inhalationsanästhetika (Graf et al.,
2010). In der Abb. 4 werden die Veränderungen des MAC-Wertes von Sevofluran,
Desfluran und Isofluran im Alter von 45, 75 und 90 Jahren dargestellt. Herminghaus
et al. (2012, S.365) erklären zu der Abb. 4; „wenn man die minimal alveoläre
Konzentration eines beliebigen volatilen Inhalationsänasthetikums bei einem 40-
Jährigen als 100% definiert, dann sinkt der MAC- Wert mit zunehmenden Alter um
ca. 0,6% pro Lebensjahr“. Das heisst, dass mit zunehmendem Alter eine geringere
Konzentration des Inhalationsanästhetikums benötigt wird, um einen
Bewusstseinsverlust zu erzeugen. So benötigt ein 75-jähriger Patient gemäss der
Abb. 4 einen MAC-Wert von 1,5% endtidal (Herminghaus et al., 2012). Des Weiteren
empfehlen Herminghaus et al. (2012) die Überwachung mit BIS-Monitor, um die
Anästhetika nach dem EEG- Effekt dosieren zu können und dadurch Awareness,
Über- und Unterdosierungen zu vermeiden.
Abb. 4. Quelle: Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm, W. (2012). Anästhesie bei geriatrischen
Patienten. Teil 2: Anästhetika, Patientenalter und Anästhesieführung. Anaesthesist, 61, S. 365.
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Inhalationsanästhetika weisen eine günstige Pharmakokinetik bei älteren Patienten
auf. So werden etwa Sevofluran und Desfluran wenig metabolisiert, haben eine
schnelle Aufsättigung und eine schnelle Elimination aufgrund der geringen
Blutlöslichkeit. Ausserdem wirken Inhalationsanästhetika kardioprotektiv (Kretz &
Teufel, 2006). Wenn jedoch ein Rechts-links-Shunt (z. B. zunehmende
Akteletasenbildung im Alter) vorliegt, kommt es zu einer verzögerten An- und
Abflutungszeit der Inhalationsanästhetika. Gleichermassen werden die An- und
Abflutungszeit durch die vergrösserte FRC im Alter verzögert. Die Steuerbarkeit der
Konzentration der Inhalationsanästhetika wird schlechter. Auch die altersbedingte
Abnahme des HZV und somit der Lungendurchblutung führt zu einer schnelleren
Anflutung. Die Erklärung ist, dass der Partialdruckausgleich zwischen Alveolargas
und inspiratorischem Gasgemisch schneller erfolgt (Graf et al., 2010). Nach Graf et
al. (2010, S. 77) gilt: «Je niedriger das HZV, desto schneller steigt der alveoläre
Partialdruck des Inhalationsanästhetikums.» Das heisst: bei einem niedrigen HZV
aufgrund einer Herzinsuffizienz oder Hypovolämie nimmt die kardiodepressive und
anästhesiologische Wirkung verstärkt und schneller zu, da die Einleitungszeit
verkürzt ist.
Klinische Bedeutung
Um einen Bewusstseinsverlust zu erreichen, wird eine geringere
Inhalationsanästhetikakonzentration benötigt, was zu geringeren hämodynamischen
Nebenwirkungen führt. Der Dosisbedarf der Anästhetika kann von Mensch zu
Mensch variieren, weshalb es laut Herminghaus et al. (2012) wichtig ist, dass sicher
ein Bewusstseinsverlust vorliegt. Meine Empfehlung ist es deshalb, die Dosierung
altersadaptiert zu vermindern und die Überwachung mit einem BIS- Monitor häufiger
in Erwägung ziehen, um Über- und Unterdosierungen, wie auch Awareness zu
vermeiden. In meinem Praxisalltag konnte ich bisher nicht die Beobachtung machen,
dass die An- und Abflutungszeit der Inhalationsanästhetika verzögert oder dass
sogar die Steuerbarkeit der Konzentration der Inhalationsanästhetika schlechter ist.
Die Theorie scheint mir, wie auch bezüglich dem vermindertem HZV einleuchtend,
weshalb ich in der Zukunft vermehrt während der Einleitungs- und Ausleitungsphase
darauf achten werde. Zusammengefasst ist wichtig; Eine vorsichtige Dosierung und
Titration der Anästhetika nach Klinik.
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Propofol
Die Induktionsdosis von Propofol soll bei älteren Menschen auf 1,0–1,5 mg/kg
reduziert werden, damit eine ausgeprägte kardiovaskuläre Depression vermieden
wird (Barann, Linden, Witten et al., 2008 zitiert in Graf et al., 2010).
Im Alter weist Propofol eine verstärkte Wirksamkeit hin. Aufgrund der altersbedingten
erniedrigten Clearance und der Änderungen der Körperkompartimente kommt es zur
Veränderung der Pharmakokinetik von Propofol. Bei älteren Patienten kann es bei
einer kontinuierlichen Infusionszufuhr zu einer um 20–30% höheren Propofol-
Plasmaspiegel kommen. Um eine ähnliche Medikamentenwirkung wie bei einem 25-
Jährigen Patienten zu erreichen, ist eine um 30–75% geringere Propofol-Dosis
ausreichend (Schnider, Minto, Shafer et al., 1999 zitiert in Graf et al., 2010). Auch
Herminghaus et al. (2012) erklären, dass bei einer totalen intravenösen Anästhesie
mit Propofol das Alter einen grösseren Einfluss auf die benötigte Propofol-Dosis hat
als das Körpergewicht. Folglich ist bei einem 80-Jährigen für die Erhaltung einer
bestimmten Propofol-Plasmakonzentration eine niedrigere Propofol-Infusionsdosis
notwendig (vgl. Abb. 3).
Abb. 3. Quelle: Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm. (2012). Anästhesie bei geriatrischen
Patienten. Teil 2: Anästhetika, Patientenalter und Anästhesieführung. Anaesthesist, 61, S. 366.
Bei der kontinuierlichen Zufuhr von Propofol ist zu beachten, dass die
kontextsensitive Halbwertszeit sowohl vom Alter als auch von der Infusionsdauer
abhängig ist. Der Begriff kontextsensitive Halbwertzeit wurde entwickelt, um das
Verhalten eines Pharmakons nach kontinuierlicher Infusion zu beschreiben. Die
Definition lautet: „Die kontextsensitive Halbwertzeit eines Pharmakons ist die Zeit,
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innerhalb deren die Plasmakonzentration der Substanz nach Unterbrechung der
kontinuierlichen Infusion um 50% abgefallen ist“ (Larsen, 2010, S.18). Sie beruht auf
der Verteilung und Metabolismus eines Pharmakons. Da die kontextsensitive
Halbwertzeit bei älteren Patienten erhöht ist, muss bei der Propofol-Anästhesie mit
langen Aufwachzeiten gerechnet werden. Besonders nach langer Anästhesiedauer
kann es zu verzögertem Erwachen kommen. Herminghaus et al. (2012) empfehlen
die Propofol-Infusionsrate gegen Ende der Operation zu reduzieren. Die
Überwachung mit BIS-Monitoren wird empfohlen, um Propofol nach dem EEG-Effekt
dosieren zu können. Ausserdem verringert Propofol allein oder in Kombination mit
Fentanyl die bereits verminderte Baroreflexantwort zusätzlich und kann somit
zusammen mit der im Alter eingeschränkten kardialen Reserve eine ausgeprägte
Hypotension verursachen (Müller & Zwissler, 2012).
Graf et al. (2010) verweisen für die kontinuierliche Zufuhr von Propofol auf das
Target controlled Infusions- Modell (TCI). Die altersspezifischen Besonderheiten der
Pharmakokinetik werden ausgenutzt, um in Abhängigkeit von Alter und
Körpergewicht die Infusionsrate zu bestimmen. In einer Untersuchung an über 80-
jährigen Patienten mit einer Hüftoperation konnte im Vergleich zwischen der Gruppebalancierte
Anästhesie und der Gruppe Propofol- TCI eine vergleichbare
hämodynamische Stabilität festgestellt werden. Hingegen bei der Gruppe manuell
gesteuerten Propofol- Anästhesie mussten oft die Medikamentendosierungen
korrigiert werden, da häufiger Hypotensionen auftraten (Passot et al., 2005 zitiert in
Benzing & Loop, 2009). Passot et al. (2005) empfehlen ebenfalls wie schon Schnider
et al. (1999) das TCI-Modell für die Aufrechterhaltung der Propofol-Anästhesie. Auch
im Universitätsspital Basel (USB) wird ebenfalls TCI angewendet. Die Applikation
erfolgt nach dem Schnider- Modell. Geschlecht, Alter, Körpergewicht und
Körpergrösse des Patienten werden berücksichtigt. Die Infusionsrate wird durch die
TCI- Pumpe so gesteuert, dass die vom Anwender gewünschte Zielkonzentration im
Gehirn erreicht wird. Zur Überwachung der Anästhesietiefe und Steuerung der
Zielkonzentration wird das BIS- Monitor verwendet. Im USB gibt es im
Operationsbereich West ein Schema zur Anwendung von TCI, dass auch an
Patienten über 65 Jahre angepasst ist. TCI wird dort bei allen Patienten durchgeführt
unabhängig von der Fachdisziplin. Im Operationsbereich Ost erfolgt die Applikation
per TCI anhand der Erfahrung von der Anästhesiepflegefachperson. Dort wird TCI
hauptsächlich für Thorax- und Neurochirurgische Eingriffe angewendet.
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Klinische Bedeutung
Durch die pharmakologischen Veränderungen im Alter weist Propofol eine verstärkte
Wirkung auf. Die Eliminationshalbwertszeit ist aufgrund der verminderten Clearance
verlängert und die Dosis reduziert. Auch hier ist wichtig zu erwähnen, dass die Dosis
von Mensch zu Mensch variieren kann. Deshalb ist eine reduzierte und vorsichtige
Dosierung von Propofol nach Klinik von grosser Bedeutung. Ebenfalls verweise ich
für die Aufrechterhaltung einer Anästhesie mit Propofol auf das TCI-Modell. Zur
Überwachung der Anästhesietiefe und Steuerung der Zielkonzentration soll das BIS-
Monitor verwendet werden. Auch muss bei der Propofol-Anästhesie mit längerem
Aufwachzeiten gerechnet werden, da die kontextsensitive Halbwertszeit von Propofol
bei älteren Patienten erhöht ist. Es ist sinnvoll die Infusionsrate Propofol gegen Ende
der Operation zu reduzieren.
2.5 Anästhesiologisches Vorgehen
Ich stellte mir oft die Fragen: «Welches Verfahren der Allgemeinanästhesie – eine
totale intravenöse Anästhesie (TIVA) oder eine balancierte Anästhesie – ist bei
älteren Patienten besser geeignet?» und «Mit welcher Anästhesieführung erreiche
ich eine bessere hämodynamische Stabilität?»
Die Literatur ist sich bezüglich dieser Fragen einig. Es gibt keine ideale Anästhesie
für ältere Patienten. Bis zum heutigen Zeitpunkt konnte nicht eindeutig geklärt
werden, ob eine bestimmte Art der Allgemeinanästhesie besser ist als die andere.
Die Literatur empfiehlt das Verfahren anzuwenden, welches der Anästhesist am
besten beherrscht. Wichtig ist es, eine individuelle, dem Patienten angepasste
Anästhesie-Technik auszuwählen.
Nach Benzing & Loop (2009) steht wahrscheinlich weniger der Vorteil einer
intravenösen gegenüber einer volatilen Anästhesie im Vordergrund, sondern
vielmehr eine sorgfältige präoperative Einschätzung der Organfunktion. Des weiteren
verweisen Herminghaus et al. (2012, S. 171) auf die Ergebnisse der «Perioperative
Ischemic Evaluation (POISE) Study», die gezeigt hat «dass eine intra- und
postoperative Hypotonie (systolischer Blutdruck

es intraoperativ zu einer länger dauernden Hypotonie kommt» (Bijker et al., 2009
zitiert in Herminghaus et al., 2012, S. 171).
Zusammenfassend habe ich mir für die Anästhesieführung folgendes
herausgearbeitet: Es können alle Anästhesieverfahren angewendet werden, sowohl
balancierte Anästhesie wie auch eine TIVA. Bei der Anwendung der TIVA sollte
allerdings die Applikationsart TCI angewendet werden. Die Anästhetika sollen im
Allgemeinen eher reduziert angewendet werden, weshalb zur Überwachung der
Anästhesietiefe und Steuerung der Anästhetika das BIS- Monitor zu empfehlen ist.
Wichtig ist jedoch, dass eine erhebliche interindividuelle Variabilität bestehen kann!
Der Dosisbedarf variiert von Mensch zu Mensch, weshalb Medikamente reduziert,
langsam und nach klinischer Wirkung und Nebenwirkung verabreicht werden sollen.
Ebenfalls verweise ich auf die Empfehlungen für das perioperative
anästhesiologische Management bei geriatrischen Patienten von Bijker, Klei, Kappen
et al. (2007): Eine grosszügige Indikationsstellung für ein erweitertes Monitoring zur
engmaschigen hämodynamischen Überwachung: zum Beispiel arterielle
Druckmessung oder Anlage eines zentralen Venenkatheters – vor allem, wenn eine
Operation in Bauchlage geplant ist, eine antihypertensive Multimedikation oder eine
Herzrhythmusstörung vorliegt. Es sollte eine Normovolämie zur Stabilisierung des
Blutdrucks angestrebt werden. Hypervolämie jedoch vermeiden! Meist wird ein
vermehrter Einsatz von Katecholaminen erforderlich, z. B. Noradrenalin. Der
Zielblutdruckwert ist der Ausgangswert auf der Station. Systolischer Blutdruck

3. Schlussteil
3.1 Fazit
Aufgrund der Bevölkerungsentwicklung wird sich der Anteil an älteren Menschen in
den nächsten Jahren erhöhen. Dies wird zu einer Zunahme an älteren Patienten in
der operativen Medizin führen. Deswegen sind die Kenntnisse über die
physiologischen und pharmakologischen Veränderungen für ein optimales
Anästhesiemanagement von grosser Wichtigkeit.
Mit zunehmendem Alter kommt es zu physiologischen Veränderungen in fast allen
Organsystemen. Diese Veränderungen können sich individuell sehr unterscheiden.
Denn nicht alle Menschen sind in gleich guter körperlicher Verfassung. Ältere
Menschen sind aufgrund ihrer verminderten kardialen Kompensationsmechanismen
empfindlicher auf Hypovolämien und Hypervolämien. Ebenso ist die
Anpassungsfähigkeit des Herzens an die perioperativen hämodynamischen
Belastungen wie Hypertonie und Hypotonie eingeschränkt. Auch reagieren ältere
Menschen viel sensibler auf Veränderungen der Homöostase. Schon geringe
Störungen können vielfältige Probleme verursachen. Deshalb ist es wichtig,
intraoperativ auf eine hämodynamische Stabilität zu achten. Viele Autoren empfehlen
ein grosszügig erweitertes Monitoring für engmaschige Überwachung und
Stabilisierung. Genauso wird die Pharmakologie durch die altersbedingten
physiologischen Veränderungen beeinträchtigt. Die älteren Patienten reagieren viel
empfindlicher auf Anästhetika. Im Alter kann es durch die veränderte Empfindlichkeit,
durch eine verminderte Nieren- und Leberfunktion und die geänderten
Verteilungsräume zu verstärkter Wirkung und verlängerter Wirkdauer kommen.
Daraus resultiert oft ein geringerer Dosierungsbedarf. Da jedoch der Dosisbedarf von
Mensch zu Mensch variieren kann, wird in der Literatur kein starres
Dosierungsschema vorgegeben und ist auch aus meiner Sicht nicht sinnvoll.
Bezüglich der Wahl eines Anästhesieverfahrens ist sich die Literatur einig. Es gibt
keine ideale Anästhesie bei älteren Patienten. Es wird empfohlen, die Anästhesie
anzuwenden, die vom Anästhesiepersonal am Besten beherrscht wird. Es kann
sowohl eine TIVA wie auch eine balancierte Anästhesie angewandt werden. Wichtig
ist es, eine individuelle Anästhesietechnik auszuwählen und dabei den reduzierten
Dosisbedarf beachten. Jedoch besteht auch hier eine erhebliche interindividuelle
Variabilität. Die balancierte Anästhesie wirkt weniger Kreislaufdepressiv. Bei der
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Anwendung einer TIVA mit Propofol wird die Benutzung des TCI-Modells empfohlen,
da das Alter einen grösseren Einfluss auf die benötigte Propofoldosis hat als das
Körpergewicht. Ebenfalls empfehlen die Autoren die Überwachung mit BIS-Monitor,
um die Anästhetika nach dem EEG- Effekt dosieren zu können und dadurch Überund
Unterdosierungen und Awareness zu vermeiden. Das Ziel ist auch ein
schnelleres Aufwachen und eine raschere Erholung von einer Anästhesie.
Nach dem Studium der Fachliteratur ist mein Fazit, dass alle Anästhesieverfahren
angewendet werden können, sowohl balancierte Anästhesie wie auch eine TIVA. Bei
der Anwendung einer TIVA werde ich häufiger die Applikationsart TCI in Erwägung
ziehen. Im USB wird dies nur in definierten Fachbereichen durchgeführt. In der
Zukunft werde ich versuchen bei einer TIVA vermehrt mit TCI zu arbeiten, vorallem
aber bei älteren Patienten mit einer langen und grossen Operation und bei den
Patienten die aufgrund ihrer Erkrankung/ Komorbidität ein erhöhtes perioperatives
Risiko aufweisen. Ebenfalls werde ich häufiger zur Überwachung der Anästhesietiefe
und Steuerung der Anästhetika das BIS- Monitor verwenden. Des Weiteren werde
ich Anästhetika reduziert, langsam und nach klinischer Wirkung und
Nebenwirkungen dosieren. Mit diesem Leitsatz ist die Anwendung der Anästhetika
beschrieben, deswegen kam es auch immer wieder in meiner Diplomarbeit vor.
Wichtig ist noch, obwohl die Anästhetika reduziert angewendet werden sollen, kann
eine erhebliche interindividuelle Variabilität bestehen. Also kann der Dosisbedarf von
Mensch zu Mensch variieren, deswegen sollen die Dosierungen nach klinischer
Wirkung und Nebenwirkung verabreicht werden. Zudem habe ich für mich folgenden
Konsequenzen für die Anästhesieführung abgeleitet:
‣ Vorsichtiges Volumenmanagement, Hypo- und Hypervolämie vermeiden
‣ Hypotonie, systolisch

3.2 Reflexion
Das Thema Anästhesie und Alter ist ein sehr interessantes und grosses Thema. Am
Anfang hatte ich Schwierigkeiten, die Thematik einzugrenzen. Durch die vertiefte
Auseinandersetzung mit der Materie konnte ich feststellen, dass jede meiner
Fragestellungen eine ganze Diplomarbeit umfassen könnte. Darum fiel es mir
schwer, aus solch einem grossen Thema das Wichtigste herauszufiltern. Denn alle
Teilgebiete – ob prä-, intra- oder postoperativ – geben wichtige Hinweise für ein
optimales Anästhesiemanagement. Ausserdem hatte ich eine grosse Auswahl an
Literatur – vor allem aber englische Literatur. Ich habe sehr viel Zeit investiert, um
diese Texte zu übersetzen, bis ich festgestellt habe, dass ich mir nicht sicher war, ob
ich auch den Sinn dieser Fachartikel richtig verstanden habe. Deshalb wäre es sehr
interessant, sich in einer anderen Diplomarbeit mit der englische Literatur zum
Thema „Anästhesie und geriatrischer Patient“ zu befassen und neue Erkenntnisse
auszuarbeiten. Obwohl dieses Thema sehr aktuell ist, ist mir aufgefallen, dass nur
wenig Fachliteratur zum Thema „Anästhesiemanagement bei geriatrischen
Patienten“ vorhanden ist. Es sind weitere Forschungen zum Thema Alter nötig, den
das Anästhesieteam wird in der Zukunft vermehrt mit der perioperativen Betreuung
älterer Patienten konfrontiert. Ich finde es ist wichtig, dass in der Zukunft vermehrt
auf diesem Themengebiet geforscht wird, um neue Erkenntnisse für die Best
Practise zu erreichen.
Ich konnte dank der Diplomarbeit mein Wissen zum Thema Anästhesie und Alter
vertiefen und neue Kenntnisse gewinnen, welche mir im Praxisalltag sehr hilfreich
sind. Ebenso erlangte ich dadurch mehr Sicherheit. Ich konnte auch mein Ziel –
einen Transfer in die Praxis – erreichen, welcher für mich sehr wichtig war. Ich
konnte mir einige wichtige Konsequenzen für die Anästhesieführung daraus ableiten.
Diese Konsequenzen und mein persönliches Fazit habe ich in der Schlussfolgerung
beschrieben.
Rückblickend auf meine Fragestellung konnte ich alle Fragen weitgehend
beantworten. Ich konnte mit Hilfe der zwei ersten Fragestellungen mein Fachwissen
zu Physiologie und Pharmakologie im Alter erweitern und so ein besseres
Verständnis dafür entwickeln, wieso die älteren Patienten empfindlicher auf
Anästhetika reagieren und weshalb es oft zu intraoperativen Blutdruckschwankungen
kommt. Auch bezüglich der Anwendung der Anästhetika konnte ich mir einen
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Leitsatz erarbeiten. Diesen Leitsatz; Anästhetika reduziert, langsam und nach
klinischer Wirkung und Nebenwirkungen dosieren, konnte ich in meinem Praxisalltag
oft beobachten. Jedoch fehlte mir damals das Fachwissen darüber. Die letzte
Fragestellung konnte ich ebenfalls durch die vertiefte Literaturbearbeitung
beantworten. Jedoch kam ich nicht zum dem Ergebnis, welches ich mir erhoffte,
denn es gibt momentan keine Empfehlung zur Best Practice. Gemäss der Literatur
können alle Anästhesieverfahren angewendet werden. Die Anästhetika sollen in
reduzierter Dosis angewendet werden. Nur bei einer TIVA wird die Applikationsart
TCI empfohlen. Hier konnte ich im USB unterschiedliche Handhabungen zur
Anästhesieführung beobachten. Ich werde in der Zukunft bei einer TIVA vermehrt die
Applikationsart TCI in Erwägung ziehen. Auch erhoffe ich mir, dass in der Zukunft
TCI nicht fachspezifisch sondern nach Patientenbedürfnissen angewendet wird.
Ausserdem ist es mir wichtig, von den Anästhesisten die sich vertieft mit dem Thema
„Anästhesie und Alter“ auseinandergesetzt und dazu geforscht haben, weiter zu
profitieren und somit ein möglichst optimales Patientenmanagement gewährleisten
zu können.
Ein zusätzlicher Lerneffekt entstand zudem durch die Auseinandersetzung mit
wissenschaftlichen Texten. Ausserdem lernte ich, gezielt nach Studien zu suchen,
was mir in Zukunft bei weiteren Recherchen hilfreich sein wird.
23

4. Quellenverzeichnis
Benzing, A. & Loop, T. (2009). Anästhesieverfahren beim alten Menschen. In:
Anästhesie 65 plus. Patientensicherheit erhöhen – perioperative Komplikationen
verringern. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH.
Gonano, C., Kettner, S.C., Seibt, F.A. & Zimpfer, M. (2001). Der geriatrische Patient
aus chirurgischer Sicht – Perioperative Aspekte. Acta Chirurgica Austriaca, 33(5),
218-222.
Graf, B.M., Sinner, B. & Zink, W. (2010). Anästhesie bei alten Menschen. Stuttgart:
Georg Thieme.
Hanelt, S. & Karner, J. (2001). Der geriatrische Patient aus chirurgischer Sicht. Acta
Chirurgica Austriaca, 33(5), 211-213.
Heck, M. & Fresenius, M. (2010). Repetitorium Anästhesiologie. Berlin, Heidelberg:
Springer.
Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm, W. (2012). Anästhesie bei geriatrischen
Patienten. Teil 1: Alter, Organfunktion und typische Erkrankungen. Anaesthesist,
61, 163-176.
Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm, W. (2012). Anästhesie bei geriatrischen
Patienten. Teil 2: Anästhetika, Patientenalter und Anästhesieführung.
Anaesthesist, 61, 363-374.
Kretz, F.J. & Teufel, F. (2006). Anästhesie und Intensivmedizin. Anästhesie bei alten
Patienten. Heidelberg: Springer Medizin.
Larsen, R. (2010). Anästhesie. Anästhesie bei geriatrischen Patienten. München:
Urban & Fischer.

Monte, K. (2013). Interne Fallzahlen des Departements Anästhesie. Universitätsspital
Basel
Müller, C. & Zwissler, B. (2012). Die Anästhesiologie. Der geriatrische Patient. Berlin,
Heidelberg: Springer.
Bundesamt für Statistik. (2013). Das Panorama zu «Bevölkerung». [Zugriff am
20.04.2013 auf
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/01/01/pan.html]
4.1 Abbildungsverzeichnis
Titelbild: Wikipedia. (2013). Alter. [Zugriff 12.05.2013 auf
http://de.wikipedia.org/wiki/Alter]

5. Anhang
5.1 Selbständigkeitserklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als
die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine
fremden Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die
wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche
gekennzeichnet.
Basel, den 25. Juni 2013
Andrea Ignjatic

5.2 Grafik zu anästhesierten Patienten der Jahre 2007 bis 2011 im
Universitätsspital Basel