Sicher in die DRGs

das
Krankenhaus
Sonderdruck aus Heft 9/2000
PD Dr. Norbert Roeder
Dr. Bernhard Rochell
Prof. Dr. Hans Heinrich Scheld
Sicher in die DRGs
Die notwendige Vorbereitung
im Krankenhaus
Beispiel: Herzschrittmacher-Implantation – Einfluss der
Hauptdiagnosendeklaration auf die DRG-Zuordnung
© Redaktion „das Krankenhaus“
Weitere Exemplare können bestellt werden bei:
Redaktion „das Krankenhaus“ · Fax 02 11/4 54 73-61 oder
W. Kohlhammer Verlag · Fax 07 11/78 63-3 93
Stichwort: „Sicher in die DRGs“
Hauptdiagnose
Nebendiagnose
DRG-
Hauptgruppe
Gruppierungsrelevanz
der
Leistung
AR-DRGs
G45.9
Transcerebrale Ischämie, NEC
I49.5
Sinusknotendysfunktion
MDC (1) A KH Nervensystem
B69C
TIA und precerebrale Stenosen
ohne katastrophale oder ernste KK
I49.5
Sinusknotendysfunktion
G45.9
Transcerebrale Ischämie, NEC
MDC (5) F KH Kreislaufsystem
38253-01 Implantation 1-Kammer Herzschrittmacher
F17Z
Herzschrittmacherwechsel

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Sonderdruck – DRG-Einführung 9/2000
PD Dr. Norbert Roeder/Dr. Bernhard Rochell/Prof. Dr. Hans Heinrich Scheld
Sicher in die DRGs
Die notwendige Vorbereitung im Krankenhaus
Deutschland steht kurz vor der Einführung eines DRG-orientierten
Patientenklassifikationssystems. Schon 2001 sollen –
ausgehend von dem am 27. Juni von der Selbstverwaltung gewählten
australischen AR-DRG-System – die Kostengewichte
für ein deutsches DRG-System kalkuliert werden. Die Krankenhäuser
sind gut beraten, sofort mit den hausinternen Vorbereitungen
zu beginnen, um eine tragfähige Infrastruktur
aufzubauen und die Beschäftigten auf den DRG-Einsatz frühzeitig
und optimal vorzubereiten. Dieser Beitrag soll einige
Hinweise hierzu geben.
§ 17 b KHG regelt die stufenweise Einführung eines – bis
auf wenige Ausnahmen – durchgängigen Fallpauschalensystems.
Hierbei handelt es sich um die einschneidendste
Änderung der Krankenhausfinanzierung in Deutschland
seit Jahrzehnten. Ausgehend von einer Evaluation der für
die Einführung zur Diskussion stehenden DRG-Systeme
an rund 41 000 Datensätzen aus der Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie 8) und zehnjährigen praktischen Erfahrungen
mit der medizinischen Dokumentation und dem medizinischen
Controlling wurden von den Autoren
1), 2), 3), 4)
unter Berücksichtigung des AR-DRG-Systems (Version
4.1) Vorschläge für die innerbetriebliche Vorbereitung der
Krankenhäuser erarbeitet. Checklistenartig sollen die
Krankenhäuser überprüfen können, ob sie schon optimal
vorbereitet sind oder ob noch Veränderungen vorgenommen
werden müssen. Die Vorschläge bieten einen tragfähigen
Leitfaden für weitere hausinterne Aktivitäten, ohne
dass die Autoren einen Anspruch auf die Vollständigkeit
ihrer Darstellung erheben. Der Beitrag verfolgt auch nicht
das Ziel, die verschiedenen DRG-Systeme im Detail darzustellen
und ihre Grundlagen zu erklären; hierzu wird auf
die entsprechende Literatur 5), 6), 7) verwiesen. DRG-Grundlagen
werden in diesem Aufsatz nur dargelegt, soweit es
zum Verständnis der Umsetzungsvorschläge notwendig
erscheint.
In einem DRG-System werden alle Behandlungsfälle jeweils
spezifischen Behandlungsfallgruppen zugeordnet,
die ähnliche Behandlungsfälle auf Grund vorliegender
Daten wie Diagnosen, Prozeduren, erhaltene Leistungen
und entstandene Kosten vereinen. Solche Klassifikationssysteme
bilden Gruppen, in denen klinisch ähnliche sowie
aufwands- und somit möglichst kostenhomogene Fälle in
derselben Gruppe integriert sind. Die Bildung solcher
Gruppen verfolgt hauptsächlich den Zweck, klinische
Informationen so zu transformieren, dass sie auch aus
ökonomischer Sicht verständlich erscheinen und darauf
aufbauend Qualitätssicherungs-, Benchmarking- und Vergütungssysteme
entwickelt werden können. Die Eingruppierung
basiert auf Diagnosen und Prozeduren sowie
demographischen Informationen aus dem klinischen
Datensatz. Die „Produkte“ des Krankenhauses sollen für
alle Beteiligten transparent dargestellt werden. Der Begriff
„Casemix“ beschreibt die Summe der Kostengewichte
aller Behandlungsfallgruppen, die in einem bestimmten
Zeitraum in einem Krankenhaus – im weiteren Sinne auch
im Gesundheitssystem insgesamt – erbracht werden.
Die bekanntesten Klassifikationssysteme sind die Diagnosis
Related Groups (DRGs), die ursprünglich in den USA
entwickelt wurden; von diesem System existieren mittlerweile
viele Varianten mit einer unterschiedlichen Anzahl
von Fallgruppen und einer dadurch bedingten mehr oder
weniger ausgeprägten Granularität. 5) Jeder Fallgruppe im
DRG-System wird als Ergebnis einer Kostenkalkulation
ein Kostengewicht zugeordnet, das vom benötigten
durchschnittlichen Ressourcenverbrauch für die Erbringung
der Behandlungsleistung (ärztliche Leistung, Pflegeleistung,
Diagnostik, OP-Leistungen, „Hotelkosten“) bestimmt
wird. Ziel ist es, die mittleren Behandlungskosten
für jede Fallgruppe abbilden zu können, jedoch nicht die
individuellen Behandlungskosten für einen einzelnen Patienten.
☛ Eine wesentliche Grundlage für die korrekte Bemessung
der Behandlungskosten ist die richtige Eingruppierung
des Behandlungsfalles in eine DRG. Wenn die Eingruppierung
nicht angemessen erfolgt, ist auch die
Darstellung der Kosten zweifelhaft.
☛ DRGs sind nicht rein diagnoseorientiert, wie der Name
suggerieren mag. Gerade bei Behandlungen, die kostenintensive
Prozeduren umfassen, werden die erbrachten
Leistungen zu einem wesentlichen Gruppierungskriterium.
Es ist demnach nicht so, dass eine Diagnose auf verschiedenste
Arten – ob rein konservativ oder chirurgisch –
therapiert werden kann und der Fall trotzdem in derselben
DRG landet. Selbst bei nicht-chirurgischen DRGs, etwa
bei der Behandlung des Herzinfarktes oder des Diabetes
mellitus, kann eine erbrachte Leistung, zum Beispiel Herzkatheter,
Lyse, Stent oder PTCA, die Eingruppierung des
Falles maßgeblich beeinflussen.
☛ Ziel der Einführung von DRGs war es, die Zusammenhänge
zwischen der Fallschwere und den benötigten
Ressourcen aufzudecken. Eine Behandlungsepisode wird
dabei lediglich einer einzigen Behandlungsfallgruppe zugeordnet.
Jede DRG-Zuordnung ist das Ergebnis der Analyse der an
das Gruppierungsprogramm übergebenen Patienten-
III

9/2000 Sonderdruck – DRG-Einführung
Abbildung 1: Unvollständige versus vollständige Kodierung
Patient: 26 Jahre, männlich
Dokumentation
unvollständig
J 15.0
------
ICD-10-AM 3840900
MDC 4
Diagnosen
Pneumonie durch Klebsiella
pneumonia
Dokumentation
vollständig
J 15.0
Pleuraerguss J 90
Prozedur
interkostale Drainage mit Katheter
ICD-10-AM 3840900
Erkrankungen des respiratorischen Systems
Hauptdiagnose maßgeblich
gesteuert.
Zusätzlich können im australischen
System, das die Basis
für das zu entwickelnde
deutsche DRG-System bildet,
die Haupt- und Nebendiagnosen
die Ermittlung der
zu einer Basis-DRG gehörigen
Schweregradgruppen
entscheidend beeinflussen.
Verschiedene Schweregrade
ermöglichen die Bildung unterschiedlicher
abrechenbarer
DRGs, woraus unterschiedliche
Fallerlöse resultieren.
merkmale aus dem klinischen Datensatz (Diagnosen,
Leistungen, Alter, Verweildauer etc.). Der Algorithmus,
nach dem die Gruppierung erfolgt, wird durch das jeweilige
DRG-System vorgegeben und kann in den Handbüchern
zum System nachvollzogen
6), 7), 8)
werden.
Zu jeder DRG wird in der Regel eine durchschnittliche Verweildauer
angegeben, die zwischen einer Minimal- und
einer Maximalverweildauer liegt; deutsche Referenzwerte
existieren bisher nicht. Behandlungsfälle, die außerhalb
der angegebenen Grenzwerte liegen, werden als Ausreißer
(Outlier) bezeichnet. Hierfür sind besondere Vergütungsregeln
festzulegen, wenn das Patientenklassifikationssystem
Grundlage eines Vergütungssystems sein
soll.
Die dem System zu Grunde liegende Diagnosenklassifikation,
zum Beispiel die ICD-10, ist so aufgeteilt, dass ähnliche
bzw. zusammengehörige ICD-Kodes – etwa ICD-
Kodes, die ein gemeinsames Organsystem betreffen –
einer gemeinsamen Hauptdiagnosengruppe, genannt
MDC = Major Diagnostic Category, zugeordnet werden.
Hierbei gibt es in der Regel keine Überschneidungen; jede
Diagnose kann, bis auf sehr wenige Ausnahmen, nur zu
einer einzigen MDC gehören; alle vorhandenen ICD-
Schlüssel werden auf die MDCs aufgeteilt. Nur in Einzelfällen
werden besondere ICD-Kodes nicht berücksichtigt,
wobei die Gruppierungssoftware im Falle der Angabe einer
solchen Diagnose eine Fehlermeldung auswirft. Abgesehen
davon können jedoch grundsätzlich alle klinischen
Fälle durch DRG-Systeme verarbeitet werden.
☛ Innerhalb des Entscheidungsbaums wird die letztendliche
DRG-Zuordnung bei den chirurgischen DRGs über
den durchgeführten Haupteingriff und die Hauptdiagnose
bzw. in den medizinischen DRGs über die genaue Art der
IV
E62C Atemwegsinfektion ohne KK
Kostengewicht: 0,92
Verweildauer: 4,26 Tage
Erstattung: 3 191 DM
■ Der klinische Datensatz
bildet die Grundlage jeder
DRG-Zuordnung
Der klinische Datensatz nach
§ 301 SGB V ist die Quelle
der Daten, die im Gruppierungsprozess
verwendet werden. Er enthält in Form
der Diagnosen die Haupt- und Nebenerkrankungen der
Patienten ebenso wie die Ergebnisse der Diagnostik. Die
aufgeführten Leistungen verdeutlichen die durchgeführte
Diagnostik, etwa Herzkatheter, Biopsie etc., sowie die
Therapie, zum Beispiel Herzoperation, Blinddarmentfernung
etc. Postoperative Ereignisse werden in Form von
Diagnosen beschrieben. Zur Dokumentation kommen in
Deutschland die ICD-10-SGB V für die Diagnosen sowie
der OPS-301 für die Prozeduren zum Einsatz.
E62A Atemwegsinfektion mit KK
Kostengewicht: 2,13
Verweildauer: 11,38 Tage
Erstattung: 7 393 DM
Die Daten aus der DRG-Gruppierung müssen im Rahmen
der Systempflege und Weiterentwicklung regelmäßigen
statistischen Analysen unterzogen werden, um
● Veränderungen in Diagnostik und Therapie festzuhalten,
● neue Behandlungsverfahren zu quantifizieren,
● epidemiologische Veränderungen aufzudecken,
● Ressourcenbindungen (Kosten) zu ermitteln und
● Fallgruppen neu zu bilden, zu streichen oder zu modifizieren.
Darüber hinaus werden die Daten analysiert, um
● die Behandlungsqualität zu überwachen,
● Klinikmanagement zu betreiben und
● Benchmarking/Betriebsvergleiche durchzuführen.
Die korrekte klinische Dokumentation ist von existenzieller
Bedeutung für das wirtschaftliche Ergebnis einer Fachabteilung,
aber auch der gesamten Klinik, was an 2 Beispielen
veranschaulicht werden soll (siehe Abbildungen 1
und 2).

Der Patient in Abbildung 1
wurde mit einer Lungenentzündung
(Pneumonie) eingeliefert.
Als Komplikation
sammelte sich Flüssigkeit im
Lungenfell (Pleuraerguss);
es musste eine Drainage gelegt
werden. Bei der Dokumentation
wurde vergessen,
den Pleuraerguss zu dokumentieren.
Daraus resultierte
im australischen AR-DRG-
System die Eingruppierung
des Falles in die Fallgruppe
E62C, „Atemwegsinfektion
ohne CC“ (KK=Begleiterkrankungen/Komplikationen).
In
der vollständigen Dokumentation
wurde der Pleuraerguss
als Komplikation und
Ursache für die Drainage korrekt
dokumentiert. Dies bewirkt
die Eingruppierung in
die Fallgruppe E62A, „Atemwegsinfektion
mit schweren
KK“. Während im ersten Fall
nach australischen Kostengewichten circa 3 191 DM Erlöse
erzielt werden, bekommt die Klinik für den vollständig
dokumentierten Fall mehr als das Doppelte, und zwar
7 393 DM. Diese Entgelte sind nicht direkt auf Deutschland
übertragbar; das Beispiel soll hier lediglich den gewaltigen
Unterschied und damit die Bedeutung der korrekten Dokumentation
deutlich machen.
Abbildung 2 stellt den erheblichen Einfluss der Hauptdiagnose
auf die Fallzuordnung am Beispiel der AR-DRGs
dar. Der Patient erlitt auf Grund einer Herzrhythmusstörung
– der Sinusknoten hat einen Einfluss auf den
Herzschlag – eine Minderdurchblutung des Gehirns: Transcerebrale
Ischämie mit Schwindel und Gleichgewichtsstörungen.
Behandelt wird die Herzrhythmusstörung
durch die Implantation eines Herzschrittmachers. Was ist
hier die Hauptdiagnose? Darüber kann man durchaus diskutieren,
beide in der Abbildung aufgeführten Varianten
sind möglich.
Weil die Hauptdiagnose die Zuordnung des Falles zu einer
der Hauptdiagnosengruppen (MDC) im DRG-System
steuert, kann der beschriebene Fall einmal der MDC A –
„Krankheiten des Nervensystems“ – und andererseits
der MDC F – „Krankheiten des Kreislaufsystems“ – zugeordnet
werden. In Abhängigkeit von der Hauptdiagnose
wird der Fall damit entweder leistungsgerecht der DRG
F17Z oder nicht leistungsgerecht der DRG B69C zugeordnet.
Das Eingruppierungsergebnis ist demnach direkt abhängig
von der korrekten klinischen Dokumentation. Eine unvollständige
oder falsche Dokumentation führt zu falschen
Gruppierungsergebnissen mit der Konsequenz einer
falschen Leistungsbewertung. Dies kann erhebliche finanzielle
Folgen für das Krankenhaus haben.
Sonderdruck – DRG-Einführung 9/2000
Abbildung 2: Einfluss der Hauptdiagnose auf das Gruppierungsergebnis
Hauptdiagnose
Nebendiagnose
DRG-
Hauptgruppe
Gruppierungsrelevanz
der
Leistung
AR-DRGs
Beispiel: Herzschrittmacher-Implantation – Einfluss der
Hauptdiagnosendeklaration auf die DRG-Zuordnung
G45.9
Transcerebrale Ischämie, NEC
I49.5
Sinusknotendysfunktion
MDC (1) A KH Nervensystem
B69C
TIA und precerebrale Stenosen
ohne katastrophale oder ernste KK
Um innerhalb des Krankenhauses die medizinische Dokumentation
zu optimieren, sind folgenden Fragen zu stellen
und zu beantworten:
● Was und wie wird kodiert?
● Wann wird kodiert?
● Wer kodiert?
● Nach welchen Regeln wird kodiert?
I49.5
Sinusknotendysfunktion
G45.9
Transcerebrale Ischämie, NEC
MDC (5) F KH Kreislaufsystem
38253-01 Implantation 1-Kammer Herzschrittmacher
F17Z
Herzschrittmacherwechsel
● Woran wird Kodierqualität gemessen?
Nachfolgend werden in Form einer Checkliste Hinweise
und Antworten zu diesen elementar wichtigen Fragen gegeben
werden.
Was und wie wird kodiert?
■ Hauptdiagnose
Für die Hauptdiagnose existieren unterschiedlichste Definitionen.
Die Hauptdiagnose ist die medizinische Feststellung,
die Hauptanlass für die Untersuchung und die Behandlung
des Patienten war. Wenn mehrere potenzielle
Hauptdiagnosen bestehen, muss diejenige Diagnose gewählt
werden, die den größten Aufwand an Mitteln erforderte.
Nach den Vorgaben der englischsprachigen DRG-
Entwicklungsländer stehen folgende Definitionen zur
Diskussion.
Definition 1, USA: Die Hauptdiagnose ist die Diagnose,
welche rückblickend betrachtet hauptursächlich für die
Aufnahme in die Klinik war.
Definition 2, Australien: Die Hauptdiagnose ist die Diagnose,
welche rückblickend betrachtet hauptursächlich für
den Aufenthalt im Krankenhaus war.
V

9/2000 Sonderdruck – DRG-Einführung
Noch haben wir keine verbindliche Definition für Deutschland.
Die Autoren tendieren zur Übernahme der australischen
Definition, weil sie am besten auf den eigentlichen
Behandlungsprozess abgestimmt ist und mit der WHO-
Definition der Hauptdiagnose übereinstimmt, die hierzulande
mehrheitlich angewendet wird (siehe Kasten).
WHO-Definition der Hauptdiagnose
☛ Die Hauptdiagnose ist derjenige Zustand, der am
Ende der Gesundheitsbetreuung als Diagnose feststeht
und der Hauptanlass für die Behandlung und Untersuchung
des Patienten war.
☛ Ist mehr als ein Zustand aufgeführt, so ist derjenige
auszuwählen, der den größten Aufwand an Mitteln erforderte.
☛ Erfolgte keine Diagnosenstellung, so ist das Hauptsymptom,
der schwerwiegendste abnorme Befund
oder die schwerwiegendste Gesundheitsstörung als
Hauptdiagnose auszuwählen. (ICD-10-Band 2)
☛ Komplikationen dokumentieren
Komplikationen, die während der Behandlung auftreten,
sind in Form von Diagnosen genau zu dokumentieren. Gerade
die Komplikationsdiagnosen, wie Pneumonie, Thrombose,
Niereninsuffizienz etc., führen in der Regel – ebenso
wie erhebliche Begleiterkrankungen – zur Einstufung des
Falles in einen höheren Schweregrad und sind meistens
mit einem höheren Entgelt verbunden. Die Kodierung
beeinflusst damit direkt die wirtschaftliche Situation der
Klinik. Insbesondere auf Intensivstationen ist es in vielen
Kliniken in Deutschland zurzeit nicht üblich, die Komplikationen
nach ICD zu kodieren. Hier muss schnell ein
Umdenken erfolgen, um wirtschaftlichen Schaden für das
jeweilige Krankenhaus zu vermeiden.
☛ Alle wichtigen Prozeduren dokumentieren
Alle Prozeduren, auch nicht-chirurgische, sind zu dokumentieren,
insbesondere solche,
● die ein prozedurales Risiko beinhalten, zum Beispiel
Mediastinoskopie,
● die ein anästhesiologisches Risiko beinhalten oder
● die eine spezielle Ausrüstung oder Ausbildung voraussetzen
(CT etc.).
Nach Meinung der Autoren sollten bei der rückblickenden
Betrachtung allerdings nur Erkrankungen berücksichtigt
werden, die bei der Aufnahme auch bestanden. Eine Einbeziehung
von aufgetretenen Komplikationen zur Herleitung
der Hauptdiagnose würde die Aussagekraft der
Diagnosestatistiken verfälschen und dem Kalkulationsansatz
des AR-DRG-Systems nicht entsprechen.
☛ Die zu Grunde liegende Erkrankung, nicht das
Symptom, ist als Hauptdiagnose zu dokumentieren
Wenn akute und chronische Erkrankungen parallel vorliegen,
soll die akute Erkrankung als Hauptdiagnose und die
chronische Erkrankung als Nebendiagnose dokumentiert
werden. Beispiele: Diabetisches Koma (akut) und Diabetes
mellitus (chronisch), oder: Terminale Herzinsuffizienz
(akut) und Dilatative Kardiomyopathie (chronisch), oder:
Instabile Angina pectoris (akut) und Koronare Herzkrankheit
(chronisch).
Wichtig ist, dass nicht nur eine Diagnose die stationäre
Behandlung rechtfertigen muss, sondern dass es auch
mehrere Diagnosen sein können. Es gilt folgender
Grundsatz: Was aktuell zur Behandlung geführt hat, ist
bei solchen Fällen (chronisch/akut) die Hauptdiagnose
(Hauptdiagnosendefinition beachten!).
☛ Nebendiagnosen, Komplikationen
Nebendiagnosen wie Begleiterkrankungen, etwa chronische
Lungenerkrankung, COPD, Diabetes, Hypertonie
etc., sind ebenso zu dokumentieren wie vorbestehende
Einschränkungen, zum Beispiel der Zustand nach Schlaganfall,
Lähmungen, Amputationen und Behinderungen
jeglicher Art.
Weil das australische DRG-System im Unterschied zu anderen
DRG-Systemen eine besondere Gruppe für DRGs
mit Prozeduren kennt, die nicht die Benutzung eines Operationssaales
voraussetzen, ist die Dokumentation dieser
Leistungen elementar für die sachgerechte Eingruppierung.
Hierzu gehören insbesondere:
● die invasive Diagnostik (Herzkatheter etc.),
● die gesamte endoskopische Diagnostik mit und ohne
Biopsie,
● die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie
(ERCP),
● die Beatmung bei internistischen Fällen,
● die Plasmapherese,
● das prolongierte Monitoring bei Epilepsie,
● die Zahnextraktionen,
● die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei
Ureter- oder Nierensteinen,
● Dilatationen/Curretagen in der Gynäkologie,
● die elektrokonvulsive Therapie,
● Leistungen, die ein anästhesiologisches Risiko beinhalten
sowie
● Leistungen, die eine spezielle Ausrüstung/Ausbildung
voraussetzen (CT etc.).
Die Reihenfolge der Leistungen spielt bei der Gruppierung
im AR-DRG-System keine Rolle. Trotzdem ist es dringend
zu empfehlen, bei mehreren Leistungen eine Hauptleistung
festzulegen und diese eindeutig im klinischen Datensatz
zu kennzeichnen. Nur so kann der Datenbestand
hausintern optimal analysiert und der Hauptleistungs-/
Primärdiagnosenbezug transparent dargestellt werden.
Als Hauptleistung ist jene Leistung festzulegen, welche
VI

Sonderdruck – DRG-Einführung 9/2000
die größte Bedeutung für die Behandlung der Hauptdiagnose
hatte und den größten Ressourcenverbrauch verursachte.
Zu berücksichtigen ist deshalb auch, dass die Hauptleistung
nicht zwangsläufig aus einem einzelnen OPS-301-
Kode bestehen muss. Beispielsweise werden viele Leistungen
durch die Kombination mehrerer OPS-301-Kodes
beschrieben, wobei die Kombination der Kodes, die auch
vom DRG-System für eine entsprechende Fallgruppenzuordnung
gefordert wird, die Beschreibung für die Gesamthauptleistung
ergibt. Der Bypass an den Herzkranzgefäßen
mit einer Vene und einer Arterie wird zum Beispiel
häufig in 2 Kodes beschrieben, die zusammen den Koronarbypass
beschreiben. Dies ist bei der Datenanalyse –
etwa häufigste Eingriffe pro Diagnose/Abteilung – zu
beachten.
Der Zugang (minimal-invasiv, laparoskopisch) sollte ebenso
dokumentiert werden wie die Dauer und der Erfolg (erfolgreich/nicht
erfolgreich) der Prozedur. Als Problem hat
sich herausgestellt, dass die bestehenden ICPM-Kodes
für die Diagnostik im OPS-301 bisher kaum berücksichtigt
wurden; hier muss eine Ergänzung des OPS-301 vorgenommen
werden. Das Deutsche Institut für Medizinische
Information und Dokumentation (DIMDI) hat diesbezüglich
bereits einen externen Auftrag vergeben. Es ist zu empfehlen,
dass jedes Fachgebiet für sich den OPS-301 kurzfristig
hinsichtlich fehlender Kodes überprüft und das Ergebnis
dem DIMDI zur Verfügung stellt. Insbesondere
neue diagnostische und therapeutische Verfahren können
nur kodiert werden, wenn hierfür adäquate Schlüssel zur
Verfügung stehen.
☛ Die Beatmung darf nicht nur über die Tracheotomie
festgestellt werden
Die meisten DRG-Systeme ermitteln die langzeitbeatmeten
Fälle allein über die Prozedur Tracheotomie (Luftröhrenschnitt).
Das australische DRG-System berücksichtigt
darüber hinaus bzw. alternativ auch die Beatmungszeit in
Stunden. Aus diesem Grunde muss eine Dokumentation
der Beatmungszeiten erfolgen; bei mehreren Beatmungen
während eines Aufenthaltes sind alle postoperativen Beatmungszeiten
zu addieren. Die Beatmungszeit ist Pflichtbestandteil
des klinischen Datensatzes. In Australien wird
einerseits die Beatmungszeit direkt erfasst, andererseits
über zwei ICD-10-AM-Leistungskodes für kontinuierliche
Beatmung über 25 bis 95 Stunden und über 95 Stunden
dokumentiert. Es erscheint sinnvoll, beide Kodierungen
hausintern anzuwenden. Hierzu muss allerdings eine Anpassung
im OPS-301 erfolgen.
Wann wird kodiert?
Die Gruppierung zur Ermittlung der DRG erfolgt direkt
nach der Entlassung des Patienten. Aus diesem Grund
müssen die oben genannten Informationen am Entlassungs-
bzw. Verlegungstag dokumentiert vorliegen. Wie
dies hausintern gewährleistet werden kann, hängt von der
EDV-Infrastruktur ab. Sinnvoll erscheint eine die Behandlung
begleitende, EDV-gestützte Dokumentation, die mit
Abschluss der Behandlung komplett ist. Basierend auf
diesen Daten sollte der Entlassungsbrief teilautomatisiert
☛ Wichtige Zusatzinformationen sind zu erfassen,
zum Beispiel
● die Seitenlokalisation (ICD-Zusatzkennzeichen B, L, R),
● die Diagnosensicherheit (ICD-Zusatzkennzeichen A, V,
Z) sowie
● bei ICD-Kreuz-Diagnosen zusätzlich die Manifestation
(ICD-Stern-Kode), die in DRG-Systemen für die aufwandsgerechte
Eingruppierung erforderlich sind.
☛ Zusätzliche Gruppierungskriterien neben den Diagnosen
und Leistungen
● Patientenalter,
Anzeige
● Geschlecht,
● Entlassungsart,
● Geburtsgewicht bei Aufnahme,
● Verweildauer,
● Intensivaufenthalt,
● Beatmungsdauer (Stunden/Tage).
Es sollte dafür gesorgt werden, dass diese Parameter,
zum Beispiel die Beatmungszeit, in die klinische Dokumentation
und in den klinischen Datensatz integriert
werden.
VII

9/2000 Sonderdruck – DRG-Einführung
generiert werden, nicht zuletzt, um Zeit zu sparen; dabei
werden die erfassten Daten gleichzeitig validiert. Mit der
Verlegung/Entlassung des Patienten ist danach der notwendige
Schriftwechsel abgeschlossen, die weiterbehandelnden
Institutionen – andere Klinik, Rehabilitationsklinik,
Hausarzt – sind frühzeitig und vollständig informiert. Alle
Diagnosen und erbrachten Leistungen sollten im Arztbrief
genannt werden, eventuell auch – als Informationsservice
für die Weiterbehandler – die daraus abgeleitete DRG. Nur
im Falle noch nicht abschließend gesicherter Diagnosen,
etwa wegen bis zur Entlassung noch nicht vorliegender
histologischer Befunde, müssen die endgültigen Feststellungen
abgewartet werden, bevor eine Datenübermittlung
zur Abrechnung erfolgen kann.
Wer kodiert?
Die komplette Erstellung des klinischen Datensatzes ist
eine interdisziplinäre Leistung aller an der Erbringung
der Gesundheitsleistung Beteiligten. Die Erfassung der
Diagnosen sollte direkt durch den Untersucher erfolgen,
die Erfassung der Prozeduren direkt durch den Leistungserbringer,
das heißt den Operateur oder Diagnostiker. Nach
Abschluss der Gesamtbehandlung muss eine Fachkraft
die komplette Kodierung überprüfen und die Hauptdiagnose
festlegen. Zur sachgerechten Festlegung der Hauptdiagnose
ist die Kenntnis der Ressourcenbindung notwendig.
Es kann aber nicht erwartet werden, dass jeder
ärztliche und pflegerische Mitarbeiter die Kosten aller Prozesse
kennt. Hier kann die fachkompetente Abschlussprüfung
des Falles durch speziell hierauf geschultes Personal
(„Koder“) eine Lösungsmöglichkeit bieten.
☛ Abteilungsverantwortliche für die Kodierung
einsetzen
In jeder Fachabteilung sollte ein verantwortlicher Arzt, der
hinreichend mit den Dokumentationsrichtlinien und den
abteilungsinternen fachlichen Abläufen vertraut ist, für die
Diagnosen- und Leistungserfassung verantwortlich sein.
Die Kodierverantwortlichen überwachen die Dokumentation
auf der Abteilungsebene und bilden die Schnittstelle
zur Verwaltung bzw. zum medizinischen Controlling.
Sie sollten regelmäßig geschult werden, um eine optimale
Qualifikation zu gewährleisten. Motivationsfördernd werden
sich hier Leistungszulagen auswirken, die im künftigen
System durch die Vermeidung von Erlösausfällen
durch falsche Kodierung leicht zu refinanzieren sind.
☛ Nachhaltige Motivation vor Dienstanweisung
Dienstanweisungen allein oder einmalige Informationsveranstaltungen
reichen nicht aus, um eine ausreichende Motivation
der Mitarbeiter für die Aufgabe der korrekten Kodierung
zu schaffen. Notwendig sind häufige interne
Schulungen, eventuell mit professioneller externer Hilfe,
und die permanente Unterstützung der kodierenden Ärztinnen
und Ärzte. Hinzu müssen positive Anreize für Dokumentationsbeauftragte
und die regelmäßige Teilnahme an
Fortbildungen kommen. Parallel ist ein transparentes
Informationsmanagement aufzubauen; an erster Stelle
zählen hierzu die regelmäßige Unterrichtung der Fachabteilungen
über den Dokumentations- und Abrechnungsstatus
sowie eine gemeinsame Fehleranalyse mit der Controlling-Abteilung;
ohne feste Ansprechpartner auf beiden
Seiten ist dies nicht durchführbar. Erst wenn nach einer
Übergangszeit keine Verbesserung der Dokumentationsqualität
in Sicht ist, sollten Sanktionen verhängt werden,
etwa eine befristete Stellensperre für die entsprechende
Abteilung.
Der Hintergrund solcher drastischen Maßnahmen ist eindeutig:
„Dokumentationsverweigerer“ werden künftig zu
einer ernsten Bedrohung für das ganze Krankenhaus.
Leistungen, die nicht dokumentiert sind, können bei der
Abrechnung künftig nicht geltend gemacht werden. Wenn
die Behandlung schwer kranker Patienten nicht durch entsprechende
Daten dokumentiert wird – Schweregradgruppen,
Anzahl der Nebendiagnosen etc. – sind rein abrechnungstechnisch
keine schwer kranken Patienten
behandelt worden und es erfolgt keine dementsprechende
Vergütung.
Nach welchen Regeln wird kodiert?
☛ Kodierrichtlinien erstellen
Neben der Hauptdiagnose für die primäre Fallgruppenzuordnung
und den Nebendiagnosen für die Schweregradermittlung
sind Richtlinien für die Kodierung eine weitere
wesentliche Grundvoraussetzung für die sachgerechte
Abbildung eines Falles. Wenn derselbe Fall von unterschiedlichen
Personen und/oder in unterschiedlichen
Kliniken, Regionen oder Ländern unterschiedlich kodiert
wird, kann keine identische Fallgruppenzuordnung erwartet
werden.
Ohne eindeutige Kodierrichtlinien darf ein DRG-System
nicht eingesetzt werden. Die Art der Kodierung beeinflusst
direkt die Zuordnung zu einer DRG.
☛ Die Fallgruppenbildung in einem DRG-System basiert
auf statistischen Analysen großer Datenmengen. Eingangsdaten
sind die geschilderten gruppierungsrelevanten
Items und Daten aus Kostenkalkulationen. Unter der Berücksichtigung
von Kosten- und Verweildauerdaten und
der Anwendung von Homogenitätskriterien werden kostenoder
verweildauerhomogene Gruppen gebildet. Die Gruppen
sind durch die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen
und die Leistungen beschrieben, so dass identische Fälle
immer in dieselbe Fallgruppe einsortiert werden. Wenn sich
auf Grund unterschiedlicher oder nicht vorhandener Kodierrichtlinien
derselbe Fall je nach Konstellation unterschiedlichen
Fallgruppen zuordnen lässt, muss die Bildung
der Fallgruppen grundsätzlich kritisch gesehen werden.
☛ Es ist zu hinterfragen, welche Fallgruppen bei dieser
oder jener Kodierkonstellation entstanden wären, weil aus
der Zuordnung desselben Falles zu verschiedenen Fallgruppen
zwangsläufig auch eine Zuordnung der Kosten
dieses Falles zu verschiedenen Fallgruppen folgt. Hierdurch
wird direkt die Kostenhomogenität der Gruppen
beeinflusst.
Aus diesen Gründen sind verbindliche und einheitliche
Kodierrichtlinien eine unverzichtbare Voraussetzung für
VIII

Sonderdruck 9/2000
die korrekte Anwendung eines DRG-Systems. Die Selbstverwaltung
hat in ihrer Vereinbarung vom 27. Juni 2000
festgelegt, bis zum 30. November 2000 Kodierrichtlinien
zu beschließen, die bei der Kalkulation der Entgelte im
Jahr 2001 und bei der späteren Anwendung des Systems
zu Grunde gelegt werden sollen. Solange noch keine offiziellen
Kodierrichtlinien für Deutschland existieren, sollten
interessierte Häuser hausinterne oder auf eine Trägerschaft
bezogene Regelungen als Interimslösung entwerfen.
Dabei ist eine Orientierung an vorhandenen Regeln,
zum Beispiel den gut dokumentierten australischen Kodierregeln
(Australian Coding Standards), sinnvoll, welche
auch bei der Erstellung der künftigen deutschen Kodierregeln
berücksichtigt werden. In Australien werden für jede
Hauptdiagnosengruppe zusätzlich gesonderte Kodierheftchen
erstellt, die anhand praktischer Beispiele alle im
Krankenhaus tätigen Berufsgruppen in die Kodierung einführen.
Grundsätzlich gilt für die Kodierung der Diagnosen:
● so präzise wie möglich dokumentieren;
● .8- und .9-Diagnosen möglichst vermeiden, wenn kein
spezifischerer ICD-Kode angegeben werden kann;
● die ICD-10 – SGB V voll ausschöpfen, das heißt insbesondere
kombinierte Angabe der Kreuz-/Stern-Diagnosen
und einheitliche Nutzung der Zusatzkennzeichen der
ICD-10 – SGB V.
Nachfolgend ein Beispiel für sehr differenzierte Kodierrichtlinien
aus dem Kodierhandbuch für die australischen
DRGs:
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■ Angina pectoris
Angina pectoris ist charakterisiert durch ein Gefühl
der Enge im Brustkorb, im Arm oder im Hals. Dieses
Unwohlsein ist verursacht durch einen verringerten Blutfluss
durch die Herzkranzgefäße und wird gewöhnlich
ausgelöst durch körperliche Anstrengung oder emotionale
Einflüsse. Bei einer „stabilen Angina“ ist das Engegefühl
zentral und symmetrisch. Einige Patienten fühlen
es nur im Arm, im Hals, Kiefer oder Rücken. Es ist vorhersagbar
und wird in Ruhe geringer.
Bei einer „instabilen Angina“ treten die Symptome häufiger
und stärker auf. Der Schmerz hält länger an und verschwindet
bei Ruhe nicht so schnell. Er ist nicht vorhersagbar
und tritt auch in Ruhe auf. Wichtig: Bei Angina
pectoris muss immer zwischen stabil (I20.8,.9) und instabil
(I20.0) unterschieden werden.
Wenn Angina und Koronararteriosklerose in Kombination
vorkommen, muss die Angina als Hauptdiagnose und
die Koronararteriosklerose als Nebendiagnose dokumentiert
werden. Wenn nur eine koronare Herzkrankheit ohne
Angina vorkommt, ist auch nur die KHK zu kodieren.
Wenn der Patient mit instabiler Angina aufgenommen
wurde, aber diese sich während des Krankenhausaufenthaltes
zum Myokardinfarkt steigerte, ist nur
der Myokardinfarkt zu kodieren.

Abbildung 3: Diagnosecontrolling
9/2000 Sonderdruck – DRG-Einführung
Wenn kein Minimalstandard an Kodierrichtlinien im Hause
zur Verfügung steht, erfolgt die Kodierung nach dem Geschmack
des jeweilig Ausführenden. Die Ergebnisse
solcher Kodierungen können kaum zur Verbesserung der
klinikinternen Dokumentation beitragen. Die Krankenhäuser
sollten nicht auf „offizielle“ Regeln warten, sondern
schon jetzt Aktivitäten zur Entwicklung hausinterner Kodierabsprachen
einleiten. Dass die selbst erstellten Regeln
teilweise wegen später verfügbarer offizieller Regeln verändert
werden müssen, ist kein Hinderungsgrund. Anzuraten
ist, hausintern darauf hinzuweisen, dass die Regeln
eine Interimslösung darstellen und eventuell noch einmal
modifiziert werden. Wichtig ist, dass einheitlich nach abteilungsinternen
Standards kodiert wird, wobei in einem
ersten Schritt die Dokumentation der häufigsten und
umsatzstärksten Behandlungsfälle – zum Beispiel Top-10-
Fälle der jeweiligen Abteilung – standardisiert werden
sollte. Obschon das neue Vergütungssystem erst 2003
eingeführt werden soll, darf bei der Umsetzung einer korrekten
und einheitlichen Falldokumentation sowie -kodierung
keine Zeit verloren werden. Dies gilt umso mehr, weil
das System im Jahr 2003 auf der Datengrundlage von
2001 umgesetzt werden soll.
☛ Jeder Tag Verzögerung bei der Umsetzung einer
einheitlichen Kodierung verschlechtert die Wettbewerbssituation
eines Krankenhauses. Alle Verantwortlichen
müssen so schnell wie möglich versuchen, ein positives
Klima und eine entsprechende Infrastruktur für die Steigerung
der Kodierqualität zu schaffen. Die folgenden Hinweise
schildern stichwortartig die dafür nötigen Voraussetzungen.
Wie wird Kodierqualität gemessen?
■ DRG-Gruppierungen
X
Anteil in
Prozent
7,4
10,1
13,8
16,6
16,3
12
8,4
6,4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 >16
Anzahl der je Fall dokumentierten Diagnosen
3,6
2,3
1,6
Zur Kontrolle des Erfolges der aufgezeigten Maßnahmen
und zur Vorbereitung auf den endgültigen DRG-Einsatz
müssen die Daten der Klinik mit der Gruppierungssoftware
gruppiert werden, um festzustellen, in welcher Weise sich
das Patientengut im DRG-System abbildet. Wie oben dargelegt,
bestimmt der Inhalt
des klinischen Datensatzes
direkt die Zuordnung eines
Behandlungsfalles zu einer
DRG. Falls die Datenlage,
zum Beispiel die durchschnittliche
Anzahl der Diagnosen,
noch unzureichend
ist, kann das Ergebnis der
DRG-Gruppierung kein reales
Abbild des Patientenspektrums
geben. Dies ist
kein Mangel des DRG-Systems,
sondern allein eine
1,1 0,8 Folge der Unterkodierung der
0,5 0,4 0,7
behandelten Fälle. Aus diesem
Grund dürfen die Ergebnisse
der Gruppierung nicht
überinterpretiert werden. In
der Regel wird der Fallmix
heute falsch dargestellt, die Schweregradgruppen sind
kaum besetzt. Wenn dieser Fallmix zusätzlich noch mit
ausländischen Kostengewichten verrechnet wird, die teilweise
keine Facharztkosten (OP-Saal!) enthalten, um eine
Gewinner-Verlierer-Simulation auf Abteilungs- oder Krankenhausebene
durchzuführen, wird die Methodik eindeutig
überfordert. Resultat sind teilweise erhebliche Verwerfungen,
weil die Arztkosten je nach Fachabteilung einen unterschiedlich
hohen Anteil an den Fallkosten haben. Dringend
benötigt werden deshalb eigene bundesdeutsche
Kostengewichte, die im Jahr 2001 kalkuliert werden sollen.
☛ Nur wenn die Eingangsdaten gut sind, können solche
Berechnungen aussagekräftig sein.
Es ist unverzichtbar, sich frühzeitig an DRG-Gruppierungen
zu beteiligen, um Defizite in den eigenen Daten frühzeitig
aufdecken und beseitigen zu können. Hierzu kann
einerseits das Angebot der Landeskrankenhausgesellschaften
genutzt werden, die teilweise Rahmenverträge
mit externen Dienstleistern abgeschlossen haben. Die
Ergebnisse der Gruppierungen erlauben über Kennzahlen
eine Beurteilung des eigenen Krankengutes und der
Kodierqualität ebenso wie einen Vergleich mit anderen
Kliniken (Benchmarking). Diese Ergebnisse sind klinikintern
mit den Beteiligten zu diskutieren; sie können für interne
Gespräche/Fortbildungen/Motivationsveranstaltungen
etc. genutzt werden. Erforderlich erscheint neben der
Beanspruchung einer externen Dienstleistung insbesondere
der Aufbau des eigenen Know-how innerhalb der
Klinik. Hierzu kann eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe
aus Medizinern, Pflegekräften, Ökonomen und EDV-Spezialisten
gebildet werden. Ein Gruppierungsprogramm
kann von einem der 7 australischen Anbieter sofort erworben
werden. Die Mappingtabelle – Überleitung des
OPS-301 auf den australischen Prozedurenkode ICD10-
AM-3 (AM = Australian Modifikation) – wird zurzeit erstellt,
das Ergebnis wahrscheinlich Ende September zur Verfügung
stehen.
Zur Gruppierung sollte auf jeden Fall das australische
DRG-System genutzt werden, um eine optimale Vorberei-

Sonderdruck – DRG-Einführung 9/2000
tung auf den Ernstfall zu gewährleisten. Die Informationen
aus der Gruppierung haben einen erweiterten Wert, wenn
die vom Gruppierungsprogramm zurückgelieferten Daten
auf Einzelfallebene analysiert werden. Dabei sollten folgende
Fragen beantwortet werden:
● Sind die Fälle sachgerecht eingruppiert?
● Welche Fälle wurden nicht sachgerecht eingruppiert
(Fehlergruppen, Sammelgruppen)?
● Warum erfolgte keine sachgerechte Eingruppierung
(Kodierqualität, andere Gründe)?
● Wie ist das Verhältnis von Komplikationsfällen zu unkomplizierten
Fällen?
● Wie sind die Schweregradgruppen (medizinisch/
ökonomisch) belegt?
● Werden multidisziplinär/mehrfach behandelte Fälle korrekt
abgebildet?
● Verhältnis von Verlegungsfällen; differenziert in Aufnahme
nach Verlegung zur Übernahme der Behandlung,
bei Komplikationen, zur Ausbehandlung, zur Früh-Rehabilitation.
● Werden Rezidivfälle zutreffend abgebildet?
Die Analyse der Gruppierungsergebnisse sollte unter der
Beteiligung der Kliniker und der Ökonomen erfolgen. Dabei
sind eigene Fallkostenanalysen bei der Prüfung der
Kostenhomogenität zu berücksichtigen, sofern sie vorliegen.
Bei den Diagnoseanalysen sind folgende Fragen zu stellen:
● Wurde die Hauptdiagnose richtig kodiert?
● Wurden die Nebendiagnosen vollständig kodiert?
● Wurden Komplikationen kodiert? Typische Komplikationen
müssen in der bekannten Häufigkeit – hierzu kann
man Literatur sichten – in Form von Diagnosen vorhanden
sein; dies kann leicht analysiert werden.
● Wurden die ICD-Kreuz-und Stern-Kodes paarweise angegeben
und die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit und
Diagnosensicherheit korrekt angewendet?
☛ Medizinisches Controlling
Ärzte sprechen selten die Sprache der Ökonomen, Ökonomen
selten die Sprache der Ärzte. Mediziner, Pflegekräfte
und Ökonomen mit einer Zusatzausbildung, zum
Beispiel Krankenhausmanagement oder Krankenhausbetriebswirtschaft,
können die Schnittstelle zwischen Verwaltung
und ärztlichem Dienst/Pflegedienst bilden. Sie
vermitteln zwischen den Bereichen, informieren die
Krankenhausleitung über das Leistungsgeschehen in den
Kliniken und transferieren notwendige betriebswirtschaftliche
Grundlagen zur pflegerischen und ärztlichen Ebene.
Eine erste Basis ist die Implementierung eines Diagnoseund
Leistungscontrollings.
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XI

9/2000 Sonderdruck – DRG-Einführung
Nächste Schritte zur Umsetzung des § 17 b KHG und der Vereinbarung der Selbstverwaltung vom 27. Juni 2000
Bis 30. September 2000
● Vereinbarung der Zu- und Abschlagstatbestände nach § 17 b Absatz 1 Satz 4 KHG.
● Vereinbarung von
☛ Abrechnungsgrundsätzen,
☛ ergänzenden Rechnungslegungen und der
☛ Abgrenzung zu komplementären Vergütungsbereichen,
insbesondere zur
☛ Psychiatrie und zur ambulanten Versorgung.
Bis 30. November 2000
● Übertragung des AR-DRG-Systems in eine deutsche Grundversion für die bis
Ende 2001 beabsichtigte kalkulationsbasierte Anpassung auf deutsche Verhältnisse:
☛ Übersetzung der Handbücher und der begleitenden Regelwerke, insbesondere
auch der Regeln zur Ermittlung der Schweregrade und der in Australien
systembegleitend entwickelten Kodierregeln.
☛ Anpassung der ICD-10-SGB V und des OPS-301 für das künftige deutsche
DRG-System unter Orientierung an der australischen Lösung.
☛ Überleitung der deutschen ICD-10-SGB V und des OPS-301 auf die Kodes
der australischen ICD-10-AM-Band 1 und 3 (Mapping) und Erstellung einer
ersten Direktzuordnung der deutschen Diagnosen- und Prozedurenkodes zu
den DRG-Fallgruppen. Diese primär im Sinne einer möglichst engen Übersetzung
des AR-DRG-Systems in das Deutsche zu verstehende Zuordnung,
die noch nicht durch die in deutschen Krankenhäusern zu erhebenden
Kalkulationsdaten validiert wurde, kann noch nicht als „Nativgruppierung“
verstanden werden. Das/die auf dieser von der Selbstverwaltung bis zum
30. November 2000 zu vereinbarenden Grundversion aufsetzende/n
Gruppierungsprogramm/e wird/werden als deutsche/r Entwicklungsgrouper
bezeichnet.
☛ Erstellung von Kodier- und Dokumentationsregeln, deren Einhaltung bereits
bei der Falldokumentation im Rahmen der Kalkulation unerlässlich ist, da
diese letztendlich festlegen, für welche Fälle welche Relativgewichte kalkuliert
bzw. später erstattet werden.
Bis 31. Dezember 2001
● Festlegung einer verbindlichen, einheitlichen und transparenten EDV-unterstützten
Kalkulationsmethodik durch die Vertragsparteien (externer Auftrag, 2. Halbjahr
2000) mit Abgrenzung der DRG-Fallkosten von den übrigen Kosten (für Zuund
Abschläge, komplementäre Vergütungsbereiche, etc.).
● Kalkulationen zunächst im Rahmen einer repräsentativen Krankenhausstichprobe,
wobei mittelfristig die Beteiligung aller Krankenhäuser an der Kalkulation angestrebt
wird.
☛ Prospektive Urdatenerhebung im Jahr 2001 (in einem noch festzulegenden
unterjährigen Zeitraum);
☛ Verwendung der Daten des gesamten Kalenderjahres 2001 (retrospektiv) zur
Überprüfung und Anpassung der im Jahr 2003 gültigen Relativgewichte.
● Kalkulationsbasierte Anpassung der deutschen DRG-Grundversion (deutscher
Entwicklungsgrouper) mit entsprechend der Auswertungen und der noch zu vereinbarenden
Anpassungsregeln vorzunehmenden Änderungen bestimmter OPS-
301- und ICD-10-SGB- V-Kodezuordnungen sowie Fallgruppendefinitionen.
● Nach der gesetzlichen Vorgabe bis zum 31. Dezember 2001 erforderliche Vereinbarung
der ersten deutschen nativen DRG-Fallgruppen und Relativgewichte
durch die Selbstverwaltung (erster Deutscher Nativgrouper). Von einer Nativgruppierung
kann in Deutschland erst dann die Rede sein, wenn die direkt auf
den deutschen Diagnosen- und Leistungskodes aufsetzende Fallgruppenzuordnung
durch deutsche Kalkulationsdaten validiert bzw. daraufhin angepasst
wurde.
☛ Zunächst 600–800 effektiv abrechenbare Fallgruppen mit maximal 3 realisierten
Fallgruppen je Basis-DRG. Überschreitung der Obergrenzen bis zum
31. Dezember 2005 nur durch einvernehmlichen Beschluss aller Selbstverwaltungsparteien
möglich;
☛ Beibehaltung der Grundsystematik der AR-DRGs mit fünf Schweregradgruppen
(PCCL-Gruppen).
● Weiterhin Vereinbarung der Bewertungen der Zu- und Abschläge nach § 17 b
Absatz 1 Satz 4 KHG.
Bis 31. Dezember 2002
● Vereinbarung des Basisfallwertes für 2003 ggf. mit regionaler Differenzierung;
Systembereitstellung und-pflege.
● Gemeinfreie Bereitstellung der jeweils gültigen Version des für Deutschland erarbeiteten
Patientenklassifikationssystems durch die Selbstverwaltung (Inhaber
der Rechte an dem System).
● Jährliche regelgebundene Anpassung der Klassifikation jeweils bis zum 30. September
des laufenden Jahres für das folgende Jahr auf der Grundlage empirischer
Daten.
Weitere kurzfristig zu regelnde Schritte:
● Einrichtung eines Institutes für die Anpassung, Pflege und Weiterentwicklung
des Vergütungssystems nach § 17 b Absatz 2 und 3 KHG mit Vereinbarung der
Infrastruktur und des Ablaufes der weiteren Systemanpassung, der künftigen
Systempflege und des damit verbundenen Datenmanagements.
● Festlegung der Details der Systemfinanzierung.
● Festlegung der konkreten ordnungspolitischen Rahmenbedingungen unter
denen das künftige Vergütungssystem ab 2004 in Deutschland angewendet
werden soll.
● Welche sind die 10 häufigsten Hauptdiagnosen in der
Klinik/im Krankenhaus?
● Welche sind die häufigsten Nebendiagnosen zu diesen
Hauptdiagnosen?
● Welche sind die häufigsten Leistungsketten (OPS-301),
nicht Einzel-OPS-301-Kodes!
Das regelmäßige, mindestens monatlich durchgeführte
Diagnose- und Leistungscontrolling mit einer Rückmeldung
der Ergebnisse an die Leistungserbringer verbessert
die Akzeptanz des Controllings. Hierbei sollten die von
den Abteilungen gemeldeten Diagnosen und Leistungen
hinsichtlich Quantität und Qualität analysiert werden.
Interessant sind Häufigkeitsanalysen (siehe Abbildung 3,
Seite 636): Wie oft wurden welche Diagnosen bzw. Leistungen
kodiert? Dabei ist zu berücksichtigen, dass zuvor
doppelte Diagnosen pro Fall eliminiert werden. Die Qualität
der Kodierung kann am prozentualen Anteil der unspezifischen
.8- und .9-Diagnosen gemessen werden.
Weitere Differenzierungen, etwa Diagnosen pro Altersgruppe,
pro DRG, pro operierter Fall etc., sind sinnvoll und
stärken die Aussagekraft.
■ Ist das EDV-System DRG-fest?
Die Daten werden im DRG-Gruppierungsprozess automatisiert
verarbeitet. Vor der Weitergabe muss deshalb eine
Prüfung erfolgen; nur geprüfte Daten dürfen in den Gruppierungsprozess
eingegeben werden. Unbedingt zu empfehlen
ist eine gründliche Überprüfung der in der Klinik genutzten
EDV-Systeme. Dabei sind alle Einzelschritte der
Datenverarbeitung von der Erfassung (Primärdokumentation)
bis zur Abgabe der Daten an die § 301-Schnittstelle
oder hausinterne Analyse- bzw. Gruppierungsprogramme
zu überprüfen. Es muss sichergestellt sein,
dass die primär dokumentierten Daten (Diagnosen, Leistungen
etc.) vollständig und in gleicher Qualität aus dem
EDV-System wieder abgerufen werden können, was nicht
selbstverständlich ist. So konnte häufiger beobachtet
werden, dass dokumentierte Diagnosen und Leistungen
sowie andere Informationen durch Limitationen in Klinikinformationssystemen
oder in den Schnittstellen zwischen
den verschiedenen EDV-Systemen scheinbar spurlos verschwanden.
Von mehreren korrekt dokumentierten Diagnosen
wird unter Umständen an die Krankenkasse nur
eine weitergegeben (Rechnung, Kostenübernahmeanzeige
XII

Sonderdruck – DRG-Einführung 9/2000
etc.); Diagnose- und Leistungsziffern werden bezüglich
ihrer Länge oder auch ihrer Anzahl gestutzt. Solche Probleme
sind durch eine gründliche Analyse zu identifizieren
und müssen bereinigt werden.
Insbesondere ist das EDV-System daraufhin zu überprüfen,
ob
● es alle Diagnosen/Leistungen an den 301-Datensatz liefert
oder Diagnosen/ Leistungen abschneidet;
● die Diagnose und die Leistung in voller Länge (Anzahl der
Zeichen) an den § 301-Datensatz weitergegeben werden;
● gültige Diagnose-/Leistungskodes bei der Kodierung
verwendet werden; dies ist im Vergleich zu den offiziellen
Tabellen des DIMDI, ICD-10, OPS elektronisch zu prüfen;
● die ICD-Terminologie korrekt wiedergegeben bzw. angewandt
wird;
● haus- oder EDV-interne Erweiterungen benutzt werden,
die gegebenenfalls eliminiert werden müssen.
DRGs verändern die Abteilungsstruktur
Neben der Optimierung der medizinischen Dokumentation
ist zu beachten, dass die Einführung einer DRGbasierten
Vergütung auch die internen Strukturen des
Krankenhauses verändert.
● Die Kommunikation zwischen den klinischen Leistungserbringern
(Ärzte, Pflege etc.) und den Abrechnern
muss optimal und von „kurzen Wegen“ geprägt sein. In
den Ländern, die DRGs eingeführt haben, gibt es vielfach
spezielle Kodierer, die mit den Ärzten und Pflegekräften
engen Kontakt halten und die letztendlich die Kodierung
bzw. Datensatzkontrolle durchführen. Zu prüfen ist, ob
solche Kodierspezialisten nicht jetzt schon in deutschen
Krankenhäusern notwendig sind, auch im Zusammenhang
mit dem medizinischen Controlling.
● Nicht mehr einer Abteilung wird eine Fallpauschale oder
ein Sonderentgelt vergütet, sondern das Krankenhaus bekommt
den Erlös einer DRG für die gesamte Behandlung.
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XIII

9/2000 Sonderdruck – DRG-Einführung
Dies erfordert einen interdisziplinären Behandlungsansatz
mit einem interdisziplinären Behandlungsziel sowie neue
Formen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung zur
Aufteilung des Fallerlöses auf die Leistungserbringer. Die
Radiologie, das Labor, aber auch die Intensivmedizin erlösen
in der Regel keine eigenen DRGs und sind dennoch
erheblich an der Erbringung der Gesamtleistung beteiligt.
● Daraus ergeben sich für viele Krankenhäuser neue Fragestellungen:
Wer hat welchen Anteil an der Gesamtleistung?
Wie ist die Vergütung für die Gesamtleistung unter
den Leistungserbringern aufzuteilen? Wie wird die gemeinsame
Leistung möglichst ökonomisch erbracht, zum Beispiel
hinsichtlich der Wartezeiten auf die Diagnostik?
● Länder wie die USA praktizieren zur Lösung dieser Fragen
eine Einzelkostenabrechnung mit klarer Zuordnung zu
den verschiedenen Kostenstellen. In Deutschland, wo die
DRGs für viele Kliniken zunächst das genaueste Instrument
zur Abbildung der internen Leistungsabläufe darstellen,
muss hierfür noch ein geeigneter Weg gefunden werden.
Behandlungsziele und Behandlungspfade
definieren
Es erscheint sinnvoll, für jede Fallgruppe interdisziplinär
Behandlungsziele zu definieren. Neben diesen Zielen
sollte auch ein Behandlungspfad (Leitlinie) für die jeweils
maßgeblichen Diagnosen einer jeden DRG entwickelt und
festgelegt werden, wo die notwendige Diagnostik sowie
die Therapiealternativen beschrieben sind. Durch die
DRGs wird der Fallmix des Krankenhauses transparent,
durch die Behandlungspfade wird die DRG transparent.
Diese Transparenz fördert die optimale Behandlung und
ermöglicht eine weitere Ökonomisierung der Diagnostik
und Therapie. Evidence based medicine sollte gefördert
werden und in den klinischen Alltag Einzug finden.
Förderung der interdisziplinären
Zusammenarbeit
Gemeinsame Behandlungsansätze und gemeinsame
Therapiepläne haben zukünftig ein hohes Gewicht. Die
gesamte Problematik der Zusammenarbeit zwischen den
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Abteilungen eines Hauses steht deshalb auf der Agenda
der Krankenhausleitung ganz oben. Private Krankenhausträger
haben die nötigen Anpassungen häufig schon
erfolgreich vollzogen, nicht zuletzt deshalb, weil sie über
Mitarbeiterbeteiligungen ein gemeinsames Unternehmensziel
leichter realisieren können. Wer Wartezeiten verkürzt,
optimiert nicht nur den Behandlungsablauf und den
Kostenaufwand, sondern erhöht zugleich die Zufriedenheit
des Patienten!
Die Beachtung der hier gegebenen Hinweise sollte einen
erfolgreichen Einstieg in die Anwendung von DRG-Systemen
ermöglichen. Die Vorschläge sind hausintern zu
adaptieren und weiterzuentwickeln. Unstrittig ist, dass
eine umfassende EDV-Unterstützung bis zum Stationsarbeitsplatz
bzw. in den OP-Saal hinein die Primärdokumentation
und Weiterverarbeitung der notwendigen
Daten fördern kann. Hierauf wurde in diesem Beitrag aus
Platzgründen nicht näher eingegangen.
Literatur
1) Wolgast H., Roeder N., Baldauf-Sobez W. (1990), Qualitätssicherung
im Krankenhaus: EDV-gestützte Patientendokumentation, Deutsches
Ärzteblatt 50, A: 4018–4020
2) Roeder N., Hammel D., Fugmann M., Scheld H. H. (1995), Die Organisation
der Qualitätssicherung Herzchirurgie vor Ort, Langenbecks,
Archiv. Chir. Suppl. II: 1252–1256
3) Roeder N., Tjan T. D. T., Deng M. C., Scheld H. H. (1997), Interne
Qualitätssicherung – Erfahrungen aus Münster, Langenbecks, Archiv.
Chir. Suppl II: 255–259
4) Roeder N., Hammel D., Schmid C., Scheld H.H. (1998), Ist herzchirurgische
Qualität messbar und extern vergleichbar?, Kardiovaskuläre
Medizin 2: 32–36
5) Fischer, W., Diagnosis Related Groups (DRGs) und verwandte
Patientenklassifikationssysteme, Gutachten im Auftrag der Deutschen
Krankenhausgesellschaft, Z/I/M, 4/2000, ISBN 3-9521232-5-0
6) B. Rochell, N. Roeder, (2000), Vergleichende Betrachtung und Auswahl
eines Patientenklassifikationssystems auf der Grundlage der
DRGs (I), das Krankenhaus, 4: 261 ff.
7) B. Rochell, N. Roeder, (2000), Vergleichende Betrachtung und Auswahl
eines Patientenklassifikationssystems auf der Grundlage der
DRGs (II), das Krankenhaus, 5: 349 ff.
8) N. Roeder, B. Rochell, (2000), Empirischer Vergleich von Patientenklassifikationssystemen
auf der Grundlage von DRGs in der Herzchirurgie,
das Krankenhaus, 7: 525 ff.
9) Weitergehende Informationen zum System bzw. Hinweise zu Informationsquellen
auf den Internetseiten:
http://thgms.uni-muenster.de/drg; http://www.dkgev.de
Anschriften der Verfasser:
PD Dr. Norbert Roeder,
Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
der Westfälischen Wilhelms-Universität,
Albert-Schweitzer-Straße 33,
48129 Münster/
Dr. med. Bernhard Rochell,
Referent in der DKG,
Tersteegenstraße 9,
40474 Düsseldorf/
Prof. Dr. Hans Heinrich Scheld,
Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
der Westfälischen Wilhelms-Universität,
Albert-Schweitzer-Straße 33,
48129 Münster ■
XIV