Konversionsgesuch - Ulrich Rhode

Kath. Pfarramt
Seelsorgestelle/Mission
( bitte ausfüllen oder Kopfstempel )
Konversionsgesuch
( für gültig getaufte Erwachsene und Jugendliche ab 14 Jahre )
K
Die Aufnahme in die volle Gemeinschaft der katholischen Kirche erbittet:
1. Zuname u. alle Vornamen
( Rufname unterstreichen )
Geburtsname
geboren am in ( PLZ )
Beruf
Hauptwohnsitz
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort , , ,
Pfarrei des Hauptwohnsitzes
ggf. Nebenwohnsitz
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort , , ,
2. Taufe am in Pfarrei
Landeskirche/ Kirchl. Gemeinschaft:
Taufschein vom
ist zu den Akten genommen
Kopie des Taufeintrags (Stammbuch) vom
Taufe nachgewiesen laut eidesstattl. Erklärung von Zeugen/innen am
Zweifel an der Gültigkeit der Taufe? nein ja (welche?)
Austrittserklärung am bei Behörde/Stelle in
3. Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend
4. ( Letzte ) Eheschließung zivil am in
- auch wenn zivil gesch. -
kath. am in Pfarrei
ev. am
in
falls erforderlich: mit Formdispens ohne Formdispens
Partner/in Name Vorname(n)
Geburtsname
geboren am in ( PLZ )
Taufe rk nein ausgetreten am derz. Konfession
nicht rk
Religion
Ist der/die Ehepartner/in mit der Aufnahme in die katholische Kirche einverstanden?
ja neutral nein
5. Kinder des/der Antragsstellers/in unter 14 Jahre
Name Geburtstag Taufe religiöse Erziehung
Kinder, deren Hinführung zur katholischen Kirche beabsichtigt ist, bitte ankreuzen
( sie ist – ggf. später – gesondert zu beantragen ).

6. Die unter 4 genannte ( kirchlich ungültige ) Ehe kann kirchlich geordnet werden.
Der kirchlichen Ordnung dieser Ehe steht entgegen eine Vorehe*
des/der Antragssteller/in
des/der noch lebenden Partners/in d. Antragst.
mit: Name Vorname(n)
Geburtsname
geboren am in ( PLZ )
Taufe rk nein ausgetreten am derz. Konfession
nicht rk
Religion
Die Vorehe wurde geschlossen:
zivil am in
kath. am in Pfarrei
ev. am in
falls erforderlich: mit Formdispens ohne Formdispens
Kirchl. Eheauflösung/Ehenichtigkeitserklärung
ist beantragt
wird angestrebt
* Für weitere Vorehen sind die Angaben unter 6 auf gesonderten Blättern zu machen.
7. Die unter 4 genannte Ehe ist gescheitert. Eheleute leben getrennt seit
Die Ehe wurde zivil geschieden am
Scheidungsklage ist eingereicht
Eine neue Ehe wird angestrebt.
Kirchl. Eheauflösung/Ehenichtigkeitserklärung ist beantragt wird angestrebt
8. Die Vorbereitung auf die Eingliederung in die katholische Kirche
hat übernommen:
Art, Dauer, Häufigkeit:
Auf die Bedeutung einer sakramentalen Beicht im Zusammenhang mit der Konversion
(Bei freier Wahl eines Priesters) wurde hingewiesen ja
9. Beweggründe für die Konversion (ggf. bitte auf Beiblatt erläutern)
Dieses Gesuch wurde am in (Ort )
von mir gestellt
von mir aufgenommen
Unterschr. d. Konvertiten/in
Unterschrift und Dienstbezeichnung
10. Stellungnahme des Pfarrers/Priesters
11. Die Konversion ist vorgesehen in der Pfarrei:
am
Termin noch offen
12. Der Pfarrer des Hauptwohnsitzes ist Antragsteller
ist einverstanden
möge durch B.O. angegangen werden
,
Ort, Datum Siegel Unterschrift des Pfarrers oder anderen Priesters