Psoriasis II - Universitätsklinikum Essen
Psoriasis II - Universitätsklinikum Essen
Psoriasis II - Universitätsklinikum Essen
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VL Derma<br />
12.07.2013<br />
<strong>Psoriasis</strong><br />
Diagnostik und Therapie<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Körber<br />
Universitätsklinikum <strong>Essen</strong><br />
Klinik für Dermatologie,<br />
Venerologie und Allergologie
Manifestationsformen und Schweregrade<br />
Folie 2<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
<strong>Psoriasis</strong> – eine Systemerkrankung<br />
<strong>Psoriasis</strong> vulgaris<br />
•Akut exanthematisch<br />
•Chronisch stationär<br />
Sonderformen<br />
•<strong>Psoriasis</strong> pustulosa generalisata<br />
•Acroderm. continua supp.<br />
•Psoriatische erythrodermie<br />
•<strong>Psoriasis</strong> inversa<br />
•Pustulosis palmoplantaris<br />
Nagelpsoriasis<br />
•Tüpfelnägel<br />
•Ölflecken<br />
•Onchodystrophie<br />
Komorbiditäten<br />
•Arterielle Hypertension<br />
•Dyslipidämie<br />
•Insulinresistenz<br />
•Diabetes mellitus <strong>II</strong><br />
•Adipositas<br />
•Metabolisches Syndrom<br />
•Tumoren ?<br />
Lebensqualität<br />
•Depression<br />
•Suchterkrankungen<br />
•Erhöhte Suizidrate<br />
<strong>Psoriasis</strong> arthritis<br />
•Periphere Arthritis<br />
•Spondylitis/Sacroilitis<br />
•Dackylitis/Tenosynovialitis<br />
•Enthesitis<br />
•Osteitis/Periosteitis<br />
Folie 3<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie!<br />
Boehncke WH et al. JDDG 2009<br />
Folie 4<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber <strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Grundzüge der <strong>Psoriasis</strong>therapie<br />
Erfassung der Krankheitsschwere<br />
Erfassung der Komorbiditäten<br />
Erfassung der Lebensqualität<br />
Einleitung der Therapie(n)<br />
Folie 5<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Therapieziele gemäß S3 Leitlinie<br />
Folie 6<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Scores zur Erfassung der Krankheitsschwere<br />
PASI (<strong>Psoriasis</strong> Area and Severity Index)<br />
• Erythem (0-4)<br />
• Infiltration (0-4)<br />
• Schuppung (0-4)<br />
• Korrelation mit prozentualem Befall einer Körperregion<br />
• Punktwert 0-72<br />
BSA (Body Surface Area)<br />
• Befall der KOF in %<br />
• Handfläche 1%<br />
DLQI (Dermatology Life Quality Index)<br />
• Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Hauterkrankung in der letzten Woche<br />
• bei hohem Punktwert starke Beeinträchtigung<br />
„10er-Regel“ – Indikation zur Systemtherapie bei PASI/BSA/DLQI > 10<br />
Folie 7<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
BSA<br />
Folie 8<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
DLQI<br />
(Dermatology Life Quality<br />
Index)<br />
Max. 30 Punkte<br />
>10 schwere Einbußen der<br />
LQ<br />
Ziel: < 5<br />
Folie 9<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
PASI<br />
Folie 10<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Objektivierung der Krankheitsschwere<br />
PASI (<strong>Psoriasis</strong> Area and Severity Index)<br />
Erythem (0-4)<br />
Infiltration (0-4)<br />
Schuppung (0-4)<br />
Korrelation mit prozentualem Befall einer Körperregion<br />
Punktwert 0-72<br />
20 schwer<br />
Folie 11<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
PASI<br />
Max. 72 Punkte<br />
Leichte < 10<br />
Mittelschwere Pso > 10<br />
Schwere Pso > 20<br />
Hausintern: PASI > ab 15-<br />
20 → stationäre Aufnahme<br />
empfohlen<br />
Folie 12<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Schweregrade<br />
Leicht Mittel Schwer<br />
Folie 13<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber <strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Folie 14<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Folie 15<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Folie 16<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
PASI: 34,9<br />
Folie 17<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
PsA - CASPAR<br />
Screening Tool<br />
3 oder mehr positive<br />
Antworten<br />
Spez: ca. 90%<br />
Folie 18<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Kardiovaskuläres Risiko – Framingham Score<br />
10 Jahres CV Risiko<br />
In %<br />
Schwere Pso ca, 6% extra<br />
Folie 19<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Checkliste für Komorbiditäten<br />
Komorbidität Empfehlung Begleitende Empfehlung<br />
Blutdruck<br />
RR 1x Jahr<br />
BMI BMI 1x Jahr Gewicht, waist to hip ratio,<br />
Pulse<br />
Lipide (Cholesterin, HDL,<br />
LDL, TG)<br />
Glukose, HBA1c<br />
Gelenke<br />
Pulse 1x Jahr<br />
Lipide 1x 2 Jahr, bei<br />
schwerer Pso 1x Jahr<br />
Glukose 1x 2 Jahr, bei<br />
schwerer Pso 1x Jahr<br />
Bei Erstvorstellung, danach<br />
alle 3-6 Monate<br />
Auch: Enthesitis, Nägel,<br />
Sacroilitis<br />
Folie 20<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Therapieziele bei der <strong>Psoriasis</strong><br />
Effiziente Reduktion der Krankheitsschwere<br />
Hohe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens<br />
Gutes Sicherheitsprofil<br />
Lang anhaltende Wirksamkeit<br />
Deutliche Verbesserung der Lebensqualität<br />
Folie 21<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Fallstricke in der systemischen <strong>Psoriasis</strong> Therapie<br />
Ungenügendes Primäransprechen<br />
Sekundärer Wirkverlust<br />
Nebenwirkungen<br />
Incompliance/Inadhärenz<br />
Folie 22<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Therapieziele <strong>Psoriasis</strong> 2013<br />
S3 LL <strong>Psoriasis</strong> 2011<br />
Folie 23<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Welche Therapiemöglichkeiten bestehen?<br />
Für PsA<br />
S3 LL <strong>Psoriasis</strong> 2011<br />
Folie 24<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Beschwerden bei <strong>Psoriasis</strong><br />
Haut<br />
• Schuppung, Rötung<br />
• Juckreiz, Spannungsgefühl, Brennen<br />
• Blutungen<br />
Allgemein<br />
• Müdigkeit<br />
Psychosozial<br />
• Stigmatisierung durch die Hauterscheinungen<br />
• Leidensdruck durch die Krankheit<br />
Folie 25<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Krankhafte Veränderungen bei <strong>Psoriasis</strong><br />
Übermäßiges Wachstum (=übermäßige Proliferation) von Horn<br />
bildenden Zellen (=Keratinozyten)<br />
• Keratinozyten in Schuppenflechte-Herden teilen sich viel schneller als in gesunder Haut<br />
• Dadurch erneuert sich die Epidermis innerhalb weniger Tage und die Haut schuppt<br />
• gesunde Haut erneuert sich in 4 Wochen<br />
Ausbreitung von Entzündungszellen in der Haut<br />
• Entzündungszellen, z.B. T-Lymphozyten, wandern in die Haut und werden aktiv<br />
• Diese setzen entzündungsfördernde Botenstoffe frei, z.B. TNFα<br />
• Produktion von IL-23 durch DC, Aktivierung von Th17, proinflammatorische Zytokine<br />
• So entstehen Rötung, Verdickung und ggf. Juckreiz der Haut<br />
Folie 26<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Lokaltherapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
Ziele:<br />
1. Abschuppung<br />
2. Entzündungshemmung<br />
3. Basispflege<br />
4. Kombinationen<br />
Folie 28<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Abschuppung<br />
Folie 29<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Ziel: Abschuppung<br />
Salicylsäure (3-10%)<br />
• Löst die Hornschicht der Haut und die Schuppen ab<br />
• Bei zu großflächiger oder zu hoch konzentrierter<br />
Anwendung kann es zu Nierenschäden kommen<br />
Harnstoff (Urea)<br />
• Rückfettende Externa (Cremes, Salben) mit 5-10 %<br />
Harnstoff<br />
• Kann am ganzen Körper außer Gesicht angewendet<br />
werden<br />
• Achtung: Kann bei offenen Stellen brennen<br />
Folie 30<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Abschuppung und Entzündungslinderung<br />
Folie 31<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Abschuppung und Entzündungslinderung<br />
Folie 32<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Ziel: Entzündungslinderung<br />
Glukokortikoide (Kortison)<br />
• Mittel mit der schnellsten Wirkung gegen die Entzündung<br />
• Vorsicht bei Anwendung in Gesicht und Körperfalten<br />
Vitamin-D3-Abkömmlinge (z.B. Calcipotriol)<br />
• Kann dauerhaft angewendet werden<br />
• Aktuell Goldstandard in der Dauertherapie<br />
Calcineurininhibitoren (z.B. Elidel, Protopic)<br />
• Für spezielle Lokalisationen (Gesicht, Körperfalten)<br />
• „off-Label“ use<br />
Folie 33<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Basispflege<br />
Folie 34<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Ziel: Basistherapie<br />
Harnstoff (Urea)<br />
• Rückfettende Externa (Cremes, Salben) mit 5-10 % Harnstoff<br />
• Kann am ganzen Körper außer Gesicht angewendet werden<br />
• Achtung: Kann bei offenen Stellen brennen<br />
Polidocanol<br />
• Mittel gegen Juckreiz<br />
• Ist Cremes und Lotionen zugesetzt<br />
Waschen<br />
• Zum Duschen und Waschen sollten milde, seifenfreie<br />
Reinigungslotionen oder Duschöle benutzt werden<br />
Folie 35<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Kombinationen<br />
Kombinationstherapien<br />
• Vit. D + Kortison<br />
• Kortison + Salicylsäure<br />
• ...<br />
Vorteile<br />
• Kombination der Effekte<br />
• Einfachere Therapieschemata<br />
Nicht immer notwendig !<br />
Folie 36<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Lokaltherapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
Dithranol (Cignolin)<br />
• „Brennsalbe“; ursprünglich pflanzlicher Wirkstoff (Aroba-/Goa-Bäume)<br />
• Modulation der Mitochondrienfunktion -> antiproliferativer Effekt<br />
• Hemmung der Neutrophilen-> antiinflammatorischer Effekt<br />
• Aktivierung von NF-κB -> proinflammatorische Zytokine ???<br />
• „Die <strong>Psoriasis</strong> verbrennt im Feuer des Cignolins“<br />
• Kurzkontakttherapie („Minutentherapie)<br />
Folie 37<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Zusammenfassung Lokaltherapie<br />
Goldstandard: Vitamin D initial plus Steroid<br />
Steroide solo nur im Ausnahmefall und nicht auf Dauer<br />
Gesicht und genitale: Calcineurininhibitoren<br />
Basispflege: Harnstoff<br />
Bei größeren Plaques auch Cignolin<br />
Nageltherapie topisch zumeist fristran<br />
Folie 38<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Phototherapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
UVB<br />
• Schmalspektrum (311 nm)<br />
• Breitspektrum<br />
PUVA (Psoralen + UVA)<br />
Bade-PUVA<br />
Creme-PUVA<br />
Systemische PUVA<br />
Wirkmechanismus: zytotoxisch<br />
auf aktivierte T-Lymphozyten<br />
und Keratinozyten<br />
<br />
<br />
Akut können „Sonnenbrände“ auftreten<br />
Mit der Gesamtdosis an UV-Bestrahlung steigt die Gefahr der Lichtschäden der<br />
Haut bis hin zum Hautkrebs<br />
Folie 39<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemtherapie<br />
Folie 40<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
<strong>Psoriasis</strong>: Bedarf für eine (adäquate) systemische Therapie<br />
Folie 41<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
<strong>Psoriasis</strong>: Bedarf für eine (adäquate) systemische Therapie<br />
Folie 42<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Therapieindikationen<br />
Einleitung einer Systemtherapie bei:<br />
PASI >10<br />
BSA >10<br />
DLQI >10<br />
Gemäß S3 LL <strong>Psoriasis</strong> 2011<br />
Folie 43<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
„High need“<br />
Hohe Krankheitslast<br />
Adipositas<br />
Frühe PsA/Nagelpsoriasis<br />
Folie 44<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
7/2007<br />
Folie 45<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
8/2007<br />
Folie 46<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Welche Therapiemöglichkeiten bestehen?<br />
Für PsA<br />
S3 LL <strong>Psoriasis</strong> 2011<br />
Folie 47<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Praktischer Algorithmus<br />
Folie 48<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemische Therapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
Fumarsäureester (Fumarate, Fumaderm®)<br />
• Modulation des pathologischen Zytokinmusters<br />
der T-Helferzellen bei <strong>Psoriasis</strong><br />
• Proliferationshemmung von Keratinozyten<br />
• Tablettenform<br />
• Induktions- und Langzeittherapie (Wirkungseintritt: min. 6 Wochen)<br />
• Relative KI: Komedikationen (MTX, Retinoide, Psoralene, Ciclosporin,<br />
Immunsuppressiva, Zytostatika, nierenschädigende Medikamente), Leukopenien<br />
• Häufige Nebenwirkungen: Magen-Darm-Trakt, Flush, Lymphopenie, Eosinophilie,<br />
Osteomalazie<br />
Folie 49<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Entzündung und Biomarker bei <strong>Psoriasis</strong><br />
Röcken Dermatology News 2012;7(4) Ghoreschi et al. J Exp Med 2011;208(11):2291-2303<br />
Folie 50<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber <strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemtherapie und Biomarker für CV-Risiko<br />
T-Zell-Apoptose ↑<br />
TH 1 -Induktion ↓<br />
Adhäsionsmoleküle ↓<br />
Chemokine ↓<br />
Folie 51<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
Mrowietz et al. JDDG 2009; Suppl2:S3-S16.<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemische Therapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
Methotrexat (MTX)<br />
• Folsäureantagonist, immunsuppressiv<br />
• Tablette oder Spritzen (s.c., i.m. oder selten i.v.) 1x/Woche<br />
• Folsäuresubstitution!<br />
• Langzeittherapie der <strong>Psoriasis</strong> vulgaris /-arthritis (Wirkungseintritt: 4-8 Wochen)<br />
• Renale Elimination<br />
• Regelmäßige Laborkontrollen<br />
• Patienten dürfen während und bis 3 Monate nach der Therapie keine Kinder<br />
bekommen oder zeugen!<br />
Folie 52<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemische Therapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
Maßnahmen bei Methotrexat (MTX) - Therapie<br />
• Alkoholabusus ausschließen<br />
• Rö-Thorax (Alveolitis, Tbc)<br />
• Diff-BB, Leber, Niere, Hepatitis-Serologie, ß-HCG<br />
• Kontrazeption (männliche und weibliche Patienten)<br />
• kumulative Dosis notieren<br />
• hepatologisches Konsil bei V.a. Hepatopathie/ langer<br />
Behandlungsdauer/ Kumulativdosis<br />
Folie 53<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemische Therapie der <strong>Psoriasis</strong><br />
Ciclosporin<br />
• zyklisches Peptid aus Tolypocladium inflatum Gams<br />
• CYP3A<br />
• Hemmung der NFAT-abhängigen Zytokinproduktion, immunsuppressiv, Hemmung<br />
der T-Zell-Aktivierung<br />
• Tablettenform, Intervalltherapie<br />
• Absolute KI: - Nierenfunktionsstörungen<br />
- inadäquat kontrollierter Bluthochdruck<br />
- schwere Infektionskrankheiten<br />
- bestehende Malignome<br />
- Malignome in Anamnese (Ausnahmen: BCC, Ca in situ)<br />
Folie 54<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Biologics (Biologika)<br />
Folie 55<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Biologika<br />
TNF-Alpha Inhibitoren<br />
Adalimumab (Humira)<br />
Infliximab (Remicade)<br />
Etanercept (Enbrel)<br />
Golinumab (Simponi)<br />
IL12/23-Inhibition<br />
Ustekinumab<br />
Folie 56<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Folie 57<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Therapie mit Biologika<br />
Voraussetzungen<br />
PSV und/oder PSA<br />
Notwendigkeit einer Systemtherapie<br />
KI oder ungenügende Wirkung von FSE, MTX, CSA<br />
Spezielle Indikationen<br />
Pso pustulosa<br />
Massiver Gelenkschmerz, stärkster Schub<br />
Achsenskelettbeteiligung, Daktylitis<br />
Folie 58<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Biologika<br />
Prinz Hautarzt Folie 2010, 59 Nestle NEJM 2009 Titel<br />
16.07.2013 Körber<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Patient 1 10/2006<br />
Folie 60<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
1 week later!<br />
Folie 61<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Procedere<br />
Dokumentation in Akte (mind. PASI, Vortherapien)<br />
Anamnese: Neoplasien, Infekte, etc.<br />
Aufklärung des Patienten (schriftlich!)<br />
Information an Hausarzt!<br />
Folie 62<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Biologika<br />
Maßnahmen vor und während der Therapie<br />
• Ausschluß schwerer Infektionen<br />
‣ Tbc: Rö-Thorax, Quantiferon-Test<br />
‣ HIV<br />
‣ Hepatitis<br />
• Diff-BB, Leberwerte<br />
• LK-Status, pulmonale Auskultation<br />
• Malignomanamnese<br />
• Monitoring ANAs (Lupus-like-Syndrome)<br />
• (Lebend-)Impfungen<br />
Folie 63<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Biologika<br />
Etanercept (Enbrel®)<br />
• Löslicher TNFα- Rezeptor<br />
• Hemmt damit die Wirkung von TNFα an den natürlichen Rezeptoren<br />
• Fusionsprotein aus menschlichem und tierischem Eiweiß<br />
• Spritzen ins Unterhautfettgewebe (s.c.) 1-2x wöchentlich<br />
Infliximab (Remicade®)<br />
• TNFα- Hemmer<br />
• Monoklonaler Antikörper<br />
• Antikörper aus menschlichem und tierischem Eiweiß<br />
• Infusionen Woche 0, 2, 6 und dann alle 8 Wochen<br />
Folie 64<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Biologika<br />
Adalimumab (Humira®)<br />
• TNFα-Hemmer<br />
• Monoklonaler Antikörper<br />
• Menschliches Eiweiß<br />
• Spritze ins Unterhautfettgewebe alle 2 Wochen<br />
Ustekinumab (Stelara®)<br />
• Antikörper gegen IL-12/23 (p40)<br />
• Rein humaner monoklonaler Antikörper<br />
• Rekombinant in muriner Myelomzellinie produziert<br />
• Subkutane Injektion in Woche 0 und 4, dann alle 12 Wochen<br />
‣ nicht zugelassen für PsA<br />
Folie 65<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Folie 66<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Folie 67<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
10/2010<br />
Folie 68<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Autoantikörper<br />
Folie 69<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
ADA – anti drug antibodies<br />
Vincent et al. Ann Rheum Dis 2012 in press<br />
Folie 70<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber <strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
ADA – anti drug antibodies<br />
DD: neutralisierend vs. Nicht neutralisierend<br />
Ca. 20-30% der ADA sind neutralisierend<br />
Gesicherter prädiktiver Wert in Bezug auf Erfolg einer<br />
möglichen Eskalation<br />
Autoantikörper als Prädiktoren für Wirkverlust:<br />
ANA-Titer > 1:320 vor Therapiebeginn<br />
Anti-ds-DNA>6IU/ml vor Therapiebeginn<br />
Takahashi et al. J Dermatol 2012; Meyer et al. Acta Derm Venerol 2012<br />
Folie 71<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber <strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Allgemeine Prinzipien der UAWs von Biologika<br />
Target-related:<br />
Biologica verändern die physiologische Balance<br />
Z.b. IFN-α = flu like Syndrome (Myalgie, Arthralgie, Fieber)<br />
Biologika verändern die Funktionalität von B- und T Zellen<br />
damit Einfluss auf Effektorzellen = verschiedene Formen der<br />
Entzündung<br />
Immunologische Reaktionen während der Therapie<br />
Agent-related<br />
Klein-molekulare Substanzen = Hypersensitivitätsreakzion<br />
Folie 72<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Lupus erythematodes<br />
„Neue Form“<br />
„DILE“: Drug induced Lupus erythemodes<br />
Klassisch: SCLE>CCLE; anti Histon-AK<br />
Medikamente: HCT, Terbinafin, Aromataseinhibitoren<br />
NEU: „TAILS“ - TNF-Inhibitor induziertes Lupus-like Syndrome<br />
Enbrel<br />
Infliximab<br />
Folie 73<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
TAILS<br />
Vor allem: Eternacept und Infliximab<br />
0,5-1%<br />
Insbesondere Frauen um 50 Jahre<br />
Am häufigsten bei RA und CD<br />
Dauer 6 Monate bis 4 Jahre<br />
Systemtherapie teils notwendig<br />
Erneuter Einsatz von TNF-alpha Antagonisten möglich<br />
Folie 74<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
TAILS<br />
Folie 75<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Weitere kutane Reaktionen beschrieben...<br />
Vasculitis allergica<br />
Pyoderma gangraenosum<br />
Cheilitis granulomatosa<br />
Sweet Syndrom<br />
Reiter Syndrom<br />
....<br />
Folie 76<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Bewertung der Therapieoptionen in der LL<br />
Evidenzgrad der<br />
Biologika besser<br />
Wirksamkeit zumeist<br />
überlegen<br />
Sicherheit teils überlegen<br />
Kosten/Nutzen<br />
schlechter<br />
Folie 77<br />
Titel<br />
16.07.2013 Körber<br />
S3 LL <strong>Psoriasis</strong> 2011<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Tagestherapiekosten<br />
Medikament Dosis Kosten/Tag<br />
Methotrexat ® 12,5mg/Woche 0,5 Euro<br />
Neotigason ® 25mg/Tag 3,1 Euro<br />
Fumaderm ® 2 x 2 Tabl./Tag 10,6 Euro<br />
Immunosporin ® 200mg/Tag 11,5 Euro<br />
Raptiva ® 80mg/Woche 48,4 Euro<br />
Enbrel ® 50mg/Woche 61,2 Euro<br />
Humira ® 40mg alle 2 Wochen 61,2 Euro<br />
Remicade ® 400mg alle 6 Wochen 77,6 Euro<br />
Biologics -> ca. 5000 €/Quartal<br />
Folie 78<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Nutzen einer Systemtherapie<br />
Folie 79<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Risiko für Myokardinfarkt unter Therapie<br />
8845 Patienten (1673 TNF)<br />
Risiko für MI<br />
geringsten in sytem. Gruppen<br />
höchsten in topischer Gruppe<br />
Risiko erhöht bei<br />
männlichem Geschlecht, Alter<br />
Risiko reduziert durch<br />
Statine, (ß-Blocker)<br />
Wu et al. Arch Dermatol 2012<br />
Folie 80<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Systemtherapie und Biomarker für CV-Risiko<br />
42 konsekutive Patienten mit Systemtherapie<br />
Signifikante Reduktion von<br />
hsCRP<br />
VEGF<br />
Resistin<br />
Anstieg von Adiponectin<br />
(OGTT)<br />
PASI abhängiger Effekt<br />
Boehncke et al. JEADV 2011<br />
Folie 81<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Infektionen<br />
Folie 82<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Infektionen und Systemtherapie<br />
Keine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Infektionen<br />
Fumaderm<br />
(MTX)<br />
Patientenbezogene Risikofaktoren<br />
Hohes Alter, begleitende Immunsuppression, Geschlecht<br />
DM, Niereninsuffizienz<br />
Prinz Hautarzt 2010<br />
Folie 83<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Infektwahrscheinlichkeiten -zeitlicher Verlauf-<br />
Folie 84<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Kommende Therapien<br />
Folie 85<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
Gudjonsson et al JAAD 2012<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Kommende Therapien<br />
Folie 86<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
IL 17 - Ixekizumab<br />
IgG 4 mab gegen Il17A<br />
Th17 Zellen unterhalten Inflammation<br />
IL17, Th17 in psoriatischer Haut erhöht<br />
Einfluss auf Keratinozyten, AMP, Zytokine<br />
Beinflusst durch u.a. IL23, NF-kB,<br />
Folie 87<br />
Martin et al JID 2012<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
IL 17 - Ixekizumab<br />
IgG 4 mab gegen Il17A<br />
Folie 88<br />
Leonardi et al NEJM 2012<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Zusammenfassung<br />
Vollständige Erfassung der Therapienotwendigkeit<br />
Haut<br />
Gelenke<br />
Komorbiditäten<br />
Konsequente Therapie<br />
Topisch: Vitamin D3 ggf plus Steroid<br />
Basispflege: Harnstoff keratolytisch<br />
Lichttherapie: UVB pragmatisch; PUVA stationär<br />
Folie 89<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Zusammenfassung <strong>II</strong><br />
Systemtherapie essentiell für schwere <strong>Psoriasis</strong><br />
Reduktion der systemischen Inflammation<br />
Verbesserung der kutanen Krankheitslast<br />
Verbesserung der Lebensqualität<br />
Seit der Verfügbarkeit der Biologica<br />
Therapieoptionen breiter<br />
PASI 75 Reduktion als Zielparameter etabliert<br />
Neue Nebenwirkungen die zu beachten sind<br />
Folie 90<br />
16.07.2013 Körber<br />
Titel<br />
<strong>Psoriasis</strong> – Mehr als Schuppen
Vielen Dank – Fragen?<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Körber<br />
mail: andreas.koerber@uk-essen.de<br />
Universitätsklinikum <strong>Essen</strong><br />
Klinik für Dermatologie,<br />
Venerologie und Allergologie
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