Dr. Peters - Management der Terminüberschreitung - 09-03-2011
Dr. Peters - Management der Terminüberschreitung - 09-03-2011
Dr. Peters - Management der Terminüberschreitung - 09-03-2011
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<strong>Management</strong> <strong>der</strong> <strong>Terminüberschreitung</strong><br />
<strong>Dr</strong>. med. Dörthe <strong>Peters</strong><br />
UEK Aurich, Frauenklinik<br />
<strong>09</strong>.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong>
<strong>Management</strong> <strong>der</strong> <strong>Terminüberschreitung</strong><br />
Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und<br />
Geburtshilfe e.V. hat im Februar 2010 die Leitlinien,<br />
Empfehlungen und Stellungnahmen zum Vorgehen bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong> und Übertragung in einer S1-Leitlinie<br />
neu zusammengefasst.<br />
AWMF 015/065<br />
„Vorgehen bei <strong>Terminüberschreitung</strong> und Übertragung“
<strong>Management</strong> <strong>der</strong> <strong>Terminüberschreitung</strong><br />
Definition<br />
Inzidenz<br />
Ätiologie<br />
Pathophysiologische Aspekte <strong>der</strong> Übertragung<br />
Perinatale Mortalität und Morbidität bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong> und Übertragung<br />
Maternale Morbidität bei <strong>Terminüberschreitung</strong> und<br />
Übertragung<br />
Empfehlungen zur Diagnostik<br />
Empfehlungen zum klinischen <strong>Management</strong><br />
Methoden zur Geburtseinleitung
S1 Leitlinie – Vorgehen bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong> und<br />
Übertragung
Definition:<br />
<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong>:<br />
40 + 1 SSW – 41 + 6 SSW<br />
<br />
Übertragung:<br />
ab 42 + 0 SSW
Inzidenz:
Ätiologie<br />
Die Ätiologie <strong>der</strong> Übertragung ist bisher nicht<br />
abschliessend geklärt.<br />
Mögliche Einflussfaktoren: Primigravidität,<br />
niedriger sozioökonomischer Status, BMI >35,<br />
männliches Geschlecht des Feten (ACOG 2004,<br />
Zachary 2007).
Wie<strong>der</strong>holungsrisiko einer Übertragung:<br />
30 – 40 % (Oleson 20<strong>03</strong>)
Pathopyhsiologische Aspekte <strong>der</strong><br />
Übertragung<br />
Plazentafunktion bzw. Reservekapazität
Pathopyhsiologische Aspekte <strong>der</strong><br />
Übertragung<br />
Wenn die Plazentafunktion unbeeinträchtigt bleibt,<br />
resultiert daraus eine fortschreitende fetale<br />
Gewichtszunahme:<br />
- protahierten Geburtsverläufe <br />
- vaginal operative Entbindungen <br />
- maternale Weichteilverletzungen <br />
- erschwerte Kindsentwicklungen/<br />
Verletzungsrisiken
Pathopyhsiologische Aspekte <strong>der</strong><br />
Übertragung<br />
Zeichen <strong>der</strong> Plazentainsuffizienz:<br />
Oligohydramnion, Mekoniumhaltiges vermin<strong>der</strong>tes<br />
Fruchtwasser etc.
Perinatale Mortalität und Morbidität bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong> und Übertragung
Die Risiken <strong>der</strong> perinatalen Mortalität und<br />
Morbidität treten nicht erst bei <strong>der</strong> Übertragung<br />
auf (ab 42 + 0 SSW). Es handelt sich vielmehr um<br />
ein relativ kontinuierlich ansteigendes Risiko ab<br />
<strong>der</strong> 38 + 0 SSW mit einem steileren Anstieg ab<br />
<strong>der</strong> 41 + 0 und noch deutlich steileren Anstieg ab<br />
<strong>der</strong> 42 + 0 SSW.
Perinatal Risk Index =<br />
kumulative Wahrscheinlichkeit eines perinatalen<br />
Todes auf 1000 Geburten bezogen<br />
Smith 2001:<br />
Datengrundlage<br />
700.878 Fälle mit<br />
Einlingsgraviditäten<br />
zwischen 37 und 43<br />
SSW
Das niedrigste<br />
statistische Risiko für den<br />
Feten zeigt sich in <strong>der</strong><br />
38+0 SSW (1,8 / 1000)<br />
Kontinuierlicher Anstieg<br />
bis 41+0 SSW (3,8/<br />
1000)<br />
Deutlicher Anstieg des<br />
Mortalitätsrisikos von<br />
5,4/1000 in <strong>der</strong> 42+0<br />
SSW auf 9,3/1000 in <strong>der</strong><br />
43 + 0 SSW
Risiko IUFT; Reddy et al. 2006<br />
Dies beschreibt.......
Risiko IUFT; Reddy et al. 2006<br />
Bei <strong>der</strong> Analyse <strong>der</strong> Parität zeigten<br />
Erstgebärende im Vergleich zu Mehrgebärende in<br />
allen Altersgruppen eine ca. doppelt so hohe Rate<br />
an IUFT ab <strong>der</strong> 37. SSW. Die Ursache hierfür ist<br />
unklar.
Mütterliche Morbidität bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong><br />
<br />
Caughey et al. 2007: Untersuchung <strong>der</strong> maternalen<br />
Morbidität bei 119 254 Schwangeren in Relation zum<br />
Geburtszeitpunkt
Zusammenfassung<br />
• Perinatale Mortalität und Morbidität steigt an<br />
• Maternale Morbidität steigt an
Empfehlungen zur Diagnostik<br />
• Frühzeitige und möglichst exakte<br />
Feststellung des Gestationsalters im I.<br />
Trimenon. Terminkorrektur erfolgt nach<br />
Frühultraschall bei Diskrepanz zum<br />
rechnerischen ET um mehr als 5 Tage.<br />
• Ruhe-CTG: aktueller Zustand des Feten.<br />
Ein Oxytocinbelastungstest ist heute<br />
obsolet (Nebenwirkungen, hohe<br />
falschpositive Ergebnisse, hoher<br />
zeitlicher Aufwand).
Empfehlungen zur Diagnostik<br />
-Fruchtwasser: FWI o<strong>der</strong> Messen des<br />
grössten FW Depot<br />
-Dopplersonographie: die Wertigkeit <strong>der</strong><br />
Dopplersonographie wird bei risikoarmen<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong>en kontrovers<br />
diskutiert<br />
-Additive Zusatzuntersuchungen wie z.B.<br />
computerisiertes CTG o<strong>der</strong> Beurteilung<br />
des biophysiologischen Profils werden<br />
kontrovers diskutiert
Zur Dopplersonographie<br />
• Abschliessende Studien müssen abgewartet werden<br />
!<br />
• Das Risiko einer relativen uteroplazentaren<br />
Insuffizienz ist dopplersonographisch nicht exakt<br />
darstellbar.<br />
• Wi<strong>der</strong>standsabnahme <strong>der</strong> A.cerebri media (MCA) ist<br />
physiologisch. Jedoch kein Unterschreiten <strong>der</strong> 10er<br />
Perzentile !<br />
• Screeninguntersuchung <strong>der</strong> A. umbilicalis (UA) bei<br />
risikoarmer Einlingsschwangerschaft hat keine<br />
Einfluss auf das perinatale Outcome (Zimmermann<br />
1995)<br />
• Evtl. erweist sich die cerebroplacental ratio<br />
(CPR=MCA/UA) als zusätzlicher Prädiktor
Empfehlungen zum klinischen<br />
<strong>Management</strong><br />
• S1 Leitlinie „Vorgehen bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong> und Übertragung“
40 + 0 SSW bis 40 + 6 SSW<br />
Bei komplikationsloser Schwangerschaft<br />
besteht keine Empfehlung zu einer<br />
Schwangerschaftsbeendigung. Keine<br />
routinemässige Einleitung am Termin !<br />
• Überwachung:<br />
1. Sonographie und Biometrie des Feten und<br />
Bestimmung <strong>der</strong> FW Menge, wenn in den<br />
letzten 4 Wochen keine Sonograhie des Feten<br />
stattgefunden hat → Ausschluss chronische<br />
Plazentainsuffizienz<br />
2. Bestimmung <strong>der</strong> FW Menge alle 3 Tage
3. Ruhe CTG alle 3 Tage<br />
4. Wenn die Schwangere den Wunsch <strong>der</strong><br />
Einleitung äussert und ein geburtshilflicher reifer<br />
Befund vorliegt (Bishop Score > 6, s.u.) ist eine<br />
Geburtseinleitung eine mögliche Option<br />
Es wird anhand von fünf<br />
Kriterien eine<br />
Gesamtpunktzahl erstellt,<br />
wobei jeweils 0–3 Punkte<br />
vergeben werden, so dass<br />
ein Score von 0 bis 15<br />
erreicht werden kann.<br />
Befund<br />
0 Punkte 1 Punkt 2<br />
Punkte<br />
3<br />
Punk<br />
te<br />
Portiolänge > 2 cm 1 cm verstric<br />
hen<br />
-<br />
Portiokonsistenz Derb Mittel Weich -<br />
Portiolage Sakral Mediosakral Zentrier<br />
t<br />
-<br />
Muttermundsweite Geschlossen 1 cm 2 cm ><br />
3cm<br />
Höhenstand des<br />
vorangehendes Teiles<br />
2 cm über<br />
Interspinalebene<br />
(ISP)<br />
0 - 1 cm über<br />
ISP<br />
unter<br />
ISP<br />
-
41 + 0 SSW bis 41 + 6 SSW<br />
Schwangerschaftsbeendigung / Einleitung
Neue Studien zeigen, dass sich bei einer<br />
Einleitung ab <strong>der</strong> 41 + 0 SSW ....<br />
1. die perinatale Mortalität signfikant verringert<br />
(Gülmezoglu 2006)<br />
2. Mekoniumaspirationen weniger auftreten<br />
(Gülmezoglu 2006)<br />
3. die Sectiorate NICHT erhöht (Sanchez-Ramos<br />
20<strong>03</strong>; Gülmezoglu 2006)
• S1 Leitlinie „Vorgehen bei<br />
• S1 Leitlinie „Vorgehen bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong> und Übertragung“
Ab <strong>der</strong> 42 + 0 SSW<br />
Einleitung o<strong>der</strong> eine Beendigung <strong>der</strong><br />
Schwangerschaft per Sectio ist indiziert !<br />
Erheblicher Anstieg folgen<strong>der</strong> Risiken:<br />
- IUFT<br />
- Neonatale Morbidität (Schulterdystokie,<br />
Mekoniumaspiration, peripartale Asphyxie, Pneumonie<br />
etc.<br />
- Neonatale Mortalität<br />
- Maternale Morbidität<br />
Diese Risiken sollten bei <strong>der</strong> Aufklärung <strong>der</strong><br />
Schwangeren besprochen UND dokumentiert<br />
werden (insb. bei Entscheidung des Zuwartens)
Prävention<br />
• Regelmässiger Coitus um den Termin.<br />
• Prophylaktische wöchentliche Eipollösung ab<br />
<strong>der</strong> 38 SSW wird kontrovers diskutiert. Diese<br />
Technik sollte jedoch – wenn überhaupt –<br />
speziellen Fällen vorbehalten sein (Z.n.<br />
Sectio, <strong>Terminüberschreitung</strong>)
Schema<br />
• Aus S1 Leitlinie<br />
„Vorgehen bei<br />
<strong>Terminüberschreitung</strong><br />
und Übertragung“
Methoden <strong>der</strong> Geburtseinleitung<br />
• ProstaglandinE2 zur Zervixreifung und<br />
Weheninduktion
Synthetisches PGE1 Analogon = Misoprostol<br />
(Cytotec)<br />
Cytotec wurde zur Prävention und Behandlung<br />
von gastroduodenalen Ulzera entwickelt. Zwar<br />
seit 1992 in Deutschland zur Geburtseinleitung<br />
eingesezt, jedoch in dieser Indikation nie<br />
zugelassen worden (off label use). Dilemma !<br />
Hocheffektives Medikament zur<br />
Geburtseinleitung. Somit ausführliche<br />
Aufklärung <strong>der</strong> Patientin notwendig (schriftliche<br />
Einwilligung empfohlen)
Methoden <strong>der</strong> Geburtseinleitung<br />
• Intravenöse Oxytocin Applikation (bei reifer<br />
Zervix; Bishop Score >8) → Kontinuierliche<br />
CTG Überwachsung, maximale Dosierung<br />
32mE/min nicht überschreiten, maximale<br />
Gesamtdosis 10 IE Oxytocin unter <strong>der</strong><br />
Entbindung, empfohlende Maximaldauer <strong>der</strong><br />
Oxytocininfusion 6 Stunden<br />
• An<strong>der</strong>e medikamentöse Einleitungen: z.B.<br />
Rizinusöl (kontrovers)
Methoden <strong>der</strong> Geburtseinleitung<br />
• Mechanische Methoden zur Freisetzung von<br />
endogenen Prostaglandinen: z.B. Eipollösung,<br />
transzervikale Einlage eines<br />
Doppelballonkatheters (kontrovers)<br />
Homöopathische Substanzen: Caulophyllum
Geburtseinleitung bei Z.n Sectio<br />
• Der Geburtshelfer steht vor einem Dilemma !<br />
• Der Geburtshelfer steht vor einem Dilemma !<br />
Nach den aktuellen Produktinformationen<br />
dürfen sämtliche ProstaglandinE2 Präparate<br />
NICHT zur Geburtseinleitung bei Z.n. Sectio<br />
eingesetzt werden
Risiken und Komplikationen bei Z.n. Sectio<br />
• Plazenta prävia: 1 x Sectio ca. 0,8%; 2 x<br />
Sectio ca. 2%<br />
• Plazenta accreta/ increta ca. 0,7 %<br />
• Uterusruptur ->
Risikofaktoren für eine Uterusruptur<br />
• Sectio innerhalb <strong>der</strong> letzten Monate:
Nach den AWMF Leitlinien steigt das Rupturrisiko<br />
in folgen<strong>der</strong> Reihenfolge: Oxytocin,<br />
Prostaglandin E2 Vaginalgel/tablette,<br />
Prostaglandin E2 Vaginalinsert (10mg),<br />
Misoprostol (bis zu 18,8 %!)
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Geburtseinleitung bei Z.n Sectio<br />
• Aus:<br />
„Medikamentöse<br />
Geburtseinleitung“;<br />
Rath, 2. Auflage<br />
2010<br />
> Individuelle Risiko-<br />
Nutzen Analyse !
Leitlinien sind richtungsweisend ----><br />
Richtungsweisend für die Erstellung eines<br />
INDIVIDUELLEN Therapieplans<br />
einer Patientin unter Einbeziehung<br />
INDIVIDUELLER FAKTOREN !
Schön, dass Medizin<br />
nicht so einfach<br />
wie Fussball ist....
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Fussball ist wie Schach. Nur ohne Würfel.<br />
Lukas Pudolski
Vielen Dank und gute Heimreise !<br />
• „Mama, jetzt hör`<br />
endlich auf zu<br />
quatschen....“
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