Dr. Keller-Dr. Willing - reife Frühgeborene - 09-03-2011
Dr. Keller-Dr. Willing - reife Frühgeborene - 09-03-2011
Dr. Keller-Dr. Willing - reife Frühgeborene - 09-03-2011
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Späte <strong>Frühgeborene</strong>:<br />
Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
Priv. Doz. <strong>Dr</strong>. med. Matthias <strong>Keller</strong><br />
Universitätsklinik für Kinderheilkunde I, Neonatologie<br />
Universitätsklinikum Essen
Definition: <strong>reife</strong>re <strong>Frühgeborene</strong> bzw. späte <strong>Frühgeborene</strong> ?<br />
34 0/7 – 36 6/7<br />
Erster Tag der<br />
letzten<br />
Menstruation<br />
Tag 1<br />
Späte Frühgeborne<br />
239 259 294<br />
Woche 0/7<br />
34 0/7<br />
36 6/7<br />
41 6/7<br />
Preterm Term Postterim<br />
Relative Definition:<br />
Grund: Zum Zeitpunkt vor der 34 0/7 zumeist von geburtshilflicher<br />
Seite die Entscheidung zur Verlegung in Level 1 und 2 Kliniken<br />
NIH recommendation 2005 workshop „optimizing Care and<br />
Outcome of the Near Term Pregnancy and near term – newborn<br />
infant<br />
Folie 2<br />
2<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Steigende Anzahl der zu früh geborenen Kinder<br />
% der Lebendgeborenen<br />
142<br />
1,8<br />
12<br />
1,6<br />
10 1,4<br />
1,2<br />
8<br />
1<br />
0,8<br />
6<br />
0,6 4<br />
0,4<br />
2<br />
0,2<br />
0<br />
1990 2000 2005 2006<br />
< 28<br />
28 0/7 - 31 6/7<br />
32 0/7 - 33 6/7<br />
34 0/7 - 36 6/7<br />
Total<br />
National Vital Statistics Reports, January / 20<strong>09</strong><br />
Folie 3<br />
3<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Neonatale Morbidität<br />
1998-20<strong>03</strong> Masachussetts<br />
377 638 Termingeborene<br />
26 170 Spät – <strong>Frühgeborene</strong><br />
Morbiditätskriterien:<br />
fünf Nächte dauernde<br />
Hospitalisierung aufgrund einer<br />
lebensbedrohlichen Erkrankung<br />
Entlassungsdiagnosen<br />
eine kürzere Hospitalisierung<br />
mit Transport in eine besser<br />
ausgestattete Klinik<br />
oder der Tod des Kindes vor<br />
der Entlassung.<br />
Im Durchschnitt siebenfach höheres Morbiditätsrisiko<br />
Folie 4<br />
4<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Shapiro-Mendoza CK et al. Pediatrics 2008
Respiratorischer Distress<br />
Übergang von der terminalen<br />
sacculären Periode zur alveolären<br />
Phase der Lungenentwicklung<br />
40<br />
Functionale Defizite in der<br />
Surfactantbildung und im<br />
Management der Lungenflüssigkeit<br />
Diese un<strong>reife</strong> Strukturen und<br />
funktionellem Defizite prädisponieren<br />
Spät-<strong>Frühgeborene</strong>n zum<br />
respiratorischen Versagen.<br />
Prozent<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
Höhere Rate an<br />
Atemnotsyndrom aufgrund Surfactantmangels<br />
Transitorischer Tachypnoe (wet lung)<br />
Termingeborene<br />
Source: embryology.ch<br />
Folie 5<br />
5<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Regulation der Körpertemperatur<br />
- weniger braunes Fettgewebe<br />
- un<strong>reife</strong> hypothalamische Funktion<br />
20<br />
- niedrigere Hormonspiegel<br />
(Prolactin, Leptin, Cortiosol, T3)<br />
Prozent<br />
10<br />
- größere Oberfläche zu Gewicht/<br />
Ratio<br />
- un<strong>reife</strong> Haut<br />
0<br />
Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
Termingeborene<br />
Adaptiert von Wang ML.<br />
Pediatrics. 2004;114:372–376.<br />
Sedin et. al<br />
Folie 6<br />
6<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Glucose Metabolismus<br />
20<br />
Hypoglykämie<br />
- un<strong>reife</strong> hepatische Glykogenolyse und<br />
- Lipolyse<br />
- hormonelle Dysregulation<br />
Prozent<br />
10<br />
- niedrige hepatische Gluconeogenese<br />
und Ketogenese<br />
0<br />
Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
Termingeborene<br />
- niedrige Glucosereserven<br />
30<br />
Infusion<br />
20<br />
Prozent<br />
10<br />
0<br />
Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
Termingeborene<br />
Folie 7<br />
7<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Adaptiert von Wang ML.<br />
Pediatrics. 2004;114:372–376.
Bilirubin Metabolismus<br />
Un<strong>reife</strong> Funktion und niedrigere<br />
Konzentrationen der Uridine<br />
diphosphoglucuronate<br />
glucuronosyltransferase<br />
60<br />
50<br />
40<br />
Hyperbilirubinämie<br />
Gesteigerter enterohepatischer<br />
Kreislauf (insbesondere bei Kinder mit<br />
Schwierigkeiten im oralen Kostaufbau)<br />
Prozent<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
Termingeborene<br />
Doppeltes so hohes Risiko für Hyperbilirubinämie als Termingeborenen<br />
Hyperbilirubinämie oftmals erst nach 5- 7 Tagen<br />
Deutliche höhere Werte als Termingeborene<br />
Folie 8<br />
8<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Adapted from Kawade<br />
N, Onishi S. Biochem J.<br />
1981;196:257–260
Oraler Nahrungsaufbau und<br />
gastrointestinale Funktion<br />
32<br />
saugen<br />
schlucken<br />
Niedriger oromuskulärer Tonus<br />
Fehlende Koordination der Saug-<br />
Schluck- Atmen Sequenz<br />
33<br />
saugen<br />
Gastrointestinale Dysmotilität<br />
schlucken<br />
34<br />
saugen<br />
schlucken<br />
Folie 9<br />
9<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Maturation of Rhythmic Suck and Swallow Ira Gewolb et al.<br />
Developmental Medicine & Child Neurology 2001
Zusammenfassung: Neonatale Morbidität<br />
35 – 36 6/7 SSW 37 – 40 SSW<br />
Temperatur –<br />
Instabilität<br />
Hypo –<br />
glykämie<br />
Infusion<br />
Respiratorischer<br />
Distress<br />
Hyperbilirubinämie<br />
Adaptiert von Wang ML.<br />
Pediatrics. 2004;114:372–376.<br />
Folie 10<br />
10<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Neonatale Morbidität<br />
Retrospektive Studie:<br />
Spontangeburten mit niedrigem<br />
Risiko<br />
SSW (34 0/7 to 36 6/7)<br />
1997 to 2006 (n=2,478).<br />
Kontrollgruppe: Termingeborene<br />
Ratio 3:1 (n=7,434).<br />
Morbiditätskriterien:<br />
- Sepsis<br />
- Aufenthalt Neugeborenen –<br />
intensivstation<br />
-Respiratorischer Distress<br />
Morbidität in Prozent<br />
Gestationsalter<br />
Melamed: Obstet Gynecol,<br />
Volume 114(2, Part1).August<br />
20<strong>09</strong>.253-260<br />
Folie 11<br />
11<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Neonatale Mortalität (n=3 483 496 Termin-, 292 627 <strong>Frühgeborene</strong>)<br />
14<br />
8<br />
Mortalitätsrate / 1000 Geburten<br />
127<br />
106<br />
5<br />
8<br />
4<br />
6<br />
3<br />
4<br />
2<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Neonatale Sterblichkeit<br />
Kindliche Sterblichkeit<br />
34 34 35 35 36 3736 38 37 39 4<strong>03</strong>8 41 39 40 41<br />
Folie 12<br />
12<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Reddy, Pediatrics July 20<strong>09</strong>
Patho-/Physiologie des <strong>reife</strong>ren <strong>Frühgeborene</strong>n und<br />
Konsequenzen:<br />
Respiratorischer Distress<br />
Apnoe<br />
Temperaturregulation<br />
Glucose Metabolismus<br />
Bilirubin Metabolismus<br />
Trinken und Gastrointestinale Funktion<br />
Gehirnentwicklung<br />
Folie 13<br />
13<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
1. Pränatalphase 2. Pränatalphase 3. Pränatalphase<br />
Geburt<br />
Primäre<br />
Neurulation und<br />
Entwicklung des<br />
Prosenzephalon<br />
Myelinisierung<br />
Reorganisation von Synapsen<br />
Selective Elimination von Neuronen<br />
Ausbildung von Verzweigungen und Synaptogense<br />
Migration<br />
neuronale<br />
Proliferation<br />
Hirngewicht in<br />
Gramm<br />
50 g 200 g 350 g<br />
Zeit<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 2 4<br />
Wochen<br />
Monate<br />
Folie 14<br />
14<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
aus <strong>Keller</strong> et. al. Kognitive Entwicklungsneuropsychologie 2007 mod. The newborn brain, Hugo Lagercrantz
Schulleistung von gesunden Spät-<strong>Frühgeborene</strong>n<br />
Outcome Alter % Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
(n=7152)<br />
% Termingeborenen<br />
(n=152 661)<br />
aRR<br />
Entwicklungsverzögerung 0-3 4,24 2,96 1,36<br />
Behinderung im<br />
Vorkindergarten<br />
Behinderung im<br />
Vorkindergarten<br />
3 4,46 3,89 1,13<br />
4 7,40 6,60 1,10<br />
Verspätete Einschulung 4 5,<strong>09</strong> 4,40 1,04<br />
Auffälligkeiten im<br />
Kindergarten<br />
5 1,8 1,22 1,19<br />
36 Prozent höheres Risiko, aufgrund kognitiver Defizite oder körperlicher<br />
Erkrankungen keine altersgerechten Leistungen zu erbringen<br />
Die Rate von Auffälligkeiten im Kindergarten war um 19 Prozent erhöht<br />
Folie 15<br />
15<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Adaptiert von Morse SB, Pediatric Research 2006<br />
Pediatrics 20<strong>09</strong>
Medizinische und soziale Langzeitfolgen<br />
1967-1983, Norwegen<br />
9<strong>03</strong> 402 Gesamt<br />
858 406 Termingeborene<br />
32 000 Spät <strong>Frühgeborene</strong><br />
mit abnehmendem<br />
Gestationsalter Anstieg des<br />
Risikos für zerebrale<br />
Schädigungen, mentale<br />
Retardation und psychische<br />
Störungen<br />
SSW in % Odds Ratio<br />
Zerebralparese<br />
31 – 33 6/7 1,9 14,1<br />
34 – 36 6/7 0,3 2,7<br />
> 37 0,1 1,0<br />
Mentale Retardierung<br />
31 – 33 6/7 1,0 2,1<br />
34 – 36 6/7 0,7 1,6<br />
37 0,4 1,0<br />
Medizinische Einschränkung der<br />
Arbeitsleistung<br />
31 – 33 6/7 4,2 2,2<br />
34 – 36 6/7 2,4 1,4<br />
37 1,7 1,0<br />
Folie 16<br />
16<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Moster NEJM 2008
Hyperkinetisches/Aufmerksamkeitsdefizits - Syndrom<br />
Geburtsalter<br />
(SSW)<br />
Kontrolle<br />
(n=20100)<br />
Aufmerksamkeits -<br />
defizitssyndrom<br />
(n=834) (%)<br />
aRR<br />
< 34 298 43 (11.4) 2,7<br />
34 – 36 544 37 (6,8) 1,7<br />
37 - 39 6629 298 (4,5) 1,1<br />
40 - 42 12365 465 (3,8) Referenz<br />
43 - 44 264 9 (3,4) 1,0<br />
Adaptiert von Linnert KM, Arch Dis Child 2006<br />
Folie 17<br />
17<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Kosten und Rehospitalisierung<br />
McLAurin et al. Pediatrics 20<strong>09</strong><br />
Folie 18<br />
18<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong><br />
Bird TM Pediatrics. 2010 Jul
Zusammenfassung<br />
Eine zunehmende Anzahl von wissenschaftlichen Arbeiten zeigt, dass<br />
Frühgeburtlichkeit – selbst von einer Woche – das Risiko neonataler<br />
Morbidität und Mortalität steigert.<br />
Die Mortalität ist bei Spät – <strong>Frühgeborene</strong>n um den Faktor 3,5 – 8,5 erhöht<br />
im Vergleich zu Termingeborenen.<br />
Die Morbidität in der Neonatalperiode, aber auch nach der primären<br />
Entlassung ist deutlich erhöht und verursacht deutliche Kosten.<br />
Auch das sozio -, neurologische Langzeitergebnis ist deutlich reduziert im<br />
Vergleich zu Termingeborenen.<br />
Folie 19<br />
19<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
Schlussfolgerung und Diskussion<br />
Im Vergleich zu den Prozentzahlen der Folgen bei von Frühgeburtlichkeit unter<br />
32 SSW erscheinen die Folgen von einer „späten“ Frühgeburtlichkeit gering.<br />
Jedoch machen diese mehr als 70 % aller Frühgeburten aus und spielen somit<br />
in der Absolutzahl sozial und gesundheitsökonomisch eine wesentliche Rolle.<br />
Der Terminus „Near Term“ bzw. „fast am Termin“ sollte nicht verwendet werden, da es zu<br />
einer Unterschätzung der un<strong>reife</strong> – induzierten Komplikationen führen kann !<br />
Die derzeitige Datenlage sollte zur Überprüfung derzeitiger Behandlungsstrategien und<br />
Präventionsprogarmmen in der Schwangerschaft, in der Neonatalperiode und nach<br />
Entlassung anregen.<br />
Die derzeitige Datenlage sollte den Anreiz für prospektive Studien zur Entwicklung von<br />
spät – <strong>Frühgeborene</strong>n geben.<br />
Folie 20<br />
20<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
„jede Woche zählt!“<br />
17. November<br />
Internationaler Tag<br />
des <strong>Frühgeborene</strong>n<br />
Folie 21<br />
21<br />
Titel<br />
10.<strong>03</strong>.<strong>2011</strong> | Matthias Reifere <strong>Frühgeborene</strong>: Scheinbar gesund und doch gefährdet<br />
<strong>Keller</strong>
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