Qualitätsbericht für das Jahr 2011 - St. Marien-Hospital

Qualitätsbericht
für das Jahr 2011

1 Vorwort..............................................................................................................................5
2 Einleitung...........................................................................................................................6
3 Entwicklung der Dürener Bevölkerung und Brustkrebsneuerkrankungen...................6
4 Struktur des Brustzentrums Düren..................................................................................8
4.1 Mindestmenge und Zertifizierungsaudit..........................................................................8
4.2 Erweiterung des Vorstands Brustzentrum Düren...........................................................8
5 Personalmanagement.......................................................................................................8
5.1 Anzahl und Qualifikation neuer Mitarbeiter 2011............................................................8
5.2 Konzept senologische Weiterbildung an den OP-Standorten........................................9
5.3 Fortbildungsveranstaltungen.........................................................................................10
6 Patientinnenbetreuung...................................................................................................11
6.1 Ethische Grundsätze.......................................................................................................11
6.2 Informationsveranstaltungen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte..........11
6.3 Informationen für die Patientin ......................................................................................13
6.4 Psychosoziale und psychoonkologische Betreuung...................................................13
7 Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung ............................................................13
7.1 Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel...............................................................................13
7.2 Neuanschaffungen und Projekte....................................................................................14
7.2.1 Investitionen................................................................................................................14
7.2.2 Projekt discovering hands..........................................................................................14
7.2.3 Projekt Herzkissen......................................................................................................14
7.2.4 Kennzahlen über den Behandlungsprozess.................................................................14
7.2.4.1 Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom...................................................14
7.2.4.2 Beschreibung des Patientinnenkollektivs.....................................................................15
7.2.4.2.1 T-Stadien......................................................................................................................16
7.2.4.2.2 N-Stadien.....................................................................................................................16
7.2.4.2.3 M-Stadien.....................................................................................................................16
7.2.4.2.4 Altersverteilung aller Erkrankungsstadien...............................................................16
7.2.4.2.5 Verteilung der T-Stadien.............................................................................................17
7.2.4.3 Mammografien, Vergrößerungsmammografien und MRT der Mamma .......................17
7.2.4.4 Szintigrafien ....................................................................................................................18
7.2.4.5 Pathologie........................................................................................................................18
7.2.4.6 Diagnostik zur histologischen Sicherung des Tumors................................................19
7.2.4.7 Operative Therapie..........................................................................................................20
7.2.4.7.1 Eingriffe pro Operateur – Weiterbildungseingriffe....................................................21
7.2.4.8 Adjuvante Therapie.........................................................................................................21
7.2.4.8.1 Chemotherapie............................................................................................................21
Q-Bericht BZ DN 2011
Erstellt: Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 24.04.2012
Version: 1.0
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7.2.4.8.2 Endokrine Therapie.....................................................................................................22
7.2.4.8.3 Herceptintherapie........................................................................................................22
7.2.4.8.4 Strahlentherapie..........................................................................................................22
7.3 Fallzahlen und Methodik der Auswertung.....................................................................23
7.4 Wartezeiten der Patientinnen.........................................................................................24
7.4.1 Wartezeiten in der Brustsprechstunde..........................................................................24
7.4.2 Wartezeiten auf einen Termin für die Mammasprechstunde.......................................25
7.4.3 Zeit zwischen Diagnose und OP bei primär operierten Patientinnen..........................25
7.5 Prätherapeutische Diagnosesicherung.........................................................................26
7.5.1 Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung..................................................26
7.5.2 Prätherapeutische Diagnose bei nicht tastbarer maligner Neoplasie.........................26
7.5.3 Prätherapeutische Diagnose bei tastbarer maligner Neoplasie...................................26
7.6 Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (ÄK 5)......................................................26
7.7 Indikation zur Sentinel node - Biopsie (SNB)................................................................27
7.8 Intraoperatives Präparatröntgen....................................................................................27
7.9 Indikationsstellung zur BET bei invasivem Tumor.......................................................28
7.10 Primäre Axilladissektion beim DCIS..............................................................................28
7.11 Axilladissektion oder SNB bei invasivem Tumor..........................................................29
7.12 Anzahl Lymphknoten (LK) bei Axilladissektion wegen invasivem Tumor..................29
7.13 Vollständige Tumorresektion.........................................................................................31
7.14 Revisionseingriffe...........................................................................................................31
7.15 Postoperative Wundinfekte............................................................................................31
7.16 Bestimmung des Hormonrezeptorstatus......................................................................32
7.17 Bestimmung des Her-2/neu Status................................................................................32
7.18 Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET.....................................................................32
7.19 Angaben zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie.....................................................33
7.20 Meldung an das Epidemiologische Krebsregister........................................................33
7.21 Radiatio............................................................................................................................33
7.21.1 Adäquate Bestrahlung nach BET bei DCIS ...............................................................33
7.21.2 Adäquate Bestrahlung nach BET bei invasivem Karzinom......................................34
7.22 Angemessene Chemotherapie (CHT) bei negativen Hormonrezeptoren ....................34
7.23 Angemessene Hormontherapie bei positiven Hormonrezeptoren..............................35
7.24 Angemessene Chemotherapie bei nodalpositiven und hormonrezeptorpositven
invasiven Tumoren..........................................................................................................35
7.25 Chemotherapie-Zyklen....................................................................................................36
7.26 Bewertung der Qualitätsindikatoren auf Bundesebene................................................36
7.26.1 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch das AQUA-Institut .....................36
8 Tumorkonferenz..............................................................................................................37
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Erstellt: Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 24.04.2012
Version: 1.0
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9 Wissenschaft und Evaluation.........................................................................................38
9.1 Studien.............................................................................................................................38
9.2 Evaluation der Patientinnenzufriedenheit.....................................................................39
10 Ergebnisse aus der Patientinnenbefragung..................................................................39
11 Audits...............................................................................................................................42
11.1 Audit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe............................................................42
11.2 Interne Audits..................................................................................................................42
12 Managementbewertung..................................................................................................43
12.1 Ziele des Vorstandes des Brustzentrums.....................................................................44
13 Verzeichnisse..................................................................................................................46
13.1 Abkürzungsverzeichnis..................................................................................................46
13.2 Abbildungsverzeichnis...................................................................................................47
13.3 Tabellenverzeichnis........................................................................................................48
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Erstellt: Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 24.04.2012
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Qualitätsbericht 2011
1 Vorwort
Das Mammakarzinom ist in Deutschland mit einem Anteil von 28 % aller Krebsneuerkrankungen die
häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Jede achte bis zehnte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens
an Brustkrebs. Das sind in Deutschland ca. 57.000 Neuerkrankungen pro Jahr oder 130 Fälle pro
100.000 Einwohner und Jahr.
An Brustkrebs erkranken relativ junge Frauen; das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 63
Jahren und damit um sechs Jahre unter dem mittleren Erkrankungsalter aller Krebserkrankungen
bei Frauen.
Das Team des Brustzentrums Düren möchten die betroffenen Frau darin unterstützen, ihre Erkrankung
und Behandlung zu verstehen und die für sie optimalen Behandlungsmöglichkeiten und Therapie
anbieten.
Als Brustzentrum haben wir uns in Düren etabliert und bieten eine kurzfristige Diagnosestellung und
Therapie aller Veränderungen der Brust an. Wir behandeln alle gut- und bösartigen Erkrankungen
der Brust bei Frauen und Männern. Darüber hinaus beraten wir ausführlich über brustchirurgische
Eingriffe wie Rekonstruktion, Brustvergrößerung und Reduktionstechniken.
Der Vorstand des Brustzentrums Düren ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der
Angaben im Qualitätsbericht.
Düren, den 24.04.2012
Dr. med. Heike Matz
Ärztlicher Vorstand
Prof. Dr. med. Gerd Crombach
Ärztlicher Vorstand
Herr Priv. Doz. Dr. med. Michael Flaßhove
Ärztlicher Vorstand
Dr. med. Gereon Blum
Kaufmännischer Vorstand
Dipl. Kfm. Bernd Koch
Kaufmännischer Vorstand
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Qualitätsbericht 2011
2 Einleitung
Der vorliegende Qualitätsbericht beschreibt die Aktivitäten des Brustzentrums Düren im Jahr 2011.
Im Ergebnisteil werden die Behandlungsdaten der Patientinnen aus 2010 und 2011 dargestellt. Viele
Patientinnen, die im Jahr 2011 operiert wurden, befinden sich noch in laufender Therapie (Frühjahr
2012); daher kann nur ein Teil der Daten aus 2011 (Stadien, operative Behandlung) ausgewertet
und dargestellt werden.
Die vorgegebene zu operierende Mindestmenge von 100 Brustkrebsneuerkrankungen pro Operationsstandort
für die Anerkennung von Brustzentren in NRW ist eine willkürlich gewählte Kennzahl.
Sie liefert keine gesicherten Erkenntnisse über die Behandlungsqualität. Sie berücksichtigt weder
die fachlichen Fähigkeiten des behandelnden Arztes noch die Bevölkerungsentwicklung, die im
nachfolgenden dargestellt wird.
3 Entwicklung der Dürener Bevölkerung und Brustkrebsneuerkrankungen
Wie aus der folgenden Grafik zu entnehmen ist, nimmt die Einwohnerzahl im Kreis Düren langsam
ab.
Tabelle 1: IT.NRW: Bevölkerungsentwicklung im Kreis Düren nach Altersklassen (Personen) 1
Der Kreis Düren hatte in 2010 eine Einwohnerzahl von 267.712, davon 134.212 Frauen. Unter zu
Hilfenahme der Berechnungsgrundlage von 130 Fällen pro 100.000 Einwohner, ergäbe das unge-
1 http://www.it.nrw.de
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Qualitätsbericht 2011
fähr 174 Brustkrebsneuerkrankungen im Kreis Düren. Wird Düren - Stadt alleine betrachtet mit
92.820 Einwohnern, davon 46.085 weiblich, entspräche das einer Größenordnung von ca. 60 Brustkrebsneuerkrankungen
in 2010.
Bevölkerung im Regierungsbezirk
Köln
30. Juni 2010 31. Dezember 2010 30. Juni 2011
insgesamt weiblich insgesamt weiblich insgesamt weiblich
Kreis Düren 268 089 134 494 267 712 134 212 267 446 134 049
Düren Stadt 92 887 46 170 92 820 46 085 92 673 45 996
Tabelle 2: Bevölkerungsentwicklung Kreis Düren, Düren Stadt von 2010-2011 2
Für die Entwicklung der Zahl an Krebsneuerkrankungen ist nicht nur die Größe der Bevölkerung von
Bedeutung, sondern ganz wesentlich auch deren Alterszusammensetzung. 3
Tabelle 3: Bevölkerung im Kreis Düren nach Altersklassen 2001 und 2010 4
Bei den 65-Jährigen wird die Bevölkerungszahl von 2005 bis 2025 im Kreis Düren um ca. 30 – 40%
zunehmen. 5
2 http://www.it.nrw.de/statistik/a/daten/amtlichebevoelkerungszahlen/rb3_juni2011.html
3 Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2010) Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland. Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und 2010. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung
des Bundes. RKI, Berlin
4 http://www.it.nrw.de
5 http://www.it.nrw.de/statistik/analysen/stat_studien
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Qualitätsbericht 2011
Geht man von der errechneten Zahl von 174 Neuerkrankungen/ Jahr aus und setzt 40% als Entwicklungsfaktor
an, ergibt sich eine zukünftige Fallzahl von Brustkrebsneuerkrankungen von ca. 244
für den Kreis Düren. Die geforderte Mindestmenge von 200 Brustkrebsneuerkrankungen wird daher
nur langfristig zu erreichen sein.
4 Struktur des Brustzentrums Düren
4.1 Mindestmenge und Zertifizierungsaudit
Die fachlich - qualitative Arbeit aller Ärzte wurde im Rahmen der Zertifizierungsaudits und der internen
Überprüfungen bestätigt. In einem gemeinsamen Gespräch der Vorstandsmitglieder des Brustzentrums
Düren mit der Bezirksregierung wurde über die zu operierende Mindestmenge von 100
Frauen pro Operationsstandort (Krankenhaus Düren, St. Marien-Hospital), die an Brustkrebs neu
erkrankt sind, gesprochen und die schwierige Situation dargelegt. Die Bezirksregierung hat daher
der Ärztekammer Westfalen-Lippe mitgeteilt, dass sie es für gerechtfertigt halte, wenn beim Audit
eine nicht entsprechende Anzahl von Operationen nachgewiesen werden kann.
4.2 Erweiterung des Vorstands Brustzentrum Düren
Der Vorstand des Brustzentrums Düren wurde erweitert um Herrn PD Dr. med. Michael Flaßhove,
Arzt für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie im Krankenhaus Düren.
5 Personalmanagement
5.1 Anzahl und Qualifikation neuer Mitarbeiter 2011
Bei der Angabe neuer und ausgeschiedener Mitarbeiter beschränken wir uns auf diejenigen, die
überwiegend mit Aufgaben des Brustzentrums betraut sind.
Anzahl und Qualifikation neuer Mitarbeiter
Abteilung Name Qualifikation Datum
Nuklearmedizin
Krankenhaus
Düren
Gynäkologie
Krankenhaus
Düren
Gynäkologie
St. Marien-
Hospital
St. Marien-
Hospital
Dr. med.
Ansgar Bachofner
Facharzt für Nuklearmedizin 21.02.2011
Dr. med. Ludger Paas Ltd. Arzt und Facharzt für Gynäkologie
Sylvia Abschlag
Dr. med. Helmut
Bremer
Krankenschwester, Breast Care-Nurse,
Ausbildung zur Fachberaterin für Brusterkrankte
abgeschlossen am
25.11.2011
Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin,
Spezielle Schmerztherapie und
Arzt für Palliativmedizin (seit 2010) sowie
Qualitätsbeauftragter für Palliativmedizin
im Kreis Düren (QPA)
Teilzeitbeschäftigt
seit Oktober
2011
01.01.2011
seit 20.01.2010
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Qualitätsbericht 2011
Anzahl und Qualifikation neuer Mitarbeiter
Abteilung Name Qualifikation Datum
Krankenhaus
Düren
Brustzentrum
Düren
Tabelle 4:
Frau Dr. med. Henneklogie,
Palliativmedizinerin (2010)
Fachärztin für Hämatologie und Onko-
Susanne
Ärztin, Netzkoordinatorin
Markus-Sellhaus
Anzahl und Qualifikation neuer Mitarbeiter am Brustzentrum Düren
seit Januar
2010
ausgeschieden
31.03.2011
Die Stelle der Netzkoordinatorin wurde nicht wieder mit einer Ärztin besetzt. Einige Aufgaben wurden
der Breast Care-Nurse (Fachberaterin für Brustkrebserkrankte) Frau Schmitz (Krankenhaus Düren)
übergeben wie die Dokumentation der Tumorkonferenz. Die Bewertung der Qualitätssicherungsdaten
wurde den jeweiligen Gynäkologen der OP-Standorte übertragen.
Die Abteilung für Anästhesie im St. Marien-Hospital hat einen Oberarzt zum Palliativmediziner qualifiziert.
Seit 2010 steht er bei Bedarf der Gynäkologie im St. Marien-Hospital konsiliarisch zur Verfügung.
Im Krankenhaus Düren ist eine Oberärztin der Onkologie als Palliativmedizinerin ausgebildet.
5.2 Konzept senologische Weiterbildung an den OP-Standorten
5.2.1 Konzept zur speziellen senologischen Weiterbildung am OP Standort St. Marien-Hospital
In den Jahren 2010 und 2011 hat Oberarzt (OA) U. Bergsch, nachdem er 2009 intensiv angeleitet
wurde, bereits ein Drittel der Primäreingriffe eigenständig durchgeführt. Aufgrund des Ausscheidens
von Frau OÄ E. Jelen wurde bereits OA T. Helmin zunehmend im Brustzentrum tätig. Er ist für die
senologische Sprechstunde mitverantwortlich, hat 2011 ca. 60% der Ultraschall-gesteuerten Stanzbiopsien
beim primären Mammakarzinom vorgenommen und beginnt z.Zt. mit der Durchführung
operativer Eingriffe unter Anleitung. Frau OÄ Dr. S. Mütze arbeitet sich gegenwärtig in die senologische
Sprechstunde ein. Gemeinsam mit der Assistenzärztin Frau Dr. Rüland nimmt sie 2012 an den
DEGUM-Kurse zur Mammasonografie teil. Dann haben insgesamt fünf Ärzte die komplette DEGUM-
Ausbildung (Grund-, Aufbau- und Abschlußkurs) in der Mamma-Sonografie absolviert.
5.2.2 Konzept zur speziellen senologischen Weiterbildung am OP Standort Krankenhaus
Düren
Zur Weiterbildung gehören auch die präoperative Planung und die Einzeichnung der Umschneidungsfiguren.
Die operativen Eingriffe an der Brust werden von den jeweils eingeteilten Weiterbildungsassistenten
selbstständig gezählt und dem Ausbildungsberechtigten regelmäßig zur Prüfung
vorgelegt. Die beiden Hauptoperateure assistierten zahlreiche Mammaeingriffe den jeweils in der
Senologie eingeteilten Assistenzärztinnen. In den Jahren 2011 waren dies Frau Dr. Mirenska und
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Qualitätsbericht 2011
Frau Dr. Brandner. Zahlreiche onkologische Eingriffe wurden zusammen geplant und operiert. Oft
kam es vor, dass onkologische Eingriffe von den Assistentinnen durchgeführt wurden, und die
Hauptoperateure den anspruchsvolleren Part der Axilladissektion oder der Sentinel node-Biopsie
übernahmen. Die Auszubildenden assistierten nicht nur, sondern wurden bei nahezu allen Eingriffen
zur Mitarbeit angehalten. Im Krankenhaus Düren hat Frau Dr. Türker den DEGUM I Kurs absolviert
und sie besitzt die Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie.
5.3 Fortbildungsveranstaltungen
Die Förderung der persönlichen und fachlichen Kompetenz aller Mitarbeiter ist für das Brustzentrum
selbstverständlich.
Jährlich werden spezifisch auf die Senologie bezogene Fortbildungen angeboten. Zusätzlich gibt es
in beiden OP-Standorten ein umfangreiches Fortbildungsprogramm für alle Berufsgruppen, von denen
viele auch die Arbeit mit an Brustkrebs erkrankten Frauen berühren.
Im Brustzentrum wurden 2011 folgende fachspezifischen Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen
angeboten.
Datum Thema Referenten Zielgruppe
02.02.2011 Neues aus San Antonio – Chancen
und Entwicklungen in der
Therapie des Mammakarzinoms
05.04.2011 Regionaltreffen DKMS Life,
Kosmetikseminare in Düsseldorf
13.04.2011 Neue Aspekte der (neo-) adjuvanten
Systemtherapie des
Mammakarzinoms (post St. Gallen)
Stellenwert der intraoperativen
Radiotherapie bei der Primäroperation
des Mammakarzinoms
19.10.2011 Indikationsstellung zu verschiedenen
Techniken der Mastektomie
und Möglichkeiten der Brustrekonstruktion
26.01.2011
02.02.2011
23.02.2011
13.04.2011
25.05.2011
06.07.2011
Sicheres Handling eines Portkatheters
Reflexion des Arbeitsalltages
Dr. med. Ludger Paas
Facharzt für Gynäkologie, Brustzenrum
Düren
DKMS Life, Düsseldorf
- Prof. Dr. Maass
Direktor der Frauenklinik des
Universitätsklinikums Aachen
- Prof. Dr. Sütterlin
Direktor der Universitäts-
Frauenklinik Mannheim
- PD Dr. Alexander Bach, Chefarzt
für Plastische Chirurgie am
Euregio – Brustzentrum in
Eschweiler
- PD Dr. Mathias Warm, Chefarzt
des Brustzentrums der Kliniken
der Stadt Köln, Krankenhaus
Holweide
- Martina Eichstaedt; Fachärztin f.
Innere Med., Hämatologie u. intern.
Onkologie
- Marita Dohr; Krankenschwester,
Lehrerin f. Pflegeberufe, Dipl.
Berufspädagogin (FH)
Ursula Heck
Krankenhausseelsorgerin,
Supervisorin (DGSv)
Niedergelassene
Ärzte
Mitglieder der
Tumorkonferenz
Breast Care Nurse
Niedergelassene
Ärzte
Mitarbeiter des
Brustzentrums
Düren
Niedergelassene
Ärzte
Mitarbeiter des
Brustzentrums
Düren
alle MA
Pflege, MVZ
Alle MA St. MH
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Qualitätsbericht 2011
Datum Thema Referenten Zielgruppe
05.10.2011
23.11.2011
10.und
11.05.2011
„Den letzten Weg gemeinsam
gehen“
- Pastor Willi Lennarz, Krankenhauspfarrer
- Joachim Henze, Dipl. Sozialarbeiter
(FH), Dipl. TZI – Trainer
Alle MA St. MH
17.05.2011 Kinesio-Tape-Therapiekonzept
(speziell: Lymphtape –Anlagen)
21.07.2011 Breast-Care-Nurse plus, Brustkrebs
und Sexualität
Klaus Kurth
Physiotherapeut
Alle MA St. MH
Bildungsakademie Uniklinikum Essen
Breast-Care-
Nurse KH DN
27.10.2011 Begleitung sterbender Patienten Krankenhaus Düren Alle MA KH DN
03.11.2011 Gespräche mit Pat. und Angehörigen
in schwierigen Lebenssituationen
Tabelle 5: Fortbildungsveranstaltungen 2011
- Pastor Willi Lennarz, Krankenhauspfarrer
- Doris Kobecke, Dipl. Sozialarbeiterin
(FH)/ Psychoonkologin
Alle MA St. MH
6 Patientinnenbetreuung
6.1 Ethische Grundsätze
Im Leitbild des Brustzentrums Düren ist unser Anspruch festgeschrieben, „...die Frau in die Lage zu
versetzen, dass sie gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt eine verantwortliche individuelle Entscheidung
über das weitere Vorgehen treffen kann.“
Das ist auch in 2011 wieder gelungen, wie die Ergebnisse der Patientinnenbefragung zeigen. Das
Brustzentrum Düren hat in den Bereichen Informationsvermittlung und Entscheidungsteilnahme
durch die Patientin deutlich überdurchschnittliche Werte erzielt.
Die Tumorkonferenz spricht eine Therapieempfehlung aus, die der Patientin nach wissenschaftlicher
Evidenz hinsichtlich Überleben, Rezidivfreiheit und Lebensqualität bestmögliche Ergebnisse bietet.
Etwa 90-95% der Patientinnen, die im Brustzentrum Düren behandelt wurden, nehmen dieses Therapieangebot
an, nur wenige lehnen aber auch eine oder mehrere Therapieoptionen ab.
Die Mitarbeiter des Brustzentrums respektieren diese Entscheidungen als Ausdruck ganz persönlicher
Werte und Einstellungen und der Selbstverantwortung der betroffenen Frau.
6.2 Informationsveranstaltungen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte
Die Förderung und Erhaltung der Gesundheit ist dem Brustzentrum Düren ein besonderes Anliegen.
Dazu gehören die Information und die Sensibilisierung der Öffentlichkeit für das Thema Brustkrebs.
In 2011 wurden mehrere Veranstaltungen angeboten. Für betroffene Frauen und ihre Angehörigen
gab es die Brustaktionstage sowie weitere interessante Veranstaltungen.
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Qualitätsbericht 2011
Datum Thema Referenten Zielgruppe
07.05.2011 Brustaktionstag im Rathaus Düren
mit Ausstellung
Thema: "Vorbeugung und Früherkennung
von Brustkrebs",
Vorträge:
- Risikofaktoren und Möglichkeiten
der Vorbeugung gegen
Brustkrebs
- Früherkennung des Brustkrebses
durch das Mammografie-
Screening
10. Juni 2011 Gesundheitstraining
nach Dr. O.C. Simonton
Lebensfreude/ Lebensenergie
24. Juni 2011 Krankheitsbewältigung/ Akzeptanz
- PD Dr. Kerstin
Rhiem, OÄ
Universitätsfrauenkli
nik Köln
- Prof. Dr. Wein
Ärztlicher Leiter
Mammografie-
Screening Aachen-
Düren-Heinsberg
Doris Kobecke
Dipl. Sozialarbeiterin
(FH) / Psychoonkologin
Alle Mitbürger
Patientinnen,
Angehörige,
andere chronisch
Kranke
01. Juli 2011 Innerer Berater/ innerer Heiler Intuition
08. Juli 2011 Umgang mit belastenden Gefühlen
(Angst, Wut, Trauer)
15. Juli 2011 Kontakt zu nahe stehenden Personen/
Beziehungen
22. Juli 2011 Lebensentwurf/ Der Blick nach
vorne
Selbsthilfegruppe
monatliches Treffen
im St. MH
Austausch der Erfahrungen, die
die TeilnehmerInnen im Zusammenhang
mit ihrer Krebserkrankung
gemacht haben: Wie bewältige
ich Diagnose und Behandlung?
Wie vereinbare ich (Familien-) Leben
und/ oder Berufstätigkeit mit
meiner Erkrankung? Ist eine Reha-
Massnahme für mich das Richtige?
Und wenn ja, wo soll ich sie
durchführen? Welche sozialrechtlichen
Möglichkeiten stehen mir zu?
Doris Kobecke
Dipl. Sozialarbeiterin
(FH) / Psychoonkologin
Patientinnen,
Angehörige,
andere chronisch
Kranke
Standort KH Düren:
22. März 2011
24. Mai 2011
19. Juli 2011
20. September 11
22. November 11
Standort St. Marien-
Hospital, MVZ, Praxis
für Onkologie
16. Februar. 2011
13. April 2011
15. Juni 2011
17. August 2011
19. Oktober 2011
Tabelle 6:
Schminkseminare
für Frauen in der Chemotherapie /
Bestrahlung
Schminkseminare
für Frauen in der Chemotherapie /
Bestrahlung
DKMS-Life
Frau Vitton-Hinz
DKMS-Life
Frau Vitton-Hinz
Angebote für Patientinnen, Angehörige und gesunde Frauen
Patientinnen
während und nach
Chemotherapie
Patientinnen
während und nach
Chemotherapie
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Qualitätsbericht 2011
6.3 Informationen für die Patientin
Das neue Heft der Deutschen Krebsgesellschaft „Brustkrebs: Die Ersterkrankung und DCIS- Eine
Leitlinie für Patientinnen“ wurde bestellt und wird den Frauen durch die Fachberaterin für Brustkrebserkrankte
an den jeweiligen OP-Standorten übergeben.
6.4 Psychosoziale und psychoonkologische Betreuung
Jede Patientin mit Mammakarzinom erhält während des stationären Aufenthalts das Angebot einer
Beratung zu sozialrechtlichen Fragen sowie einer psychoonkologischen Begleitung. Im St. Marien-
Hospital stehen für die stationäre Versorgung eine Dipl. Sozialarbeiterin (FH) mit Zusatzqualifikation
der Deutschen Krebsgesellschaft als Psychoonkologin sowie eine Fachberaterin für Brustkrebserkrankte
zur Verfügung. Im Medizinischen Versorgungszentrum der St. Marien-Hospital gGmbH besteht
in der MVZ-Praxis für Onkologie auch die Möglichkeit zur ärztlichen psycho-onkologischen
Weiterbehandlung. Die Psychoonkologin Frau Dr. med. Franke, steht hierfür zur Verfügung.
7 Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
7.1 Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel
Dem Vorstand ist die Weiterentwicklung des Brustzentrums Düren unter Beteiligung der Mitarbeiter
ein wichtiges Anliegen. Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel gibt es zu verschiedenen Themen und
Anlässen:
Arbeitsgruppen 2011 Themen Teilnehmer
QM Treffen
Brustzentrum Düren
Treffen der leitenden
Ärzte
(findet bei Bedarf im Anschluss
an die Tumorkonferenz
statt)
Stationskonferenz
St. MH
(wöchentlich am Donnerstag)
Workshop des Institut für
Med. Soziologie, Universität
zu Köln, 6.12.2011
Handbuch
Schnittstellen
Patientinnenbefragung
Interne Audits
Fort- und Weiterbildungs-
Konzept,
Dokumentation,
Studien,
Tumorkonferenz
Aktuelle Fälle
Ergebnisse der Patientinnenbefragung
Qualitätsmanagerinnen
Leitende Gynäkologen
Netzkoordinatorin, Ärzte,
bei Bedarf Kernleister
Ärzte, Pflege,
Sozialdienst / Psychoonkologin
Krankengymnastin, Seelsorge
Fachberaterinnen für Brustkrebserkrankte
Tabelle 7:
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel
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Qualitätsbericht 2011
7.2 Neuanschaffungen und Projekte
7.2.1 Investitionen
Das St. Marien-Hospital hat im Jahr 2011 ein neues Ultraschallgerät angeschafft. Das „GE Voluson
E8", ein High-End-Sonografiesystem für die Frauenheilkunde mit völlig neuartigen Diagnose-Tools,
mit denen Bilder in fotorealistischer Darstellung in 3D/4D ("3D-Echtzeit") durch optimierte Erkennung
von Tiefenunterschieden erzeugt werden können. Die 2D Mamma-Matrix-Sonde liefert eine überragende
diagnostische Qualität in der Mamma-Sonographie. Die Matrix Technologie ermöglicht eine
mehrstufige Fokussierung des Schallstrahls in der querlateralen Achse. Dank der dadurch erreichten
Verringerung der Schichtdicke werden auch kleinere Läsionen exakt in ihrer Mitte geschnitten,
so dass umliegendes Gewebe kaum noch störende Reflektionen auslösen kann und zystische
Strukturen nicht länger maskiert werden. Entsprechend der Geräteliste der DEGUM ist das GE Voluson
E8 Ultraschallgerät für die Zertifizierung nach Stufe III geeignet.
Um die Untersuchungs-/Wartezeiten für die ambulanten und stationären Patientinnen zu verkürzen,
wurde weiterhin im St. Marien-Hospital Anfang 2012 ein dritter Ambulanzraum mit einem Sonografie-Gerät
eingerichtet.
7.2.2 Projekt discovering hands
Discovering hands ist ein Modellprojekt des Landschaftsverbandes Rheinland zur Ausbildung blinder
Rehabilitandinnen zur medizinischen Tastuntersucherin der Brust. Der Abschluss erfolgt vor der
Ärztekammer. Der OP-Standort Krankenhaus Düren ist als Ausbildungsklinik sowohl in die theoretische
als auch in die praktische Ausbildung der blinden medizinischen Tastuntersucherinnen einbezogen.
Im Jahr 2011 wurden vier Ausbildungsplätze angeboten.
7.2.3 Projekt Herzkissen
Auf Vorschlag einer Dürener Bürgerin, die sich ehrenamtlich engagiert, schenkt das Brustzentrum
Düren jeder Patientin auf Wunsch, ein liebevoll gestaltetes Kissen in Herzform, das dazu dient, die
Narbe der Axilla zu entlasten und als Symbol für die Herzenswärme. Auch 2011 erhielten zahlreiche
Patientinnen ein Herzkissen. Das Herzkissen wird von den Patientinnen gerne entgegengenommen
und eingesetzt.
7.2.4 Kennzahlen über den Behandlungsprozess
7.2.4.1 Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom
Die Entwicklung der Fallzahlen der primären Mammakarzinome inkl. DCIS in den letzten Jahren
wird aus den folgenden Tabellen ersichtlich.
Die dort dargestellten Zahlen betreffen allerdings nur die in dem jeweiligen Jahr erstmalig festgestellten
bösartigen Erkrankungen der Mamma. Zusätzlich wurden im Brustzentrum Düren auch
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Qualitätsbericht 2011
Frauen mit Rezidiven oder mit gutartigen Veränderungen der Brust behandelt. So wurden in den
Tumorkonferenzen im Jahr 2011 verschiedene Patientinnen jeweils mindestens einmal besprochen.
Die Zahl der behandelten Patientinnen liegt ca. 10% über der Zahl der Primärfälle mit Mammakarzinom.
Jahre
Krankenhaus
Düren
St. Marien -
Hospital
Gesamt
2003 79 50 129
2004 96 75 171
2005 79 63 142
2006 70 62 132
2007 109 83 192
2008 120 68 188
2009 106 64 170
2010 128 93 221
2011 108 80 188
30.4.12 35 35 70
Tabelle 8: Fallzahlentwicklung primärer Karzinome 2003 bis April 2012
7.2.4.2 Beschreibung des Patientinnenkollektivs
In den folgenden Diagrammen sieht man die Stadien- und Altersverteilung der Patientinnen des
Brustzentrums Düren. Es fällt auf, dass im St. Marien-Hospital deutlich weniger DCIS-Fälle (n=5 vs.
15) und T1-Karzinome (n=27 vs. 45) behandelt wurden. Diese sog. „Frühfälle“, deren Diagnose das
Ziel des Mammografie-Screenings ist, machen im St. MH nur 40% und im KH Düren 55,5% der primären
Karzinome aus. Dagegen waren im St. MH die Absolutzahlen an T2-T4-Karzinomen (n=48
vs. 38) bei insgesamt niedrigerer Fallzahl (n=80 vs. 108) höher als im KH Düren. Auch der Anteil der
Frauen mit axillären Lymphknoten-Metastasen und mit hämatogener Metastasierung war im St. Marien-Hospital
größer. Die Ursache für die ungleiche Stadienverteilung ist unklar. Der Anteil von aus
dem Mammografie-Screening zugewiesenen Patientinnen scheint vergleichbar zu sein (St. MH 19%
und KH Düren 16,5% der Fälle).
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Qualitätsbericht 2011
7.2.4.2.1 T-Stadien
100%
Tis
T1mic
80%
T1a
T1b
60%
40%
T1c
T2
20%
0%
KH DN 2009
St.MH 2009
BZ ges. 2009
KH DN 2010
St.MH 2010
BZ ges. 2010
KH DN 2011
St.MH 2011
BZ ges. 2011
T3
Tx
T4
T0
Abbildung 1: T-Stadien 2009 bis 2011
7.2.4.2.2 N-Stadien
100%
80%
60%
40%
20%
0%
N0
N2
N1
N3
KH DN 2009
St.MH 2009
BZ DN 2009
KH DN 2010
St.MH 2010
BZ DN 2010
KH DN 2011
St.MH 2011
BZ DN 2011
Nx
Abbildung 2: N-Stadien 2009 bis 2011
7.2.4.2.3 M-Stadien
100%
80%
60%
40%
20%
0%
KH DN 2009
St.MH 2009
BZ DN 2009
KH DN 2010
St.MH 2010
BZ DN 2010
KH DN 2011
St.MH 2011
BZ DN 2011
MX
M1
M0
Abbildung 3: M-Stadien 2009-2011
7.2.4.2.4 Altersverteilung aller Erkrankungsstadien
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Qualitätsbericht 2011
100%
80%
60%
40%
20%
0%
KH DN 2009
St.MH 2009
BZ DN 2009
KH DN 2010
St.MH 2010
BZ DN 2010
KH DN 2011
St.MH 2011
BZ DN 2011
70+J
50-69J
35-49J

Qualitätsbericht 2011
Beidseitige Mammografien 179 190
Einseitige Mammografie 75 59
Vergrößerungsmammografien 23 25
Zusatzaufnahmen 9 34
Präparateradiografien 31 27
Zweitbefundung auswärtige Aufnahmen 68 38
Galaktografien 2 2
Mammografisch gesteuerte Vakuumbiopsie 17 11
Mammografisch gesteuerte Drahtmarkierung 13 16
Magnetresonanztomografien der Mamma 48 58
Tabelle 9: Kennzahlen des Kernleisters Radiologie 2011
7.2.4.4 Szintigrafien
Die Stelle der Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren wurde im Februar 2011 mit Herrn Dr. med.
Ansgar Bachofner, Arzt für Nuklearmedizin, neu besetzt.
Szintigrafien 2011
(seit Februar 2011)
Anzahl
Knochenszintigrafien 319
Sentinel Node - Markierungen 95
Tabelle 10: Untersuchungen des Kernleisters Nuklearmedizin 2011
7.2.4.5 Pathologie
Das Institut/ die Praxisgemeinschaft für Pathologie am Krankenhaus Düren (Leiter: Professor Dr.
med. Bernd Klosterhalfen) ist Kernleister am Brustzentrum Düren. Die Pathologie nimmt regelmäßig
und erfolgreich an relevanten immunhistochemischen/ molekularpathologischen Ringversuchen teil.
Gesamtzahl Institut und
Praxisgemeinschaft für
Pathologie in Düren
Histologie mit der Diagnose
Mammakarzinom
2010 2011
2197 3347
Zytologie 101 123
Schnellschnitte 124 118
Tabelle 11: Untersuchungen des Kernleisters Pathologie 2010 und 2011
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Qualitätsbericht 2011
7.2.4.6 Diagnostik zur histologischen Sicherung des Tumors
Im Brustzentrum Düren wird die Diagnose Mammakarzinom fast immer präoperativ histologisch gesichert,
meist durch ultraschall-gesteuerte Stanzbiopsie, aber auch mammografisch überwachte Vakuumbiopsien
kommen zum Einsatz. Dagegen sind offene Biopsien selten.
Bei nicht palpablen Tumoren werden regelmäßig mammografisch oder sonografisch gesteuerte
Drahtmarkierungen durchgeführt.
Seit 2010 wird ein Teil der Mammakarzinome im Rahmen des Mammografie-Screenings entdeckt
und durch das Screening-Zentrum direkt weiter abgeklärt. Die Patientinnen kommen nach der diagnostischen
Abklärung in das Brustzentrum Düren, wo die operative und adjuvante Therapie geplant
und durchgeführt wird. In der folgenden Tabelle sind sowohl die selbst durchgeführten als
auch die auswärtigen diagnostischen Verfahren abgebildet.
Diagnostik zur
histologischen
KH DN St. MH Gesamt KH DN St. MH Gesamt
Sicherung
2010 2011
Stanzbiopsie/Jetbiopsien 118 82 200 99 66 165
offene Biopsie 6 4 10 2 6 8
Röntgen-
Vakuumbiopsie
7 7 14 2 8 10
Vor der definitiven
Therapie histologisch
gesicherte Befunde
127/128 93/93 220/221 103/103 79/80 182/183
Radiologisch gesteuerte
Drahtmarkierung
Sonografisch gesteuerte
Drahtmarkierung
MRT-gesteuerte
Drahtmarkierung
* * * * 6/67 6
* * * * 11/67 11
* * * * 0 0
Patientinnen aus
23 14 37 17 15 32
dem Screening
Tabelle 12: Präoperative Diagnosesicherung und Markierung 2010-2011
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Qualitätsbericht 2011
7.2.4.7 Operative Therapie
Die folgende Grafik gibt einen Überblick über die angewandten OP- Methoden.
100%
80%
60%
40%
20%
keine OP
nur Axilla
Ablatio mit SNB
Ablatio mit Axilla
Ablatio simplex
BET mit SNB
BET mit Axilla
BET
0%
KH
DN
2009
St.MH
2009
BZ
ges.
2009
KH
DN
2010
St.MH
2010
BZ
ges.
2010
KH
DN
2011
St.MH
2011
BZ
ges.
2011
Abbildung 6: OP-Methoden 2009 bis 2011
Entsprechend dem höheren Anteil an fortgeschrittenen Mammakarzinomen (10% T4-Tumoren, 14%
Frauen mit Fernmetastasen, 4% Patientinnen mit anderen inkurablen Zweitkarzinomen von Pankreas,
Ösophagus, Lunge) wurden im St. Marien-Hospital 16% der Frauen mit primärem Mammakarzinom
(n=13) im Jahr 2011 nicht operativ behandelt. Fünf der 13 Patientinnen wurden aber nach
Abschluß der neoadjuvanten Chemotherapie im Jahr 2012 operiert. Dagegen betrug die Rate primär
nicht operierter Patientinnen im KH Düren nur 5% (n=5). Drei der 5 Patientinnen aus dem KH Düren
hatten Fernmetastasen.
Durch schonende OP-Verfahren konnten die Lebensqualität der Betroffenen verbessert und Komplikationen
und Spätfolgen wie z.B. Lymphödeme vermieden werden.
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7.2.4.7.1 Eingriffe pro Operateur – Weiterbildungseingriffe
Die folgende Tabelle zeigt die Operationszahlen der einzelnen Operateure bei Ersteingriffen in den
OP –Standorten sowie die Weiterbildungseingriffe in den Jahren 2010 und 2011.
Krankenhaus Düren 2011 St. Marien Hospital 2011
CA Dr. OÄ Dr. OÄ Dr. Auswärts CA Prof. OA Dr. OA
Paas Matz Türker operiert Crombach Bergsch Helmin
Gesamt 41 6 56 0 42 21 4
Davon
Lehrassistenz
CA Dr.
Paas
1 - 6 0 4 1 -
Krankenhaus Düren 2010 St. Marien - Hospital 2010
OÄ Dr.
Matz
OÄ Dr.
Türker
Auswärts
operiert
CA Prof.
Crombach
OA Dr.
Bergsch
OÄ
Jelen
Helmin
Gesamt 47 5 57 1 48 26 6
Davon
Lehrassistenz
8
20 als
Ausbilderin
14 als
Learnerin
Tabelle 13: ÄK-WL: Eingriffe pro Operateur 2010/2011
9
1 Lehrassis.
3 als Learner
6 als
Learner
7.2.4.8 Adjuvante Therapie
7.2.4.8.1 Chemotherapie
Die folgenden Abbildungen zeigen den Anteil der Patientinnen mit Chemotherapie, Hormontherapie
und Herceptin.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
KH DN 2009
St.MH 2009
BZ ges. 2009
KH DN 2011
St.MH 2011
BZ ges. 2011
palliative
CHT
neoadjuva
nte CHT
adjuvante
CHT
keine CHT
Abbildung 7: Adjuvante Chemotherapie 2009 und 2011
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Qualitätsbericht 2011
7.2.4.8.2 Endokrine Therapie
100%
80%
60%
40%
20%
0%
AH +
GnR
H
AH
Switc
h
BZ ges.
2011
St.MH
2011
KH DN
2011
BZ ges.
2009
St.MH
2009
KH DN
2009
Abbildung 8: Adjuvante Hormontherapie 2009 und 2011
7.2.4.8.3 Herceptintherapie
100%
80%
60%
Herceptin
40%
20%
0%
kein
Herceptin
KH DN 2009
St.MH 2009
BZ ges.2009
KH DN 2011
St.MH 2011
BZ ges. 2011
Abbildung 9: Adjuvante Herceptintherapie 2009 und 2011
7.2.4.8.4 Strahlentherapie
Da in einem Teil der Fälle keine ausreichenden Informationen der jeweiligen Strahlenklinik (insbesondere
bei auswärtigen Instituten) vorliegen, werden hier die in der Tumorkonferenz empfohlenen
Strahlentherapien dargestellt, sofern die Patientin die Radiatio nicht abgelehnt hat.
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Qualitätsbericht 2011
100%
keine XRT
80%
anderes
60%
LAW
40%
THW + LAW
20%
THW
0%
Brust + LAW
KH DN
2009
St.MH
2009
BZ ges.
2009
KH DN
2011
St.MH
2011
BZ ges.
2011
Brust
Abbildung 10: Strahlentherapie bei operierten Patientinnen 2009 bis 2011
7.3 Fallzahlen und Methodik der Auswertung
Nachfolgend sind die Auswertungen zu den Qualitätsindikatoren aufgeführt, die im Anhang des Anforderungskataloges
für anerkannte Brustzentren in NRW benannt sind. Grundlage der Auswertung
ist das Kollektiv der Frauen mit primärem Mammakarzinom, die im Jahr 2010/2011 im Brustzentrum
Düren behandelt wurden. Zur besseren Übersicht ist hier eine Tabelle mit den Bezugsdaten dargestellt.
2011 KH DN St. MH Gesamt
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
108 80 188
davon invasiv 93 75 168
davon in situ 15 5 20
Operierte Patientinnen 103 67 170
davon invasiv 88 62 150
davon in situ 15 5 20
2010 KH DN St. MH Gesamt
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
128 93 221
davon invasiv 125 84 209
davon in situ 3 9 12
Operierte Patientinnen 101 80 181
davon invasiv 98 71 169
Tabelle 14: Übersicht primäre Mammakarzinome des Brustzentrums Düren 2010 und 2011
Die Auswertungen zu den Qualitätsindikatoren beziehen sich z.T. auf die AQUA-Daten. Diese Daten
sind aber – vermutlich wegen Kodierfehlern – bzgl. der Anzahl der aufgeführten Fälle und auch von
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Qualitätsbericht 2011
der medizinischen Qualität her nicht immer plausibel (s. Tab. 23 und 39). Daher beziehen sich die
meisten tabellarisch und grafisch aufgeführten Daten auf die Auswertung von Excel-Tabellen, die in
den Abteilungen nach Ausscheiden der früheren Koordinatorin (Fr. Markus-Selhaus) für 2011 wieder
geführt wurden. Im St. MH wurden für 2010 die Original-AQUA-Daten (s. Tab. 39) nach dem
strukturierten Dialog aufgrund von Einzelfall-Analysen korrigiert (s. u.a. Tab. 19, 20, 30, 31).
7.4 Wartezeiten der Patientinnen
7.4.1 Wartezeiten in der Brustsprechstunde
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Patientinnen, die weniger als 60 Minuten warten mussten.
Die Erhebung erfolgte in einem Zeitraum von 4 Wochen. Die Patientinnen, die auch ohne Termin in
die senologische Sprechstunde gekommen sind, sind hierbei nicht berücksichtigt.
KH DN
St. MH
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
2011 Anzahl % Anzahl % %
4/8 mit
Termin 50
71/72 98,6%
< 60 Minuten
4/12 ohne 30
Termin
2010 Anzahl % Anzahl % %
Tabelle 15:
37/38 97,3 21/29 72,4 < 60 Minuten
QI ÄK 1: Wartezeiten Brustsprechstunde
Die längeren Wartezeiten im St. Marien-Hospital haben unterschiedliche Gründe. Manche Patientinnen
kommen ohne vereinbarten Termin in die senologische Sprechstunde. Bei 4000 ambulanten
Patientinnen und 1200 Geburten pro Jahr (Perinatalzentrum Level I) muß eine adäquate Notfallversorgung
räumlich, vom Pflegedienst und vom ärztlichen Dienst sichergestellt werden.
Im Jahr 2011 stand nur ein Ambulanzraum mit der Möglichkeit der qualitativ hochwertigen Mammasonografie
zur Verfügung. Ende 2011 wurde ein zweites high-end Ultraschallgerät (Voluson E8 der
Fa. GE) angeschafft; weiterhin wurde Anfang 2012 ein zusätzlicher Untersuchungsraum in der Ambulanz
eingerichtet. Außerdem haben bis Ende 2012 fünf ärztliche Mitarbeiter die DEGUM-
Ausbildung für die Mammasonografie abgeschlossen, sodaß die senologische Sprechstunde parallel
in zwei Räumen durchgeführt werden kann. Wir gehen davon aus, dass die Wartezeiten in der
Brustsprechstunde durch diese Maßnahmen verringert werden können.
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Qualitätsbericht 2011
7.4.2 Wartezeiten auf einen Termin für die Mammasprechstunde
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Patientinnen, denen innerhalb von einer Woche ein Termin
in der Brustsprechstunde angeboten wurde.
KH DN
St. MH
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
2011 Anzahl % Anzahl % %
Keine
3/3 100% Angaben
nicht definiert
2010
12/12 100% 20/27 74,0 nicht definiert
Tabelle 16:
QI ÄK 2: Wartezeiten auf Termin in der Brustsprechstunde
Die organisatorische Änderung im St. Marien-Hospital, dass die Patientinnen mit abklärungsbedürftigen
Mamma-Befunden nicht mehr ausschließlich in die senologische Sprechstunde einbestellt,
sondern zunehmend auch in die 4 x/ Woche abgehaltenen Sprechstunden des Chefarztes und der
beiden Oberärzte einbestellt werden, hat zur Verminderung der Wartezeit auf einen Sprechstundentermin
beigetragen. Die genauen Daten wurden aufgrund der Umstellung in 2011 nicht erfasst. Der
Indikator wird als administrativ aufwändig und wenig aussagekräftig angesehen.
7.4.3 Zeit zwischen Diagnose und OP bei primär operierten Patientinnen
Die folgende Tabelle zeigt die durchschnittliche Anzahl von Tagen zwischen Diagnose und OP.
KH DN St. MH Referenzwert
2010 Median Mittelwert Median Mittelwert
12 - 16 20
2009
Tabelle 17:
15 15,7 15,5 18,6

Qualitätsbericht 2011
• Frauen mit neoadjuvanter Chemotherapie können erst 4-6 Monate nach der Erstdiagnose
operativ behandelt werden
Die in Tabelle 17 aufgeführten Werte zeigen, dass trotz der genannten Einschränkungen in über
50% der Fälle der von der BQS vorgegebene Referenzwert von 70% AQUA
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht tastbarer maligner Neoplasie
Die Zielwerte des AQUA-Insitutes wurden übertroffen.
7.5.3 Prätherapeutische Diagnose bei tastbarer maligner Neoplasie
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
Tabelle 20:
68/69 98,6 55/55 100 123/124 99,2 >90% AQUA
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei tastbarer maligner Neoplasie
Das Brustzentrum Düren übertrifft auch hier den Referenzwert des AQUA-Institutes.
7.6 Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (ÄK 5)
Indikationen zu einer offenen Biopsie können sich aus folgenden Gründen ergeben:
• Anderweitig (z.B. durch Stanz- oder Vakuumbiopsie) nicht abklärbare Befunde
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Qualitätsbericht 2011
• B3-Läsionen nach vorangegangener minimal- invasiver Diagnostik
• Ablehnung einer stanz-/ vakuumbioptischen Abklärung durch die Patientin
Letztlich wäre es sinnvoll, zur Berechnung des QI nur die Fälle heranzuziehen, bei denen präoperativ
ein ernsthafter Verdacht auf einen malignen Tumor bestand. Dies ist ein im Brustzentrum Düren
seltenes Ereignis, da präoperativ fast sämtliche Herdbefunde minimal-invasiv per Stanzbiopsie oder
Vakuumbiopsie abgeklärt werden. Im Jahr 2010 wurden 4,5% und 2011 4,4% aller primären Karzinome
durch offene Biospie gesichert (Tab. 12)
7.7 Indikation zur Sentinel node - Biopsie (SNB)
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Patientinnen mit SNB von allen primär operierten Patientinnen
mit dem Stadium pT1N0.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
32/34 94,1% 22/22 100 54/56 96,4 >76% AQUA
2009
38/39 97,4 25/28 88,8 63/67 93,9 >78% BQS
Tabelle 21:
QI ÄK 6: Indikation SNB
7.8 Intraoperatives Präparatröntgen
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil an durchgeführten Präparateradiografien, bezogen auf alle
Fällen mit präoperativer radiologischer Markierung.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
13/13 100 6/6 100 19/19 100 >95% AQUA
8/8 100 5/5 100 13/13 100 >95
Tabelle 22:
QI ÄK7: Intraoperatives Präparatröntgen
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7.9 Indikationsstellung zur BET bei invasivem Tumor
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der brusterhaltenden Operationen bezogen auf alle Definitiveingriffe
bei invasiven Karzinomen.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
Alle operierten
invasiven
Tumore
2009
40/49 81,6 29/39 74,4% 69/88 78,4
>=71-70%DMP
T2 25/36 69,4 9/16 56,2 34/52 65,3
Tabelle 23: QI ÄK 8: Indikationsstellung zur BET
Der vorgegebenen Referenzwerte wurden in 2009 und 2010 erreicht.
7.10 Primäre Axilladissektion beim DCIS
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Fälle mit Axilladissektion von allen operierten, nicht invasiven
Tumoren.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
0/3 0,0 0/9 0,0 0/12 0,0

Qualitätsbericht 2011
7.11 Axilladissektion oder SNB bei invasivem Tumor
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Fälle mit Axilladissektion oder SNB von allen operierten
invasiven Tumoren.
KH DN St. MH Gesamt
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2010
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
85/87 97,7 60/62 96,7 145/149 97,3 >=95%
91/98 92,8 66/71 93 157/169 92,8 >95% BQS
Tabelle 25:
QI ÄK 10: Axilladissektion oder SNB
Der geforderte Anteil von mind. 95% wurde im Brustzentrum Düren in 2010 verfehlt. Die Gründe für
den Verzicht auf eine Axilladissektion oder SNB lagen im Alter bzw. in der Komorbidität der Patientinnen.
Im Jahr 2011 wurde der Referenzwert erreicht.
7.12 Anzahl Lymphknoten (LK) bei Axilladissektion wegen invasivem Tumor
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der axillären Lymphonodektomien mit mindestens 10 entfernten
LK an allen Axilladissektionen.
KH DN St. MH Gesamt
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
28/30 93,3 22/25 88 50/55 91 95%
Tabelle 26:
QI ÄK 11: Adäquate Axilladissektion
St. Marien-Hospital
In 2 der 3 Fälle aus dem Jahr 2011 handelte es sich um ältere Patientinnen (> 85 Jahre), bei denen
laut Beschluss des Tumorboard im Rahmen der Operation nur die klinisch suspekten Lymphknoten
(n=7 bzw. n=8) entfernt wurden (selektive Lymphonodektomie im Level I/ II). Bei der dritten Patientin
konnten trotz zweimaliger typischer Axilladissektion pathologischerseits nur 5 Lymphknoten nachgewiesen
werden. Bei 2 der 3 Frauen waren einzelne Lymphknoten befallen (2/7 bzw. 1/5). Der
Zweck des Staging wurde somit erfüllt.
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Krankenhaus Düren
Hinweise zu den 2 Fällen aus 2011
Eine Patientin lehnte den zweiten Eingriff ab, 9 von 10 geforderten Lymphknoten waren jedoch entfernt.
Die zweite Patientin wurde aufgrund ihrer Multimorbidität kein zweites Mal operiert, 6 von geforderten
10 Lymphknoten waren entfernt.
Hinweise zu den 4 Fällen aus 2009
Bei einer Patientin (62 Jahre) wurden insgesamt 9 Lymphknoten entfernt; davon waren 2 befallen.
Es handelte sich um eine neoadjuvante Situation bei deutlicher sonographischer Größenregredienz
der schon primär auffälligen beiden Lymphknoten. In Abstimmung mit der Patientin wurde auf eine
Nachresektion verzichtet, da die Patientin durch die Exstirpation des einen fehlenden LK keinen Benefit
gehabt hätte.
Die zweite Patientin (79 Jahre) hatte eine Demenz. Bei dem primär exulzerierenden Tumor stand
die Mastektomie im Vordergrund, die axilläre Dissektion erfolgte lediglich als geplante selektive
Axillaclearance. Es waren 2 von 6 Lymphknoten befallen.
Die nächste Patientin (73 Jahre) erfuhr eine ausgiebige Aufklärung über die Notwendigkeit und die
allgemeinen Empfehlungen bei der entsprechenden Situation von 1 pos. LK bei 4 SN. Die Patientin
wies in ihrer Anamnese 2 Apoplexe, 6 Stent-Ops sowie einen Diabetes auf und verzichtete sowohl
auf die angeratene CTX wie auch auf die komplettierende Axillaclearance.
Die letzte Patientin (48 Jahre) erhielt eine primär systemische Therapie mit präoperativer Sentinel
node-Biopsie. Ein Sentinel node war befallen mit einer 6 mm großen Absiedlung. Nach Durchführung
der neoadjuvanten Chemotherapie erfolgte die brusterhaltende Operation mit Axillaclearance.
Histologisch konnten auch in Anbetracht eines regelrechten operativen Vorgehens nur 4 LK im Level
I und kein LK in Level II festgestellt werden. Der Pathologe wies auf die Möglichkeit des Einfluss
einer Chemotherapie hin, so dass nach Diskussion mit der Patientin auf eine erneute operative Intervention
verzichtet wurde.
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Qualitätsbericht 2011
7.13 Vollständige Tumorresektion
Die folgende Tabelle zeigt den Quotienten aus den Operationen mit R0-Resektion bezogen auf alle
Definitiveingriffe.
KH DN St. MH Gesamt
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
Tabelle 27:
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
99/101 98 66/67 98,5 165/168 98,2

Qualitätsbericht 2011
7.16 Bestimmung des Hormonrezeptorstatus
Die folgende Tabelle zeigt die Häufigkeit von Patientinnen mit Angaben zum Hormonrezeptorstatus
unter allen operierten Patientinnen mit invasiven Tumoren.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
96/97 99,0 64/64 100 160/161 99,4 >=95% AQUA
2009
Tabelle 30:
90/90 100 51/51 100 141/141 100 >95%
QI ÄK 15: Hormonrezeptoranalyse
Der Referenzwert des AQUA-Institutes wurde deutlich übertroffen.
7.17 Bestimmung des Her-2/neu Status
Die folgende Tabelle zeigt die Häufigkeit von Patientinnen mit Angaben zum Her2neu-Status unter
allen operierten Patientinnen mit invasiven Tumoren.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
90/92 97,8 60/60 100 150/152 99,3 >=95% AQUA
2009
Tabelle 31:
91/91 100 51/51 100 142/142 100 >95%
QI ÄK 16: Her-2/neu Analyse
7.18 Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
Die folgende Tabelle enthält Angaben zum Anteil der brusterhaltend operierten Patientinnen, bei
denen der Sicherheitsabstand des Tumors zum Resektionsrand angegeben ist.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
Tabelle 32:
66/66 100 40/42 95,2 106/108 98,1 >=95% AQUA
68/68 100 39/39 100 107/107 100 >95% BQS
QI ÄK 17: Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
Der Referenzwert von mindestens 95% wurde erreicht.
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Qualitätsbericht 2011
7.19 Angaben zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
Die folgende Tabelle enthält Angaben zum Anteil der operierten Patientinnen mit Mastektomie, bei
denen der Sicherheitsabstand angegeben ist.
KH DN St. MH Gesamt Referenzwert
2010 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
29/29 100 24/24 100% 53/53 100 >95% AQUA
2009
22/22 100 17/17 100 39/39 100 >95% BQS
Tabelle 33:
QI ÄK 18: Angabe zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
Der Referenzwert von mindestens 95% wurde übertroffen.
7.20 Meldung an das Epidemiologische Krebsregister
Das Institut und die Praxisgemeinschaft für Pathologie am Krankenhaus Düren (Leiter Herr Professor
Dr. med. Bernd Klosterhalfen) ist Kernleister am Brustzentrum Düren. Seit Frühjahr 2006 werden
die Daten aller Patientinnen mit primärem Mammakarzinom von der Pathologie an das epidemiologische
Krebsregister nach Münster gemeldet. Im Institut und Praxisgemeinschaft für Pathologie
sind zwei Fachärzte mit spezieller Erfahrung in der Mammapathologie beschäftigt.
Die vollständige Umstellung des medizinischen Informationssystems von Cymed auf iMedOne im
St. Marien-Hospital wird die elektronische Meldung an das Epidemiologische Krebsregister vereinfachen.
Entsprechende Verhandlungen mit dem Softwareanbieter iMedOne, der auch an der Entwicklung
der Übermittlung elektronischer Daten an das Krebsregister beteiligt ist, werden derzeit
geführt.
7.21 Radiatio
7.21.1 Adäquate Bestrahlung nach BET bei DCIS
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der brusterhaltend operierten Patientinnen mit DCIS, bei denen
die Indikation zu Nachbestrahlung in der Tumorkonferenz gestellt wurde.
KH DN St. MH Gesamt
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
15/16 93,75 4/5 80 19/21 90,5 >=70%
Tabelle 34:
2/2 100 3/4 75 5/6 83,3 >70%
QI ÄK 20: Bestrahlung nach BET bei DCIS
Der geforderte Referenzwert wurde in 2009 und 2011 erreicht.
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Qualitätsbericht 2011
7.21.2 Adäquate Bestrahlung nach BET bei invasivem Karzinom
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der brusterhaltend operierten Patientinnen, bei denen die Indikation
zu Nachbestrahlung in der Tumorkonferenz gestellt wurde.
KH DN St. MH Gesamt
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
57/57 100 37/37 100 94/94 100 >=95%
2009
Tabelle 35:
67/69 97,1 34/35 97,1 101/104 97,1 >95%
QI ÄK 21: Bestrahlung bei BET
Soweit die vorliegenden Daten eine Beurteilung zulassen, wurde der geforderte Referenzwert 2009
und 2011 erreicht.
7.22 Angemessene Chemotherapie (CHT) bei negativen Hormonrezeptoren
Die folgende Tabelle enthält den Anteil der chemotherapeutisch behandelten Patientinnen unter allen
Patientinnen mit negativem Hormonrezeptor-Status (ER und PR IRS < 4 bzw. < 10%) und invasivem
Tumor bis 70 Jahren.
KH DN St. MH Gesamt
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
7/7 100 4/4 100 11/11 100 >=80%
2009
Tabelle 36:
5/7 71,3 7/7 100 12/14 85,3 >80%
QI ÄK 22 : Adäquate Chemotherapie bei Hormonrezeptor-negativem Tumor
In einem Fall wurde in 2009 eine CHT abgelehnt; die zweite Patientin hatte einen sehr kleinen,
prognostisch günstigen Tumor. Im Jahr 2011 erhielten alle Patientinnen bei rezeptornegativem Tumor
eine CHT.
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Qualitätsbericht 2011
7.23 Angemessene Hormontherapie bei positiven Hormonrezeptoren
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der indizierten endokrinen Therapien bei allen Frauen mit positivem
Rezeptorstatus (ER/ PR IRS > 3 bzw. > 10%) und invasivem Tumor.
KH DN St. MH Gesamt
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
2009
Tabelle 37:
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
77/78 98,7 56/58 96,5 133/136 97,8 >=95%
79/83 95,1 41/42 97,6 120/125 96 >95%
QI ÄK 23: Adäquate Hormontherapie bei rezeptorpositivem Tumor
Der geforderte Referenzwert wurde erreicht.
7.24 Angemessene Chemotherapie bei nodalpositiven und hormonrezeptorpositven
invasiven Tumoren
Die folgende Tabelle zeigt die Häufigkeit der Chemotherapie (inkl. neoadjuvante Chemotherapie)
bei Patientinnen mit nodalpositiven und hormonrezeptorpositiven Tumoren, aufgeteilt nach Altersgruppen.
KH DN St. MH Gesamt
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
2011 Anzahl % Anzahl % Anzahl %
alle 17/19 89,5 18/22 82 35/41 85,4 >=60%
60%

Qualitätsbericht 2011
7.25 Chemotherapie-Zyklen
KH DN St. MH Gesamt
2011 Anzahl Anzahl Anzahl
Indizierte
Chemotherapien
353 260 613
Durchgeführte
Chemotherapien
319 230 549
Trotz ärztlicher Empfehlung lehnten 5 Frauen (= 30 Therapiezyklen) im St. Marien-Hospital die
Chemotherapie ab. Im Krankenhaus Düren standen 5 Patientinnen (= 30 Zyklen) der Chemotherapie
ablehnend gegenüber und bei 2 Frauen (=4 Zyklen) wurde wegen aufgetretener Nebenwirkungen
oder Komplikationen die Therapie nicht weiter geführt. Das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen
wird sehr ernst genommen, so dass die Entscheidung nach eingehender Diskussion mit den
betroffenen Frauen akzeptiert wurde.
7.26 Bewertung der Qualitätsindikatoren auf Bundesebene
Die Analyse aller Qualitätsindikatoren belegt die hohe medizinische Qualität. Die Werte der Qualitätsindikatoren
liegen in der Regel im Bereich der vorgegebenen Referenzbereiche.
Dort, wo die Referenzwerte nicht ganz erreicht wurden, ist dies aus der Einzelfallanalyse
begründbar.
7.26.1 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch das AQUA-Institut
Das AQUA-Institut meldet in einem jährlichen Verfahren allen Krankenhäusern ihre Ergebnisse anhand
von Qualitätsindikatoren und ermöglicht damit einen Vergleich im Sinne eines Benchmarking.
Folgende Tabelle zeigt die Ergebnisse des Brustzentrums Düren. Erhebungszeitraum ist das Jahr
2010, die Auswertungen für 2011 werden erst im Sommer 2012 vorliegen.
Im Jahr 2010 fanden sich für das St. Marien-Hospital z.T. Abweichungen von den vorgegebenen
Referenzwerten. Im strukturierten Dialog, dem seitens des Krankenhauses eine Einzelfall-Analyse
zugrunde lag, konnte belegt werden, dass die vermeintlichen Auffälligkeiten ausnahmslos auf Kodierfehlern
beruhten.
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Qualitätsbericht 2011
Qualitätsindikator KH DN St. MH
Praetherapeutische Diagnosesicherung
bei Patientinnen
mit tastbarer maligner
Neoplasie
Ergebnis aller
Krankenhäuser
bundesweit
Referenzbereich
bundesweit
98,6 81,8 95,8% >=90%
Praetherapeutische Diagnosesicherung
bei Patientinnen
mit nicht tastbarer
96,6 95,0 90,6% >=70%
maligner Neoplasie
Intraoperatives Präparatröntgen
100 91,7 97,2% >=95%
HER-2/neu Analyse 97,8 91,7 98,9% >=95%
Hormonrezeptoranalyse 99,0 89,1 99,5% >=95%
Angabe Sicherheitsabstand
bei BET 100 95,2 98,2% >=95%
Angabe Sicherheitsabstand
bei Mastektomie 100 100 97,5% >=95%
Primäre Axilladissektion
bei DCIS 0,0 0,0 2,0% =95%
Indikation zur Sentinel
Lymphknoten Biopsie 94,1 40,9 88,0% >=76%
Indikation zur BET 81,6 74,4 81,3% >=71 - 40%
Tabelle 39: AQUA – Qualitätsdaten 2010
8 Tumorkonferenz
Das wichtigste Gremium im Brustzentrum für eine optimale und individuelle Patientinnenversorgung
ist die Tumorkonferenz. Die Tumorkonferenz ist unterteilt in eine präoperative und postoperative
Konferenz, an der die Operateure, Onkologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und
die Breast Care Nurses sowie niedergelassene Ärzte und – je nach Thema – auch Mitarbeiter aus
dem Pflegedienst teilnehmen.
Seit Oktober 2006 findet die Tumorkonferenz für das Brustzentrum Düren im Wechsel an den beiden
OP-Standorten in Düren statt. Die niedergelassenen Kollegen sind darüber informiert und ausdrücklich
eingeladen, zur Konferenz zu kommen und auch eigene Patientinnen vorzustellen.
Ferner wurde eine Fortbildungsreihe im Rahmen der Tumorkonferenz initialisiert, bei denen die leitenden
Ärzte der verschiedenen im Brustzentrum vertretenen Fachrichtungen über interessante und
neue Aspekte ihres jeweiligen Fachgebietes referieren.
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Qualitätsbericht 2011
In Einzelfällen werden auch Patientinnen persönlich in der Tumorkonferenz vorgestellt. Dies betraf
2011 drei Frauen des St. Marien-Hospitals, von denen zwei auch klinisch zur Festlegung des operativen
Vorgehens untersucht wurden. Die dritte Patientin wünschte zusammen mit ihren Angehörigen
lediglich eine Beratung durch die Ärzte der Tumorkonferenz.
Anzahl der stattgefundenen Tumorkonferenzen
Teilnahmerate Kernleister
Tumorkonferenzen 2011
46
Gynäkologen der OP-Standorte: 100%
Onkologe: 85%
MVZ Onkologie: 37%
Radiologen: 100%
Pathologe: 52%
Koordinatorin Breast Care Nurse: 100%
Externe Teilnehmer:
Gynäkologen
Anzahl der vorgestellten Patientinnen (Primärfälle,
Referenzwert: 95% ÄK WL)
Tabelle 40:
Ein niedergelassener Onkologe nimmt regelmäßiger
an der Tumorkonferenz teil und stellt seine Patientinnen
vor (n=4)
KH DN: 103 operierte von 108 Primärfällen
St. MH: präoperativ 58 und postoperativ 67 von 67
operierten Primärfällen
Brustzentrum: Insgesamt 232 Patientinnen
Teilnehmer Tumorkonferenz und Anzahl der besprochenen Patientinnen
9 Wissenschaft und Evaluation
9.1 Studien
Das Brustzentrum Düren beteiligt sich an einigen ausgewählten klinischen Studien.
Studie Anzahl Patientinnen
Plan B 6
Preface 8
Evaluate 11
Tabelle 41: Studien im Brustzentrum Düren 2011
Um mehr Patientinnen die Behandlung innerhalb klinischer Studien zu ermöglichen, wurde die Einrichtung
eines Studiensekretariats über die GBG für das Brustzentrum erwogen. Verhandlungen mit
der GBG werden bereits geführt. Im Jahr 2011 konnte das Studiensekretariat jedoch nicht realisiert
werden.
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Qualitätsbericht 2011
9.2 Evaluation der Patientinnenzufriedenheit
Teilnahme an der Befragung zur
Patientinnenzufriedenheit
2010 2011
Zustimmungen 82 54
Ablehnungen 7 6
Auswertbare Fragebögen 66 49
Rücklaufquote 80,49% 90,74%
Tabelle 42:
QI ÄK 25: Anteil der Patientinnen, die an der Befragung teil genommen haben
Um die Rücklaufrate der Fragebogen zu erhöhen, wurden die Chefärzte regelmäßig über den Anteil
der Zustimmungen und Ablehnungen informiert. Die Beteiligung der Patientinnen an der Befragung
ist jedoch gesunken. Das lag zum einen daran, dass Patientinnen die Einverständniserklärung nicht
zurückgegeben haben und ältere sowie demente Patientinnen z.T. nicht befragt werden konnten.
Für die nächste Befragungsrunde in 2012 wird eine Einverständniserklärung in türkischer Sprache
von der Medizinischen Soziologie der Universität zu Köln zur Verfügung gestellt.
10 Ergebnisse aus der Patientinnenbefragung
Das Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft an der
Universität zu Köln führt jedes Jahr in der Zeit vom 01.02. bis 31.07. eine Patientinnenbefragung in
den Brustzentren NRW durch. In den Jahren 2006 bis 2011 haben jeweils 49 bis 51 Brustzentren in
NRW an der Befragung teilgenommen. Das Brustzentrum Düren liegt in der Gesamtwertung immer
unter den zehn besten Brustzentren in NRW, im Jahr 2011 auf Platz 7.
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Qualitätsbericht 2011
2011 BZ 30 Platz 7 2010 Platz 3 2009 Platz 5 2008 Platz 7
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Abbildung 11: QI ÄK 26: Platzierung Brustzentrum Düren 2008-2011
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Qualitätsbericht 2011
Die folgende Grafik zeigt die Platzierung des Brustzentrums Düren im Vergleich zu allen anderen
Brustzentren in NRW in den verschiedenen Items in 2011.
Vertrauen in das Behandlungsteam
4,40
4,32
Entlassung und weitere Behandlungsschritte
1,95
1,91
Entschuldigungstendenz
2,21
2,31
Image Brustzentrum (BZ)
3,84
3,83
Qualität Kundenbetreuung (BZ)
3,77
3,65
Unterstützung durch Pflegekräfte
3,64
3,61
Vertrauen zu Pflegekräften
3,73
3,69
Entscheidungsteilnahme des Patienten
2,98
2,75
Patientenaktivierung durch Ärzte
3,47
3,30
Unterstützung durch Ärzte
3,68
3,61
Vertrauen zu Ärzten
3,85
3,79
Psychosozialer Informationsbedarf
Informationsbereitstellung durch die Ärzte -
Zusatzinformation
Informationsbereitstellung durch die Ärzte -
Basisinformation
Empathische Informationsvermittlung
1,18
1,22
2,82
3,54
3,58
3,43
4,18
4,18
Organisationschaos
1,42
1,48
Kundenfreundliche Infrastruktur
3,57
3,50
Sauberkeit
3,43
3,55
Zimmerausstattung
3,56
3,62
Erreichbarkeit der Ärzte
3,75
3,63
Erreichbarkeit der Pflegekräfte
3,76
3,73
Aufnahmeabwicklung
3,76
3,62
Informationssuche im Internet
1,26
1,28
Unser BZ 11 Alle BZ 11
1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
Abbildung 12: QI ÄK 26: Platzierung Brustzentrum Düren in den einzelnen Bereichen im Vergleich zu
allen Brustzentren in NRW
Auch in 2011 waren die Patientinnen mit dem Brustzentrum Düren sehr zufrieden.
Die Rücklaufquote liegt bei 80-90%, dennoch ist die Beteiligung an der Befragung mit ca. 50% für
2011 eher gering. Obwohl die Patientinnen von den Fachbegleiterinnen für Brustkrebserkrankte
Frauen (BCN) und den Gynäkologen gebeten werden, sich an der Befragung zu beteiligen und eine
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Qualitätsbericht 2011
regelmäßige Information über den Stand der Beteiligung durch das QM-ctw erfolgt, konnte die Teilnahmerate
an der Befragung nicht gesteigert werden. Im nächsten Jahr wird es eine Einverständniserklärung
in türkischer Sprache geben.
Die Nachfrage beim Institut, ob generell die Befragungsbeteiligung der Frauen rückläufig ist, konnte
nicht beantwortet werden. Das Institut hat diese Frage bisher nicht in Erwägung gezogen.
Bei der Auswertung der Ergebnisse war auffällig, dass die Patientinnen keine Information über andere
Medien, wie z.B. DVDs erhalten. Mit der Bestellung der neuen Broschüren und der DVDs von
der Deutschen Krebshilfe erhalten die Frauen zukünftig weitere wichtige Informationen.
11 Audits
Die St. Marien-Hospital GmbH als sektorübergreifender Versorger hat sich im Mai 2011 zusätzlich
zur Zertifizierung durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe einer Zentrumszertifizierung nach der DIN
EN ISO 9001:2008 erfolgreich unterzogen. Hierbei wurde das MVZ Onkologie (onkologische Praxis
am St. Marien-Hospital) mit einbezogen. Im November/Dezember 2011 wurde die gesamte St. Marien-Hospital
GmbH nach der DIN EN ISO 9001:2008 mit dem konfessionellen Anspruch eines katholischen
Trägers durch die proCum Cert erfolgreich zertifiziert.
11.1 Audit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe
Im Mai 2011 erfolgte das Überwachungsaudit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe am OP-
Standort Krankenhaus Düren. In 2012 wird das Überwachungsaudit am OP-Standort St. Marien-
Hospital stattfinden. Der Auditbericht liegt dem Vorstand des Brustzentrums Düren vor.
11.2 Interne Audits
Die Prozesse des Brustzentrums Düren werden intern von den Qualitätsmanagementbeauftragten
der jeweiligen OP Standorte auditiert. Es findet jährlich eine abgestimmte Auditplanung statt.
Aufgrund der unterschiedlichen Vorgaben des jeweiligen Krankenhausmanagements beziehen sich
die Verbesserungspotentiale meist auf den jeweiligen OP-Standort. Die Auditberichte liegen den
Führungskräften der jeweiligen OP-Standorte vor.
Verbesserungspotentiale wurden aufgegriffen, bewertet und umgesetzt. Dafür gibt es einen eigenen
standortbezogenen Maßnahmenplan. Die wichtigsten Aspekte aus den Audits wurden als Ziele formuliert
und fließen in die Managementbewertung ein.
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Qualitätsbericht 2011
12 Managementbewertung
Die Managementbewertung umfasst die Ziele und Maßnahmen aus 2011 und 2012 sowie die Ergebnisse
aus Audits und Patientinnenbefragungen. In der nachfolgenden Zusammenfassung sind
die wesentlichen Aspekte dargelegt.
Mit Erhalt des Zertifikats durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄK WL) hat das Brustzentrum
Düren das wichtigste Ziel der vergangenen Jahre erreicht. Eine hohe fachliche Qualität in der Patientinnenversorgung
und eine überdurchschnittliche Zufriedenheit unserer Patientinnen bestätigen
uns in unserer Arbeit. Die Konstruktion als kooperatives Zentrum stellte hohe Anforderungen an die
QM- Systeme beider Häuser, die mit viel Einsatz der beteiligten Mitarbeiter/innen gelöst wurden.
Die geforderten 100 Primäroperationen pro OP-Standort konnten im St. Marien-Hospital Düren nicht
erreicht werden. In den ersten vier Monaten des Jahres 2012 zeichnet sich ein Trend zu einer höheren
Fallzahl im St. Marien-Hospital ab (n=35 primäre Mammakarzinome, Stand 30.04.2012).
Die ÄK WL hat in ihrer Übersichtsliste der zertifizierten Brustzentren in NRW das St. Marien-Hospital
wegen der zu niedrigen Fallzahl nach dem durchgeführten Überwachungsaudit (Mai 2011) fast bis
Ende des Jahres 2011 nicht mehr aufgeführt. Der Grund hierfür ist nicht nachvollziehbar, da im Juli
2011 nach einem gemeinsamen Treffen von Vorstandsmitgliedern des Brustzentrums Düren mit der
Bezirksregierung festgelegt wurde, dass das St. Marien-Hospital für 2011 seinen Status als zertifiziertes
Brustzentrum für 2011 aufrecht erhalten kann. Die ÄK WL wurde über das Ergebnis des Gespräches
informiert. Für das St. Marien-Hospital hat die fehlende Benennung in der Übersichtsliste
der zertifizierten Brustzentren NRW durch die ÄK WL durchaus eine relevante Bedeutung, da es die
Zuweisung schwächen kann. Die Ärzte der Mammografie-Screeningeinheit sind angehalten, eine
Empfehlung zur stationären Krankenhausbehandlung nur an ausgewiesene zertifizierte Brustzentren
auszusprechen. Nach Mitteilung an die Bezirksregierung Köln und erneuter Aufforderung durch
die Bezirksregierung wurde das St. Marien-Hospital durch die ÄK WL erst Ende 2011 wieder in der
Übersichtsliste der zertifizierten Brustzentren in NRW aufgenommen.
Durch Ausscheiden der Netzkoordinatorin im April 2011 und die Entscheidung der Geschäftsführungen,
diese Stelle nicht mehr zu besetzen, ist eine Vakanz bei der Organisation des Brustzentrums
entstanden. Die Aufgaben wurden teilweise verteilt auf die Fachbegleiterin für an Brustkrebserkrankte
Frauen (Breast-Care-Nurse) des Krankenhaus Düren. Die Tumorkonferenzdokumentation wurde
damit sichergestellt. Sie ersetzt allerdings nicht eine ausgebildete Ärztin, die auch für die Erstellung
des Qualitätsberichtes sowie der Managementbewertung zuständig war. Die Dokumentation der
medizinischen Qualität einschließlich der jährlichen Auswertung der Qualitätsindikatoren gehört nun
zum ärztlichen Aufgabenbereich der beiden Fachabteilungen.
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Qualitätsbericht 2011
Mit der Neueinstellung eines Facharztes für Nuklearmedizin am Krankenhaus Düren wurde die
Möglichkeit geschaffen, die Kernleistung innerhalb des Brustzentrums Düren wieder anzubieten.
Dank gilt den Herrn Dr. med. Storch (Praxis für Nuklearmedizin) sowie der Radiologischen und Nuklearmedizinischen
Gemeinschaftspraxis in Düren für die geleistete Arbeit und die unkomplizierte gute
Zusammenarbeit.
Für die Leitenden Ärzte der St. Marien-Hospital gGmbH ist es selbstverständlich, die Brustkrebspatientinnen
sektorenübergreifend zu versorgen. Da sektorenübergreifende Merkmale in dem Anforderungskatalog
für die Zertifizierung von Brustzentren NRW nicht aufgenommen sind, haben der Ärztliche
Leiter der Gynäkologie, Herr Prof. Dr. med. G. Crombach, die Leiterin der Radiologie, Frau Dr.
med. E. Kim, und die Praxisleiterin im MVZ Onkologie sich für eine zusätzliche Zertifizierung nach
der DIN EN ISO 9001:2008, entschieden. Mit Erhalt des Zertifikates im Juni 2011 wurde bestätigt,
dass ein Qualitätsmanagementsystem sektorenübergreifend eingeführt ist und angewendet wird.
Hervorzuheben ist die gute Zusammenarbeit mit der MVZ - Praxis für Onkologie am St. Marien-
Hospital. Die Praxisleiterin, Frau Dr. med. Martina Eichstaedt, ist Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie
und Internistische Onkologie. Sie nimmt an den Tumorkonferenzen des Brustzentrums
teil, sodass ihr die Mehrzahl der Patientinnen bekannt ist. Die Frauen, die eine (neo-)adjuvante
Chemo-, Herceptin- und/ oder eine regelmäßige Bisphosphonattherapie benötigen, werden noch
während des stationären Aufenthaltes konsiliarisch im MVZ Onkologie vorgestellt. Über die ortsnahe
Anbindung des MVZ Onkologie ist es auch möglich, die Patientinnen auf der Station aufzusuchen.
Notwendige Zusatzmaßnahmen (z.B. Echokardiografie, Port-Anlage) werden – sofern nicht schon
von der Station aus organisiert - z.T. vom MVZ aus veranlasst. Die notwendigen klinischen Kontrolluntersuchungen
(unter neoadjuvanter Chemotherapie alle zwei Zyklen, nach Abschluss der adjuvanten
Chemotherapie) werden in der Ambulanz der Gynäkologischen Abteilung vorgenommen.
Durch die enge Verzahnung von Gynäkologie und MVZ Onkologie besteht in der adjuvanten, aber
auch in der palliativen Situation eine fachübergreifende, nahtlose Versorgung der betroffenen Patientinnen.
Die psychoonkologische Betreuung der Patientinnen ist durch Frau Dr. med. Margret
Franke sichergestellt, die ebenfalls im MVZ Onkologie tätig ist.
12.1 Ziele des Vorstandes des Brustzentrums
Der Vorstand des Brustzentrums setzt sich für das Jahr 2012 folgende Ziele:
Etwa zwei Drittel aller Patientinnen mit Mammakarzinom können brusterhaltend operiert werden. In
30% der Fälle wird aus unterschiedlichen Gründen (z.B. Größe des Primärtumors, Multizentrizität,
ausgedehntes DCIS) eine Mastektomie erforderlich. Je nach Befund kommen dabei verschiedene
Formen der Mastektomie zum Einsatz. Die Mastektomie hat Auswirkungen auf das Lebensgefühl
der Frau. Darum ist die Rekonstruktion der Mamma ein äußerst wichtiger psychologischer Aspekt
für die betroffene Patientin und die Familie bei der Bewältigung ihrer Krankheit. Die Rekonstruktion
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Qualitätsbericht 2011
sollte von erfahrenen plastischen Chirurgen oder entsprechend ausgebildeten Gynäkologen durchgeführt
werden.
Im Februar 2012 wurde seitens des St. Marien-Hospitals ein Kooperationsvertrag mit der Plastischen
Chirurgie des St. Antonius-Krankenhaus in Eschweiler, Euregio-Brustzentrum, geschlossen.
Seitens des KH Düren wird eine entsprechende Zusammenarbeit ebenfalls erwogen. Der Chefarzt
der Abteilung für Plastische Chirurgie, Herr PD Dr. med. Alexander Bach, hat zuvor langjährige Erfahrungen
am Universitätsklinikum Erlangen gesammelt. Sein Spezialgebiet ist die Brustrekonstruktion
mittels mikrochirurgisch angeschlossener, freier Gewebelappen (u.a. DIEP, S-GAP). Ziel ist es,
den Patientinnen nach Mastektomie eine Rekonstruktion der Mamma durch einen erfahrenen plastischen
Chirurgen anzubieten und ihnen damit bei der Bewältigung der psychologischen Krise zu helfen.
Um die Wartezeiten in der Brustsprechstunde zu verkürzen und den Zielwert von

Qualitätsbericht 2011
13 Verzeichnisse
13.1 Abkürzungsverzeichnis
ÄK
Ärztekammer
AQUA
Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen
Adj.
Adjuvant
AG
Arbeitsgruppe
BET
Brusterhaltende Therapie
BCN
Breast Care Nurse, Fachbegleiterin für Brustkrebserkrankte
BQS
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
BZ
Brustzentrum
CA
Chefarzt
CHT
Chemotherapie
CR
Komplettremission
DCIS
Ductales Carcinoma in Situ
DKG
Deutsche Krebsgesellschaft
DMP
Disease-Management-Programm
ER/PR
Östrogenrezeptor/ Progesteronrezeptor
EBZ
Euregio- Brust-Zentrum
GBG
German Breast Group
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale-Deutsche Version
HT
Hormontherapie
KH DN
Krankenhaus Düren
LK
Lymphknoten
MAGS
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in Nordrhein Westfalen
MRT
Magnetresonanztomografie
MVZ
Medizinisches Versorgungszentrum
NC
No Change, Erkrankung unverändert
Neoadj.
neoadjuvant
NRW
Nordrhein Westfalen
OA/OÄ
Oberarzt/Oberärztin
PR
Partialremission
QI
Qualitätsindikator
QM
Qualitätsmanager, Qualitätsmanagerin
QM- Handbuch Qualitätsmanagementhandbuch
QS-NRW
Qualitätssicherung Geschäftsstelle Nordrhein Westfalen
S3-LL
S3 Leitlinien
St. MH
St. Marien-Hospital Düren
SNB
Sentinel Node Biopsie
WL
Westfalen Lippe
z.T.
zum Teil
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Qualitätsbericht 2011
13.2 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: T-Stadien 2009 bis 2011.......................................................................................16
Abbildung 2: N-Stadien 2009 bis 2011......................................................................................16
Abbildung 3: M-Stadien 2009-2011...........................................................................................16
Abbildung 4: Altersverteilung 2009 bis 2011.............................................................................17
Abbildung 5: Verteilung der T-Stadien 2005-2011.....................................................................17
Abbildung 6: OP-Methoden 2009 bis 2011................................................................................20
Abbildung 7: Adjuvante Chemotherapie 2009 und 2011............................................................21
Abbildung 8: Adjuvante Hormontherapie 2009 und 2011..........................................................22
Abbildung 9: Adjuvante Herceptintherapie 2009 und 2011........................................................22
Abbildung 10: Strahlentherapie bei operierten Patientinnen 2009 bis 2011.................................23
Abbildung 11: QI ÄK 26: Platzierung Brustzentrum Düren 2008-2011.........................................40
Abbildung 12: QI ÄK 26: Platzierung Brustzentrum Düren in den einzelnen Bereichen im
Vergleich zu allen Brustzentren in NRW...............................................................41
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13.3 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: IT.NRW: Bevölkerungsentwicklung im Kreis Düren nach Altersklassen
(Personen)................................................................................................................6
Tabelle 2: Bevölkerungsentwicklung Kreis Düren, Düren Stadt von 2010-2011...................7
Tabelle 3: Bevölkerung im Kreis Düren nach Altersklassen 2001 und 2010.........................7
Tabelle 4: Anzahl und Qualifikation neuer Mitarbeiter am Brustzentrum Düren..................9
Tabelle 5: Fortbildungsveranstaltungen 2011.......................................................................11
Tabelle 6: Angebote für Patientinnen, Angehörige und gesunde Frauen...........................12
Tabelle 7: Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel......................................................................13
Tabelle 8: Fallzahlentwicklung primärer Karzinome 2003 bis April 2012............................15
Tabelle 9: Kennzahlen der Kernleisters Radiologie 2011.....................................................18
Tabelle 10: Untersuchungen des Kernleisters Nuklearmedizin 2011....................................18
Tabelle 11: Untersuchungen des Kernleisters Pathologie 2010 und 2011............................18
Tabelle 12: Präoperative Diagnosesicherung und Markierung 2010-2011............................19
Tabelle 13: ÄK-WL: Eingriffe pro Operateur 2010/2011..........................................................21
Tabelle 14: Übersicht primäre Mammakarzinome des Brustzentrums Düren 2010 und 20123
Tabelle 15: QI ÄK 1: Wartezeiten Brustsprechstunde.............................................................24
Tabelle 16: QI ÄK 2: Wartezeiten auf Termin in der Brustsprechstunde...............................25
Tabelle 17: QI ÄK 3: Zeit zwischen Diagnose und OP.............................................................25
Tabelle 18: QI ÄK 4: Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung..........................26
Tabelle 19: QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht tastbarer maligner
Neoplasie................................................................................................................26
Tabelle 20: QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei tastbarer maligner Neoplasie...26
Tabelle 21: QI ÄK 6: Indikation SNB.........................................................................................27
Tabelle 22: QI ÄK7: Intraoperatives Präparatröntgen.............................................................27
Tabelle 23: QI ÄK 8: Indikationsstellung zur BET...................................................................28
Tabelle 24: QI ÄK 9: Primäre Axilladissektion beim DCIS......................................................28
Tabelle 25: QI ÄK 10: Axilladissektion oder SNB....................................................................29
Tabelle 26: QI ÄK 11: Adäquate Axilladissektion....................................................................29
Tabelle 27: QI ÄK 12: Vollständige Tumorresektion...............................................................31
Tabelle 28: QI ÄK 13: Revisionseingriffe nach operativer Therapie......................................31
Tabelle 29: QI ÄK 14: Postoperative Wundinfekte..................................................................31
Tabelle 30: QI ÄK 15: Hormonrezeptoranalyse .......................................................................32
Tabelle 31: QI ÄK 16: Her-2/neu Analyse.................................................................................32
Tabelle 32: QI ÄK 17: Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET...........................................32
Tabelle 33: QI ÄK 18: Angabe zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie.............................33
Tabelle 34: QI ÄK 20: Bestrahlung nach BET bei DCIS...........................................................33
Tabelle 35: QI ÄK 21: Bestrahlung bei BET.............................................................................34
Tabelle 36: QI ÄK 22 : Adäquate Chemotherapie bei Hormonrezeptor-negativem Tumor...34
Tabelle 37: QI ÄK 23: Adäquate Hormontherapie bei rezeptorpositivem Tumor..................35
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Tabelle 38: QI ÄK 24: Adäquate Chemotherapie bei positivem Nodalstatus und positiven
Hormonrezeptoren.................................................................................................35
Tabelle 39: AQUA – Qualitätsdaten 2010.................................................................................37
Tabelle 40: Teilnehmer Tumorkonferenz und Anzahl der besprochenen Patientinnen........38
Tabelle 41: Studien im Brustzentrum Düren 2011...................................................................38
Tabelle 42: QI ÄK 25: Anteil der Patientinnen, die an der Befragung teil genommen haben39
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