Schmerzskoliose - Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie

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PDF 01792
Engelhardt (Hrsg.)
Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie
Schmerzskoliose
Synonyme
Ischiasskoliose
Englischer Begriff
Sciatic scoliosis
Definition
Schmerzbedingte Seitneigung des Rumpfs bei bandscheibenbedingten Erkrankungen der Wirbelsäule.
Pathogenese
Als ursächlich wird eine unilaterale Tonuserhöhung der Rückenmuskulatur angenommen, die sich reflektorisch
aus einer Irritation einer Nervenwurzel entwickelt. Durch die Neigung zur Gegenseite wird das Foramen
intervertebrale erweitert und der bei einem Bandscheibenvorfall mögliche Druck von kaudal auf die
Nervenwurzel reduziert. Liegt der Bandscheibenvorfall kranial der Nervenwurzel, findet sich eine
Schmerzreduktion durch ipsilaterale Seitneigung der Wirbelsäule.
Symptome
Die Patienten demonstrieren eine auffällige Seitneigung des Rumpfs, die oft von einer Vorneigung begleitet ist.
Berichtet wird über eine plötzliche Schmerzausstrahlung über das Gesäß in das Bein, die unter Einnahme dieser
Zwangshaltung subjektiv zu lindern ist. Auch Rückenschmerzen in wechselnder Intensität sind möglich. Husten,
Niesen oder Pressen führen in der Regel zu einer Schmerzverstärkung.
Diagnostik
Die schmerzbedingte Zwangshaltung besteht in einer Seitneigung der Wirbelsäule sowie einer Vorbeugung des
Oberkörpers. Die Lordosierung der Lendenwirbelsäule ist meist abgeflacht. Meist liegen diffuse Druck- und
Klopfschmerzhaftigkeit über dem thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitt vor, wobei meist auch das Kreuz-
Darmbein-Gelenk und die Valleix-Druckpunkte als schmerzhaft angegeben werden. Der Tonus der
Rückenstreckmuskulatur auf der konkaven Seite ist deutlich erhöht. Die Beweglichkeit des betreffenden
Wirbelsäulenabschnitts ist früh schmerzhaft eingeschränkt. Nervendehnungszeichen (Lasègue-Zeichen) können
ebenso wie segmentale Sensibilitätsstörungen, abgeschwächte oder fehlende Reflexe sowie eine Schwäche der
Kennmuskulatur auf ein radikuläres neurologisches Defizit hinweisen.
Eine elektrophysiologische fachneurologische Untersuchung ist bei zweifelhaften Befunden und zum Ausschluss
von Differentialdiagnosen empfehlenswert. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule sind geeignet, knöcherne
Veränderungen abzugrenzen und indirekte Zeichen einer Bandscheibendegeneration (z. B. Erniedrigung des
Zwischenwirbelraums) darzustellen. Magnetresonanztomographien sind zur Darstellung der nervalen Strukturen
der Computertomographie überlegen. Kombiniert werden können beide Verfahren mit einer Myelographie.
Differenzialdiagnose
Irritationen des Kreuz-Darmbein-Gelenks, Tumoren des Spinalkanals, epiduraler Abszess, Erkrankungen der
Nieren oder der ableitenden Harnwege, Erkrankungen von Uterus oder Ovarien, Erkrankungen des Dickdarms.
Therapie
Der Bandscheibenprolaps selbst ist therapeutisch nicht zu beeinflussen. In Abhängigkeit von den beklagten
Beschwerden und der Befundkonstellation können jedoch eine Vielzahl von konservativen und operativen
Behandlungsoptionen eingesetzt werden, um die Irritation der Nervenwurzel zu reduzieren.
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Akuttherapie
Liegen keine neurologischen Ausfallerscheinungen vor, die ein invasives Vorgehen erfordern, steht primär die
analgetische Behandlung im Vordergrund. Diese besteht in einer entlastenden Lagerung (Stufenbettlagerung für
die Lendenwirbelsäule, extendierende Orthese für die Halswirbelsäule) und der Gabe hochdosierter
Antiphlogistika und Myotonolytika. Dies kann im Bedarfsfall mit Steroiden und Diuretika kombiniert werden.
Neurologische Ausfallerscheinungen können bei Nachweis eines ursächlichen Bandscheibenvorfalls die Indikation
zu einem sofortigen operativen Vorgehen darstellen.
Konservative/symptomatische Therapie
Die konservative Therapie umfasst eine Vielzahl symptomatischer Maßnahmen, die auf das Erreichen einer
Schmerzlinderung, einer muskulären Stabilisierung und einer Verhaltensschulung ausgerichtet sein können.
Nach Abklingen der akuten Phase können gezielte Injektionen mit Lokalanästhetika und/oder Kortikosteroiden
(z. B. epidurale Umflutungen, Nervenwurzelblockaden, Facetteninfiltrationen, Triggerpunktbehandlung) zu einer
vorübergehenden Beschwerdefreiheit führen. Die Physiotherapie umfasst je nach Befundkonstellation
physikalische Maßnahmen (Galvanik, Diadynamik, hochfrequenter Reizstrom, Wärmeanwendungen),
Extensionsbehandlungen (Schlingentisch) und die Anleitung zur Durchführung eines isometrischen
Trainingsprogramms. Verhaltensschulen („Rückenschule“) sind erforderlich, um das Ausmaß der
wirbelsäulenbelastenden Tätigkeiten zu reduzieren.
Mieder, Orthesen oder Korsette werden nur selten als vorübergehende externe Stabilisation oder zur
Entlordosierung der Lendenwirbelsäule eingesetzt.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie besteht, abgesehen von der analgetischen Behandlung der Akutphase, in der
Gabe von Antiphlogistika mit langer Halbwertzeit, was gegebenenfalls mit muskelrelaxierenden Medikamenten
kombiniert werden kann.
Operative Therapie
Das Ausmaß der operativen Therapie richtet sich nach dem vorliegenden Befund sowie der beklagten
Beschwerdesymptomatik. Die mikroskopisch assistierte offene Nukleotomie beinhaltet die Entfernung der
prolabierten Bandscheibenanteile mit anschließender Dekompression der Nervenwurzel. Da es sich bei
Ischiasskoliosen ursächlich meist um einen Massenprolaps oder einen sequestrierten Bandscheibenvorfall
handelt, kommt den perkutanen Verfahren zur Verkleinerung der zentralen Bandscheibenregion (mikroskopisch
assistierte perkutane Nukleotomie, MAPN; intradiskale Elektrothermotherapie, IDET; perkutane lumbale Laser-
Diskektomie, PLLD) nur eine untergeordnete Bedeutung zu.
Dauertherapie
Gezielte isometrische Übungen zur Kräftigung der Muskulatur sollten dauerhaft fortgeführt werden.
Wirbelsäulenbelastende Tätigkeiten sollten insbesondere unter Berücksichtigung der angrenzenden
Bewegungssegmente vermieden werden.
Bewertung
Die überwiegende Mehrheit an Ischiasskoliosen kann durch eine konsequent geführte konservative Behandlung
beherrscht werden. Ein operatives Vorgehen bleibt den Patienten mit akuten und nicht frühzeitig reversiblen
neurologischen Ausfallerscheinungen vorbehalten.
Nachsorge
Eine Behandlungsbedürftigkeit ist bis zum Abklingen der Schmerzsymptomatik gegeben. Da es sich bei der
Ischiasskoliose auf dem Boden einer Bandscheibendegeneration um ein nicht kausal zu therapierendes
chronisches Leiden handelt, sind wiederkehrende Schmerzattacken häufig. Perspektivisch sollte die Aufklärung
über das Grundleiden mit der Notwendigkeit zur Rückenschule und Gewichtskontrolle erfolgen.
Operativ behandelte Bandscheibenerkrankungen sind nach Erreichen einer suffizienten muskulären Führung und
Beherrschen des selbständig durchzuführenden Trainingsprogramms nicht mehr behandlungsbedürftig.
Autor
Renée Fuhrmann
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