Werkstattkarte - TÃV Nord
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Auftrags-Nr. (füllt TÜV NORD Mobilität aus)<br />
■ Erstausgabe<br />
Antrag auf Erteilung (§ 4a FPersG) einer<br />
<strong>Werkstattkarte</strong><br />
gemäß VO (EG) Nr. 2135/98<br />
sowie darauf beruhender Rechtsvorschriften<br />
■ Ausgabe Folgekarte / Erneuerung<br />
Unternehmen (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)<br />
Firmenname<br />
Straße, Nr.<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Statistische Kennziffer<br />
Antragsteller/in: Inhaber/in bzw. Vertretungsberechtigte(r) ■ Herr ■ Frau<br />
Titel<br />
Familienname<br />
Geburtsname (falls abweichend von Familiennamen)<br />
Vorname(n)<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Techniker/in ■ Herr ■ Frau Titel<br />
Familienname<br />
Geburtsname (falls abweichend von Familiennamen)<br />
Vorname(n)<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Straße, Nr.<br />
PLZ<br />
Wohnort<br />
Staatsangehörigkeit / gewünschte EU-Sprache für Anzeige am Kontrollgerät<br />
<strong>Werkstattkarte</strong>n-Nummer bei Vorbesitz<br />
Datenschutzrechlicher Hinweis:<br />
Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten werden zur Bearbeitung des Antrags und der Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 2135/98<br />
oder darauf beruhender Rechtsvorschriften gespeichert, verarbeitet und genutzt.<br />
Finanztechnischer Hinweis:<br />
Bei Ablehnung eines Antrages wegen unvollständiger oder unrichtiger Angaben werden anteilige Bearbeitungsgebühren in Abhängigkeit vom Bearbeitungsstadium<br />
erhoben.<br />
Datum, Unterschrift des Antragstellers<br />
Für evtl. Rückfragen bitte Tel.-Nr. angeben
Auftrags-Nr. (füllt TÜV NORD Mobilität aus)<br />
Anlage 1 zum Antrag auf<br />
Erteilung (§ 4a FPersG) einer<br />
<strong>Werkstattkarte</strong><br />
füllt TÜV NORD Mobilität aus<br />
Prüfung von vorgelegten Nachweisen in Ordnung nicht in Ordnung<br />
• von Unternehmen, bzw. Inhaber/in / Vertretungsberechtigte(r)<br />
Gewerbeanmeldung ■ ■<br />
Auszug aus dem Gewerbezentralregister ■ ■<br />
Anerkennung des Unternehmens nach § 57 b StVZO ■ ■<br />
• von Techniker/in<br />
Kopie Personalausweis ■ ■<br />
Nachweis der Anstellung in o.g. Unternehmen 1) ■ ■<br />
Gültiger Schulungsnachweis gem. § 57 b StVZO ■ ■<br />
Bearbeitung ■ Standard ■ Express<br />
Ausgabe der Karte persönlich ■ durch Abholung in Ausgabestelle ■ durch Übergabe im Unternehmen<br />
Verbleibsangabe ■ Kartendaten sind falsch<br />
der vorherigen ■ Gültigkeit der Karte läuft bald ab<br />
Kontrollgerätekarte ■ Karte nicht funktionsfähig<br />
■ Karte verloren 2) Datum / Verlust: ■ Meldung vorhanden<br />
■ Karte gestohlen 3) Datum / Diebstahl: ■ Meldung der Polizei vorhanden<br />
Rückgabe der Karte 4) ■ Karte wurde bereits zurückgegeben ■ Karte ist noch einzuziehen ■ Rückgabe nicht möglich<br />
Gewährleistung ■ ja ■ nein<br />
Bemerkungen<br />
Antragstelle TÜV NORD Mobilität<br />
TÜV-Mitarbeiter/in<br />
Füllt TÜV NORD MObilität aus!<br />
Stempelfeld<br />
Personal-Nummer<br />
Datum / Unterschrift<br />
Bemerkungen 1) Schriftliche Erklärung des Arbeitgebers, dass Techniker im Unternehmen 3) Nachweis der Diebstahlanzeige durch Bestätigung der Polizei<br />
beschäftigt ist; unterschrieben vom Arbeitgeber und Techniker<br />
4) Bei Folgekarte / Erneuerung<br />
2) Verlustmeldung bestätigt von Werkstatt und Techniker
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