Heil- und Kostenplan

Heil- und Kostenplan Teil 2
Zahnarzt (Briefkopf)
Patient (Adresse)
Anlage zum Heil- und Kostenplan vom ....
Für Ihre prothetische Behandlung werden entsprechend nachfolgender Aufstellung voraussichtlich
folgende Kosten/Eigenanteile anfallen:
Zahn/Gebiet GOZ Leistungsbeschreibung Anzahl Betrag
EUR
Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): EUR ..........................
Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeilen III/1 und 2 HKP): EUR ..........................
Material und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): EUR ..........................
Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP): EUR ..........................
abzüglich Festzuschüsse: EUR ..........................
Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen EUR ..........................
Kosten für allgemeine und konservierend-chirurgische Leistungen nach der GOZ sind in den Beträgen nicht enthalten.
Unvorhersehbare Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung ergeben, werden gesondert berechnet.
Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit sowie des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände
bei der Ausführung oder der Methode können zu Kostenveränderungen führen.
Ich wünsche eine Versorgung entsprechend
des Heil- und Kostenplans nebst dieser Anlage
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Unterschrift Zahnarzt
Datum/Unterschrift Versicherter
Information über die Kosten der Regelversorgung
Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des
doppelten Festzuschusses.
doppelter Festzuschuss EUR ....................
abzüglich von der Kasse
festgesetzter Festzuschüsse EUR ....................
Ihr Eigenanteil würde im Falle der Regelversorgung daher voraussichtlich EUR .................... zzgl. der
möglicherweise anfallenden Edelmetallkosten betragen.