RE-MOTIONâ¢-Operationstechnik - Small Bone Innovations
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OPERATIONSTECHNIK
<strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese<br />
OPERATIONSTECHNIK<br />
INHALT<br />
Einführung<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Konstruktionsprinzip 1<br />
Precise Guidance Technology <br />
Konstruktionsprinzip 2<br />
Prothesendesign 3<br />
Präoperative Beurteilung 4<br />
Operationsverfahren<br />
1. Freilegung 5<br />
2. Handwurzelresektion 6<br />
3. Radius-Präparation 8<br />
4. Handwurzelpräparation 11<br />
5. Einsetzen des Implantats 14<br />
6. Verschluss 16<br />
Nachbehandlung 16<br />
Technische Tipps 17<br />
Indikationen, Kontraindikationen,<br />
Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und<br />
Patienteninformationen 17<br />
Danksagungen<br />
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong>, Inc. möchte einem Konstrukteur der <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese danken: Dr. med. Amit<br />
Gupta, University of Louisville, Louisville Kentucky. Dr. Gupta ist ein führender Experte auf dem Gebiet des totalen<br />
Handgelenksersatzes. Er hat sich der Weiterentwicklung der Chirurgie von kleinen Knochen und Gelenken gewidmet, um bessere<br />
Ergebnisse für seine Patienten zu erzielen.
<strong>RE</strong>-MOTION Konstruktionsprinzip<br />
Die <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese ist eine anatomiegerechte<br />
Prothese, die so konzipiert wurde, dass möglichst<br />
wenig vom distalen Radius und den Handwurzelknochen des<br />
Handgelenks reseziert werden muss. Das Implantat ist in unterschiedlichen<br />
Konfigurationen mit entsprechenden Größenabstufungen<br />
für die unterschiedlichen Radiokarpalgelenke für<br />
links und rechts erhältlich. Die Prothese besteht im<br />
Wesentlichen aus drei Gelenkkomponenten: der Radiuskomponente,<br />
der Karpalkugel und der Karpalplatte.<br />
Die Radiuskomponente entspricht weitgehend einem<br />
Gelenkflächenersatz (SRA), da sie der Fossa scaphoidea und<br />
lunata gegenüberliegt und die periphere Kante des distalen<br />
Radius mit den wichtigen Band- und Weichteilansätzen erhält.<br />
Diese Konfiguration erfordert nur eine sehr sparsame<br />
Resektion des distalen Radius und erhält die Incisura ulnaris<br />
und die Gelenkverbindung mit dem distalen Ulnaköpfchen.<br />
Die Karpalplattenkomponente ist so flach, dass nur wenig<br />
Knochen reseziert werden muss und die normale Funktion der<br />
Sehnen der Handgelenksextensoren nicht beeinflusst wird. Die<br />
Karpalplatte besitzt einen zentralen Schaft, der in das Os capitatum<br />
eingesetzt wird, sowie zwei Karpalschrauben für die<br />
Fixierung am Os scaphoideum und Os hamatum in der distalen<br />
Reihe der Handwurzelknochen.<br />
Die Karpalkugelkomponente dient als Zwischensegment, das<br />
sowohl mit der Radiuskomponente als auch mit der<br />
Karpalplattenkomponente ein Gelenk bildet. Das Hauptgelenk<br />
wird mit der Radiuskomponente gebildet. Dieses Gelenk ist<br />
elliptisch und funktioniert entlang von zwei senkrecht zueinander<br />
stehenden Rotationsachsen (ähnlich wie ein Kugelgelenk),<br />
die in frontaler und sagittaler Ebene liegen und somit<br />
Bewegungen in Flexion/Extension bzw. radio-ulnärer Abwinkelung<br />
ermöglichen. Die Konvexität der Gelenkgeometrie der<br />
Radiuskomponente wirkt nach ulno-volar gerichteten Kräften<br />
entgegen, die zu einer verstärkten Abnutzung und Subluxation<br />
des Implantats führen können.<br />
Das zweite Gelenk der Karpalkugel wird mit der Karpalplatte<br />
gebildet. Dieses Gelenk rotiert um eine Achse, die sich in einer<br />
Linie mit der Längsachse des 3. Os metacarpale befindet. Dieser<br />
zusätzliche Freiheitsgrad lenkt Rotationskräfte von der<br />
Kontaktfläche zwischen Knochen und Implantat ab, die zu<br />
einer Lockerung und einem Ausfall des Implantats führen können.<br />
Die zusätzliche Beweglichkeit kompensiert zudem eine<br />
mögliche Fehlausrichtung des Implantats aufgrund einer fortgeschrittenen<br />
Deformität durch rheumatoide oder degenerative<br />
Arthritis.<br />
1
Precise Guidance Technology <br />
Konstruktionsprinzip<br />
Das Handgelenk ist eines der komplexeren Gelenke im<br />
menschlichen Körper. Daher ist es auch relativ schwer zu rekonstruieren.<br />
Das Precise Guidance Technology (PGT ) Instrumentarium<br />
wurde entwickelt, um konstante Operationsergebnisse<br />
durch ein berechenbares und reproduzierbares<br />
Vorgehen beim totalen Handgelenkersatz zu erhalten. PGT ist<br />
ein Verfahren des Handgelenkersatzes in einfach verständlichen<br />
Schritten, das bei Bedarf eine genaue Anleitung bietet,<br />
dem Operateur jedoch die nötige Freiheit lässt.<br />
Die <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese hat über<br />
Jahre klinisch gute Ergebnisse geliefert. Bei dieser Implantatkonstruktion<br />
kommt das Konzept des Gelenkflächenersatzes<br />
zum Einsatz, das nur eine sehr sparsame Knochenresektion<br />
erfordert und Weichgewebe- sowie Bandstrukturen erhält, die<br />
dem Handgelenk eine natürliche Stabilität verleihen. Das PGT-<br />
Instrumentarium beinhaltet speziell konstruierte Ausleger und<br />
Führungen, die sich an konstanten anatomischen Referenzpunkten<br />
orientieren und dem Operateur eine Kontrolle über<br />
die Präparation und die Implantatplatzierung ermöglichen.<br />
PGT ist ein modulares Implantatsystem, das mit dem Einsetzen<br />
der PGT-Führung beginnt. Nach Montage dieser Führung auf<br />
dem dorsalen Radius wird das restliche Verfahren durch<br />
Befestigung von Schnittführungen und Schablonen an der<br />
PGT-Führung ausgeführt. Da diese Instrumente eine gemeinsame<br />
Referenz nutzen, sind die Präparationen von Radius und<br />
Handwurzel immer aneinander ausgerichtet.<br />
Der Operateur wird während des gesamten Verfahrens von<br />
einem Schritt zum nächsten geleitet, wodurch Komplikationen<br />
bei der Behandlung von komplexen Störungen des<br />
Handgelenks reduziert werden. Um ein gutes Ergebnis zu erzielen,<br />
müssen die Komponenten von Radius und Handwurzel<br />
richtig ausgerichtet sein und stabilisierende Strukturen erhalten<br />
werden. Das PGT-Verfahren löst die meisten dieser<br />
Probleme beim totalen Handgelenkersatz.<br />
Mit dem PGT-Instrumentarium und der modernen Technik lassen<br />
sich konstante Operationsergebnisse durch ein berechenbares<br />
und reproduzierbares Vorgehen beim totalen Handgelenkersatz<br />
erzielen.<br />
2<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Prothesendesign<br />
Proximale Radiuskomponente<br />
Die Radiuskomponente wird aus einer Cobalt-Chrom-Molybdän-<br />
Legierung gefertigt. Der intramedulläre Schaft ist mit einer handelsüblichen<br />
reinen Titanplasmabeschichtung versehen, um die<br />
Osseointegration zu fördern. Die distale Oberfläche ist entsprechend<br />
der volaren Neigung und ulnaren Abwinkelung des distalen Radius<br />
geformt. Die Gelenkfläche ist präzisionsgefräst und hochglanzpoliert<br />
und bildet mit der Karpalkugel ein Gelenk.<br />
Karpalkugelkomponente<br />
Die Karpalkugelkomponente ist aus ultrahochmolekularem Polyethylen<br />
(UHMWPe) gefertigt. Die proximale Gelenkfläche ist elliptisch,<br />
um eine möglichst große Kontaktfläche mit der Radiuskomponente<br />
über das gesamte Ausmaß von Flexion/Extension und radio-ulnärer<br />
Abwinkelung zu erzielen. Die Karpalkugel wird durch eine<br />
Schnappverbindung (Kugelverbindung) befestigt, um eine geringe<br />
Achsenrotation entlang der Längsachse des 3. Os metacarpale zu<br />
ermöglichen. Die distale Gelenkfläche der Karpalkugel besitzt zwei<br />
Schlitzöffnungen für die Karpalschrauben.<br />
Karpalplattenkomponente<br />
Die Karpalplattenkomponente wird aus einer Cobalt-Chrom-<br />
Molybdän-Legierung gefertigt. Die verstärkte Oberfläche und der intramedulläre<br />
Schaft sind mit einer handelsüblichen reinen Titanplasmabeschichtung<br />
versehen, um die Osseointegration zu fördern.<br />
Der Schaft ist in Relation zu den Karpalschraubenlöchern nach dorsal<br />
versetzt, um sich an den Handwurzelbogen anzupassen. Die Gelenkfläche<br />
und die sphärische Fläche sind präzisionsgefräst und hochglanzpoliert<br />
und bilden mit der Karpalkugel ein Gelenk.<br />
Karpalschraubenkomponente<br />
Die Karpalschraubenkomponente wird aus einer Cobalt-Chrom-<br />
Molybdän-Legierung gefertigt. Die Schrauben sind in fünf (5) unterschiedlichen<br />
Längen erhältlich. Sie besitzen ein Spongiosagewinde<br />
zur optimalen Fixierung in den Handwurzelknochen. Der Kugelkopf<br />
ermöglicht einen idealen Schraubenwinkel, der während des Eingriffs<br />
bestimmt wird. In den Sechskant der Karpalschrauben passt ein üblicher<br />
2,5-mm-Schraubendreher.<br />
3
Präoperative Beurteilung<br />
Die präoperative Beurteilung erfolgt anhand von exakt AP- und<br />
seitlichen Röntgenaufnahmen des Handgelenks. Für die richtige<br />
intraoperative Planung muss das Ausmaß der Verschmälerung<br />
des Handgelenks sowie der Subluxation/Dislokation der<br />
Handwurzel im Verhältnis zum Radius beurteilt werden.<br />
Die richtige Größe des Handgelenkimplantats wird mit einer<br />
Schablone bestimmt. Es sollte eine sparsame Resektion des distalen<br />
Radius sowie der proximalen Handwurzelreihe und des<br />
proximalen Anteils des Os capitatum und Os hamatum erfolgen.<br />
Die distale Komponente sollte sich anhand der Schablone<br />
in das Capitatum, Hamatum und Scaphoid einsetzen lassen.<br />
Vermeiden Sie ein Eintreten des mittleren Stifts oder der radialen<br />
oder ulnaren Schraube in die Mittelhandknochen oder<br />
durch die Carpometacarpalgelenke.<br />
Anhand der seitlichen Röntgenaufnahme (bzw. Tomografie)<br />
lässt sich die volare Subluxation der Handwurzel abschätzen<br />
und eine entsprechende Korrektur durch eine begrenzte<br />
Resektion des distalen Radius (zu einer senkrechten<br />
Oberfläche) sowie die richtige Ausrichtung und Platzierung der<br />
Prothese planen.<br />
Rheumatoid verändertes Handgelenk<br />
Bei Patienten mit starker Resorption der Handwurzelknochen<br />
muss die Fixierung der distalen Komponente (Schraubenfixierung)<br />
möglicherweise durch Carpometacarpalgelenke hindurch<br />
erfolgen. Eine auf das Handgelenk aufgelegte Schablone<br />
hilft bei der Erkennung dieser geänderten <strong>Operationstechnik</strong>.<br />
Eventuell ist für eine feste distale Fixierung des Implantats<br />
Knochenzement oder ein „Impaction Grafting” erforderlich.<br />
Zudem ist eventuell eine Knochentransplantation der distalen<br />
Handwurzelreihe indiziert, um eine „Selbstfusion“ zur besseren<br />
Fixierung der distalen Komponente zu erreichen.<br />
Bei Patienten mit volarer Subluxation des Handgelenks ist ein<br />
Oberflächenersatz eventuell kontraindiziert. Die Resektion des<br />
distalen Radius, um eine ausreichende Länge für die<br />
Platzierung in der Handwurzel zu erzielen, könnte dem Prinzip<br />
eines Oberflächenimplantats widersprechen, da die Gegebenheiten<br />
durch die Weichgewebekapsel beeinträchtigt werden<br />
könnten. Bei Patienten mit fortgeschrittener Synovitis des<br />
Handgelenks, die zu einer Subluxation der Handwurzel, einer<br />
übermäßigen Verschiebung der Ulna und einer Zerstörung der<br />
proximalen und distalen Handwurzelreihe führt, ist möglicherweise<br />
die Arthrodese des Handgelenks zu bevorzugen.<br />
4<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
<strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong><br />
OPERATIONSVERFAH<strong>RE</strong>N<br />
ABBILDUNG 1A<br />
Freilegung<br />
1<br />
Es erfolgt eine dorsale Inzision in einer Linie mit dem<br />
3. Mittelhandknochen und direkt zentriert über dem<br />
Tuberculum Listeri. Die Hautlappen werden unter<br />
Schonung der Hautnerven angehoben (ABBILDUNG 1A).<br />
Das Retinaculum extensorum wird freipräpariert und von<br />
radial nach ulnar vom Kompartment des ersten Streckers<br />
bis zum Kompartment des fünften oder sechsten<br />
Streckers abgezogen. Dieses Zurückklappen des<br />
Retinaculum extensorum (anstatt einer Spaltung in der<br />
Mitte) wird empfohlen, damit das distale Drittel bei<br />
Bedarf zur Verstärkung der dorsalen Gelenkkapsel<br />
verwendet werden kann (ABBILDUNG 1B).<br />
ABBILDUNG 1B<br />
Nach der Freilegung erfolgt gegebenenfalls eine<br />
Synovektomie der Strecksehnen (ABBILDUNG 1C).<br />
ABBILDUNG 1C<br />
5
Zur Darstellung der proximalen und distalen Handwurzelreihe<br />
wird ein rechteckiger Handgelenklappen<br />
von proximal nach distal zurückgeklappt. Der dorsale<br />
Handgelenklappen sollte nahe der dorsalen Kante des<br />
distalen Radius gespalten werden. Das proximale<br />
Gewebe sollte für die Rekonstruktion der Gelenkkapsel<br />
erhalten bleiben. (ABBILDUNG 1D).<br />
Wenn vorauszusehen ist, dass nicht genügend Kapselgewebe<br />
zur Verfügung steht, sollte das Retinaculum<br />
extensorum durch ein Zurückklappen von radial<br />
nach ulnar erhalten werden. Das distale Drittel des<br />
Retinaculums kann zur Verstärkung der dorsalen<br />
Kapsel verwendet werden.<br />
Wenn die Handwurzel nach palmar subluxiert ist oder der<br />
Radiokarpalraum anderweitig eingeengt ist, ist<br />
eventuell ein Ablösen des Weichgewebes nötig, um<br />
die Handwurzel auf die richtige Länge zu bringen.<br />
Wenn zur Reposition der Handwurzel die volare Kapsel<br />
vollständig gelöst werden muss, kann es postoperativ zu<br />
einer Instabilität kommen. Es obliegt dem Operateur, zu<br />
entscheiden, ob die Gefahr einer Instabilität besteht.<br />
Hinweis: Es wird eine Längsinzision empfohlen. Es wird<br />
zudem der Erhalt der Kapsel an der dorsalen Kante des<br />
distalen Radius empfohlen.<br />
ABBILDUNG 1D<br />
2 Handwurzelresektion<br />
Den Lunatum-Steg zusammensetzen und in die PGT-<br />
Führung einsetzen (ABBILDUNG 2A).<br />
ABBILDUNG 2A<br />
Das Handgelenk in leichter Distraktion beugen.<br />
Den Lunatum-Steg von dorsal nach volar mit rollenden<br />
Bewegungen in das Radiokarpalgelenk einsetzen.<br />
Den Lunatum-Steg gegen die Fossa lunata lehnen<br />
(ABBILDUNG 2B).<br />
ABBILDUNG 2B<br />
6<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Die richtige Positionierung der PGT -Führung ist für den<br />
Eingriff von entscheidender Bedeutung. Die PGT-<br />
Führung sollte über dem Tuberculum Listeri fest auf der<br />
dorsalen Oberfläche des distalen Radius liegen. Das distale<br />
Ende der PGT-Führung sollte in der lateralen<br />
Röntgenaufnahme in einer Linie mit der Gelenkfläche der<br />
Fossa lunata des distalen Radius liegen.<br />
Sichern Sie die PGT-Führung mit zwei Kirschnerdrähten<br />
(2,0 mm) ohne Gewinde dorsal am distalen Radius. Kontrollieren<br />
Sie die Lage der PGT-Führung unter Durchleuchtung.<br />
In der Mitte des Handgriffs der PGT-Führung verläuft<br />
ein röntgendichter Stab. Dieser Stab sollte sowohl<br />
im AP- als auch im seitlichen Röntgenbild parallel zur<br />
Längsachse des Radius verlaufen. Nach der richtigen Positionierung<br />
der PGT-Führung den PGT-Steg entfernen<br />
(ABBILDUNG 2D).<br />
ABBILDUNG 2D<br />
Hinweis: Die röntgendichte Markierung im PGT-<br />
Handgriff muss im AP- und seitlichen Röntgenbild<br />
parallel zum Radius verlaufen.<br />
Setzen Sie die PGT-Handwurzelschnittführung in die<br />
PGT-Führung ein und befestigen Sie diese. Die Position<br />
der Handwurzelschnittführung wird anhand einer präoperativen<br />
Beurteilung mit einer Röntgenschablone<br />
bestimmt. Der proximale Schaft der Handwurzelschnittführung<br />
ist mit Größenmarkierungen versehen. Diese<br />
Markierungen entsprechen den Implantatgrößen „klein“,<br />
„medium“ und „groß“ (ABBILDUNG 2E).<br />
ABBILDUNG 2E<br />
7
Platzieren Sie die Handwurzelschnittführung über dem<br />
Handgelenk in einer Linie mit dem 3. Mittelhandknochen.<br />
Normalerweise werden Lunatum, Triquetrum,<br />
proximales Scaphoid, Capitatum- und Hamatum-<br />
Köpfchen reseziert. Wenn die Handwurzelschnittführung<br />
richtig platziert ist, sollte der Schnitt senkrecht zur<br />
Längsachse des Unterarms erfolgen. Resezieren Sie die<br />
Handwurzelknochen mit einer oszillierenden Säge<br />
(ABBILDUNG 2F).<br />
ABBILDUNG 2F<br />
Im Allgemeinen werden 1 bis 2 mm des Capitatum-<br />
Köpfchens reseziert. Bei Patienten mit starker Handwurzelerosion<br />
oder einer fortgeschrittenen degenerativen<br />
Gelenkerkrankung ist eventuell eine weiter distal<br />
gelegene Resektion erforderlich. Im Allgemeinen ist in<br />
diesem Fall die Entfernung sämtlichen Knochens proximal<br />
hiervon zu empfehlen, wobei die volare Gelenkkapsel<br />
erhalten bleibt.<br />
Entfernen Sie nach Abschluss der Handwurzelresektion<br />
die Handwurzelschnittführung von der PGT-Führung.<br />
Hinweis: Eventuell ist es hilfreich, vor der Resektion das<br />
distale Scaphoid mit quer verlaufenden Kirschnerdrähten<br />
in der Handwurzel zu stabilisieren.<br />
3 Radius-Präparation<br />
Setzen Sie die PGT-Radius-Gelenkflächenführung in die<br />
PGT-Führung ein. Befestigen Sie diese in der richtigen<br />
Höhe, um eine korrekte Formung der Fossa scaphoidea<br />
und lunata zu erreichen. Die Gelenkflächenführung ist<br />
mit Referenzlinien versehen, um eine Ausrichtung<br />
der Führung beim Fräsen zu erleichtern. Die Referenzlinien<br />
haben einen Abstand von zwei Millimetern<br />
(ABBILDUNG 3A).<br />
ABBILDUNG 3A<br />
Das laterale Profil der Fräse sollte über dem distalen<br />
Radius zentriert sein. Ziehen Sie die Befestigungsschraube<br />
im Fräsenhals an, wenn sich die Fräse in der<br />
richtigen Position befindet. Mit der PGT-Radiusfräse wird<br />
überschüssiger Knochen am Processus styloideus radii<br />
und am zentralen Kamm zwischen Fossa scaphoidea und<br />
Fossa lunata entfernt. Achten Sie darauf, keinen subchondralen<br />
Knochen zu entfernen. Es sollte eine glatte Fläche<br />
entstehen, die der Form der proximalen Fläche der<br />
Radiusprothese entspricht. Entfernen Sie die Radius-<br />
Gelenkflächenführung (ABBILDUNG 3B).<br />
ABBILDUNG 3B<br />
Hinweis: Die Fräse ist eventuell durch eine ziehende<br />
Bewegung statt einer schiebenden Bewegung besser zu<br />
führen.<br />
8<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Setzen Sie die PGT-Radius-Führungsschablone in die<br />
PGT-Führung ein. (ABBILDUNG 3C). Die Radius-<br />
Führungsschablone sollte 2 bis 3 mm unterhalb der<br />
dorsalen Radius-Corticalis fest auf der präparierten<br />
Oberfläche des distalen Radius sitzen. Sie lässt sich für<br />
eine optimale Ausrichtung nach dorsal und palmar einstellen<br />
(ABBILDUNG 3D).<br />
ABBILDUNG 3C<br />
ABBILDUNG 3D<br />
Platzieren Sie den 2-mm-Führungsdraht mit Gewinde<br />
4-5 mm tief sicher im distalen Radius. Der Führungsdraht<br />
sollte in der Mitte des distalen Radiusschafts liegen.<br />
Kontrollieren Sie die Lage des Führungsdrahtes im APund<br />
seitlichen Röntgenbild (ABBILDUNG 3E).<br />
ABBILDUNG 3E<br />
Wenn der Führungsdraht richtig positioniert ist, entfernen<br />
Sie die Führungsschablone, indem Sie sie distal vom<br />
Führungsdraht ziehen. Entfernen Sie die PGT-Führung,<br />
indem Sie sie dorsal anheben (ABBILDUNG 3F).<br />
ABBILDUNG 3F<br />
9
Mit dem kanülierten PGT-Radiusbohrer wird ein<br />
Führungsloch für die Eröffnung des Knochens erstellt<br />
(ABBILDUNG 3G).<br />
ABBILDUNG 3G<br />
Den distalen Radius über den Führungsdraht eröffnen.<br />
Der distale Radius wird auf der Grundlage der präoperativen<br />
Bestimmung der Implantatgröße mit Fräsen ansteigender<br />
Größe aufgefräst, so dass die Radiuskomponente<br />
vollständig passt (Abbildung 3H).<br />
ABBILDUNG 3H<br />
Hinweis: Achten Sie darauf, nicht zu groß aufzufräsen<br />
und die Richtung der Fräse nicht zu ändern, weil die<br />
Radiuskomponente nur eingepresst wird.<br />
Achten Sie darauf, die Fräse an der Längsachse des Radius<br />
auszurichten. Der flache Anteil des Fräsengriffs sollte<br />
immer parallel zum Radiusrücken verlaufen. Eventuell<br />
muss die Fräse zum Reinigen der Zähne und zur<br />
Beseitigung von Geweberesten aus dem Markraum<br />
herausgezogen werden. Eventuell muss im Bereich des<br />
Processus styloideus radii gefräst werden, um eine ulnare<br />
Dislokation der Fräse beim Einschlagen zu vermeiden<br />
(ABBILDUNG 3I).<br />
ABBILDUNG 3I<br />
10 <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Das Radius-Probestück in den präparierten Kanal einsetzen,<br />
bis es fest sitzt. Überprüfen Sie den Sitz der Komponente<br />
auf der Fossa scaphoidea und lunata sowie an der<br />
dorsalen peripheren Kante. Das Implantat sollte bündig<br />
mit der dorsalen Kante des distalen Radius oder etwas<br />
darunter liegen. Wenn die Probekomponente gut sitzt,<br />
entfernen Sie sie, indem Sie eine Tuchklemme oder ein<br />
ähnliches Instrument in die Extraktionslöcher einsetzen.<br />
Wenn die Probekomponente hervorsteht, ist eventuell<br />
eine weitere Eröffnung oder ein selektives Auffräsen des<br />
distalen Radius erforderlich. Subchondraler Knochen sollte<br />
jedoch immer erhalten werden (ABBILDUNG 3J).<br />
ABBILDUNG 3J<br />
4 Handwurzelpräparation<br />
Positionieren Sie die PGT-Handwurzelschablone so, dass<br />
sie fest auf dem dorsalen Anteil des Capitatums sitzt und<br />
am 3. Mittelhandknochen ausgerichtet ist. Die Rückseite<br />
der Schablone sollte bündig mit der dorsalen Oberfläche<br />
des Capitatums verlaufen (ABBILDUNG 4A).<br />
ABBILDUNG 4A<br />
Bohren Sie einen 2,0-mm-Kirschnerdraht bis zum distalen<br />
Ende des Capitatums ein. Überprüfen Sie die Lage des<br />
Kirschnerdrahts unter Durchleuchtung (ABBILDUNG 4B).<br />
ABBILDUNG 4B<br />
11
Nach Abschneiden der K-Drähte mit dem Drahtschneider<br />
erfolgt die Probereposition mit Hilfe der Handwurzelschablone<br />
(ABBILDUNG 4C) und der Probe-Karpalkugel,<br />
die über der Handwurzelschablone eingesetzt wird<br />
(ABBILDUNG 4D). Setzen Sie das Radius-Probestück wieder<br />
ein und bilden Sie mit der Probe-Karpalkugel das<br />
Gelenk. Prüfen Sie die Beweglichkeit und Stabilität und<br />
ob noch mehr Handwurzelknochen reseziert werden<br />
muss. Wenn zu viel reseziert wurde, kann eine übergroße<br />
Probe-Karpalkugel eingesetzt werden.<br />
Hinweis: Eine frühere Fraktur von Radius oder Handwurzel<br />
kann die Anordnung von Radius und Handwurzel<br />
verändern. Korrigieren Sie die fehlerhafte Lage durch<br />
Lösen von Weichgewebe. Eventuell ist eine Resektion<br />
am Processus styloideus radii erforderlich. Ansonsten<br />
sollte subchondraler Knochen erhalten werden. Eine<br />
Subluxation der Handwurzel nach volar und ulnar<br />
muss korrigiert werden, um eine Ausrichtung der<br />
Handwurzel mit dem distalen Radius zu erreichen.<br />
Eventuell muss das Weichgewebe der volaren/<br />
ulnaren Kapsel gelöst werden.<br />
ABBILDUNG 4C<br />
ABBILDUNG 4D<br />
Nachdem das Handwurzelimplantat richtig positioniert<br />
ist, entfernen Sie die Handwurzelschablone und den<br />
Kirschnerdraht (ABBILDUNG 4E).<br />
ABBILDUNG 4E<br />
Mit Hilfe der Handwurzelfräse wird der Kanal im<br />
Capitatum erweitert. Die Fräse besitzt 3 Linien, die<br />
einer kleinen, mittleren und großen Komponente<br />
entsprechen. Führen Sie die Fräse vollständig bis zur entsprechenden<br />
Linie ein (ABBILDUNG 4F).<br />
ABBILDUNG 4F<br />
12 <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Setzen Sie das Handwurzel-Probeimplantat mit dem zentralen<br />
Schaft in das Capitatum ein. Drücken oder schlagen<br />
Sie das Probeimplantat mit dem Einschlaggerät vorsichtig<br />
und vollständig hinein. Überprüfen Sie unter<br />
Durchleuchtung die richtige Lage der Komponente<br />
(ABBILDUNG 4G).<br />
ABBILDUNG 4G<br />
Erstellen Sie die Schrauben-Führungslöcher mit der PGT-<br />
Mittelhand-Bohrführung. Richten Sie die Bohrführung<br />
am radialen Wulst der Fläche des Handwurzel-Probeimplantats<br />
und über dem 2. Mittelhandknochen aus.<br />
Bohren Sie einen K-Draht durch das Handwurzel-<br />
Probeimplantat radial in das distale Scaphoid und<br />
Trapezoid. Wiederholen Sie den Vorgang ulnar. Richten<br />
Sie die Bohrführung am ulnaren Wulst der Fläche des<br />
Handwurzel-Probeimplantats und über dem 4. Mittelhandknochen<br />
aus. Bohren Sie einen K-Draht durch die<br />
Länge des Hamatums. Kontrollieren Sie unter Durchleuchtung<br />
die richtige Position. Die beiden K-Drähte und<br />
der zentrale Schaft des Probeimplantats im Capitatum<br />
sollten im Röntgenbild ein „W“ bilden (ABBILDUNG 4H).<br />
Nach korrekter Platzierung entfernen Sie die K-Drähte<br />
und bohren Sie die Löcher der K-Drähte mit einem<br />
2-mm-Bohrer für die 4,5-mm-Knochenschrauben auf.<br />
ABBILDUNG 4H<br />
Hinweis: Viele Chirurgen gehen über das zweite<br />
Carpometacarpalgelenk. Das vierte Carpometacarpalgelenk<br />
sollte jedoch nicht gekreuzt werden.<br />
13
Vor der Platzierung des Implantats sollte eine weitere<br />
Probereposition erfolgen. Setzen sie das Radius-<br />
Probestück wieder in den vorbereiteten Kanal ein, bis es<br />
richtig sitzt, wenn es für die Handwurzelpräparation entfernt<br />
wurde (ABBILDUNG 4I). Setzen Sie die Probe-<br />
Karpalkugel auf das Handwurzel-Probeimplantat und<br />
prüfen Sie das gesamte Handgelenk auf seine Stabilität<br />
(ABBILDUNG 4J).<br />
Hinweis: Die Beweglichkeit sollte für die Extension<br />
(40-50 Grad), die Flexion (30-35 Grad) und die<br />
radiale/ulnare Abwinkelung (40 Grad insgesamt) gemessen<br />
werden. Bei der Probereposition sollte die dorso-palmare<br />
Beweglichkeit des Handgelenks nicht mehr als 2 bis<br />
3 mm betragen. Gegebenenfalls kann eine übergroße<br />
Karpalkugel verwendet werden, die 1 mm dicker ist.<br />
ABBILDUNG 4I<br />
ABBILDUNG 4J<br />
5<br />
Einsetzen des Implantats<br />
Pressen Sie das Radiusimplantat fest ein. Schlagen Sie das<br />
Implantat mit dem Radius-Einschlaggerät vorsichtig ein,<br />
bis es richtig sitzt (ABBILDUNG 5A).<br />
Hinweis: Zur Überprüfung des richtigen Sitzes kann man<br />
leicht an der Radiuskomponente ziehen. Wenn sie locker<br />
ist, wird empfohlen ein „Impaction Grafting“ mit<br />
Spongiosa durchzuführen. Bei osteoporotischem<br />
Knochen sollte der Einsatz von Knochenzement erwogen<br />
werden. Setzen Sie die Radiuskomponente ein, so dass<br />
Sie fest sitzt.<br />
ABBILDUNG 5A<br />
Pressen Sie die Handwurzelkomponente fest ein. Sie wird<br />
am zentralen Loch im Capitatum ausgerichtet und fest<br />
eingedrückt oder eingeschlagen (ABBILDUNG 5B).<br />
Bestimmen Sie mit einer Messlehre die exakte Länge der<br />
radialen und ulnaren Schraube.<br />
ABBILDUNG 5B<br />
14 <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Die selbstschneidenden Schrauben werden mit einem<br />
2,5-mm-Inbusschraubendreher durch die Karpalplatte<br />
in die mit dem 2-mm-Bohrer erstellten Löcher eingeschraubt.<br />
Kontrollieren Sie unter Durchleuchtung die<br />
richtige Schraubenlänge. Dann werden die Schrauben<br />
angezogen (ABBILDUNG 5C).<br />
ABBILDUNG 5C<br />
Hinweis: Die Schrauben können durch das 2. Carpometacarpalgelenk<br />
laufen. Das 4. Carpometacarpalgelenk<br />
sollte jedoch nicht gekreuzt werden.<br />
Jetzt wird die Karpalkugel aus Polyethylen auf die distale<br />
Komponente aufgesetzt und mit dem Einschlaggerät für<br />
die Karpalkugel eingeschlagen, bis sie einrastet<br />
(ABBILDUNG 5D).<br />
Hinweis: Eventuell muss die Karpalkugel noch einmal<br />
entfernt werden, um die Gelenkspannung oder -beweglichkeit<br />
zu regulieren oder die Schraubenlänge zu korrigieren.<br />
Wenn die Karpalkugel entfernt werden muss, ist<br />
darauf zu achten, die polierte Oberfläche der Karpalkomponente<br />
nicht zu beschädigen. Dies kann man erreichen,<br />
indem man an der radialen und ulnaren Spitze ein<br />
kleines Loch in das Polyethylen bohrt. Setzen Sie eine<br />
Knochenrepositionszange in die Löcher und stemmen<br />
Sie sie nach radial oder ulnar, um die Schnappverbindung<br />
zu öffnen.<br />
ABBILDUNG 5D<br />
Das Handgelenk wird reponiert und auf Stabilität<br />
geprüft. Wenn die dorso-palmare Beweglichkeit oder<br />
Instabilität noch zu groß ist, kann man eine extralange<br />
Polyethylenkugel verwenden.<br />
15
6 Verschluss<br />
Prüfen Sie die Beweglichkeit durch radio-ulnare Abwinkelung<br />
sowie Flexion und Extension des Handgelenks. Wenn<br />
die Beweglichkeit zufriedenstellend, die Stabilität gut ist<br />
und nichts blockiert, können Sie die Wunde verschließen.<br />
Heften Sie die dorsale Kapsel wieder an das Weichgewebe<br />
an der distalen Radiuskante. Wenn die Kapsel in diesem<br />
Bereich zu dünn ist, verstärken Sie sie mit der distalen<br />
Hälfte des Retinaculum extensorum mit nicht resorbierbaren<br />
Fäden der Stärke 2-0 oder 3-0. Rekonstruieren Sie<br />
den proximalen Anteil des Retinaculum extensorum in<br />
üblicher Weise über den Strecksehnen. Lassen Sie die<br />
Sehne des M. extensor pollicis longus außerhalb des<br />
Retinaculums, um eine Reizung oder Ruptur der Sehne<br />
zu vermeiden (ABBILDUNGEN 6A UND 6B).<br />
Nachbehandlung<br />
Nach dem Wundverschluss wird das Handgelenk in 25-30°<br />
Extension und neutraler radioulnärer Abwinkelung im Gips ruhiggestellt.Die<br />
OP-Drainage wird nach 24-48 Stunden entfernt.Zu diesem<br />
Zeitpunkt wird eine kurze Armschiene mit Einschluss der<br />
Daumenbasis angelegt. Die Schiene wird 2 Wochen getragen.Nach<br />
2 Wochen werden die Fäden entfernt, und es wird mit der<br />
Krankengymnastik mit assistierter Bewegung begonnen.<br />
Es wird eine unterstützende Schienung für 6 Wochen empfohlen,<br />
damit die proximalen und distalen Komponenten vollständig in<br />
den Knochen einheilen können. Bei osteoporotischem Knochen<br />
oder anderweitig schlechter Knochenqualität sollte eine Ruhigstellung<br />
im Gips oder in der Schiene für 8 Wochen erfolgen.Nach 4-<br />
6 Wochen kann man mit der Stärkung des Handgelenks durch<br />
Handgreifer und Gewichte beginnen. Gewichte sollten frühestens<br />
8 Wochen nach der Operation eingesetzt werden.<br />
Bewegungsziel sind 40° Extension/Flexion und 40° radioulnäre<br />
Abwinkelung insgesamt. Studien haben gezeigt, dass diese<br />
Beweglichkeit für 80 % der Alltagstätigkeiten (ADLs) ausreicht.<br />
Bei Patienten mit „feuchter“ rheumatoider,synovitischer Arthritis ist<br />
eventuell eine längere Ruhigstellung im Gips vor Beginn der<br />
Bewegung gerechtfertigt. Bei posttraumatischer Arthrose, wenn<br />
Steifigkeit zu befürchten ist, kann auch eine frühere Bewegung<br />
im Handgelenk gerechtfertigt sein.<br />
Röntgenkontrollen des gesamten Handgelenks sollten nach<br />
6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr erfolgen. Eine<br />
langfristige Kontrolle kann nach 2, 5 und 10 Jahren erfolgen.<br />
ABBILDUNG 6A<br />
ABBILDUNG 6B<br />
Vorsichtsmaßnahmen<br />
• Alle Patienten, bei denen Zahneingriffe, urologische Eingriffe,<br />
eine Koloskopie oder andere invasive Eingriffe an Körperhöhlen<br />
durchgeführt werden, sollten präoperativ eine Antibiose erhalten.<br />
• Sportarten wie Golfen, Tennisspielen und Bowling sind nicht<br />
erlaubt. Es liegen keine klinischen Daten darüber vor, wie sportliche<br />
Aktivitäten sich auf die Totalendoprothese des Handgelenks<br />
auswirken.<br />
• Von stark beanspruchenden Tätigkeiten, bei denen mehr als<br />
9 kg angehoben werden müssen, wird aufgrund der negativen<br />
mechanischen Auswirkungen des Gewichts auf das Handgelenk<br />
abgeraten.<br />
16 <strong>RE</strong>-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — <strong>Operationstechnik</strong>
Technische Tipps<br />
1. Kontrollieren Sie jeden Schritt des Einriffs unter<br />
Durchleuchtung.<br />
2. Die PGT -Führung muss unbedingt richtig platziert sein,<br />
bevor man den distalen Radius auffräst.<br />
3. Eine Glättung der distalen Radiusgelenkfläche mit der Fräse<br />
kann beim Einsetzen der Radiusprothese hilfreich sein.<br />
Vermeiden Sie jedoch eine Entfernung von subchondralem<br />
Knochen.<br />
4. Vermeiden Sie eine dorsale/palmare Abkippung des distalen<br />
Radius.<br />
5. Die Ausrichtung der Handwurzelkomponente am Capitatum<br />
ist von entscheidender Bedeutung. Die distale<br />
Handwurzelreihe kann mit einem Kirschnerdraht fixiert<br />
und/oder fusioniert werden, um die Fixierung der distalen<br />
Komponente zu erleichtern.<br />
Die Kapselrekonstruktion am distalen Radius mit Weichgewebe ist<br />
unkompliziert. Wenn die Kapsel zu dünn ist, verwenden Sie zur<br />
Verstärkung das distale Drittel des Retinaculums.<br />
Das medizinische Fachpersonal ist für die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens<br />
und der richtigen <strong>Operationstechnik</strong> verantwortlich. Jeder Operateur<br />
muss aufgrund seiner persönlichen medizinischen Ausbildung und Erfahrung entscheiden,<br />
welches Operationsverfahren geeignet ist.<br />
Der Inhalt dieses Dokuments ist durch US-Bundesgesetz vor unbefugter<br />
Reproduktion oder Vervielfältigung geschützt. Die Erlaubnis zur Reproduktion dieses<br />
Dokuments (nur für Lehr- oder Schulungszwecke) kann bei <strong>Small</strong> <strong>Bone</strong><br />
<strong>Innovations</strong>, Inc. beantragt werden.<br />
ANWENDUNGSGEBIETE<br />
Dieses Produkt kann in folgenden klinischen Situationen eingesetzt werden:<br />
• Rheumatoide Arthritis zum Erhalt der Handgelenkbeweglichkeit. Die Totalendoprothese<br />
des Handgelenks kann mit und ohne Resektion oder prothetischen Ersatz der<br />
distalen Ulna (uHead) erfolgen.<br />
• Degenerative Arthrose (Osteoarthrose) des Handgelenks. Diese Art der Handgelenkarthrose<br />
kommt weniger häufig vor, kann jedoch sowohl das Radiokarpalgelenk<br />
als auch die Mediokarpalgelenke betreffen.<br />
• Posttraumatische Arthrose des Handgelenks. Sie kann durch eine unzureichende<br />
Behandlung von Scaphoidfrakturen, einer scapholunären Dissoziation, des Morbus<br />
Kienböcks oder von dislozierten Frakturen des Handgelenks entstehen. Sie kann auch<br />
nach intraartikulären Radiusfrakturen auftreten. Die Totalendoprothese kann auch bei<br />
mangelnder Interkarpalarthrodese und der proximalen Karpektomie indiziert sein.<br />
Das flache Profil der <strong>RE</strong>-MOTION Totalendoprothese des Handgelenks erfordert weniger<br />
Knochenresektion als andere Totalendoprothesen des Handgelenks und ermöglicht<br />
somit eine Totalendoprothetik auch bei Osteoarthrose und posttraumatischer Arthrose.<br />
KONTRAINDIKATIONEN<br />
In folgenden klinischen Situationen sollte man das Produkt nicht einsetzen:<br />
• Eine frühere Infektion des Handgelenks ist eine absolute Kontraindikation für den<br />
Einsatz einer Prothese.<br />
• Die feuchte (synovitische) rheumatoide Arthritis ist eine relative Kontraindikation, da<br />
eine postoperative Laxheit der Handgelenkbänder zur Instabilität führen kann.<br />
• Eine partielle oder komplette Handgelenkarthrodese und ein Versagen von<br />
Silikonimplantaten sind relative Kontraindikationen, sofern die Funktion der<br />
Handgelenkstrecker und des Kapsel-Bandapparats nicht wiederhergestellt werden<br />
kann. Es liegen nur wenige Erfahrungen zur Totalendoprothetik des Handgelenks nach<br />
vorheriger Handgelenkarthrodese oder prothetischer Versorgung (Silikon oder Metall-<br />
Polymer) vor.<br />
• Die (erhebliche) Subluxation der Handwurzel stellt ebenfalls eine Kontraindikation dar.<br />
Dies gilt insbesondere dann, wenn eine volare Lösung der Kapsel erforderlich ist, um<br />
die Prothese einsetzen zu können.<br />
WARNHINWEISE<br />
Extreme Belastung, zu große Mobilität und Gelenkinstabilität können zu frühzeitigem<br />
Verschleiß sowie zu einer Lockerung, einem Bruch oder einer Dislokation der Prothese<br />
führen. Der Patient sollte über das erhöhte Risiko des Implantatausfalls bei Überbeanspruchung<br />
aufgeklärt werden.<br />
Hinweis nach dem kalifornischen Gesetz für sicheres Trinkwasser und Giftbekämpfung<br />
von 1986 (Antrag 65): Dieses Produkt enthält chemische Stoffe, von denen dem Staat<br />
Kalifornien bekannt ist, dass sie Krebs und/oder Geburtsfehler hervorrufen und andere<br />
schädliche Wirkungen auf die Fortpflanzung haben.<br />
VORSICHTSMAßNAHMEN<br />
Das Implantat wird steril in einer unbeschädigten Verpackung geliefert. Wenn das<br />
Implantat oder die Verpackung beschädigt erscheinen, das Verfallsdatum überschritten<br />
wurde oder die Sterilität aus irgendeinem Grund angezweifelt wird, sollte das Implantat<br />
nicht verwendet werden. Nicht resterilisieren. Eine sorgfältige Vorbereitung der<br />
Implantationsstelle sowie die Wahl der richtigen Implantatgröße erhöhen die<br />
Erfolgsaussichten des Eingriffs. Das Implantat sollte erst aus der sterilen Verpackung<br />
genommen werden, wenn die Implantatstelle vorbereitet und die richtige Größe festgelegt<br />
wurde. Die Implantate sollten nur mit stumpfen Instrumenten berührt werden,<br />
sodass keine Kratzer, Einschnitte oder Kerben entstehen, die die Qualität des Implantats<br />
beeinträchtigen. Die polierten Lager- und Gelenkoberflächen dürfen nicht mit harten<br />
oder schleifenden Oberflächen in Kontakt kommen.<br />
PATIENTENINFORMATION<br />
Zusätzlich zu den patientenbezogenen Informationen in den Abschnitten zu den<br />
Warnhinweisen und Nebenwirkungen sollte der Patient die folgenden Informationen<br />
erhalten.<br />
Die voraussichtliche Lebensdauer von Komponenten von Totalendoprothesen kann<br />
schwer abgeschätzt werden, sie ist jedoch begrenzt. Diese Komponenten bestehen aus<br />
körperfremdem Material, das zur Wiederherstellung der Beweglichkeit oder<br />
Schmerzlinderung in den Körper eingebracht wird. Aufgrund der vielen biologischen,<br />
mechanischen und physikalisch-chemischen Faktoren, denen diese Produkte unterliegen,<br />
kann jedoch nicht davon ausgegangen werden, dass diese Komponenten den<br />
Bewegungen und Belastungen gesunder Knochen für einen unbegrenzten Zeitraum<br />
standhalten.Nebenwirkungen können eine erneute Operation, Revision oder Versteifung<br />
des betroffenen Gelenkes erforderlich machen.<br />
Weitere Produktinformationen sowie Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise finden<br />
Sie in der Packungsbeilage des Implantats.<br />
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<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong>, Inc.<br />
SBi Kundendienst: (800) 778-8837<br />
1380 South Pennsylvania Ave.<br />
Morrisville, PA 19067<br />
Fax (866) SBi-0002<br />
Technische Unterstützung: (866) SBi-TIPS<br />
www.totalsmallbone.com<br />
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong> Deutschland GmbH<br />
Haldenstr.9<br />
78166 Donaueschingen<br />
GERMANY<br />
+49 (0) 771 929 10 10<br />
csd@totalsmallbone.com<br />
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong> International<br />
ZA Les Bruyères - BP 28<br />
01960 Péronnas (Frankreich)<br />
Tel.: +33 (0) 474 21 58 19<br />
Fax: +33 (0) 474 21 43 12<br />
info-intl@totalsmallbone.com<br />
<strong>RE</strong>-MOTION und PGT sind Handelsmarken von <strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong>, Inc.<br />
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