Akutes Nierenversagen

A N V - Das akute Nierenversagen
ANV - Das akute Nierenversagen
Akutes Nierenversagen __________________________________________________________ 2
Einteilung des ANV ___________________________________________________________________2
Als Prophylaxe für die Entwicklung eines ANV gilt___________________________________________4
Diagnose des ANV ____________________________________________________________________4
Stadien des akuten Niereninsuffizienz: _____________________________________________________6
Therapie: ____________________________________________________________________________7
Kontinuierliche Hämofiltration ___________________________________________________ 8
Abkürzungen _________________________________________________________________ 29

A N V - Das akute Nierenversagen
Akutes Nierenversagen
Als akutes Nierenversagen (ANV) wird der plötzliche, im Prinzip reversible, durch ein
vom Organ unabhängiges Ereignis ausgelöste Ausfall sämtlicher inkretorischer und
exkretorischer Funktionen beider Nieren bezeichnet. Kennzeichnend ist das rasche
Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei vorher normaler Nierenfunktion.
Entscheidendes diagnostisches Kriterium ist die rasche Abnahme der glomulären
Filtrationsrate, welche bei völligem Sistieren zum Anstieg der
Serumkreatininkonzentration um 2 bis 3 mg/dl/die führt.
Die Oligurie ist ein häufiges, aber nicht obligates Zeichen des akuten
Nierenversagens; unterschieden werden muß zwischen funktioneller Oligurie und
ANV.
funktionelle Oligurie
ANV
spez. Gewicht Urin > 1025 < 1015
Osmolalität im Urin > 1000 < 600
Harnstoff im Urin > 1 g/100 ml < 1 g/100 ml
Natrium im Urin < 30 mval/l > 35 mval/l
Urin/Plasma-Harnstoff-
> 10 < 5
Quotient
Das Sammeln des Urins zur Bestimmung der Kreatinin-Clearance kostet Zeit, die auf
einer Intensivstation nicht immer gegeben ist. Man kann die Kreatinin-Clearance (Cl)
bei Intensivpatienten auch gut abschätzen:
Algorithmus für Männer für Frauen
Dettli, 1983
Cl =
( 150 − Alter) ⋅11
. ⋅Größe( cm)
Serum_ Kreatinin ⋅88.
4
Cl Männer * 0,82
Die absolute Abweichung beträgt im Durchschnitt 1.6 ± 29 ml/min.
Einteilung des ANV
• prärenales Nierenversagen: hier liegt ein funktionelles Nierenversagen vor. Die
Niere selbst ist nicht geschädigt. Nach Beseitigung der auslösenden Ursache
nimmt die Niere in der Regel ihre normale Funktion sofort wieder auf. Stichwort:
Schockniere

A N V - Das akute Nierenversagen
• renales Nierenversagen: hier sind glomeruläre, interstitielle oder vaskuläre
Erkrankungen Ursache für das ANV. Die Nierenfunktion wird hier erst nach
Wiederherstellung der tubulären Funktion aufgenommen. Stichwort:
oligo/anurische Phase mit nachfolgender Polyurie
• postrenales Nierenversagen: hier verursacht eine Abflußbehinderung des
Harns das ANV. Stichwort: Einzelniere
Ursachen für das akute Nierenversagen:
α) Prärenal ausgelöstes ANV
a) zirkulatorische Ursachen
1. Hypovolämisch
2. Hypotensiv
3. Kardial
b) toxische Ursachen
1. endogene Toxine
2. exogene Toxine (Arzneimittel, besonders: Antibiotika, Zytostatika)
3. immunologische Ursachen (Transfusionszwischenfall,
anaphylaktische/allergische Ursachen
β) Renales ANV
a) glomeruläre Erkrankungen (Glomerulonephritis, Schönlein-Henochsche
Purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom
b) interstitielle Erkrankungen (Nephritis, Leptospirose, Pyelonephritis)
c) vaskuläre Veränderungen (Eklampsie, immunologische
Systemerkrankungen, z. B. Lupus erythematodes, Sklerodermie,
beidseitiger Verschluß der Nierengefäße)
d) tubuläre Verstopfungen (Urate bei Gicht und zytostatischer Behandlung,
Sulfonamide, Dursten bei Myelomniere)
e) Entfernung einer Einzelniere
χ) Postrenales ANV
a) Nierentumore
b) Ureterverschlüsse (Steine, Tumore, Fibrosen, Blut, Ligaturen)
c) Ureterdurchtrennung (traumatisch, chirurgisch)

A N V - Das akute Nierenversagen
d) Blasenstörungen (funktionell, morphologisch)
e) Prostatavergrößerung
f) Harnröhrenveränderungen
Als Prophylaxe für die Entwicklung eines ANV gilt
a) Verzögerung der unvermeidbaren, ischämiebedingten Azidose und
Vermeidung kritisch tiefer pH-Werte
b) Maßnahmen zur Steigerung der renalen Perfusion, bzw. Erhaltung der
Volumenregulation aller Zellen
− Schleifendiuretika (erst Volumendefizit ausgleichen !), speziell:
− Furosemid (Senkung des O 2 -Verbrauchs in der Niere)
− Osmodiuretika
− Dopamin in „Nierendosis“: 1,5 - (3) µg/kg/min
c) Volumensubstitution (ZVD 6 - 8 cm H 2 O)
d) Dobutamin (Steigerung der Kreatinin-Clearance)
e) Kontrolle der Serum-Elektrolyte (besonders Na+ im oberen Normbereich
halten)
f) Low-dose-Heparinisierung
g) Alkalisierung des Harns bei Vorliegen von Uratverstopfung, bzw. Zystinurie
h) Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
i) bei drohendem ANV: atriales natriuretisches Peptid 3 µg/kg Körpergewicht/h
zur Prophylaxe
j) Optimierung anaerob nutzbarer Energiereserven und Minimierung des
Energiebedarfs durch reversibles Abschalten äußerer Arbeitsprozesse (z.B.
Beatmung)
Diagnose des ANV
Die Anamnese und klinische Untersuchung steht auch bei der Diagnose des ANV
mit an erster Stelle. Hinweise auf eine Sepsis oder auch nephrotoxische
Medikamente können die Ursache des ANV aufzeigen.
Die sonographische Untersuchung sollte am Anfang der Diagnostk stehen, da hier
postrenale Ursachen erkennbar sind. Hingegen unterscheidet sich das

A N V - Das akute Nierenversagen
sonographische Bild eines renalen Nierenversagens oftmals nicht von einem
prärenalen Nierenversagen.
Laboruntersuchungen geben Anhalt über das Stadium des ANV, berichten über den
Verlauf der Therapie und liefern Hinweise auf die mögliche Ursache des ANV.
Bei Verdacht auf vaskuläre Erkrankungen der Niere mit entsprechender
Minderperfusion der Nieren gibt die Nierenperfusionsszintigraphie Aufschluß.
Zur Verlaufskontrolle sollten einige Untersuchungen regelmäßig durchgeführt
werden:
Labor Flüssigkeitsbilanz Radiologie Monitorring
Harnstoff, Kreatinin,
Ein- und Ausfuhr,
Thoraxröntgen zum
RR-Monitorring,
Calcium,
Natrium,
Körperkerntemperatu
Ausschluß
eines
Herzfrequenz, EKG,
Kalium,
r, Körpergewicht,
interstitiellen
Atmung,
Magnesium, Säure-
zentraler Venendruck
Ödems
Temperatur
Basen-Status,
Blutgasanalyse
Die verschiedenen Parameter der Nierendiagnostik haben in Bezug auf ihre
Spezifität, ihre Sensibilität und ihre Validität gegenüber dem ANV eine
unterschiedliche Aussagestärke:
Parameter Korrelation Sensibilität Spezifität Validität
Serum -Kreatinin 69,9 61,3 99,5 18,3
Serum - Harnstoff 39,4 92,4 45,7 8,8
Serum -Osmolalität 31,8 41,7 64,1 28,9
Harn - Volumen 44,8 37,7 96,6 28,7
Harn -Kreatinin 58,4 60,0 93,9 21,6
Kreatinin -Clearance 86,9 92,4 93,9 4,9
Nierenversagen -Index 55,3 88,2 68,3 10,0
Harnstoff-Produktions-Rate 22,9 12,3 67,2 44,4
Die vom Programm „Niere“ zusätzlich berechneten Parameter BUN („Blood Urea
Nitrogen“ = Blut-Harnstoff-Stickstoff) und KOD (Kolloid-Osmotischer Druck) haben
ihren eigenen Stellenwert in Bezug auf die Nierenfunktion.
Grundsätzlich kommt es bei jeder Form des akuten Nierenversagens gemeinsam mit
der Veränderung des Harnflusses zu einem Anstieg des Harnstoff-Stickstoffs um in

A N V - Das akute Nierenversagen
der Regel 10 bis 20 mg/dl/die. Bei hyperkatabolen Krankheitssituationen kann der
Harnstoff-Stickstoff jedoch auch bis zu 100 mg/dl/die ansteigen. BUN eignet sich
daher ideal als Verlaufsparameter zur Therapiebeurteilung. BUN-Werte über 200
mg/dl stellen darüber hinaus die absolute Indikation für eine Nierenersatztherapie.
Der kolloidosmotische Druck reguliert zusammen mit dem hydrostatischen
Kapillardruck die Ein- und Auswärtsfiltration in der Kapillarmembran: KOD kleiner als
Kapillardruck bedeutet Einstrom in die Zelle, KOD größer als Kapillardruck
Flüssigkeit tritt aus der Zelle aus.
Bei vielen Erkrankungen (Anaphylaxie, Sepsis, Hypoxie, Intoxikation, Verbrennung)
ist diese Kapillarschrankenfunktion gestört. Die Auswärtsfiltration überwiegt die
Einwärtsfiltration bei weitem und übersteigt sogar die Kapazität der Lymphdrainage.
Es entsteht ein Ödem. Zur Behandlung dieses Ödems ist die Kenntnis des KOD von
entscheidender Bedeutung.
Stadien des akuten Niereninsuffizienz:
Stadium Symptome Labor
I
eingeschränkte
keine
GFR 90 - 50 ml/min;
Leistungsbreite
Kreatinin < 124 µmol/l
II
mäßige
Leistungsfähigkeit
GFR 50 - 21 ml/min;
Insuffizienz
reduziert,
Harnstoff 9 - 27 mmol/l,
Appetitlosigkeit,
Kreatinin 124 - 660 µmol/l,
Übelkeit,
Elektrolytverschiebungen
im
Schlaflosigkeit;
Serum;
Proteinurie,
Polyurie
Hämaturie
III
ausgeprägte
Leistungsfähigkeit stark
GFR 20 - 5 ml/min;
Insuffizienz
reduziert,
Harnstoff 27 - 43 mmol/l;
bettlägerig,
Kreatinin 440 - 1060 µmol/l;
Übelkeit, Erbrechen,
Elektrolytverschiebungen;
evtl. Durchfälle;
Azidose;
evtl. Polyneuropathie
Polyurie
IV terminale Bettlägerig, GFR

A N V - Das akute Nierenversagen
Niereninsuffizien
z
Erbrechen, Übelkeit,
Gastroenterokolitis,
Perikarditis;
zerebrale Erscheinungen;
Polyneuropathie
Harnstoff > 43 mmol/l;
Kreatinin > 1060 µmol/l;
schwere Azidose;
Elektrolytverschiebungen;
Oligurie
Therapie:
1) Ursachenbekämpfung
2) Flüssigkeitsbilanzierung:
a) Exsikkose:
− großzügige Substitution
b) Überwässerung:
− Volumenrestriktion
− NaCl-Restriktion
− Ultrafiltration
3) Kreislaufstabilisierende Maßnahmen
a) vermeiden der arteriellen Hypertonie (auch der milden oder
mittelschweren, WHO-Definition)
b) diastolischer RR < 90 mm Hg halten
c) bei RR-senkenden Medikamenten ACE-Inhibitoren bevorzugen
(spezifischer nephroprotektiver Effekt)
d) Dehydration vermeiden
4) Serumelektrolytkontrollen:
a) Na < 128 mmol/l:
− - Verminderung der Ausscheidungsleistung
b) Na < 118 mmol/l:
− Veränderung der täglichen Natriumbilanz nicht mehr als 10 mmol/l
− CAVH/CVVH, Dialyse zur Entgiftung
c) Cave: Anstieg des Serum Chlorid (metabolische pH-Entgleisungen)
d) Cave: Hyperkaliämie
5) Azidosetherapie:

A N V - Das akute Nierenversagen
a) Na-Defizit
− Natriumbicarbonat
b) Na-Überschuß
− Tris-Puffer (THAM)
6) Katecholamine
a) Dopamin zur besseren Nierendurchblutung,
b) Dobutamin (zur Anhebung der Kreatinin-Clearance)
7) Volumenersatz:
a) ZVD < 12 - 14 cm H2O
b) Pulmonalisverschlußdruck < 15 - 18 cm H2O
c) nicht mehr als 500 ml über Gesamtausfuhr/die
8) Nierenunterstützung
a) Furosemid (Senkung des O 2 -Verbrauchs in der Nierenzelle; zu früher
Einsatz bei Dehydration kann die Niere schädigen)
b) Etacrynsäure zur Unterstützumg der Ausscheidung, wenn Furosemid
nicht mehr greift (wird durch das Blut und nicht durch den Primärharn zur
Henleschen Schleife gebracht)
c) Dopamin in Nierendosierung
d) atriales natriuretisches Peptid (ANP); 3,0 µg/kg Körpergewicht/h; ist eher
zur Prophylaxe geeignet denn zur Therapie eines manifesten ANV
9) Nierenersatztherapie
a) intermittierende Hämodialyse
b) CVVH/CAVH Therapie
Kontinuierliche Hämofiltration
Die kontinuierliche Hämofiltration kann als besonders kreislaufschonendes
Blutreinigungsverfahren bei allen Formen des akuten Nierenversagens eingesetzt
werden.
Grundsätzlich wird für jede Form der kontinuierlichen Hämofiltration ein
extrakorporaler Kreislauf benötigt, der entweder über den Blutdruck des Patienten
(kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltration - CAVH) oder durch eine

A N V - Das akute Nierenversagen
zwischengeschaltete Blutpumpe (kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration -
CVVH) aufrechterhalten wird.
Für die CAVH werden als Zugang zum Blutkreislauf des Patienten entweder zwei
großlumige Katheter (Shaldon-Katheter) mit Hilfe der Seldinger-Technik in die Arteria
und Vena femoralis eingelegt, oder es wird der Blutzugang über einen Scribner-
Shunt gewählt.
Eine adäquate Entgiftung harnpflichtiger Substanzen beim Nierenversagen ist mit
einer CAVH nur in Abhängigkeit von einem ausreichendem Flüssigkeitsumsatz (400
- 800 ml/h; 10 - 24 L/die) zu erreichen.
Der Flüssigkeitsumsatz ist von mehreren Faktoren abhängig:
a) Gesamteiweiß- bzw. Albuminkonzentration des Patienten
b) Hämatokritwert des Patienten
c) arterieller Mitteldruck des Patienten.
Bei einem arteriellen Mitteldruck von 80 bis 100 mm Hg und einem Hämotokrit
zwischen 19% und 30% liegt der Blutfluß im Bereich von 80 bis 100 ml/min; bei
einem Hämatokritwert von 50% und gleichem arteriellen Mitteldruck beträgt der
Blutfluß jedoch nur etwa 30 ml/min.

A N V - Das akute Nierenversagen
Gerade intensivpflichtige Patienten unterliegen häufig größeren
Kreislaufschwankungen, so daß die Kontinuität der CAVH nur bedingt gewährleistet
ist.
Hier empfiehlt sich der Einsatz der CVVH. Schon 1982 schlugen Bischoff und Doehn
den Einsatz einer Rollerpumpe im Blutkreislauf vor, was zu einer Steigerung von
Blutfluß und Transmembrandruck führt. Bei Verwendung spezieller
Doppellumenkatheter kann man sich bei der CVVH zudem auf einen einzigen
venösen Zugangsweg beschränken.
Die Durchführung ist prinzipiell in beiden Fällen identisch:
Nach Anschluß eines passenden, möglichst kurz ausgelegten und mit einer
Heparinleitung versehenen Blutschlauchsystems an den Hämofilter wird das
komplette System mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt, wobei insbesondere
auf eine sorgfältige Entlüftung des Kapillarfilters zu achten ist.
Anschließend wird nach dem Abklemmen des Filtratschlauchs zunächst die Blutseite
des Kapillarfilters (≅ Innenlumen der Kapillaren) mit einem Liter physiologischer
Kochsalzlösung gespült, sodann durch Öffnen des Filtratschlauchs und Abklemmen
des venösen Rückflußschlauches das System auch filtratseitig mit einem weiteren
Liter NaCl 0,9 %ig gespült. Einem dritten Einliterbeutel mit 0,9 %iger NaCl-Lösung
werden zur abschließenden Spülung 5000 I.E. Heparin zugesetzt.

A N V - Das akute Nierenversagen
Dieses so vorgefüllte Hämofiltrationssystem wird an den arteriellen Schenkel des
Patienten (bei der CVVH spricht man vom arteriellen Schenkel aufgrund der
Perfusion, welche die Blutpumpe aufbaut) angeschlossen.
Nach einer initialen Heparindosis (Heparinisierung siehe weiter unten) wird durch
kontinuierliche Heparinisierung mittels Anschluß einer Heparinspritzenpumpe an die
dafür vorgesehene Zufuhrleitung vor dem Hämofilter eine sichere Antikoagulation im
extrakorporalen Kreislauf gewährleistet.
Nachdem die physiologische Kochsalzlösung durch Spülung mit dem Patientenblut
aus dem Hämofiltrationssystem entfernt wurde, wird nun auch der venöse Schenkel
am Patienten angeschlossen.
Nach Schrader et al. soll die Heparinisierung zur CAVH/CVVH in drei Gruppen
erfolgen:
Gruppe 1: Patienten mit thromboembolischen Komplikationen oder disseminierter
intravasaler Gerinnung erhalten initial einen Bolus von 60 I.E. Heparin/kg
Körpergewicht, dann eine stündliche Heparinzufuhr von 10 bis 20 I.E./kg. Angestrebt
wird eine Verdoppelung der PTT.
Gruppe 2: Patienten, die zur Prophylaxe hinsichtlich thromboembolischer
Komplikationen relativ großzügig heparinisiert werden können, erhalten intial 20
I.E./kg und kontinuierlich 10 I.E./kg, um eine Verlängerung der PTT um 15 Sekunden
zu erreichen.
Gruppe 3: Blutungsgefährdete Patienten gibt man zunächst 10 I.E./kg Körpergewicht
und als Dauertherapie 7 I.E./kg, wobei die PTT im oberen Normbereich liegen sollte.
Zur genaueren Steuerung während der CAVH/CVVH sollte die Messung der
aktivierten Gerinnungszeit (ACT = Blood Activated Coagulation Time) benutzt
werden, wobei hierzu vor Beginn der Heparinisierung ein Ausgangswert bestimmt
werden sollte und eine Verlängerung der aktivierten Gerinnungszeit auf Werte
zwischen 100 und 180 Sekunden (Gruppe 1 bis 3) angestrebt werden sollte.
Die Funktionsdauer der Hämofilter ist abhängig von der verwendeten Heparindosis
und um so größer, je mehr Heparin gegeben wird bzw. gegeben werden kann. Sie
liegt bei einer stündlichen Heparinisierung von 800 bis 1000 I.E. bei 48 bis 72
Stunden und kann bei 1000 bis 1400 I.E. Heparin 120 Stunden oder mehr betragen.
Eine anfängliche (die ersten 12 Stunden) high-dose-Heparinisierung (20 I.E./kg
Körpergewicht) sorgt für die Ausbildung einer dünneren Membran um den Filter,

A N V - Das akute Nierenversagen
welche eine geringere Membranverstopfung verursacht, so daß die Funktionsdauer
des Filters vergrößert wird. Die Verwendung von vorheparinisierten Membranen kann
die Überlebensdauer zusätzlich erhöhen.
Die exakte Bilanzierung von Ultrafiltrat und Substitutionslösung ist bei der
kontinuierlichen Hämofiltration eine Voraussetzung zum Therapieerfolg.
Das Bilanzierungssystem nach Stein et al. ermöglicht simultan die Steuerung von
Ultrafiltration und Substitution durch zwei technische Modifikationen:
1) Das Ultrafiltrat läuft nicht frei vom Hämofilter ab, sondern wird mit dem
ableitenden Ultrafiltratschlauch über eine Luerverbindung in einem
Reservoirbeutel geleitet, der in Höhe des Hämofilters angebracht ist.
2) Eine volumetrische Infusionspumpe (Pumpe 2) mit hinreichend hoher
Genauigkeit fördert aus dem Reservoirbeutel eine vorgegebene Menge
Ultrafiltrat in ein Sammelgefäß.
Der elastische Reservoirbeutel erfüllt die Funktion eines „Windkessels“: übersteigt
der Ultrafiltratfluß die eingestellte Fördermenge der Infusionspumpe 2, wird der
Beutel aufgrund seines Fassungsvolumens von nur 250 ml und der geringen

A N V - Das akute Nierenversagen
Compliance (8 ml/cm H 2 O) rasch im überfüllten Zustand die transmembranöse
Druckdifferenz am Hämofilter reduzieren und die weitere Ultrafiltration drosseln.
So wird die Ultrafiltrationsrate festgelegt (Pumpe 2) und die Substitutionslösung, in
Abhängigkeit von der erstrebten Gesamtbilanz, über eine baugleiche
Infusionspumpe in den patientenzuführenden Schenkel des Hämofiltrationssystems
geleitet.
Bei der CAVH/CVVH werden ähnlich der glomulären Filtration gelöste Substanzen
durch Konvektion mit dem Hauptstrom einer Flüssigkeit durch eine hochpermeable,
meist synthetische Membran entlang eines Druckgradienten transportiert.
Die tubuläre Funktion wird dabei teilweise durch die Infusion einer entsprechenden
Ersatzlösung (Vergleiche Tabelle 2) imitiert.
Bei der Hämofiltration ist die Clearance bis zum Cut-off-point der Membran
unabhängig vom Molekulargewicht, was in einer besseren Clearance von Molekülen
mittleren Molekulargewichtes im Bereich von 500 bis 10 000 Dalton resultiert
(Vergleiche Tabelle 1 und 3).
Tabelle 1: Vergleich von kontinuierlichen Eliminationsverfahren
Blutfluß Filtrat/Dialysatfluß Harnstoffclearance
ml/min ml/min ml/min
CAVH 50 - 80 (- 120) 7 - 10 (- 20) 10 - 15 ( - 30)
CVVH 50 - 200 10 - 20 15 - 30
Tabelle 2: Nährstoffbedarf und -verluste unter Hämofiltration:
Tägliche Zufuhr
Verluste über CAVH/CVVH
Aminosäuren (0,8) - 1 - 2 g/kg 0,1 - 0,3 g/L Filtrat (= 2 - 5 %)
Kohlehydrate 4 - 7 g/kg -
Glukose - 1,5 - 3,0 g/L Filtrat (= 5 - 30 %)
Fruktose max. 3 g/kg minimal (1 - 2 %)
Xylit max. 3 g/kg minimal (1 - 2 %)
Fettemulsion 1 - 2 g/kg 0
Energie 30 - 40 kcal/kg 200 - 300 kcal/die
PO 4
--
2 mmol/L Filtrat 2 - 8 (- 20) mmol/die

A N V - Das akute Nierenversagen
Tabelle 3: Vergleich verschiedene Hämofilter bei Behandlung unter identischen
Konditionen(Kondition: Blutfluß 200 ml/min, TMP 300 mm Hg, Postdilution):
Membran Typ Oberfläche Ausschlußgrenze
in
Dalton
Filtratfluß
ml/min
Filtratfluß
ml/mm Hg/
h/m 2
natürliche Niere ≈ 3,0 m 2 50 000 62,3
Berghof
Polyamid-Membran
Berghof
Polyamid-Membran
Amicon
Polysulfonmembran
PR 6
Polyacrylonitrilmembran
Sartorius
Triacetatmembran
Kapillare
Lumen 250 µ
Kapillare
Lumen 600 µ
Kapillare
Lumen 200 µ
Flachmembran
Dicke 31 µ
Flachmembran
Dicke 120 µ
1,0 m 2 15 000 85 17
1,0 m 2 15 000 47 9,5
0,55 m 2 60 000 60 21,8
(1,6 m 2 )
1,03 m 2 40 000 58 11,3
0,29 m 2 20 000 65 44,8
Siebkoeffizienten
Eine relevante Elimination von Pharmaka unter der Hämofiltration ist zu erwarten,
wenn:
a) hinreichende Ultrafiltrationsraten ≥ 10 ml/min erreicht werden (obere Grenze für
CAVH)
b) der Siebkoeffizient eine quantitative Elimination erlaubt, d.h. die Eiweißbindung
gering ist
c) die Wirkstoffkonzentration im Serum bezogen auf die applizierte Dosis relativ
hoch ist, d.h. der Verteilungsraum relativ klein ist.
Der Siebkoeffizient (S) gibt die Durchlässigkeit einer Membran gegenüber einer
bestimmten Substanz an (wobei S = 1,0 absolute Duchlässigkeit und S = 0
Undurchlässigkeit bedeutet).
Anstelle des Siebkoeffizienten wird auch die Filtrationsfraktion (F filt ) angegeben. Sie
ist ein Maß für die Effektivität der Hämofiltration und wird berechnet aus dem
Verhältnis der Stoffkonzentrationen im Filtrat und im Plasma.
Eine Dosisanpassung unter Hämofiltration ist unter diesen Bedingungen erforderlich
und am einfachsten durch die Kreatinin-Clearance einzuschätzen (nach Dettli):

A N V - Das akute Nierenversagen
P := p 0 + (1 - p 0 ) / 100 * Cl,
mit
− P = Dosisreduktionsfaktor,
− p 0 = minimale nicht renale Clearancerate
− Cl = Creatininclearance;
P wird entweder mit der Normaldosis nicht niereninsuffizienter Patienten multipliziert
(bei gleichem Dosierungsintervall) oder durch das Dosierungsintervall dividiert (bei
gleicher Dosis).
Für die Bedingungen der Hämofiltration gilt ferner:
Cl := QF * S,
mit:
− QF = Filtrationsrate,
− S = Siebkoeffizient.
Daraus ergibt sich für die Dosisanpassung unter Hämofiltration ( nach Kroh et al.):
P:= p 0 + (1 - p 0 ) / 100 * Qf * S
Aminoglycoside
Amikacin Biklin® 0,88
Gentamycin Gentamicin® 0,81 ± 0,1
Netilmicin Certomycin® >0,9
Streptomycin Streptothenat® 0,3
Tobramycin Gernebcin®, Tinacin® 0,8 ± 0,1
Cephalosporine
Cefoperazon Cefobis®, Cefobid® 0,27
Cefotaxim Claforan® 0,62 ± 0,1
Cefoxitin Mefoxitin® 0,21
Cephapirin Cefapirin® > 0,9
Ceftazidim Fortum® > 0,9
Ceftriaxon Rocephin® 0,71
Penicillin
Ampicillin Ampicillin®, Binotal®, 0,69

A N V - Das akute Nierenversagen
Pen-Bristol®, Amblosin®
Mezlocillin Baypen® 0,68
Nafcillin 0,54
Oxacillin Stapenor®, Cryptocillin® 0,02
Penicillin Penicillin G® 0,68
sonstige Antibiotika und Chemotherapeutika
Amphotericin B Amphotericin B® 0,4
Clindamycin Sobelin® 0,5 ± 0,2
Erythromycin Erythrocin® 0,37
Imipenem Zienam® > 0,9
Metronidazol Clont®, Arilin® 0,86
Sulfmethoxazol Bactrim® > 0,9
Vancomycin Vancomycin® 0,76
Hypnotika und Sedativa
Bromid 1,0
Chlordiazepoxid Librium® 0,05
Diäthylbarbital nervo OPT® mono 1,0
Diazepam Diazepam®, Valium® 0,016
Glutethimid Glutethimid® 0,02
Morphin Morphium® 0,47
Nitrazepam Mogadan®, Imeson® 0,08
Oxazepam
Adumbran®,
Noctazepam®
0,11
Phenobarbital Luminal® 0,62 ± 0,1
Pyrithyldin 0,42
Cardiovaskuär wirkende Medikamente
Adrenalin Suprarenin® 0,64
Digoxin Novodigal® 0,7 ± 0,1
Digitoxin Digimerck® 0,11
Lidocain Xylocain® 0,4

A N V - Das akute Nierenversagen
Noradrenalin Arterenol® 0,6 ± 0,1
Penbutol Betapressin® < 0,1
Phenytoin Phenhydan® 0,4 ± 0,1
Procainamid Procainamid® 0,92
Strophantin Kombetin® 0,9
Theophyllin Euphyllin® 0,86
Sonstige Faktoren
Bilirubin 0,35
Harnstoff 1,05
Sonstige Medikamente
Cisplatin Cisplatin®, Platiblastin® < 0,1
Clofibrat Regelan N®, Skleromexe® < 0,1
Glibenclamid Euglucon®, duraglucon
0,6
Metamizol
N®
Novalgin®,
Novaminsulfon®
0,4
Nomifensin 0,7
Phenytoin Phenhydan®, Zentropil® 0,4 ± 0,1
Theophyllin Euphyllin®, Solosin® 0,86
Plasma-Protein-Bindungskapazität
Das Ultrafiltrat entspricht in seiner Zusammensetzung dem eiweißfreien Plasma und
somit dem glomulären Filtrat (Primärharn). Pharmaka finden sich folglich in einer
Konzentration im Ultrafiltrat, die dem nicht eiweißgebundenen Anteil der
Serumkonzentration entspricht.
Die ausgeschiedene Substratmenge im Ultrafiltrat entspricht der Differenz der
Substratmenge vor und hinter dem Filter. Die Clearanceformel (Cl) zur Berechnung
der Leistungsfähigkeit eines Hämofilters würde daher lauten:
Cl := [Q UF * C UF ] / C VF ;
mit:

A N V - Das akute Nierenversagen
− Q UF * C UF = ausgeschiedene Substratmenge im Ultrafiltrat
− C VF = Substratkonzentration vor dem Filter
Das Ultrafiltrat stellt eiweißfreies Plasma dar, daher müßte C VF auf das
Plasmawasser bezogen werden. Der relative Volumenanteil der Plasmaeiweiße läßt
sich berechnen durch:
0,0107 X Plasmaproteinkonzentration [g%].
Das Plasmawasservolumen macht nach dieser Berechnung zwischen 92 bis 98 %
des Plasmavolumens aus und der Korrekturfaktor für das Ultrafiltrat wäre mit 1,02
bis 1,08 anzusetzen. Dies erscheint jedoch für klinische Belange vernachlässigbar.
Für Pharmaka ist ein Siebkoeffizient zu erwarten, der dem nicht eiweißgebundenen
Anteil entspricht. Aus der Plasma-Protein-Bindungskapazität (PB) kann so der
Siebkoeffizient (S) berechnet werden mit einem Fehler
≈ 10%:
S = 1 - PB.
Hier einige Plasma-Protein-Bindungskapazitäten:
Analgetika
Acetylsalicylsäure Aspirin®, ASS® 0,87
Levomethadon L-Polamidon® 0,71 ± 0,1
Morphin Morphium® 0,35
Paracetamol Benuron® < 0,1
Pentazocin Fortral® 0,6 ± 0,1
Antihypertensiva
Clonidin Catapresan® 0,3 ± 0,1
Diazoxid Hypertonalum® > 0,9
Antiarrhythmika
Disopyramid Rythmodul® 0,6 ± 0,1
Lidocain Xylocain® 0,6
Propranolol Dociton® > 0,9
Herzglykoside
Digitoxin Digimerck® 0,9
Digoxin Novodigal® 0,2 ± 0,1
Diuretika

A N V - Das akute Nierenversagen
Acetazolamid Diamox® 0,8 ± 0,1
Bumetanid Fordiuran® 0,8 ± 0,1
Etacrynsäure Hydromedin® 0,9
Furosemid Lasix® > 0,9
Spironolacton Aldactone® > 0,9
Antikonvulsiva
Carbamazepin Tegretal® 0,75
Diazepam Valium® 0,016
Phenytoin Phenhydan® 0,9
Valproinsäure Ergenyl® 0,9
Muskelrelaxans
Pancuroniumbromid Pancuronium® 0,87
Tubocurarin 0,45
Corticosteroide
Cortison Cortison® 0,90
Prednisolon Solu-Decortin® 0,65
Prednison Rectodelt supp.® 0,70
Antidiabetika
Acetohexamid 0,75 ± 0,1
Chlorpropramid 0,75 ± 0,1
Insulin Insulin® 0,05
Tolbutamid Rastnon® > 0,9
Elimination verschiedener Pharmaka bei Nierenversagen
Q 0 = normale minimale Eliminationsfraktion
t 1/2N = normale dominante Halbwertzeit [in Stunden]
Medikament Q 0 t 1/2N Handelsname
Acebutolol 0,8 3 Prent®

A N V - Das akute Nierenversagen
Acetazolamid 0,2 4 Diamox®
Acetylcystein 0,9 8 Fluimucil®
Acetysalicylsäure 1,0 0,25 Aspisol®
Aciclovir 0,1 2,5 Zovirax®
Ajmalin 0,85 6 Gilurytmal®
Alcuronium 0,2 0,25 Alloferin®
Allopurinol 0,85 0,8 Allopurinol®
Amantadin 0,1 15 PK-Merz®
Ambroxol 0,9 10 Mucosolvan®
Amidotrizoat 0,15 1,5 Gastrografin®
Amikacin 0,02 1,8 Biklin®
Amiodaron 1,0 > 800 Cordarex®
Amitriptylin 1,0 20 Saroten®
Amoxicillin 0,06 1,1 Augmentan®
Amphotericin B 0,95 20 Ampho-Moronal®
Ampicillin 0,1 0,9 Binotal®
Aprindin 1,0 30 Amidonal®
Aprotinin 1,0 0,7 Trasylol®
Ascorbinsäure 0,05 12 Cebion®
Atenolol 0,06 6 Tenormin®
Atropin 0,45 2 Atropin®
Azapropazon 0,4 12 Tolyprin®
Azathioprin 1,0 4,5 Imurek®
Azlocillin 0,4 1,0 Securopen®
Aztreonam 0,3 1,7 Azactam®
Bacampicin 1,0 Bacacil®
Baclofen 0,15 4 Lioresal®
Benzbromaron 1,0 3 Benzbromaron®
Benzylpenicillin 0,08 0,5 Penicillin G®
Betamethason 0,95 6 Celestan®
Bromazepam 1,0 12 Lexotanil®
Bromocriptin 1,0 48 Pravidel®
Buflomedil 0,75 3 Bufedil®

A N V - Das akute Nierenversagen
Bumetanid 0,35 0,7 Fordiuran®
Bupivacain 0,95 2 Carbostesin®
Buprenorphin 1,0 3 Temgesic®
Captopril 0,55 2 Lopirin®
Carbenicillin 0,02 1,2 Pyopen®
Carbamazepin 1,0 30 Tegretal®
Cefacetril 0,04 1,0 Celospor®
Cefaclor 0,25 0,7 Panoral®
Cefadroxil 0,1 1,4 Bidocef®
Cefalotin 0,04 0,5 Cepovenin®
Cefazedon 0,2 1,5 Refosporin®
Cefazolin 0,06 2 Gramaxin®
Cefmenoxim 0,15 1,1 Tacef®
Cefotaxim 0,4 1,1 Claforan®
Cefoxitin 0,3 1,1 Mefoxitin®
Ceftazidim 0,03 1,8 Fortum®
Ceftizoxim 0,05 1,5 Ceftix®
Ceftriaxon 0,5 8 Rocephin®
Cefuroxim 0,07 1,1 Zinacef®
Chloramphenicol 0,95 2,5 Paraxin®
Chloroquin 0,3 200 Resochin®
Chlortetrazyklin 0,8 6 Aureomycin
Ciclosporin 1,0 1,0 Sandimmun®
Cimetidin 0,3 2 Tagamed®
Clindamycin 0,9 2,5 Sobelin®
Clomethiazol 0,95 6 Distraneurin®
Clomipramin 1,0 24 Anafranil®
Clonazepam 1,0 40 Rivotril®
Clonidin 0,4 8 Catapresan®
Colistin 0,1 3,0 Colistin®
Cromoglicinsäure 0,6 1,4 Otriven®
Dantrolen 0,95 9 Dantrolen®
Desmopression 1,0 1,2 Minirin®
Dexamethason 1,0 3 Fortecortin®

A N V - Das akute Nierenversagen
Diazepam 1,0 30 Valium®
Diazoxid 0,8 28 Hypertonalum®
Diclofenac 1,0 1,5 Voltaren®
Dicloxacillin 0,5 0,7 DichlorStapenor®
Digitoxin 0,7 180 Digimerck®
Digoxin 0,3 36 Novodigal®
Dihydroergotamin 1,0 2 Dihydergot®
Dikaliumchlorazepat 1,0 2,0 Tranxilium®
Diltiazem 1,0 6 Dilzem®
Disopyramid 0,4 6 Rythmodul®
Doxepin 1,0 18 Aponal®
Doxorubicin 0,6 30 Adriblastin®
Doxycyclin 0,7 15 Vibramycin®
Epicillin 0,03 1,1 Spectacillin®
Ergotamin 0,5 2 Gynergen®
Erythromycin 0,8 2,5 Erythrocin®
Etacrynsäure 0,35 3 Hydromedin®
Etidocain 1,0 2,6 Dur-Anest ®
Etilefrin 0,7 3 Effortil®
Etomidat 1,0 0,5 Hypnomidate®
Fenoterol 0,85 2 Partusisten®
Fentanyl 0,95 0,2 Fentanyl®
Flecainid 0,7 15 Tambocor®
Flucloxacillin 0, 0,9 Staphylex®
Flucytosin 0,03 5 Ancotil®
Flunitrazepam 1,0 16 Rohypnol®
Fluorouracil 1,0 0,25 Fluoro-uracil®
Flurazepam 1,0 1,5 Dalmadorm®
Fosfomycin 0,02 2,0 Fosfocin®
Furosemid 0,25 0,9 Lasix®
Gentamicin 0,02 1,9 Refobacin®
Glibenclamid 1,08 8 Euglucon®
Guanethidin 0,5 40 Ismelin®

A N V - Das akute Nierenversagen
Guanfacin 0,75 20 Estulic-Wander®
Haloperidol 1,0 20 Haldol®
Heparin 0,8 2 Liquemin®
Hexobarbital 1,0 5 Evipan®
Hydrocortison 1,0 1,5 Hydrocortison®
Hydromorphon 1,0 2,5 Dilaudid®
Ibuprofen 1,0 2 Brufen®
Imipramin 1,0 12 Tofranil®
Indometacin 0,85 2,0 Indocid®
Insulin 0,4 0,25 Actrapid®
Iodoxaminsäure < 0,9 1,1 Endomirabil®
Ioglicinsäure 0,15 1,5 Rayvist®
Iotalaminsäure 0,15 1,9 Conray®
Iotroxinsäure < 0,8 1,4 Biliscopin®
Ipratropiumbromid 0,7 3,5 Itrop®
Isoprenalin 0,9 5 Aludrin®
ISDN 1,0 0,4 Isoket®
ISMN 0,8 4,5 Ismo®
Ketamin 1,0 0,25 Ketanest®
Ketoprofen 0,75 1,8 Alrheumun®
Labetalol 0,95 4 Trandate®
Lanatosid C 0,3 36 Celadigal®
Laamoxef 0,05 2,5 Moxalactam®
Levodopa 1,0 2 Brocadopa®
Levomepromazin 1,0 50 Neurocil®
Levothyroxin 1,0 130 L-Thyroxin®
Lidocain 0,95 2 Xylocain®
Lincomycin 0,6 5 Cillymycin®
Lithium 0,02 20 Mikroplex®
Loperamid 1,0 12 Imodium®
Lorazepam 1,0 15 Tavor®
Lormetazepam 0,85 10 Noctamid®
Maprotilin 1,0 45 Ludiomil®

A N V - Das akute Nierenversagen
Mecillinam 0,4 1,2 Selexid®
Melperon 0,9 5 Eunerpan®
Mepivacain 0,95 3 Scandicain®
Meptazinol 0,95 3 Meptid®
Metamizol 1,0 7 Novalgin®
Methadon 0,6 15 L-Polamidon®
Methicillin 0,12 0,8 Celbenin®
Methohexital 1,0 0,1 Brevimytal®
Methyldopa 0,4 2 Presinol®
Methylergometrin 0,95 2 Methergin®
Methylprednisolon 1,0 2 Urbason®
Metildigoxin 0,35 40 Lanitop®
Metoclopramid 0,3 6 Paspertin®
Metoprolol 0,95 3,5 Beloc®
Metronidazol 0,8 7 Clont®
Mexiletin 0,8 10 Mextil®
Mezlocillin 0,4 0,8 Baypen®
Miconazol 1,0 24 Daktar®
Midazolam 1,0 2,5 Dormicum®
Minocyclin 0,85 17 Klinomycin®
Mofebutazon 0,9 3,5 Mofesal®
Morphin 0,9 2,5 Morphinum®
Nadolol 0,25 17 Solgol®
Nalbuphin 0,9 0,6 Nubain20®
Naloxon 1,0 1,2 Narcanti®
Nefopam 0,95 4 Ajan®
Neostigmin 0,45 1,2 Prostigmin®
Netilmicin 0,01 2,6 Certomycin®
Nicotinsäure 0,1 0,5 Niconacid®
Nicotinylalkohol 1,0 0,8 Ronicol®
Nifedipin 1,0 3 Adalat®
Nitrozepam 1,0 30 Mogadan®
Nitroglycerin 1,0 0,5 Trinitrosan®

A N V - Das akute Nierenversagen
Nitroprussid 1,0 0,1 Nipruss®
Noradrenalin 1,0 0,03 Arterenol®
Nordazepam 1,0 50 Tranxilium®
Norfloxacin 0,7 Noroxin®
Obidoxim 0,85 1,4 Toxogonin®
Oxacillin 0,6 0,5 Stapenor®
Oxazepram 1,0 1,0 Adumbran®
Oxprenolol 0,95 1,5 Trasicor®
Oxytetracyclin 0,2 9 Terravenös®
Pancuronium

A N V - Das akute Nierenversagen
Propafenon 1,0 3 Rytmonorm®
Propranolol 1,0 3,5 Dociton®
Proxyphyllin 0,75 8 Spasmolysin®
Pyridostigmin 0,25 2 Mestinon®
Ranitidin 0,3 2,5 Sostril®
Reserpin 1,0 250 Serpasil®
Rifampicin 0,85 2,8 Rifa parent. ®
Rolitetracyclin 0,3 12 Reverin®
Scopolamin 0,9 1,5 Scopoderm TTS®
Sisomycin 0,01 1,8 Extramycin®
Sotalol 0,2 7 Sotalex®
Spartein 0,7 3 Depasan®
Spectinomycin 0,08 1,7 Stanilo®
Streptomycin 0,04 2,8 Streptomycin®
Strophantin G 0,25 14 Purostrophan®
Strophantin K 0,25 17 Kombetin®
Succinylcholin 1,0 0,5 Succinyl®
Sulfamethoxazol 0,8 10 Bactrim®
Sulfinpyrazon 0,55 3 Antuan®
Sulpirid 0,3 5,5 Arminol®
Terbutalin 0,45 3,5 Bricanyl®
Terfenadin 0,6 5 Teldane®
Tetracyclin 0,12 8 Supramycin®
Theophyllin 0,9 8 Euphyllin®
Thiamazol 0,9 4 Favistan®
Thiamphenicol 0,1 3 Urfamycine®
Thiopental 1,0 0,05 Trapanal®
Thioridazin 1,0 10 Melleril®
Tiaprid 0,25 2,3 Tiapridex®
Ticacillin 0,1 1,2 Aerugipen®

A N V - Das akute Nierenversagen
Tobramycin 0,02 2,0 Gernebcin®
Tolbutamid 1,0 6 Rastinon®
Tramadol 0,7 7 Tramal®
Tranexamsäure 0,03 2,3 Cyklokapron®
Trazodon 1,0 6 Thombran®
Trimipramin 1,0 24 Stangyl®
Trimethoprim 0,45 10 Bactrim®
TRIS-Puffer 0,1 7 TRIS®
Valproinsäure 0,95 12 Ergenyl®
Vancomycin 0,03 6 Vancomycin®
Vasopressin 1,0 0,1 Pitressin®
Verapamil 1,0 5 Isoptin®
Viloxazin 0,9 3 Vivalan®
Vinblastin 0,95 3 Velbe®
Vincristin 0,95 3 Vincristin®
Warfarin 1,0 40 Coumadin®
Xipamid 0,7 7 Aquaphor®
Die individuelle Eliminationsfraktion Q eines Patienten wird mit Hilfe eines
Nomogrammes und der minimalen Eliminationsfraktion Q 0 sowie der
Kreatininclearance CL bestimmt.

A N V - Das akute Nierenversagen
Die gemessene oder geschätzte Kreatininclearance auf der unteren Abszisse wird
mit der Linie der für das Medikament charakteristischen minimalen
Eliminationsfraktion verbunden.
Durch die Projektion des so gefundenen Punktes auf die linke Achse kann jetzt die
individuelle Eliminationsfraktion direkt abgelesen werden. Zur Anpassung der
Dosierung des Pharmakons an die Nierenleistung des Patienten gibt es jetzt zwei
Möglichkeiten:
a) die Dosierung wird durch Verkleinerung der normalen Erhaltungsdosis angepaßt,
d.h. die individuelle Eliminationsfraktion Q wird mit der „normalen“ Dosierung
eines gesunden Patienten multipliziert; das Ergebnis ist die zu verabreichende
Stoffmenge. Das Dosierungsintervall wird wie bei jedem gesunden Probanden
gehandhabt.
b) die Dosierung wird durch Verlängerung des Dosierungsintervalles bei
Beibehaltung einer normalen Dosierung angepaßt, d.h. das normale
Dosierungsintervall wird durch die individuelle Eliminationsfraktion Q dividiert.

A N V - Das akute Nierenversagen
Hierbei ist zu beachten, das das so gefundene Dosierungsintervall nicht die
Eliminations-Halbwertzeit überschreitet.
Bei beiden Verfahren zur Dosierungsanpassung bleibt die normale Initialdosis, die
sogenannte „loading dose“ unverändert.
Abkürzungen
ACT Blood Activated Coagulation Time, dies ist die aktivierte
Gerinnungszeit
ANP
ANV
BUN
CAVH
COP
CVVH
CVVHD
DIG
atriales natriuretisches Peptid
akutes Nierenversagen
Blood Urea Nitrogen = Blut-Harnstoff-Stickstoff
kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltration
Colloid Osmotic Pressure
kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration
kontinuierliche veno-venöse Hämo-Diafiltration
disseminierter intravasaler Gerinnung
ETO Ethylenoxid; Substanz, welche für die Gassterilisation von
Dialysematerial Verwendung findet
EZV Extrazellulärraum; Interstitium und Plasmaraum, entspricht etwa 1/3
des Gesamtkörpervolumens
GFR
IZV
KOD
TMP
glomeruläre Filtrationsrate
Intrazellulärraum; etwa 2/3 des Gesamtkörpervolumens
Kolloid-Osmotischer Druck
Trans Membran Pressure