Der Druckplattenfixateur zur Pseudarthrosenbehandlung am Femur

Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Ch. Jürgens
Und der
Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sportmedizin
BG Unfallkrankenhaus Hamburg
Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. Ch. Jürgens
Der Druckplattenfixateur zur Pseudarthrosenbehandlung am
Femur – Analyse der Behandlung und Ergebnisse eines
winkelstabilen Implantats
Inauguraldissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
–AusderSektionMedizin–
vorgelegt von
Martin Friedemann Mayer
aus Soltau
Lübeck 2012

1. Berichterstatter: Priv. Doz. Dr. med. Arndt-Peter Schulz
2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Dr. h. c. (BSMU) Peter Sterk
Tag der mündlichen Prüfung: 25.03.2013
Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 25.03.2013
-Promotionskommission der Sektion Medizini

Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 1
1.1. Klassifikation der Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1.1. Klassifikation nach Weber und Cech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.1.2. NUSS (new Non-Union Scoring System) . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2. Physiologie der Frakturheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2.1. primäre Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2.2. sekundäre Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3. Diagnostik der Frakturheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.4. Ätiologie der Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.5. Therapie der Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.5.1. Infektausschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.5.2. Konservative Therapieformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.3. Operative Therapieoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.6. Historische Entwicklung des winkelstabilen, wellenförmigen Druckplattenfixateur 17
1.6.1. Winkelstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.6.2. Wellenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.7. Fragestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. Material 23
2.1. Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2. Verwendetes Implantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. Methodik 28
3.1. Studiendesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.2. OP-Ablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3. Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.4. Nachuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Ergebnisse 32
4.1. Mikrobiologische und histologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.2. Intra- und postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.3. Weitere Prozeduren nach DPF-Anlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.4. Postoperative Nachuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.4.1. Klinische Nachuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.4.2. Radiologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5. Fallbeispiel 39
6. Diskussion 42
6.1. Diskussion des Primär- und Sekundärerfolges nach Einsatz des DPF . . . . . 43
6.2. Diskussion des Patientenguts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6.3. Diskussion der Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ii

6.4. Diskussion der Ergebnisse der Nachuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.5. Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.6. Stärken und Schwächen der Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7. Zusammenfassung 54
8. Literaturverzeichnis 56
9. Danksagung 66
10.Veröffentlichungen 67
11.Anhang
i
A. Tabellenverzeichnis i
B. Abbildungsverzeichnis i
C. Fragebögen iii
iii

1. Einleitung
Fehlende oder verzögerte Frakturheilung ist die häufigste Komplikation der Frakturbehandlung
[77]. In der Literatur wird die Häufigkeit von Pseudarthrosen nach Frakturen unterschiedlich
angegeben. Im Bereich der langen Röhrenknochen beläuft sie sich auf ca. 10 Prozent
[28, 48, 51, 70].
Die Diagnose ”Pseudarthrose” bedeutet für den Patienten meist einen sehr langen Leidensweg.
Per se verstreichen bis zur Diagnosestellung schon sechs bis acht Monate und auch die
Behandlung bis zur völligen Genesung nimmt sehr viel Zeit in Anspruch [81].
In den meisten Fällen gehen mehrere Operationen voraus, die neben hohen Krankenhauskosten
auch einen volkswirtschaftlichen Schaden durch lange Arbeitsausfälle mit sich bringen.
Die funktionelle Einschränkung der Extremität, bedingt durch die Pseudarthrose, bereitet
den Patienten sowohl im Beruf als auch im Privatleben schwere Probleme. Dieses kann, neben
dem Verlust des Arbeitsplatzes, auch zur sozialen Isolation führen.
Ziel der chirurgischen Therapie soll es sein, diesen Kreislauf zu durchbrechen, um den Patienten
wieder ein möglichst alltägliches Leben zu ermöglichen.
Gerade aber im Bereich des Femurs hat sich, auf Grund seiner biomechanischen Komplexität,
das Therapiekonzept für Frakturen und Pseudarthrosen in den letzten Jahren mehrfach
geändert.
Schon in den 70er Jahren wurde von Weber und Blatter die Wellenplatte beschrieben. 1990
präsentierten sie ihre Ergebnisse der Behandlung von Pseudarthrosen am Femur mit einer
Wellenplatte unter dem Titel: ”Wave plate osteosynthesis as a salvage procedure”, in der auf
die Wichtigkeit der Beachtung der biomechanischen Besonderheiten am Femur hingewiesen
wurde [11]. Es wurden mehrmals voroperierte Patienten untersucht, bei denen, als letzter
Rettungsversuch vor einer drohenden Amputation, femorale Pseudarthrosen mit einer Wellenplatte
versorgt wurden.
Die Kombination der wellenförmig gebogenen Platte mit winkelstabiler Platten - Schraubenverbindung
hat zur Entwicklung der winkelstabilen Wellenplatte geführt, die für diese Studie
ausschliesslich verwendet wurde.
Vor der Beschreibung der Fragestellung und Ziele dieser Arbeit, soll zunächst ein Überblick
über Pseudarthrosen im Allgemeinen und die konservativen und operativen Therapieoptionen
gegeben werden.
Im Anschluss daran wird die historische Entwicklung der Wellenplatte sowie das Prinzip der
Winkelstabilität erläutert, beide charakterisieren das für diese Studie verwendete Implantat,
den Druckplattenfixateur (DPF).
1.1. Klassifikation der Pseudarthrosen
Je nach Lokalisation, Frakturform, begleitender Weichteilverletzung, Ernährungszustand und
Nebenerkrankungen, sollte die Heilung einer Fraktur nach ca. 2- 4 Monaten abgeschlossen sein.
Von verzögerter Frakturheilung spricht man, wenn nach vier bis sechs Monaten keine völlige
Wiederherstellung der Funktion und Belastbarkeit des verletzten Knochens gegeben ist. Wird
das Zeitfenster von sechs bis acht Monaten überschritten, liegt eine Pseudarthrose vor [99].
1

In der Vergangenheit wurden viele Klassifikationen von Pseudarthrosen eingeführt [34]. Die
bekannteste ist die Klassifikation nach Weber und Cech [120]. Die klassische Pseudarthrose im
Sinne eines Falschgelenks mit knorpeligen Gelenküberzug und Kapselbildung ist dank frühzeitiger
Erkennung heute extrem selten. Generell unterscheidet man angeborene und erworbene
Pseudarthrosen. Auf die angeborenen, die v.a. im Zusammenhang mit einer Neurofibromatose
auftreten, soll in dieser Arbeit nicht näher eingegangen werden. Erworbene Pseudarthrosen
können weiter in aseptische und infizierte unterteilt werden.
1.1.1. Klassifikation nach Weber und Cech
Nach Weber und Cech [120] unterscheidet man zwei Typen:
1. die reaktive (hypertrophe) Pseudarthrose
2. und die nicht reaktive (atrophe) Pseudarthrose
Die reaktiven Pseudarthrosen sind vital, d.h. die Frakturenden sind durchblutet, und lassen
sich weiter einteilen in (siehe Abbildung 1):
(a) Hypertrophe kallusreiche
Pseudarthrose (Elefantenfuß)
(b) Kallusarme Pseudarthrose
(Pferdefuß)
(c) Oligotrophe,
Pseudarthrose
kalluslose
Abbildung 1: Einteilung der reaktiven Pseudarthrosen nach Weber und Cech (aus [120])
• Elefantenfußpseudarthrose (siehe Abbildung 1(a))
Dieser Subtyp ist biologisch sehr reaktionsfähig, kallusreich und somit hypertroph. Durch
übermäßigen Bewegungsspielraum, wie durch instabile Fixation, inadäquate Immobilisation
oder zu früher Belastung der Fraktur ist die Kallusbildung überschießend, die
Frakturenden vereinigen sich nur zum Teil in der Peripherie und der Frakturspalt bleibt
erhalten.
2

• Pferdefußpseudarthrose (siehe Abbildung 1(b))
Sie ist biologisch weniger reaktionsfähig und daher eher kallusarm. Sie entstehen häufig
nach instabiler Platten- oder Schraubenfixation. Die Kallusbildung an den Frakturenden
reicht zur Knochenheilung nicht aus. Meist bildet sich durch instabile Plattenfixation
ein so genannter Reizkallus aus, ein Versuch die Stabilität des Knochens wieder zu
erlangen. Da die Umwandlung des Reizkallus zum Fixationskallus oft nicht ausreichend
ist, ermüdet das Osteosynthesematerial und es kommt zum Plattenbruch.
• kalluslose, oligotrophe Pseudarthrose (siehe Abbildung 1(c))
Sie ist biologisch reaktionslos, aber vaskularisiert. Typischerweise entsteht diese Form
nach Distraktion der Frakturenden oder nach Fixation interne ohne ausreichendes Zusammenführen
der Frakturfragmente. Radiologisch sind zu Beginn keine Veränderungen
zu bemerken. Die Frakturenden sind inaktiv. Nach ca. 10 Wochen runden sich die
Frakturenden ab und der Knochen beginnt sich auf Grund der Inaktivität abzubauen.
Obwohl keine Kallusbildung beobachtet werden kann, ist der Knochen vital [34, 71].
Die nicht-reaktiven (atrophen) Pseudarthrosen besitzen keine biologische Aktivität und zeigen
sich knochenszintigraphisch durch fehlende oder geringe Durchblutung der Frakturenden.
Kallusbildung lässt sich radiologisch nicht nachweisen, der Knochen wird atroph. Bei diesen
Formen der Pseudarthrose reicht die alleinige Fixation zur Heilung nicht mehr aus. Weber
und Cech unterscheiden folgende charakteristische Formen:
(a) Avitale Drehkeilpseudarthrose (b) Defektpseudarthrose (c) Atrophe
Pseudarthrose
Abbildung 2: Einteilung der nicht- reaktiven Pseudarthrosen nach Weber und Cech (aus [120])
• Drehkeilpseudarthrose (siehe Abbildung 2(a))
Ein intermediäres Fragment ist in der Durchblutung schwerst gestört bzw. bereits nekrotisch
und ist an nur ein Frakturfragment angewachsen. Diese Form sieht man typischerweise
bei Tibiafrakturen die mit Platten oder Schrauben versorgt wurden.
3

• Defektpseudarthrose (siehe Abbildung 2(b))
Die Frakturenden sind vaskularisiert, da aber fehlende Knochensubstanz im Defekt vorliegt,
besteht eine osteologisch tote Zone die nicht verheilen kann. Mit der Zeit atrophieren
die Enden. Häufig entsteht dieser Subtyp bei offenen Frakturen, Sequestrektomie
bei Osteomyelitis und nach Tumorresektion.
• Atrophe Pseudarthrose (siehe Abbildung 2(c))
Sie resultieren häufig aus den beiden zuerst genannten atrophen Pseudarthrosen, wenn
die intermediären Segmente fehlen und an deren Stelle sich dann Narbengewebe ohne osteogenetischem
Potential gebildet hat. Sie sind charakterisiert durch fehlende Vitalität,
da Reparationsvorgänge zum Stillstand gekommen sind [34, 71].
1.1.2. NUSS (new Non-Union Scoring System)
Im Gegensatz zur Klassifikation durch Weber und Cech, basiert diese Klassifikation nicht nur
auf radiologischen Befunden.
Calori et al. [14] unternahmen den Versuch, Pseudarthrosen nach multiplen Faktoren in einem
Punktesystem zu klassifizieren, in welches mit unterschiedlicher Wichtung folgende Faktoren
mit einfließen, welche wenn auch nicht immer evidenzbasiert, mit der Entstehung von Pseudarthrosen
in Verbindung gebracht werden (in Klammern max. erreichbarer Punktewert):
• Knochen: Qualität (3), ursprünglicher Frakturtyp (offen/geschlossen) (5), Anzahl der
Voroperationen (4), Ausmaß (3) und Ergebnis (1) der Voroperationen, radiologischer
Befund nach Weber und Cech (hypertroph, oligotroph, atroph) (5), anatomische Ausrichtung
(1), Knochendefekt (5)
• Weichteilzustand: (6)
• Patient: ASA-Score (1), Diabetes (2), laborchemische Entzündungszeichen (3), aseptischer/septischer
Eingriff (4), Medikamentenstatus (NSAR, Steroide) (2), Raucher (5)
Bisher hat sich dieses Modell in der Klinik nicht durchsetzen können, Studien [4] zeigen jedoch,
dass es durchaus anwendbar ist und dem Unfallchirurgen in Zukunft die Therapieentscheidung
erleichtern kann.
1.2. Physiologie der Frakturheilung
Bei der Knochenbruchheilung kann die primäre (direkte) und sekundäre (indirekte) Heilung
unterschieden werden.
1.2.1. primäre Knochenheilung
Nur bei absoluter Fragmentstabilität und optimaler Adaption kommt es zur primären Knochenheilung
[108]. Dabei findet ein direkter knöcherner Durchbau der Fragmente, ohne Kallusbildung
statt. Osteone überbrücken den Bruchspalt, dies führt zur Konsolidierung ohne
bindegewebige Vorstufen. Frakturspalten können durch stabile Fixation direkt durch Lamellenknochen
ausgefüllt werden.
4

Durch rigide Fixation mit Osteosynthesematerial wird zwar ein hohes Mass an Stabilität
erzielt, durch das einliegende Material können jedoch die lokalen Durchblutungsverhältnisse
reduziert werden, was eine verschlechterte Regenerationsfähigkeit des Knochens zur Folge
haben kann. Kallusbildung unterbleibt, vorausgesetzt die Fraktur ist stabil fixiert. Geringe
Bewegungen zwischen den Fragmenten kann als heilungsfördernd angesehen werden [32]. Ein
Reizkallus bildet sich somit bei Instabilität, die sekundäre Knochenheilung tritt ein. Eine
Übersicht über die direkte und indirekte Frakturheilung gibt Abbildung 3.
(a) direkte Heilung: Es werden Kontakt-und Spaltheilung
unterschieden. Interfragmentäre Kompression
ermöglicht eine Kontaktheilung, der Frakturspalt
wird durch Osteone überbrückt. Spaltheilung findet
statt, wenn kein direkter Knochenkontakt besteht.
Endostale Gefäße sprossen ein und bilden Geflechtknochen
der allmählich in Lamellenknochen umgewandelt
wird.
(b) Nach Resorption an den Fragmentenden
bildet sich bei indirekter Frakturheilung
ein Bindegewebskallus, der dann in
Geflecht- und später nach und nach in Lamellenknochen
umgewandelt wird.
Abbildung 3: Übersicht über die direkte und indirekte Frakturheilung (aus [56])
1.2.2. sekundäre Knochenheilung
Eine weitaus größere Rolle bei der Konsolidierung von Frakturen und Pseudarthroseentstehung
spielt die sekundäre Knochenbruchheilung.
Die Kallusbildung ist der entscheidende Faktor bei der indirekten oder sekundären Knochenbruchheilung.
Dieser verbindet die beiden Fragmente anfangs bindegewebsartig und immobilisiert
somit die Knochenbruchstücke. Er bildet die Grundlage, damit aus pluripotenten
mesenchymalen Zellen sich Osteoblasten entwickeln und letztendlich lamellärer Knochen entstehen
kann [35].
Die Kallusbildung wird bei ausreichender Vaskularisierung durch interfragmentäre Bewegung
getriggert. Bei übermäßiger Bewegung, können die entstandenen Knochenbälckchen jedoch
wieder brechen und die Bindegewebszüge reißen, was v.a. bei unzureichender Immobilisation
bei konservativer Therapie, durch übermäßige Belastung nach operativer Behandlung, sowie
bei unzulänglicher operativer Therapie mit instabiler Osteosynthese auftritt [108].
Röntgenologisch ist die Kallusbildung erst mit beginnender Kalzifizierung zu sehen. Die Dauer
ist vom Alter des Patienten abhängig. Sie erstreckt sich von 14 Tagen bis drei Wochen bei
kindlichen Frakturen und bis zu 5 Wochen bei älteren Menschen [32]. Die Phasen und der zeit-
5

Phase
Entzündung,lokale Sensibilisierung, Stimulierung
Granulation
Knorpel-/Knochenbildung (Kallusbildung), Mineralisation
Ersatz durch Lamellenknochen (Remodeling)
Restitutio ad integrum (Modeling)
Zeit
7Tage
14 Tage
1-4 Wochen
1-2 Jahre
mehrere Jahre
Tabelle 1: Phasen und Zeitabfolge der Frakturheilung aus [35]
liche Verlauf der indirekten Frakturheilung können der Übersicht aus Tabelle 1 entnommen
werden.
1.3. Diagnostik der Frakturheilung
Im klinischen Alltag wird der Fortschritt der Frakturheilung sowohl an Hand des klinischen
Befundes, wie der Möglichkeit der (schmerzfreien) Vollbelastung und der Abwesenheit von
pathologischer Beweglichkeit, als auch durch bildgebende Verfahren beurteilt [102].
Goldstandard der Bildgebung ist die Computertomographie, welche jedoch aus strahlenhygenischen
Gründen nicht primär eingesetzt wird. Zur nativradiologischen Beurteilung wurden
Scores und Indices entwickelt, um die knöcherne Konsolidierung und Kallusformation zu beurteilen
[49, 69, 111]. Als einfache und sichere Methode zur Quantifizierung der knöchernen
Konsolidierung hat sich die Beurteilung der knöchern überbrückten Cortices in Röntgenaufnahmen
in anterior-posterior und lateralen Strahlengang gezeigt. Durch Betrachtung der
Frakturspaltüberbrückung der in zwei Ebenen maximal sichtbaren vier Cortices, kann bei drei
von vier durchbauten Cortices die Fraktur als radiologisch konsolidiert bewertet werden [123].
Bei unsicheren Befunden können dann die Computertomographie oder die Szintigraphie zur
Beurteilung der Stoffwechselaktivtiät und Vitalität zum Einsatz kommen [58].
1.4. Ätiologie der Pseudarthrosen
Ursachen
Unzureichende Stabilisierung der Fraktur, sowie mangelnde Durchblutung und fehlender Fragmentkontakt
gelten als Hauptursachen der verzögerten Frakturheilung [106, 134].
Über weitere Faktoren, welche die Frakturheilung beeinflussen, und somit in einer Pseudarthrose
enden können, wird in der Literatur kontrovers diskutiert.
Calori et al. [15] unterscheiden Risikofaktoren für die Entstehung von Pseudarthrosen in allgemeine
und lokale Risikofaktoren.
Zu den allgemeinen Risikofaktoren zählen sie, Geschlecht, Alter, Ernährungszustand, Osteoporose,
Diabetes, Nikotin, Alkohol und Nicht-steroidale Antiphlogistika.
Zu den lokalen Risikofaktoren werden alle Faktoren gezählt, welche unmittelbar mit dem
Trauma und den Traumafolgen zusammenhängen, wie Hochrasanztrauma mit ausgeprägten
Weichteilschaden, offene Frakturen, stattgehabtes Kompartmentsyndrom, Gefäßverletzungen,
Frakturklassifikation (Mehrfragmentfrakturen, instabile Frakturen), posttraumatische Infektion
und polytraumatisierte Patienten. Diese Faktoren werden in der Literatur kontrovers
6

diskutiert, eine Konsens scheint hier noch nicht gefunden zu sein [68, 72, 109].
Als Trigger werden zusammenfassend biologische, vaskuläre und mechanische Einflüsse (Trauma,
operatives Verfahren, postoperatives Management) verantwortlich gemacht.
Rolle der Wachstumsfaktoren
In letzter Zeit werden auch mangelnde Wachstumsfaktoren als Ursache für verzögerte Frakturheilung
diskutiert. Eine Schlüsselrolle in der zytokinvermittelten Frakturheilungskaskade
nimmt dabei der transforming growth factor beta 1 (TGF- ß1) ein. Dabei stimuliert TGF- ß1
nicht nur direkt die Osteoblasten, Chondroblasten und Chondrozyten sondern auch weitere
Faktoren wie z. B. die Bone Morphogenetic Proteins (BMPs), die zur Familie der TGF- ß
gehören, und dem Insulin-like growth factor (IGF), dem ebenfalls osteoinduktive Wirkung
nachgewiesen werden konnte [39, 104].
Eine systemische Freisetzung von TGF- ß1 ist nötig, um die lokale Wirkung der Wachstumsfaktoren
zu triggern. Ein nicht ausreichendes Angebot an systemischen Wachstumsfak-
Abbildung 4: Zelluläre Wirkung von BMP und TGF- ß (aus [110])
toren führt zu Knochensubstanzverlust und zur verminderten Differenzierung von Osteoblasten
[133]. Zimmermann et al. zeigten, dass die Serumkonzentration von TGF- ß1 bei der verzögerten
Frakturheilung langer Röhrenknochen im Vergleich zur zeitgerechten Heilung vier
Wochen nach dem Trauma hochsignifikant erniedrigt ist [133]. Das von TGF- ß1 induzierte
Protein BMP wurde von verschiedenen Forschergruppen auf seine osteoinduktive Wirkung
untersucht. Dabei konnte dieser aus zahlreichen Tierversuchen nachgewiesene Effekt bei Pa-
7

tienten mit verzögerter Frakturheilung bestätigt werden [33,44]. BMP 7 erhöht lokal die Infiltration
und Differenzierung von Stammzellen sowie die Aktivität der Osteoblasten [134]. Seit
2001 ist es in Deutschland möglich BMP 7 auch zur Therapie der Pseudarthrosen einzusetzen
(siehe Therapieversuche).
Abbildung 4 verdeutlicht die zelluläre Wirkung von BMP und TGF- ß auf die Knochenheilung.
1.5. Therapie der Pseudarthrosen
Für die Behandlung von Pseudarthrosen nach Femurschaftfraktur stehen verschiedene Therapieoptionen
zur Verfügung. Die Art der Pseudarthrose spielt für die Wahl der Therapie eine
entscheidende Rolle.
Wie bereits erwähnt entstehen hypertrophe Pseudarthrosen v.a. durch Instabilität der Frakturfragmente,
inadäquate Immobilisation, oder zu frühe Vollbelastung. Diese Ursachen müssen
bei der Therapie der Pseudarthrose bedacht und beseitigt werden. Atrophe Pseudarthrosen
hingegen benötigen zusätzlich eine Anfrischung durch Dekortikation und das Einbringen von
autologer Spongiosa [71, 99].
Fehlstellungen und Längenunterschiede sollten bei der Wahl der Therapie mit bedacht werden.
Für Kempf et.al muss das Osteosyntheseverfahren für die Behandlung von Pseudarthrosen vor
allem zwei Gesichtspunkten gerecht werden: stabile Fixation der Frakturenden und die durch
eine frühe Belastung erreichbare interfragmentäre Kompression [64].
1.5.1. Infektausschluss
Einen wichtigen Stellenwert zu Beginn jeder Therapie stellt der Infektausschluss dar. Dieser
erfolgt, neben den klinischen Infektzeichen, an Hand mikrobiologischer und histologischer Untersuchungen.
Gegebenenfalls kann präoperativ eine 3-Phasen Skelettszintigraphie eingesetzt
werden.
Symptomatik
Nach Celsus zeigt sich an Hand der typischen klinischen Symptomatik eine akuten Entzündung
am Femur mit
• Rötung (rubor)
• Schwellung (tumor)
• Überwärmung (calor)
• Schmerzen (dolor)
• Galen fügte dem später eine mögliche Einschränkung der Beweglichkeit (functio laesa)
hinzu [79].
Additiv können das Blutbild (Anstieg der Leukozyten) und laborchemische Parameter wie
erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), ein Anstieg des C-reaktiven-Proteins (CRP) sowie
des Procalcitonins Hinweise auf eine floride Entzündung geben [56].
8

Schwieriger ist der Nachweis einer chronischen Entzündung. Die klinische Symptomatik ist
unspezifisch, ausserhalb eines akuten Schubes bietet der Patient nicht das Bild eines Schwerkranken.
Hinweise können schleichender Gewichtsverlust und ein Leistungsknick sein. In der
Labordiagnostik finden sich zumeist normale Werte [103]. Bei Verdacht auf eine chronische
Infektion ist der Erregernachweis deshalb besonders wichtig. Blutkulturen führen nur selten
zum direkten Nachweis. Intraoperativ können Gewebeproben labormikrobiologisch auf Erreger
und gegebenenfalls Resistenz getestet werden.
Eine weitere Säule stellt die pathohistologische Untersuchung dar. Dabei sind immer alle beteiligten
Gewebe, also nicht nur der Knochen zu betrachten, da sich chronische Prozesse immer
am gesamten Muskuloskelettalsystem abspielen [57]. Die histopathologischen Veränderungen
(siehe Tabelle 2) vollziehen sich dabei unabhängig vom Keim. Für die histopathologische Einteilung
chronisch entzündlicher Prozesse am Knochen (chron. Osteitis) empfiehlt Hofmann
ein "Grading"wie bei der Tumordiagnostik [57].
Stadium
Gewebereaktionen
ILatenteKontamination
Zellinfiltrationen
Granulozyten/
Makrophagen - -
Knochen
II Akute, plasmazelluläre
Osteitis
Lymphozyten/
Plasmazellen
Fasergewebe:
zellreich,
kapillarreich
v.a osteoblastisch,
weniger
osteoklastisch
III Produktive persistierende
Osteitis
Lymphozyten/
Plasmazellen
Narbengewebe,
zellarm,
kapillararm,
faserreich
osteblastischer
Umbau,Exophyten
an
der Kortikalis
IV chronisch exsudative
Osteitis
Polymorphkernige
Leukozyten
Granulationsgewebe
in der Peripherie,
Abszesse zentral
osteoklastischer
Umbau, ausgedehnte
Devitalisierung
von
Spongiosa und
Kortikalis
VOsteitiskarzinom
Polymorphkernige
Leukozyten
Fistelgänge, Eitersequestrierung
durch
die Gänge
Metaplasie des
Plattenepithels
der Haut im
Bereich des
Fistelgänges,
Entartung, frühe
Metastasierung
Tabelle 2: Histopathologische Veränderungen bei chronischen Prozessen am Knochen (nach
[57])
9

1.5.2. Konservative Therapieformen
Konservative Therapiemethoden sind im Allgemeinen meist kostengünstig, nebenwirkungsarm
und werden vom Patienten akzeptiert. Vorteilhaft ist auch, dass die physiologische Knochenheilung
nicht unterbrochen wird. Die lange Heilungsdauer und der damit zum Teil verbundene
Arbeitszeitenausfall ist für den Patienten nachtteilig, auch können hierbei in Summe höhere
Kosten entstehen.
Niedrig intensive Ultraschalltherapie
Die Ultraschallgeräte arbeiten mit einem gepulsten (z. B: Pulsfrequenz: 1 KHz, Signallänge:
200 ms) Ultraschall (1,5 MHz) mit einer Intensität von z.B. 30 mW/cm 2 .
Die Patienten können die Behandlung nach einer Einweisung selbständig zu Hause durchführen.
Um ideale Ergebnisse zu erzielen, sollte der Ultraschallkopf möglichst über dem Frakturbzw.
Pseudarthrosespalt zu liegen kommen. Zu Beginn der Therapie wird deshalb in der Klinik
der Beschallungsort unter Durchleuchtung auf der Haut markiert. Die Eigenbehandlung
ist zuhause täglich für 20 Minuten durchzuführen [74].
Diese Methode zeigt einen positiven Effekt auf die Knochenheilung durch Verursachung von
mikromechanischen Druck auf das Knochengewebe. Die Stimulation der Knochenheilung wird
mehr durch elektrische Potentiale (piezoelektrisch Potentiale) als durch thermische Effekte
verursacht [25]. Im Tierversuch konnte eine Kalluszunahme und eine Beschleunigung des Heilungsverlauf
beobachtet werden [26, 90].
Prospektive, randomisierte Doppelblindstudien am Menschen zeigten einen um 40% schnelleren
Heilungsverlauf bei diaphysären Tibiafrakturen [53] und bei distalen Radiusfrakturen [66].
Für das Femur gibt es bisher keine derartige Studie, vereinzelte Fälle mit Erfolgsraten von
70-80% für isolierte Femurfrakturen wurden von Nolte et al. beschrieben ohne dass ernsthafte
Nebeneffekte auftraten [86].
Hochenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
Die ESWT wird seit Anfang der 80er Jahren in der Urologie zur Behandlung von Nierensteinen
eingesetzt. Ende der 80er Jahre erkannte man positive Auswirkungen auf die Knochenheilung.
Obwohl die Effekte der ESWT am Menschen noch nicht abschliessend geklärt sind, deuten
viele tierexperimentelle Studien darauf hin, dass positive Auswirkungen auf Osteogenese, Kallusbildung,
Neovaskularisationen sowie Expression von Wachstumsfaktoren (BMP, TGF- ß1)
vorliegen [117, 118].
Technik:
Die extrakorporale Stoßwellentherapie ist ein physikalisches Verfahren, bei der mittels elektromagnetischer,
piezoelektrischer oder elektrohydraulischer Energie Stoßwellen erzeugt werden
und z.B. über ein mit Wasser gefülltes Kissen auf den Körper übertragen werden [42]. Wesentlich
ist dabei die Berechnung des Fokus, um die Wirkung möglichst am gewünschten Ort
maximal zu entfalten und um die vorgelagerten Weichteile durch die Druckwelle nicht zu
schädigen.
Generell werden nieder-, mittel- und hohes Energieniveau unterschieden. Zur Behandlung der
Pseudarthrosen sind hohe Energien notwendig. Dabei werden durch die erzeugte Druckwelle
10

iologische Prozesse in Gang gesetzt, die sich bei Pseudarthrosen positiv auf die Heilung auswirken
[42].
Positive Auswirkungen
Als positive Auswirkungen der ESWT auf die Frakturheilung wurden in der Literatur folgende
beschrieben [29, 52, 63, 114]:
• Mikrorisse im kortikalen Knochen, vergleichbar mit der Anfrischung von Frakturenden
• subperiostale Blutungen, sekundäre Hämatome im Frakturbereich
• lokale Dekortikation
• Stimulation der peri- und endostalen Osteogenese (Anregung der Fibro- und Osteoblasten)
• Förderung der Kallusbildung
Die dosisabhängige Wirkung der ESWT auf die Frakturheilung konnte am Tierexperiment
gezeigt werden [23, 117, 118]. Widersprüchlich wird in der Literatur die benötigte Gesamtenergie
diskutiert. Einige Autoren geben an, dass für die Stimulation der Osteoneogenese und
Angioneogenese hohe Energien notwendig sind, da diese Mikrofrakturen und Knochenfragmentierungen
hervorrufen. Nach der Interpretation dieser Autoren [23, 52, 63] ist dies für die
Heilung nötig, was von anderen bestritten wird [73, 118]. Andere Studien am Tierexperiment
zeigen, dass nicht die angewandte Energieflussdichte (EFD), sondern die applizierte Gesamtenergie
für die Knochenheilung entscheidend zu sein scheint [67, 118].
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es positive Wirkungen auf die Knochenheilung zu
geben scheint, diese aber momentan noch nicht evidenzbasiert belegt worden sind. Tierexperimentell
zeigt sich allerdings, dass die ESWT die Angio- und Osteoneogenese fördert und
somit ein gutes Mittel der Pseudarthrosenbehandlung bei stabiler Osteosynthese darstellt.
Atrophe Pseudarthrosen sprechen auf die Therapie schlechter an als hypertrophe Pseudarthrosen.
Mögliche Komplikationen wie lokale Rötungen, Schwellungen, Petechien, Hämatome,
und Gefühlsstörungen heilen in der Regel ohne weitere Therapie ab.
Elektrostimulation
Auch der Elektrostimulation wird ein positiver Effekt auf die Knochenheilung zugeschrieben.
Technisch sind heute im Wesentlichen 3 Formen zu unterscheiden (aus [97]):
• Die direkte Strombehandlung unter Benutzung implantierter Elektroden als invasives
Verfahren (20 mA Stromstärke/ 24 h/12 Wochen)
• Die Behandlung im Kondensatorfeld (60 kHz Wechselspannung, 5 V Amplitude/ 24
h/12 Wochen)
• Die Behandlung im gepulsten Magnetfeld (symmetrische, rechteckige elektrische Impulse,Pulsbreite
5 ms, Pulsrepetitionsfrequenz 15 Hz,Pulsamplitude 20–140 mV, Signalfrequenz
70 kHz/8 h–24 h/12 Wochen)
11

Biologische Grundlagen:
Bei der mechanischen Beanspruchung eines Knochens werden negative und positive Ladungen
voneinander getrennt. Diese belastungsinduzierten Potenziale gehen von den anorganischen,
mineralischen Bestandteilen des Knochens aus und sind wahrscheinlich auch auf piezoelektrische
Effekte zurückzuführen [6].
Eine häufig verwendete Form der Elektrostimulation ist die Magnetfeldtherapie, da sie, im Gegensatz
zur direkten Strombehandlung mit implantierten Elektroden, komplett nicht-invasiv
ist. Die Wirksamkeit dieser Therapieform für Pseudarthrosen wurde in klinischen Studien von
Bassett et. al. [7] gezeigt. Bei der Magnetfeldtherapie wird durch elektromagnetische Spulen
ein Magnetfeld erzeugt, welches im ausgesetzten Gewebe minimale elektrische Ströme auslöst.
Diese beeinflussen die Osteoblasten positiv. Des weiteren konnten Gossling et al. 1992 zeigen,
dass die Magnetfeldtherapie bei gestörter Knochenheilung nach Tibiafrakturen den chirurgischen
Interventionen ebenbürtig scheint [43]. Des weiteren konnte eine Zunahme der TGF- ß1-
Produktion beobachtet werden [45]. Auch auf die Magnetfeldtherapie sprechen hypertrophe
besser also atrophe Pseudarthrosen an [45].
1.5.3. Operative Therapieoptionen
Je nach Art und Lokalisation der Pseudarthrose, des Weichteilschadens und der Allgemeinsituation
des Patienten stehen verschiedene Osteosyntheseformen zur Verfügung. Ziel ist es,
die Fraktur zu stabilisieren, um somit durch frühe Belastung interfragmentäre Kompression
der Frakturenden zu erzielen. Tabelle 3 soll das spezielle therapeutische Vorgehen je nach
Ätiologie der Pseudarthrose verdeutlichen (nach [100]). Einen wesentlichen Beitrag zur Syste-
Vital
Hypotroph
Stabil Problemlose Bruchheilung Dekortikation, Spongiosaplastik
(Aktivierung)
Instabil Re-Osteosynthese Dekortikation,Spongiosaplastik,
(Stabilisierung)
Osteosynthese
Tabelle 3: Behandlungsoptionen je nach Ätiologie der Pseudarthrose
matisierung der Knochenbruchbehandlung leistet die 1958 in der Schweiz gegründete Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen (AO), die sich der Forschung, Entwicklung und Lehre
im Bereich der Traumatologie widmet. Ein Hauptprinzip der sogenannten AO-Technik ist die
interfragmentäre Kompression. Ziel ist es, durch exakte Reposition und stabile Osteosynthese
eine Knochenheilung durch Kompression der Frakturfragmente zu erreichen [24].
1. Marknagelung
Bei der Marknagelung unterscheidet man generell den gebohrten vom ungebohrten sowie den
verriegelten vom unverriegelten Marknagel. Der Marknagel geht auf Küntscher zurück [56].
Verriegelungsnagel:
Der Nagel wird proximal und distal durch Schrauben verriegelt, somit kann ein Zusammensintern
sowie Rotationsinstabilität vermieden werden. Ferner unterscheidet man eine dynamische
12

von einer statischen Verriegelung. Ein Marknagel besitzt ovale und runde Löcher (siehe Abbildung
5 ). Besetzt man die ovalen Löcher, so ist eine geringe, ”dynamische” Kompression
möglich, das Besetzen der runden Löcher hingegen lässt dies nicht zu, die Verriegelung ist
”statisch”.
Unaufgebohrter Marknagel:
Abbildung 5: Femurmarknagel mit runden und ovalen Schraubenlöchern und einliegenden
Schrauben (Quelle: Stryker, Schönkirchen)
Da die Gefäßversorgung weniger gestört wird, bleibt bei dieser Methode die Vaskularität besser
erhalten. Infektionen sind geringer, da kaum Totraum entsteht, der Nährboden für Bakterien
darstellt. Ungebohrte Marknägel werden v.a. bei offenen Frakturen sowie Polytraumen verwendet.
Aufgebohrter Marknagel:
Vorzugsweise werden Femurschaftfrakturen mit einem aufgebohrten Marknagel versorgt. Die
Stabilität ist besser als beim unaufgebohrten Nagel, weshalb er sich auch gut für die Behandlung
von Pseudarthrosen eignet. Durch das Aufbohren des Markkanals entsteht Druck und
Hitze, die zu Nekrosen führen können. Der gebohrte Marknagel eignet sich allerdings nur im
mittleren Drittel der Diaphyse.
Vorteile: Die Verwendung eines Marknagelung erlaubt die frühe Belastung der versorgten Extremität.
Dadurch kann eine physiologische interfragmentäre Kompression erreicht werden.
Bei der geschlossenen Marknagelung reicht ein kleiner Zugang aus, das Weichteilgewebe wird
geschont und das Infektionsrisiko wird minimiert. Achsenfehlstellungen können während des
Eingriffs bis zu einem bestimmten Grad korrigiert werden.
Als nachteilig hat sich die Fremdkörperwirkung des Nagels in der Markhöhle erwiesen. Durch
das mögliche Aufbohren werden die Gefäße zerstört und der biologische Heilungsprozess wird
eingeschränkt. Die Verriegelungsschrauben können des weiteren das Weichtteilgewebe reizen
[56]. Da das Blickfeld des Operateurs sehr eingeschränkt ist, ist die geschlossene Marknagelung
zum Teil schwer durchführbar. Röntgen- und Durchleuchtungsaufnahmen sind intraoperativ
als Erfolgskontrolle notwendig, die zur Strahlenbelastung von medizinischem Personal
und Patienten führt [64].
Verwendung eines Marknagels bei Femurpseudarthrosen
13

1. Dynamisierung eines einliegenden Verriegelungsnagel
Die Dynamisierung eines Verriegelungsnagel kann theoretisch, durch Kompression der
Knochenfragmente, zur Ausheilung der Pseudarthrose führen. Die Ausheilung wird mit
50% angegeben [128]. Häufig auftretende Nebenwirkungen der Dynamisierung sind Beinlängendifferenzen,
Materialbruch und Rotationsdeformitäten. Die Indikation sollte deshalb
streng gestellt werden und v.a. bei Patienten mit stabilen Frakturen ohne signifikante
Rotationsdeformitäten durchgeführt werden, bei denen ein Therapieversuch mit
statischer Verriegelung nicht zum Erfolg führte. [89, 131].
2. Nagelwechsel
Nach einer erfolglosen primären Versorgung mit einem Marknagel kann ein zweiter Versuch
mit einem etwas größeren Nagel erfolgsversprechend sein. Durch die somit verbesserte
mechanische Stabilität kommt es zu einer Abnahme der Mikrobewegungen und
die Extremität kann belastet werden, was zu einer Stimulation der Heilung führt [21].
Durch das Aufbohren wird zusätzlich der periostale Blutfluß gesteigert, was die Knochenneubildung
anregen soll [91].
3. Wechsel auf einen intramedulären Marknagel nach Plattenosteosynthese
In der Literatur wird die Pseudarthrosenrate nach Plattenosteosynthese zwischen 8%
und 19% angegeben [12, 18]. Große Weichteilverletzungen, eine große Wunde zum Einbringen
der Platte, sowie das Fehlen der medialen Abstützung der Kortikalis bei Trümmerfrakturen
sind Gründe für eine verzögerte Frakturheilung. Wu et.al. empfehlen die
vollständige Entfernung der Platte durch einen möglichst schonenden Zugang mit anschliessender
großzügiger Aufbohrung und Einbringung eines Marknagels [129].
2. externe Fixation
Fixateur externe- Systeme werden v.a. bei ausgeprägten Weichteilläsionen und Infekten sowie
bei Schwerverletzten zur temporären Überbrückung verwendet, bei denen später eine interne
Versorgung geplant ist.
Eine alleinige Versorgung einer Pseudarthrose mit einem Fixateur externe hat eine hohe Rate
an Komplikationen wie tiefe Pininfekte, Einsteifen des Knies und eine verzögerte Frakturheilung
zur Folge [78, 83].
Eine weitere Möglichkeit der externen Versorgung bietet der Ilizarov-Ringfixateur. Diese Methode
bietet außerdem die Möglichkeit bei Defektpseudarthrosen großflächige Substanzdefekte
ab 2,5 cm Länge über einen Segmenttransport auszugleichen [100].
3. Plattenosteosynthese
Nach dem Plattendesign kann man verschiedene Modelle unterscheiden. Die DC-Platte (Dynamic
Compression Plate) zeichnet sich durch seine ovalen Plattenlöcher aus: Die Verschiebung
der Platte gegen den Knochen ermöglicht das Ausüben von Kompressionskräften auf den
Frakturspalt.
14

Die LC-DC-Platte (Limited Contact Dynamic Compression Plate) ist eine Weiterentwicklung
der DCP. Mit großflächigen Aussparungen in der Platte wird die Auflagefläche am Knochen
minimiert, was eine bessere Durchblutung des Periost und somit eine bessere Heilung der
Fraktur zu Folge hat.
Die LISS-Platte (Less Invasive Stabilization System) stellt eine Kombination aus Fixateur
externe und Plattenosteosynthese dar. Es handelt es sich um ein winkelstabiles Implantat,
welches minimal-invasiv bei Frakturen und Pseudarthrosen am distalen Femur eingebracht
werden kann. Die LISS-Platte ist anatomisch vorgeformt und kann mit ihrer stumpfen Spitze
atraumatisch vorgeschoben werden. Es handelt sich um ein extramedulläres Fixateur interne-
System. Da hierbei keine Kompressionskräfte auf das darunterliegende Periost auftreten, wird
die Durchblutung der Frakturzone und des Knochens nicht gestört. Die minimal-invasive winkelstabile
Schienung vereinigt bei diesem Implantat die Vorteile eines Fixateur externe, einer
intramedullären und einer Plattenosteosynthese [30].
Verwendung einer Plattenosteosynthese bei Femurpseudarthrosen
Einige Studien zeigen höhere Komplikationsraten bei der plattenosteosynthetischen Versorgung
als bei einem Nagelwechsel: Infektionen, hohen intraoperativen Blutverlust und v.a. eine
höhere Rate an verzögerter Frakturheilung [81, 113].
Dennoch kann die Plattenversorgung bei großen knöchernen Defekten, bei denen eine Spongiosaplastik
oder sogar ein Fibulatransplantat durchgeführt werden muss, von Vorteil sein.
Nach Debridement bei septischen Pseudarthrosen zeigt sich die Plattenosteosynthese ebenso
vorteilhaft wie bei der Korrektur von Fehlstellungen [22].
Müller und Thomas veröffentlichten 1979 ihre Ergebnisse der Behandlung von Frakturen mit
einer DCP. Im Vergleich zu anderen Lokalisationen musste am Femur häufiger (21 Prozent)
ein Zweiteingriff erfolgen. Sie führten die hohe Versagerrate auf Schwierigkeiten zurück, das
Femur mit nur einer Platte zu versorgen, wenn ein medialer Defekt zurück bleibt. Additiv
empfehlen sie alle atrophen Pseudarthrosen mittels Transplantation autologer Spongiosa und
sehr rigider Fixation zu behandeln [81].
4. Additive Therapieoptionen
1. Dekortikation und Spongiosaplastik
Zur Aktivierung der Knochenbruchheilung wird bei hypotrophen Pseudarthrosen das
vernarbte, avitale Gewebe entfernt (Dekortikation) und Spongiosa, welche in gleicher
Sitzung vom Beckenkamm oder Sternum entnommen wurde angelagert (autologe Spongiosaplastik).
Gleichzeitig können somit Längendifferenzen bis 2,5 cm ausgeglichen werden [100]. Abbildung
6 zeigt die Anlagerung von Spongiosa an eine, mit einem Druckplattenfixateur
versorgte femorale Pseudarthrose.
2. Fibulatransplantat
Eine weitere Möglichkeit ausgeprägte Defektpseudarthrosen (größer 5 cm) des Femurs zu
behandeln stellt das Fibulatransplantat dar. Dabei wird gefäßgestielte Fibula in gleicher
Sitzung entnommen und im Defektbereich angelagert. Oftmals wird gleichzeitig eine
15

Abbildung 6: Anlagerung von Spongiosa an eine mit einem DPF versorgte femorale Pseudarthrose
(Quelle: BUKH Bilderarchiv)
Spongiosaplastik mit durchgeführt. Die Heilungsrate wird in der Literatur mit 75 -85%
angegeben [22,27]. Nach Cove et al. ist diese Methode sehr zeitintensiv und anspruchsvoll
in der Durchführung, weshalb in mehr als 50% der Fälle ein zweiter Versuch notwendig
ist [22].
3. Bone Morphogenetic Protein 7 (BMP 7)
Wie bereits erwähnt, werden Wachstumsfaktoren immer mehr Aufmerksamkeit im Bezug
auf die Therapie von Pseudarthrosen geschenkt. Seit 2001 ist auch in Deutschland
rekombiniertes BMP 7 zur Therapie von Tibiapseudarthrosen zugelassen. Bei strenger
Indikation liegt es jedoch beim behandelnden Arzt, BMP 7 auch an anderen Lokalisation
als ”off label use” anzuwenden. Die Zulassungsstudie [33] zeigte für BMP 7 die gleiche
osteoinduktive Wirksamkeit wie die von Eigenspongiosa, ohne die bekannten Komplikationen
der autologen Transplantation wie Infektionen und Osteitis. Eine Überlegenheit
von BMP 7 bei Patienten mit Risikofaktoren (Nikotinabusus, Diabetes mellitus,
Dauertherapie mit NSAR) wird ebenfalls diskutiert. An Nebenwirkungen wurden lokale
Erythembildung und Schwellung, heterotope Ossifikationen sowie überschiessende
Immunantwort gennant. Kontraindiziert ist BMP 7 bei Kindern, Autoimmunerkrankungen,
Schwangerschaft und Immunsuppresion.
Eine ”Implantationseinheit” BMP 7 besteht aus 3,5 mg Protein als Pulver, welches an
1g Kollagen gebunden ist. Vor der Implantation wird es mit 3-5 ml Patientenblut oder
Kochsalzlösung angereichert und mit oder ohne zusätzliche Spongiosaplastik nach Anfrischung
der Frakturenden lokal eingebracht [134].
Den hohen Kosten für BMP 7 müssen die Vorteile gegenüber einer Spongiosaplastik wie
fehlende Spendermorbidität, geringeres Infektionsrisiko und ein höherer Wirkungsgrad
bei Patienten mit Risikofaktoren gegenübergestellt werden.
16

1.6. Historische Entwicklung des winkelstabilen, wellenförmigen
Druckplattenfixateur
Für diese Arbeit wurde ausschliesslich ein winkelstabiles Implantat, der Druckplattenfixateur
(DPF) der Firma Litos (Hamburg) verwendet. Zum Verständnis des Wirkprinzips werden
im Folgenden die zwei charakteristischen Merkmale des Implantats, Winkelstabilität und das
besondere Implantatdesign ausführlich beschrieben.
1.6.1. Winkelstabilität
Gerade bei Frakturen der mechanisch stark beanspruchten unteren Extremität ist es wichtig,
hohe Stabilität durch das Osteosyntheseverfahren zu erzielen. Ziel ist es, die Frakturenden so
zu vereinigen, dass die biologischen Prozesse der Knochenheilung nicht behindert werden und
bis zum Wiedererlangen der physiologischen Stabilität (Teil)-Belastung des Knochens durch
die Platte ermöglicht wird.
Im Verlauf der letzten Jahre wurden verschiedene Verfahren der Frakturversorgung mittels
Plattenosteosynthesen entwickelt und weiter erforscht. Historisch geht die Entwicklung von
Plattenosteosynthesen auf C. Hansmann zurück. Er verwandt 1886 bei seiner ersten Osteosynthese
eine Schraube mit relativ großer und planer Kontaktfläche. Durch diesen großflächigen
Kontakt zwischen Platte und Schraube wurde maximale Stabilität erreicht [50]. Abbildung 7
zeigt die erste Zeichnung mit seinem Erfinder. Bei der Weiterentwicklung von Osteosynthese-
(a) Schematische Zeichnung der ersten Osteosyntheseplatte
aus der Originalarbeit von C.
Hansmann
(b) Der Erfinder, der
Hamburger Chirurg
Carl Hansmann
Abbildung 7: Schematische Zeichnung der ersten Osteosyntheseplatte mit seinem Erfinder
(aus [50])
verfahren wurde versucht, aus der Technik bekannte Prinzipien zur Erhöhung der Stabilität
auf Implantate zu übertragen. Dabei spielte die Kraftübertragung der zu verbindenden Elemente
eine übergeordnete Rolle.
Eines dieser Prinzipien ist das der Winkelstabilität. In der Technik wird Winkelstabilität z.B.
bei der festen Verbindung von zwei Teilen in verschiedenen Winkeln verwendet.
Als winkelstabil werden im Allgemeinen kraft- und formschlüssige Verbindung zwischen zwei
Teilen bezeichnet, wobei die Kontaktflächen beider Teile fest und bewegungsfrei miteinander
verbunden sind [3]. Dadurch können optimale Verbindungen hinsichtlich Stabilität und und
17

Kraftübertragung zwischen zwei Teilen geschaffen werden.
An Hand der geschichtlichen Entwicklung der Winkelstabilität sollen die Wirkprinzipien näher
erläutert werden.
Geschichtliche Entwicklung der Winkelstabilität in der Medizin
Das erste Implantat, welches man heute als winkelstabil bezeichnen würde geht auf Paul
Reinhold zurück. Er erzielte bereits 1931 durch eine Gewinde-Gewinde-Verbindung zwischen
Platte und Schraube die erste winkelstabile Verbindung. Dieses Verfahren wurde 1936 von
der Pariser Firma Collin vermarktet [92]. Abbildung 8 zeigt das Produkt in einem Katalog
der Firma Collin 1935. Das erste multimodale winkelstabile Plattensystem wurde 1985 in der
Abbildung 8: Auszug aus dem Katalog (1935) der Fa. Collin mit der von Reinhold entwickelten
Platte (aus [20])
Abteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Allgemeinen Krankenhauses St. Georg
in Hamburg für die Spondylodese der Lendenwirbelsäule eingesetzt (siehe Abbildung 9).
Damals wurde bei herkömmlichen Osteosyntheseverfahren eine Lockerung und Heraustreten
Abbildung 9: Plattenfixateur der ersten Generation, entwickelt für die dorsale transpedikuläre
Spondylodese (Quelle: BUKH Bilderarchiv)
der Schrauben aus der Platte nach Mobilisation und Wiederaufnehmen der Belastung beobachtet.
Dadurch entstand ein hohes Verletzungsrisiko der nahe liegenden Gefäßstrukturen.
18

Zur Lösung des Problems wurde eine zweite Platte über die frei platzierbaren Osteosyntheseschrauben
geschraubt, um ein Heraustreten dieser zu verhindern. Die so erzielte Verbindung
war so stark, dass es eher zu einer Verbiegung der Schrauben als zu einer Lockerung kam.
In den folgenden Jahren wurde versucht, das Prinzip dieses Druckplattenfixateurs auch auf die
langen Röhrenknochen zu übertragen. Dabei sollten zusätzliche Faktoren wie Dynamisierung,
Verminderung der Metall-Knochen- Kontaktfläche und Schonung der Gefäße mit berücksichtigt
werden [127].
In mehreren Studien wurden durch Seide et al. die Kräfteverteilung der Platten- Schraubenverbindung
am Modell für winkelstabile und nicht-winkelstabile Systeme untersucht. Dabei
konnte u.a. eine höhere Festigkeit für die winkelstabilen Systeme nachgewiesen werden. Materialversagen
wurde durch Brechen der gesamten Konstruktion beobachtet und nicht wie bei
den nicht-winkelstabilen Systemen durch Einbrechen der Platte in den Knochen und Herauswandern
einzelner Schrauben [105].
Die Begriffe uni- und multidirektionale Winkelstabilität gehen auf D. Wolter zurück [127].
Unidirektionale Winkelstabilität beschreibt die Tatsache, dass die Schrauben mit dem typischen
Gewinde im Schraubenkopf nur in einem bestimmten Winkel in das Schraubenloch
gedreht werden können. Bei der multidirektionalen Winkelstabilität können die Schrauben
intraoperativ in verschiedenen Richtungen in den Knochen eingebracht werden.
Multimodale Winkelstabilität liegt bei den Druckplattenfixateuren (DPF) der Firma Litos
(Hamburg) vor, welche für diese Studie ausschliesslich verwendet wurden (siehe Abbildung 10
und 19(a)). Winkelstabilität wird hier, wie oben beschrieben durch eine nach Einbringen der
(a)
(b)
Abbildung 10: DPF am Model. Die rote Zone stellt den überbrückten Frakturspalt dar. (Quelle:
BUKH Bilderarchiv)
Schrauben zusätzlich aufgeschraubte Platte erzielt.
Durch technische Überlegungen konnten die multimodalen winkelstabilen Systeme weiterentwickelt
werden. Es konnte eine Verblockung durch Umformung erzielt werden. Durch einen
Schraubenkopf aus härterem Titanmaterial konnte durch Verformung der Lochwand aus weicherem
Reintitan Winkelstabilität erreicht werden. Dieser Vorgang kann auch als Kaltverschweissung
bezeichnet werden. Die zusätzliche Platte zur Verblockung der Schrauben ist
somit überflüssig, die Implantate konnten kleiner dimensioniert werden und das Verfahren
kann auch in Regionen mit schlechter Weichteildeckung, wie z.B. am distalen- lateralen Fe-
19

mur zur Anwendung kommen [127].
Die Vorteile der winkelstabilen Implantate gegenüber den unverblockten Implantaten finden
sich v.a. bei der Kraftübertragung auf die Schraube. Die verblockten und somit winkelstabilen
Implantate drohen bei Belastung nicht abzukippen, wie es bei den herkömmlichen Implantaten
der Fall war.
Die bessere Kräfteverteilung führt auch zu einer geringeren Einschränkung der Perfusion des
darunter liegenden Knochens. Die Stabilität wird nicht, wie bei konventionellen Plattenosteosynthesen
durch Druck der Platte am Knochen erzielt, sondern durch die form- und kraftschlüssige
Verbindung zwischen Platte und Schraubenkopf [115].
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die winkelstabilen Implantate mehr Stabilität gewährleisten
und die Kräfte auf die gesamte im Knochen liegende Schraube verteilen [126,127].
Diese Kräfteverteilung führt zu einer punktuellen Auflage der Osteosyntheseplatte auf den
Knochen und behindert die Perfusion des darunter liegenden Knochen weit weniger als es bei
nicht-winkelstabilen Systemen der Fall ist. Durch die erzielte Stabiliät sind weniger Schrauben
notwendig und die Systeme können kleiner dimensioniert werden. Dadurch werden nicht nur
die ossären Strukturen sowie Haut- und Weichteile geschont, die biologischen Reparationsprozesse
werden auch weniger beeinflusst [125]. Abbildung 11 zeigt die Kraftübertragung bei
unverblockten (nicht-winkelstabilen) und verblockten (winkelstabilen) Implantaten an Hand
einer Schemazeichnung.
Abbildung 11: Lastübertragungsbereich (rot) im kortikospongiösen Knochen, (a) bei nichtwinkelstabiler
Technik (Übertragung durch Reibhaftung), (b) bei winkelstabiler
Technik (aus [126])
1.6.2. Wellenplatte
Bei Frakturen im Femurschaftbereich kommt es häufig zur verzögerten Knochenbruchheilung.
Verantwortlich dafür ist, neben dem hoch empfindlichen Knochengewebe, die komplexe biomechanische
Situation am Femur. Die Kraftwirkungslinie (Lastachse) fällt, biomechanisch
ungünstig, nicht mit der Femurachse zusammen (siehe Abbildung 12(a)). Dadurch wird der
Femurschaft auf Druck, Zug und Biegung beansprucht. Die laterale Kortikalis ist somit einer
20

(a) Kräfteverteilung (b) Kräfteverteilung (c) Plattenbruch (d) Wellenplatte
am Femur
bei fehlender medialer durch Überlastung
Abstützung
Lösung
als
Abbildung 12: Biomechanische Überlegungen bei der Entwicklung der Wellenplatte (aus [40])
Legende:
LA = Lastachse
FA = Femurachse
a = Abstand der Femurachse zur Lastachse
b = Durchmesser des auf Biegung beanspruchten Körpers
c = Winkel zwischen Femurachse und Lastachse
sehr hohen Zugspannung ausgesetzt, die mediale Kortikalis hingegen wird v.a. auf Druckspannung
belastet [82]. Häufig kam es in der Vergangenheit zu Komplikationen in Form von Implantatbrüchen,
da dieses biomechanische Prinzip missachtet wurde. Fehlt die ossäre mediale
Abstützung, wird die lateral angebrachte plane Platte auf Biegung beansprucht und es kommt
bei starker Belastung unweigerlich zum Plattenbruch. Die Biegungskräfte sind im Bereich des
Trochanter minor am größten, da hier der Abstand der Lastachse von der Femurachse am
weitesten ist [11]. Ein weiteres Hindernis zur Vollbelastung am Femur ist der fehlende ossäre
Durchbau der lateralen Kortikalis. Der Platzmangel unter der Platte behindert eine ausreichende
Kallusbildung. Somit besteht die Gefahr der Refraktur nach Metallentfernung. Um
diese Probleme herkömmlicher Plattenosteosynthesen zu vermeiden, entwickelten Blatter und
Weber die Wellenplatte. Sie ließen sich dabei durch eine von Dr. van Nes 1940 bei der Behandlung
der angeborenen Hüftluxation durch Valgisationsosteotomie erstmals eingesetzten
wellenförmig gebogenen Platte inspirieren. Blatters und Webers Idee dahinter war, die Lage
der Platte im Frakturbereich so zu verändern, dass die Platte sowohl auf Zug beansprucht
wird, als auch der ossäre Durchbau unter der Platte nicht behindert wird. Dazu bogen sie eine
herkömmliche Platte mit einem Plattenbiegegerät so, dass in der Mitte eine Welle entstand.
Somit konnte die intakte laterale Kortikalis die Druckspannungen aufnehmen. Zur Erhöhung
der Stabilität musste ein kortikospongiöser Span eingeklemmt werden. Die Knochenvitalität
21

wurde durch die frakturferne Osteosynthese nicht weiter beeinträchtigt; des weiteren wurden
die Voraussetzungen für die Knochenheilung unter Erhalt der ossären Blutversorgung geschaffen
[40].
Die Kompensation der entstehenden Kräfte durch die Wellenplatte und das Einbringen eines
kortigospongiösen Spans unter der Platte trägt zu einer Erhöhung der Stabilität bei. Das
Implantatdesign lässt die physiologische Knochenheilung weitgehend ungestört und ohne Beeinträchtigung
der ossären Blutversorgung ablaufen, dadurch ist Platz für eine ausreichende
Kallusbildung gegeben. Die Kräfteverteilungen am Femur sowie die Auswirkungen der fehlenden
medialen Abstützung nach Fraktur unter Verwendung einer planen Platte sind den
Abbildungen 12(a) bis 12(c) zu entnehmen. Abbildung 12(d) zeigt die von Blatter und Weber
konzipierte Lösung in Form einer Wellenplatte mit lateral eingebrachten kortikospongiösem
Keil.
1.7. Fragestellung
Die eingangs erwähnte Wellenplatte kam, wie von Weber und Blatter beschrieben, nur als
letzter Versuch nach mehrmaligen Voroperationen zum Einsatz, um eine drohende Amputation
abzuwenden.
Die Fragestellung ist:
Kann der Druckplattenfixateurs in Zukunft auch zur primären Versorgung von komplexen
Frakturen am Femur eingesetzt werden?
Es gilt zu untersuchen, ob es bei Patienten mit femoralen Pseudarthrosen, die bereits einen
sehr langen Leidensweg mit vielen Voroperationen hinter sich haben, zu einer Frakturheilung
kommt.
Besondere Beachtung sollen in dieser Arbeit die Zeit bis zur Vollbelastung, der vollständige
radiologische Durchbau sowie die Heilungsrate nach Anlage eines Druckplattenfixateurs finden.
Des weiteren soll in einer Komplikationsanalyse die Komplikationsrate in Form von Implantatversager
und die Rate der persistierenden Pseudarthrosen nach der Behandlung untersucht
werden.
22

2. Material
2.1. Patienten
Im Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg (BUK Boberg) sind im Zeitraum
von Juni 1993 bis Juni 2003 insgesamt 76 Patienten mit persistierender Pseudarthrose des
Femurschafts mittels Druckplattenfixateur (DPF) behandelt worden. Indikationen für diesen
Eingriff waren:
• Mit Osteosynthese versorgte Pseudarthrosen des Femur, bei denen die Platten oder
Schrauben gelockert oder gebrochen waren.
• atrophe Pseudarthrosen, bei denen eine Spongiosaplastik notwenig wurde
• Pseudarthrosen nach Behandlungsversuch mit einem Fixateur externe
• Pseudarthrosen nach Versorgung mit Femurnagel und bereits durchgeführter Revision
mit Überbohrung und Nagelwechsel
Patientenkollektiv n StdAbw.
männlich 58 76%
linkes Femur 43 57%
Anzahl der Voroperationen 3,8 1-22 3,7
Durchschnittliches Alter bei Primärtrauma 40,4 J. 5,5-79 J. 16,5
Durchschnittliches Alter bei DPF 44,2 J. 16,6 - 81,2 J. 15,7
Initial im BUKH behandelt 18 23,7%
BG-stationär 37 48,7 %
Versorgung mit winkelstabiler 8 Lochplatte 76 100%
Nachuntersuchung 74 97,4%
Tabelle 4: Patientenkollektiv
In der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des BUK Boberg stehen fast
200 Betten zur Behandlung stationärer unfallchirurgischer Patienten zur Verfügung. Hauptaufgabengebiet
ist die Versorgung Verletzter mit unfallbedingten Folgezuständen sowie von
Patienten mit Erkrankungen und Veränderungen des Bewegungsapparates. Einer der Schwerpunkte
der Abteilung für Unfallchirurgie ist auch die Behandlung von Pseudarthrosen. Als
traumatologisches Schwerpunktzentrum hat die Abteilung ein überregionales Einzugsgebiet
und ein hohes Aufkommen an Patienten mit komplizierten Frakturen.
In diese Studie wurden Patienten eingeschlossen, bei denen vorausgegangene Therapien einen
komplexen Verlauf boten und zu keinem Erfolg der Knochenheilung führten. Ausgeschlossen
aus dieser Studie wurden Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Infektpseudarthrose
bekannt war oder diagnostiziert wurde.
Von den eingeschlossenen Patienten waren 58 (76%) männlich. In 43 Fällen war das linke Femur
betroffen (57%). Das Durchschnittsalter beim ersten Trauma lag bei 40,4 ± 16,5 Jahren
(5,5 - 79 Jahre). 18 der 76 Patienten wurden initial im BUK Boberg behandelt, die restlichen
58 Patienten wurden dorthin überwiesen (Tabelle 2.1). Die Indikation für den Ersteingriff
23

waren bei 75 Patienten eine Fraktur, ein Patient erhielt eine Verlängerungsosteotomie und
Korrektur einer angeborenen Fehlstellung. In 41 Fällen lag initial eine isolierte Femurfraktur
vor. Weitere Daten über das Verletzungsmuster können Tabelle 5 entnommen werden. Bei
Verletzungsmuster n %
Isolierte einseitige Femurfraktur 41 53,9
isolierte beidseitige Femurfraktur 4 5,3
zusätzliche Verletzungen an selber Extremität 19 25
Multiple Verletzungen/ Polytrauma 11 14,5
offene Fraktur 26 34,2
Tabelle 5: Übersicht über das primäre Verletzungsmuster
26 Patienten lagen offene Frakturen vor (Tabelle 5). Offene Frakturen können nach Gustilo
und Anderson [46] in die Schweregrade I- IIIA-C unterteilt werden. Da die Unterlagen
Abbildung 13: Klassifikation von Frakturen nach AO (aus [56])
der zuweisenden Krankenhäuser zum Teil nur unvollständig vorlagen, konnte nur bei sechs
von 26 Patienten mit offener Fraktur der Grad der Verletzung bei Primärvorstellung korrekt
klassifiziert werden. Eine verlässliche Klassifizierung war somit im Rahmen dieser Studie
24

nicht möglich. Des weiteren wurde versucht die Frakturen nach der AO-Klassifikation (Ar-
Abbildung 14: Klassifikation der Femurfrakturen nach Winquist/ Hansen (aus [62])
beitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) einzuteilen [1]. Bei dieser Klassifikation wird die
Diagnose in einer Zahlen -und Buchstabenkombination verschlüsselt, wobei die ersten beiden
Zahlen die Lokalisation und die folgenden das Ausmaß der Verletzung bestimmen. Die erste
Zahl bezeichnet den betroffenen Knochen, z.B. 3 für das Femur. Die zweite Zahl bestimmt
das Segment (proximal 1, diaphysär 2 oder distal 3). Bei dieser Klassifikation unterscheidet
man einfache (A), keilförmige (B), und komplexe(C) Frakturen. Diese können in weitere Subgruppen
unterteilt werden. Eine Übersicht über die Einteilung gibt Abbildung 13.
Eine weitere Frakturklassifikation für Frakturen des Femurs wurde von Winquist/ Hansen
[124] beschrieben, welche sich v.a. auf den medialen Pfeiler konzentriert und in vier Schweregrade
eingeteilt wird. Grad I stellt dabei eine nur minimale Zertrümmerung dar, bei Grad IV
handelt es sich um eine vollständige Unterbrechung des Kortex. Im klinischen Alltag konnte
sich diese Klassifikation jedoch nicht durchsetzen. Abbildung 14 zeigt die Einteilung in die
vier Schweregrade.
Bei 39 Patienten (52%) lagen die Röntgenaufnahmen des Initialtraumas nicht vor, deshalb
AO-Klassifikation Anzahl % Winquist-Klassifikation Anzahl %
32A 8 10,5 1 8 10,5
32B 10 13,2 2 11 14,5
32C 11 14,5 3 12 15,8
33A 3 3,9 4 16 21,1
33C 3 3,9
keine Daten 41 54 keine Daten 29 38,1
Gesamt 76 100,0 Gesamt 76 100,0
Tabelle 6: Klassifikation der vorliegenden Frakturen nach AO und Winquist bei Erstversorgung
nach vorliegender Aktenlage
konnte eine vollständige Einteilung der Frakturen nach der AO-Klassifikation nicht durchgeführt
werden, da hierfür die primären Unfallbilder benötigt werden. Oft war deshalb nur ein
Grobeinteilung an Hand des radiologischen Status bei Aufnahme möglich. Für die Winquist-
25

Klassifikation können auch eingeschränkt postoperative Bilder verwendet werden.
Die gewonnenen Ergebnisse der Einteilung nach der AO- und der Winquistklassifikation sind

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GF
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DJ
GF
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2.2. Verwendetes Implantat
In allen Fällen wurde eine winkelstabile 8-Loch Wellenplatte der Firma Litos, Hamburg, verwendet
(Abbildungen 18 und 19(b)). Dieser aus Titan bestehende Druckplattenfixateur (DPF)
erzielt seine (Winkel-) Stabilität durch eine zweite Platte die auf die Grundplatte über die
Schrauben gesetzt wird, nachdem die Osteosynthese durchgeführt wurde. Dadurch wird die
Schraube rigide an der Platte fixiert. Der Druckplattenfixateur besitzt acht ovale Schraubenlöcher;
durch diese Anordnung ist es möglich die Schrauben in verschiedenen Winkeln von
bis zu 30 Grad in den Knochen einzubringen (Polyaxialität). Abbildung 19(a) zeigt, wie die
Schrauben in verschiedenen Winkeln eingebracht werden können. Wie bereits oben beschrieben,
können die Schrauben durch die zusätzliche Platte auf Druck und Zug belastet werden,
ohne dass ein Abkippen droht. Die Implantate sind in zwei verschiedenen Längen, nämlich
Abbildung 18: DPF im teilmontierten Zustand. Sichtbar sind die ovalen Schraubenlöcher zur
Kompression und das Wellendesign. Durch Aufbringen der Deckplatten wird
Winkelstabilität erreicht. (Quelle: BUKH Bilderarchiv)
234 mm und 250 mm, sowie in zwei Versionen für den Femurschaft und das distale Femur
verfügbar.
Die in Abbildung 18 gezeigte Standardversion ist für den Schaftbereich konzipiert und in der
Plattenmitte wellenförmig gebogen. Eine weitere Version ist für die Anwendung in Trochanternähe
sowie den Femurkondylen gedacht und zu diesem Zweck leicht abgeflacht und gebogen
(Abbildung 19(b)).
Die verwendeten Schrauben hatten einen Durchmesser von 4,2 mm. In 73 Fällen wurde eine
autologe Spongiosaplastik, nach Entnahme vom Beckenkamm durchgeführt.
3. Methodik
3.1. Studiendesign
Bei der durchgeführten Studie handelt es sich um eine prospektiv geplante einarmige Kohortenstudie.
Hierfür wurden im Zeitraum 1992-2004 insgesamt 155 Patienten erfasst, welche mit
einem Druckplattenfixateur im BUKH versorgt wurden. 76 Patienten wurden auf Grund einer
Pseudarthrose behandelt, diese Patienten wurden in die Studie eingeschlossen und beobachtet.
Die Daten für diese Mono-Center-Studie wurden ab dem Zeitpunkt der Aufnahme erhoben,
28

(a) Polyaxialität: die Schrauben können in verschiedenen Winkeln (b) DPF, anatomisch für das distale Femur
eingebracht werden,
angepasst
Abbildung 19: Detailbild des DPF und DPF für das distale Femur (Quelle: BUKH
Bilderarchiv)
die mikrobiologische und histologische Datenerhebung erfolgte retrospektiv aus den Patientenakten,
da diese in der ursprünglichen Datenbank nicht gespeichert wurden.
Die Nachuntersuchungen wurden durch Assistenzärzte oder Doktoranden durchgeführt.
Vor Beginn der Studie wurde die Zustimmung der Patienten eingeholt und die Daten pseudonymisiert.
Da zum Zeitpunkt der Planung des Studiendesigns für solche Studien kein Ethikantrag
notwendig war, wurde dieser nicht gestellt.
Ziel der Studie war es, eine Verlaufsbeobachtung zur Prüfung eines Behandlungsverfahrens
durchzuführen.
Die statistische Auswertung erfolgte als deskriptive Statistik zum Vergleich der erhobenen
Daten mit denen der Literatur. Zur Erhebung der Daten und Statistik wurde das Statistikprogramm
SPSS Version 16 (SPSS Inc., Chicago, USA) sowie Microsoft Excel (Microsoft,
Redmond, USA) verwendet.
3.2. OP-Ablauf
Die Operation wurde nach der von der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO) anerkannten
Technik (Vorbereitung, Lagerung, Zugang, Nachsorge) durchgeführt [1].
Bei allen Patienten erfolgte die Operation in Rückenlage. Nach Darstellung der Pseudarthrose
wurden Proben entnommen, welche im Labor auf mikrobiologische und histologische Infektzeichen
untersucht wurden.
Nach Entnahme der histologischen und mikrobiologischen Proben wurde eine Singleshot- Antibiose
mit 1,5g Cefuroxim (z.B. Zinacef R ) durchgeführt.
Im nächsten Arbeitsschritt erfolgte die Reposition und osteosynthetische Versorgung mit dem
Implantat. Wenn eine Spongiosaplastik durchgeführt wurde, wurde diese zuvor aus dem Darmbeinkamm
entnommen und nach Anfrischung der Pseudarthrose angelagert.
Bei allen Patienten wurde, prophylaktisch eine Gentamicin- PMMA- Kette (Septopal R )indie
Nähe der Platte gebracht, bevor die tiefe Faszie genäht wurde. Es wurden 30er- Ketten mit
29

einem Kugeldurchmesser von 7 mm verwendet, die jeweils 7.5 mg Gentamicinsulfat enthalten.
Um Hämatombildung und Wundheilungsstörungen zu minimieren wurden Redon-Drainagen
eingebracht.
3.3. Nachsorge
Nach der Operation wurde mit 10 kg Teilbelastung des operierten Beines begonnen, welche
nach regelmäßigen Nachuntersuchungen inklusive Röntgenuntersuchungen gesteigert wurde.
Die Patienten wurden, wenn möglich am ersten postoperativen Tag mit Unterarmgehstützen
frühfunktionell durch Physiotherapeuten mobilisiert. Die physiotherapeutische Behandlung
wurde im weiteren Verlauf schmerzadaptiert gesteigert.
Die einliegenden Redondrainagen wurden frühstmöglich, je nach Fördermenge, ab dem zweiten
postoperativen Tag entfernt, um Infekte durch das einliegende Fremdmaterial vorzubeugen.
Die Wundverhältnisse wurden täglich kontrolliert, um Frühinfektionen zu erkennen und gegebenenfalls
schnellstmöglich zu therapieren.
Bei regelrechter Wundheilung wurde um den 14. postoperativen Tag die Entfernung des Nahtmaterials
durchgeführt.
Eine Metallentfernung wurde allen Patienten nach 24 Monaten empfohlen. Bei 30 Patienten
wurde diese durchgeführt. Im Durchschnitt erfolgte sie 2,8 ± 0,7 Jahren (1,7 - 4,4 Jahre) nach
der Operation.
Im weiteren Verlauf wurden nach der stationären Behandlung, Röntgenaufnahmen in anteriorposterioren
und lateralen Strahlengang durchgeführt und auf knöcherne Konsolidierung überprüft.
Eine Pseudarthrose galt als knöchern überbaut, wenn in den nativradiologischen Aufnahmen
in zwei Ebenen, drei der vier maximal sichtbaren Cortices knöchern überbrückt waren.
3.4. Nachuntersuchung
Von den 76 eingeschlossenen Patienten konnten 74 nachuntersucht werden.
Bei der Nachuntersuchung sollte festgestellt werden, in wie weit es zu einer Ausheilung der
Pseudarthrose gekommen war. Die Belastbarkeit der betroffenen Extremität sollte beurteilt
werden. Dies wurde durch klinische Tests, standardisiertem Fragebogen sowie Röntgenaufnahmen
festgestellt.
Ein Patient wechselte den Wohnort, so dass kein vollständiges Follow-up mehr möglich war.
Im letzten Röntgenbild neun Monate postoperativ zeigte sich bei ihm eine inkomplette Heilung.
Ein weiterer Patient konnte nicht nachuntersucht werden, da er sich am ersten postoperativen
Tag selbst entlassen hatte.
Die verbliebenen 74 Patienten wurden durchschnittlich über einen Zeitraum von 2,8 ± 1,5
Jahren (6 Monate - 7 Jahre) beobachtet. Die klinische Nachuntersuchung bestand aus einer
körperlichen Untersuchung, bei der der Bewegungsumfang von Knie und Hüftgelenk untersucht
wurde.
Gemessen wurden:
• maximale Extension und Flexion der Kniegelenke
30

• maximale Extension und Flexion der Hüftgelenke
• Innen- und Aussenrotation der Hüftgelenke
• Beinlängendifferenz
• Oberschenkelumfangsdifferenz gemessen 20 cm über Kniegelenksspalt
Mittels standardisiertem Fragebogen wurden die Patienten zu
• Schmerzen in Ruhe
• Schmerzen bei Belastung
• Funktionseinschränkungen
befragt.
Des weiteren wurde eine Änderung der beruflichen Situation erfasst.
Mit Hilfe der Röntgenaufnahmen wurde die radiologische Knochenheilung beurteilt. Dabei
konnten auch Implantatlockerungen ausgeschlossen und eventuell vorhandene Arthrosezeichen
von Knie- und Hüftgelenk dokumentiert werden. Achsenfehlstellungen und Rotation des
Femurs wurden, wenn sie größer 10 ◦ waren, festgehalten.
31

4. Ergebnisse
Die Behandlung mit dem Druckplattenfixateur führte bei 61 der 74 nachuntersuchten Patienten
(82,4%) zu einer direkten Heilung der Pseudarthrose. Bei den übrigen 13 Patienten
(17,6%) war eine weitere Prozedur nötig um Heilung zu erreichen (siehe Abbildung 20).
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Abbildung 20: Heilungsverlauf nach Ersteingriff mit DPF
4.1. Mikrobiologische und histologische Ergebnisse
Präoperativ gab es bei keinem der Patienten klinische Hinweise auf Infekte. Die intraoperativ
entnommenen histologischen und mikrobiologischen Proben waren in 43 Fällen (58,1%)
negativ. Bei 15 Patienten (20,3%) zeigten sich jedoch histologische Zeichen einer chronischen
Infektion. Bei vier Patienten (5,4 %) konnte Staphylococcus aureus und bei weiteren fünf Patienten
(6,7%) Staphylococcus epidermidis nachgewiesen werden, obwohl weder klinisch noch
radiologisch Infektzeichen vorlagen (siehe Tabelle 8).
Insgesamt zeigte sich bei 26 Patienten im Labor mikrobiologische Aktivität. Von diesen Patienten
erlitten 16 offene Frakturen, drei weitere hatten tiefe Wundinfektionen in der Vorgeschichte.
Bei 10 dieser 26 Patienten traten im weiteren Verlauf Komplikationen auf (siehe Kapitel intraund
postoperative Komplikationen). Die restlichen 16 Patienten heilten trotz chronischer Infektzeichen
folgenlos aus.
32

n %
Negative Histologie und Mikrobiologie 43 58,1
histologische Zeichen einer chronischen Infektion 15 20,3
Staphylococcus aureus in Mikrobiologie 4 5,4
Staphylococcus epidermidis in Mikrobiologie 5 6,7
Staphylococcus capitis in der Mikrobiologie 1 1,4
Prevotella spp. in der Mikrobiologie 1 1,4
Fehlende Daten 5 6,7
Total 74 100
Tabelle 8: Ergebnisse der histologischen und mikrobiologischen Untersuchung der nachuntersuchten
Patienten
4.2. Intra- und postoperative Komplikationen
In allen Fällen konnte die DPF Anlage durchgeführt werden, ein Verfahrenswechsel intraoperativ
war in keinem Fall nötig. Einliegendes Metall wurde in 44 Fällen vollständig entfernt.
Chirurgische Komplikationen
Bei einem Patienten zeigte sich postoperativ eine Rotationsdeformität von 25 ◦ . Bei drei Patienten
traten Plattenbrüche auf, diese wurden bei zweien nach 7 Monaten, bei einem nach 8
Monaten diagnostiziert. Bei zwei Plattenbrüchen war der intraoperative Abstrich auf Staphylococcus
epidermidis positiv, bei einem Weiteren lagen histologische Zeichen einer chronischen
Infektion vor.
Bei einem Patienten lagen klinisch und radiologisch Lockerungszeichen der Platte und Schrauben
vor. Diese Plattendislokation wurde nach 5 Monaten auffällig. Auch hierbei war die mikrobiologische
Untersuchung positiv.
Acht Patienten zeigten im Verlauf eine verzögerte Frakturheilung. Bei zwei dieser Patienten
zeigte sich ebenfalls ein positiver mikrobiologischer Befund, in vier Fällen eine positive Histologie.
Bei zwei Patienten trat ein ausgeprägtes Wundhämatom auf, welches gespalten werden musste.
Oberflächliche Wundinfekte traten in zwei Fällen auf, bei diesen war die Histologie ebenfalls
positiv (siehe auch Tabelle 9).
(a) gebrochener Druckplattenfixateur
(b) dislozierte Platte, deutlich sichtbar ist die starke Verbiegung
Abbildung 21: Beispiele für Implantatversager
33

Weitere Komplikationen
Intraoperativ zeigte ein Patient ein kardiales Ereignis, dieser Patient konnte nach einwöchiger
postoperativer intensivmedizinischer Überwachung auf eine Normalstation verlegt werden.
In einem Fall traten anästhesiologische Komplikationen auf, auch dieser Patient erholte sich
postoperativ vollständig.
Drei Patienten entwickelten während des Krankenhausaufenthalts eine tiefe Venenthrombose,
die bei keinem zu einer Lungenembolie führte (siehe Tabelle 9).
Komplikation Anzahl % chirurg. Therapie
oberflächlicher Infekt 2 2,7 Wunddebridement
Dislokation 1 1,4 Re-DPF
verzögerte Frakturheilung 8 10,8 erneute Spongiosaplastik
Materialbruch 3 4,1 Re-DPF
Achsenfehlstellung 1 1,4 Achsenkorrektur
Hämatom 2 2,7 Hämatomspaltung
tiefe Venenthrombose 3 4,1
Kardial 1 1,4
Anästhesiologisch 1 1,4
Tabelle 9: Komplikationen nach Anlage des Druckplattenfixateurs und eingeleitete
Therapiemaßnahme
4.3. Weitere Prozeduren nach DPF-Anlage
Bei 13 Patienten (17,6%) war in der Folgezeit ein Zweiteingriff notwendig, um eine vollständige
Konsolidierung der Pseudarthrose zu erreichen. Im Schnitt erfolgte dieser Eingriff nach 7,1
± 4,1 Monaten (2 -15 Monate). Alle 13 Patienten erreichten nach durchschnittlich 5,2 ± 3,9
Monaten (2-12 Monate) Vollbelastung. Die notwendigen Eingriffe können Abbildung 20 und
Tabelle 9 entnommen werden.
• Stellungskorrektur
Es wurde eine Stellungskorrektur bei einem Patienten mit einer Rotationsdeformität
durchgeführt. Durch den Eingriff konnte diese Fehlstellung behoben werden.
• erneute DPF-Anlage
In vier Fällen (5,4%) war eine erneute Anlage eines Druckplattenfixateurs notwendig,
bei drei Patienten (4,1 %) auf Grund von Materialbruch (siehe Abbildung 21(a)), bei
einem Patienten war dies wegen einer Plattendislokation notwendig geworden (siehe
Abbildung 21(b)). Die Eingriffe erfolgten im Schnitt nach 6,25 ± 2,2 Monaten (3 - 8
Monate). Nach den Eingriffen zeigten alle vier Patienten den gewünschten Heilungsverlauf
mit radiologisch vollständigem Durchbau nach 8,5 ± 1,7 Monaten (6- 10 Monate).
Vollbelastung war bei diesen Patienten nach 5 ± 1,8 Monaten möglich. (3 - 7 Monate).
• erneute Spongiosaplastik
Auf Grund von verzögerter Frakturheilung musste bei acht Patienten (10,8 %) nach
34

Anlage des Druckplattenfixateurs eine erneute Spongiosaplastik durchgeführt werden.
Dieser Eingriff erfolgte im Schnitt nach 7,6 ± 5,2 Monaten (1,5- 15 Monate). Vollbelastung
war bei diesen Patienten nach 5,5 ± 4,2 Monaten (2 - 12 Monate) möglich.
Vollständiger radiologischer Durchbau zeigte sich hierbei nach 10,3 ± 4,6 Monaten (6-19
Monate).
• Wundbehandlung
Ein ausgeprägtes Wundhämatom wurde chirurgisch revidiert. Nach dem Eingriff zeigte
sich eine physiologische Wundheilung.
Wunddebridement wurde in zwei Fällen auf Grund oberflächlicher Wundinfektionen
notwendig. Diese heilten unter engmaschiger Kontrolle folgenlos aus.
20
15
Zeit in Monaten
10
5
0
Vollbelastung
4.4. Postoperative Nachuntersuchung
In allen Fällen kam es spätestens nach der zweiten Operation zur vollständigen Konsolidierung
der Pseudarthrosen. Dies wurde definiert als radiologischer Durchbau von mindestens
drei Cortices. Vollbelastung wurde bei allen Patienten im Durchschnitt nach 4,3 ± 2,3 Monaten
(1 bis 12 Monate) erreicht. Abbildung 22 zeigt die Dauer bis zur Vollbelastung, dargestellt
in Form eines Boxplots. Acht Patienten benutzten Unterarmgehstützen, drei von ihnen reradiologischer
Durchbau
Abbildung 22: Boxplot zur Darstellung der Dauer bis zur Vollbelastung und des radiologischen
Durchbaus
gelmäßig, fünf gelegentlich bei längerer Belastung.
Mittels standardisiertem Fragebogen wurden die Patienten zu Schmerzen und Funktionseinschränkungen,
sowie zu ihrem derzeitigen beruflichen Status befragt. Page 1 50 von ihnen (67,6%)
waren schmerzfrei, 23 (31%) gaben Schmerzen bei längerer Belastung oder beim Treppen steigen
an. Über Ruheschmerzen klagte ein Patient (1,4%) (Abbildung 23).
Sieben Patienten wurden auf Grund der Pseudarthrose frühberentet, 17 Patienten wechselten
den Beruf. Weitere Informationen über die berufliche Situation postoperativ siehe Abbildung
24.
35

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5-1'+
*012'34
6'7.8
9012'34
Abbildung 23: Angaben der Schmerzsymptomatik bei der Nachuntersuchung
7 (9,5%)
Berentung auf Grund Pseudarthrose
14 (18,9%)
Kein
Berufswechsel
Berufswechsel
Berentung vor Op
Berentung auf
Grund
Pseudarthrose
Kreissegmente zeigen
Absolute Werte
Berentung vor Op
36 (48,6%)
Kein Berufswechsel
17 (23,0%)
Berufswechsel
Abbildung 24: Entwicklung des beruflichen Status bei der Nachuntersuchung
4.4.1. Klinische Nachuntersuchung
>Error # 2085
>The temporary period for running SPSS for Windows without a license has
>expired. Use the License Authorization Wizard to contact SPSS for a license
>code.
>This command not executed.
>Specific symptom number: 37
End of job: 0 command lines 1 errors 0 warnings 10 CPU seconds
Bei der klinischen Untersuchung wurde vor allem auf die Bewegungsausmaße der angrenzenden
Gelenke, Beinlänge sowie Oberschenkelumfangsdifferenz geachtet. Die Werte für die maximale
Beweglichkeit der Gelenke wurden nach der Neutral-Null-Methode bestimmt.
Bewegungsausmaße der angrenzenden Gelenke
Page 6
Hüftgelenk
Für das Hüftgelenk ergaben sich durchschnittliche Werte von 1,5 ◦ (von 0 ◦ bis 10 ◦ ) für Extension
und 122,7 ◦ (von80 ◦ bis 140 ◦ ) für Flexion nach der Neutral-Null Methode. Der Bewegungsumfang
für Streckung/ Beugung lag somit bei 124,7 ◦ (Minimum 90 ◦ ,Maximum 140 ◦ ).
Die Innenrotation ergab im Mittel 25,5 ◦ (von 5 ◦ bis 40 ◦ ), die Aussenrotation 30 ◦ (von 10 ◦
bis 60 ◦ ), was einem mittleren Bewegungsumfang von 55,5 ◦ (Minimum 20 ◦ ,Maximum70 ◦ )
entspricht.
Im Seitenvergleich mit der nichtbetroffenen Gegenseite ergaben sich für das Hüftgelenk ein
36

durchschnittliches Defizit von 7 ◦ für Extension und 17 ◦ für Flexion.
Abbildung 25(a) verdeutlicht die Verteilung des Bewegungsausmaßes des Hüftgelenks an Hand
eines Boxplots.
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3/4+56789:+7
(a) Gesamtbewegungsumfang Hüftgelenk
(b) Gesamtbewegungsumfang Kniegelenk
Abbildung 25: Bewegungsausmaße der betroffenen Hüft- bzw. Kniegelenke bei der
Nachuntersuchung
Kniegelenk
Page 1
Am Kniegelenk zeigten sich Mittelwerte von 111,5 ◦ (von 20 ◦ bis 140 ◦ ) für Flexion und 1,2 ◦
Page 1
(von 0 ◦ bis 10 ◦ ) für Extension, der Bewegungsumfang betrug im Mittel 112,7 ◦ (Minimum 20 ◦ ,
Maximum 145 ◦ ).
Für das jeweils betroffene Kniegelenk ergaben sich Defizitwerte von 2 ◦ für Extension und 12 ◦
für Flexion im Seitenvergleich mit der nicht operierten Seite.
Abbildung 25(b) zeigt einen Boxplot mit dem Bewegungsumfang des Kniegelenks in Flexion/Extension.
Beinlänge
Bei der Betrachtung der Beinlängen vor Anlage des Druckplattenfixateurs konnte eine Beinlängendifferenz
von -9 mm (+10 bis -45 mm) im Vergleich zur Gegenseite festgehalten werden.
Durch die Anlage des Druckplattenfixateurs kam es im Durchschnitt zu einer weiteren Veränderung
der Beinlänge um -3 mm (- 10 bis + 5 mm).
Oberschenkelumfangsdifferenz
Die Oberschenkelumfangsdifferenz bei der Nachuntersuchung lag im Mittel bei 11,5 mm (0
bis 60 mm), 20 cm über dem Kniegelenksspalt gemessen.
4.4.2. Radiologische Ergebnisse
In den postoperativen Röntgenbildern zeigte sich eine vollständinge radiologische Durchbauung
nach 7,4 ± 2,7 Monaten (3 bis 19 Monate). Definiert wurde diese durch sichere Durchbauung
von 3 Cortices auf Röntgenbildern in zwei Ebenen. Abbildung 22 zeigt die Verteilung
37

Abbildung 26: Bei der klinischen Nachuntersuchung wurde v.a auf Defizite des Bewegungsumfangs
der angrenzenden Gelenke geachtet.
an Hand eines Boxplots. Radiologische Zeichen vorzeitigen Gelenkverschleißes (Geröllzysten,
Verschmälerung des Gelenkspalts und osteophytäre Anbauten) im Sinne von Arthose zeigten
sich im Hüftgelenk in vier Fällen (5,4%) und in 16 Fällen (21,6%) im Kniegelenk.
Bei einem Patienten konnte nach drei Monaten eine Lockerung der Platte im Röntgenbild
festgestellt werden.
Eine Achsenfehlstellung von 25 ◦ war in einem weiteren Fall auffällig (beide Fälle siehe postoperative
Komplikationen).
38

5. Fallbeispiel
Anamnese
Der damals 46 Jahre alte männliche Ingenieur erlitt auf einer Baustelle in Portugal eine
isolierte geschlossene subtrochantäre Femurfraktur links.
An Risikofaktoren für verzögerte Knochenbruchheilung lag ein Nikotinabusus vor. Weitere
Erkrankungen bestanden nicht.
(a) 4 Wochen postoperativ nach
initialer Versorgung mittels
Plattenosteosynthese
(b) 8 Wochen post. OP
nach Umstellung auf Femurnagel
Abbildung 27: Radiologischer Verlauf nach subtrochantärer Femurfraktur linksseitig
Voroperationen
Der Patient wurde am Tag des Unfalls operiert, über die verwendete Plattenosteosynthese
lagen keine Daten vor. Im Anschluss wurde er in sein Heimatkrankenhaus verlegt. Die
Röntgenbilder vier Wochen nach der Operation, zeigten in der a.-p. - Aufnahme eine Plattenosteosynthese
und mehrere Bohrlöcher (siehe Abbildung 27(a)). Die Bohrlöcher in ventraler
Position lassen darauf schliessen, dass der Patient bereits in Portugal mit einer ventralen
Platte versorgt wurde, diese jedoch primär bereits gewechselt werden musste.
Trotz vollständiger Entlastung kam es nach acht Wochen zu einem erneuten Plattenbruch,
weshalb nach vollständiger Metallentfernung auf einen Femurnagel umgestellt wurde (Abbildung
27(b)).
Zwei weitere Wochen später kam es zu einem lokalen Wundinfekt an der Nageleintrittsstelle.
Es erfolgte eine lokale Revision mit Entfernung der proximalen Verriegelungsschraube.
Abbildung 28(a) zeigt die Röntgenaufnahme vier Wochen nach diesem Eingriff, der Patient
39

(a) 14 Wo. post.OP nach Revision
(b) 22 Wo. post. OP mit Fixateur
externe
Abbildung 28: Radiologischer Verlauf nach subtrochantärer Femurfraktur linksseitig
belastete die Extremität zu diesem Zeitpunkt bereits voll.
Fünf Monate nach dem Trauma manifestierte sich eine Osteitis, die eine Nagelentfernung,
Sequestrektomie, Debridement und Umstellung auf einen Fixateur externe zur Folge hatte(Abbildung
28(b)).
DPF- Anlage
Nach erfolgreicher Infektbehandlung wurde der Patient schliesslich, 18 Monate nach dem Primärtrauma,
in das Berufsgenossenschaftliche Unfallkrankenhaus Boberg mit der Diagnose
Pseudarthrose ( siehe Abbildung 29(a)) überwiesen. Nach den üblichen präoperativen Vorbereitungen,
erfolgte die Entfernung des Fixateur externe. Die intraoperativ entnommenen
histologischen und mikrobiologischen Gewebeproben zeigten keinen Anhalt für einen anhaltenden
Infekt. Der Druckplattenfixateur konnte problemlos angelegt und eine Spongiosaplastik
durchgeführt werden. Fünfzehn Monate nach dem Eingriff fand die klinische Nachuntersuchung
statt.
Das Hüftgelenk war mit Flexion/Extension 140 ◦ /0 ◦ , sowie Innen-und Aussenrotation von je
30 ◦ frei beweglich. Für das Kniegelenk zeigte sich eine Bewegungseinschränkung für Flexion
von 115 ◦ . Nach 16 Wochen wurde Vollbelastung erreicht, radiologischer Durchbau der Fraktur
zeigte sich 32 Wochen nach Anlage des Druckplattenfixateurs (Abbildungen 29(b) und 29(c)).
Im Röntgenbild fanden sich keine Arthrosezeichen für Knie- und Hüftgelenk. Der Patient gab
weder Ruhe- noch Bewegungsschmerz an.
Nach einem Rehabilitationsprogramm konnte Herr R. seine Arbeit als Ingenieur wieder aufnehmen.
Der Patient war weitgehend beschwerdefrei. Auf Empfehlung wurde die Materialentfernung
40

nach 3,7 Jahren durchgeführt. Nach einwöchigem stationären Aufenthalt konnte Herr R. wieder
nach Hause entlassen werden.
Follow-up
(a) Pseudarthrose 78 Wo. post.
OP
(b) Bei der Nachuntersuchung,
15 Monate nach
DPF-Anlage
(c) Stellungskontrolle bei der
Nachuntersuchung
Abbildung 29: Radiologischer Verlauf nach subtrochantärer Femurfraktur linksseitig
41

6. Diskussion
Die Zielsetzung dieser Arbeit bestand in der Analyse der Behandlung und der Ergebnisse von
76 Femurpseudarthrosen, die alle mit einem winkelstabilen Druckplattenfixateur behandelt
wurden. Diese Ergebnisse sollen im Folgenden mit den in der Literatur diskutierten operativen
Therapieverfahren wie der Marknagelung, der Plattenosteosynthese und dem Fixateur
externe verglichen werden.
Eine Übersicht über die in der Literatur recherchierten Studien geben die Tabellen 10, 11
und 12. Tabelle 13 vergleicht die, nach einer Literaturrecherche in den Datenbanken Pubmed,
Medline und Google Scholar gefundenen und ausgewerteten Ergebnisse der unterschiedlichen
Therapieverfahren mit den eigenen Ergebnissen. Alle veröffentlichten Studien in den verschie-
Alter
Autoren Jahr Fallzahl
Vor-
OP’s
(%) Heilungsrate (%) rad.Durchbau
1OP > 1 OP (Monate)
Oh et al. [87] 1975 15 35 1,1 53 100 - n/a
Okhotsky [88] 1978 50 1 n/a 100 n/a
Heiple et al. [54] 1985 25 29,1 1 56 96 100 n/a
Webb et al. [119] 1986 105 36 1 67 96 100 5
Kempf et al. [64] 1986 27 40,8 1,5 56 93 100 3,9
Furlong et al. [36] 1999 25 38,6 1 72 96 100 7,4
Weresh et al. [122] 2000 19 39 1 68 53 95 10,1
Hak et al. [47] 2000 23 33,5 1,2 87 78 87 n/a
Finkemeier [31] 2002 39 44 1,2 56 74 97 11,3
Wu [130] 2007 81 34 1,6 67 92 n/a 4,4
Niedzwiedzki [84] 2007 22 38,2 n/a 91 n/a 87 n/a
Steinberg [106] 2009 16 49 1 56,3 100 - 4
Megas et al. [75] 2009 30 1 97 100 8
Niu et al. [85] 2011 8 37,6 1,6 75 100 - 6,6
Durchschnittswerte 37,9 1,2 67 89,6 96,9 6,8
Gesamt 485
Tabelle 10: Studien, die die Behandlung von Pseudarthrosen mittels Marknagelung untersucht
haben.
denen Gruppen kommen zu vertretbaren Heilungsraten. Ein Vergleich der unterschiedlichen
Therapieoptionen gestaltet sich aber äußerst schwierig, da das Patientenkollektiv und das
Studiendesign der durchgeführten Studien sehr unterschiedlich ist.
Auf Grund der guten langjährigen Erfahrung ist die Marknagelung heute oftmals erste Wahl
bei der Therapie von Femurpseudarthrosen. Viele, zum Teil große Studien [36, 54, 64, 85, 87,
88, 106, 119] mit sehr hohen Heilungsraten von zum Teil 100%, lassen den Operateur auf den
Marknagel zur Erzielung von Knochenheilung zurückgreifen. Andere Autoren kamen in neueren
Studien zu widersprüchlichen Ergebnissen mit deutlich schlechteren Erfolgszahlen und
forderten eine Reevaluierung der Marknagelung bei Femurpseudarthrosen [47, 84, 122]. Sie
führten die schlechteren Ergebnisse von zum Teil nur 53% auf das erweiterte Indikationsspektrum
des Marknagels seit seiner Einführung zurück. Plattenosteosynthesen zur Behandlung
42

Alter
ø
Autoren Jahr Fallzahl
Vor-
OP’s
(%) Heilungsrate (%) rad.Durchbau
1OP > 1 OP (Monate)
Rosen et al. [98] 1979 38 44 n/a 56 89,5 92 9,4
Johnson [60] 1988 8 54 2,25 75 100 - n/a
Ring et al. [95] 1997 42 35 2 69 90,5 98 6
Ueng et al. [112] 1997 17 34 1 65 100 - 7
Cove et al. [22] 1997 31 33 1,6 55 81 97 11,8
Bellabarba [8] 2001 23 47 1 96 91 100 4,25
Choi u. Kim [19] 2005 15 37 1,6 80 100 - 7,2
Roetman [96] 2008 32 42 1 75 91 100 5
Gardner [37] 2008 31 58 1,5 29 97,5 97,5 4
Birjandinejad [10] 2009 25 31,4 1 81,6 100 - 4,8
Said et al. [101] 2011 14 42 1 100 100 - 4,3
Ye u. Zhen [132] 2012 4 48,5 1 75 100 - 5
Durchschnittswerte 42,1 1,4 71,4 95,1 98,3 6,2
Gesamt 280
Tabelle 11: Studien,bei denen das Outcome der Behandlung von aseptischen Pseudarthrosen
mit (augmentativen) Plattenosteosynthesen analysiert wird.
von Femurpseudarthrosen finden weniger Beachtung in der aktuellen Literatur. Frühe Studien
zeigten zwar die Wirksamkeit bei der Behandlung, sie betonten jedoch stets die hohe
Komplikationsrate mit Infektionen, hohem intraoperativen Blutverlust und geringerer Heilungsrate
als die Marknagelung [80, 131]. Lange spielte die Plattenosteosynthese auf Grund
der hohen Komplikationsrate (v.a. Plattenbrüche und Refrakturen) in der Pseudarthrosenbehandlung
keine bedeutende Rolle [107]. Mit der Beachtung der biomechanischen Prinzipien
bei der Implantatentwicklung und der Durchführung der sog. „biologischen Plattenosteosynthese“,
konnte der Stellenwert der Plattenosteosynthesen angehoben werden [38].
Studien zeigen gute Erfolge bei der Behandlung von Pseudarthrosen mit augmentativer Plattenosteosynthese
bei einliegendem Marknagel [10, 19, 96, 112, 132].
Fixateur externe-Systeme werden auf Grund der erhöhten Infektionsgefahr, die sehr von der
individuellen Pflege abhängig ist, sowie der im Alltag störenden Konstruktion nur dann zur
Ausheilung zum Einsatz kommen, wenn andere Verfahren gescheitert sind oder wenn gleichzeitig
große Defekte oder Fehlstellungen ausgeglichen werden sollen.
6.1. Diskussion des Primär- und Sekundärerfolges nach Einsatz des DPF
Das Hauptaugenmerk in unserer Studie lag auf der primären Heilung der Pseudarthrosen
nach Einsatz des Druckplattenfixateurs, dem Zeitpunkt bis zum vollständigen radiologischen
Durchbau, der Zeit bis zur möglichen Vollbelastung sowie den Ursachen etwaiger Folgeoperationen.
In 82,4% wurde in unserem Patientengut nach dem Ersteingriff Heilung erzielt. Dies scheint
im Vergleich mit den in der Literatur veröffentlichten Studien, die sich mit der Therapie
von Femurpseudarthrosen beschäftigten, ein eher schlechtes Ergebnis zu sein. Der Vergleich
43

Autoren
Alter
ø
Jahr Fallzahl
Vor-
OP’s
(%) Heilungsrate (%) rad.Durchbau
1OP > 1OP
Menon et al. [76] 2002 2 24,5 3,5 100 100 - 6,2
Brinker et al. [13] 2003 5 49 6 60 100 - 4,4
Inan et al. [59] 2004 11 32,9 1,5 91 100 - 5,8
Cavusoglu [16] 2009 10 50 n/a 100 100 - 5,3
Durchschnittswerte 39,1 3,7 87,8 100 5,4
Gesamt 28
Tabelle 12: Studien,bei denen das Outcome der Behandlung von Pseudarthrosen mit Fixateur
externe analysiert wird.
des Studiendesigns und des Patientenkollektivs mit der Literatur relativiert jedoch dieses
Ergebnis. Nach einem weiteren Eingriff konnte bei allen Patienten eine Konsolidierung der
Pseudarthrose erreicht werden.
In der Literatur berichten Studien, die den Marknagel, von Heilungsraten von 53% - 100%.
Die durchgeführte Literaturrecherche zeigte gemittelt einen Primärerfolg von 89,6%, nach
Folgeeingriffen konnte dieses Ergebnis im Mittel auf 96,9% verbessert werden. Im Schnitt
wurden vor dem untersuchten Eingriff nur 1,2 Voroperationen durchgeführt (1-1,6). In den
meisten Fällen handelte es sich um eine Primärrevision durch Überbohrung und Einbringen
eines größeren Nagels [36, 54,75, 88,119, 122]. Steinberg [106] und Nui [85] verwendeten einen
expandierbaren Nagel und konnten bei allen Patienten eine knöcherne Konsolidierung erreichen.
Die Literaturrecherche zeigt, dass die Behandlung von Femurpseudarthrosen mit einem Druckplattenfixateur
durchaus konkurrenzfähig zur, als Goldstandard geführten, Marknagelung ist.
Auch bei den in der Literatur recherchierten Studien, bei der die Pseudarthrosenbehandlung
mittels Plattenosteosynthese durchgeführt wurde, ist die Rate der knöchernen Konsolidierung
nach der ersten Revision höher als in unserer Studie. Gemittelt zeigte sich in den analysierten
Studien ein Wert von 95,1%, nach weiteren Eingriffen wurden hier im Schnitt in 98,3%
Heilung erzielt. Auch hier wurde der Eingriff in einigen Studien als Primärrevision durchgeführt
[8,10,96,101,112,132]. Im Schnitt wurden nur 1,4 (1-2,25) Voroperationen durchgeführt.
Sehr gute Konsolidierungsraten konnten durch augmentative Plattenosteosynthesen zur Erhöhung
der Stabilität nach Marknagelosteosynthesen erzielt werden [10, 19, 96, 101, 112, 132].
Jung zeigte in einer Analyse der Behandlung von 31 Femurpseudarthrosen nach Marknagelosteosynthese,
dass der Nagelwechsel in nur 54% erfolgreich war, eine zusätzliche Plattenosteosynthese
nach gescheiterten Nagelwechsel führte hingegen in allen Fällen zur Konsolidierung
der Pseudarthrose [61].
Bei den vier Studien, bei denen ein Fixateur externe eingesetzt wurde, liegen die Konsolidierungsraten
nach dem Ersteingriff gar bei 100%.
Radiologischen Durchbau erreichten wir bei allen Patienten im Schnitt nach 7,4 Monaten.
Damit liegen wir in etwa bei den Werten der Autoren, die über die Marknagelung berichten.
Gemittelt wurde dort nach 6,8 Monaten (3,9-11,3 Monate) radiologischer Durchbau erzielt.
44

Studien die Plattensysteme einsetzten erreichten dies nach 6,2 Monaten (3 -11,8 Monate).
Autoren, die externe Fixateure einsetzten beobachteten sogar bereits nach 5,4 Monaten (4,4-
6,2 Monate) vollständigen radiologischen Durchbau. Die kleinen Studiengruppen, die hierbei
analysiert wurden, machen eine Verallgemeinerung jedoch unmöglich.
Ein wichtiger Aspekt jeder Operation am Bewegungsapparat ist die Frage nach der möglichen
Vollbelastung. Dadurch kann einer Inaktivitätsatrophie sowie dem Einsteifen der angrenzenden
Gelenke entgegen gewirkt werden. Vollbelastung wurde bei allen von uns nachuntersuchten
Patienten im Durchschnitt nach 4,3 ± 2,3 Monaten (1 bis 12 Monate) erzielt, vergleichbar
mit den Aussagen anderer Studien [19, 88, 112].
Bei unseren Patienten wurde postoperativ mit Teilbelastung begonnen. So wurde auch in vielen
anderen Studien verfahren [8, 19, 36, 54, 88, 95, 98]. Die Steigerung erfolgte bei uns und in
den genannten Studien nach Beurteilung der durchgeführten Röntgenbildern.
Den Vorteil der sofortigen Vollbelastung hoben Webb et al. [119] in ihrer Studie der Pseudarthrosenbehandlung
durch Überbohrung und Nagelwechsel hervor. Ueng et al. [112] verwendeten
eine augmentative Plattenosteosynthese und ließen den Nagel in situ. Dadurch konnte
ebenfalls frühe Vollbelastung erzielt werden. Auch bei Brinker et al. [13] war frühe Vollbelastung
bei anliegenden Fixateur externe nicht nur erlaubt, sondern aus Heilungsgründen
ausdrücklich erwünscht.
Im Gegensatz dazu, berichtet Niu bei der Behandlung von Pseudarthrosen mit einem expandierbaren
Nagelsystem über die vollständige Entlastung postoperativ für bis zu 4 Wochen
und Gipsruhigstellung. Bei allen acht Patienten mit Femurpseudarthrosen konnte so nach 6,6
Monaten radiologischer Durchbau erzielt werden [85].
6.2. Diskussion des Patientenguts
Die Fallzahl von 76 Patienten ist im Vergleich zu den bisher durchgeführten Studien hoch.
Hervorzuheben ist auch die hohe Nachuntersuchungsrate in unserem Patientengut. Von den
76 Patienten konnten 74 (97,4%) nachuntersucht werden. Knapp die Hälfte der Fälle (48,7
%) waren berufsgenossenschaftliche Patienten. Die hohe Follow-up Rate ist dadurch zu erklären,
dass v.a. die Berufsgenossenschaften als Träger des Krankenhauses an einer schnellen
Genesung und Wiedereingliederung des Patienten interessiert sind und somit eine intensive
Nachbehandlung ermöglichen.
Es ließen sich nach intensiver Literaturrecherche keine Studien finden, die bei der Behandlung
von Femurpseudarthrosen solch hohe Fallzahlen aufweisen können. Bei Untersuchungen der
Pseudarthrosenbehandlung am Femur mit Fixateur externe liegen die Fallzahlen zwischen 2
und 11 Patienten, im Mittel bei 7 Patienten. Die Aussagekraft dieser Studien ist auf Grund
der wenigen Patienten deutlich eingeschränkt. Bei Plattenosteosynthesen wurden Studien mit
durchschnittlichen Fallzahlen von 23,2 ( 4 - 42) veröffentlicht, bei der Marknagelversorgung
war der Durchschnittswert 31,6 (8 -105).
Im untersuchten Patientengut waren 76% männlich, dies entspricht in etwa der in der Literatur
angegeben Geschlechterverteilung [10, 19, 36, 47, 60, 84, 85, 95, 112, 119, 122, 132]. Nur bei
den Studien, die einen Fixateur externe verwendeten, war die Anzahl männlicher Patienten
mit durchschnittlich 87,8% deutlich höher [13, 16, 59, 76].
45

Das Durchschnittsalter in unserem Patientengut zum Zeitpunkt der Anlage des Druckplattenfixateurs
lag bei 44,2 Jahren. Damit liegen wir in etwa im Bereich der durchgeführten Studien
mit Plattenosteosynthesen ( 42,1 Jahre) und Fixateur externe (39,1 Jahre), bei Studien die
den Marknagel verwendeten, waren die Patienten im Schnitt 7 Jahre jünger als in unserer
Studie (Siehe auch Tabelle 13).
In unsere Studie wurden Patienten eingeschlossen, bei denen vorausgehende Therapien einen
komplexen Verlauf boten und mindestens zweimal zu keiner Knochenheilung führten. Ausgeschlossen
wurden Patienten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme eine infizierte Pseudarthrose
aufwiesen. Weitere Ausschlusskriterien lagen nicht vor. Alle hier aufgeführten Studien beschäftigen
sich mit aseptischen Pseudarthrosen. Da Ein-und Ausschlusskriterien starke Auswirkungen
auf das postoperative Outcome haben, ist eine nähere Betrachtung dieser von
großer Bedeutung. In unserer Studie wurden alle Lokalisationen der Pseudarthrosen am Femur
mit eingeschlossen, sie lagen hier in 76,3% am Femurschaft, in 13,2% subtrochantär und
in 10,5% supracondylär. Die meisten Studien über Marknagelosteosynthesen schlossen nur
Patienten mit Femurschaftpseudarthrosen ein [31, 36, 47, 54, 87, 88, 119, 122, 130]. Da sich am
distalen und proximalen Femur auf Grund der Gelenknähe meist komplexere Situationen wiederfinden,
müssen die zum Teil sehr guten Ergebnisse der Studien, die nur den Femurschaft
mit einbezogen haben, differenziert betrachtet werden.
Nur bei Kempf et al. [64] konnte ebenfalls eine Unterscheidung in diese Lokalisationen gefunden
werden. Bei ihnen waren 55% der Pseudarthrosen am Femurschaft, 26% subtrochantär
und 22% supracondylär lokalisiert.
Studien, die Plattenosteosynthesen einsetzten, waren ebenfalls meist auf den Femurschaft
beschränkt [8, 19, 22, 95, 96, 98, 106, 112]. Nur Gardner et al. [37] und Johnson et al. [60]
konzentrierten sich bei Ihren Untersuchungen der Behandlung von Pseudarthrosen mit Plattenosteosynthesen
auf das distale Femur.
Wu [130] schloss in seiner Studie, bei der er Femurpseudarthrosen durch Überbohrung mit ein
bzw. zwei Millimeter größeren Nägeln analysierte, Patienten aus, bei denen der Pseudarthrosespalt
größer 5 mm war.
Inan [59] analysierte die Ergebnisse von Patienten, die nach intramedullärer Marknagelung
eine Pseudarthrose entwickelten und dann mit einem Fixateur externe behandelt wurden. Er
schloss Patienten mit einem Pseudarthrosespalt größer 2 cm aus.
In unserer Studie spielte die Größe des Pseudarthrosespalts keine Rolle, alle Patienten wurden
eingeschlossen, was natürlich Auswirkungen auf Heilungsraten und Komplikationen mit sich
bringt.
Auf Begleitverletzungen wird in den meisten Studien nicht weiter eingegangen. Sie sind jedoch
ebenfalls hinsichtlich des operativen Ergebnis von Bedeutung. Bei ausgeprägten Begleitverletzungen
stellt sich eine viel schwierigere Situation für den Operateur dar. Auswirkungen
auf die Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke können ebenfalls auftreten. In dieser Studie
hatten 25% zusätzliche Verletzung an der selben Extremität oder erlitten ein Polytrauma
(14,5%). Nur Webb et al. [119] sowie Choi und Kim [19] berichteten von Begleitverletzungen
46

in 50% bzw. 73% der Fälle, bei allen anderen genannten Untersuchungen wird darauf nicht
eingegangen.
Bei unseren Patienten verstrichen im Schnitt 3,7 Jahre und 3,8 Operationen bis der Druckplattenfixateur
zum Einsatz kam. Im Vergleich zu den in der Literatur aufgeführten Studien
wurden hier verhältnismäßig viele Operationen in einem sehr langen Zeitraum durchgeführt.
Keine der Studien, die sich mit der Marknagelung [31, 36, 47, 54, 64, 85, 87, 106, 130] oder mit
Plattenosteosynthesen [8,10,19,22,37,95,98,101,112,132] als alternative Behandlungsmethoden
beschäftigen, weisen einen so langen Behandlungszeitraum mit so vielen Voroperationen
auf.
Nur bei Brinker [13] und Menon [76], die beide aseptische Pseudarthrosen nach Marknagelung
und anschliessender Versorgung mit einem Fixateur externe nachuntersuchten, können
hinsichtlich dieser Kriterien diese Dimensionen erreicht werden.
In den in der Literatur recherchierten Studien wurden Femurpseudarthrosen untersucht, die
meist nach dem Initialeingriff oder einer Folgeoperation aufgetreten waren [8,10,19,47,54,59,
96, 101, 106, 112, 122, 130, 132]. Die Vitalität des Knochens wird durch jeden weiteren Eingriff
beeinflusst. In unserem Patientengut kann von einer ausgeprägten Irritation von Knochen
und Weichteilen ausgegangen werden. Verdeutlicht wird das auch durch den hohe Anteil an
atrophen Pseudarthrosen von 79%, nur in 21% lagen hypertrophe Pseudarthrosen vor. Das
entspricht auch den Werten aus der Literatur. Wenn unterteilt, lagen hautsächlich atrophe
Pseudarthrosen vor [8, 13, 19, 22, 64]. Nur bei Menon [76] und Rosen et al. [98] lag ein ausgeglichenes
Verhältnis von atrophen und hypertrophen Pseudarthrosen vor. Wie beschrieben,
muss in die Therapieentscheidung auch die Art der Pseudarthrose mit einbezogen werden.
In unserem Patientengut wurden 50% der Patienten mit einer Plattenosteosynthese, 34,2%
mit einem Marknagel und 6,6% mit einem Fixateur externe primär versorgt.
Richter [93] führte 50% der Pseudarthrosen aus seinem Patientenkollektiv auf die Primärosteosynthese
zurück. Zu klein dimensionierte Platten oder Nägel führen zu instabiler Fixation, dadurch
zu großen Frakturbewegungen und sind so Schrittmacher der Knochenheilungsstörung.
Die Literaturrecherche ergab meist Studien mit einem homogeneren Patientengut hinsichtlich
der primären Osteosynthese. Meist wurden Fälle betrachtet, die zuvor mit dem gleichen Implantat
versorgt wurden [8, 10, 19, 47, 54, 59, 96, 101, 112, 122, 130, 132].
In dieser Studie wurden die Frakturen, nach Möglichkeit nach der AO - und der Winquist/Hansen
– Klassifikation eingeteilt. Dies gelang auf Grund fehlender Röntgenbilder des Primärtraumas
nur bei wenigen Patienten. Ebenso stellt sich die Situation bei der Literaturrecherche dar.
Nur wenige Autoren konnten eine verlässliche Klassifikation des Initialtraumas angeben. Dies
wäre jedoch äußerst interessant, da hierüber verlässliche Informationen über den tatsächlichen
Schweregrad der Fraktur verfügbar wären, und somit Rückschlüsse auf die Entstehung von
Pseudarthrosen gezogen werden könnten.
In unserem Patientengut lagen bei 34,2% offene Frakturen vor. Im Vergleich mit den in
der Literatur angegebenen Zahlen ist dies ein sehr hoher Prozentsatz. Dies ist erklärbar,
da es sich hier um ein Berufsgenossenschaftliches Krankenhaus handelt, in dem schwer-
47

punktmäßig Schwerverletzte und Arbeitsunfälle behandelt werden. Für die Marknagelung
wird der Anteil an offenen Frakturen unterschiedlichsten Schweregrades mit 8 – 28% beziffert
[31,36,47,85,87,106,119,122], bei Plattenosteosynthesen mit 13 – 32% [19,22,37,95]. Nur
bei der Behandlung mittels Fixateur externe gehen in 40% bei Brinker et al. [13] Pseudarthrosen
in einem höheren Prozentsatz als in unserem Kollektiv auf offene Frakturen zurück. Offene
Frakturen bringen ein hohes Risiko an Infektionen mit sich. Dies kann zu einer Verschleppung
der Frakturheilung führen und leistet der Pseudarthrosenbildung Vorschub.
Der hohen Anteil an offenen Frakturen könnte eine Ursache der überraschenden hohen Anzahl
latenter Infektionen unserer Studie sein. Intraoperative Proben, welche von der Pseudarthrosenseite
entnommen wurden, zeigten in 35,2% der Fälle histologische (20,3%) oder mikrobiologische
(14,9%) Aktivität. Dieses Ergebnis ist unerwartet hoch, bestanden doch präoperativ
keinerlei klinische Zeichen einer Infektion.
Auf diesen Punkt wird in nur einer der durchgeführten Studien eingegangen. Zwar beschreiben
einige Autoren [59, 60, 87, 95, 130] die Behandlung von ausgeheilten infizierten Pseudarthrosen,
die latente Infektion findet aber nur in einer veröffentlichten Studie von Hak et al. [47]
Beachtung. Dort wurde intraoperativ in 22% der Fälle ein positiver mikrobiologischer Befund
erhoben. Auch sie hatten mit 26% einen relativ hohen Anteil offener Frakturen. Sie erzielten
durch Nagelwechsel mit Überbohrung einen Primärerfolg von 78%.
Latente Infektionen nehmen durch Störung des physiologischen Heilungsablaufs Einfluss auf
die Knochenheilung. Bakterielle Enzymausscheidungen führen zu einer zunehmenden Sequestrierung
am Ort schlechter Durchblutung. Da dies am Pseudarthrosespalt der Fall ist, kann
es zu einer weiteren Zunahme des Defekts kommen. Eine vorliegende Instabilität führt zu
einer schlechteren örtlichen Abwehr [56].
6.3. Diskussion der Methode
Der Sinn des Einsatzes einer Spongiosaplastik wird in der Literatur diskutiert.
Heiple et al. verwendeten in 40% eine Spongiosaplastik und kamen zu dem Schluss, dass zum
Erzielen eines guten Resultates keine Spongiosaplastik notwenig ist [54].
Bellabarba et al. verwendeten Spongiosa nur bei atrophen und oligotrophen Pseudarthrosen
[8].
Manche Autoren versorgten alle Patienten mit einer Spongiosaplastik [19, 85, 95, 132]. Furlong
[36] konnte eine beschleunigte Heilung feststellen, wenn Spongiosa zum Einsatz kam, das
Ergebnis war jedoch nicht signifikant.
In anderen Studien wurde Spongiosa bei ausgewählten Patienten verwendet um Substanzdefekte
zu überbrücken [59,101]. Einige Studien verwendeten Spongiosa, wenn der Initialeingriff
scheiterte und konnte damit Heilung erzielen [5, 94, 122].
Niu erzielte 100% Heilung bei Pseudarthrosen durch den Einsatz eines expandierbaren Nagelsystem
zusammen mit einer Spongiosaplastik bei acht Patienten [85].
96% unserer Patienten erhielten eine Spongiosaplastik. Sie wurde nur verwendet um den
endogenen Heilungsverlauf voranzutreiben und um eine vorliegende Längendifferenz zu überbrücken.
Ob es durch den Einsatz von Spongiosa tatsächlich zu einer Beschleunigung der
Heilung gekommen ist, galt es in dieser Studie nicht zu untersuchen. Auch die Betrachtung
48

der Literatur konnte keine weiteren Aufschlüsse geben.
Zusammenfassend lässt sich festhalten,dass sich ein Vergleich der Konsolidierungsraten der
einzelnen Verfahren untereinander und mit unseren Ergebnissen schwierig gestaltet. Im Vergleich
mit den veröffentlichten Studien ist unser Patientengut komplexer. Das zeigt sich v.a.
in den verhältnismäßig vielen Voroperationen, dem hohen Anteil an offenen Frakturen und
Begleitverletzungen, sowie dem langen Behandlungszeitraum. Das Behandlungsspektrum war
in unserer Studie um einiges breiter als in den verglichenen Studien.
Die Versagerrate von 17,6%, die in unserer Studie nach der ersten DPF-Anlage beobachtet
wurde, erscheint hoch. Dies könnte sich neben dem komplexeren Patientenkollektiv auch auf
latente Infektionen zurück führen lassen, die durch intraoperative Abstriche diagnostiziert
wurden.
Dennoch ist es durch das verwendete Implantat gelungen, in allen hier untersuchten Fällen eine
Konsolidierung der Pseudarthrose zu erzielen, was in vielen vorher durchgeführten Versuchen
mit anderen Therapieverfahren gescheitert war. Auffällig scheint, dass bei den 26 vorliegenden
latenten Infektionen es nur in 10 Fällen (38,5%) zu einer weiteren operativen Prozedur kam,
die restlichen 16 Patienten (61,5%) heilten folgenlos mit dem Druckplattenfixateur aus.
Die Verwendung eines winkelstabilen Implantats- einem Druckplattenfixateur mit wellenförmigem
Plattendesign- führt zu einer Erhöhung der Stabilität. Darüber hinaus nehmen wir
an, dass durch dieses Verfahren die Durchblutung des unter der Platte liegenden Knochengewebes
geschont und ein positiver Einfluss auf die Pseudarthrosenheilung ausgeübt wird.
Wir vermuten, dass es durch die verbesserte Vaskularität einerseits zu einer Beschleunigung
der physiologischen Prozesse der Knochenheilung kommt, andererseits sie dem Gewebe die
Möglichkeit gibt latente Infektionen zu bekämpfen und dadurch zu einer Heilung zu gelangen.
Dementsprechend wirkt sich eine Erhöhung der Stabilität direkt auf die Ausheilung des
Knochendefekts aus, indirekt wird durch erhöhte Stabilität die örtliche Immunabwehr gestärkt,
was sich positiv auf latente Infektionen auswirkt. Durch Bekämpfung der chronischen
Infektion sowie durch die durchgeführte Spongiosaplastik wird ein positiver Einfluss auf den
lokalen Zellstatus ausgeübt, was zur Unterstützung der Heilung beiträgt. Abbildung 30 gibt
einen Überblick über die Einflussfaktoren der Pseudarthrosenheilung. Ein ähnliches Konzept
der Frakturheilung wurde von Giannoudis et al. veröffentlicht. In ihrem ”Diamant Concept”
gehen sie allerdings v.a. auf die Einflüsse der einzelnen Wachstumsfaktoren und das ”Tissue
Engineering” ein. Sie betonen jedoch ebenfalls die Wichtigkeit von mechanischer Stabilität
und die Schonung von Weichteilen und Vaskularität durch das verwendete Implantat [41].
Der Marknagel gilt seit langem als ”Goldstandard” bei der Therapie von Femurfrakturen
und Pseudarthrosen, dennoch zeigt diese Arbeit, dass die Überlegenheit nicht so groß ist wie
einzelne Studien vermuten lassen. Neuere Untersuchungen kommen zu deutlich schlechteren
Ergebnissen als noch vor Jahren und raten für den primären Einsatz eines Marknagels bei
Femurpseudarthrosen zu einer Entscheidung von Fall zu Fall [84].
Die durchgeührte Literaturrecherche zeigt nicht nur zu ein ähnlichen Ergebnis, hinsichtlich
49

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these zur Pseudarthrosenbehandlung verwendeten. Neben Plattenbrüchen [8, 96, 98] mussten
dabei auch Amputationen [22, 95] durchgeführt und Knieprothesen [37] implantiert werden.
Komplikationen, die Amputationen oder Endoprothesen nach sich zogen, traten bei uns nicht
auf.
Der hohe Anteil an verzögerter Knochenheilung in unserem Patientengut kann als Folge des
komplexen Kollektivs sowie des hohen Anteils an atrophen Pseudarthrosen gedeutet werden.
Ein großer Vorteil von Marknagel- gegenüber Plattenosteosynthesen ist die mögliche, frühzeitige
Vollbelastung. So können v.a. bei älteren Patienten Immobilität und Thrombosen vermieden
werden und durch Kompression des Pseudarthrosespalts Heilung beschleunigt werden.
Dennoch stellten Finkemeier et al. [31] bei ihren Patienten in 26% eine verzögerte Frakturheilung
fest, die einen Zweiteingriff nach sich zog. Sie führten dies auf einen höheren Anteil an
atrophen Pseudarthrosen, sowie auf eine breitere Indikationstellung im Vergleich zu ähnlichen
Studien [47, 122] zurück.
Über die Komplikation der Fettembolie beim Aufbohren des Markkanals und beim Einschlagen
des Marknagels wird in Lehrbüchern hingewiesen [9]. Davon berichtete auch Finkemeier [31].
Inan et al. [59] berichtete über schwerwiegende Komplikationen in einer Analyse der Behandlung
von Femurpseudarthrosen mit Fixateur externe. In 4,3% traten tiefe Pininfekte auf, bei
einem Patienten entwickelte sich daraufhin jeweils eine Osteitis und eine septische Arthritis.
Hinsichtlich der Komplikationsrate lässt sich festhalten, dass wir zwar eine relativ hohe Reinterventionsrate
in unserem Patientengut hatten. Betrachtet man allerdings die schwerwiegenden
Folgen anderer Studien wie Osteitis, Amputation oder Endoprothesen, so ist der Einsatz
des Druckplattenfixateur zur Behandlung von Femurpseudarthrosen durchaus gerechtfertigt.
Der hohe Prozentsatz an latenten Infektionen in unserem Patientengut zeigt, dass bei Auftreten
von Pseudarthrosen in Zukunft immer auch an die Möglichkeit einer Infektion gedacht
werden sollte.
6.4. Diskussion der Ergebnisse der Nachuntersuchung
Unsere Patienten wurden im Schnitt 2,8 ± 1,5 Jahre nachuntersucht. Damit liegen wir in
etwa in dem Bereich der in der Literatur angegebenen Zeiträume [13, 31, 59, 76, 101, 112, 130].
Ein Vergleich mit anderen Studien gestaltet sich schwierig, da weder in unserer noch in den
meisten anderen Studien hinsichtlich des postoperativen Outcomes ein einheitlicher Score zur
Beurteilung von Schmerzen, Bewegungsumfang der Gelenke, Beinlängendifferenz und Zufriedenheit
verwendet wurde.
Über einen Fragebogen wurden die postoperativen Schmerzen erfasst, dabei wurde nach
Schmerzfreiheit, Schmerzen bei Belastung und in Ruhe gefragt. Über postoperative Schmerzen
klagten bei Belastung 31,1% der Patienten, über Ruheschmerz 1,4%. Die restlichen Patienten
gaben keine Schmerzen an. In der Literatur wurde bei Studien zum Teil eine Schmerzskala
von 1- 10 verwendet, andere Autoren berichten nur über generelle Schmerzfreiheit des Patientenguts.
Da kein objektiver Score verwendet wurde, ist ein Vergleich nicht möglich.
Bei der Betrachtung der Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke wurde ebenfalls kein einheitlicher
Score verwendet. In den meisten Studien wurde nur die Beweglichkeit des Kniegelenks
51

nach der Neutral-Null Methode untersucht. Dort erreichten wir eine durchschnittliche Extension/
Flexion von 1,2 ◦ /0 ◦ /111,5 ◦ (von 0 ◦ -10 ◦ /0 ◦ /20 ◦ -140 ◦ ) mit einem durchschnittlichen
Bewegungsumfang von 112, 7 ◦ (20 ◦ bis 145 ◦ ) . Studien, die eine ähnliche Angabe verwendeten,
kamen zu deutlich schlechteren Ergebnissen. Johnson et al. erzielten nur einen Bewegungsumfang
von 91,7 ◦ , Gardner et al. berichten über eine durchschnittliche Extension/ Flexion von
0,3 ◦ /0 ◦ /103 ◦ . Auffällig erscheint auch, dass in vielen Studien Quadricepsplastiken durchgeführt
werden mussten, um eine akzeptierbare Kniebeweglichkeit zu erzielen [31, 54, 95, 130].
Die erzielte Kniegelenksbeweglichkeit ist sicherlich verbesserungswürdig. Die Tatsache, dass
in diesem komplexen Patientengut der Einsatz des Druckplattenfixateurs die letzte von vielen
vorausgegangene schweren Eingriffen war, der letztlich Heilung brachte, macht dieses Resultat
akzeptabel. Da in den meisten Studien keine subtrochantären Femurpseudarthrosen
verwendetes Implantat
Fallzahlen
Alter (%) Heilungsrate (%) rad.Durchbau(Monate)
1OP > 1OP
Marknagel 485 37,9 67 89,6 96,9 6,8
Plattenosteosynthesen 280 42,1 71,4 95,1 98,3 6,2
Fixateur externe 28 39,1 87,8 100 - 5,4
eigene Ergebnisse mit
DPF
76 44,2 76 82,4 100 7,4
Tabelle 13: Vergleich der Durchschnittswerte der einzelnen Studien mit den eigenen
Ergebnissen
untersucht wurden, liegen keine vergleichbaren Daten zur Hüftgelenksbeweglichkeit vor. Wir
erzielten einen durchschnittlichen Bewegungsumfang von 124,7 ◦ . Ring et al. [95] stellten freie
Hüftbeweglichkeit bei all ihren Patienten fest, Kempf et al. [64] konnten in 92,5% freie Hüftgelenksbeweglichkeit
erzielen.
Präoperativ stellten wir in unserem Patientengut im Schnitt eine Beinlängendifferenz von - 9
mm ( +10 bis - 45 mm) im Vergleich mit der Gegenseite fest. Nach Einsatz des Druckplattenfixateurs
wurde eine weitere Verkürzung um 3 mm auf 12 mm (-10 bis + 5 mm ) festgehalten.
Im Literaturvergleich erzielen wir eine ähnliche postoperative Veränderung wie Brinker und
Inan [13, 59]. Durchschnittlich 12 mm Beinlängendifferenz nach dem Eingriff ist im Vergleich
ein sehr gutes Ergebnis. Einige Autoren berichten über durchschnittliche Längenunterschiede
größer als 2 cm nach dem Eingriff [22, 60, 95]. Cove et al. berichteten sogar von Beinlängendifferenzen
über 10 cm in 29%.
Die Betrachtung des beruflichen Status bei der Nachuntersuchung zeigte in unserem Patientenkollektiv,
dass 88,3% der Berufstätigen nach dem Eingriff wieder arbeitsfähig waren.
Die restlichen Patienten mussten auf Grund der Pseudarthrose berentet werden. Ähnliche
Ergebnisse erzielen Kempf et al. und Gardner et al. in ihren Nachuntersuchungen [37, 64].
Hinsichtlich der volkswirtschaftlichen Bedeutung ist dieser Punkt besonders wichtig. Hohe
Kosten durch lange Krankenhausaufenthalte und Arbeitszeitenausfälle gilt es, nicht nur in
Zeiten wirtschaftlicher Krisen, zu minimieren.
52

6.5. Schlussfolgerung
Die Marknagelosteosynthese hat sich über Jahre als verlässliche Behandlung von Femurfrakturen
und - pseudarthrosen bewährt. Der Eingriff ist im Vergleich zu der technisch viel anspruchsvolleren
Plattenosteosynthese relativ einfach durchzuführen. Die Konsolidierungsraten
sind gut und schwerwiegende Komplikation halten sich in Grenzen. Wenn es jedoch zu einer
komplexen Situation mit mehrfachen revisionsbedürftigen Komplikationen kommt, fehlen bei
Nagelosteosynthesen weiterführende Konzepte. Deshalb konnten v.a. bei komplexen Situationen
durch eine (augmentative) Plattenosteosynthese Erfolge erzielt werden. Gerade bei Verdacht
auf Infektionen, sollte man mit dem Einbringen von Fremdmaterial in den Markraum
zurückhaltend sein, da eine weitere Verbreitung drohen könnte. Auch bei großflächigen Defekten,
wenn zum Längenausgleich Spongiosa oder sogar ein Fibulatransplantat benötigt wird,
bietet sich eine Wellenplatte an. Diese Lösung empfiehlt sich auch bei Malrotation. Cove
et al. [22] empfehlen in einem von ihnen entworfenen Algorithmus zur Behandlung von Femurpseudarthrosen,
bei Verdacht auf Infektionen bzw. Infektionen in der Vorgeschichte eine
Plattenosteosynthese dem Marknagel vorzuziehen.
Wird das biomechanische Zusammenspiel des Knochen- Frakturzone- Plattenkomplex nicht
beachtet, ist eine Fehlheilung oder ein Plattenbruch vorprogrammiert [116].
Zur Erzielung von Knochenheilung sind nach heutigen Gesichtspunkten neben einem hohen
Maß an Primärstabilität, die Beachtung der Knochenbiologie [38] mit Schonung der Gewebe
durch einen möglichst schonenden Zugang [17,38] und ein optimal geformtes Implantat, sowie
die frühstmögliche (Teil)belastung zur Erzielung von zusätzlicher interfragmentärer Kompression
[64] oberstes Gebot.
Der Druckplattenfixateur bietet durch seine winkelstabile Platten-Schraubenverbindung die
benötigte Stabilität. Die Wichtigkeit ausreichender Primärstabilität wurde in der Literatur
in den letzten Jahren ausführlich diskutiert [38, 65, 107, 121]. Heitemeyer et al. [55] zeigten
in einer Studie am Tiermodell, dass eine höhere Primärstabilität nicht mit einer besseren
Knochenheilung einhergeht. Zwar konnte in ihrem Versuch eine Plattenosteosynthese mit
Spongiosaschrauben die höchste Stabilität erzielen, die beste Knochenheilung wurde jedoch
mit einer Brückenplatte erreicht.
Das Erzielen von Primärstabilität geht auf Kosten der Durchblutung und der Weichteile
[38, 107], die dabei oft in einem hohen Maß in Mitleidenschaft gezogen werden.
Die Schonung der Weichteile und des unter der Platte liegenden Periost wird durch das von
uns verwendete Implantat erreicht. Limitierte Auflageflächen, Wellenform und winkelstabile
Platten- Schraubenverbindungen des DPF sorgen, im Gegensatz zur herkömmlichen Platte,
für maximale Schonung des Gewebes. Auch wird die intramedulläre Blutversorgung nicht wie
beim Marknagel gestört.
Als Konsequenz unserer Ergebnisse, sollte in Erwägung gezogen werden, den Druckplattenfixateur
in Zukunft nicht nur als letzte Möglichkeit einzusetzen, sondern für die erwähnten
Situationen ihn der Marknagelosteosynthese vorzuziehen, um Knochenheilung zu erzielen.
Die Tatsache, dass sich hinter vielen Pseudarthrosen latente Infektionen verbergen können,
macht den Druckplattenfixateur zu einer verlässlichen Lösung für diese komplexen Situationen
am Femur.
53

Eine Weiterentwicklung des verwendeten Druckplattenfixateurs ist die tifix R Femur Wellenplatte
der Firma Litos, die auf den selben biomechanischen Prinzipien basiert, seine multidirektionale
Winkelstabilität jedoch nicht durch die zusätzlich aufgebrachten Plättchen erzielt,
sondern durch das Verblocken einer Materiallippe im Plattenloch mit dem Gewinde des
Schraubenkopfes [2].
6.6. Stärken und Schwächen der Arbeit
Die Stärken der durchgeführten Studie liegen in der hohen Patientenzahl und der hohen Nachuntersuchungsrate.
Limitierend in dieser Studie sind die fehlenden Daten der Primäroperationen, was eine einheitliche
Frakturklassifikation (AO, Winquist-Hansen, Gustilo) unmöglich machte. Auch wurde
das Ausmaß der Verletzung nicht durch einheitliche Scores (z.B. der Injury Severity Score
(ISS)) erfasst. Durch die fehlenden Unterlagen der zuweisenden Häuser konnte auch nur selten
die Ursachen für die aufgetretene Pseudarthrose erhoben werden.
Durch den langen Studienzeitraum wurden die Operationen durch mehrere Operateure durchgeführt,
was sicherlich Einfluss auf das Outcome nach sich zieht. Ein einheitliches Operationsverfahren
war somit nicht gegeben. Desweiteren wurde intraoperative Parameter, wie Blutverlust
und OP Dauer nicht erfasst.
Die Nachuntersuchungen wurden ebenfalls nicht nur durch eine Person durchgeführt, die postoperativen
Einschränkungen wurden nicht in Scores eingeteilt und waren somit mit der Literatur
nicht vergleichbar.
7. Zusammenfassung
Der Druckplattenfixateur erreicht seine Winkelstabilität über die auf die Schrauben gebrachte
Deckplatten. Er zeichnet sich durch eine erhöhte Stabilität, eine Minimierung der Platten-
Knochen-Kontaktfläche, bessere Kräfteübertragung und -verteilung und somit einer Schonung
des unter der Platte liegenden Knochens aus.
Ziel dieser Arbeit war es, die Ergebnisse der Behandlung von aseptischen Femurpseudarthrosen
mit einem winkelstabilen Druckplattenfixateur zu untersuchen.
Hierfür wurden 76 mehrmals voroperierte Patienten mit diesem Implantat versorgt, von denen
74 v.a. hinsichtlich Implantatversagen, Zeit bis zum vollständigen radiologischen Durchbau
und der Zeit bis zur Vollbelastung über einen durchschnittlichen Zeitraum von 2,8 ±
1,5 Jahren beobachtet werden konnten. Die Zeit von Primärtrauma bis zum Einsatz des
Druckplattenfixateurs betrug im Mittel 3,7 ± 8,9 Jahre. Alle Patienten hatten persistierende
Pseudarthrosen am Femur ohne klinische und laborchemische Infektionszeichen.
Alle Fälle wurden mit dem wellenförmigen, winkelstabilen Druckplattenfixateur über einen
dorso- lateralen Zugang versorgt und erhielten in 96% eine Spongiosaplastik, die vom Darmbeinkamm
entnommen wurde.
Die Daten wurden prospektiv ab dem Zeitpunkt der Aufnahme erhoben, die mikrobiologische
und histologische Datenerhebung erfolgte retrospektiv, da diese in der ursprünglichen Daten-
54

ank nicht gespeichert waren.
Die Behandlung mit dem Druckplattenfixateur führte bei den 74 nachuntersuchten Patienten
in 61 Fällen (82,4%) zur Ausheilung der Femurpseudarthrose. Die übrigen 13 Patienten
(17,6%) benötigten eine weitere Prozedur, um ebenfalls Konsolidierung zu erreichen. Gründe
hierfür waren drei Plattenbrüche, eine Fehlstellung, eine Dislokation und in acht Fällen verzögerte
Frakturheilung. Im Durchschnitt erreichten alle Patienten nach 4,3 ± 2,3 Monaten (1
bis 12 Monate) Vollbelastung. Radiologischer Durchbau wurde in allen Fällen nach 7,4 ± 2,7
Monaten (3 -19 Monate) erreicht.
In einer klinischen Nachuntersuchung wurden maximaler Bewegungsumfang von Knie- und
Hüftgelenken sowie die Beinlängendifferenz vor und nach dem Eingriff bestimmt.
Obwohl präoperativ keine Infektzeichen vorlagen, war bei 26 Patienten (34,2%) der intraoperative
Abstrich positiv. In 10 Fällen (38,5%) von chronischer Infektion kam es zu Komplikationen,
die eine weitere Prozedur nach sich zogen, die restlichen 16 (61,5%) heilten jedoch
unter dem Druckplattenfixateur folgenlos aus. Wir führen dies auf die besonderen ”biologischen”
und biomechanischen Eigenschaften des von uns verwendeten Implantats zurück.
Ein Vergleich mit den alternativen operativen Behandlungsmöglichkeiten von Femurpseudarthrosen
wie Marknagelung, herkömmliche Plattenosteosynthesen und Fixateur externe gestaltet
sich auf Grund des unterschiedlichen Studienaufbaus als schwierig. Dennoch kann als
Konsequenz diese Studie festgehalten werden, dass der Druckplattenfixateur eine verlässliche
Lösung für komplexe Situationen am Femur darstellt und in Zukunft in Erwägung gezogen
werden sollte, ihn bereits primär einzusetzen.
55

8. Literaturverzeichnis
[1] http://www.aofoundation.org (Tag des Zugriffs: 24.09.2010)
[2] http://www.litos.com/verblockung.html (Tag des Zugriffs: 13.06.2012)
[3] http://www.litos.com/winkelstabilitaet.html (Tag des Zugriffs: 19.09.2010)
[4] Abumunaser, LA und Al-Sayyad, MJ: Evaluation of the calori et al nonunion scoring
system in a retrospective case series. Orthopedics 34(5):359, 2011
[5] Babhulkar, S, Pande, K und Babhulkar, S: Nonunion of the diaphysis of long bones.
Clin Orthop Relat Res (431):50–6, 2005
[6] Bassett, CA und Becker, RO: Generation of electric potentials by bone in response to
mechanical stress. Science 137:1063–4, 1962
[7] Bassett, CA, Mitchell, SN und Gaston, SR: Treatment of ununited tibial diaphyseal
fractures with pulsing electromagnetic fields. JBoneJointSurgAm63(4):511–23, 1981
[8] Bellabarba, C, Ricci, WM und Bolhofner, BR: Results of indirect reduction and plating
of femoral shaft nonunions after intramedullary nailing. JOrthopTrauma15(4):254–63,
2001
[9] Berchtold, R und Bartels, M: Lehrburch Chirurgie, 6. Auflage, Elsevier, München, 2008
[10] Birjandinejad, A, Ebrahimzadeh, MH und Ahmadzadeh-Chabock, H: Augmentation
plate fixation for the treatment of femoral and tibial nonunion after intramedullary
nailing. Orthopedics 32(6):409, 2009
[11] Blatter, G und Weber, BG: Wave plate osteosynthesis as a salvage procedure. Archives
of Orthopaedic and Trauma Surgery 109(6):330–333, 1990
[12] Böstman, O, Varjonen, L, Vainionpää, S, Majola, A und Rokkanen, P: Incidence of
local complications after intramedullary nailing and after plate fixation of femoral shaft
fractures. JTrauma29(5):639–45, 1989
[13] Brinker, MR und O’Connor, DP: Ilizarov compression over a nail for aseptic femoral
nonunions that have failed exchange nailing: a report of five cases. JOrthopTrauma
17(10):668–76, 2003
[14] Calori, GM, Albisetti, W, Agus, A, Iori, S und Tagliabue, L: Risk factors contributing
to fracture non-unions. Injury 38 Suppl 2:S11–8, 2007
[15] Calori, GM, Phillips, M, Jeetle, S, Tagliabue, L und Giannoudis, PV: Classification of
non-union: Need for a new scoring system? Injury 39:S59–S63, 2008
[16] Cavusoglu, AT, Ozsoy, MH, Dincel, VE, Sakaogullari, A, Basarir, K und Ugurlu, M:
The use of a low-profile ilizarov external fixator in the treatment of complex fractures
and non-unions of the distal femur. Acta Orthop Belg 75(2):209–18, 2009
56

[17] Chatziyiannakis, AA, Verettas, DA, Raptis, VK und Charpantitis, ST: Nonunion of tibial
fractures treated with external fixation. Contributing factors studied in 71 fractures.
Acta Orthop Scand Suppl 275:77–79, 1997
[18] Cheng, JCY, Tse, PYT und Chow, YYN: The place of the dynamic compression plate
in femoral shaft fractures. Injury 16(8):529–534, 1985
[19] Choi, YS und Kim, KS: Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting
for non-union of femoral shaft fractures. Int Orthop 29(5):287–90, 2005
[20] Collin et Cie Successeurs: Catalogue: Instruments de Chirurgie. Collin et Cie Successeurs
396, 1935
[21] Court-Brown, CM, Keating, JF, Christie, J und McQueen, MM: Exchange intramedullary
nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. JBoneJointSurgBr77(3):407–11,
1995
[22] Cove, JA, Lhowe, DW, Jupiter, JB und Siliski, JM: The management of femoral diaphyseal
nonunions. JOrthopTrauma11(7):513–20, 1997
[23] Delius, M, Draenert, K, Al Diek, Y und Draenert, Y: Biological effects of shock waves:
in vivo effect of high energy pulses on rabbit bone. Ultrasound Med Biol 21(9):1219–25,
1995
[24] Döhler, JR, Gottwald, S, Gottwald, S, Jürgens, C, Seide, K und Middelanis-Neumann,
I: Traumatologie und orthopädische Chirurgie. OP-Handbuch 151–231, 2007
[25] Duarte, LR: The stimulation of bone growth by ultrasound. Arch Orthop Trauma Surg
101(3):153–9, 1983
[26] Dyson, M und Brookes, M: Stimulation of bone repair by ultrasound. Ultrasound Med
Biol Suppl 2:61–6, 1983
[27] Ebraheim, NA, Sabry, FF und Elgafy, H: Intramedullary fibular allograft and nail for
treatment of femoral shaft nonunion. Am J Orthop 31(5):270–2, 2002
[28] Einhorn, TA: The cell and molecular biology of fracture healing. Clin Orthop Relat Res
(355 Suppl):7–21, 1998
[29] Esenwein, SA, Hopf, KF, Dudda, M, Pommer, A, Kutscha-Lissberg, F und Muhr, G:
Niederenergetischer, gepulster Ultraschall zur Beeinflussung der Knochenregeneration.
Trauma und Berufskrankheit 6(0):351–356, 2004
[30] Falck, M, Höntzsch, D, Krackhardt, T und Weise, K: LISS (less invasive stabilization
system) als minimalinvasive Alternative bei distalen Femurfrakturen. Trauma und
Berufskrankheit 1(4):402–406, 1999
[31] Finkemeier, CG und Chapman, MW: Treatment of femoral diaphyseal nonunions. Clin
Orthop Relat Res (398):223–34, 2002
57

[32] Freyschmidt, J: Skeletterkrankungen, Kapitel Der traumatisierte Knochen, 40–49, 3.
Auflage, Springer, Berlin Heidelberg New York, 2008
[33] Friedlaender, GE, Perry, CR, Cole, JD, Cook, SD, Cierny, G, Muschler, GF, Zych, GA
et al.: Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial
nonunions. JBoneJointSurgAm83-A Suppl 1(2):151–158, 2001
[34] Frolke, JPM und Patka, P: Definition and classification of fracture non-unions. Injury
38(2):19–22, 2007
[35] Frost, HM: The biology of fracture healing. an overview for clinicians. part i. Clin Orthop
Relat Res (248):283–293, 1989
[36] Furlong, AJ, Giannoudis, PV, DeBoer, P, Matthews, SJ, MacDonald, DA und Smith,
RM: Exchange nailing for femoral shaft aseptic non-union. Injury 30(4):245–9, 1999
[37] Gardner, MJ, Toro-Arbelaez, JB, Harrison, M, Hierholzer, C, Lorich, DG und Helfet,
DL: Open reduction and internal fixation of distal femoral nonunions: long-term functional
outcomes following a treatment protocol. JTrauma64(2):434–8, 2008
[38] Gautier, E und Ganz, R: Die biologische Plattenosteosynthese. Zentralblatt für Chirurgie
(119):564–572, 1994
[39] Gazit, D, Zilberman, Y, Turgeman, G, Zhou, S und Kahn, A: Recombinant TGF-beta1
stimulates bone marrow osteoprogenitor cell activity and bone matrix synthesis in osteopenic,
old male mice. JCellBiochem73(3):379–389, 1999
[40] G.Blatter, B.Gasser und Weber, B: Die Wellenplatte, AO-Bulletin, 1989
[41] Giannoudis, PV, Einhorn, TA und Marsh, D: Fracture healing: the diamond concept.
Injury 38 Suppl 4:3–6, 2007
[42] Gollwitzer, H, Brandner, H und Gloeck, T: Extrakorporale Stoßwellentherapie bei Knochenheilungsstoerungen.
Trauma und Berufskrankheit 8(3):142–152, 2006
[43] Gossling, HR, Bernstein, RA und Abbott, J: Treatment of ununited tibial fractures: a
comparison of surgery and pulsed electromagnetic fields (pemf). Orthopedics 15(6):711–
9, 1992
[44] Govender, S, Csimma, C und Genant, HK: Recombinant human bone morphogenetic
protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized
study of four hundred and fifty patients. JBoneJointSurgAm84-A(12):2123–2134,
2002
[45] Guerkov, HH, Lohmann, CH, Liu, Y, Dean, DD, Simon, BJ, Heckman, JD, Schwartz,
Z et al.: Pulsed electromagnetic fields increase growth factor release by nonunion cells.
Clin Orthop Relat Res (384):265–79, 2001
58

[46] Gustilo, RB, Mendoza, RM und Williams, DN: Problems in the management of type
iii (severe) open fractures: a new classification of type iii open fractures. JTrauma
24(8):742–6, 1984
[47] Hak, DJ, Lee, SS und Goulet, JA: Success of exchange reamed intramedullary nailing
for femoral shaft nonunion or delayed union. JOrthopTrauma14(3):178–82, 2000
[48] Hammacher, ER, van Meeteren, MC und van der Werken, C: Improved results in treatment
of femoral shaft fractures with the unreamed femoral nail? A multicenter experience.
JTrauma45(3):517–521, 1998
[49] Hammer, R, Hammerby, S und Lindholm, B: Accuracy of radiologic assessment of tibial
shaft fracture union in humans. Clinical orthopaedics and related research (199), 1985
[50] Hansmann, C: Eine neue Methode der Fixierung der Fragmente bei komplizierten Frakturen.
Verh Dtsch Ges Chir (15):134, 1886
[51] Hardy, DC, Descamps, PY, Krallis, P, Fabeck, L, Smets, P, Bertens, CL und Delince,
PE: Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with
a plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, randomized study of one
hundred patients. JBoneJointSurgAm80(5):618–630, 1998
[52] Haupt, G, Haupt, A, Ekkernkamp, A, Gerety, B und Chvapil, M: Influence of shock
waves on fracture healing. Urology 39(6):529–32, 1992
[53] Heckman, JD, Ryaby, JP, McCabe, J, Frey, JJ und Kilcoyne, RF: Acceleration of tibial
fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. JBoneJointSurgAm
76(1):26–34, 1994
[54] Heiple, KG, Figgie, 3rd, HE, Lacey, SH und Figgie, MP: Femoral shaft nonunion treated
by a fluted intramedullary rod. Clin Orthop Relat Res (194):218–25, 1985
[55] Heitemeyer, U, Claes, L, Hierholzer, G und Körber, M: Significance of postoperative
stability for bony reparation of comminuted fractures. An experimental study. Arch
Orthop Trauma Surg 109(3):144–9, 1990
[56] Hirner, A und Weise, K: Chirurgie -Schnitt für Schnitt, 1. Auflage, Thieme, 2003
[57] Hofmann, G: Infektionen der Knochen und Gelenke, 1. Auflage, Urban und Fischer,
2004
[58] Högerle, S, Nitzsche, E, Bonnaire, F, Otte, A, Kuner, E und Moser, E: Indikationen zur
nuklearmedizinischen Diagnostik in der Unfallchirurgie. European Journal of Trauma
23:252–261, 1997
[59] Inan, M, Karaoglu, S, Cilli, F, Turk, CY und Harma, A: Treatment of femoral nonunions
by using cyclic compression and distraction. Clin Orthop Relat Res (436):222–8, 2005
[60] Johnson, EE: Custom titanium plating for failed nonunion or delayed internal fixation
of femoral fractures. Clin Orthop Relat Res (234):195–203, 1988
59

[61] Jung, HG, Kim, DJ, Kim, BH und Chung, YY: Treatment of the femoral shaft nonunion
occurred after intramedullary nailing. JKoreanOrthopAssoc42(5):653–658, 2007
[62] Karnezis, IA, Miles, AW, Cunningham, JL und Learmonth, ID: ”biological” internal
fixation of long bone fractures: a biomechanical study of a ”noncontact” plate system.
Injury 29(9):689–95, 1998
[63] Kaulesar Sukul, DM, Johannes, EJ, Pierik, EG, van Eijck, GJ und Kristelijn, MJ: The
effect of high energy shock waves focused on cortical bone: an in vitro study. JSurgRes
54(1):46–51, 1993
[64] Kempf, I, Grosse, A und Rigaut, P: The treatment of noninfected pseudarthrosis of the
femur and tibia with locked intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res (212):142–
154, 1986
[65] Kesemenli, C, Subasi, M, Necmioglu, S und Kapukaya, A: Treatment of multifragmentary
fractures of the femur by indirect reduction (biological) and plate fixation. Injury
33(8):691–9, 2002
[66] Kristiansen, TK, Ryaby, JP, McCabe, J, Frey, JJ und Roe, LR: Accelerated healing of
distal radial fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter,
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. JBoneJointSurgAm
79(7):961–73, 1997
[67] Kusnierczak, D, Brocai, DR, Vettel, U und Loew, M: Effect of extracorporeal shockwave
administration on biological behavior of bone cells in vitro. ZOrthopIhreGrenzgeb
138(1):29–33, 2000
[68] Kwiatkowski, TC, Hanley, Jr, EN und Ramp, WK: Cigarette smoking and its orthopedic
consequences. Am J Orthop 25(9):590–7, 1996
[69] Lane, JM und Sandhu, HS: Current approaches to experimental bone grafting. Orthop
Clin North Am 18(2):213–25, 1987
[70] Larsen, LB, Madsen, JE, Hoiness, PR und Ovre, S: Should insertion of intramedullary
nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study
with 3.8 years’ follow-up. JOrthopTrauma18(3):144–149, 2004
[71] LaVelle, DG: Operative Orthopaedics, Band 3, 10. Auflage, Campbell’s, 2003
[72] Lynch, JR, Taitsman, LA, Barei, DP und Nork, SE: Femoral nonunion: Risk factors and
treatment options. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 16(2):88–
97, 2008
[73] Maier, M, Hausdorf, J, Tischer, T, Milz, S, Weiler, C, Refior, HJ und Schmitz, C: New
bone formation by extracorporeal shock waves. Dependence of induction on energy flux
density. Orthopade 33(12):1401–10, 2004
60

[74] Mayr, E, Wagner, S, Ecker, M und Rüter, A: Ultrasound therapy for nonunions. Three
case reports. Unfallchirurg 102(3):191–6, 1999
[75] Megas, P, Syggelos, SA, Kontakis, G, Giannakopoulos, A, Skouteris, G, Lambiris, E und
Panagiotopoulos, E: Intramedullary nailing for the treatment of aseptic femoral shaft
non-unions after plating failure: effectiveness and timing. Injury 40(7):732–7, 2009
[76] Menon, DK, Dougall, TW, Pool, RD und Simonis, RB: Augmentative ilizarov external
fixation after failure of diaphyseal union with intramedullary nailing. JOrthopTrauma
16(7):491–7, 2002
[77] Milgram, JW: Nonunion and pseudarthrosis of fracture healing. a histopathologic study
of 95 human specimens. Clin Orthop Relat Res (268):203–213, 1991
[78] Mohr, VD, Eickhoff, U, Haaker, R und Klammer, HL: External fixation of open femoral
shaft fractures. JTrauma38(4):648–52, 1995
[79] Müller, M: Chirurgie für Studium und Praxis 2006/07, 8. Auflage, Medizinische Verlagsund
Informationsdienste, 2007
[80] Müller, ME: Treatment of nonunions by compression. Clin Orthop Relat Res 43:83–92,
1965
[81] Muller, ME und Thomas, RJ: Treatment of non-union in fractures of long bones. Clinical
Orthopaedics and Related Research 138, 1979
[82] Müller, K H Witzel, U: Die Brückenplatte zur Osteosynthese bei ossären Schaftdefekten
des Femur als eine Konsequenz nach Fehlschlägen von Plattenosteosynthesen. Unfallheilkunde
87(6):237–246, 1984
[83] Murphy, CP, D’Ambrosia, RD, Dabezies, EJ, Acker, JH, Shoji, H und Chuinard, RG:
Complex femur fractures: treatment with the wagner external fixation device or the
grosse-kempf interlocking nail. JTrauma28(11):1553–61, 1988
[84] Niedźwiedzki, T, Brudnicki, J und Niedźwiedzki, Ł: Treatment of femoral shaft union
disturbances with intramedullary nailing. Treatment failure. Ortop Traumatol Rehabil
9(4):377–83, 2007
[85] Niu, Y, Bai, Y, Xu, S, Liu, X, Wang, P, Wu, D, Zhang, C et al.: Treatment of lower
extremity long bone nonunion with expandable intramedullary nailing and autologous
bone grafting. Arch Orthop Trauma Surg 131(7):885–91, 2011
[86] Nolte, PA, van der Krans, A, Patka, P, Janssen, IM, Ryaby, JP und Albers, GH: Lowintensity
pulsed ultrasound in the treatment of nonunions. JTrauma51(4):693–703,
2001
[87] Oh, I, Nahigian, SH, Rascher, JJ und Farrall, JP: Closed intramedullary nailing for
ununited femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res (106):206–15, 1975
61

[88] Okhotsky, VP und Souvalyan, AG: The treatment of non-union and pseudarthrosis of
the long bones with thick nails. Injury 10(2):92–8, 1978
[89] Pihlajamäki, HK, Salminen, ST und Böstman, OM: The treatment of nonunions following
intramedullary nailing of femoral shaft fractures. JOrthopTrauma16(6):394–402,
2002
[90] Pilla, AA, Mont, MA, Nasser, PR, Khan, SA, Figueiredo, M, Kaufman, JJ und Siffert,
RS: Non-invasive low-intensity pulsed ultrasound accelerates bone healing in the rabbit.
JOrthopTrauma4(3):246–53, 1990
[91] Reichert, IL, McCarthy, ID und Hughes, SP: The acute vascular response to intramedullary
reaming. Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia. JBone
Joint Surg Br 77(3):490–3, 1995
[92] Reinhold M P, Collin et Cie: Système de cramponage aux os des attelles d’osteosynthese
et de tout système de maintien des fractures., Brevet d’invention No. 742.618, République
Francaise, 1931
[93] Richter, J, Schulze, W und Muhr, G: Diaphysäre Femurpseudarthrosen -nur ein technisches
Problem? Der Chirurg 71(9):1098–1106, 2000
[94] Rijnberg, WJ und van Linge, B: Central grafting for persistent nonunion of the tibia.
A lateral approach to the tibia, creating a central compartment. JBoneJointSurgBr
75(6):926–31, 1993
[95] Ring, D, Jupiter, JB, Sanders, RA, Quintero, J, Santoro, VM, Ganz, R und Marti, RK:
Complex femur fractures of the femoral shaft treated by wave-plate osteosynthesis. J
Bone Joint Surg Br 79-B(2):289–294, 1997
[96] Roetman, B, Scholz, N, Muhr, G und Möllenhoff, G: Augmentive plate fixation in femoral
non-unions after intramedullary nailing. Strategy after unsuccessful intramedullary
nailing of the femur. ZOrthopUnfall146(5):586–90, 2008
[97] Rompe, JD: Operative und nichtoperative Behandlung bei Pseudarthrosen. Trauma und
Berufskrankheit 6(0):357–367, 2004
[98] Rosen, H: Compression treatment of long bone pseudarthroses. Clin Orthop Relat Res
(138):154–66, 1979
[99] Runkel, M und Rommens, PM: Pseudarthrosen. Der Unfallchirurg 103(1):51–63, 2000
[100] Rüter, A und Mayr, E: Pseudarthrosen. Chirurg 70(11):1239–45, 1999
[101] Said, G, Said, H und El-Sharkawi, M: Failed intramedullary nailing of femur: open reduction
and plate augmentation with the nail in situ. International Orthopaedics 35:1089–
1092, 2011, 10.1007/s00264-010-1192-4
62

[102] Sarmiento, A, Sobol, PA, Sew Hoy, AL, Ross, SD, Racette, WL und Tarr, RR: Prefabricated
functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. JBone
Joint Surg Am 66(9):1328–39, 1984
[103] Schmelz, A, Kinzl, L und Einsiedel, T: Osteitis. Infections of the locomotive system.
Chirurg 77(10):943–961, 2006
[104] Schmidmaier, G, Wildemann, B, Gabelein, T, Heeger, J, Kandziora, F, Haas, NP und
Raschke, M: Synergistic effect of IGF-I and TGF-beta1 on fracture healing in rats: single
versus combined application of IGF-I and TGF-beta1. Acta Orthop Scand 74(5):604–
610, 2003
[105] Seide, K. and Morlock, M. M. and Schümann, U. and Wolter, D.: Wirkprinzipien
der winkelstabilen Platten-Schrauben-Verbindung bei Fixateur-interne-Osteosynthesen.
Trauma und Berufskrankheit 1(4):320–325, 1999
[106] Steinberg, EL, Keynan, O, Sternheim, A, Drexler, M und Luger, E: Treatment of diaphyseal
nonunion of the femur and tibia using an expandable nailing system. Injury
40(3):309–314, 2009
[107] Stürmer, KM: Elastic plate osteosynthesis, biomechanics, indications and technique in
comparison with rigid osteosynthesis. Unfallchirurg 99(11):816–29, 1996
[108] Stürmer, KM: Pathophysiologie der gestörten Knochenheilung. Der Orthopäde
25(5):386–393, 1996
[109] Taitsman, LA, Lynch, JR, Agel, J, Barei, DP und Nork, SE: Risk factors for femoral
nonunion after femoral shaft fracture. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery
67(6), 2009
[110] Termaat, MF, Den Boer, FC, Bakker, FC, Patka, P und Haarman, HJTM: Bone morphogenetic
proteins. Development and clinical efficacy in the treatment of fractures and
bone defects. JBoneJointSurgAm87(6):1367–78, 2005
[111] Tower, SS, Beals, RK und Duwelius, PJ: Resonant frequency analysis of the tibia as a
measure of fracture healing. JOrthopTrauma7(6):552–7, 1993
[112] Ueng, SW, Chao, EK, Lee, SS und Shih, CH: Augmentative plate fixation for the management
of femoral nonunion after intramedullary nailing. JTrauma43(4):640–4, 1997
[113] Ueng, SW und Shih, CH: Augmentative plate fixation for the management of femoral
nonunion with broken interlocking nail. JTrauma45(4):747–52, 1998
[114] Valchanou, VD und Michailov, P: High energy shock waves in the treatment of delayed
and nonunion of fractures. Int Orthop 15(3):181–4, 1991
[115] Wagner, M: Vor- und nachteile der winkelstabilen plattenosteosynthese. Der Orthopäde
39:149–159, 2010, 10.1007/s00132-009-1520-9
63

[116] Wagner, R und Weckbach, A: Complications of plate osteosynthesis of the femur shaft.
An analysis of 199 femoral fractures. Unfallchirurg 97(3):139–43, 1994
[117] Wang, CJ, Wang, FS, Yang, KD, Weng, LH, Hsu, CC, Huang, CS und Yang, LC:
Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in
rabbits. JOrthopRes21(6):984–9, 2003
[118] Wang, FS, Yang, KD, Kuo, YR, Wang, CJ, Sheen-Chen, SM, Huang, HC und Chen,
YJ: Temporal and spatial expression of bone morphogenetic proteins in extracorporeal
shock wave-promoted healing of segmental defect. Bone 32(4):387–96, 2003
[119] Webb, LX, Winquist, RA und Hansen, ST: Intramedullary nailing and reaming for
delayed union or nonunion of the femoral shaft. a report of 105 consecutive cases. Clin
Orthop Relat Res (212):133–41, 1986
[120] Weber, BG und Cech, O: Pseudarthrosen, Huber, Bern Stuttgart Wien, 1973
[121] Wenda, K, Degreif, J, Runkel, M und Ritter, G: Zur Technik der Plattenosteosynthese
des Femurs. Unfallchirurg 97(1):13–8, 1994
[122] Weresh, MJ, Hakanson, R, Stover, MD, Sims, SH, Kellam, JF und Bosse, MJ: Failure
of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures. JOrthop
Trauma 14(5):335–8, 2000
[123] Whelan, DB, Bhandari, M, McKee, MD, Guyatt, GH, Kreder, HJ, Stephen, D und Schemitsch,
EH: Interobserver and intraobserver variation in the assessment of the healing
of tibial fractures after intramedullary fixation. JBoneJointSurgBr84(1):15–8, 2002
[124] Winquist, RA und Hansen, Jr, ST: Comminuted fractures of the femoral shaft treated
by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am 11(3):633–48, 1980
[125] Wolter, D: Fixateur-interne-Systeme. Trauma und Berufskrankheit 1(4):305–306, 1999
[126] Wolter, D und Jürgens, C: Winkelstabile Verbindungen bei Osteosyntheseimplantaten.
Trauma und Berufskrankheit 8(4):206–211, 2006
[127] Wolter, D, Schümann, U und Seide, K: Universeller titanfixateur interne. Trauma und
Berufskrankheit 1(4):307–319, 1999
[128] Wu, CC: The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fractures
after interlocking nailing. JTrauma43(2):263–7, 1997
[129] Wu, CC: Treatment of femoral shaft aseptic nonunion associated with plating failure:
emphasis on the situation of screw breakage. JTrauma51(4):710–3, 2001
[130] Wu, CC: Exchange nailing for aseptic nonunion of femoral shaft: a retrospective cohort
study for effect of reaming size. JTrauma63(4):859–65, 2007
[131] Wu, CC und Shih, CH: Treatment of 84 cases of femoral nonunion. Acta Orthop Scand
63(1):57–60, 1992
64

[132] Ye, J und Zheng, Q: Augmentative locking compression plate fixation for the management
of long bone nonunion after intramedullary nailing. Arch Orthop Trauma Surg
132(7):937–40, 2012
[133] Zimmermann, G, Moghaddam, A, Reumann, M, Wangler, B, Breier, L, Wentzensen,
A, Henle, P et al.: TGF-ß1 als pathophysiologischer Faktor bei der Frakturheilung. Der
Unfallchirurg 110(2):130–136, 2007
[134] Zimmermann, G, Moghaddam, A, Wagner, C, Vock, B und Wentzensen, A: Klinische
Erfahrungen mit Bone Morphogenetic Protein 7 (BMP 7) bei Pseudarthrosen langer
Röhrenknochen. Der Unfallchirurg 109(7):528–537, 2006
65

9. Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Ch. Jürgens, Ärztlicher Direktor des Berufsgenossenschaftlichen
Unfallkrankenhauses Hamburg-Boberg und ärztlicher Direktor der Klinik für
Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates der Universität zu Lübeck für die Überlassung
der Daten.
Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. med. A.-P. Schulz für die Überlassung des
Dissertationsthemas und die hervorragende Betreuung der Arbeit. Zu jedem Zeitpunkt stand
er mit Rat und Tat zur Seite, gab mir wertvolle Tipps und ermutigte mich stets, auch in
schwierigen Zeiten die Arbeit voranzubringen.
Bei den konstruktiven Treffen erhielt ich wegweisende und kreative Ideen, die wesentlich zum
Erstellen der Arbeit beigetragen haben.
Herrn Dr. med. R. Thietje, Chefarzt des Querschnittzentrums Hamburg danke ich für die
Erstellung des Studiendesigns.
66

10. Veröffentlichungen
1. Schulz A, Faschingbauer M, Seide K, Schümann U, Mayer M, Jürgens C, Wenzl M
(2009) Is the Wave Plate Still a Salvage Procedure for Femoral Non-union? Results of
75 Cases treated with a Locked Wave Plate Eur J Trauma Emerg Surg No. 2: 127-131
Poster
1. Mayer M, Schulz A (2008) Der Druckplattenfixateur zur Pseudarthrosenbehandlung an
Femur– Analyse der Behandlung und der Ergebnisse eines winkelstabilen Implantats
der ersten Generation, Lübecker Doktorandentag 2008
67

11. Anhang
A. Tabellenverzeichnis
1. Phasen und Zeitabfolge der Frakturheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2. Histopathologische Veränderungen bei chronischen Prozessen am Knochen . . 9
3. Behandlungsoptionen je nach Ätiologie der Pseudarthrose . . . . . . . . . . . 12
4. Patientenkollektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
5. Übersicht über das primäre Verletzungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
6. Klassifikation der vorliegenden Frakturen nach AO und Winquist bei Erstversorgung
nach vorliegender Aktenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
7. Primärversorgung nach Initialtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
8. Ergebnisse der histologischen und mikrobiologischen Untersuchung der nachuntersuchten
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
9. Komplikationen nach Anlage des Druckplattenfixateurs und eingeleitete Therapiemaßnahme
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
10. Studien zur Marknagelosteosynthese bei Femurpseudarthrosen . . . . . . . . . 42
11. Studien zur Plattenosteosynthese bei Femurpseudarthrosen . . . . . . . . . . 43
12. Studien zur Behandlung von Femurpseudarthrosen mit Fixateur externe . . . 44
13. Vergleich der Ergebnisse der Studien mit den eigenen Ergebnissen . . . . . . . 52
B. Abbildungsverzeichnis
1. Einteilung der reaktiven Pseudarthrosen nach Weber und Cech . . . . . . . . 2
2. Einteilung der nicht- reaktiven Pseudarthrosen nach Weber und Cech . . . . . 3
3. Übersicht über die direkte und indirekte Frakturheilung . . . . . . . . . . . . 5
4. Zelluläre Wirkung von BMP und TGF- ß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5. Femurmarknagel mit runden und ovalen Schraubenlöchern und einliegenden
Schrauben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6. Anlagerung von Spongiosa an eine mit einem DPF versorgte femorale Pseudarthrose
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7. Schematische Zeichnung der ersten Osteosyntheseplatte mit seinem Erfinder . 17
8. Auszug aus dem Katalog (1935) der Fa. Collin mit der von Reinhold entwickelten
Platte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
9. Plattenfixateur der ersten Generation, entwickelt für die dorsale transpedikuläre
Spondylodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10. DPF am Model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
11. Lastübertragung im kortikos¨ponigiösen Knochen (a) bei nicht-winkelstabiler
und (b) bei winkelstabiler Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12. Biomechanische Überlegungen bei der Entwicklung der Wellenplatte . . . . . 21
13. Klassifikation von Frakturen nach AO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
14. Klassifikation der Femurfrakturen nach Winquist/ Hansen . . . . . . . . . . . 25
15. Komplikationen nach Primärversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
i

16. Operatives Verfahren beim Zweit- bzw. Dritteingriff . . . . . . . . . . . . . . . 27
17. Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
18. DPF im teilmontierten Zustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
19. Detailbild des DPF und DPF für das distale Femur . . . . . . . . . . . . . . . 29
20. Heilungsverlauf nach Ersteingriff mit DPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
21. Beispiele für Implantatversager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
22. Boxplot zur Darstellung der Dauer bis zur Vollbelastung und des radiologischen
Durchbaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
23. Ruhe- und Belastungsschmerzen bei der Nachuntersuchung . . . . . . . . . . . 36
24. Entwicklung des beruflichen Status bei der Nachuntersuchung . . . . . . . . . 36
25. Bewegungsausmaße der betroffenen Hüft- bzw. Kniegelenke bei der Nachuntersuchung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
26. Bewegungsumfang bei der klinischen Nachuntersuchung . . . . . . . . . . . . 38
27. Fallbeispiel: Röntgenbefund nach Primärbehandlung . . . . . . . . . . . . . . 39
28. Fallbeispiel: Röntgenbefund nach Revision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
29. Fallbeispiel: Röntgenbefund vor und nach DPF-Anlage . . . . . . . . . . . . . 41
30. Einflussfaktoren der Pseudarthrosenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
ii

C. Fragebögen
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