Sicherheit und Effektivität von Zotarolimus- versus Paclitaxel ...

Aus der Medizinischen Klinik II
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. H. Schunkert
_________________________________________________________________________
Sicherheit und Effektivität von
Zotarolimus- versus Paclitaxel-beschichteten Stents
bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt
Dissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Medizinischen Fakultät -
vorgelegt von
Birte Kristina Vorwerk
aus Hamburg
Lübeck 2011

1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Peter W. Radke
2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Martin Zwaan
Tag der mündlichen Prüfung: 10.11.2011
Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 10.11.2011
gez. Prof. Dr. med. Werner Solbach
- Dekan der Medizinischen Fakultät -

Meinen Eltern

Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ................................................................................. III
Tabellenverzeichnis ....................................................................................... IV
Abkürzungsverzeichnis .................................................................................. V
1. Einleitung ................................................................................................... 1
1.1 Akutes Koronarsyndrom und akuter Myokardinfarkt ........................................... 1
1.2 Entwicklungen der interventionellen Kardiologie ................................................. 6
1.2.1 Perkutane transluminale Koronarangioplastie ................................................... 6
1.2.2 Koronare Stents ................................................................................................. 6
1.2.3 Medikamenten-beschichtete Stents ................................................................... 8
1.3 Studienlage .......................................................................................................... 10
1.3.1 Klinische Studien ............................................................................................. 10
1.3.2 Registerstudien ................................................................................................ 11
1.4 Ziele und Aufgabenstellung................................................................................. 13
2. Material und Methoden .......................................................................... 14
2.1 Patientenkollektiv ................................................................................................ 14
2.2 Verfahren: PTCA mit Stentimplantation ............................................................. 15
2.3 Klinische Nachbeobachtung ................................................................................ 16
2.4 Statistik ................................................................................................................ 18
2.5 Basischarakteristika Gesamtkollektiv ................................................................. 19
2.6 Basischarakteristika STEMI-Kollektiv................................................................ 21
2.7 Basischarakteristika NSTEMI-Kollektiv ............................................................. 23
3. Ergebnisse ................................................................................................ 25
3.1 Klinische Nachbeobachtung des Gesamtkollektivs: 18 Monate ......................... 25
3.1.1 Gesamtkollektiv: MACE innerhalb von 18 Monaten ...................................... 26
3.1.2 Gesamtkollektiv: Mortalitätsrate innerhalb von 18 Monaten .......................... 27
3.1.3 Gesamtkollektiv: Reinfarktrate innerhalb von 18 Monaten ............................ 28
3.1.4 Gesamtkollektiv: Reinterventionsrate innerhalb von 18 Monaten .................. 29
I

3.2 Klinische Nachbeobachtung des STEMI-Kollektivs: 18 Monate ....................... 30
3.2.1 STEMI-Kollektiv: MACE innerhalb von 18 Monaten .................................... 31
3.2.2 STEMI-Kollektiv: Mortalitätsrate innerhalb von 18 Monaten ........................ 32
3.2.3 STEMI-Kollektiv: Reinfarktrate innerhalb von 18 Monaten .......................... 33
3.2.4 STEMI-Kollektiv: Reinterventionsrate innerhalb von 18 Monaten ................ 34
3.3 Klinische Nachbeobachtung des NSTEMI-Kollektivs: 18 Monate .................... 35
3.3.1 NSTEMI-Kollektiv: MACE innerhalb von 18 Monaten ................................. 36
3.3.2 NSTEMI-Kollektiv: Mortalitätsrate innerhalb von 18 Monaten ..................... 37
3.3.3 NSTEMI-Kollektiv: Reinfarktrate innerhalb von 18 Monaten ....................... 38
3.3.4 NSTEMI-Kollektiv: Reinterventionsrate innerhalb von 18 Monaten ............. 39
3.4 Vergleich STEMI vs. NSTEMI: MACE innerhalb von 18 Monaten .................. 40
3.5 Prädiktoren für MACE im Gesamtkollektiv ........................................................ 41
4. Diskussion ................................................................................................ 43
4.1 Prognose nach DES-Implantation bei Akutem Myokardinfarkt ......................... 44
4.2 Klinische Evaluation ........................................................................................... 45
4.3 Prädiktoren für MACE ........................................................................................ 49
4.4 MACE in den Kollektiven STEMI und NSTEMI ............................................... 53
4.5 Limitationen ........................................................................................................ 55
5. Zusammenfassung ................................................................................... 56
6. Literaturverzeichnis ............................................................................. VII
7. Anhang ............................................................................................... XVIII
7.1 Telefonfragebogen ......................................................................................... XVIII
7.2 Gesamtkollektiv: Nachbeobachtung über 6 Monate ........................................ XIX
7.3 STEMI-Kollektiv: Nachbeobachtung über 6 Monate ....................................... XX
7.4 NSTEMI-Kollektiv: Nachbeobachtung über 6 Monate ................................... XXI
8. Danksagung ........................................................................................ XXII
9. Curriculum vitae ............................................................................... XXIII
II

Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Akutes Koronarsyndrom ................................................................................. 4
Abbildung 2: Verteilung des Patientenkollektivs ................................................................ 17
Abbildung 3: 18-Monats-MACE im Gesamtkollektiv ........................................................ 26
Abbildung 4: 18-Monats-Mortalität im Gesamtkollektiv .................................................... 27
Abbildung 5: 18-Monats-Reinfarktrate im Gesamtkollektiv .............................................. 28
Abbildung 6: 18-Monats-Reinterventionsrate im Gesamtkollektiv .................................... 29
Abbildung 7: 18-Monats-MACE im STEMI-Kollektiv ...................................................... 31
Abbildung 8: 18-Monats-Mortalität im STEMI-Kollektiv .................................................. 32
Abbildung 9: 18-Monats-Reinfarktrate im STEMI-Kollektiv............................................. 33
Abbildung 10: 18-Monats-Reinterventionsrate im STEMI-Kollektiv ................................ 34
Abbildung 11: 18-Monats-MACE im NSTEMI-Kollektiv ................................................. 36
Abbildung 12: 18-Monats-Mortalität im NSTEMI-Kollektiv ............................................. 37
Abbildung 13: 18-Monats-Reinfarktrate im NSTEMI-Kollektiv ........................................ 38
Abbildung 14: 18-Monats-Reinterventionsrate im NSTEMI-Kollektiv ............................. 39
Abbildung 15: Gesamtkollektiv – Nachbeobachtung über 6 Monate .............................. XIX
Abbildung 16: STEMI-Kollektiv – Nachbeobachtung über 6 Monate ............................. XX
Abbildung 17: NSTEMI-Kollektiv – Nachbeobachtung über 6 Monate ......................... XXI
III

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Basischarakteristika des Gesamtkollektivs......................................................... 20
Tabelle 2: Basischarakteristika des STEMI-Kollektivs ....................................................... 22
Tabelle 3: Basischarakteristika des NSTEMI-Kollektivs .................................................... 24
Tabelle 4: Nachbeobachtung Gesamtkollektiv über 6 Monate ........................................... 25
Tabelle 5: Nachbeobachtung Gesamtkollektiv über 18 Monate ......................................... 25
Tabelle 6: Nachbeobachtung STEMI-Kollektiv über 6 Monate ......................................... 30
Tabelle 7: Nachbeobachtung STEMI-Kollektiv über 18 Monate ....................................... 30
Tabelle 8: Nachbeobachtung NSTEMI-Kollektiv über 6 Monate....................................... 35
Tabelle 9: Nachbeobachtung NSTEMI-Kollektiv über 18 Monate..................................... 35
Tabelle 10: STEMI vs. NSTEMI: MACE innerhalb von 18 Monaten ................................ 40
Tabelle 11: Demographische und klinische Prädiktoren für MACE ................................... 42
Tabelle 12: Angiographische und prozedurale Prädiktoren für MACE .............................. 42
Tabelle 13: Laborwerte und medikamentöse Therapie als Prädiktoren für MACE ............ 42
Tabelle 14: T-SEARCH/ RESEARCH-Register – Prädiktoren für 1-Jahres-MACE ......... 49
Tabelle 15: e-Cypher-Register – Prädiktoren für 1-Jahres-MACE ..................................... 50
Tabelle 16: PL-ACS-Register – Prädiktoren für 1-Jahres-MACE ...................................... 50
IV

Abkürzungsverzeichnis
ACE
ACS
AMI
ASS
BMI
BMS
CABG
CRP
DES
EKG
HDL
KHK
LAD
LCX
LDL
LV
MACE
MDRD
mTOR
n.s.
NSTEMI
OP
PCI
PES
Angiotensin-Converting Enzyme
Acute Coronary Syndrome
Akuter Myokardinfarkt
Acetylsalicylsäure
Body-Mass-Index
Bare Metal Stent
Coronary Artery Bypass Graft
C-reaktives Protein
Drug-eluting Stent
Elektrokardiogramm
High Density Lipoprotein
Koronare Herzkrankheit
Left Anterior Descending
Ramus circumflexus
Low Density Lipoprotein
linksventrikulär
Major Adverse Cardiac Events
Modification of Diet in Renal Disease
mammalian Target of Rapamycin
nicht signifikant
Non-ST-Elevation Myocardial Infarction
Operation
Percutaneous Coronary Intervention
Paclitaxel-eluierender Stent
V

PTCA
RAVEL
RCA
RCX
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
RAndomized study with the sirolimus eluting VELocity ballon expandable stent
Right Coronary Artery
Ramus circumflexus
s. siehe
SES
STEMI
TLR
t-PA
TVR
vs.
ZES
Z.n.
Sirolimus-eluierender Stent
ST-Elevation Myocardial Infarction
Target-Lesion-Revascularization
Tissue Plasminogen Activator
Target-Vessel-Revascularization
versus
Zotarolimus-eluierender Stent
Zustand nach
VI

1. Einleitung
1.1 Akutes Koronarsyndrom und akuter Myokardinfarkt
Nach Schätzungen der deutschen Herzstiftung erleiden in Deutschland jährlich 280.000
Patienten einen Herzinfarkt. Mit einem Anteil von etwa sieben Prozent an der
Gesamtmortalität nimmt der akute Myokardinfarkt als Todesursache trotz modernster
Diagnostik und neuer Therapiemöglichkeiten noch immer einen Spitzenplatz in den
Mortalitätsstatistiken ein [2].
In den Leitlinien der Europäischen und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie werden
unter dem Begriff des Akuten Koronarsyndroms (ACS) die akut lebensbedrohlichen
Verlaufsformen der koronaren Herzkrankheit zusammengefasst [40, 39]. In Abhängigkeit
des elektrokardiographischen Befundes und der kardialen Marker werden prinzipiell die
folgenden drei Entitäten mit ansteigendem Risiko voneinander abgegrenzt:
1. Instabile Angina pectoris
2. Nicht-ST-Streckenelevationsmyokardinfarkt (NSTEMI)
3. ST-Streckenelevationsmyokardinfarkt (STEMI)
Die Diagnose „akuter Myokardinfarkt“ beruht auf klinischen, elektrokardiographischen
und laborchemischen Aspekten und gilt für die zwei Formen des akuten Myokardinfarkts
STEMI und NSTEMI. Der akute Myokardinfarkt gehört zu den wichtigsten
Folgeerkrankungen der koronaren Herzkrankheit, die durch eine Stenose der
atherosklerotisch veränderten Koronararterien zu einem reduzierten Blutfluss und damit zu
einer Koronarinsuffizienz führt. Die häufigste Ursache des Myokardinfarkts ist eine Ruptur
der instabilen, lipidreichen Plaques im Lumen der Koronararterien. Die Fibrinkappe der
Plaques kann sowohl aktiv durch Sekretion von proteolytischen Enzymen der
Makrophagen als auch passiv durch physikalischen Stress rupturieren [7]. Durch den
akuten thrombotischen Koronargefäßverschluss mit Ablagerungen von Thrombozyten,
Fibrin, Erythrozyten und Leukozyten entsteht eine Ischämie im Bereich des von der
betroffenen Koronararterie abhängigen Myokardareals.
1

Eine Ischämie von mehr als etwa zwanzig Minuten führt zum Zelltod der Kardiomyozyten
und damit zur Nekrose. Aus diesem Grund definiert die Task Force der European Society
of Cardiology den Myokardinfarkt auch als Tod der kardialen Myozyten durch eine
prolongierte Ischämie [108].
Die kardiovaskulären Risikofaktoren stehen im Zusammenhang mit der Genese der
Arteriosklerose. Daher gleichen die Risikofaktoren für einen Myokardinfarkt denen der
koronaren Herzkrankheit (KHK). Die Risikofaktoren der KHK unterteilt man in Hauptund
Nebenrisikofaktoren. Zu den Hauptrisikofaktoren zählen arterielle Hypertonie,
Diabetes mellitus, positive Familienanamnese, Nikotinabusus, erhöhte LDL-
Cholesterinwerte und erniedrigte HDL-Cholesterinwerte. Zu den unbeeinflussbaren
Risikofaktoren gehören die familiäre Prädisposition, das männliche Geschlecht und ein
erhöhtes Lebensalter. Als weitere mögliche Risikofaktoren gelten die viszerale Adipositas,
körperliche Inaktivität, weitere Lipidstoffwechselstörungen wie Hypertriglyceridämie,
Glukosetoleranzstörung, Hyperhomocysteinämie (> 12 µmol/l), Hyperfibrinogenämie und
ein genetisch bedingter t-PA-Defekt sowie psychosoziale Faktoren. Durch diese Faktoren
ist das Risiko für eine koronare Herzkrankheit deutlich erhöht, gleichzeitig steigt auch die
Wahrscheinlichkeit für ein Akutes Koronarsyndrom. Deshalb sind im Rahmen der
Prävention der KHK und des ACS eine konsequente Reduktion der Risikofaktoren und
eine Lebensstiländerung von zentraler Bedeutung [23, 31].
Das führende Leitsymptom des Myokardinfarkts ist der plötzlich auftretende
Thoraxschmerz. Dieser ist oft primär retrosternal lokalisiert, häufig mit Ausstrahlung in
Kiefer, Hals, Nacken, Oberbauch oder in die Arme. Oft treten vegetative Begleitsymptome
wie Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche sowie stärkste Vernichtungsangst
auf. Jedoch ist das Leitsymptom „Thoraxschmerz“ sehr unspezifisch, so dass auch eine
Vielzahl an Differentialdiagnosen zum Akuten Koronarsyndrom berücksichtigt werden
müssen. Vor allem bei Frauen, Diabetikern, jüngeren (< 40 Jahre) sowie älteren (> 75
Jahre) Patienten ist die Symptomatik eines Akuten Koronarsyndroms zudem oft atypisch.
Besonders in der Gruppe der Diabetiker besteht die Möglichkeit eines sogenannten
„stummen Myokardinfarkts“, während bei Frauen häufig ein atypisches Beschwerdebild
mit Dyspnoe als Leitsymptom im Vordergrund steht [14, 39].
2

Da die Übergänge der klinischen Symptomatik fließend sind, hat sich das
Elektrokardiogramm (EKG) als wichtigstes frühes Diagnostikum zur Risikostratifizierung
bewährt. Bei jeder Schmerzepisode sollte ein 12-Kanal-EKG sofort bzw. innerhalb der
ersten zehn Minuten nach Krankenhausaufnahme angefertigt werden und nach sechs bis
zwölf Stunden erneut abgeleitet werden. Bei der Auswertung des Elektrokardiogramms
haben die folgenden Veränderungen den höchsten diagnostischen und prognostischen
Stellenwert und sind daher in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie als
sofortige Indikation zur Reperfusionstherapie definiert [40]:
ST-Hebungen ≥ 0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen
ST-Hebungen ≥ 0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Brustwandableitungen
neu aufgetretener Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik
Ein unauffälliges (Erst-)EKG schließt jedoch die Diagnose „Akutes Koronarsyndrom“
oder akuter Myokardinfarkt nicht aus. Wenn ST-Strecken-Hebungen im EKG fehlen, die
kardialen Marker Troponin T oder I aber pathologisch erhöht sind, liegt ein NSTEMI vor.
Troponin T und I sind herzmuskelspezifische Marker, die sich frühestens drei bis vier
Stunden nach dem Ischämieereignis laborchemisch nachweisen lassen. Bei initial nach
Krankenhausaufnahme negativen kardialen Markern müssen diese Laborwerte sechs bis
zwölf Stunden später noch einmal kontrolliert werden. Definitionsgemäß liegt ein
pathologischer Troponin-T-Wert oberhalb der 99. Perzentile einer Referenzpopulation.
Falsch positive Ergebnisse können bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin > 220
µmol/l) gemessen werden. Erhöhte Marker können ebenso im Rahmen einer Myokarditis
oder einer Lungenarterienembolie vorliegen [40]. Dennoch betragen die Sensitivität und
Spezifität des Troponin T bei einem Infarkt mehr als 95 Prozent [30]. Bei einem NSTEMI
können elektrokardiographische Veränderungen fehlen, oft sind jedoch ST-
Streckensenkungen oder T-Negativierungen zu erkennen.
Bei der instabilen Angina pectoris bleibt der Serumtest auf Troponin T negativ. Nach
Braunwald kann die instabile Angina pectoris verschiedene Verlaufsformen aufweisen,
beispielsweise als neu aufgetretene Angina (de-novo-Angina), als Crescendo-Angina mit
stärker werdender Schmerzsymptomatik und als belastungsunabhängige Angina pectoris
[11].
3

Leitsymptom
Thoraxschmerz
Arbeitsdiagnose
Akutes Koronarsyndrom
EKG
ST-Elevation
keine ST-
Elevation
Labor
Troponin positiv
Troponin
negativ
Endgültige
Diagnose
STEMI NSTEMI Instabile AP
Akuter Myokardinfarkt
Abbildung 1: Akutes Koronarsyndrom
(Quelle: Eigene Darstellung modifiziert nach Hamm CW et al, Z Kardiol 2004; 93:73)
Zur Diagnose und zur Schweregradbeurteilung der koronaren Herzkrankheit ist die
Koronarangiographie der Goldstandard [39]. Auch beim akuten Myokardinfarkt ist das
erste Ziel des invasiven Vorgehens die Sicherung der Diagnose mittels
Koronarangiographie. Da die einzelnen Formen des Akuten Koronarsyndroms mit
unterschiedlicher Mortalität und Reinfarktraten einhergehen, ist eine Risikostratifizierung
sowohl hilfreich als auch notwendig für die Festlegung des therapeutischen Vorgehens.
In den aktuellen Leitlinien der Europäischen und der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie wird bei Patienten mit STEMI und Symptombeginn innerhalb von zwölf
Stunden die direkte perkutane Katheterintervention (primäre PCI) als
Reperfusionsmaßnahme der ersten Wahl mit einem hohen Evidenzgrad empfohlen [5, 10,
107]. Dies gilt im Vergleich zur prä- oder intrahospitalen Thrombolysetherapie vor allem
unter Berücksichtigung zeitlicher Vorgaben. Nach dem ersten Arztkontakt
(Diagnosestellung) muss innerhalb von höchstens 90 – 120 Minuten die primäre PCI in
einem qualifizierten Herzkatheterlabor erfolgen.
4

Der Vorteil gegenüber der bisher eingesetzten systemischen Fibrinolysetherapie liegt darin,
dass das thrombotisch verschlossene Gefäß direkt nach der Diagnosestellung auch
therapeutisch mit Hilfe der perkutanen transluminalen Koronarangiographie (PTCA) mit
Stentimplantation versorgt werden kann. Nach Fragmentierung und Beseitigung der
präexistenten Gefäßstenose ist in 90 Prozent der Fälle der Blutfluss sofort wieder
herstellbar [40, 105]. Ein weiterer Vorteil der primären PCI im Vergleich zur Thrombolyse
ist, dass innerhalb der ersten drei Stunden nach Schmerzbeginn ein niedrigeres
Schlaganfallrisiko besteht [10].
Die medikamentöse Fibrinolyse wird bei einem akuten Myokardinfarkt nur empfohlen,
wenn eine interventionelle Versorgung in einem qualifizierten Herzkatheterlabor erst mit
einer mehr als zweistündigen Verzögerung möglich ist und der Schmerzbeginn weit unter
sechs Stunden zurückliegt.
Die medikamentöse Begleittherapie sollte in jedem Fall mit Sauerstoff, Acetylsalicylsäure,
Heparin und bei Bedarf bzw. bei fehlenden Kontraindikationen mit Nitroglycerin, Morphin
und β-Blockern erfolgen.
In der Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Streckenhebung sind die primären
Ziele die Verringerung der Ischämie und die Verhinderung einer Progression zum STEMI
oder plötzlichen Herztod [38]. Auch in diesem Fall ist die Koronarangiographie das
diagnostische Verfahren der Wahl, um zu beurteilen, ob der Patient interventionell oder
chirurgisch versorgt werden muss. Die Empfehlungen zum Zeitpunkt der
Koronarangiographie variieren je nach Risikoprofil des Patienten. Eine dringende
Koronarangiographie innerhalb von zwei Stunden ist bei Patienten mit refraktärer oder
rezidivierender Angina pectoris mit dynamischen ST-Strecken-Veränderungen, Zeichen
der schweren Linksherzinsuffizienz, lebensbedrohlichen Arrhythmien oder
hämodynamischer Instabilität notwendig. Eine frühe Angiographie innerhalb von 72
Stunden wird bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risikoprofil empfohlen. Der Nutzen
der Revaskularisation bei diesen Patientengruppen mittels PCI oder CABG wurde durch
zahlreiche randomisierte Studien und Metaanalysen bewiesen. Bei Patienten mit instabiler
Angina pectoris sollte auch aus differentialdiagnostischen Gründen ein Ischämienachweis
erfolgen [4].
5

1.2 Entwicklungen der interventionellen Kardiologie
1.2.1 Perkutane transluminale Koronarangioplastie
Die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) ist ein Verfahren zur
Erweiterung von stenosierten Koronararterien, das auf den deutschen Kardiologen Andreas
Grüntzig zurückgeht. Am 16. September 1977 gelang ihm im Rahmen einer
Herzkatheteruntersuchung in Zürich die weltweit erste Ballondilatation einer
Koronararterie bei einem wachen Patienten [36].
Auch wenn die Einführung der PTCA ein klarer Erfolg für die interventionelle Kardiologie
war, so stellten die hohen Komplikationsraten, zum Beispiel durch Gefäßwanddissektionen
und durch relativ hohe Restenoseraten von 30 bis 50 Prozent, bedeutende Limitationen dar
[41, 56]. Durch die Expansion des Ballons kann es zu Einrissen an den unelastischen
Plaques kommen, die Dissektionen oder eine komplette Verlegung des Gefäßes zur Folge
haben können [9].
1.2.2 Koronare Stents
Mit der Entwicklung einer Gefäßstütze aus Edelstahl, die nach der Ballondilatation in das
stenosierte Gefäß eingesetzt wird, gelang Ulrich Sigwart 1987 ein weiterer wichtiger
Fortschritt auf dem Gebiet der interventionellen Kardiologie. Dieses Verfahren der PTCA
mit Stentimplantation hat sich seit der ersten klinischen Anwendung etabliert und erhielt
einen so starken Bedeutungszuwachs, dass es in Deutschland mit mehr als 300.000
Stentimplantationen pro Jahr mittlerweile das häufigste Verfahren der koronaren
Revaskularisation darstellt. Damit übersteigt es die 50.000 koronaren Bypass-Operationen
pro Jahr um ein Vielfaches [12].
Durch den Fortschritt der Stenttechnologie sowie der begleitenden antithrombozytären
Therapie ist es heutzutage möglich, neben relativ kurzen Stenosen auch deutlich
komplexere Läsionen zu versorgen. Im Kontext der ACS-Therapie empfiehlt die Deutsche
Gesellschaft für Kardiologie in ihren Leitlinien eine frühe Katheterintervention ggf. mit
Stentimplantation sowohl für den akuten Myokardinfarkt mit persistierender ST-
Streckenhebung als auch für das akute Koronarsyndrom ohne persistierende ST-
Streckenhebung mit Markererhöhung.
6

Aber auch nach PCI mit Stentimplantation können Komplikationen auftreten. Insbesondere
Stenthrombosen und In-Stent-Restenosen haben erhöhte Mortalitäts- und
Myokardinfarktraten zur Folge.
Eine Stentthrombose ist ein multifaktorielles Geschehen, das auf angiographische, läsionsund
gefäßspezifische, technische und klinische Faktoren zurückzuführen ist [45]. Nach den
Academic Research Consortium-Kriterien unterscheidet man definitive, wahrscheinliche
und mögliche Stentthrombosen. Für eine definitive Stentthrombose ist eine
angiographische oder post-mortem-Dokumentation der Stentthrombose nötig. Bei einem
unklaren Todesfall innerhalb von 30 Tagen oder bei einem Myokardinfarkt im Bereich des
vormals implantierten Stents kann eine wahrscheinliche Stentthrombose die Ursache sein.
Eine mögliche Stentthrombose umfasst unklare Todesfälle nach 30 Tagen bis zum Ende
des klinischen Verlaufs [93].
Weiterhin unterscheidet man die frühe Stentthrombose, die innerhalb der ersten dreißig
Tage nach Stentimplantation auftritt, von der späten Stentthrombose (> 30 Tage bis 1 Jahr)
und von der sehr späten Stentthrombose (> 1 Jahr). Durch eine duale
Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und einem
Thienopyridinderivat wie Prasugrel oder Clopidogrel konnte die Stentthromboserate im
weiteren Verlauf signifikant gesenkt werden [28, 69, 89]. Auch der Thrombozyteninhibitor
Ticagrelor zeigte in der PLATO-Studie sehr gute Ergebnisse in der Verhinderung von
thrombotischen Ereignissen, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen [109]. Die Inzidenz
von frühen Stentthrombosen nach BMS-Implantation liegt derzeit bei ca. einem Prozent
[94].
Im Rahmen randomisierter Studien konnte die Restenoserate durch Stentimplantation im
Vergleich zur alleinigen PTCA zwar gesenkt werden, dennoch stellt die In-Stent-Restenose
noch immer die qualitativ bedeutendste Komplikation der PCI dar.
Die Pathogenese der In-Stent-Restenose beruht auf drei verschiedenen Prozessen [47].
Einerseits kommt es zu einer Rückfederung des elastischen Gefäßes, die in der Regel
innerhalb von 24 Stunden nach PCI auftritt. Negatives Remodeling infolge lokaler
Kontraktionen der Koronararterienwand engt zusätzlich das Gefäßlumen ein. Als
Hauptmechanismus für die In-Stent-Restenose gilt jedoch die Neointimaproliferation.
7

Während der Stentimplantation wird die Gefäßinnenwand beschädigt und löst dadurch
einen Entzündungsprozess aus. Thrombozytenadhäsion, -aktivierung und -aggregation
zusammen mit Fibrinablagerungen und Formation eines Thrombus führen zur Restenose
im Stent [58]. Auch Makrophagen und Lymphozyten immigrieren in diesen Bereich und
stimulieren Zytokine und Wachstumsfaktoren, so dass es zu einer Proliferation und
Migration von myoepithelialen Zellen der Media kommt. Wenn die neointimale
Proliferation zu stark ist und das Gefäßlumen signifikant einengt, kommt es zu einer In-
Stent-Restenose [25, 58, 73, 90].
1.2.3 Medikamenten-beschichtete Stents
Um der größten Limitation der Stentimplantation, der In-Stent-Restenose, erfolgreich
entgegenwirken zu können, wurden im Jahr 2002 Medikamenten-beschichtete Stents
(DES) in den klinischen Alltag eingeführt. Sie gelten als die dritte elementare Entwicklung
der interventionellen Kardiologie nach der Einführung der koronaren Angioplastie und des
koronaren Stents [71, 103].
Seit der Markteinführung wurden mehr als zehn Millionen DES in der perkutanen
Versorgung verwendet, mehr als die Hälfte aller jemals implantierten Stents. Mittlerweile
werden Medikamenten-beschichtete Stents global in etwa 80 Prozent der Fälle verwendet
[94]. Vor allem proliferationshemmende Medikamente wie Sirolimus, Zotarolimus und
Taxol-Derivate, die auch in der onkologischen Therapie zum Einsatz kommen, finden
Anwendung seit der ersten Generation der Drug-eluting Stents.
Im Gegensatz zu den herkömmlichen Metallstents (BMS) sind die meisten Drug-eluting
Stents von einer Trägersubstanz, einem Polymer, überzogen, in das ein Medikament mit
antiproliferativen bzw. antiinflammatorischen Eigenschaften eingelagert ist. Durch die
kontinuierliche Freisetzung des Medikaments nach Stentimplantation wird das
überschießende Zellwachstum der Gefäßinnenwand, die Neointimaproliferation, gehemmt.
Eine Wiederverengung der Koronararterie, die In-Stent-Restenose, wird so in klinisch
relevantem Ausmaß reduziert [70, 93]. In den initialen Studien RAVEL, SIRIUS und
TAXUS I - IV variierte die Restenoserate zwischen 0 und ca. 18 Prozent gegenüber
Restenoseraten bis zu über fünfzig Prozent bei herkömmlichen Metallstents [52, 96].
8

Mittlerweile wird jedoch der Langzeiterfolg von Medikamenten-beschichteten Stents in
ersten Metaanalysen von randomisierten Studien, die DES mit BMS verglichen haben,
kontrovers diskutiert [66, 80, 98, 99]. Es zeigte sich, dass die Stentthrombose als
Komplikation der DES-Implantation an Bedeutung zunimmt. Patienten mit einer
Stentthrombose haben immerhin ein Risiko von 70 bis 87 Prozent, die klinischen
Ereignisse Tod und Myokardinfarkt zu erreichen [76]. Pathophysiologisch liegt eine
verminderte Zellproliferation aufgrund der DES-Wirkung zugrunde, so dass die
Gefäßheilung im Stentbereich verhindert oder zumindest verzögert wird. Dadurch ergibt
sich aber gleichzeitig auch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Stentthrombose.
Die Prävalenz der frühen Stentthrombose ist nach DES-Implantation im Vergleich zu den
BMS nicht erhöht, es wird sogar der Trend einer niedrigeren Rate an Stentthrombosen in
der Frühphase diskutiert [6, 94]. Bisher liegen nur begrenzt Daten über das Auftreten der
späten bzw. sehr späten Stentthrombose nach DES-Implantation im Langzeitverlauf vor.
Bis zur Einführung der Paclitaxel-beschichteten Stents (PES) Anfang des Jahres 2003
wurden standardmäßig nur Sirolimus-beschichtete Stents (SES) verwendet. Die Paclitaxeleluierenden
Stents zeigten im folgenden Verlauf in mehreren randomisierten Studien, vor
allem im Diabetes-Patientenkollektiv, sehr vorteilhafte Daten, so dass auch dieser Stent
zunehmend Verwendung fand [24, 60, 65, 103, 102]. Um SES und PES auch im Hinblick
auf den Langzeitverlauf besser vergleichen zu können, erschienen während der folgenden
Jahre mehrere Vergleichsstudien mit verlängerten Nachbeobachtungszeiträumen [17, 44,
55]. Eine große Kohortenstudie aus den Niederlanden und der Schweiz hat die frühe und
späte Stentthrombose von Sirolimus- und Paclitaxel-beschichteten Stents im klinischen
Alltag untersucht. Die Inzidenz der frühen Stentthrombose war mit 1,1 Prozent bei SES
und mit 1,3 Prozent bei PES ähnlich. Bei einer Nachbeobachtungszeit von bis zu drei
Jahren stellte sich heraus, dass die späte Stentthrombose bei den PES häufiger auftrat als
bei den SES (p = 0,031), die kumulative Inzidenz war in der PES-Gruppe signifikant
höher. Ein weiteres Problem ist die Tatsache, dass Stentthrombosen unvorhersehbar zu
jedem Zeitpunkt, auch Jahre nach der Stentimplantation, trotz antithrombozytärer Therapie
auftreten können [17, 66].
9

1.3 Studienlage
In der Literatur sind sowohl klinische Studien als auch Registerstudien über Zotarolimus-,
Sirolimus- und Paclitaxel-eluierende Stents zu finden [18, 25, 77, 85, 97, 101]. Diese
werden im Folgenden kurz dargestellt.
1.3.1 Klinische Studien
HORIZONS-Studie
Die HORIZONS-Studie zeigte bei 3006 Patienten mit STEMI eine signifikant niedrigere
angiographisch dokumentierte Restenoserate und weniger Zielgefäßrevaskularisationen im
Vergleich von Paclitaxel-eluierenden Stents zu den herkömmlichen Metallstents. Nach
einem Jahr Beobachtungszeitraum gab es keine Sicherheitsbedenken bei der Verwendung
von PES. Die 12-Monats-Mortalität lag bei 3,5 Prozent, insgesamt erreichten 8,1 Prozent
innerhalb eines Jahres den kombinierten Endpunkt MACE [101]. In der HORIZONS-
Studie betrug das durchschnittliche Alter 60 Jahre, in 77 Prozent der Fälle waren Männer
betroffen und in 40 Prozent war die LAD das zu rekanalisierende Gefäß [100].
ENDEAVOR II-Studie
In der randomisierten, doppelblinden Multicenterstudie ENDEAVOR II mit 1197 Patienten
zeigten sich sehr gute Daten für den Zotarolimus-beschichteten Stent im Vergleich zum
reinen Metallstent. Die MACE-Rate nach 9 Monaten lag bei 7,3 Prozent bzw. 8,8 Prozent
nach 12 Monaten und 10 Prozent nach 24 Monaten. Die ZES-Gruppe hatte insgesamt ein
Durchschnittsalter von 61,6 Jahren und bestand zu 77 Prozent aus männlichen Patienten. In
43 Prozent der Fälle war die linke Koronararterie betroffen [25].
ZEST-Studie
In der prospektiven randomisierten Multicenterstudie ZEST, in der die Sicherheit und
Effektivität von Zotarolimus-eluierenden Stents mit Sirolimus- und Paclitaxel-eluierenden
Stents nach 12 Monaten verglichen wurden, unterschieden sich die drei Gruppen nicht in
den Basischarakteristika [77]. Es zeigten sich für ZES ähnliche MACE-Raten wie bei den
SES (10,2% vs. 8,3%, p = 0,17) und weniger MACE (Tod, Reinfarkt und
Zielgefäßrevaskularisation) nach 12 Monaten im Vergleich zu PES (10,2% vs. 14,1%; p =
0,01).
10

1.3.2 Registerstudien
GRACE-Register
Aus einem multinationalen Register wurden 1143 Patienten mit ACS identifiziert, davon
jeweils 39 Prozent der Patienten mit STEMI und NSTEMI sowie 22 Prozent der Patienten
mit einer instabilen Angina pectoris. Insgesamt ergab sich eine Mortalität von 12,1 Prozent
nach sechs Monaten, von 14,8 Prozent nach einem Jahr; von 18,7 Prozent im zweiten Jahr
und 25,0 Prozent im dritten Jahr. Nach vier Jahren war eine Gesamtmortalität von 39,3
Prozent zu verzeichnen [104].
Eine weitere Subgruppenanalyse aus dem multinationalen GRACE-Register umfasste die
Mortalität von Patienten mit akutem STEMI, die mit DES oder BMS behandelt wurden.
Dabei zeigte die Therapie mit Medikamenten-beschichteten Stents in der Hospitalphase
initial bessere Ergebnisse (3,7% vs. 2,1%, p < 0,01). Zwischen dem sechsten Monat und
dem zweiten Jahr zeigte sich eine erhöhte späte Mortalität für DES (1,6 vs. 6,3%, p <
0,01). Insgesamt ergab sich eine 2-Jahres-Mortalitätsrate für STEMI-Patienten von 3,9
Prozent bei DES-Patienten vs. 5,3 Prozent bei BMS-Patienten (p = 0,04) [97]. Im GRACE-
Register wurde jedoch nicht zwischen den einzelnen Stenttypen unterschieden.
T-SEARCH und RESEARCH-Register
In einer Registerstudie von Daemen et al. konnten nach einem Beobachtungszeitraum von
drei Jahren weder eine signifikante Reduktion der Zielgefäßrevaskularisation noch eine
geringere MACE-Rate bei Patienten mit akutem STEMI und Therapie mit SES bzw. PES
gegenüber BMS nachgewiesen werden [18]. Die kumulative Ereignisrate von Tod,
Myokardinfarkt und Zielgefäßrevaskularisation betrug für PES 20,6 Prozent innerhalb von
drei Jahren, die Mortalitätsrate in der PES-Gruppe betrug 12,5 Prozent.
11

CRUSADE-Register
Die Untersuchungen aus dem CRUSADE-Register beschäftigten sich unter anderem mit
der leitliniengerechten Therapie von einer breiten, unselektierten Hochrisikopopulation mit
NSTEMI. In den Jahren 2002 bis 2005 wurden gerade bei Patienten mit einer Drei-Gefäß-
KHK nach Einführung der Medikamenten-beschichteten Stents PCI deutlich häufiger
angewendet als bypasschirurgische Operationen [33]. Des Weiteren wurden Trends in der
Behandlung von NSTEMI-Patienten zwischen 2006 und 2008 analysiert. Die Behandlung
änderte sich rasch nach Bekanntwerden der möglichen Langzeitrisiken von DES [85].
Außerdem konnte das CRUSADE-Register einen ansteigenden Gebrauch von DES bei
Risikokollektiven feststellen, die anfangs in den randomisierten Studien ausgeschlossen
wurden [50].
E-Five-Register
In diesem prospektiven, nicht-randomisierten Multicenter-Register wurden Patienten mit
Zotarolimus-eluierenden Stents in der Behandlung von Koronararterienstenosen
untersucht, dabei gab es keine anatomischen oder klinischen Ausschlusskriterien. Seit
Oktober 2005 wurden insgesamt 8315 Patienten im E-Five-Register aufgenommen. Nach
12 Monaten konnten 94,2 Prozent der Patienten evaluiert werden, es ergab sich eine
MACE-Rate von 7,5 Prozent und eine Mortalitätsrate von 2,4 Prozent. In der
Subgruppenanalyse ergaben sich höhere MACE-Raten bei Risikokollektiven, insbesondere
bei Diabetikern (9,7 Prozent). Insgesamt waren 76,7 Prozent der Patienten männlich, das
Durchschnittsalter lag bei 63,3 ± 11,1 Jahre. 2054 Patienten wurden über 2 Jahre
nachbeobachtet und es ergab sich eine 2-Jahres-MACE von 8,5 Prozent [49, 59, 68].
12

1.4 Ziele und Aufgabenstellung
Zur Sicherheit und Effektivität von Medikamenten-beschichteten Stents im Kontext des
akuten Myokardinfarkts gibt es nur wenige, vergleichende Studien.
Bei Patienten mit akutem ST-Elevationsmyokardinfarkt zeigte die HORZIONS-Studie für
Paclitaxel-eluierende Stents im Vergleich zu unbeschichteten Stents niedrige
Restenoseraten [67, 101]. Auch Zotarolimus-eluierende Stents zeigten in ersten
randomisierten Studien und Registern ausgesprochen niedrige Raten an Stentthrombosen
und klinisch relevanten Restenoseereignissen [25, 59]. Im Kontext des akuten
Myokardinfarkts ist die Datenlage jedoch begrenzt.
Ziel dieser Arbeit war es, den akut prozeduralen Verlauf sowie die Ergebnisse nach 18
Monaten von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die entweder mit Zotarolimus- oder
mit Paclitaxel-beschichteten Stents behandelt wurden, miteinander zu vergleichen.
Außerdem sollten Prädiktoren für das Auftreten von klinisch unerwünschten Ereignissen
(MACE) identifiziert werden.
13

2. Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
Im Rahmen dieser Untersuchung wurden zwischen 09/2004 bis 04/2007 alle Patienten
identifiziert, die im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts in der Medizinischen Klinik II
des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, eine Herzkatheteruntersuchung
mit Implantation von Zotarolimus- oder Paclitaxel-beschichteten Stents
erhalten haben. Der akute Myokardinfarkt mit den zwei Entitäten STEMI und NSTEMI
galt als Einschlusskriterium für diese Studie.
In den Jahren 2004 bis 2007 wurden insgesamt 16.700 Herzkatheteruntersuchungen
durchgeführt, davon 3360 Angioplastien [1]. Mit Zotarolimus- und Paclitaxelbeschichteten
Stents wurden ca. 500 Patienten behandelt, davon 279 Patienten mit einem
akuten Myokardinfarkt.
Bei diesem Kollektiv von 279 Patienten, bestehend aus 99 ZES- und 180 PES-Patienten,
wurden aus den Akten sämtliche anamnestischen und klinischen Daten erfasst. Dazu
gehörten neben demographischen Angaben wie Alter und Geschlecht auch kardiovaskuläre
Risikofaktoren, die Anamnese des akuten Ereignisses, weitere Myokardinfarkte,
Koronarinterventionen und Bypass-Operationen in der Vorgeschichte, die medikamentöse
Therapie und laborchemische Parameter.
Die Informationen der Herzkatheteruntersuchung, nämlich die linksventrikuläre Funktion,
die Anzahl erkrankter und dilatierter Gefäße, genaue Lokalisation der Stenose, Anzahl und
Typ des verwendeten Stents sowie Stentdiameter und -länge wurden ebenfalls
dokumentiert. Als laborchemische Daten wurden CRP und Kreatinin bei
Krankenhausaufnahme bestimmt und in die Analyse aufgenommen.
14

2.2 Verfahren: PTCA mit Stentimplantation
Die Indikation zur Katheterintervention und die PTCA mit Stentimplantation erfolgten
standardisiert nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [10, 25]. Der
interventionell handelnde Kardiologe traf die Entscheidung für die spezifische
Behandlungsstrategie und wählte auch den Stenttyp aus.
Für die Versorgung des Patientenkollektivs wurden die folgenden Medikamentenbeschichteten
Stents verwendet:
Endeavor® – Zotarolimus-eluierender Stent (Medtronic)
Taxus® – Paclitaxel-eluierender Stent (Boston Scientific)
Der Wirkstoff Zotarolimus, auch als ABT-578 bekannt, ist ein semisynthetisches Analogon
des zytostatischen Immunsuppressivums Sirolimus (Rapamycin). Der Endeavor-Stent ist
mit einem Phosphorylcholin-Polymer beschichtet, aus dem 10µg Zotarolimus pro
Millimeter Stentlänge freigesetzt werden. Innerhalb von zwei Wochen werden 98 Prozent
des Medikaments abgegeben, so dass therapeutische Mengen von Zotarolimus über einen
Zeitraum von 28 Tagen nach Stentimplantation verfügbar sind. Zotarolimus bildet mit dem
intrazellulären Protein FKBP-12 einen Komplex, der über eine Interaktion mit dem
mTOR-Rezeptor den Zellzyklus in der G1-Phase anhält. Die Zellproliferation der
Gefäßmuskelzellen wird dadurch inhibiert und reduziert die In-Stent-Restenose in den
Koronararterien [25, 29, 63, 82].
Im Jahr 2003 wurde der erste Paclitaxel-beschichtete Stent eingeführt. Im Gegensatz zu
Zotarolimus ist Paclitaxel ein zytotoxisches Medikament, das durch Stabilisation von
Mikrotubuli die Polymerisation und die Zellteilung verhindert. Der Mikrotubuli-Abbau ist
essentiell für die Progression von der G2- in die M-Phase im Zellzyklus, jedoch wird durch
den stabilisierenden Effekt von Paclitaxel auf die Mikrotubuli die Mitose der glatten
Gefäßmuskelzellen inhibiert. Im Bereich des Paclitaxel-eluierenden Stents kann so
außerdem die Infiltration von Muskelzellen und Leukozyten und somit auch die In-Stent-
Restenose-Problematik reduziert werden. Durch die sogenannte Slow-Release-Kinetik
werden während der ersten zwei Wochen zehn Prozent des Medikaments freigesetzt (mit
einem Konzentrationsmaximum innerhalb der ersten 48 Stunden), während die restlichen
neunzig Prozent auf unbestimmte Zeit im Polymer des Stents gespeichert werden [17, 65,
114].
15

2.3 Klinische Nachbeobachtung
Zur Beurteilung der Interventionsergebnisse hinsichtlich Sicherheit und Effektivität nach
sechs und achtzehn Monaten wurden die klinisch relevanten Endpunkte Tod, akuter
Myokardinfarkt, erneute Zielgefäßrevaskularisation durch PTCA oder CABG erfasst.
Diese unerwünschten und schwerwiegenden Ereignisse werden auch als Major Adverse
Cardiac Events (MACE) bezeichnet, bei der Auswertung waren Mehrfachnennungen
möglich. Die Todesursachen wurden miterfasst, sofern diese den Angehörigen oder den
Hausärzten bekannt bzw. aus den Arztbriefen ersichtlich waren.
Die Zielgefäß-Revaskularisation (TVR) ist ein weiterer wichtiger klinischer Endpunkt, da
er die tatsächliche klinisch indizierte Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation (Re-
PCTA oder Bypass-Operation) wiedergibt. Dies bezieht sich auf das gesamte behandelte
Gefäßgebiet und nicht nur auf die behandelte Stenose. Wenn die erneute Revaskularisation
im Stent-Segment bzw. innerhalb von 5 mm der proximalen und distalen Grenzen erfolgt,
so spricht man von einer Zielläsionsrevaskularisation (TLR).
Falls ein Patient nach dem Indexereignis noch einmal für eine Herzkatheteruntersuchung
stationär aufgenommen werden musste, konnten die entsprechenden Daten aus den
gespeicherten Entlassbriefen entnommen werden. Die anderen Patienten bzw. deren
Angehörige wurden telefonisch kontaktiert und nach ihrer mündlichen
Einverständniserklärung mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens (s. Anhang)
bezüglich der klinischen Endpunkte befragt. Bei der fehlenden Möglichkeit einer direkten
Kontaktaufnahme mit dem Patienten wurde der Hausarzt kontaktiert. So konnte die
Inzidenz von MACE im Nachbeobachtungszeitraum bei 90 Prozent der Patienten evaluiert
werden. Bei 29 Patienten (10 Prozent) konnten keine Verlaufsdaten erstellt werden.
16

250 Patienten wurden in einem Paargruppenvergleich gegenübergestellt, um die beiden
Drug-eluting Stents Endeavor® und Taxus® miteinander vergleichen zu können. Der
Matchingprozess der beiden Gruppen basierte auf den Basischarakteristika Alter,
Geschlecht, linksventrikulärer Funktion, Anzahl der erkrankten Gefäße sowie Stentlänge
und -diameter.
Das neu entstandene Patientenkollektiv nach dem Matchingprozess bestand aus 186
Patienten. In der Gruppe STEMI wurden jeweils 35 ZES- mit 35 PES-Patienten verglichen,
in der NSTEMI-Gruppe waren es jeweils 58 Patienten. Die Verteilung des
Patientenkollektivs ist der Abbildung 2 zu entnehmen.
Die Nachverfolgung von Patienten mit kardialen Erkrankungen und Herzkatheteruntersuchungen
wurde von der Ethikkommission der Universität genehmigt (Az 04-041).
Abbildung 2: Verteilung des Patientenkollektivs
17

2.4 Statistik
Zur statistischen Auswertung wurde die statistische Datenanalysesoftware SPSS Version
13.0 für Windows verwendet. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ±
Standardabweichung wiedergegeben. Der Vergleich zwischen den Gruppen wurde mit dem
gepaarten oder ungepaarten Student-t-Test durchgeführt. Qualitative Daten wurden als
Häufigkeiten bzw. als Prozentzahlen angegeben und mit Hilfe des Fisher-Exact-Tests
verglichen. Ein p-Wert kleiner als 0,05 wurde als statistisch signifikant gewertet. Die
kumulative Inzidenz der unerwünschten Ereignisse wurde anhand von Kaplan-Meier-
Kurven dargestellt. Bei zensierten Patienten sind die Ereignisse bis zu einem bestimmten
Zeitpunkt (noch) nicht eingetreten.
18

2.5 Basischarakteristika Gesamtkollektiv
Das Gesamtkollektiv dieser Studie umfasste 186 Patienten mit einem akuten
Myokardinfarkt, von denen die eine Hälfte Zotarolimus-beschichtete Stents, die andere
Hälfte Paclitaxel-beschichtete Stents erhalten hat. Die Daten der Basischarakteristika sind
in Tabelle 1 zusammengefasst. Da der Matchingprozess auf den Basischarakteristika Alter,
Geschlecht, linksventrikuläre Funktion, Anzahl der erkrankten Gefäße sowie Stentdiameter
und -länge basierte, unterschieden sich diese Parameter nicht signifikant.
Das Durchschnittsalter lag in der ZES-Gruppe bei 65 und in der PES-Gruppe bei 66
Jahren. Es waren jeweils in 70 Prozent der Fälle Männer betroffen. Die linksventrikuläre
Funktion lag in beiden Vergleichsgruppen bei 55 ± 13 bzw. 54 ± 13 Prozent (n.s.). In der
ZES-Gruppe traten Mehrgefäßerkrankungen in 83 Prozent der Fälle auf, in der PES-
Gruppe waren es 10 Prozent weniger.
Bezüglich der Risikofaktoren unterschieden sich die beiden Gruppen nicht signifikant. Ein
arterieller Hypertonus lag in beiden Gruppen bei mehr als 75 Prozent der Patienten vor,
von einer Hyperlipidämie waren mehr als 90 Prozent der Patienten betroffen. Der
Risikofaktor Diabetes mellitus lag bei 18 bzw. 22 Patienten vor (n.s.) und eine positive
Familienanamnese war bei 28 Patienten (30,1%) in der ZES-Gruppe und bei 18 Patienten
(19,4%) in der PES-Gruppe zu finden (p = 0,09). Dreizehn ZES- bzw. zehn PES-Patienten
hatten in ihrer Vorgeschichte schon mindestens einen Myokardinfarkt.
Alle Patienten erhielten leitliniengemäß ASS und Clopidogrel, 94 Prozent der ZES-
Patienten bzw. 99 Prozent der PES-Patienten erhielten zusätzlich ein cholesterinsenkendes
Statin (p = 0,09). Am häufigsten war eine stenosierte LAD für die Revaskularisation
ursächlich. Die rechte Koronararterie war in beiden Gruppen in 23 Prozent der Fälle
betroffen, ein verschlossenes Bypassgefäß war bei jeweils drei Patienten der Grund für
eine Revaskularisation (n.s.). Der durchschnittliche Stentdiameter lag bei 2,82 ± 0,33 mm
(ZES) bzw. 2,87 ± 0,31 mm (PES), die durchschnittliche Stentlänge betrug 28,7 ± 17 mm
(ZES) bzw. 27 ± 14 mm (PES).
19

Tabelle 1: Basischarakteristika des Gesamtkollektivs
Basisdaten Gesamtkollektiv ZES (n = 93) PES (n = 93) p-Wert
Patientenzahl 93 93
Alter [Jahre] 64,80 ± 12,27 66,42 ± 11,52 0,35
männliches Geschlecht 64 (68,8%) 66 (71,0%) 0,75
LV-Funktion/Ejektionsfraktion [%] 55,1 ± 13 53,8 ± 13 0,50
gut (> 60%) 53 (57,0%) 44 (47,3%) 0,41
eingeschränkt (40-60%) 30 (32,3%) 36 (38,7%)
stark reduziert (< 40%) 10 (10,8%) 13 (14,0%)
Mehrgefäß-KHK 77 (82,8%) 67 (72,0%) 0,08
Z.n. Infarkt 13 (14,0%) 10 (10,8%) 0,50
Z.n. PTCA 22 (23,7%) 26 (54,2%) 0,50
Z.n. CABG 11 (11,8%) 8 (8,6%) 0,47
Diabetes mellitus 18 (19,4%) 22 (23,7%) 0,48
arterielle Hypertonie 73 (78,5%) 69 (75,0%) 0,57
Hyperlipidämie 87 (93,5%) 85 (91,4%) 0,58
positive Familienanamnese 28 (30,1%) 18 (19,4%) 0,09
Nikotinabusus 30 (32,3%) 31 (33,3%) 0,88
Z.n. Nikotinabusus 15 (16,1%) 8 (8,6%) 0,12
Adipositas (BMI > 30kg/m 2 ) 21 (22,6%) 26 (28,0%) 0,40
Größe [m] 1,72 ± 0,11 1,71 ± 0,09 0,60
Gewicht [kg] 80,49 ± 15,06 81,05 ± 16,61 0,81
BMI [kg/m²] 27,12 ± 03,87 27,61 ± 05,24 0,47
CRP [mg/dl] 23,03 ± 46,93 15,05 ± 27,36 0,17
Kreatinin [µmol/l] 92,94 ± 43,95 92,35 ± 36,99 0,92
ASS 93 (100%) 93 (100%)
Clopidogrel 93 (100%) 93 (100%)
ACE-Inhibitor 69 (77,5%) 77 (85,6%) 0,17
Statin 84 (94,4%) 89 (98,9%) 0,09
Insulin 7 (8,0 %) 8 (8,8%) 0,86
orales Antidiabetikum 8 (9,2 %) 8 (8,8%) 0,93
Anzahl dilatierter Gefäße 0,32
1 82 (88,2%) 86 (92,5%)
2 11 (11,8%) 7 (7,5%)
Interventionsgefäß 0,68
LAD 51 (54,8%) 57 (61,3%)
LCX 18 (19,4%) 12 (12,9%)
RCA 21 (22,6%) 21 (22,6%)
Bypass 3 (3,2%) 3 (3,2%)
Stentdiameter [mm] 2,82 ± 0,33 2,87 ± 0,31 0,24
Stentlänge [mm] 29 ± 17 27 ± 14 0,46
n = Patientenanzahl; Werte als Mittelwert ± Standardabweichung oder n (%) angegeben
20

2.6 Basischarakteristika STEMI-Kollektiv
Im Patientenkollektiv mit akutem STEMI wurden nach dem Matchingprozess 35 ZESbehandelte
Patienten und 35 PES-behandelte Patienten miteinander verglichen. Die
demographischen, klinischen und angiographischen Basischarakteristika können der
Tabelle 2 entnommen werden.
In der ZES-Gruppe lag das Durchschnittsalter bei 61 ± 12 Jahre, in der PES-Gruppe bei 62
± 12 Jahren (n.s.). Die anamnestischen und klinischen Daten unterschieden sich ebenfalls
nicht signifikant. Auch hinsichtlich der kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes
mellitus, arterieller Hypertonus, positive Familienanamnese und Nikotinabusus gab es
keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die Auswertung der
Medikamentenanamnese hat ergeben, dass alle Patienten nach dem Myokardinfarkt ASS
und Clopidogrel erhalten haben. Die Verordnung von Statinen, Insulin und Antidiabetika
ergab ebenfalls keine signifikanten Unterschiede.
Die angiographischen Daten beider Gruppen unterschieden sich ebenfalls nicht signifikant.
Die am häufigsten betroffene Koronararterie war der Ramus interventricularis anterior (71
Prozent in der ZES-Gruppe bzw. 63 Prozent in der PES-Gruppe), dann folgten die RCA
(22,9% vs. 28,6%) und die LCX (5,7% vs. 8,6%). In diesem Patientenkollektiv gab es
keine Intervention mit Stentimplantation an einem Bypassgefäß.
Der durchschnittliche Stentdiameter mit 2,8 ± 0,3 mm (ZES) bzw. 2,9 ± 0,3 mm (PES) und
die durchschnittliche Stentlänge mit 31,8 ± 18,9 mm (ZES) bzw. 30,9 ± 16,4 mm (PES)
unterschieden sich nicht signifikant.
21

Tabelle 2: Basischarakteristika des STEMI-Kollektivs
Basisdaten STEMI ZES (n = 35) PES (n = 35) p-Wert
Patientenzahl 35 35
Alter [Jahre] 61,2 ± 12,2 62,3 ± 11,7 0,71
männliches Geschlecht 26 (74,3%) 27 (77,1%) 0,78
LV-Funktion/Ejektionsfraktion [%] 53,1 ± 13 50,2 ± 14 0,37
gut (> 60%) 20 (57,0%) 15 (42,0%) 0,45
eingeschränkt (40-60%) 10 (28,6%) 12 (34,3%)
stark reduziert (< 40%) 5 (14,3%) 8 (22,9%)
Mehrgefäß-KHK 24 (68,6%) 17 (48,6%) 0,09
Z.n. Infarkt 2 (5,7%) 4 (11,4%) 0,39
Z.n. PTCA 4 (11,4%) 6 (17,1%) 0,50
Z.n. CABG 1 (2,9%) 0 (0%) 0,31
Diabetes mellitus 3 (8,6%) 6 (17,1%) 0,28
arterielle Hypertonie 24 (68,8%) 22 (64,7%) 0,73
Hyperlipidämie 32 (91,4%) 31 (88,6%) 0,69
positive Familienanamnese 11 (31,4%) 11 (31,4%) 1,00
Nikotinabusus 15 (42,9%) 13 (37,1%) 0,63
Z.n. Nikotinabusus 5 (14,3%) 4 (11,4%) 0,72
Adipositas (BMI > 30kg/m 2 ) 8 (22,9%) 6 (17,1%) 0,55
Größe [m] 1,75 ± 0,09 1,73 ± 0,09 0,50
Gewicht [kg] 82 ± 16,4 83,5 ± 18,4 0,70
BMI [kg/m²] 26,8 ± 4 28 ± 6,7 0,37
CRP [mg/dl] 32,4 ± 61,7 10,5 ± 22,4 0,05
Kreatinin [µmol/l] 92,7 ± 54 84,9 ± 18,7 0,42
ASS 35 (100%) 35 (100%)
Clopidogrel 35 (100%) 35 (100%)
ACE-Inhibitor 26 (78,8%) 32 (94,1%) 0,07
Statin 32 (97,0%) 35 (100%) 0,31
Insulin 2 (6,1%) 1 (2,9%) 0,52
orales Antidiabetikum 0 (0%) 3 (8,6%) 0,09
Anzahl dilatierter Gefäße 0,08
1 32 (91,4%) 35 (100%)
2 3 (8,6%) 0 (0%)
Interventionsgefäß 0,74
LAD 25 (71,4%) 22 (62,9%)
LCX 2 (5,7%) 3 (8,6%)
RCA 8 (22,9%) 10 (28,6%)
Bypass 0 (0%) 0 (0%)
Stentdiameter [mm] 2,8 ± 0,3 2,9 ± 0,3 0,36
Stentlänge [mm] 32 ± 19 31 ± 16 0,83
n = Patientenanzahl; Werte als Mittelwert ± Standardabweichung oder n (%) angegeben
22

2.7 Basischarakteristika NSTEMI-Kollektiv
In der NSTEMI-Gruppe wurden jeweils 58 ZES- mit 58 PES-Patienten verglichen. Das
Durchschnittsalter in der NSTEMI-Gruppe war mit 67 ± 12 Jahren (ZES) bzw. 69 ± 11
Jahren (PES) höher als in der STEMI-Gruppe (61 ± 12 bzw. 62 ± 12 Jahre). Die
anamnestischen und klinischen Angaben unterschieden sich nicht signifikant. Die
kardiovaskulären Risikofaktoren wie arterieller Hypertonus und Hyperlipidämie waren bei
über 80 Prozent aller Patienten zu finden. Lediglich in Bezug auf die positive
Familienanamnese unterschieden sich die ZES- und die PES-Gruppe signifikant (p =
0,022). In der ZES-Gruppe hatten 29 Prozent der Patienten eine positive
Familienanamnese – im Gegensatz zu 12 Prozent der PES-Patienten. Auch in der
NSTEMI-Gruppe sind die beiden Patientenkollektive mit einem BMI von 27 kg/m² als
übergewichtig zu bezeichnen. Mehr als 45 Prozent aller Patienten hatten bereits eine
vorherige PTCA oder eine Bypass-Operation und 11 ZES-Patienten (19%) bzw. 6 PES-
Patienten (10%) hatten in der Vergangenheit schon mindestens einen Myokardinfarkt.
Mehrgefäßerkrankungen lagen bei 91 Prozent (ZES) bzw. 86 Prozent (PES) aller Fälle vor.
Insgesamt unterschieden sich diese beiden Gruppen bezüglich der Basisdaten nicht
signifikant.
Auch hinsichtlich der Medikamentengabe zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.
Alle Patienten erhielten leitliniengemäß ASS und Clopidogrel, über 90 Prozent der
Patienten erhielten zusätzlich ein Statin zur Regulierung des Fettstoffwechsels. Die Anzahl
der insulinpflichtigen Diabetiker beschränkte sich auf 5 (ZES) bzw. 7 (PES) von 58
Patienten (n.s.).
Bezüglich der angiographischen Daten ergaben sich ebenfalls keine signifikanten
Unterschiede. Sowohl in der ZES- als auch in der PES-Gruppe wurden die meisten Stents
in die LAD (44,8 % vs. 60,3 %) implantiert. Das zweithäufigste Gefäß war in der ZES-
Gruppe die LCX, in der PES-Gruppe die rechte Koronararterie. Bei jeweils drei Patienten
wurde eine PTCA mit Stentimplantation an einem Bypassgefäß durchgeführt. In drei
Viertel aller Fälle reichte die Implantation von einem einzigen Stent aus, in der ZES-
Gruppe waren teilweise bis zu vier Stentimplantationen notwendig, in der PES-Gruppe
blieb es maximal bei drei Stentimplantationen während einer Intervention.
Durchschnittlich hatten die Stents einen Durchmesser von 2,8 ± 0,3 mm und eine Länge
von 27 ± 15 mm bzw. 25 ± 13 mm (s. Tabelle 3).
23

Tabelle 3: Basischarakteristika des NSTEMI-Kollektivs
Basisdaten NSTEMI ZES (n = 58) PES (n = 58) p-Wert
Patientenzahl 58 58
Alter [Jahre] 66,9 ± 11,9 68,9 ± 10,7 0,36
männliches Geschlecht 38 (65,5%) 39 (67,2%) 0,84
LV-Funktion/Ejektionsfraktion [%] 56,2 ± 12,3 56 ± 11,8 0,91
gut (> 60%) 33 (57,0%) 29 (50,0%) 0,73
eingeschränkt (40-60%) 20 (34,5%) 24 (41,4%)
stark reduziert (< 40%) 5 (8,6%) 5 (8,6%)
Mehrgefäß-KHK 53 (91,4%) 50 (86,2%) 0,38
Z.n. Infarkt 11 (19,0%) 6 (10,3%) 0,19
Z.n. PTCA 18 (31,0%) 20 (34,5%) 0,69
Z.n. CABG 10 (17,2%) 8 (13,8%) 0,61
Diabetes mellitus 15 (25,9%) 16 (27,6%) 0,83
arterielle Hypertonie 49 (84,5%) 47 (81,0%) 0,62
Hyperlipidämie 55 (94,8%) 54 (93,1%) 0,70
positive Familienanamnese 17 (29,3%) 7 (12,1%) 0,02
Nikotinabusus 15 (25,9%) 18 (31,0%) 0,54
Z.n. Nikotinabusus 10 (17,2%) 4 (6,9%) 0,09
Adipositas (BMI > 30kg/m 2 ) 13 (22,4%) 20 (34,5%) 0,15
Größe [m] 1,70 ± 0,11 1,70 ± 0,09 0,85
Gewicht [kg] 79,6 ± 14,3 79,6 ± 15,4 0,99
BMI [kg/m²] 27,3 ± 3,8 27,4 ± 4,2 0,92
CRP [mg/dl] 16,6 ± 32,7 18 ± 30 0,83
Kreatinin [µmol/l] 93,05 ± 37,1 96,86 ± 44,1 0,62
ASS 58 (100%) 58 (100%)
Clopidogrel 58 (100%) 58 (100%)
ACE-Inhibitor 43 (76,8%) 45 (80,4%) 0,65
Statin 52 (92,2%) 55 (98,2%) 0,17
Insulin 5 (9,3%) 7 (12,5%) 0,59
orales Antidiabetikum 8 (14,8%) 5 (9,9%) 0,34
Anzahl dilatierter Gefäße 0,79
1 50 (86,2%) 51 (87,9%)
2 8 (13,8%) 7 (12,1%)
Interventionsgefäß 0,33
LAD 26 (44,8%) 35 (60,3%)
LCX 16 (27,6%) 9 (15,5%)
RCA 13 (22,4%) 11 (19,0%)
Bypass 3 (5,2%) 3 (5,2%)
Stentdiameter [mm] 2,8 ± 0,32 2,8 ± 0,31 0,55
Stentlänge [mm] 27 ± 15 25 ± 13 0,40
n = Patientenanzahl; Werte als Mittelwert ± Standardabweichung oder n (%) angegeben
24

3. Ergebnisse
Im ersten Teil erfolgt die Auswertung des Nachbeobachtungszeitraums von sechs bzw.
achtzehn Monaten im Gesamtkollektiv und in den Gruppen STEMI und NSTEMI in
Hinblick auf die klinisch relevanten Endpunkte Tod, akuter Myokardinfarkt und erneute
Revaskularisation mittels PTCA oder CABG.
Im zweiten Teil werden die beiden Infarktentitäten STEMI und NSTEMI bezüglich der 18-
Monats-MACE miteinander verglichen. Abschließend wird auf die Prädiktoren von MACE
im Gesamtkollektiv eingegangen.
3.1 Klinische Nachbeobachtung des Gesamtkollektivs: 18 Monate
Die Interventionsergebnisse des Gesamtkollektivs wurden über einen
Nachbeobachtungszeitraum von sechs bzw. achtzehn Monaten mittels der klinisch
relevanten Endpunkte Tod, akuter Myokardinfarkt und erneute Revaskularisation mittels
PTCA oder CABG beurteilt. Die Ergebnisse sind in den Tabellen 4 und 5 zu finden. Die
Kaplan-Meier-Überlebenskurven für den ersten Nachbeobachtungszeitraum von sechs
Monaten sind im Anhang zu finden, die Kaplan-Meier-Überlebenskurven für den gesamten
Nachbeobachtungszeitraum von 18 Monaten sind in den Abbildungen 3 bis 6 dargestellt.
Tabelle 4: Nachbeobachtung Gesamtkollektiv über 6 Monate
Gesamtkollektiv - 6 Monate ZES (n = 93) PES (n = 93) p-Wert
MACE 21 (22,6%) 15 (16,1%) 0,32
Mortalität 7 (7,5%) 5 (5,4%) 0,57
Reinfarkt 9 (9,7%) 7 (7,5%) 0,63
Revaskularisation 11 (11,8%) 10 (10,8%) 0,83
Tabelle 5: Nachbeobachtung Gesamtkollektiv über 18 Monate
Gesamtkollektiv - 18 Monate ZES (n = 93) PES (n = 93) p-Wert
MACE 24 (25,8%) 25 (26,8%) 0,94
Mortalität 7 (7,5%) 11 (11,8%) 0,38
Reinfarkt 11 (11,8%) 10 (10,8%) 0,81
Revaskularisation 13 (14,0%) 15 (16,1%) 0,74
25

Eventfreies Überleben [%]
3.1.1 Gesamtkollektiv: MACE innerhalb von 18 Monaten
Innerhalb des ersten Nachbeobachtungszeitraums von sechs Monaten gab es im
Gesamtkollektiv der 186 Myokardinfarktpatienten 36 klinisch relevante Ereignisse (16,6
Prozent), 21 Ereignisse in der ZES- und 15 Ereignisse in der PES-Gruppe. Die beiden
Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in Bezug auf die MACE (22,6% vs. 16,1%; p
= 0,32). Nach 18 Monaten Verlaufskontrolle hatten die ZES-Patienten insgesamt 24
unerwünschte klinische Ereignisse, die PES-Patienten 25 unerwünschte klinische
Ereignisse. Es gab auch weiterhin keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen
(25,8% vs. 26,8%; p = 0,94). In der Abbildung 3 ist die kumulative Überlebensrate über 18
Monate dargestellt. Innerhalb der ersten sechs Monate traten gut zwanzig Prozent der
klinisch unerwünschten Ereignisse auf, dies ist besonders deutlich in Abbildung 3 zu
sehen.
Tage nach Intervention
Abbildung 3: 18-Monats-MACE im Gesamtkollektiv
26

Eventfreies Überleben [%]
3.1.2 Gesamtkollektiv: Mortalitätsrate innerhalb von 18 Monaten
Die beiden Gruppen unterschieden sich ebenfalls in Bezug auf die Mortalität innerhalb der
ersten sechs Monate nach Stentimplantation nicht signifikant (7,5% vs. 5,4%; p = 0,57).
Insgesamt gab es innerhalb von sechs Monaten sieben Todesfälle in der ZES-Gruppe und
fünf Todesfälle in der PES-Gruppe. Während die Anzahl der verstorbenen Patienten mit
einem ZES während der folgenden zwölf Monate konstant blieb, erhöhte sich die Anzahl
der Todesfälle in der PES-Gruppe auf elf Patienten. Zwischen den Gruppen waren auch
nach 18 Monaten keine signifikanten Unterschiede festzustellen (7,5% vs. 11,8%; p =
0,38). Die Kaplan-Meier-Überlebenskurve für die 18-Monats-Mortalität zeigt Abbildung 4.
Tage nach Intervention
Abbildung 4: 18-Monats-Mortalität im Gesamtkollektiv
27

Eventfreies Überleben [%]
3.1.3 Gesamtkollektiv: Reinfarktrate innerhalb von 18 Monaten
Einen erneuten Myokardinfarkt innerhalb der ersten sechs Monate erlitten neun Patienten
mit einem ZES sowie sieben Patienten mit einem PES. Die beiden Gruppen unterschieden
sich diesbezüglich nicht signifikant (9,7% vs. 7,5%; p = 0,63). Während des
Nachbeobachtungszeitraums von 18 Monaten hatten insgesamt elf Patienten der ZES-
Gruppe und zehn Patienten in der PES-Gruppe einen erneuten Herzinfarkt (11,8% vs.
10,8%; p = 0,81). Die Kaplan-Meier-Kurve bezüglich der erneuten Myokardinfarkte ist in
Abbildung 5 dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 5: 18-Monats-Reinfarktrate im Gesamtkollektiv
28

Eventfreies Überleben [%]
3.1.4 Gesamtkollektiv: Reinterventionsrate innerhalb von 18 Monaten
Eine Reintervention an der Koronararterie mittels PTCA oder Bypass-Chirurgie erfolgte
innerhalb der ersten sechs Monate bei jeweils 11 von 93 ZES- bzw. 10 von 93 PES-
Patienten (11,8% vs. 10,8%; p = 0,83). Nach Abschluss des 18. Monats seit der ersten
Intervention mussten insgesamt 13 ZES- und 15 PES-Patienten erneut interventionell
versorgt werden. Zwischen den beiden Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede
(14% vs. 16,1%; p = 0,74). Die Kaplan-Meier-Kurve ist in Abbildung 6 dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 6: 18-Monats-Reinterventionsrate im Gesamtkollektiv
29

3.2 Klinische Nachbeobachtung des STEMI-Kollektivs: 18 Monate
Die Ergebnisse der Nachbeobachtung des STEMI-Kollektivs über sechs und achtzehn
Monate sind in den Tabellen 6 und 7 sowie in den Abbildungen 7 bis 10 dargestellt. Im
Anhang finden sich die Kaplan-Meier-Überlebenskurven für die ersten sechs Monate.
Tabelle 6: Nachbeobachtung STEMI-Kollektiv über 6 Monate
STEMI-Kollektiv - 6 Monate ZES (n = 35) PES (n = 35) p-Wert
MACE 9 (25,7%) 8 (22,9%) 0,83
Mortalität 4 (11,4%) 2 (5,7%) 0,41
Reinfarkt 4 (11,4%) 3 (8,6%) 0,72
Revaskularisation 5 (14,2%) 6 (17,1%) 0,74
Tabelle 7: Nachbeobachtung STEMI-Kollektiv über 18 Monate
STEMI-Kollektiv - 18 Monate ZES (n = 35) PES (n = 35) p-Wert
MACE 11 (31,4%) 12 (34,3%) 0,81
Mortalität 4 (11,4%) 4 (11,4%) 0,99
Reinfarkt 5 (14,3%) 6 (17,1%) 0,73
Revaskularisation 6 (17,1%) 8 (22,9%) 0,56
30

Eventfreies Überleben [%]
3.2.1 STEMI-Kollektiv: MACE innerhalb von 18 Monaten
Während des Nachbeobachtungszeitraums von sechs Monaten kam es bei 9 von 35 ZES-
Patienten bzw. bei 8 von 35 PES-Patienten zu einem klinisch unerwünschten Ereignis
(25,7% vs. 22,9%; p = 0,83). Nach einer Gesamtbeobachtungszeit von 18 Monaten
erhöhten sich die klinisch unerwünschten Ereignisse auf 11 bzw. 12 Patienten (31,4% vs.
34,3%; p = 0,81). In Abbildung 7 ist das MACE-freie Gesamtüberleben der ZES- und der
PES-Gruppe anhand der Kaplan-Meier-Überlebenskurve dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 7: 18-Monats-MACE im STEMI-Kollektiv
31

Eventfreies Überleben [%]
3.2.2 STEMI-Kollektiv: Mortalitätsrate innerhalb von 18 Monaten
Innerhalb von sechs Monaten nach der Stentimplantation sind vier Patienten der ZES-
Gruppe und zwei Patienten der PES-Gruppe verstorben (11,4% vs. 5,7%; p = 0,41).
Innerhalb von 18 Monaten gab es in beiden Gruppen jeweils vier Todesfälle (11,4% vs.
11,4%; p = 0,99). Die Kaplan-Meier-Überlebenskurve ist in Abbildung 8 dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 8: 18-Monats-Mortalität im STEMI-Kollektiv
32

Eventfreies Überleben [%]
3.2.3 STEMI-Kollektiv: Reinfarktrate innerhalb von 18 Monaten
Während des Nachbeobachtungszeitraums von sechs Monaten erlitten vier ZES-Patienten
und drei PES-Patienten einen erneuten Myokardinfarkt (11,4% vs. 8,6%; p = 0,72). Über
den gesamten Nachbeobachtungszeitraum traten fünf erneute Myokardinfarkte in der ZES-
Gruppe und sechs erneute Myokardinfarkte in der PES-Gruppe auf. Hierbei gab es keine
signifikanten Unterschiede (14,3% vs. 17,1%; p = 0,73). Die Kaplan-Meier-Kurve ist in
Abbildung 9 dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 9: 18-Monats-Reinfarktrate im STEMI-Kollektiv
33

Eventfreies Überleben [%]
3.2.4 STEMI-Kollektiv: Reinterventionsrate innerhalb von 18 Monaten
In der STEMI-Gruppe mussten innerhalb der ersten sechs Monate fünf der ZES-Patienten
und sechs der PES-Patienten erneut interventionell behandelt werden (14,2% vs. 17,1%; p
= 0,74). Zwölf Monate später waren es insgesamt sechs ZES-Patienten bzw. acht PES-
Patienten (17,1% vs. 22,9%; p = 0,56). Die Kaplan-Meier-Kurve ist in Abbildung 10
dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 10: 18-Monats-Reinterventionsrate im STEMI-Kollektiv
34

3.3 Klinische Nachbeobachtung des NSTEMI-Kollektivs: 18 Monate
Die Ergebnisse der Nachbeobachtung des NSTEMI-Kollektivs über sechs und achtzehn
Monate sind in den Tabellen 8 und 9 sowie in den Abbildungen 11 bis 14 dargestellt. Im
Anhang finden sich die Kaplan-Meier-Überlebenskurven für die ersten sechs Monate.
Tabelle 8: Nachbeobachtung NSTEMI-Kollektiv über 6 Monate
NSTEMI-Kollektiv - 6 Monate ZES (n = 58) PES (n = 58) p-Wert
MACE 12 (20,7%) 7 (12,1%) 0,24
Mortalität 3 (5,2%) 3 (5,2%) 0,99
Reinfarkt 5 (8,6%) 4 (6,9%) 0,72
Revaskularisation 6 (10,3%) 4 (6,9%) 0,51
Tabelle 9: Nachbeobachtung NSTEMI-Kollektiv über 18 Monate
NSTEMI-Kollektiv - 18 Monate ZES (n = 58) PES (n = 58) p-Wert
MACE 13 (22,4%) 13 (22,4%) 0,86
Mortalität 3 (5,2%) 7 (12,1%) 0,27
Reinfarkt 6 (10,3%) 4 (6,9%) 0,47
Revaskularisation 7 (12,1%) 7 (12,1%) 0,92
35

Eventfreies Überleben [%]
3.3.1 NSTEMI-Kollektiv: MACE innerhalb von 18 Monaten
Die klinische Nachbeobachtung der NSTEMI-Gruppe in den ersten sechs Monaten nach
Intervention hat ergeben, dass bei zwölf der ZES-Patienten und bei sieben der PES-
Patienten klinisch unerwünschte Ereignisse eintraten (20,7% vs. 12,1%; p = 0,24). Über
den Beobachtungszeitraum von 18 Monaten lag die kumulative Ereignisrate in beiden
Gruppen bei 22,4 Prozent (p = 0,86). Die Kaplan-Meier-Überlebenskurve für die 18-
Monats-MACE ist in Abbildung 11 zu erkennen.
Tage nach Intervention
Abbildung 11: 18-Monats-MACE im NSTEMI-Kollektiv
36

Eventfreies Überleben [%]
3.3.2 NSTEMI-Kollektiv: Mortalitätsrate innerhalb von 18 Monaten
In beiden Gruppen der NSTEMI-Gruppe starben jeweils drei von 58 Patienten innerhalb
der ersten sechs Monate (5,2% vs. 5,2%; p = 0,99). Nach 18 Monaten Nachbeobachtung
waren in der ZES-Gruppe eine Mortalität von 5,2 Prozent und in der PES-Gruppe eine
Sterblichkeit von 12,1 Prozent zu verzeichnen. Insgesamt sind keine signifikanten
Unterschiede zwischen den beiden Gruppen ersichtlich (p = 0,27). Auf Abbildung 12 ist
die Kaplan-Meier-Überlebenskurve zu erkennen.
Tage nach Intervention
Abbildung 12: 18-Monats-Mortalität im NSTEMI-Kollektiv
37

Eventfreies Überleben [%]
3.3.3 NSTEMI-Kollektiv: Reinfarktrate innerhalb von 18 Monaten
Innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums von sechs Monaten trat bei fünf Patienten der
ZES-Gruppe und bei vier Patienten der PES-Gruppe ein erneuter Myokardinfarkt auf
(8,6% vs. 6,9%; p = 0,72). Während der folgenden zwölf Monate erhöhte sich die Anzahl
der Reinfarkte in der ZES-Gruppe auf sechs, während sich die Anzahl der Reinfarkte in der
PES-Gruppe nicht veränderte. Die beiden Gruppen unterschieden sich in Bezug auf die
Reinfarktrate nicht signifikant (10,3% vs. 6,9%; p = 0,47). Die Kaplan-Meier-
Überlebenskurve ist in Abbildung 13 zu finden.
Tage nach Intervention
Abbildung 13: 18-Monats-Reinfarktrate im NSTEMI-Kollektiv
38

Eventfreies Überleben [%]
3.3.4 NSTEMI-Kollektiv: Reinterventionsrate innerhalb von 18 Monaten
Eine Reintervention innerhalb der ersten sechs Monate nach Stentimplantation musste bei
sechs ZES-Patienten und bei vier PES-Patienten durchgeführt werden. Die
Reinterventionsrate unterschied sich nicht signifikant (10,3% vs. 6,9%; p = 0,51). Während
der gesamten 18 Monate hatten jeweils sieben Patienten eine erneute Intervention, dabei
ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (12,1% vs. 12,1%; p = 0,92). Die Kaplan-
Meier-Überlebenskurve ist in Abbildung 14 dargestellt.
Tage nach Intervention
Abbildung 14: 18-Monats-Reinterventionsrate im NSTEMI-Kollektiv
39

3.4 Vergleich STEMI vs. NSTEMI: MACE innerhalb von 18 Monaten
Der Vergleich der beiden Patientenkollektive STEMI und NSTEMI bezüglich der
unerwünschten kardialen Ereignisse innerhalb von 18 Monaten zeigte keine signifikanten
Unterschiede (vgl. Tabelle 10).
Tabelle 10: STEMI vs. NSTEMI: MACE innerhalb von 18 Monaten
STEMI (n = 70) NSTEMI (n = 116) p-Wert
MACE 23 (32,8%) 26 (22,4%) 0,12
Mortalität 8 (11,4%) 10 (8,6%) 0,53
Reinfarkt 11 (15,7%) 10 (8,6%) 0,14
Revaskularisation 14 (20,0%) 14 (12,1%) 0,14
40

3.5 Prädiktoren für MACE im Gesamtkollektiv
In dieser Untersuchung wurde die Abhängigkeit des klinischen Endpunkts MACE von
Prädiktoren über einen Zeitraum von zwei Jahren ermittelt. Die möglichen Prädiktoren
wurden nach demographischen, klinischen, angiographischen Charakteristika sowie nach
Laborparametern und Medikamenten ausgewertet. Die Ergebnisse sind in den Tabellen 11
bis 13 aufgeführt.
Eine reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (p = 0,024), ein erhöhter Kreatininwert im
Serum von über 104 ± 60 µmol/l bei Aufnahme (p = 0,016) und erhöhte Blutglukosewerte
von über 184 ± 104 mg/dl bei Aufnahme (p = 0,039) waren mit einer erhöhten
Wahrscheinlichkeit eines schwerwiegenden klinischen Ereignisses innerhalb von zwei
Jahren assoziiert. Eine vorherige perkutane transluminale koronare Angioplastie war
ebenfalls Prädiktor für das Auftreten von MACE (p = 0,007) wie auch die arterielle
Hypertonie (p = 0,018).
Diabetes mellitus zeigte sich im Trend als positiver Prädiktor für klinisch unerwünschte
Ereignisse (p = 0,069). Auch eine Insulintherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus gilt
im Trend (p = 0,054) als Prädiktor. Des Weiteren können ein abgelaufener Myokardinfarkt
(p = 0,09), eine vorherige Bypassoperation (p = 0,054) und ein aktueller Nikotinabusus (p
= 0,063) als Prädiktoren für MACE gelten, allerdings lagen diese Faktoren leicht über dem
Signifikanzniveau. Wenn als Infarktgefäß die LAD betroffen war, kam es in 39 von 108
Fällen zu einem klinisch relevanten Endpunkt innerhalb von zwei Jahren. Im Vergleich
dazu waren die LCX mit vier Ereignissen bei 30 Patienten bzw. die rechte Koronararterie
mit sieben Ereignissen bei 42 Patienten seltener vertreten. Die 2-Jahres-MACE ist also
auch abhängig von dem verschlossenen Infarktgefäß.
Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigten, dass die übrigen Patientencharakteristika wie
Alter, Größe, Gewicht, BMI und die angiographischen Daten wie Stentdiameter und
Stentlänge nicht signifikant mit der Ereigniswahrscheinlichkeit assoziiert waren. Auch die
weiteren kategorischen Variablen wie zum Beispiel Geschlecht, Infarkttyp oder weitere
kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, positive Familienanamnese und
Adipositas sind in dieser Untersuchung keine signifikanten Prädiktoren für
schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse.
41

Tabelle 11: Demographische und klinische Prädiktoren für MACE
ja (53/186) MACE nein (133/186) p-Wert
Alter [Jahre] 66 ± 11 66 ± 12 0,94
männliches Geschlecht 35/53 (66%) 95/133 (71%) 0,46
Infarkttyp 0,09
STEMI 25/53 (47,2%) 45/133 (33,8 %)
NSTEMI 28/53 (52,8%) 88/133 (66,1%)
arterielle Hypertonie 46/53 (86,8%) 96/133 (72,2%) 0,018
Diabetes mellitus 16/53 (30,2%) 24/133 (18,0%) 0,07
Hyperlipidämie 47/53 (88,7%) 125/133 (94%) 0,22
positive Familienanamnese 11/53 (20,8%) 35/133 (26,3%) 0,43
Nikotinabusus 12/53 (22,6%) 49/133 (36,8%) 0,06
Z.n. Nikotinabusus 4/53 (7,5%) 19/133 (14,4%) 0,21
Gewicht [kg] 82 ± 15 80 ± 18 0,57
Größe [m] 1,72 ± 0,12 1,72 ± 0,09 0,95
BMI [kg/m 2 ] 27 ± 4 27 ± 5 0,54
Adipositas (BMI > 30 kg/m 2 ) 15/53 (28,3%) 32/133 (24,1%) 0,55
Z.n. Infarkt 10/53 (18,9%) 13/133 (9,8%) 0,09
Tabelle 12: Angiographische und prozedurale Prädiktoren für MACE
ja (53/186) MACE nein (133/186) p-Wert
Stenttyp 0,87
Zotarolimus-eluierender
Stent
27/53 (50,9%) 66/133 (49,6%)
Paclitaxel-eluierender Stent 26/53 (49,1%) 67/133 (50,4%)
LV-Funktion [%] 51 ± 17 56 ± 11 0,02
Stentdiameter [mm] 2,81 ± 0,31 2,85 ± 0,33 0,44
Stentlänge [mm] 27,5 ± 15,4 28 ± 15,4 0,84
Mehrgefäß-KHK 43/53 (91,1%) 101/133 (75,9%) 0,45
Anzahl dilatierte Gefäße 0,94
1 48/53 (90,6%) 120/133 (90,2)
2 5/53 (9,4%) 13/133 (9,8%)
Z.n. PTCA 21/53 (39,6%) 27/133 (20,3%) 0,007
Z.n. CABG 9/53 (16,9%) 10/133 (7,5%) 0,054
Tabelle 13: Laborwerte und medikamentöse Therapie als Prädiktoren für MACE
ja (53/186) MACE nein (133/186) p-Wert
CRP [mg/dl] 21 ± 42 18 ± 36 0,65
Kreatinin [µmol/l] 104 ± 60 88 ± 28 0,016
Glukose [mg/dl] 184 ± 104 155 ± 64 0,039
Statin 44/53 (83%) 129/133 (97%) 0,66
ACE-Inhibitor 34/53 (64,2%) 112/133 (84,2%) 0,12
Insulin 7/46 (15,2%) 8/132 (6,1%) 0,054
orales Antidiabetikum 5/46 (10,9%) 11/132 (8,3%) 0,61
42

4. Diskussion
Die Restenosierung nach Stentimplantation stellt die Achillesferse der perkutanen
koronaren Intervention dar. Die Einführung von Medikamenten-beschichteten Stents hat zu
einer signifikanten Reduktion der In-Stent-Restenoseraten nach Koronarintervention
geführt. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist die Sicherheit und Effektivität von
Zotarolimus- und Paclitaxel-eluierenden Stents im Vergleich im Langzeitverlauf noch
nicht abschließend geklärt [13, 74].
Mittlerweile sind über zwanzig Medikamenten-beschichtete Stents in Europa zugelassen,
belastbare Daten liegen aber nur für vier DES (Sirolimus-eluierender Cypher-Stent,
Paclitaxel-eluierender Taxus-Stent, Everolimus-eluierender Promus/ Xience V-Stent und
Zotarolimus-eluierender Endeavor-Stent) vor [95]. Über 15 Studien haben bisher
Sirolimus- und Paclitaxel-eluierende Stents, zum Teil im Vergleich zu BMS, in
unterschiedlichen Kollektiven miteinander verglichen [16, 17, 21, 22, 37, 51, 79, 88, 112].
Hinsichtlich eines Vergleichs von Zotarolimus- und Paclitaxel-eluierenden Stents liegen
jedoch nur wenige Untersuchungen mit begrenzten Nachbeobachtungszeiträumen (bis zu
12 Monaten) vor [54, 77].
Ziel dieser Untersuchung war es daher, Zotarolimus-eluierende und Paclitaxel-eluierende
Stents bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt hinsichtlich der Akut- und
Langzeitergebnisse bis zu 18 Monaten miteinander zu vergleichen.
43

Aus dieser Arbeit lassen sich folgende drei Kernaussagen ableiten:
1. Im Vergleich von ZES-behandelten Patienten zu PES-behandelten Patienten zeigten
sich nach 18 Monaten weder im Gesamtkollektiv noch im STEMI- oder im NSTEMI-
Kollektiv signifikante Unterschiede hinsichtlich der Rate an klinisch unerwünschten
Ereignissen (MACE).
Im Gesamtkollektiv ergab sich nach 18 Monaten eine MACE-Rate von 25,8% (ZES)
vs. 26,8% (PES), p = 0,94. In der STEMI-Gruppe lag nach 18 Monaten die MACE-
Rate der ZES-behandelten Patienten bei 31,4% gegenüber einer MACE-Rate von
34,3% bei PES-behandelten Patienten (p = 0,81). In der NSTEMI-Gruppe lag die
MACE-Rate sowohl bei den ZES- als auch bei den PES-behandelten Patienten bei
22,4 % (p = 0,86) nach 18 Monaten.
2. Es ließen sich folgende Prädiktoren für klinisch unerwünschte kardiovaskuläre
Ereignisse im Gesamtkollektiv identifizieren: reduzierte linksventrikuläre
Pumpfunktion, eingeschränkte Nierenfunktion, erhöhte Blutglukosewerte bei
Aufnahme, vorherige perkutane transluminale koronare Angioplastie und arterieller
Hypertonus.
3. Die MACE-Rate über 18 Monate im STEMI-Kollektiv unterschied sich nicht
signifikant von der MACE-Rate im NSTEMI-Kollektiv (32,8% vs. 22,4%; p = 0,12).
4.1 Prognose nach DES-Implantation bei Akutem Myokardinfarkt
Die Prognose im diesem hier dargestellten Gesamtkollektiv umfasste nach 6 Monaten eine
MACE-Rate von 19,4 Prozent (22,6% in der ZES- und 16,1% in der PES-Gruppe). Nach
18 Monaten ergab sich eine MACE-Rate von insgesamt 26,3 Prozent (25,8% in der ZESund
26,8% in der PES-Gruppe). In der STEMI-Gruppe lag die MACE-Rate nach 6
Monaten bei 24,3 Prozent (25,7% in der ZES- und 22,9% in der PES-Gruppe). Nach 18
Monaten ergab sich eine MACE-Rate von 32,85 Prozent (31,4% in der ZES- und 34,3% in
der PES-Gruppe). In der NSTEMI-Gruppe lag die MACE-Rate nach 6 Monaten bei 16,4
Prozent (20,7% in der ZES- und 12,1% in der PES-Gruppe). Nach 18 Monaten ergab sich
jeweils eine MACE-Rate von 22,4 Prozent in beiden Gruppen.
44

4.2 Klinische Evaluation
Im Vergleich zu den bisher publizierten klinischen Studien und Registern ist insgesamt
auffällig, dass die MACE-Rate in den hier untersuchten Kollektiven sehr hoch ist. Dafür
gibt es mehrere Gründe. Zum Einen gibt es Unterschiede in der Verteilung der
Basischarakteristika. In klinischen Studien werden hochselektierte Patienten untersucht,
Patienten mit einem ausgedehnten Risikoprofil werden oft nicht eingeschlossen. Im
Vergleich mit der HORIZONS-Studie beispielsweise gibt es diese Unterschiede im
Hinblick auf das Alter, das Geschlecht und das Infarktgefäß [100]. Die Patienten in der
hier dargestellten Untersuchung waren durchschnittlich fünf Jahre älter als in der
HORIZONS-Studie, es waren seltener männliche Patienten (70% vs. 77% in der
HORZIONS-Studie) und die LAD war öfter (58% vs. 40% in der HORIZONS-Studie) das
zu rekanalisierende Gefäß. Dies hat Auswirkungen auf die MACE-Rate und auf die
einzelnen Parameter wie Mortalitäts- und Revaskularisationsrate, die in der HORIZONS-
Studie deutlich niedriger liegen. Die Hälfte der Patienten mit einem PES in dieser
Untersuchung war zeitgleich in die HORIZONS-Studie eingeschlossen, dadurch erfolgte
routinemäßig eine angiographische Kontrolle nach 13 Monaten. Dies kann zu höheren
Revaskularisationsraten und damit zu einer höheren MACE-Rate in dem hier untersuchten
Kollektiv geführt haben.
Ein weiterer Bias dieser Untersuchung kann in der Thrombozytenaggregationstherapie mit
ASS und Clopidogrel liegen. Da genaue Patientenangaben über die exakte Dauer und die
Compliance bezüglich der Thrombozytenaggregationstherapie fehlten, ist eine Auswirkung
auf eine erhöhte Stentthromboserate und damit auch auf die MACE-Rate nicht
auszuschließen [81, 110]. Zudem kann die Compliance von Studienpatienten, die zum
Beispiel in die HORIZONS-Studie prospektiv eingeschlossen wurden, deutlich höher sein
als die von Patienten im klinischen Alltag. In jedem Fall wäre hier eine weitere Studie über
die Dauer und Effektivität einer dualen antithrombozytären Therapie sinnvoll.
45

Weitere Gründe für die unterschiedlichen MACE-Raten liegen unter anderem in den Einund
Ausschlusskriterien. Im Vergleich zur Endeavor II-Studie waren die
Basischarakteristika relativ ähnlich verteilt, trotzdem waren die MACE-Raten in der
Endeavor II-Studie ebenfalls deutlich niedriger. Wichtig ist hier, dass in der Endeavor II-
Studie nur Patienten mit einer unbehandelten koronaren Läsion eingeschlossen bzw.
Patienten mit akutem Myokardinfarkt und mit einer linksventrikulären Funktion von
weniger als 30 Prozent ausgeschlossen wurden [25]. Im Vergleich dazu wurde in der hier
dargestellten Studie das Hochrisikokollektiv von Patienten mit akutem Myokardinfarkt
untersucht. Das Kollektiv bildet den klinischen Alltag sehr gut ab, weil Patienten mit
geringer linksventrikulärer Funktion und Patienten im kardiogenen Schock nicht
ausgeschlossen wurden. Auch Patienten mit Interventionen an komplexen Stenosen und an
mehreren, u. a. auch an vorbehandelten, Gefäßen wurden nicht ausgeschlossen. Man
bezeichnet dieses Patientenkollektiv auch als sogenannte „all-comers“.
Im Gegensatz zu dieser Untersuchung gab es auch in der ZEST-Studie wichtige
Ausschlusskriterien: Patienten mit STEMI, eine Ejektionsfraktion von weniger als 25
Prozent, In-Stent-Restenose von DES und KHK der linken Koronararterie mit mehr als
50%iger Stenose [77]. Damit lassen sich die unterschiedlichen MACE-Raten sehr gut
erklären.
Die Untersuchungsergebnisse aus dem GRACE-Register von Tang et al. [104] zeigten bei
Patienten mit ACS nach sechs Monaten eine Mortalität von 12,1 Prozent. Im Vergleich
dazu war die Gesamtmortalität nach sechs Monaten mit 6,5 Prozent in dem hier
untersuchten Kollektiv geringer. Unterschiede sind einerseits in dem eingeschlossenen
Kollektiv (ACS-Patienten vs. Myokardinfarktpatienten) und andererseits in der
therapeutischen Versorgung der Patienten zu finden. In der Studie von Tang et al. wurde
nicht auf die spezifische Therapie eingegangen, die Patienten aus der hier vorgestellten
Untersuchung erhielten alle eine PTCA mit DES-Implantation. Auch die Mortalitätsrate
nach 18 Monaten liegt mit durchschnittlich 9,6 Prozent im Gesamtkollektiv niedriger als
die 1- und 2-Jahres-Mortalität im GRACE-Register.
46

Eine weitere Subgruppenanalyse aus dem GRACE-Register von STEMI-Patienten mit
DES zeigte eine auffallend geringe Mortalitätsrate von 3,9 Prozent nach 2 Jahren. Bei der
Analyse der Basischarakteristika zeigte sich jedoch anhand des GRACE-Risk Scores ein
höheres Risikoprofil für die Patienten, die einen BMS erhielten. Die sehr niedrige 2-Jahres-
Mortalität könnte also u. a. durch einen Selektionierungsbias hervorgerufen worden sein,
weil gesündere Patienten tendenziell eher DES erhalten haben. Auch im Vergleich zu
anderen Registerstudien ist diese Mortalitätsrate sehr niedrig [68]. Ein Vergleich zu dieser
hier dargestellten Untersuchung ist ebenfalls nur eingeschränkt möglich, da im GRACE-
Register nicht zwischen den einzelnen Stenttypen unterschieden wurde.
In dem hier gezeigten STEMI-Kollektiv war die 18-Monats-Mortalität mit 11,4 Prozent
sowohl in der ZES- als auch in der PES-Gruppe deutlich höher. Der dynamische Verlauf
war unterschiedlich: In der ZES-Gruppe ereigneten sich die Todesfälle vor allem im ersten
halben Jahr und bildeten in der Kaplan-Meier-Überlebenskurve ein Plateau, während in der
PES-Gruppe die Todesfälle im ersten halben Jahr und zwischen zwölf und achtzehn
Monaten auftraten. Im GRACE-Register zeigte sich bzgl. DES eine stetig ansteigende
Mortalitätskurve. Als mögliche Ursache für diese Dynamik kann die nicht fortgeführte
Therapie mit oralen Thrombozytenaggregationshemmern gelten.
Die 18-Monats-Mortalitätsrate von 11,4 Prozent im hier untersuchten STEMI-Kollektiv
gegenüber 3,9 Prozent Mortalitätsrate im GRACE-Register kann durch einige
Unterschiede in den Basischarakteristika zu erklären sein. In der GRACE-Studie war der
Anteil der Diabetes-Patienten höher (24% GRACE vs. 13%), der arterielle Hypertonus war
seltener (54% GRACE vs. 67%), ebenso der Risikofaktor Hyperlipidämie (46% GRACE
vs. 90%) als in der hier dargestellten Untersuchung. Die restlichen Basischarakteristika
waren relativ ähnlich verteilt.
Auch in der zuvor beschriebenen Registerstudie von Daemen et al. lagen die MACE- und
Mortalitätsraten trotz des längeren Nachbeobachtungszeitraums niedriger als in dem hier
untersuchten Kollektiv [18].
Die Ergebnisse des CRUSADE-Registers haben zwar NSTEMI-Patienten nach PCI und
Stentimplantation untersucht, es fehlen aber Daten über die Sicherheit und Effektivität der
Therapie mit Langzeitnachbeobachtungszeiträumen [33, 50, 85].
47

Die bisher publizierten Daten aus dem E-Five-Register zeigten trotz Einschluss komplexer
Läsionen 1-Jahres- bzw. 2-Jahres-MACE-Raten von 7,5 bzw. 8,5 Prozent. In der Analyse
der Basischarakteristika zeigte sich, dass bei der Hälfte der Patienten (55,7%) aufgrund
eines Akutes Koronarsyndroms eine Stentimplantation durchgeführt wurde. Eine instabile
Angina pectoris wiesen 33,9 Prozent aller nachbeobachteten Patienten auf [49, 59, 68]. Im
Vergleich dazu wurden in dem hier dargestellten Kollektiv nur Patienten mit den beiden
ACS-Entitäten STEMI und NSTEMI untersucht, Patienten mit instabiler Angina pectoris
und elektiven Koronarinterventionen wurden ausgeschlossen. Werden ausschließlich diese
Hochrisikopatienten einbezogen, hat das höhere MACE-Raten zur Folge.
Die Datenlage bzgl. der Sicherheit und Effektivität von Medikamenten-beschichteten
Stents in Hochrisikokollektiven im normalen klinischen Alltag ist also begrenzt.
Hinsichtlich der unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträume nach Stentimplantation je
nach Studie ergeben sich auch unterschiedliche Angaben zu den MACE- und
Mortalitätsraten.
Die hohe Mortalitätsrate des hier untersuchten Kollektivs erklärt sich dadurch, dass keine
Patienten ausgeschlossen wurden (sog. all-comers). Diese Untersuchung bildet daher den
klinischen Alltag gut ab.
48

4.3 Prädiktoren für MACE
Die folgenden Prädiktoren für klinisch unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb
von zwei Jahren ließen sich für das hier dargestellte Gesamtkollektiv der
Myokardinfarktpatienten identifizieren:
• reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion
• eingeschränkte Nierenfunktion
• erhöhte Blutglukosewerte bei Aufnahme
• vorherige perkutane transluminale koronare Angioplastie
• arterielle Hypertonie
Weitere demographische, klinische, angiographische oder laborchemische Parameter
konnten aufgrund der vorliegenden Ergebnisse nicht mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit
eines schwerwiegenden klinisch unerwünschten Ereignisses innerhalb von zwei Jahren
nachgewiesen werden.
Im Vergleich mit den Ein-Jahres-Ergebnissen der T-SEARCH Registerstudie, in der 1084
DES-Patienten behandelt wurden, zeigten sich hier andere Prädiktoren (s. Tabelle 14). Als
unabhängige Prädiktoren für MACE in der Patientenkohorte galten kardiogener Schock,
weibliches Geschlecht, Mehrgefäß-KHK, Diabetes mellitus, Stenting der linken
Koronararterie und Stenting von Bifurkationen und von komplexen Läsionen [75].
Allerdings wurden in dieser Registerstudie nur Paclitaxel- und Sirolimus-eluierende Stents
eingeschlossen. Des Weiteren bezog sich die Untersuchung auf eine unselektierte
Population von Patienten mit koronarer Herzkrankheit, nicht auf Hochrisikokollektive. Ein
Vergleich ist daher nur eingeschränkt möglich.
Tabelle 14: T-SEARCH/ RESEARCH-Register – Prädiktoren für 1-Jahres-MACE
T-SEARCH-/RESEARCH-Register - Prädiktoren für MACE
SES/PES in einer unselektierten Population von KHK-Patienten
▪ kardiogener Schock
▪ weibliches Geschlecht
▪ Mehrgefäß-KHK
▪ Diabetes mellitus
▪ Stenting der linken Koronararterie
▪ Stenting von Bifurkationen und von komplexen Läsionen
49

Die e-Cypher-Registerstudie mit über 15.000 SES-behandelten Patienten konnte fünf
klinische und fünf angiographische Prädiktoren für die 12-Monats-MACE identifizieren,
dazu gehören unter anderem ein insulinpflichtiger bzw. nichtinsulinpflichtiger Diabetes
mellitus, eine vorherige koronare Bypassoperation, fortgeschrittenes Alter, ein arterieller
Hypertonus, Anzahl der behandelten Läsionen, Läsionen an einer Bifurkation und
Restenosen (s. Tabelle 15) [106].
Tabelle 15: e-Cypher-Register – Prädiktoren für 1-Jahres-MACE
e-Cypher-Register - Prädiktoren für MACE
SES in einer unselektierten Population
▪ insulinpflichtiger bzw. nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus
▪ vorherige koronare Bypassoperation
▪ fortgeschrittenes Alter
▪ arterieller Hypertonus
▪ Anzahl der behandelten Läsionen
▪ Läsionen an einer Bifurkation und Restenosen
In der Analyse des Registers PL-ACS konnten für Patienten mit akutem Myokardinfarkt
ohne signifikante Koronarstenosen folgende Prädiktoren für eine schlechte
Langzeitprognose nach einem Jahr festgestellt werden: Höheres Lebensalter, Diabetes
mellitus und Fettleibigkeit, eine niedrige linksventrikuläre systolische Funktion,
kardiogener Schock und STEMI (s. Tabelle 16) [27].
Tabelle 16: PL-ACS-Register – Prädiktoren für 1-Jahres-MACE
PL-ACS-Register - Prädiktoren für MACE
Patienten mit AMI ohne signifikante angiographische Läsionen
▪ höheres Lebensalter
▪ Diabetes mellitus
▪ Fettleibigkeit
▪ niedrige linksventrikuläre systolische Funktion
▪ kardiogener Schock
▪ STEMI
50

Die Datenlage in der Literatur hinsichtlich der Prädiktoren von MACE in diesen
Kollektiven ist begrenzt. Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Medikamentenbeschichteten
Stents, des unterschiedlichen Nachbeobachtungszeitraums und der
unterschiedlichen Risikokollektive lassen sich trotzdem Ähnlichkeiten mit den hier
vorliegenden Ergebnissen nachweisen.
Die hier dargestellten Ergebnisse verdeutlichen auch, wie wichtig eine optimale Therapie
bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist. Chronische Nierenerkrankungen
gelten für sich allein betrachtet als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von
kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere nach akutem Myokardinfarkt und PCI.
Auch bei chronischer Niereninsuffizienz war die Restenose ein limitierendes Problem der
PCI. Trotz Einführung der Medikamenten-beschichteten Stents lag die Restenoserate in
Patientenkollektiven mit Niereninsuffizienz höher als in Patientenkollektiven mit intakter
Nierenfunktion [8]. Zudem werden pathophysiologische Unterschiede bei der Genese der
Arteriosklerose vermutet [91]. Selbst bei geringgradig eingeschränkter Nierenfunktion ist
das kardiovaskuläre Risiko bereits erhöht [3]. Es konnte eine Korrelation zwischen der
Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate und dem Risiko von Tod, kardiovaskulären
Ereignissen und Krankenhausaufenthalten nachgewiesen werden [32]. Außerdem konnte in
vier großen Studien Niereninsuffizienz als unabhängiger Prädiktor der Stentthrombose
nach DES-Implantation nachgewiesen werden [48, 53, 61, 113].
In der hier dargestellten Untersuchung wurde nur das Serumkreatinin bei Aufnahme
bestimmt. Da jedoch Kreatinin nicht allein zur Einschätzung der Nierenfunktion ausreicht,
sollte in nachfolgenden Untersuchungen die glomeruläre Filtrationsrate (zum Beispiel
anhand der MDRD-Formel [57]) mit einberechnet werden.
Zudem gilt in der hier dargestellten Untersuchung ein erhöhter Blutglukosewert bei
Aufnahme als Prädiktor für klinisch kardiovaskuläre Ereignisse. Diabetes mellitus in der
Vorgeschichte bzw. Diabetes-Patienten unter Insulintherapie waren nur im Trend positive
Prädiktoren (p = 0,069 bzw. p = 0,054).
Bisherige Daten aus dem National Heart, Lung, and Blood Institute Register zeigten, dass
Patienten mit Diabetes mellitus eine höhere Inzidenz der Mortalität und von
kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zu Nicht-Diabetikern aufweisen [35].
51

Vor Einführung der Medikamenten-beschichteten Stents trat die Restenose nach BMS-
Implantation bei Diabetikern häufiger auf als bei Nicht-Diabetikern [64, 87, 111].
Bisherige Studien haben aber gute Ergebnisse bei der Verwendung von Medikamentenbeschichteten
Stents bei Patienten mit Diabetes mellitus geliefert, allerdings sind
Langzeitdaten nur begrenzt verfügbar [42, 86]. Insbesondere in Bezug auf die
Stentthrombose nach DES-Behandlung gilt Diabetes mellitus als unabhängiger
Risikofaktor [48]. Auch in Bezug auf MACE wird - wie in den oben genannten Studien
beschrieben – Diabetes mellitus immer wieder als positiver Prädiktor genannt. Aus diesem
Grund muss eine sorgfältige Abwägung der optimalen Therapie, insbesondere der
medikamentösen Begleittherapie, durchgeführt werden.
52

4.4 MACE in den Kollektiven STEMI und NSTEMI
Gemäß der Leitlinien der Europäischen und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
gibt es Unterschiede in der Versorgung von Patienten mit STEMI und NSTEMI. Eine
sofortige PCI ggf. mit Stentimplantation ist die Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit
akutem STEMI [5, 10, 107]. Bei einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung
wird je nach Risikoprofil ebenfalls eine Koronarangiographie durchgeführt, allerdings
variieren die Empfehlungen für den optimalen Zeitpunkt des Eingriffs [38].
In der hier dargestellten Untersuchung wurde gezeigt, dass sich die MACE-Raten von
STEMI- und NSTEMI-Patienten nach Stentimplantation nicht signifikant unterschieden.
Allerdings waren aber die MACE-Raten nach 18 Monaten in beiden Kollektiven mit 32,8
Prozent bzw. 22,4 Prozent sehr hoch.
In einer Langzeitstudie von Chan et al. wurden über einen Nachbeobachtungszeitraum von
bis zu 8 Jahren insgesamt 4387 Patienten mit STEMI und NSTEMI untersucht. Es zeigte
sich für STEMI-Patienten eine höhere Frühsterblichkeit, während NSTEMI-Patienten eine
erhöhte (28,9% vs. 44,9%) Langzeitmortalität hatten [15]. Die erhöhte Rate an
Komorbiditäten im NSTEMI-Kollektiv war einer der Gründe für die erhöhte
Langzeitmortalität. Die Studienergebnisse von Roe et al. könnten eine weitere Erklärung
für die unterschiedlichen Mortalitätsraten sein. Es wurde gezeigt, dass NSTEMI-Patienten
seltener als STEMI-Patienten eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie bei
Entlassung erhielten. Diese Diskrepanz hat vor allem Auswirkung auf die
Langzeitergebnisse [84]. STEMI-Patienten profitieren von einer frühzeitigen PCI [5]. In
Bezug auf NSTEMI-Patienten ist die Diskussion um die optimale Therapie bzw. den
optimalen Therapiezeitpunkt noch nicht abschließend geklärt [4, 26, 38, 43].
Das Problem einer inadäquaten Behandlung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom
wurde auch von Manari et al. untersucht [62]. Die Therapie ist insbesondere bei Patienten
mit NSTEMI extrem variabel. Zudem erhalten Hochrisikopatienten oft keine
leitliniengerechte Koronarangiographie oder weitergehende Therapien.
53

Eine Registerstudie von Polonski et al. mit 13.441 Myokardinfarktpatienten untersuchte
die Prognose von STEMI und NSTEMI nach zwei Jahren und konnte feststellen, dass
NSTEMI-Patienten mit einer höheren Sterblichkeit, einer höheren Reinfarktrate, mehr
Schlaganfällen und mehr CABG-Operationen und mit weniger PCI-Behandlungen
einherging. Nach Korrektur der Basischarakteristika war jedoch die Langzeitprognose von
STEMI-Patienten deutlich schlechter. Außerdem wurde in der Studie gezeigt, dass
Patienten mit einer konservativen Therapie seltener als Patienten mit einer invasiven
Therapie eine leitliniengerechte Therapie bekamen [83].
Unter Einbeziehung weiterer bisheriger Studien wäre ein erhöhtes Risiko für eine späte
Stentthrombose im STEMI-Kollektiv wahrscheinlich gewesen, da die Thrombuslast bei
STEMI größer ist als bei NSTEMI [19, 20, 92]. Außerdem ist das Risiko einer späten
Malapposition nach Stentimplantation, die zu einer späten Stentthrombose führen kann, bei
einem STEMI erhöht, da die Stentimplantation im akuten Stadium der Okklusion und
Vasokonstriktion durchgeführt wird [46]. Oft werden Stents direkt in rupturierte Plaques
mit einem großen nekrotischen Kern, letztendlich das Substrat, das für die meisten STEMI
verantwortlich ist, implantiert. Im Vergleich zu Patienten mit stabiler Angina ist hier die
Gefäßheilung deutlich verzögert und kann dadurch zu erhöhten Raten an Stentthrombosen
führen [72].
Park et al. publizierten, dass primäres Stenting mit Implantation eines Sirolimuseluierenden
oder Paclitaxel-eluierenden Stents bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt
ein Hauptprädiktor für akute und subakute Stentthrombosen sei [78].
In der retrospektiven Studie von Gonzalez et al. mit 348 Patienten und einem
durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 31 Monaten zeigte sich, dass die
MACE-Raten von NSTEMI und STEMI sich nicht signifikant unterschieden [34]. Die
Ergebnisse wurden jedoch nicht in Bezug zur Therapie des Myokardinfarkts gesetzt.
Zudem scheint die Patientenzahl für eine gesicherte Aussage hierzu nicht hinreichend groß
zu sein.
Unter Einbeziehung der analysierten Datenlage in der Literatur gibt es sowohl für das
STEMI- als auch für das NSTEMI-Kollektiv verschiedene Gründe für die hohe MACE-
Rate. Insgesamt ist für das STEMI-Kollektiv die erhöhte Rate an Stentthrombosen und im
NSTEMI-Kollektiv eine erhöhte Prävalenz an Komorbiditäten für eine erhöhte MACE-
Rate plausibel.
54

4.5 Limitationen
In dieser unselektionierten Serie von konsekutiven Patienten mit akutem Myokardinfarkt
zeigte sich, dass die Behandlung mit Zotarolimus-eluierenden Stents im Vergleich zu der
Behandlung mit Paclitaxel-eluierenden Stents mit einer vergleichbaren Inzidenz von
MACE nach 6 und 18 Monaten einhergeht. Die MACE-Rate des hier vorgestellten
Patientenkollektivs lag jedoch höher als in bisher untersuchten Registerstudien und
randomisierten klinischen Studien. Dies ist hauptsächlich darauf zurückzuführen, dass alle
Patienten mit akutem Myokardinfarkt in diese Untersuchung eingeschlossen wurden und
daher kein Selektierungsbias vorliegt. Als Prädiktoren von MACE wurden eine reduzierte
linksventrikuläre Pumpfunktion, eine eingeschränkte Nierenfunktion, erhöhte
Blutglukosewerte, eine vorherige perkutane transluminale koronare Angioplastie und ein
arterieller Hypertonus identifiziert. In Hinblick darauf sind konsequente Kontrollen und die
Therapie einer diabetogenen Stoffwechsellage und des arteriellen Hypertonus unabdingbar.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Therapie mit DES sorgfältig
abgewogen werden. In der hier dargestellten Untersuchung ergaben sich keine
signifikanten Unterschiede bei der Nachbeobachtung der Kollektive STEMI und NSTEMI.
Im Vergleich zu Multicenter-Studien und Registern ist das Patientenkollektiv von 186
Myokardinfarktpatienten relativ klein. Dies führt zu einer Einschränkung der statistischen
Aussagekraft. Des Weiteren sind die Ergebnisse nur eingeschränkt beurteilbar, da es sich
nicht um eine randomisiert-kontrollierte Studie handelt. Jedoch reflektiert diese
Untersuchung gut den klinischen Alltag (sogenannte „real-world-Daten“), da viele
Hochrisikopatienten mit komplexen Läsionen und komplexen Interventionen in diese
Untersuchung eingeschlossen wurden, die in anderen Studien oft ausgeschlossen werden.
Die klinischen Endpunkte müssten hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit einer
Stentthrombose genauer klassifiziert werden. Da eine genaue Todesursache oft nicht
eruierbar war, konnte nicht zwischen einer kardiovaskulären und nicht-kardiovaskulären
Todesursache differenziert werden und ging daher nur als allgemeiner Parameter „Tod“ in
die Untersuchung ein.
Zur weitergehenden Beurteilung der Sicherheit und Effektivität und des längerfristigen
Erfolgs der verschiedenen Drug-eluting Stents sind weitere randomisiert-kontrollierte
Studien mit einer größeren Studienpopulation sowie mit einem längeren
Nachbeobachtungszeitraum erforderlich.
55

5. Zusammenfassung
Die aktuelle HORIZONS-Studie impliziert sehr gute Ergebnisse bei der Verwendung von
Paclitaxel-eluierenden Stents. Die Datenlage hinsichtlich der Ergebnisse von Zotarolimusbeschichteten
Stents im Vergleich zu PES-behandelten Patienten in dem klinischen
Kontext eines akuten Myokardinfarkts ist begrenzt. Ziel dieser Untersuchung war es, das
18-Monatsergebnis von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die mit ZES behandelt
wurden, mit PES-behandelten Patienten zu vergleichen.
Im Zeitraum von September 2004 bis April 2007 wurden konsekutiv 93 ZES-behandelte
Patienten und 93 PES-behandelte Patienten mit akutem Myokardinfarkt und erfolgreicher
Stentimplantation in die Untersuchung eingeschlossen. Die Basischarakteristika und die
Inzidenz von MACE (Tod, erneuter Myokardinfarkt, Reintervention) innerhalb von sechs
und achtzehn Monaten nach der Indexintervention wurden bei allen Patienten evaluiert.
Dabei wurden das Gesamtkollektiv und die Patienten mit einem STEMI bzw. NSTEMI
jeweils getrennt voneinander beurteilt. Weiterhin wurden die Kaplan-Meier-
Überlebenskurven von MACE in die Analyse einbezogen.
Die klinischen und angiographischen Basischarakteristika unterschieden sich in allen drei
Gruppen nicht signifikant. Im Gesamtkollektiv zeigten sich im Vergleich von ZESbehandelten
Patienten zu PES-behandelten Patienten nach 18 Monaten keine signifikanten
Unterschiede hinsichtlich
MACE (25,8% vs. 26,8%, p = 0,94),
Mortalität (7,5% vs. 11,8%, p = 0,38),
Reinfarktrate (11,8% vs. 10,8%, p = 0,81) und
Reinterventionsrate (14% vs. 16,1%, p = 0,74).
Auch im STEMI-Kollektiv ergaben sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich
MACE (31,4% vs. 34,3%, p = 0,81),
Mortalität (11,4% vs. 11,4%, p = 0,99),
Reinfarktrate (14,3% vs. 17,1%, p = 0,73) und
Reinterventionsrate (17,1% vs. 22,9%, p = 0,56).
56

Im NSTEMI-Kollektiv unterschieden sich die ZES- von den PES-behandelten Patienten
ebenfalls nicht signifikant bezüglich
MACE (22,4% vs. 22,4%, p = 0,86),
Mortalität (6,2% vs. 12,1%, p = 0,27),
Reinfarktrate (10,3% vs. 6,9%, p = 0,47) und
Reinterventionsrate (12,1% vs. 12,1%, p = 0,92).
Auch der Vergleich von MACE nach 18 Monaten zwischen den beiden Infarkttypen
STEMI und NSTEMI zeigte keine signifikanten Unterschiede.
Mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines schwerwiegenden klinischen Ereignisses
innerhalb von zwei Jahren assoziiert waren eine reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion
(p = 0,024), ein erhöhter Kreatininwert im Serum (p = 0,016) und erhöhte
Blutglukosewerte (p = 0,039) bei Aufnahme. Eine vorherige perkutane transluminale
koronare Angioplastie war ebenfalls Prädiktor für das Auftreten eines MACE (p = 0,007)
wie auch die arterielle Hypertonie (p = 0,018). Die weiteren untersuchten Parameter waren
keine signifikanten Prädiktoren für klinisch unerwünschte Ereignisse.
Zusammenfassend zeigt sich in einer unselektionierten Serie von konsekutiven Patienten
mit akutem Myokardinfarkt, dass die Behandlung mit Zotarolimus-eluierenden Stents im
Vergleich zu der Behandlung mit Paclitaxel-eluierenden Stents mit einer vergleichbaren
Inzidenz von MACE nach 18 Monaten einhergeht. Zotarolimus-eluierende Stents stellen
daher eine gute Alternative in diesem klinischen Kontext dar.
57

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XVII

7. Anhang
7.1 Telefonfragebogen
Name :
Telefonnummer:
Geburtsdatum:
Befragungsdatum:
Hausarzt:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Datum der Stentimplantation:
______________________________
Stenttyp: □ PES (Taxus ®) □ ZES (Endeavor ®)
Hatten Sie seit der Stentimplantation einen erneuten Herzinfarkt?
□ ja □ nein
Falls „ja“, bitte Datum und Krankenhaus angeben:
_________________________________________________________
Hatten Sie seit der Stentimplantation eine erneute PTCA?
□ ja □ nein
Falls „ja“, bitte Datum und Krankenhaus angeben:
_________________________________________________________
Fand die PTCA an der gleichen Arterie statt?
□ ja
□ nein
Hatten Sie seit der Stentimplantation eine Bypass-Operation?
□ ja □ nein
Falls „ja“, bitte Datum und Krankenhaus angeben:
_________________________________________________________
Ist der/die Patient/in bereits verstorben?
□ ja □ nein
Falls „ja“, bitte Datum und, wenn möglich, auch die Todesursache angeben:
_________________________________________________________
XVIII

Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
7.2 Gesamtkollektiv: Nachbeobachtung über 6 Monate
a) 6-Monats-MACE
b) 6-Monats-Mortalitätsrate
Tage nach Intervention
Tage nach Intervention
c) 6-Monats-Reinfarktrate d) 6-Monats-Revaskularisationsrate
Tage nach Intervention
Tage nach Intervention
Abbildung 15: Gesamtkollektiv – Nachbeobachtung über 6 Monate
XIX

Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
7.3 STEMI-Kollektiv: Nachbeobachtung über 6 Monate
a) 6-Monats-MACE
b) 6-Monats-Mortalitätsrate
Tage nach Intervention
Tage nach Intervention
c) 6-Monats-Reinfarktrate d) 6-Monats-Revaskularisationsrate
Tage nach Intervention
Tage nach Intervention
Abbildung 16: STEMI-Kollektiv – Nachbeobachtung über 6 Monate
XX

Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
Eventfreies Überleben [%]
7.4 NSTEMI-Kollektiv: Nachbeobachtung über 6 Monate
a) 6-Monats-MACE
b) 6-Monats-Mortalitätsrate
Tage nach Intervention
Tage nach Intervention
c) 6-Monats-Reinfarktrate d) 6-Monats-Revaskularisationsrate
Tage nach Intervention
Tage nach Intervention
Abbildung 17: NSTEMI-Kollektiv – Nachbeobachtung über 6 Monate
XXI

8. Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei allen bedanken, die mich bei der Durchführung und
Fertigstellung dieser Dissertation unterstützt haben.
Vor allem danke ich Herrn Prof. Dr. Peter W. Radke für die Vergabe des interessanten
Dissertationsthemas, für seine fachliche sehr gute Beratung sowie für die kontinuierliche
und intensive Betreuung während der Arbeit.
Des Weiteren möchte ich mich bei den Mitarbeitern des Herzkatheterlabors und der
Medizinischen Klinik II, insbesondere bei Herrn Dr. med. Alexander Joost, für die
freundliche Zusammenarbeit im Rahmen der Aktenrecherche bedanken.
Für die Unterstützung bei statistischen Fragen bedanke ich mich bei Herrn Dr. Marko
Remmel.
Vielen Dank an Tanja Hirsch für die gute Zusammenarbeit bei der Rekrutierung des
Patientenkollektivs.
Danken möchte ich auch meinem Freund, Dipl.-Kfm. Robert Schlewitt, für seine
motivierende Begleitung – insbesondere in der Endphase meiner Promotion.
Ganz besonders danke ich meinen Eltern für die umfangreiche Unterstützung während
meines gesamten Medizinstudiums und während der Bearbeitung dieser Dissertation.
Danke.
XXII

9. Curriculum vitae
XXIII