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11.01.2005 © Re 2005 1
Gesundheitsökonomische
Zusammenhänge
gesundheitspolitischer
Entscheidungen
Makroökonomische Skizzen, mikroökonomische
Analysen und einzelwirtschaftliche Optionen
Dipl.-Kaufmann
Dr. h. c. Herbert Rebscher
Bayreuth 2004/2005

Inhalt
• Makroökonomische Skizzen
• Mikroökonomische Analysen
• Einzelwirtschaftliche Optionen
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11.01.2005
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Gesundheitsökonomische Zusammenhänge
gesundheitspolitischer Entscheidungen
• I Makroökonomische Skizzen
Sozialpolitik in der sozialen Marktwirtschaft
Ordnungspolitik im Gesundheitswesen
Finanzierungsstruktur und Abgabenlast
Politische Ökonomie: Budgetbelastung und Überwälzung
Bürgerversicherung vs. Kopfpauschale: Eine Alternative?
Privatversicherung vs. Sozialversicherung
Risikostrukturausgleich als Bedingung von
Wettbewerb in der GKV
Das Problem angebotsinduzierter Nachfrage

Gesundheitsökonomische Zusammenhänge
gesundheitspolitischer Entscheidungen
• II Mikroökonomische Analysen
Produktgestaltung: Die Bestimmung des Leistungsrahmens
Gemeinsame Selbstverwaltung - Sicherstellungsauftrag -
Kollektivvertrag - Selektives Kontrahieren
Systematik der Vertragsstrukturen in den Teilsektoren des
Systems
Integration der Versorgungssektoren
Horizontale/Vertikale Integration
Integrierte indikationsspezifische Versorgung
Disease Management als Spezialfall integrierter Versorgung
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Gesundheitsökonomische Zusammenhänge
gesundheitspolitischer Entscheidungen
• III Einzelwirtschaftliche Optionen
Selektiver Kontrahieren
- neue Chancen durch das GMG
Finanzierungsmodell und Anreizstruktur
Optionen für stationäre Unternehmen
Optionen für ambulante Unternehmen
Optionen in der Arzneimitteldistribution
Optionen für Versicherungsunternehmen
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Gesundheitsökonomische Zusammenhänge
gesundheitspolitischer Entscheidungen
• I Makroökonomische Skizzen
Sozialpolitik in der sozialen Marktwirtschaft
Ordnungspolitik im Gesundheitswesen
Finanzierungsstruktur und Abgabenlast
Politische Ökonomie: Budgetbelastung und Überwälzung
Bürgerversicherung vs. Kopfpauschale: Eine Alternative?
Privatversicherung vs. Sozialversicherung
Risikostrukturausgleich als Bedingung von Wettbewerb in
der GKV
Das Problem angebotsinduzierter Nachfrage
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Mythen in der Debatte
• Unverhältnismässige Abgabenlast?
• Nationales Problem?
• Versagen der Selbstverwaltung?
• Zu großer Leistungskatalog?
• Zu wenig Eigenverantwortung?
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Konzeptionen der Sozialpolitik
Differenzierungskriterien
Konzeptionen
der Sozialpolitik
Fokus Syst. Kern Diagnose/Therapie Denkschema
SP durch den Markt
(Liberale)
„Reiche“
und
„Arme“
Konsum mittels
Umverteilung
Kosten zu hoch/
Abbau
Trade Off
SP gegen den Markt
(soziale Marktwirtschaft,
ältere Sozialdemokratie)
„Arme“
Konsum mittels
- ethisch legitimierter -
Umverteilung
Exogene Entwicklungen/Verbreiterung
der Finanzierungsbasis
Trade Off
SP vor dem Markt
(J. M. Buchanan)
„Arme“
und
„Reiche“
Tausch in Form einer
Duldungsprämie
Rent seeking society/
konstitut.
Beschränkungen
und Anreizanalyse
Mutual gains
from trade,
Paretosuperiorität
(von Regeln)
SP für den Markt
(H. W. Sinn,
A. Giddens)
„Arme“
und
„Reiche“
Duldungsprämie,
Investition,
Versicherung
Ineffizienzen auf Grund
von Fehlanreizen/
Aktivierung der Bürger
zum Mitspielen in der
Marktwirtschaft
Mutual gains
from trade,
Paretosuperiorität
(von Regeln)
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© Karl Homann (7. November 2001)
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Ordnungspolitik im Gesundheitswesen
• Solidarische Wettbewerbsordnung als Ordnungs-rahmen
• Selbstverwaltung als Ordnungsmodell
• das Spannungsverhältnis zwischen Wettbewerb und Solidarität
• Problem der Regionalisierung
• Organisationsprobleme und ihre Reform
• Risikostrukturausgleich und seine Reform
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Finanzierungsstrukturen und -probleme
• Finanzierungskonzepte, -grundlagen, -alternativen
• Lohnquote/beitragspflichtiges Entgelt
• Bemessungsgrundlagen/-grenzen
• Selbstbehalte und ihre Steuerungswirkung
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Kopfpauschalen oder Bürgerversicherung
- Eine Alternative ? -
Kopfpauschale ist
Finanzierungsentscheidung
WIE
Bürgerversicherung ist
Beteiligungsentscheidung
WER
• risikoäquivalente Prämie
• kohortenäquivalente Prämie
(Geschlecht, Alter etc)
• lohnprop. Beiträge
mit/ohne Grenze
• einkommensprop. Beiträge
mit/ohne Grenze
• Kopfpauschalen
mit/ohne Kinder
• Steuerfinanzierung
• Individualvertrag
• Versicherungspflicht
• Sozialversicherung für
Arbeitnehmer mit/ohne Grenze
• Sozialversicherung für
Erwerbstätige mit/ohne Grenze
• Bürgerversicherung

Realität: Kombination von WER und WIE
• Schweiz: Bürgerversicherung mit Kopfpauschale
• England: Bürgerversicherung mit Steuerfinanzierung
• Frankreich: Bürgerversicherung mit einkommensprop. Beiträgen
Kein Land der EU kennt substitutive private Krankenversicherung
• Deutschland: Arbeitnehmer bis Versicherungspflichtgrenze,
freiwillige Mitgliedschaft darüber und für andere
Personen, lohnorientierte Beiträge proportional
bis Beitragsbemessungsgrenze
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Maß der Umverteilung im und durch System
bietet Kriterium für Entscheidung
Beteiligungsentscheidung:
WER
je höher das Volumen der Umverteilunggesellschaftspolitischer
Art (z.B. Wiedervereinigung), desto stärker
das Argument „alle Bürger“.
Finanzierungsentscheidung:
WIE
je präziser die Umverteilung im System geleistet wird
(Jung/Alt; Mann/Frau; Krank/Gesund), desto stärker
das Argument „Leistungsfähigkeit“
(Lohn/Einkommen).
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Problem
• Versicherungspflichtgrenze etabliert individuellen Wahlakt
zur Beteiligung an Solidarität!
• Dies begründet eine doppelte Form der Entsolidarisierung
nach Einkommen
nach individuellem Risiko
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Die Alternative
• Bürgerversicherung oder Kopfpauschalen
markiert zum Beginn der Debatte einen
methodischen
ökonomischen
analytischen
Trugschluss.
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Gesamtwirtschaftliche Begründung der
Finanzierungsdebatte
Hohe Steuer
und Abgabenkosten
Geringe Wettbewerbsfähigkeit
auf Weltmärkten
Arbeitslosigkeit
Finanzkraft
sinkt
Beitragssätze
steigen
Stimmt die Empirie?

Empirische Evidenz
• Abgabenlast
Steuer
Sozialabgaben
• Lohnstückkosten
• Lohnquote
• Export
• Binnennachfrage
weiter
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43
41
39
37
35
Entwicklung der Abgabenquoten in Deutschland,
EU und OECD 1965 - 1997
EU
D
OECD
33
31
29
27
25
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
11.01.2005
© Re 2005 Quelle: OECD, Revenue Statistics. 18

11.01.2005 Quelle: DGB, Zur Einkommensentwicklung in Deutschland: Arbeitnehmerkaufkraft © Re 2005 seit 1991 stetig gesunken, Augiust 2001. 19
Wachstum der Lohnstückkosten im
internation. Vergleich 1980 bis 2000
227,2
105,5
140,4
76,2
82,9
45,2
8,5
Japan D USA F EU 15 GB I

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Lohnquote
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1970
72,2 73,7
1975
1980
1985
ohne
NBL
1990
mit
NBL
1995
72,64
1999
Anteil Einkünfte aus unselbständiger Arbeit am Volkseinkommen

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Export

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Problem
• Steuerquote Sozialabgabenquote
%
25
23
21
Steuerquote
• Belastung GKV durch
Finanzverschiebung
aus Steuerbudget /andere
Sozialversicherungen
19
Sozialabgabenquote
• 10 Jahre > 50 Mrd Euro
17
15
1980
1985 1990 1995
2000
• aktuell 0,7 Beitragssatzpunkte

I A 2 Stand: November 2001
Abgabenquote im internationalen Vergleich 1)
Land
Steuern und Sozialabgaben in v. H. des BlP
1970 1980 1985 1990 1996 1999 2000 2)
Deutschland 3)4)
34,4 40,4 40,3 38,5 40,6 40,9 40,7
Deutschland 3) 32,9 33,1 32,9 32,6 37,4 37,7 37,8
Belgien 35,1 42,5 45,8 43,1 45,0 45,7 46,0
Dänemark 40,4 43,9 47,4 47,1 49,9 50,4 48,4
Finnland 32,5 36,2 40,0 44,7 47,3 46,2 46,5
Frankreich 35,1 40,6 43,8 43,0 45,0 45,8 45,5
Griechenland 20,9 24,2 28,6 29,3 31,8 37,1 38,0
Irland 29,9 31,4 35,0 33,5 32,9 32,3 31,5
Italien 26,1 30,4 34,4 38,9 42,7 43,3 42,3
Japan 19,7 25,7 27,5 30,7 27,8 26,2 27,1
Kanada 31,2 32,5 33,6 36,6 37,2 38,2 37,5
Luxemburg 26,0 39,8 44,4 40,5 43,1 41,8 42,0
Niederlande 37,1 43,4 42,4 42,8 41,5 42,1 41,8
Norwegen 34,9 42,7 43,3 41,8 41,5 41,6 40,2
Österreich 34,9 39,8 41,9 40,4 43,5 43,9 43,3
Portugal 19,8 24,4 26,9 29,4 32,2 34,3 34,7
Schweden 39,8 47,5 48,5 53,6 49,8 52,2 53,3
Schweiz 22,5 28,9 30,2 30,6 33,9 34,4 35,9
Spanien 16,9 22,9 27,6 33,0 32,6 35,1 35,3
Vereinigtes Königreich 37,0 35,2 37,6 35,9 35,0 36,3 37,7
Vereinigte Staaten 27,7 27,0 26,1 26,7 27,9 28,9 -
1) Nach den Abgrenzungsmerkmalen der OECD; Basis Finanzstatistik, nicht vergleichbar mit Daten der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung.
2) vorläufig
3) 1970 – 1990 nur alte Bundesländer
4) In der Abgrenzung der deutschen Haushaltsrechnung. Ein unmittelbarer Vergleich mit den Angaben der OECD ist aus methodischen Gründen nicht möglich.
Quelle: OECD-Revenue Statistics 1965 – 2000, Paris 2001
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Facetten der Kopfpauschalendebatte
• Ordnungspolitik I
Näherung an Risikoäquivalenz?
„Richtige“ Zuordnung der Umverteilung in Steuerrecht?
• Wechselwirkungen
im gesamten Steuer- und Transfersystem
Systematik der Beiträge in RV/AV/PV
Verlässlichkeit der Ansprüche (max. 14 % Eink.)
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Facetten der Kopfpauschalendebatte
• Ordnungspolitik II
Selbstverwaltungsstrukturen / Eigentumsrechte
Arbeitgeber
Versicherungsvertreter
gemeinsame Selbstverwaltung:
Steuerungsebene für Leistung, Qualität, Ökonomie
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Facetten der Kopfpauschalendebatte
• Allokationseffizienz?
Beispiel Schweiz
Arbeitgeberinteresse im Kopfpauschalensystem
keine Steuerungsverantwortung der Politik
Indiz: „dann wird Wachstumsmarkt Gesundheit
nicht mehr gehemmt.“
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Facetten der Kopfpauschalendebatte
• Konjunkturpolitik
Belastung Familien / geringes Einkommen mit hoher
Konsumquote
Entlastung Alleinstehende / hohes Einkommen
mit hoher Sparquote
Kaufkraftvernichtung durch Kopfpauschalen
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Facetten der Kopfpauschalendebatte
Steuer- / Finanzwirkung:
• Auszahlung und Versteuerung des AG-Beitrages
Steuerpflicht schmälert Wert (Ø 28 % Lohnsteuer)
Auszahlung erhöht Beträge zur RV / AV / PV
Steueraufkommen 28 % von 6,5 % unrealistisch
regionalpolitische Verwerfungen Lohn-/Einkommenssteuer
42,5 % Bund
42,5 % Land
15 % Kommunen
jährlich höhere Steuerbelastung, wenn dyn. Kopfpauschalen
> dyn. BIP
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Facetten der Bürgerversicherungsdiskussion
• „Wer“-Debatte ist unnötig belastet mit „Wie“-Debatte
sonstige Einkunftsarten
zweite Beitragsbemessungsgrenze
Splitting
und lenkt ab vom Ziel der Verteilungsgerechtigkeit
durch Beteiligung am Gesellschaftsmodell
• Ziel muss bleiben:
doppelte Entsolidarisierung an Versicherungspflichtgrenze
zu beheben!
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Neue Modelle
• Rürup und Herzog passé
• neue Modelle
Rürup Kopfpauschale und Einkommensprop.?
CDU Verzicht auf Kapitaldeckung?
CSU Lohn-/Einkommensgruppen?
... nähern sich dem finanzpolitisch Machbaren an
... (vorbehaltlich einer Prüfung nach Konzeptvorlage)
... drohen die Nachteile und die Bürokratie zu multiplizieren
und die vermeintlichen Vorteile zu eliminieren.
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11.01.2005
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Das „wahre“ Finanzierungsproblem
• Politisch induzierte Beitragsbelastung

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„Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKV
Entlastung
Belastung
Bund*
GKV
50
40
30
20
10
Verschiebung kumuliert insgesamt rd. 48,6 Mrd DM:
=> 27,0 Mrd. DM Absenkung KV-Beiträge
aus Entgeltersatzleistungen;
=> 10,0 Mrd. DM Maßnahmen im
Arzneimittelsektor;
=> 6,0 Mrd. DM Anhebung RV-/AlV-
Beiträge aus Krankengeld
=> 3,6 Mrd. DM Instandhaltungskosten
Krankenhäuser
=> 2,0 Mrd. DM Sonstige Absenkungen
in den Bemessungsgrundlagen
für die KV-Beiträge
50
40
30
20
10
0
1995-2000
0
1995-2000
einschl. RV/BA

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„Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKV
6
4
2
0
Entlastung
Bund*
GKV
0,26
0,50
0,60
0,80
0,26
0,30
0,50
0,50
0,80
1,00
1,20
1,20
1,25
0,50
*einschl. RV/BA
2001 2002
Verschiebungen p.a. ca. 5 Mrd. DM:
=> 1,25 Mrd. DM Neuregelung EU-/BU-Rente
(ca. 0,5 Mrd. DM in 2001)
=> 1,20 Mrd. DM Arb.losenhilfeempfänger
=> 1,00 Mrd. DM Entgeltumwandlung priv.
Altersvorsorge (Rentenreform)
=> 0,80 Mrd. DM Krankengeld-Einmalzahlg.
=> 0,60 Mrd. DM Krankengeld-Nachzahlg.
(nur 2001)
=> 0,50 Mrd. DM Neuregelung Reha-Recht
=> 0,50 Mrd. DM Neuregelung KVdR-
Zugang für freiwillig Versicherte
=> 0,30 Mrd. DM Minderung KVdR-Beiträge
aufgrund Rentenreform
=> 0,26 Mrd. DM Minderung KV-Beiträge für
Sozialhilfeempfänger
6
4
2
0
0,26
0,50
0,60
0,80
1,20
0,50
Belastung
0,26
0,30
0,50
0,50
0,8
1,00
1,20
1,25
2001 2002

Entlastungspotential und -wirkungen der
KV-Beiträge für geringfügig Beschäftigte
Die Einführung der Pauschalbeiträge zur KV (10 % - Beitragssatz) zum 1.4.1999 erbringt
zusätzliche Beitragseinnahmen für die GKV wie folgt:
=> 2,2 Mrd. DM im Jahre 2000 => 2,3 Mrd. DM im Jahre 2001 (erwartbar auch in Folgejahren)
Sie dienen als Gegenfinanzierung u.a. für folgende gesetzlich induzierte Belastungen der GKV
(insbes. durch GKV-SolG u. GKV-GRG 2000):
⇒ 0,870 Mrd. Reduzierung Arzneimittel-Zuzahlungen auf 8/9/10 DM (GKV-SolG)
⇒
⇒
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0,175 Mrd. Wiedereinführung Zahnersatz für Jugendliche (GKV-SolG)
0,075 Mrd. Zuzahlungsbefreiung Chronisch Kranke (GKV-SolG)
⇒ 0,430 Mrd. Gesundheitsförderung/Förderung Selbsthilfegruppen (GRG 2000)
⇒ 0,200 Mrd. Mehrausgaben Krankenhaus über Grundlohn -> Ausnahmetatbestände (GRG 2000)
⇒ 0,145 Mrd. Förderung Weiterbildung Allgemeinmedizin (GRG 2000)
⇒ 0,125 Mrd. Einführung ambulanter Soziotherapie (GRG 2000)
⇒ 0,100 Mrd. Abschaffung Mindestbeitrag freiwillig versicherte Rentner (GRG 2000)
⇒
0,100 Mrd. Sonstige belastende Regelg. GRG 2000 (z.B. Patientenberatung, Prophylaxe etc.)
⇒ 2,220 Mrd. Gesamtbelastung der GKV
Fazit:
Zusatzbeiträge für geringfügig Beschäftigte sind völlig losgelöst von den „Verschiebebahn-höfen“
bereits durch andere Belastungen (zugunsten der Versicherten und der Leistungserbringer) verfrühstückt“
!!
© Re 2005 35

11.01.2005
© Re 2005 36
POLITISCHE ÖKONOMIE
Budgetbelastungen/-überwälzungen
Politische
Priorität
1
2
3
• steuerfinanzierte öffentliche Haushalte
Bund
Länder
Kommunen
• parlamentarisch verantwortete Beitragssätze
Rentenversicherung
Pflegeversicherung
Arbeitslosenversicherung
• durch Selbstverwaltung verantwortete Beitragssätze
Krankenkassen (Einzelentscheidungen in 420
unterschiedlich strukturierten Kassen)

Fazit
• So ist die Steuerbelastung in Deutschland niedriger als in den
meisten anderen Ländern. Nur in Japan und in den Vereinigten
Staaten erzielt der Staat noch geringere Steuereinnahmen in
Relation zum Bruttoinlandsprodukt als bei uns.
• Der Anteil des Staates an unserer Wirtschaft ist heute nicht höher
als vor drei Jahrzehnten und er ist auch im europäischen Vergleich
nicht als übertrieben übergewichtig anzusehen.
• Falsch ist auch die gängige Vorstellung, dass wir als Volkswirtschaft
über unsere Verhältnisse leben und uns deshalb in jeder Hinsicht
einschränken müssen.
• Verfehlt sind Diagnosen, wonach Deutschland ein Problem mit
seiner internationalen Wettbewerbsfähigkeit hat und deshalb
drastische Lohnsenkungen benötigt.
Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 18
11.01.2005
© Re 2005 37

Fazit
• Nach wie vor stellt die Deutsche Einheit eine große wirtschaftliche
Belastung dar, die man vor allem bei Vergleichen mit anderen
Ländern nicht aus den Augen verlieren darf. Es spricht für die
enorme Leistungsfähigkeit der westdeutschen Länder, dass sie Jahr
für Jahr Transfers in den Osten leisten können, die höher sind als
das Bruttoinlandsprodukt von Tschechien oder Ungarn.
• Besonders problematisch war es, die deutsche Einheit in hohem
Maße über die Sozialen Sicherungssysteme zu finanzieren. Wenn
heute allenthalben darüber geklagt wird, dass diese Systeme nicht
mehr finanzierbar seien, dann liegt das nicht an einem Mangel an
Eigenverantwortung der Versicherten. Die Ursache ist vielmehr
darin zu sehen, dass Helmut Kohl die Sozialkassen schamlos für die
Finanzierung der deutschen Einheit missbrauchte.
Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 18
11.01.2005
© Re 2005 38

11.01.2005
© Re 2005 39
Erst geschröpft und dann beschimpft
Im Ganzen wurden die Sozialen Sicherungssysteme seit 1990 also in doppelter
Hinsicht misshandelt. Zuerst wurden sie für die Finanzierung der deutschen
Einheit herangezogen, obwohl für eine solche gesamtstaatliche Aufgabe
eindeutig das Steuersystem zuständig gewesen wäre. Zugleich wurde den daraus
resultierenden Klagen der Arbeitgeber über zu hohe Lohnnebenkosten willig
nachgegeben, indem man ihnen die Umgehungs-möglichkeiten der Mini-Jobs und
der Scheinselbstständigkeit eröffnete. Dadurch ging die Zahl der Vollzeit-
Versicherten weiter zurück, so dass man wieder höhere Betragssätze benötigte,
was als Ausdruck einer überzogenen sozialen Sicherung interpretiert wurde. Im
Laufe der Jahre ist so den Medien und der Politik ein demagogisches
Meisterstück gelungen: Der in den neunziger Jahren von der Politik übel
missbrauchte Sozialstaat wurde zum Schurken des Gaunerstücks erklärt: Auf der
Anklagebank sitzen nicht die Politiker, die die Besserverdienenden nach 1990 vor
Steuererhöhungen schützten, sondern die geschröpften Arbeitnehmer, denen ein
Mangel an „Eigenverantwortung“ vorgeworfen wird.
Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 73

11.01.2005
© Re 2005 40
Angebotsseitiges Problem
• Haben wir eine „angebotsinduzierte Nachfrage“?

11.01.2005
© Re 2005 41
Hohe Bettendichte = lange Liegezeiten
Verweildauer je Fall in Tagen 1995
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
= 7,54
GB
CH
NL
ITA
POR
BEL
ÖS
IRL
NOR
USA
DK
FRA
SWE
FIN
= 4,29
1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5
D
Quelle: OECD
Betten je 1.000 Einwohner 1995

11.01.2005
© Re 2005 42
Arztzahlwachstum
= Leistungsmengen- und Kostenexpansion
240
- alte Bundesländer -
GKV-Honorar
236
220
1980 = 100
200
Daten: KBV, BMG
BpE je Vers.
197
180
160
Vertragsärzte
165
140
143
Honorar je Arzt
120
100
Versicherte
106
80
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

11.01.2005
© Re 2005 43
Angebotsinduzierte Nachfrage

Ordnungspolitik Versicherungssysteme
GKV
PKV
Beiträge
Prämien
einkommensabhängig
einkommensunabhängig
geschlechtsunabhängig
altersunabhängig
mitversichertenunabhängig
volle Wahlfreiheit
Wettbewerb im gesamten
Versicherungsverlauf auch alt/krank
geschlechtsabhängig
altersabhängig
mitversichertenabhängig
eingeschränkte Wahlfreiheit
nur „Einstiegswettbewerb“
11.01.2005
© Re 2005 44

Ordnungsrahmen
eiträge abh. Einkommen
ohne Bezug zu Risiko
Alter
Geschlecht
Keine
versicherungsmathematische
Äquivalenz
von
Beiträgen/
Leistungen
Zahl der (Mit-)Versicherten
Keine Beitragsbemessungnach Leistungen
nach Bedarf
nach individ. Risiko und
11.01.2005
© Re 2005 45

Ordnungsrahmen
• Hat direkte und systematisch zwingende
Auswirkungen auf
Leistungsrahmen
Wettbewerbsordnung (Risikostrukturen)
11.01.2005
© Re 2005 46

11.01.2005
© Re 2005 47
daraus folgt:
Beitragsreduktion aufgrund freiwilliger/individueller
Leistungsreduktion ist methodisch/mathematisch/
ökonomisch unzulässig.

11.01.2005
© Re 2005 48
Leistungen im Wettbewerb definieren zu wollen
heißt in diesem Kontext - richtigerweise -
individuelle Beiträge zur Finanzierung der
Umverteilung (Solidarität) nach individuellen
Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen

11.01.2005
© Re 2005 49
Leistungen
können deshalb in einem so definierten System nur
und methodisch zwingend einheitlich durch den
Gesetzgeber o d e r
durch eine von ihm legitimierte Instanz der
Selbstverwaltung
bestimmt werden.

11.01.2005
© Re 2005 50
Konsequenzen
• Für Wettbewerbsordnung (Risikostrukturen)

Wettbewerbsordnung
• Ausgleich der sozialpolitisch übertragenen
Risikostrukturen schafft eine idealtypische Form
individueller risikoäquivalenter Finanzzuweisung bei
Einzelkasse (genauer als im realen privaten
Vers.modell) und bietet wegen dieser system. Portabilität
die Grundlage einer umfassenden Wahlfreiheit des
Einzelnen (Wettbewerb).
• RSA ist Voraussetzung von Wettbewerb im
Solidarmodell GKV.
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© Re 2005 51

Risikostrukturausgleich (RSA)
Definition
• Der RSA ist ein Instrument, welches geschaffen wurde, um
Wettbewerb in einem solidarisch finanzierten System möglich zu
machen. Die finanziellen Belastungen durch die strukturell
bedingten Unterschiede in der Mitgliederstruktur der Krankenkassen
werden ausgeglichen.
• Folgende Faktoren werden berücksichtigt:
Unterschiede in der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der
Mitglieder
Die Zahl der beitragsfreien Mitversicherten
Alter
Geschlecht
demnächst: Die Zahl der chronisch Kranken, die sich in ein
Disease-Management Programm einschreiben
11.01.2005
© Re 2005 52

Wie funktioniert der RSA?
Grundfunktionen des RSA
• Grundlohnausgleich
Ausgleich der Unterschiede in den beitragspflichtigen
Einnahmen
• Familienlastausgleich
voller Ausgleich der aus unterschiedlichen Anteilen
beitragsfrei mitversicherter Familienangehörigen
resultierenden Belastungen
• Alter und Geschlecht als unveränderliche persönliche
Merkmale, mit denen Ausgabenrisiko abstrakt, stilisiert und
umfassend umschrieben wird.
11.01.2005
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11.01.2005
© Re 2005 54
Wirkungsweise des RSA
Beitragspflichtige
Einnahmen
Ausgleichsbedarfssatz
Versicherungszeiten
je Segment
Standardisierte
Leistungsausgaben je
Segment
Finanzkraft
Krankenkasse
Beitragsbedarf
Krankenkasse
Ausgleichsbetrag
Krankenkasse
= Finanzkraft - Beitragsbedarf
(+ = Zahler, - = Empfänger

Wie funktioniert RSA?
Kasse A
RSA-Deckungslücke
Kasse B
RSA-Überdeckung
BSelast.
BSbelast.
RSA-Transferzahlung
BB
LA
B
B
FK
FK
LA
Übersteigen die tatsächlichen Leistungsausgaben den Beitrags-bedarf, so
kommt es zu einer Deckungslücke. Diese muss zusätzlich zum RSA-
Transfer aus dem Beitragssatz der Krankenkasse finanziert werden.
11.01.2005
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11.01.2005
© Re 2005 56
Gesundheitsökonomische Zusammenhänge
gesundheitspolitischer Entscheidungen
• II Mikroökonomische Analysen
Produktgestaltung:
Die Bestimmung des Leistungsrahmens
Gemeinsame Selbstverwaltung - Sicherstellungsauftrag -
Kollektivvertrag - Selektives Kontrahieren
Systematik der Vertragsstrukturen in den Teilsektoren des
Systems
Integration der Versorgungssektoren
Horizontale/Vertikale Integration
Integrierte indikationsspezifische Versorgung
Disease Management als Spezialfall integrierter
Versorgung

11.01.2005
© Re 2005 57
Entwicklung der GKV
vom Rechts- zum Vertragssystem

Veränderungen - Beitrag
• Historisch
wenige Einkunftsarten als Grundlage der Beitragsberechnung
Lohn/Gehalt, Rente
einfache Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen
• Aktuell
zusätzliche Einkunftsarten als Grundlage der Beitragsberechnung
Einkünfte aus Selbstständiger Tätigkeit, Zusatzversorgung, etc.
komplexe Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen
• Zukünftig
Gleich ob Bürgerversicherung, Kopfpauschalen oder andere Konzepte
umgesetzt werden, es folgen weitere Einkunftsarten bzw. zusätzliche
Beteiligte im Prozess der Beitragsveranlagung
Neuordnung der Aufgaben der Kassen im Beitragseinzug
hochkomplexe Beitragsberechnung, Finanzströme und
Buchungstransaktionen
11.01.2005
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Veränderungen - Mitgliedschaft
• Historisch
Lediglich Alternative zwischen „zuständiger Kasse“ und Ersatzkasse
(Anbietermarkt)
Dauerhafte Mitgliedsbeziehung und einfache Prozesse um die
Mitgliedschaft
• Aktuell
Kassenwettbewerb zwischen vielen Kassen (Wechsel zum
Verbrauchermarkt)
Wechselnde Mitgliedsbeziehungen und komplexe Prozesse um die
Mitgliedschaft. Marketing gewinnt an Bedeutung
• Zukünftig
verstärkter Wettbewerb weniger starker Kassen
(vollständiger Verbrauchermarkt)
Volle Ausrichtung auf Kundenbedürfnisse und Dienstleistungsmarketing
erforderlich
11.01.2005
© Re 2005 59

Veränderungen - Leistungen
• Historisch
• Aktuell
Keine medizinische Sicht auf Leistungen.
Rein rechtliche Sicht auf die Leistungsarten
Formal orientierte Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
Punktuelle medizinische Sicht auf Leistungen (Bundesausschüsse)
Was ist gute Medizin? (bei IV, DMP, Modellvorhaben etc.)
Einstieg in eine patientenorientierte Sicht auf die Leistungen quer über die
Leistungsarten hinweg
(Bsp. IV mit Komplettangebot ambulant/stationär/reha/heil-/hilfsmittel etc.)
Weiterhin Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
• Zukünftig
Generelle medizinische Sicht auf Leistungen
• Versorgungsverträge müssen sich an „guter Medizin“ ausrichten
• Aufbau- und Ablauforga der DAK müssen sich an Patientenanforderungen
ausrichten (ganzheitliche Sicht = Service + Leistungsumfang + Medizin)
11.01.2005
© Re 2005 60

11.01.2005
© Re 2005 61
Veränderungen - Verträge
• Historisch
Kollektivverträge + Abschlagszahlungen einfache Abläufe
ohne Berücksichtigung der Fallstrukturen (Gesamtvergütung,
tagesgleicher Pflegesatz)
• Aktuell
Einstieg in die Leistungshonorierung (Bsp. DRG)
Einstieg in selektive Verträge mit Leistungserbringern (Bsp. IV)
Einstieg in neue Partnerschaften z.B. bei IV und im Bereich der
Zusatzversicherungen
• Zukünftig
Verstärkte Leistungshonorierung mit dem Zwang Anreizsysteme,
Abrechnungssysteme etc. neu zu ordnen
Selektive Verträge mit Leistungserbringern
Neue Partner im Bereich der Sozialversicherung und der
Privatversicherung

Veränderungen - Prozesssteuerung
• Historisch
Abbildung einfacher Beziehungen z.B. zwischen Kasse, Versicherten und
Arbeitgebern oder Kasse und Leistungserbringern einfache Abläufe
• Aktuell
Einstieg in komplexere Beziehungen zu
• Leistungserbringern (z.B mit DRG, IV-oder DMP-Verträgen)
• Kunden (z.B. Mailings, Telemarketing, Bonusprogrammen,
Leistungssteuerung)
Erste Kooperationen zwischen Kassen und weiteren Partnern wie
Leistungserbringern oder PKV
• Zukünftig
Diverse komplexe Beziehungen zu Leistungserbringern, Versicherten,
PKV, Arbeitgebern, anderen Kassen etc.
11.01.2005
© Re 2005 62

Die Bestimmung des Leistungsrahmens
• gesetzlicher Rahmen, Selbstverwaltung als
Definitionsebene (Bundesausschüsse)
• evidenzbasierte Medizin / Leitlinien / Standards
• Qualitätssicherung
• die Debatte um Grund- und Wahlleistungen
• Rationalisierung vs. Rationierung
11.01.2005
© Re 2005 63

Vertragsstrukturen in den Leistungsbereichen
• Elemente eines integrierten Versorgungskonzeptes
• Überblick über die Vertragsmodelle der wesentlichen
Leistungsbereiche:
stationäre Versorgung: leistungsbezogene Entgelte durch
diagnosebezogene Fallpauschalen
ambulante Versorgung: Kollektivvertragsmodell, EBM-Einzelleistung und
Kopfpauschalen
Arzneimittelversorgung: Festbeträge/Arzneimittelbudget/Richtgrößen
• das Problem der Kapazitätssteuerung im Kollektivvertrag
• Sicherstellungsauftrag vs. wettbewerbliche Vertragsmodelle
• Innovation durch Modellversuche und Integrationsversorgung
11.01.2005
© Re 2005 64

Normative Entscheidung - Konstitutives Prinzip der GKV
Beiträge
Einkommen
ohne Bezug zu Risiko
Alter
Geschlecht
Keine
versicherungsmathematische
Äquivalenz
von
Beiträgen/
Leistungen
Zahl der (Mit-)Versicherten
11.01.2005
Keine Beitragsbemessung
nach Leistungen
nach Bedarf
nach individ. Risiko und
Risikobereitschaft
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11.01.2005
© Re 2005 66
daraus folgt:
Beitragsreduktion aufgrund freiwilliger/individueller
Leistungsreduktion ist methodisch/mathematisch/
ökonomisch unzulässig.

11.01.2005
© Re 2005 67
Leistungen im Wettbewerb definieren zu wollen
heißt in diesem Kontext - richtigerweise -
individuelle Beiträge zur Finanzierung der
Umverteilung (Solidarität) nach individuellen
Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen

11.01.2005
© Re 2005 68
Das ist allerdings …
ein grober Verstoß gegen die ordnungspolitische
Systematik der gesamten Systemarchitektur

Wettbewerbsparameter
• Beiträge
• Leistungen
• Verträge (Versorgungsangebote)
• Zusatzangebote (Komplettschutz)
• ökonomische Anreize (Bonusmodelle)
• Wahltarife
• Service, Beratung, Betreuung
11.01.2005
© Re 2005 69

Es wäre gleichzeitig
• versicherungsmathematisch unmöglich
(Äquivalenzidee)
• ökonomisch kontraproduktiv
(Beitragssatz steigt)
• extrem fehlsteuernd
(nicht effizienzfördernd)
• politisch systemgefährdet
(Risikoselektion)
11.01.2005
© Re 2005 70

Es wäre gleichzeitig
• ohne gesellschaftliche Akzeptanz
(Lohnnebenkosten steigen trotz schlechterer
Versorgungszusage)
• Unethisch
(wer finanziert Wunschleistungen/nicht wirksame
Leistungen?)
• rechtlich nicht haltbar
(einkommensbezogene Beiträge/unterschiedliche
Leistungsbündel)
11.01.2005
© Re 2005 71

11.01.2005
© Re 2005 72
Die Entscheidung zur
Umverteilung durch das GKV-System
ist die politisch bewusste, gewollte und
erheblich staatsentlastende Rolle und Funktion
der GKV.

11.01.2005
© Re 2005 73
Leistungen
können deshalb in einem so definierten System
weder von
Versicherten individuell
der Kasse unternehmenspolitisch
also durch Versuch und Irrtum im Wettbewerb
gestaltet werden.

11.01.2005
© Re 2005 74
Überblick
Einführung
einer neuen
Leistung?
Instrumente
Instrumente
Prozess
Prozess
der
der
Leistungsdefinition
Leistungsdefinition
Prozess
Prozess
der
der
Leistungsevaluation
Leistungsevaluation
Leistungskatalog Leistungskatalog eines eines
öffentlich-rechtlichen
Systems Systems
Entscheidung
Entscheidung
durch
durch
ein
ein
Gremium
Gremium
Qualitätssichernde
Qualitätssichernde
Massnahmen
Massnahmen
Neudefinition
Neudefinition
bestehender
bestehender
Leistungen?
Leistungen?

11.01.2005
© Re 2005 75
EBM und GKV
SGB
V
Das SGB V fordert von den
Partnern der Selbstverwaltung
implizit die Gewährleistung einer
medizinischen Versorgung
gemäß einer EBM.

11.01.2005
© Re 2005 76
Hintergrund - EBM & Leitlinien
Welche Leistungen gehören in das System der GKV?
- Leistungskatalog definieren:
Evidence Based Medicine
Wann und wie werden sinnvolle Leistungen sinnvoll
eingesetzt?
- Angemessenheit definieren:
Leitlinien

11.01.2005
© Re 2005 77
Der Weg in den „Leistungskatalog“
genau das geschieht:
Fachgesellschaften
EVIDENZ
EBM/HTA
Untersuchungsmethode
Behandlungmethode
Antrag auf Beratung
GKV
Gesetzliche
Kriterien
AUSSCHÜSSE
Beschluss
"Leistungskatalog"
der
Gesetzlichen Krankenversicherung

Neue Strukturen im Gesundheitswesen
Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 08.09.2003
BMGS
Rechtsaufsicht
gründet
als Träger
|
Option
Stiftung
Gemeinsamer Bundesausschuss
§ 91
rechtsfähig, Finanzierung über Systemzuschlag, Träger: KBV, DKG, SpiK
1 unparteiischer Vorsitzender, 2 unparteiische Mitglieder
4 KBV, 1 KZBV, 4 DKG, 3 AOK, 2 EK, 1 BKK, 1 IKK, 1BLK, 1BKN
Verfahrensordnung / Geschäftsordnung
§91(4)
Versorgung
5 KBV+4 DKG / 9 SpiK
§ 116b(4)
§ 137b (AQS)
§ 137f (DMP)
§91(5)
ärztliche Versorgung
9 KBV / 9 SpiK
§ 92
§ 136 (2) S.2
§ 136a
Psychotherapie
Richtlinien zu:
§91(6)
zahnärztliche
Versorgung
9 KZBV / 9 SpiK
§ 56
§ 92 (1)S.2 Nr.2
§ 136 (2) S.3
§ 136b
§91 (7)
stationäre
Versorgung
9 DKG / 9 SpiK
Institut
für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen
§§ 139 a-c
Finanzierung über Systemzuschlag
Institutsleitung / Stiftungsvorstand
§ 137c
und
Beschlüsse zu
§ 137 (stat. QS)
Empfehlunge
11.01.2005
Abt. Grundsatzfragen der med. Versorgung / Leistungen
Arbeitsaufträge
Verband der
© Re 2005 Angestellten-
78
Krankenkassen e.V.
AEV - Arbeiter-
Ersatzkassen-
Verband e.V.

Kassenseitig
demokratische
Legitimation:
Sozialwahl
System der Selbstverwaltung
im Deutschen Gesundheitswesen
Ärzteseitig
demokratische
Legitimation:
Ärztewahlen
Verwaltungsrat der
Einzelkasse
(Selbstverwaltung als
Aufsichtsfunktion)
Verwaltungsräte in Verbände /
GKV / Einzelkasse
Verwaltungsräte in
Spitzenverbände / GKV (AK I)
Unternehmensebene
Vertragsebene Land
Vertragsebene Bund
Vertreterversammlung der
kassenärztlichen Vereinigung
(Selbstverwaltung als
Aufsichtsfunktion)
Vertreterversammlung /
Vorstand KV
Vertreterversammlung/
Vorstand KBV (AK II)
benannte Vertreter mit
Entscheidungskompetenz
11.01.2005
gem. Selbstverwaltung
gem. Bundesausschuss
benannte Vertreter mit
Entscheidungskompetenz
© Re 2005 79

11.01.2005
© Re 2005 80
„Leistungskatalog(e)“ der GKV
Ambulante
Versorgung
Stationäre
Versorgung
Heil- und
Hilfsmittel
100% 20%
100%
20%
100% 100%
EBM
Einheit.
Einheit.
Bewertungsmassstab
Bewertungsmassstab
Fallpauschalen
Hilfsmittel-
Sonderentgelte
katalog
95% 95%
G-DRG

Grund- und Wahlleistungen Individuelle Wahlleistungen Selbstbehalte und Beitragsrückerstattung
Ausgestaltung • Aufspaltung des Leistungskatalogs
• Umfang des Leistungskatalogs • Selbstbehalt: Versicherte fitungen
in Grund- und Wahlleis-
wie bisher
nanzieren pauschalen Betrag
• Abwahl von Leistungen möglich
der Leistungsausgaben selbst,
• Grundleistungen solidarisch
gegen Beitragsermäßigung dafür Beitragsermäßigung
und paritätisch finanziert, • Zuwahl von Leistungen über • Rückerstattung: Nachträgliche
Wahlleistungen vom Vers i- den Leistungskatalog hinaus Auszahlung von Beiträgen,
cherten alleine
möglich (vom Versicherten f i- wenn keine Leistungen angefallen
nanziert)
sind
Probleme • Gefährdung des Solidarprinzips
• Abgrenzungsfrage ungeklärt
• Krankheitsrisiko nicht kalkulierbar
• Europarechtliche Konsequenzen
drohen durch PKV-
Elemente (u.a. Wartezeiten,
Ausschluss von Vorerkranku n-
gen)
• Therapiefreiheit der Leistungserbringer
eingeschränkt
• Risikoselektion wird belohnt
• Wahlleistungstarife dünnen
langfristig aus
Offene Fragen • Bindung an Wahlentscheidu n-
gen über einen Kassenwechsel
hinaus?
• Verfahren bei Familienangehörigen?
Bewertung • Leistungskürzungen lösen
Finanzierungsprobleme nich t
• Zwei-Klassen-Medizin und
Entsolidarisierung drohen
11.01.2005
Bewertung der einzelnen Reformoptionen
zum Leistungskatalog im Überblick
• Gefährdung des Solidarprinzips
• Abgrenzungsproblematik für
nicht abwählbare Leistungen
• Krankheitsrisiko nicht kalkulierbar
• Leistungserbringer an gewählte
Leistungen gebunden
• Europarechtliche Konsequenzen
drohen durch PKV-
Elemente
• Bindung an Wahlentscheidu n-
gen über einen Kassenwechsel
hinaus?
• Verfahren bei Familienangeh ö-
rigen?
• Nur Gesunde profitieren
• Entsolidarisierung droht
• Versorgung wird für alle teurer
• Gefährdung des Solidarprinzips
• Kontraproduktive Wirkungen
bei Behandlungsverzögerung
• Europarechtliche Konsequenzen
drohen durch PKV-
Elemente
• Kostenerstattung notwendig
• Besserverdienende profitieren
auch im Verhältnis zu Einkommensschwächeren
beim
Selbstbehalt
• Verfahren bei Familienangeh ö-
rigen?
• Verhältnis Selbstbehalt/Beitragsrückerstattung
zur parit ä-
tischen Finanzierung?
• Versorgungssteuernde Wi r-
kung gering
• Verteuerung der Versorgung
insbesondere für Kranke und
Einkommensschwache
• Entsolidarisierung droht
Kombinationsmodell
• Kombination aus individuellen
Wahlleistungen, Selbstbehalt
und Beitragsrückerstattung
• Selbstbehalt: 500 EUR/Jahr,
dafür Entlastung von einem
Beitragssatzpunkt
• Beitragsrückerstattung bis zu 2
Monatsbeiträge
• Vgl. Ausführungen zu den
einzelnen Modellen
• Vgl. Ausführungen zu den
einzelnen Modellen
• Wirkungen der einzelnen M o-
delle treten verstärkt auf
• Gesunde und "Besserverdienende"
profitieren in besonderem
Maße
• Klare Absage ans Solidarprinzip
• Finanzielle Instabilität droht
© Re 2005 81

11.01.2005 © Re 2005 82
Von der Leistungsdefinition
zum Vertrags- und
Steuerungsmodell
Der Sicherstellungsauftrag

Idee der Systemsteuerung
normative staatliche Vorgabe
Konkretisiert durch gemeinsame Selbstverwaltung
demokr. legitim.
demokr. legitim.
Vertretung der
Vertretung der
Vertragsärzte
Versicherten
Ärztewahlen
11.01.2005
Gemeinsamer
Bundesausschuss
Vertragspartner
Bund/Land
Sozialwahlen
Definition Leistungsrahmen
Mindestqualitäten
Kapazitäten
Organisationstypen
Vertragsstrukturen
Honorierungssysteme
Qualitätssicherung
© Re 2005 83

Systemlogik
Gemeinsamer Bundesausschuss
Leistung
Bewertungsausschuss
Bundesmantelvertragspartner
Gesamtvertragspartner
Bewertung der Leistungen
Vergütungsstruktur
Vertragsstruktur
Vergütungsniveau
Kollektivvertrag
Einzelvertragspartner
§§ 63/64/73a
§ 73 a hausarztzentr. Versorgung
§ 95 MVZ
§ 137 f (DMP)
§ 140 Integrierte Versorgung
Innovationen / Integration
Selektives
Kontrahieren
11.01.2005
© Re 2005 84

11.01.2005
© Re 2005 85
Was soll "sichergestellt" werden?
Patient
Vers. problem
Kassen
Sicherstellungsauftrag § 1 / 2
Verträge
stat.
amb.
zahn.
Heil-/
Hilfsm.
Arzneimittel
Sicherstellungsauftrag
§ 72 f
?
Sicherstellung
KV
?
Sicherstellun
Kassen
Reha

11.01.2005
© Re 2005 86
Orientierung
Diskutieren wir die relevante Frage?
• Selbstverwaltungskritik reicht über Probleme des
Sicherstellungsauftrages hinaus.
Sicherstellungsauftrag ist nur ein sektorenspezifisches Element
(ambulante ärztliche/zahnärztliche Versorgung).
Sicherstellungsauftrag umfasst nur ein Segment im ambulanten
Steuerungsansatz.
Sicherstellungsauftrag ist nicht das Problem, aber er macht
(vor allem ökonomische) Probleme.
Ökonomisches Problem ist primär nicht der Sicherstellungsauftrag,
sondern die Dominanz des Kollektivvertrages.
Probleme sind überwindbar, ohne die Vorteile des Steuerungsansatzes
"gemeinsame Selbstverwaltung" zu verlieren.

Rechtssprechung zur gemeinsamen
Selbstverwaltung
Formal:
Legalität
Verfassungsrecht
Wettbewerbsrecht
Europarecht
Keine
höchstricheterliche
Entscheidung
Aber: Klagen erfolgreich
Legitimität
Aber: Rechtsklarheit erforderlich
BSG
Bestatigt BA
Inhaltlich:
Bisher kaum Klageerfolg für betroffene
Industrie
11.01.2005
© Re 2005 87

11.01.2005
© Re 2005 88
Kritik an gemeinsamer Selbstverwaltung
Sicherstellungsauftrag
Bundesausschuß
Bewertungsausschuß
Bundes-Mantelvertrag
Gesamtvertrag
Legitimationsdefizit
Verfahrenstransparenz
Beteiligungsrechte
Zeitrahmen
Innovationshemmend
Zeitrahmen (EBM-Debatte)
Konfliktlösung
Innovationshemmend
Steuerungsfähigkeit
Konfliktlösung
Innovationshemmend
Konfliktlösung
Innovationshemmend
Zeitrahmen

11.01.2005
© Re 2005 89
Kritik zwingt zur Antwort
Legitimationsdefizit
Rechtsgrundlagen präzisieren
Verfahrenstransparenz herstellen
Beteiligungsrechte klären
politischer und rechtlicher Klärungsbedarf
Konfliktlösung
durchgängiges Problem
(zeitlich/inhaltlich/Ersatzvornahme)
zeitliche Befristung
eindeutige Konfliktlösung
politischer Klärungsbedarf

11.01.2005
© Re 2005 90
Kritik zwingt zur Antwort
Innovationshemmend
Eigenkompetenz der gem.
Selbstverwaltung
• Eindeutige Bewertungskriterien
(Evidenz, versorgungspolitische Notwendigkeit,
Wirtschaftlichkeit)
• Interessengeleitetes Argument
• kompetente, arbeitsfähige Ausschüsse
• typisches
Zeitrahmen
Arbeitsfähigkeit
herstellen!
Investition in Handlungsfähigkeit
der gem.
Selbstverwaltung
• Unterschied
"Studie" und rechtssichere Entscheidung
legitimierter Gremien
• Unterschied
"Studie" und "versorgungspolitische
Konsequenz"

Politische und "wissenschaftliche" Kritik
• an der gemeinsamen Selbstverwaltung
• ist ausdrücklich zu unterscheiden von Kritik
• am real existierenden Sicherstellungsauftrag
11.01.2005
© Re 2005 91

Kritik am Sicherstellungsauftrag
Die Probleme des Sicherstellungsauftrages
liegen dort,
wo das Prinzip der gemeinsamen Selbstverwaltung
als Vertragsmodell verletzt ist !
11.01.2005
© Re 2005 92

11.01.2005
© Re 2005 93
Problem des Sicherstellungsauftrages
Folge
A
Vorschlag
Honorarverteilung (nicht Vertragsinhalt, sondern KVinterne
Kompetenz
Honorarvertrag u. Bewertungsmaßstab partiell
inhaltsleer
Vertragspartner verlieren wesentliche ökonomische
Steuerungskompetenz
Zufallsmehrheiten gestalten Honorarstruktur
HVM als Bestandteil der Verträge

11.01.2005
© Re 2005 94
Kern des ökonomischen Problems
des Sicherstellungsauftrages ist der
Ausschließlichkeitsanspruch des
Kollektivvertrages

Kollektivvertrag
• Einheitslösung, Monopolproblem
• Wettbewerbsausschluß
• Kleinster gemeinsamer Nenner
• Anmaßung von Wissen
• Zeitintensiv (Zustimmung aller)
• Produziert sektorale Organisationsverantwortung
und Ordnungsregeln
• Produziert Versorgungsprobleme und -widersprüche
11.01.2005
© Re 2005 95

Problem des Sicherstellungsauftrages
Folge
B
Vorschlag
Kollektivvertrag hemmt Innovation
(vor allem organisatorisch, aber auch qualitätssichernde)
Suche nach besserer Versorgungsstruktur wird
behindert.
Ansätze zur Qualitätsoptimierung verlieren ökon.
Anreiz (Vertrag).
Vorteile selektiven Kontrahierens gehen
systematisch verloren.
Quorum der vertragsbereiten Vertragsärzte
„Schiedsgutachten“.
11.01.2005
© Re 2005 96

Problem des Sicherstellungsauftrages
Folge
C
Vorschlag
Sektorenübergreifende Versorgung (integrative
Versorgung) wird behindert.
Empirisch eindrucksvolle Belege für Qualitätsund
Effizienzprobleme
aufwändige Überwindungsstrategien mit
technisch/organisatiorisch/rechtlichen Problemen
Angleichung der strukturellen (rechtlichen),
organisatorischen (Selbstverwaltung) und
ökonomischen (Vergütung/Finanzierung)
Arrangements in den Sektoren
11.01.2005
© Re 2005 97

11.01.2005
© Re 2005 98
Fazit
1) Problemlösungsstrategie in Bezug auf Selbstverwaltungshandeln:
• A)
Rechtssicherheit
Verfahrensregeln
Entscheidungskriterien
Konfliktlösung
• B)
Zeitrahmen
Innovation
Entscheidungsfähigkeit
Eigenkompetenz
Politische
Entscheidung
Selbstverwaltungshandeln

11.01.2005
© Re 2005 99
Fazit
2) Problemlösungsstrategie in Bezug auf
Selbstverwaltungsauftrag:
Vertragssituation herstellen (HVM)
Organisationseffizienz fördern
Qualität honorieren
Integration ermöglichen
Politische
Entscheidung
notwendig
Aber …

11.01.2005 © Re 2005 100
Die Chance der
integrierten Versorgung
Disease-Management als Spezialfall
der integrierten Versorgung

Disposition
• Integration als Gestaltungsproblem
• Ordnungsrahmen des Sozialversicherungsmodells
Konsequenzen für Leistungsrahmen
Konsequenzen für Wettbewerbsordnung
(Risikostrukturen)
• Disease-Management als Spezialfall integrierter
Versorgung
• Reformkonzept: Flexibilisierung der
Vertragsstrukturen
11.01.2005
© Re 2005 101

11.01.2005
© Re 2005 102
Was soll "sichergestellt" werden?
Patient
Vers. problem
Kassen
Sicherstellungsauftrag § 1 / 2
Verträge
stat.
amb.
zahn.
Heil-/
Hilfsm.
Arzneimittel
Sicherstellungsauftrag
§ 72 f
?
Sicherstellung
KV
?
Sicherstellun
Kassen
Reha

11.01.2005
© Re 2005 103
Vertikale Vernetzung / Integration
Pflege/
Reha
stationäre
Versorgung
orizontale
ernetzung/-
tegration
ambulante
Versorgung

IV Alter Wein in neuen Schläuchen?
• "Das System der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland ist davon bestimmt, daß
an jeder Stelle, an der ein Versicherter in Behandlung tritt, ein diagnostischer
Prozeß neu aufgenommen wird, ohne daß zuvor gewonnene
Untersuchungsergebnisse einbezogen werden,
der Informationsaustausch zwischen den Ärzten minimale Ausmaße hat,
eine Kontinuität der Behandlung beim Wechsel des versicherten zwischen
den Subsystemen nicht zustande kommt und auch nicht zustande
kommen kann,
...
die Krankenhausbehandlung durch die enormen Kosten der stationären
Diagnostik belastet wird, obwohl längst erwiesen ist, daß die Diagnostik
bis auf Ausnahmefälle ambulant in gleicher Qualität zu weit niedrigeren
Kosten geleistet werden kann, ... „
• (Prof. Erwin Jahn: Systemanalyse der medizinischen Versorgung in der BRD; in: Integrierte
medizinische Versorgung: Notwendigkeiten- Möglichkeiten - Grenzen.
WSI-Forum am 25. und 26. April 1975. WSI-Studie Nr. 32, Bund-Verlag Köln, 1975, S. 42)
11.01.2005
© Re 2005 104

IV Alter Wein in neuen Schläuchen?
(Prof. Erwin Jahn: Systemanalyse der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik.
in: Integrierte medizinische Versorgung: Notwendigkeiten- Möglichkeiten - Grenzen.
WSI-Forum am 25. und 26. April 1975. WSI-Studie Nr. 32, Bund-Verlag Köln, 1975, S. 42)
11.01.2005
© Re 2005 105

Stand der Integrationsversorgung
• Mangelhafte Integration der Versorgungsabläufe
oft beschrieben - nie gelöst
• Aktuelles Bild engagierte Einzelkämpfer ohne weitergehende
Einbettung ihres Versorgungsauftrages in isolierten Strukturen:
Praxisstrukturen
Krankenhausstrukturen
rehabilitativen Strukturen (weitgehend stationärer Art)
• Erforderlich:
Abläufe, Zusammenarbeit, Abstimmung und Kontinuität in der
Versorgung die sich am Versorgungsproblem eines Patienten
ausrichten (speziell bei längeren Behandlungsprozessen oder bei
chronischen Erkrankungen)
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© Re 2005 106

Argumente für Integration der Abläufe
• Medizinisch qualitative Konzentration auf ein
Patientenproblem.
• Kontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche und
inhaltliche Brüche.
• Einsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren in
Kenntnis der vor- und nachgelagert sinnvollen Schritte.
• Endpunktverantwortung, die eine Prozessverantwortung
bedingt.
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Widersprüche der aktuellen Versorgung
• Unkoordinierte technische und personale Infrastruktur auf allen Ebenen unseres
Versorgungssystems.
• "doppelt besetzte Facharztstruktur" (Prof. Hoppe, Präsident der
Bundesärztekammer), speziell im ambulanten und stationären Sektor.
• Streng sektorale Trennung, unterlegt mit sektoralen Budgetvorgaben und
"sektoraler Wirtschaftlichkeitsprüfung„.
• Fehlendes definiertes Ziel (Endpunkt) für Versorgungsoptimierung und
wirtschaftliches Handeln.
• Gefahr: ökonomische Anreize in den Sektoren (Auslastungsstrategien)
überlagern den medizinisch sinnvollen Ressourceneinsatz.
• Einzelkämpfertum und niedrige Nutzungsfrequenzen komplexer technischer
Einrichtungen provozieren Fragen nach der Qualität der Versorgung.

Ordnungsregeln im ambulanten und stationären
Bereich
ambulant
stationär
Kapazitäten
Niederlassungsfreiheit mit
Staatliche Objektplanung
Gleichverteilungsvorgabe
(Bedarfsplanung)
Investionsfinanzierung private Finanzierung Steuerfinanzierung
Erhaltungsfinanzierung
Vergütung
- Umfang
Vergütung
- System
privat
Abschreibung (im Preis)
(Punktwert)
isolierte Vergütung ärztlicher Praxis
(excl. AM/Heil-/Hilfsmittel,
Überweisung/Beteiligung, Pflege)
Einzelleistung im Rahmen
Kopfpauschale
Steuerfinanzierung,
zunehmend GKV-Finanzierung
(zum Preis)
Komplettvergütung
(incl. AM/Heil-/Hilfsmittel,
Überweisung/Beteiligung, Pflege)
Tagesgleicher/Aufwandsneutraler
Pflegsatz
zukünftig: Fallpauschalen (G-DRG)
Vertragstyp
Kollektivvertrag
(ergänzende Einzelverträge im Rahmen
gesetzlicher Möglichkeiten)
Einzelvertrag je Krankenhaus,
aber Kontrahierungszwang im Rahmen
staatl. Objektplanung
Steuerungsebene gem. Selbstverwaltung Steuerungsmix (Staat / Verb.
/Einzelakteure)
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11.01.2005
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2004 Chancen durch das GMG /
selektive Vertragsgestaltung
• Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach
§ 140 a-d SGB V,
• Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V,
• Weiterentwicklung der DMP-Programme nach § 137 f SGB V,
• Überwindung der engen Zulassungsregeln und -verfahren,
• Gründung medizinischer Versorgungszentren nach
§ 95 SGB V
• Abkehr von Vergütungs- und Vertragsstrukturen auch im Bereich
der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittelversorgung.
• Managementgesellschaften.

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Vergütungssysteme in den Sektoren
tagesgleiche Pflegesätze
ambulanter Sektor
Leistungskomplexe
EBM mit Einzelleistungen
ZIEL
MEDIZINISCHEN
BEDARF
abbilden und
leistungsgerecht
vergüten
leistungsorientiertes
Entgeltsystem: AR-DRGs
stationärer Sektor

Hindernisse bei der Umsetzung integrierter
Versorgungsformen
Problem: Versorgungslogik widerspricht Finanzierungslogik
Ambulant
• KVen problematische
Budgetbereinigung
- KV-Verträge faktisch
nicht zu vermeiden
• Budgetbereinigung nach
tatsächlichem oder indikationsspezifischem
Bedarf nicht
kompatibel mit Kopfpauschale.
Stationär
• gemeinsame/einheitliche Budgetherleitung
versus kassenspezifische
Integrationsprojekt.
• Problem des fehlenden
Diagnosebezugs der Pflegesätze.
• Reduktion der KH-Budgets
bei Umsteuerung der Patienten
kaum möglich.
Lösungsansatz: Umsatz DMP mit Perspektive „neue Vergütungsformen“
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11.01.2005
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Entwicklung der gesetzlichen Basis zur
Integrierten Versorgung
Seit Juni 1997 -
Modellvorhaben
Durchführung von
Modellvorhaben nach
§ 63 SGB V (vor GMG)
Vereinbarung dieser
Modellvorhaben mit
Leistungserbringern nach
§ 64 SGB V
Quelle: McKinsey Health 2004 Nr. 1
Seit Dez. 1999-
Integrierte
Versorgung
Erste Regelung der
Integrierten Versorgung
im Rahmen der
§§ 140 a-h SGB V
Sehr detailliertem
Regelung mit geringem
Gestaltungsspielraum
Ab 2004 Änderungen
durch GMG -
Integrierte Versorgung
Radikalreform des
§§ 140a ff SGB V
Maximaler Gestaltungsspielraum
der
Vertragspartner
Möglichkeiten einer
Anschubfinanzierung

Überblick über neue* Versorgungsformen im GMG
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Weiterentwicklung
der
Integrierten
Versorgung
§ 140a-d
SGB V
Hausarztzentrierte
Versorgung
§ 73b SGB V
• Ausweitung der möglichen Vertragspartner (z.B. Versandapotheken,
Management-GmbHs), jedoch außerhalb des Sicherstellungsauftrags
der KVen
• Weitgehende Gestaltungsmöglichkeiten der Vergütung
• Bis zu 1 % der ambulanten und stationären Gesamtvergütung als IV-
Anschubfinanzierung (2004 - 2006)
• Verpflichtung der Krankenkassen zum flächendeckenden Angebot
• Freiwillige Teilnahme für Versicherte
• Ärzte haben keinen automatischen Anspruch auf Teilnahme
(Entscheidung durch Kassen)
• Boni für Versicherte und Vergütung zusätzlichen Aufwands für Ärzte
möglich
DMP • Keine wesentlichen Änderungen im GMG
Medizinische
Versorgungszentren
§ 95 SGB V
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit ärztlicher/nicht ärztlicher Heilberufe
zur Versorgung der Patienten aus einer Hand
• Trägerschaft durch Leistungserbringer (Ärzte oder KH)
• Ärzte können als Angestellte oder Freiberufler beschäftigt werden

GMG bietet Anreizstruktur für Akteure
• Wettbewerbsanreize
Möglichkeit der anteiligen Kürzung der Gesamtvergütung und der
Krankenhausrechnungen um bis zu 1 Prozent, immer dann, wenn
entsprechende Verträge vorliegen.
Wettlauf um Integrationsversorgung zwischen den Leistungserbringern,
speziell zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Fachärzten.
• Gestaltungsanreize
Aufhebung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität bis Ende 2006.
• Beteiligungsanreize
Möglichkeit, die Einschreibung von Patienten in diese Programme und
durch Boni und Beratungs- und Informationskonzepte zu fördern.
• Wirtschaftlichkeitsanreize
Beschaffung und Abwicklung von "Mehr-Wert-Leistungen" in integrierten
Strukturen, z. B. die Arzneimittelversorgung, Heil- und
Hilfsmittelversorgung, ohne tradierte Vertriebs- und Vertragsmuster.
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GMG bietet Anreizstruktur für Akteure
• Organisationsanreize
Marktsignal: Zukunft ärztlicher Berufsausübung + Zukunft der Organisation
medizinischer Strukturen liegt in arbeitsteiligen Organisationseinheiten.
• Qualitätsanreize
Möglichkeit, Medizin ganz in den Dienst eines Patientenproblems zu stellen,
wird die Qualitätsorientierung der Medizin fördern.
Basis: Endpunktdefinierte Versorgung ohne institutionelle Brüche bei Leistungsund
qualitätsdefinierter Vergütung.
• Fort- und Weiterbildungsanreize
Bildung von sektorenübergreifenden medizinisch und ökonomisch
verantwortlichen Teams mit professionellem Management.
Notwendigkeit + Möglichkeit zu:
strukturierter Fort- und Weiterbildung
Akzeptanz evidenzbasierter Leitliniendefinierter Medizin
wechselseitigen Professionalisierung (Technologie etc.)
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Zielsetzung und Randbedingungen
• Lokaler Bezug der IV
Integrierte Versorgungsverträge entstehen räumlich und sächlich dort, wo
Versorgungsprobleme von Patienten die Organisation ihres Behandlungsprozesses
erforderlich machen.Im Kontext der örtlichen und regionalen
Versorgungsangebote.
• Überregionale Vorgaben
Überregionale Vorgaben liefern Methoden, Ideen, Vertragsmuster etc. .
Anpassung auf örtlichen Verhältnisse und die Bereitschaft der Akteure zur
Zusammenarbeit und Verantwortung notwendig.
• Klarheit über Inhalte und Ziele des Integrationsansatzes notwendig
Die Hoffnung auf Rückgewinnung verlorener Budgetanteile darf nicht das
zentrale oder gar einzige Motiv für Integrationsverträge sein.
• Hohe Priorität der Versorgungsziele
Lernen aus den Erfahrungen mit den DMP-Programmen und ihrer RSA-
Verknüpfung
11.01.2005
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Medizinisches Modell der Integrierten Versorgung
Alt (ohne IV):
Beispiel
„Brustkrebs“
ambulant stationär ambulant
Untersuchung
Biopsie
Mammographie
Sonographie
Psychologische
Beratung
Operation
Biopsie
Adjuvante
systemische
Therapie
Strahlentherapie
Rehabilitation
Psychologische
Beratung
Strahlentherapie
Psychologische
Beratung
Chemotherapie
Physiotherapie
Nachsorge
Hormontherapie
Neu (mit IV):
Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien
Gynäkologe
Tastbefund
Interdisziplinäres
Kompetenzzentrum
(ambulant/stationär)
Gynäkologe
1.
Verdachtsdiagnose
2.
Aufklärung
3.
Überweisung
4.
Biopsie
histol.
Befund
5.
Konsil.
Therapieplanung
6.
Interdiszipl.
Therapie
8.
Nachsorge
11.01.2005
Mammographie
Radiologe
Zusammenarbeit von
Selbsthilfegruppen
Radiologe + Pathologe +
Onkologe + Chirurg +
Psychologe + Gynäkologe
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11.01.2005
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Ökonomisches Modell der Integrierten Versorgung
Alt
(ohne IV):
ambulant stationär ambulant
Patientenbeteiligung:
Kopfpauschale
Arzneimittel
Heil-/Hilfsmittel
Praxisgebühr
Selbstbehalt
Pflegesatz/
Sonderentgelt
DRG
Selbstbehalt
Kopfpauschale
Arzneimittel
Heil- und Hilfsmittel
Fahrt-kosten
Selbstbehalt
Input-orientiert
(Ressourcen)
Neu
(mit IV):
Ideal: IV Vergütung
Real: näherungsweise Komplexvergütung/komb. Budgets
Patientenbeteiligung: keine Praxisgebühr / reduzierte Zuzahlung
Output-orientiert
(Endpunkte)

IV-Ziele der DAK
• Die DAK fördert die Initiativen zur Integrierten
Versorgung und mit den Zielen:
Veränderung der Versorgungsstrukturen
Vermeidung doppelter Versorgungsstrukturen
Verbesserung der Qualität der medizinischen
Versorgung
Verbesserung der Wirtschaftlichkeit
11.01.2005
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11.01.2005
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Teilziel „Vermeidung Doppelstrukturen“
• Dieses Ziel/Problem gliedert sich in verschiedene
Dimensionen:
Die doppelt besetzte Facharztstruktur im engeren
personalen Sinne,
die doppelt besetzte Struktur des dafür notwendigen
Funktionspersonals,
die sächlich-investive Doppelstruktur bezüglich
differenziert-diagnostischer Verfahren,
die investive Doppelstruktur der räumlichen und
ergänzend sächlichen Voraussetzungen.

Zentrales Kriterium für zielführende Integration
• Grundsätzlich gilt:
Das Zentrum der Integrationsversorgung liegt dort, wo für die potenziell
nachfolgende (intensivere) medizinische Intervention die Vorhaltung der
personalen, funktionalen und technisch-apparativen Infrastruktur
unabdingbar ist.
• Kriterium fördert:
medizinisch indizierte Auslastung teurer technischer Infrastrukturen
qualitative Kompetenz der Ärzte und des Funktionspersonals durch
Routinearbeitsabläufe
Verkürzung der Abschreibungsintervalle + Möglichkeit notwendiger
Reinvestitionen
Verfügbarkeit der Sicherheitsinfrastruktur der Klinik
Fort- und Weiterbildungsauftrag
11.01.2005
© Re 2005 122

Entwicklung neuer Versorgungsstrukturen
• Allgemeinmedizinisch hausärztliche Struktur
In regionaler Staffelung mit dem Ziel der flächendeckenden Versorgung über
Einzelpraxen und in Verdichtungsräumen in Kooperationsformen.
• Allgemeine fachärztliche Struktur
Mit Schwerpunkt in Kooperationsformen aber auch in Einzelpraxen.
Mit dem Ziel der flächendeckenden fachärztlichen Versorgung.
• Neue ambulanten Versorgung in klinischen Strukturen
Vielfalt der Organisationsformen, z.B. Gesundheitszentren Kooperationsverbünde,
Kooperation in, um und am Krankenhaus + dessen Öffnung für
diese ambulante Versorgung.
Diese Ebene ist der organisationspolitische Ansatz für Integrationsverträge, die
die vor- und nachgelagerten Versorgungsbereiche vertraglich einbezieht.
• Stationäre Versorgung in Kliniken
In der Fallzahl reduziert und durch die arbeitsteilige Vernetzung auf schwerere
Fälle konzentriert.
11.01.2005
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Finanzierung der Integrationsversorgung
• Einseitige Kürzung der Gesamtvergütung und der
Rechnungen für die akutstationäre Versorgung um bis
zu 1% der Mittel
• Aufhebung des Grundsatzes der Beitragssatz-stabilität
für alle Verträge bis Ende 2006
• Möglichkeit zur Bonuszahlung an Versicherte
aus den mittelfristig finanzierten Einsparungen
der Modellprojekte
• Rückzahlungsvorbehalt der Mittel, sofern
keine Verwendung
11.01.2005
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Finanzierung der Integrationsversorgung
• Bereinigung der Gesamtverträge, sofern die
aufgewendeten Mittel die einbehaltenen Mittel
übersteigen (evtl. unter Einschaltung des
Schiedsamts)
• Bereinigung der Ausgabenvolumen für Arznei- und
Heilmittel, sofern diese Gegenstand der Integrierten
Versorgung
11.01.2005
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Weiterentwicklung der Versorgung
• Möglichkeiten zur Verzahnung
mit ambulant-niedergelassenen Ärzten
mit den akutstationären Krankenhäusern und
mit den Trägern der Rehabilitation
(jeweils als Kooperationen sektorübergreifend zwischen den
einzelnen Akteuren oder interdisziplinär-fachübergreifend in den
Sektoren)
• weitergehende Möglichkeiten bei der Versorgung
mit Arznei-, Verband-, Heil und Hilfsmitteln in allen
drei Sektoren.
11.01.2005
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11.01.2005
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Optimierung der Integration (I)
• Entwicklungsmöglichkeiten ohne Beteiligung der
Kassenärztlichen Vereinigung
• Handlungsspielräume durch Einzelverträge
• Optimierungskriterien für die Versorgung
nach strukturellen Versorgungsdefiziten (z. B.
Qualitätsdefizit oder Unterversorgung)
nach Einsparpotenzialen
nach Indikationen bzw. bestimmten Krankheitsbildern
nach Personenkreisen
Chancen für Krankenkassen

Optimierung der Integration (II)
• Öffnung des ambulanten Markts für Krankenhäuser
• Weitere Integrationsmöglichkeiten durch neu
vorgesehene Leistungserbringer:
Möglichkeit der Behandlung durch medizinische
Versorgungszentren
Verträge zwischen Managementgesellschaften
(als Dachorganisation eines Ärztekollektivs)
und Krankenkassen
Chancen zur Markterweiterung für
Krankenhäuser und Ärztekooperationen
11.01.2005
© Re 2005 128

11.01.2005
© Re 2005 129
Optimierung der Integration (III)
• Öffnung für medizinische Versorgungszentren
fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung mit
angestellten oder freiberuflich tätigen Ärzten
Gründung durch zugelassene Leistungserbringer
• Hindernisse
Teil der vertragsärztlichen Versorgung
Bedarfsplanung
Angestellte erwerben Zulassungsrecht
Fortbildungspflicht
Chancen für effiziente Organisationsstrukturen

11.01.2005
© Re 2005 130
Optimierung der Integration (IV)
• Beteiligung von Apotheken:
Belieferung des ambulanten Bereichs durch
Krankenhausapotheken in der Integrierten Versorgung
interdisziplinär-fachübergreifende
Pharmakotherapieberatung
Kooperationen mit Apotheken im Bereich der Rezepturen
pharmazeutische Beratungsleistungen
für Versicherte
Chancen für Krankenhausapotheken
und niedergelassene Apotheken

Ordnungspolitik Versicherungssysteme
GKV
PKV
Beiträge
Prämien
einkommensabhängig
einkommensunabhängig
geschlechtsunabhängig
altersunabhängig
mitversichertenunabhängig
volle Wahlfreiheit
Wettbewerb im gesamten
Versicherungsverlauf auch alt/krank
geschlechtsabhängig
altersabhängig
mitversichertenabhängig
eingeschränkte Wahlfreiheit
nur „Einstiegswettbewerb“
11.01.2005
© Re 2005 131

11.01.2005
© Re 2005 132
Wirkungen: Schwächen der neuen
Wettbewerbsordnung
• Beitragsbedarfsüberdeckung durch Risikoselektion
ermöglicht weit unter dem ABS liegende Beitragssätze!
Polarisierung der Kassenlandschaft: „Billige
Krankenkassen für Gesunde und teure Versorgerkassen
für die Kranken“
Abwanderungsspirale wird sich verstärken
indirekt „Minderversorgung“ der Versicherten in den
Versorgerkassen
Solidarischer Finanzierungsbeitrag aller GKV-Mitglieder
als Sofortmaßnahme gegen Risikoselektion dringend
erforderlich!

Reform des Risikostrukturausgleichs
Über-/Unterdeckung der Leistungsausgaben
(modellhafte Darstellung)
530
520
111%
115%
110%
in Mio. EUR
510
500
490
480
91%
100%
105%
100%
95%
90%
Deckungsgrad in %
470
85%
460
80%
450
Kasse 1 Kasse 2 Durchschnitts-Kasse
75%
11.01.2005
© Re 2005 133
Leistungsausgaben Beitragsbedarf Deckungsgrad

Reform des Risikostrukturausgleichs
Versicherte und ausgewählte Leistungsausgaben der DAK
Index 1998
140%
130%
120%
Prozent
110%
100%
90%
80%
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Jahr
11.01.2005
Versicherte © Re Arzneimittel 2005 Krankenhaus
134

11.01.2005
© Re 2005 135
Reform des Risikostrukturausgleichs
Aktuelle Finanzwirkung der RSA-Verwerfungen
(KV45 I.-IV. Quartal 2003, Veränderungen je Kopf zum Vorjahr)
AOK VdAK BKK
Krankenhaus
2,0
3,3
0,2
Arzneimittel
3,2
4,8
0,8
Hilfsmittel
5,5
8,0
-4,4
Heilmittel
6,8
5,2
0,8
Fahrtkosten
4,8
6,8
1,9
Häusliche Krankenpflege
2,2
5,4
-4,3
Schwangerschaft
Leistungsausgaben gesamt
Beitragspflichtige Einnahmen
7,4
1,7
-1,3
-4,0
16,3
2,9
0,9
-3,0 -4,1 +0,4
-1,2
1,3

11.01.2005
© Re 2005 136
RSA - Problem bei chronisch Kranken
Beispiel:
4.000 €
Heute:
1.000 €
Beitragsbedarf
Ø
Kosten
eines
Diab.
3.000 €
Unterdeckung
Aber: Zahl der chronisch kranken Versicherten kann durch DMP
(attraktives Leistungsangebot) steigen
Einsparungsvolumen der vorhandenen chronisch kranken Mitglieder
kann durch die Unterdeckung neu hinzu kommender Chroniker
aufgefressen bzw. überkompensiert werden.

11.01.2005
© Re 2005 137
RSA - Problem bei chronisch Kranken
Zukunft:
DMP mit RSA-Verknüpfung
4.000 €
Kosten
mit
DMP
4.000 €
neue
Chroniker-
Beitragsbedarf
mit DMP:
kein RSA-
Verlust!
Anreiz, DMP anzubieten
+
Anreiz, Wettbewerb um chronisch Kranke zu betreiben

11.01.2005
© Re 2005 138
Disease-Management
Behandlungs- und Versorgungskonzept
auf der Grundlage evidenzbasierter Medizin
als
Spezialfall integrierter Versorgung

Disease-Management
Definition
• Systematische, sektorenübergreifende, langfristige
und evidenz-basierte Versorgung einer
Patientengruppe, die durch mindestens eine
chronische Erkrankung gekenn-zeichnet ist.
• Die Versorgung umfaßt Prävention,
Diagnosestellung, Therapie und Weiterbetreuung.
• Die evidenzbasierten Handlungsempfehlungen sind
sektorenübergreifend aufeinander abgestimmt.
• Disease Management bedient sich evidenzbasierter
Instrumente wie z.B. evidenzbasierte Leitlinien.
11.01.2005
© Re 2005 139

11.01.2005
© Re 2005 140
Warum brauchen wir Disease-Management-
Programme?
• Über-, Unter- und Fehlversorgung chronisch Kranker,
insbesondere durch:
Organisationsstruktur der Medizin,
Leitlinienorientiertes ärztliches Handeln,
ökonomische Anreize versus medizinischer
Notwendigkeiten,
Qualitätsorientierung in Honorarsystemen
Kollektivvertrag,
keine Anreize für Kassen insbesondere wegen
Zuweisung im RSA.

Ziele des Disease-Management
• Beseitigung von Über-, Unter- und Fehlversorgung
• Erhöhung der Qualität der medizinischen
Versorgung durch Anwendung von
evidenzbasierter Medizin
• Verbesserung der Kooperation der
Versorgungssektoren
11.01.2005
© Re 2005 141

Inhalte des Disease-Management
• strukturierte Behandlungsprogramme auf der
Grundlage einer evidenzbasierten Medizin,
• qualifizierte, strukturierte Schulungsprogramme für
die Patienten,
• Qualifizierung und Schulung der teilnehmenden
Ärzte,
• Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Strukturund
Prozessqualität.
11.01.2005
© Re 2005 142

Disease-Management und Therapiefreiheit
• Grundlage des Disease-Management ist eine
differenzierte Therapieplanung:
auf der Basis einer individuellen Risikoabschätzung
des Patienten
unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse
des Patienten
11.01.2005
© Re 2005 143

11.01.2005
© Re 2005 144
Risiken der DMP im RSA
Versorgungsziel
Focus: Qualität und Effizienz
Umverteilungsziel
Transfervolumen
1.) strenge Auswahl der Krankheiten; großzügige Auswahl;
evidenzbasierte, leitliniengestützte
Programme
viele Krankheiten, Abstriche
bei Evidenz
2.) strenge Qualität der Programmkriterien; flache Kriterien;
Akkreditierung, Einschreibung, Evaluation
Ziel: ⌫ viele Patienten
3.) hohe intensive Programmqualität; geringe Programmqualität;
mehr Qualität, geringe ∅-Kosten
4.) hohe Prozeßsicherheit; geringe Überprüfbarkeit im Ablauf;
Zweitmeinung, ext. Controlling
(BVA), Evaluation, Re-Akkreditierung,
Regressverfahren
(manipulationsoffen)

Gesundheitsökonomische Zusammenhänge
gesundheitspolitischer Entscheidungen
III Einzelwirtschaftliche Optionen
Selektiver Kontrahieren
- neue Chancen durch das GMG
Finanzierungsmodell und Anreizstruktur
Optionen für stationäre Unternehmen
Optionen für ambulante Unternehmen
Optionen in der Arzneimitteldistribution
Optionen für Versicherungsunternehmen
11.01.2005
© Re 2005 145

11.01.2005 © Re 2005 146
Reformkonzept
Flexibilisierung der
Vertragsstrukturen

11.01.2005
© Re 2005 147
Chance
• Selektives Kontrahieren eröffnet
Suchverfahren
Qualität
Effizienz
Ablaufoptimierung
Patientenorientierung
Vergleichsorientierung (Benchmark)
• „Wettbewerb als Entdeckungsverfahren“

11.01.2005
© Re 2005 148
2004 Chancen durch das GMG /
Optionen selektiver Vertragsgestaltung
• Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach
§ 140 a-d SGB V.
• Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V.
• Weiterentwicklung der DMP-Programme nach § 137 f SGB V.
• Überwindung der engen Zulassungsregeln und –verfahren.
• Gründung medizinischer Versorgungszentren nach
§ 95 SGB V.
• Abkehr von Vergütungs- und Vertragsstrukturen auch im Bereich
der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittelversorgung.
• Managementgesellschaften.

Kassenseitig bestehen selektiv weitere
Wettbewerbsoptionen jenseits des
Vertragssystems
• Zusatzangebote in Kooperation mit PKV
• Wahltarifoptionen/Beitragsrückgewähr
• Bonus-Systeme als Beteiligungsanreize
• Präventionsangebote
• Service, Beratungskompetenz etc.
11.01.2005
© Re 2005 149

11.01.2005
© Re 2005 150
Vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten
- Vergütungsformen
Einzel ... Komplex ... Fallpauschale ... Kopfpauschale
primäres Ziel:
Anreize zur Wirtschaftlichkeit
- Bewertungsmaßstab
EBM ... ... Vertragsbewertungen
primäres Ziel:
gesundheitspolitische Anreize
- Organisationsformen
Einzelpraxis ... Gruppen ... Praxisklinik
primäres Ziel:
Org.-effizienz/Qualität
- Vertragsbeziehungen
Vertragspartnerschaft .. . ... HMO
- Versorgungsstrukturen
Hausarzt ... Facharzt ... Praxis/Klinik ... Klinik
©RE2001

11.01.2005
© Re 2005 151
Beurteilungsmatrix
„Kollektivvertrag versus selektives Kontrahieren"
Kollektivvertrag
zwang
selektives selektives
Kontrahieren
Anreize zur Qualitätssicherung niedrig hoch
Anbieterzahl hoch, hohe Dichte nach Bedarf
Verwaltungsaufwand relativ niedrig tendenziell hoch
Kompetenzzuordnung eindeutig eindeutig
Systemstabilität hoch niedrig, aber höhere
Flexibilität
Kapazitätssteuerung gering hoch
Einflussmöglichkeiten der
gering
hoch
Kostenträger
Innovationspotential
(differenzierte Versorgungsstrukturen)
gering
stark ausgeprägt

11.01.2005
© Re 2005 152
Gemeinsame Selbstverwaltung:
bilaterales Oligopol als Gleichgewichtslösung
VP 1
Vertragspartner
VP 2
Vertragspartner
VP 3
Vertragspartner
KV
sozialpolitisch
gebunden
AOK
VdAK
BKK
Bindung Gestaltungsbereich Bindung
(KV)
Vertr. Komp. Vertr. Komp.
(AK I/II)
„gemeinsam
und einheitlich“ § Preise/Honorar
§ Mindestqualität § Qualität
§ Leistungsrahmen
§ § Organisationsform
"Sicherstellung" § Versorgungskonzepte
§ Leistungspakete
„gemeinsam
und einheitlich“
§ Leistungsrahmen
§ Mindestnormen
§ Beteiligung an Solidarfunktion
(RStA)

Optionen für stationäre Unternehmen
• 1 % Honorarvolumen zuverdienen
• mittelfristige Veränderung der Organisationsstruktur
der Medizin
Spezialisierung
Qualitätsoffensive
Produktdesign (Komplettanbieter)
Auslastungsstrategie
Gesundheitszentrum Krankenhaus
Kooperationsstrategien ambulant/stationär/Reha
11.01.2005
© Re 2005 153

Optionen für ambulante Unternehmen
• Kooperationsstrategien
• Überwindung der Einzelpraxis
• Spezialisierung im Verbund mit Krankenhaus
und vor- und nachgelagerten Akteuren
• Patientenbindung durch vernetzte Strukturen
11.01.2005
© Re 2005 154

Optionen in der Arzneimitteldistribution
• Versandhandel
• Mehrbesitz
• Beratungskonzept im Rahmen von
Versorgungsmodellen
• neue Arzneimittelpreisverordnung
(Beratung unabhängig vom Produktpreis)
11.01.2005
© Re 2005 155

11.01.2005
© Re 2005 156
Optionen für Versicherungsunternehmen
• Einstieg in selektives Kontrahieren
Hausarztverträge
Integrationsverträge
Gesundheitszentren
DMP-Programme
kombinierte Budgetanreize
• Bonusprogramme als Verhaltensanreiz
• Zusatzangebote als Komplettschutz in Kooperation
• Individuelle Tarifgestaltung

Wettbewerbliche
Differenzierung
zwischen Krankenkassen
11.01.2005 © Re 2005 157

11.01.2005
© Re 2005 158
Entwicklungsprozess vom Rechtssystem zum
Vertragssystem (Wettbewerbssystem)
historisch - Mitgliedschaftsrecht „zuständige Krankenkasse“
- Leistungsrecht „sozialrechtlicher Anspruch“
- Vertragsrecht „Schiedsamt“/“einheitlich und
gemeinsam“
_________________________________________________________
status quo - Wahlfreiheit
1995 - 2004 - Leistungsrahmen kriteriengestützt EBM, HTA
- Vertragsoptionen Evaluation, Leitlinien
_________________________________________________________
zukünftig - Wahlfreiheit Wettbewerb
- einheitl. Leistungen/
Ergänzungstarife „Produktentwicklung“
- Vertragsfreiheit/ „selektives Kontrahieren“
Organisationsfreiheit

11.01.2005
© Re 2005 159
Wettbewerb in einem Sozialversicherungsmodell?
Ambivalent
• SUCHPROZESS zur besseren Versorgung ja
• Zwang zur EFFIZIENZ / QUALITÄT ja
aber
• Individualisierung nein
• Risikoselektion nein
Suche nach geeigneter
Wettbewerbsordnung

Wettbewerbsparameter
• Beiträge
• Leistungen
• Verträge (Versorgungsangebote)
• Zusatzangebote (Komplettschutz)
• ökonomische Anreize (Bonusmodelle)
• Wahltarife
• Service, Beratung, Betreuung
11.01.2005
© Re 2005 160

Beiträge
• empirisch entscheidender Wahl-/Wechselfaktor
• unter status quo-Bedingungen grob
fehlsteuerndes „Preissignal“
• kein Maß für Wirtschaftlichkeit sondern für
Risikoselektion
Suche nach Methoden
Beitragssatzunterschiede als
Wirtschaftlichkeitsunterschiede zu
definieren RSA-Debatte!
11.01.2005
© Re 2005 161

Normative Entscheidung
Konstitutives Prinzip der GKV
Beiträge
Einkommen
ohne Bezug zu Risiko
Alter
Geschlecht
Keine
versicherungsmathematische
Äquivalenz
von
Beiträgen/
Leistungen
Zahl der (Mit-)Versicherten
11.01.2005
Keine Beitragsbemessung
nach Leistungen
nach Bedarf
nach individ. Risiko und
Risikobereitschaft
© Re 2005 162

Leistungen
• Finanzierungsprinzip (Leistungsfähigkeit)
mit ausdrücklichem und bewusstem Verzicht auf
Risikoäquivalenz.
• macht Wahlakte aufgrund individueller
Risikoabschätzung methodisch/mathematisch
/ökonomisch unzulässig.
• Beiträge zur Finanzierung der Umverteilung nach
individuellem Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen,
wäre ein grober Verstoß gegen die ordnungspolitische
Systematik.
11.01.2005
© Re 2005 163

Verträge
Verträge gestalten Versorgungsprozesse
Historisches Problem
• Kollektivverträge
Einheitslösungen (Monopolproblem)
Wettbewerbsausschluss
kleinster gemeinsamer Nenner
Zeitverluste (Einigungsdauer)
streng sektorale Organisation
11.01.2005
© Re 2005 164

Chance
Selektives Kontrahieren eröffnet Suchverfahren
Qualität
Effizienz
Ablaufoptimierung
Patientenorientierung
Vergleichsorientierung (Benchmark)
11.01.2005
© Re 2005 165

Ordnungspolitischer Wandel
Neue Anreizstrukturen
• Wettbewerbsanreize
• Gestaltungsanreize
• Beteiligungsanreize
• Wirtschaftlichkeitsanreize
• Organisationsanreize
• Qualitätsanreize
• Bildungsanreize
11.01.2005
© Re 2005 166

Differenzierte Vertragslandschaft
• 80 IV-Verträge in 10 Monaten
(bis Jahresende voraussichtlich 90 - 100)
• 3 Hausarztverträge in Vorbereitung/Verhandlung
• ca. 100 MVZ gegründet / in Aufbau
• DMP-Programme für Diabetes II, Brustkrebs,
Asthma COPD, KHK
11.01.2005
© Re 2005 167

Zielkonzept selektiver Vertragsgestaltung
• Medizinisch qualitative Konzentration auf ein
Patientenproblem
• Kontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche
und inhaltliche Brüche
• Einsatz diagnostischer und therapeutischer
Verfahren in Kenntnis der vor- und nachgelagert
sinnvollen Schritte
• Endpunktverantwortung, die eine Prozessverantwortung
bedingt
11.01.2005
© Re 2005 168

11.01.2005
© Re 2005 169
Die Empirie
Flächendeckende
IV-Versorgung
notwendig
DAK-Vertrag
VdAK-Vertrag
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Vertragsarbeit im Überblick
- Abgeschlossene IV-Verträge
• Basis der 80 Verträge:
TEP 22
stationsersetzend 11
KHK 9
Onkologie 9
Venenbehandlung 3
Augen 2
COPD 3
rheumatische Sprechstunde 2
integrierte Parkinsontherapie 1
Bandscheiben Operation 10
Einige Verträge beinhalten auch mehrere Indikationsgebiete

Zusatzangebote
(Kooperationsangebote PKV)
• Komplettschutzinteresse
• Bedarfsorientiert (Versichertenbefragung)
• Sinnvolle Ergänzung zu DAK gestaltbar
• Prämien ohne Vertriebs-/Aquiseaufwand
• aber: Erfahrung mit Risikoäquivalenz
> 70.000 Verträge 2004
11.01.2005
© Re 2005 171

11.01.2005
© Re 2005 172
Übersicht
Kernbausteine und Spezialbausteine
Tarife
Kernbausteine:
Leistungen Altersbegrenzung eingeschränkte
Gesundheitsprüfung
Infomaterial
1 DAKplus 1 enthält:
‣ Zahnersatz
‣ Brille
‣ Eigenanteil (Medikamente, Heilmittel, Krankenhaus)
‣ Auslandskrankenversicherung mit Rücktransport
bis 65 Jahre
(über 65 Jahre
siehe ES-Tarif)
ja
Lang-DIN-Flyer
(W406-1000)
DIN A4 Broschüre
(W406-1005)
2 DAKplus 2 enthält:
‣ DAKplus 1 – zusätzlich:
‣ Zahnersatz (mit höherer Gesamterstattung)
‣ Inlays
‣ Implantate
‣ Brille (mit höherer Gesamterstattung)
‣ Kontaktlinsen
‣ Eigenanteile (zusätzlich für Krankentransport)
‣ Auslandskrankenversicherung (zusätzlich Impfschutz-
Ausland)
‣ Vorsorgeleistungen
‣ Heilpraktiker und Naturheilkunde
bis 65 Jahre ja Lang-DIN-Flyer
(W406-1000)
DIN A4 Broschüre
(W406-1005)
3 DAKplus 3 enthält:
‣ DAKplus 2 – zusätzlich:
‣ umfassende Vorsorgeleistungen
‣ Heilpraktiker und Naturheilkunde (erweitert)
‣ Extra-Bonus für ambulante Operationen
bis 65 Jahre ja Lang-DIN-Flyer
(W406-1000)
DIN A4 Broschüre
(W406-1005)

11.01.2005
© Re 2005 173
Tarife
Spezialbausteine:
Leistungen Altersbegrenzung eingeschränkte
Gesundheitsprüfung
Infomaterial
1 DAKplus Reise Auslandskrankenversicherung mit Rücktransport
(weltweit)
bis 74 Jahre
(für über 74 Jahre
kann auf
HanseMerkur
Standardprodukt
zurückgegriffen
werden)
entfällt
Lang-DIN-Flyer
(W406-1000)
DIN A4 Broschüre
(W406-1005)
2 DAKplus
Krankenhaus
2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung bis 65 Jahre ja
Lang-DIN-Flyer
(W406-1000)
DIN A4 Broschüre
(W406-1005)
3 DAKplus
Verdienstausfall
Schutz gegen Einkommensverlust im Krankheitsfall bis 65 Jahre entfällt
Lang-DIN-Flyer
(W406-1000)
DIN A4 Broschüre
(W406-1005)
4 ES-Tarif über 65 enthält:
DAKplus 1 (mit Ausnahme der Eigenanteilserstattung für
Medikamente)
ab 66 Jahre
ja, aber
umfangreicher
als in den plus-
Tarifen
Lang-DIN-Flyer
(W406-100 55)

11.01.2005
© Re 2005 174
Tarife
Spezialbausteine
Leistungen Altersbegrenzung eingeschränkte
Gesundheitsprüfung
Infomaterial
5 DAKplus
Sterbegeld
Wählbare Versicherungssummen:
2.000,- EUR, 6.000,- EUR und 10.000,- EUR
Todesfallleistung innerhalb der ersten 36 Monate:
Die vollen Beiträge werden zurückerstattet.
Eintrittsalter:
zwischen dem
50. und 75.
Lebensjahr
Entfällt
Lang-DIN-Flyer
(W406-10054)
Leistung bei Unfalltod:
Volle Leistung ab Beginn der Versicherungsdauer.
Beitragszahlungsdauer:
Ab dem 81. Lebensjahr keine Beitragszahlung mehr – danach
voller Versicherungsschutz ohne weitere Beitragszahlung.
6 DAKplus Zahn 30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung
(GKV und PKV-Leistung) in Abhängigkeit der
Jahreshöchstbeträge
keine ja Lang-DIN-Flyer
(W406-1007)
Leistungsniveau privatzahnärztlich (3,5fach GOZ)
Inlays – 30% Kostenerstattung bis 250 Euro Leistung pro Jahr
(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)
Implantate – max. 6 Implantate i.d. Oberkiefer und 4
Implantate i.d. Unterkiefer – 30% Kostenerstattung bis 500
Euro Leistung pro Implantat (in Abhängigkeit der
Jahreshöchstbeträge)

11.01.2005
© Re 2005 175
Tarife
Spezialbausteine
6 DAKplus Zahn
(Fortsetzung)
Fortsetzung:
Jahreshöchstbeträge:
max. 180,- Euro Leistung im 1. Jahr;
insgesamt max. 360,- Euro Leistung in den ersten 2 Jahren;
insgesamt max. 540,- Euro Leistung in den ersten 3 Jahren;
insgesamt max. 720,- Euro Leistung in den ersten 4 Jahren;
unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr
(Wird Zahnersatz infolge eines Unfalls notwendig, entfallen die
oben genannten Höchstbeträge)
Leistungen Altersbegrenzung eingeschränkte
Gesundheitsprüfung
Infomaterial
Funktionsanalyse:
30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung
(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)
Funktionstherapie:
30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung
(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)
Internet – Download:
Alle Produkte zum DAKZusatzSchutz sind im Internet unter www.dak.de ausführlich dargestellt.
Unsere Kunden können dort alle Broschüren einschließlich der Anträge herunterladen (downloaden).

11.01.2005
© Re 2005 176
Ökonomische Anreize - Bonusmodelle
• gesundAktivBonus ■ Zielgruppe / -konzept:
Prävention
Vorsorge
Impfung
Individuelle Gesundheitsaktivität
Betriebliche Gesundheitsförderung
Jüngere Versicherte
Gesundheit erhalten
• medAktivBonus
DAK Gesundheitsprogramme
(z.B. Diabetes, Brustkrebs)
Hausarzt-Versorgung
Integrierte Versorgung
Ältere Versicherte
Versorgung optimieren
• 320.000 Einschreibungen Oktober 2004

11.01.2005
© Re 2005 177
Wahltarife
1. Selbstbehalt
Teilnehmer: Freiwillige Mitglieder, die Kostenerstattung gewählt haben, können für
ambulante Behandlungen Selbstbehalt gegen Beitragsermäßigung wählen.
Tarife:
Beitragsermäßigung 320 € p.A. bei Selbstbehalt von 400 € bei allen ambulanten
Behandlungskosten. Reduzierter Selbstbehalt von 370 € nach Ablauf eines Jahres.
Beitragsermäßigung 650 € p.A. mit Selbstbehalt von 50% KE-Minderung bei allen ambul.
Behandlungskosten. Reduzierter Selbstbehalt von 45% nach Ablauf eines Jahres.
2. Beitragsrückzahlung
Teilnehmer: Freiwillige Mitglieder, die mindestens ein Jahr freiwillig versichert sind.
Tarif:
Beitragsrückzahlung, wenn im Kalenderjahr keine Leistungen zu Lasten der Kasse in
Anspruch genommen wurden. Ausgenommen sind Leistungen für mitversicherte Kinder
unter 18 und Vorsorgeleistungen.
Beitragsrückzahlung: 250 € 1. Jahr
375 € 1. + 2. Jahr
500 € 1. - 3. Jahr
geringe Inanspruchnahme
Angebot in GKV-Konzept
systematisch
kaum begründbar

Service / Beratung / Betreuung
• Rundum-Erreichbarkeit
Call Center
Medizin-Hotline
Internet-Geschäftsstelle
• Fallmanagement
Reha-Beratung
DMP / IV-Beratung
• Vor-Ort-Service / Hausbesuche
11.01.2005
© Re 2005 178

11.01.2005
© Re 2005 179
Selektives Kontrahieren
Limitierende Faktoren
• mangelnde Marktdurchdringung von Einzelkassen
(auch der großen) bei Verträgen
• Kassenverträge mit Ziel Versorgungsstrukturveränderung
schwierig – Marktanteil
Organisationsproblem bei Leistungserbringern
• Kapazitätsreduktion durch Wettbewerb schwierig, Gefahr
selektiver Kapazitätserweiterung
• selektive Verträge:
Vermittlungsproblem gegenüber Kunden
• Kompetenzproblem:
Vertragsentwicklung
• hoher Organisationsaufwand:
Vertragsadministration

11.01.2005
© Re 2005 180
Wettbewerbliche Differenzierung
Limitierende Faktoren (2/2)
Bedarfslage:
• Zusatzangebote
zu 400 - 500 € GKV-Schutz,
nur geringe weitere (10 - 20 €) Zahlungsbereitschaft (Markttest)
70.000 Verträge von 7 Mio. potentiellen Kunden
• Bonustarife
320.000 Verträge von 7 Mio. potentiellen Kunden
• DMP/IV-Verträge
nur bei entsprechender Erkrankung
• Wahltarife
kaum nachgefragt

Wettbewerbliche Differenzierung
• Chancen:
Kasse aktiver Part rund um Gesundheit
Multipliziert Wahlakte
schafft Kontaktanlässe
schafft Koppelprodukte
nimmt Kompression auf Alte / Kranke
relativiert Fokussierung auf Beitragssatz
11.01.2005
© Re 2005 181

11.01.2005
© Re 2005 182
Die Empirie
Flächendeckende
IV-Versorgung
notwendig
DAK-Vertrag
VdAK-Vertrag
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11.01.2005
© Re 2005 183
Selektives Kontrahieren
Limitierende Faktoren
• mangelnde Marktdurchdringung von Einzelkassen
(auch der großen) bei Verträgen
• Kassenverträge mit Ziel Versorgungsstrukturveränderung
schwierig – Marktanteil
Organisationsproblem bei Leistungserbringern
• Kapazitätsreduktion durch Wettbewerb schwierig, Gefahr
selektiver Kapazitätserweiterung
• selektive Verträge:
Vermittlungsproblem gegenüber Kunden
• Kompetenzproblem:
Vertragsentwicklung
• hoher Organisationsaufwand:
Vertragsadministration

11.01.2005
© Re 2005 184
Ordnungspolitische Konsequenz
„Selektives Kontrahieren“ ist ein wettbewerbliches
Instrument, das zielführend in einem normativ
auf Solidarität und Umverteilung gegründetem
System
Effizienz schafft …

11.01.2005
© Re 2005 185
… als „Entdeckungsverfahren“ im Sinne Hayeks
- bessere, effizientere, qualitativere Versorgung
… als „Referenzmodell“ im Sinne Euckens und Röpkes
- „selbstlernendes System“
… als „offenes Modell“ im Sinne Poppers
- Keine Marktzutrittsbarrieren

11.01.2005
© Re 2005 186
… als Element der „schöpferischen Zerstörung“ im Sinne
Schumpeters
schließlich
… als „machtverteilendes Modell“ im Sinne Franz Böhms,
nach dessen klassischer Definition, dass:
„wer Marktmacht besitzt, keinen Anspruch auf Autonomie hat,
wer Autonomie in Anspruch nimmt, keine Marktmacht besitzen
darf.“

11.01.2005
© Re 2005 187
Praxisbeispiel
DAK