Studiengang „Betriebswirt/-in (VWA) – Schwerpunkt ... - Sternfeld.de

Studiengang „Betriebswirt/-in (VWA) –
Schwerpunkt Gesundheitsmanagement“
- Die ambulante vertragsärztliche Versorgung -
3. und 4. November 2006
Michael Koldehoff M.A.
Referent Vertragswesen / Grundsatzfragen
Kassenärztliche Vereinigung Saarland
Themenübersicht (Freitag)
I
II
III
Die ambulante ärztliche Versorgung in
der GKV [1 UE]
Gesundheitswesen und Sozialversicherung
/ ambulante ärztliche
Versorgung – historischer Überblick [2
UE]
Die ärztlichen Organisationen [1 UE]
IV
Versorgungsstrukturen – Kooperation –
Vernetzung [2 UE]
03/04.11.2006 Seite 2

Themenübersicht (Samstag)
IV
V
Versorgungsstrukturen – Kooperation –
Vernetzung [Fortsetzung; 1 UE]
Abrechnungs- und Vergütungssystem
für (vertrags)ärztliche Leistungen [3 UE]
03/04.11.2006 Seite 3
Sitz der KVS
• Kassenärztliche Vereinigung
Saarland
Faktoreistrasse 4
66111 Saarbrücken
03/04.11.2006 Seite 4

Rechtsstatus der KVS
• Körperschaft des Öffentlichen Rechts
• Bindeglied zwischen den Krankenkassen und den ca.
1.800 Mitgliedern
• Zwangsmitgliedschaft
• Aufsichtsbehörde: Ministerium für Justiz, Gesundheit
und Soziales
03/04.11.2006 Seite 5
Mitglieder der KVS (Stand: Dezember 2005)
• 1.544 niedergelassene Ärzte
davon: 737 Hausärzte
807 Fachärzte
• 168 Psychologische Psychotherapeuten
• 146 ermächtigte Ärzte / Psychotherapeuten
03/04.11.2006 Seite 6

03/04.11.2006 Seite 7
Teil I:
Die ambulante ärztliche Versorgung in der GKV
03/04.11.2006 Seite 8

I. Ambulante ärztliche Versorgung in der GKV
Grunddaten:
• Gesundheitswesen als Teil der Volkswirtschaft,
• Entwicklung der GKV-Ausgaben,
• internationale Vergleiche,
• demographische Entwicklung.
03/04.11.2006 Seite 9
Entwicklung ausgewählter gesundheitspolitisch
relevanter Indikatoren
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Krankheitskosten in Deutschland 2002
03/04.11.2006 Seite 11
Anteil der Ausgaben der GKV am BIP
Angaben in Prozent
03/04.11.2006 Seite 12

Sozialversicherungspflichtig Beschäftige in
Deutschland 1992 - 2005
Angaben in Millionen
03/04.11.2006 Seite 13
Arztdichte in Deutschland zum 31.12.2004
- Einwohner je berufstätigem Arzt -
03/04.11.2006 Seite 14

Gesundheitspersonal nach Einrichtungen 2004
(in Vollzeitäquivalenten)
03/04.11.2006 Seite 15
Steuerzuschuss: Wie verlässlich ist der Staat?
GMG
HBeglG 2006
WSG
Eckpunkte
03/04.11.2006 Seite 16

Entwicklung ausgewählter Indikatoren
in Krankenhäusern
03/04.11.2006 Seite 17
Ausgaben der GKV 2004 nach ausgewählten
Bereichen
03/04.11.2006 Seite 18

03/04.11.2006 Seite 19
Deckungsgrad der Gesamtausgaben der GKV
in Prozent
03/04.11.2006 Seite 20

Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen
03/04.11.2006 Seite 21
Entwicklung der Versichertenzahlen in der
GKV 1993 - 2005
03/04.11.2006 Seite 22

Versicherte in der privaten Krankenversicherung
(privat Vollversicherte)
03/04.11.2006 Seite 23
Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes
in ausgewählten Ländern 2003
03/04.11.2006 Seite 24

Betten in stationären Einrichtungen je 1.000 Einwohner in ausgewählten
Ländern der EU 2003 - akute stationäre Versorgung
03/04.11.2006 Seite 25
Alters- und Geschlechtsstruktur der
GKV-Versicherten 2004
03/04.11.2006 Seite 26

Entwicklung der Altersstruktur der Bevölkerung
in Deutschland
03/04.11.2006 Seite 27
Bevölkerungsentwicklung in Deutschland
2000 - 2050
03/04.11.2006 Seite 28

Teil II:
Gesundheitswesen und Sozialversicherung / ambulante
ärztliche Versorgung – historischer Überblick
03/04.11.2006 Seite 29
II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
ab 14. Jhd.
1881
1883
mittelalterliche Krankenfürsorge (z.B.
durch Klöster)
Unterstützungswesen im Bergbau;
Selbsthilfeeinrichtungen (Handwerker,
Gilden, Zünfte)
„Kaiserliche Botschaft“ (Dreiteilung
Unfallversicherung, Krankenversicherung
sowie Alters- und Invalidenversicherung)
„Gesetz betreffend die Krankenversicherung
der Arbeiter“ (Krankengeld
als primäre Leistung) (= Geburtsjahr der
GKV)
03/04.11.2006 Seite 30

II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
1900
1911
Gründung des Hartmannbundes
(Kollektivvertrag statt Einzelverträge)
Reichsversicherungsordnung (RVO)
1900 bis
1913
1913
1923/24
Heftige Auseinandersetzungen zwischen
Ärzten, Krankenkassen und Politik
Berliner Abkommen (Mitbestimmung der
Ärzte bei der Zulassung)
Ärztestreiks
1931
Notverordnung des Reichspräsidenten
und der Reichsregierung
03/04.11.2006 Seite 31
II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
1932
1955
1970
1977
1982
Kollektivvertragsystem;
KVen nehmen ihre Arbeit auf.
Gesetz über das Kassenarztrecht;
Wiedereinführung der KVen als
Selbstverwaltungskörperschaft mit
Sicherstellungsauftrag und eigenem
Vertragssystem
Fortschreitende Leistungserweiterungen
in der GKV
Krankenversicherungs- Kostendämpfungsgesetz
(einnahmeorientierte
Ausgabenpolitik)
Krankenversicherungs-
Kostendämpfungsergänzungsgesetz
03/04.11.2006 Seite 32

II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
1989
1993
1997
1999
Gesundheits-Reformgesetz (GRG) (u.a.
häusliche Pflegeleistungen; Schaffung
des MDK)
Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) (u.a.
Kassen-Wahlfreiheit, RSA – ab 1996)
1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz (u.a.
Modellvorhaben und Strukturverträge;
stationäre Hospizleistungen;
Krankenhaus-Notopfer)
Psychotherapeuten-Gesetz (PsychThG)
(Eingliederung in das KV-System)
03/04.11.2006 Seite 33
II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
1999
2000
2002
„GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz –
GKV-SolG“ (Vorschaltgesetz) (u.a.
Wiedereinführung Arznei- und
Heilmittelbudget; Begrenzung der
ärztlichen Gesamtvergütung; West-Ost-
Ausgleich zwischen den KVen)
GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000
(Beibehaltung sektoraler Budgets
ambulant / stationär; Begrenzung der
ärztlichen Gesamtvergütung)
Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten
Fallpauschalensystems für
Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz –
FPG) (Einführung der DRGs)
03/04.11.2006 Seite 34

II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
2002
2002
2002
2002
2003
Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs
in der GKV (Einführung der
strukturierten Behandlungsprogramme)
Arzneimittelbudget-Ablösegesetz
(ABAG)
Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips
Arzneimittelausgaben-
Begrenzungsgesetz (AABG)
Beitragssatzsicherungsgesetz
(BSSichG) („Veränderungsrate 0“)
03/04.11.2006 Seite 35
II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
2004
2006
2007
GKV-Modernisierungsgesetz - GMG
(Praxisgebühr; integrierte Versorgung)
Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit
in der Arzneimittelversorgung
Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz
(VÄndG)
03/04.11.2006 Seite 36

II. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
2007
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
(GKV-WSG)
2007: Ausbau der Einzelverträge
2007: „Solidarbeitrag“ Krankenhäuser
2007: Basistarif PKV, Portabilität der
Rückstellungen
2009: Gesundheitsfonds / Zusatzbeitrag
2009: Neuordnung ärztl. Vergütung
2009: Morbi-RSA
03/04.11.2006 Seite 37
Das Beziehungssystem in der GKV
03/04.11.2006 Seite 38

Das Beziehungsviereck in alter Form
Patient
Behandlungsvertrag
nach BGB
Behandlungsanspruch
Mitgliedschaft/Beitragszahlung
Krankenkasse
Verbindlichkeit des
Gesamtvertrages
Landesverband der
Krankenkasse
Abschluss des
Gesamtvertrages
nach SGB V
Arzt
Abrechnung, Honorarverteilung
Mitgliedschaft
KV
03/04.11.2006 Seite 39
Das Beziehungsviereck in neuer Form
Mitgliedschaft/Beitragszahlung
Patient
Krankenkasse
eröffnet Anspruch auf Sachleistung,
Patientenberatung
Verträge unter engsten
gesetzlichen Vorgaben
Gesamtvergütung
Dienstvertrag mit
Anspruch auf
Sachleistungen
Dienstvertrag für
Sachleistungen
Vor 2000 keine Verträge;
unter §§ 140a ff. SGB V mit
großen Freiheiten
Verträge unter engsten
gesetzlichen Vorgaben,
Nachweis der Sachleistung
Arzt
Übernehmen Sicherstellung, übermitteln
Dokumentationen ihrer Leistungen
Verpflichtet zur Sicherstellung,
vergütet Sachleistung mit
Ausnahme der §§ 140a ff. SGB V
KV
03/04.11.2006 Seite 40

Teil III:
Die ärztlichen Körperschaften und Institutionen
03/04.11.2006 Seite 41
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
A. Kassenärztliche Vereinigungen
Kassenärztliche Vereinigung
Saarland
• Sicherstellung der Versorgung,
• Gewährleistung der ordnungsgemäßen
Durchführung,
• Interessenvertretung für die Ärzte.
03/04.11.2006 Seite 42

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
A. Kassenärztliche Vereinigungen
Kassenärztliche Vereinigung
Saarland
• Pflichtmitgliedschaft / Körperschaft,
• Satzungsrecht / Verbindlichkeit,
• Disziplinarmaßnahmen.
03/04.11.2006 Seite 43
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
A. Kassenärztliche Vereinigungen
Kassenärztliche Vereinigung
Saarland
• Verträge mit Krankenkassen,
• Öffentlichkeitsarbeit,
• Service und Beratung.
03/04.11.2006 Seite 44

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
A. Kassenärztliche Vereinigungen
Kassenärztliche Vereinigung
Saarland
• Vertreterversammlung (Selbstverwaltung),
• Vorstand (hauptamtlich),
• Geschäftsführung,
• Hauptausschuss, beratende Fachausschüsse.
03/04.11.2006 Seite 45
Aufgaben der KVS (nach § 75 SGB V)
• Der Sicherstellungsauftrag
• Garantie für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (incl.
BDP)
• Der Gewährleistungsauftrag
• Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Durchführung der
vertragsärztlichen Tätigkeit
• Die Interessenvertretung
• Wahrung der Interessen der Vertragsärzte
• Die Vertragshoheit
• Zuständigkeit zum Abschluss von Verträgen
• Die Ausschussbesetzung
• Recht zur Besetzung von Ausschüssen der gemeinsamen
Selbstverwaltung
03/04.11.2006 Seite 46

Gewährleistung
vertragsärztliche
Pflichten
Vertragsarzt/
Vertragspsychotherapeut
Kassenärztliche
Vereinigung
Information
und Überwachung
der vertragsärztlichen
Pflichten
Pflichten:
Beratung
Präsenzpflicht
Behandlungspflicht
Wirtschaftlichkeit
Berichtspflicht
ordnungsgemäße
Rechnungslegung
Gewährleistung
für die Erfüllung
der Erfordernisse
Krankenkasse
Landesverband
Kooperation
zwischen KK
und KV in
Gewährleistungsfragen
Maßnahmen:
Beratung
Prüfung
Überwachung
Disziplinarmaßnahmen
Antrag auf Entzug
der Zulassung
03/04.11.2006 Seite 47
INTERESSENVERTRETUNG
Vertretung
gegenüber
Krankenkassen
Berufspolitische
Vertretung
Weiterentwicklung
des Systems der
sozialen Sicherung
Weiterentwicklung
der vertragsärztlichen
Versorgung
Wirtschaftliche
Existenzsicherung
- Ausgleich von
Interessengegensätzen
- Wahrung der
Freiberuflichkeit
- Wahrung der
Niederlassungsfreiheit
- Freie Arztwahl
- Erhaltung der
gegliederten
Krankenversicherung
- Entwicklung von
Finanzierungsmodellen
- Erprobung von
Versorgungsmodellen
- Abschluss von
Strukturverträgen
- Durchführung von
Forschungsaufgaben
- Verbesserung der
GebO-Struktur
- Angemessene
Honorierung
- Kostenstrukturanalysen
- Rationalisierungsvorschläge
- Beratung/
Information
- Unterstützungsmaßnahmen
03/04.11.2006 Seite 48

Aufgaben der KVS (Beispiele)
• Sicherung der Qualität der Leistungen der Mitglieder durch besondere
Kommissionen und Qualitätszirkel
• Abschluss von Honorarverträgen über die von den Krankenkassen für
die ambulante Versorgung zu zahlende Gesamtvergütung (pro Jahr ca.
340 Mio.€)
• Verteilung der Gesamtvergütung unter den Vertragsärzten und –
psychotherapeuten (Honorarverteilungsvertrag)
• Abwicklung der Abrechnung der Mitglieder mit den Kassen
• Service-Leistungen, z. B. Beratung bei Abrechnungs- und
Wirtschaftlichkeitsfragen, Niederlassungsberatung,
betriebswirtschaftliche Beratung, Beratung zu Versorgungsformen
03/04.11.2006 Seite 49
Organe der KVS (1)
• Vertreterversammlung als Selbstverwaltungsorgan
• Amtszeit: 6 Jahre
• 14 Fachärzte, 12 Hausärzte, 2 Ermächtigte Krankenhausärzte,
2 Psychologische Psychotherapeuten
• Aufgaben, z. B.
- Beschlussfassung über Satzung, Wahlordnung, Disziplinarordnung und
Geschäftsordnung
- Beschlußfassung über Versorgungsverträge, Honorarverträge,
Honorarverteilungsvertrag
- die Wahl des Vorstandes
- die Feststellung des Haushaltsplanes ; Abnahme der Jahresrechnung
- Beschlussfassung über alle Entscheidungen, die für die Körperschaft von
grundsätzlicher Bedeutung sind
03/04.11.2006 Seite 50

Organe der KVS (2)
• Hauptamtlicher Vorstand
• Amtszeit: 6 Jahre
• 2 Vorstandsmitglieder
• Geschäftsbereich hausärztliche Versorgung
• Geschäftsbereich fachärztliche Versorgung
• Aufgaben:
- Verwaltung der Körperschaft
- Durchführung der gesetzlichen, satzungsgemäßen und durch
Verträge übernommenen Aufgaben der KVS
- Vertretung der KVS gerichtlich und außergerichtlich
03/04.11.2006 Seite 51
Verwaltung der KVS
• Unterstützung des Vorstandes bei der Erfüllung der
gesetzlichen und satzungsgemäßen Aufgaben
• 140 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
• Geschäftsführung, 4 Bereiche, 9 Referate
03/04.11.2006 Seite 52

Aufbringung der Mittel
• Verwaltungskostensatz
• Zur Durchführung der Verwaltungsaufgaben
• Prozentsatz der über die KVS abgerechnete
Gesamtvergütung
• Gebühren für besondere Verwaltungstätigkeiten
• Keine zusätzlichen öffentlichen Mittel
03/04.11.2006 Seite 53
Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder
120.000
03/04.11.2006 Seite 54

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
A. Kassenärztliche Vereinigungen
• Mitglieder sind (seit 2005) 17 Kven,
• Vorstandsvorsitzender: Dr. Andreas Köhler,
• Vertreterversammlung.
03/04.11.2006 Seite 55
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
A. Kassenärztliche Vereinigungen
• Bundesmantelverträge,
• EBM / Bewertungsausschuss,
• Richtlinien / Gemeinsamer Bundesausschuss.
03/04.11.2006 Seite 56

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
B. Ärztekammern
Ärztekammer des Saarlandes
• Pflichtmitgliedschaft für alle (!) Ärzte,
• Berufsrecht, Weiterbildungsrecht,
• Versorgungswerk.
03/04.11.2006 Seite 57
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
B. Ärztekammern
Bundesärztekammer
• Zusammenschluss der Ärztekammern,
• Präsident: Prof. Jörg-Dietrich Hoppe,
• Hauptversammlung (= Deutscher Ärztetag),
• MBO.
03/04.11.2006 Seite 58

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
C. Berufspolitische Interessenvertretung (I)
• Vertretung der beruflichen, wirtschaftlichen und
sozialen Interessen der Ärzte,
• unabhängig von Fachgebiet und Art der
Berufsausübung.
03/04.11.2006 Seite 59
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
C. Berufspolitische Interessenvertretung (I)
• Marburger Bund – Verband der angestellten
und beamteten Ärztinnen und Ärzte
Deutschlands e.V. (mb),
• Interessenvertretung / tariffähige Gewerkschaft.
03/04.11.2006 Seite 60

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
C. Berufspolitische Interessenvertretung (I)
• Bundesverband der Belegärzte
• Interessenvertretung der Belegärzte –
unabhängig vom Fachgebiet.
03/04.11.2006 Seite 61
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
C. Berufspolitische Interessenvertretung (I)
• Saarländisches Ärzte-Syndikat
• Ärzteverband des Saarlandes
03/04.11.2006 Seite 62

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
D. Berufspolitische Interessenvertretung (II)
• Berufsverband der Allgemeinärzte
Deutschlands –
Hausarztverband e.V. (BDA)
03/04.11.2006 Seite 63
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
D. Berufspolitische Interessenvertretung (II)
• Berufsverband Niedergelassener Chirurgen
03/04.11.2006 Seite 64

Ärztliche Körperschaften und Institutionen
E. Wissenschaftliche Einrichtungen
Zentralinstitut für die
Kassenärztliche Versorgung
• wissenschaftliche Forschung,
• Begleitung von Modellvorhaben,
• Veröffentlichungen,
• Patientenschulungsprogramme.
03/04.11.2006 Seite 65
Ärztliche Körperschaften und Institutionen
E. Wissenschaftliche Einrichtungen
• Arzneimitteltherapie / Therapieempfehlungen,
• „Unerwünschte Arzneimittelwirkungen“ (UAW).
03/04.11.2006 Seite 66

Teil IV:
Versorgungsstrukturen – Kooperation – Vernetzung
03/04.11.2006 Seite 67
„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
• Regelversorgung (1)
„Gleichheit“ aller Versicherten/Patienten:
‣ Einheitliche Vorgaben (z.B. Kriterien einer KH-
Einweisung)
‣ Freie Arztwahl
‣ Einheitliche Regelungen zu
Zuzahlungen/Zuzahlungsbefreiungen
03/04.11.2006 Seite 68

„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
• Regelversorgung (2)
„Gleichheit“ aller Ärzte:
‣ „freie Arztwahl“ bei Überweisungen
‣ Einheitliche Abrechnungsmodalitäten (über KV)
‣ weitgehend einheitliche Vergütungsstruktur
03/04.11.2006 Seite 69
„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
• Regelversorgung (3)
• Vertragspartner sind nicht die einzelnen Ärzte und
nicht die einzelnen Krankenkassen.
• Vertragspartner sind die Kassenärztliche Vereinigung
und die Verbände der Krankenkassen.
03/04.11.2006 Seite 70

„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
‣ Das sogenannte „Kollektivvertragssystem“:
„Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der
gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche
Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den
Verbänden der Krankenkassen zu regeln“
(§ 72 Abs. 2 SGB V)
03/04.11.2006 Seite 71
„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
Warum gibt es die
„neuen Vertragsund
Versorgungsformen“?
03/04.11.2006 Seite 72

Integrierte Versorgung
• Anlass:
‣ starre Sektorengrenzen stationär/ambulant
‣ Doppeluntersuchungen/geringe Koordination
‣ Schnittstellenprobleme
03/04.11.2006 Seite 73
Integrierte Versorgung
Kern der integrierten Versorgung (lt. GMG):
Krankenkassen schließen Verträge über eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende
Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende
Versorgung mit
Vertragspartnern (einzelne Ärzte, Gemeinschaften
von Ärzten, Krankenhäuser, weitere GKV-
Leistungserbringer).

Integrierte Versorgung
• Verträge der Krankenkassen über eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende Versorgung mit
a) einzelnen Ärzten
b) GKV-Leistungserbringern
c) deren Gemeinschaften;
d) auch: MVZ,
e) auch: Apotheken (inkl. Versandapotheken)
g) auch: „Managementgesellschaften“
03/04.11.2006 Seite 75
Integrierte Versorgung
• Soweit die Versorgung von Patienten nach IV-
Verträgen durchgeführt wird, ist der
Sicherstellungsauftrag eingeschränkt.
• Die IV-Verträge können Regelungen enthalten, die von
den Bestimmungen der §§ 69 – 142 SGB V abweichen.
03/04.11.2006 Seite 76

Integrierte Versorgung
• Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt nicht für
IV-Verträge, die bis zum 31.12.2006 abgeschlossen
werden.
• Anschubfinanzierung: bis zu 1% der
Gesamtvergütung und der Rechnungen der KH
(jährlich 2004 bis 2006).
03/04.11.2006 Seite 77
Integrierte Versorgung
• Auch die an der IV teilnehmenden Leistungserbringer
unterliegen den Regelungen zur Praxisgebühr-
• Die Krankenkassen können Versicherten bei einer
Teilnahme an der integrierten Versorgung Zuzahlungsermäßigungen
oder Beitragsermäßigungen
gewähren.
03/04.11.2006 Seite 78

Integrierte Versorgung
• Die Rolle der KV:
„[Es] wird davon ausgegangen, dass sich Vertragsärzte von ihrer
KV beraten lassen können oder ihre KV mit der Verteilung der
Vergütungen oder Vergütungsanteile in der integrierten
Versorgung beauftragen. [...] Es empfiehlt sich nicht, den
Sicherstellungsauftrag mit neuen zusätzlichen Aufgaben im
Interesse nur einzelner Mitglieder der KV zu verbinden. Die KVen
sollten sich auf die Erfüllung des verbleibenden
Sicherstellungsauftrages konzentrieren und sich nicht mit
Hilfsfunktionen zugunsten einzelner Mitglieder bei der Erledigung
von deren Aufgaben außerhalb des Sicherstellungsauftrages
belasten.“
03/04.11.2006 Seite 79
Integrierte Versorgung
• Inhalte eines IV-Vertrages:
‣ Versorgungsauftrag
‣ Vergütungsregelung (gesetzliche Anschubfinanzierung;
vermutlich Verlängerung durch WSG)
03/04.11.2006 Seite 80

Integrierte Versorgung
• Patient / Versicherter:
‣ Teilnahmeerklärung / Einschreibung
‣ Bonus durch die Krankenkasse
03/04.11.2006 Seite 81
DMP
‣ Disease-Management-Programme
‣ strukturierte Behandlungsprogramme
03/04.11.2006 Seite 82

DMP
• Anlass:
‣ Verbesserung der Versorgungssituation chronisch
Kranker
‣ Neugewichtung des Finanzausgleichs (RSA) zwischen
den Kassen
03/04.11.2006 Seite 83
DMP
• Verträge im Saarland:
‣ Diabetes mellitus Typ 2
‣ Koronare Herzkrankheit
‣ Brustkrebs
03/04.11.2006 Seite 84

DMP
• Grundkonstruktion (Beispiel Diabetes mellitus Typ 2):
‣ Versorgungsebene 1: Hausärzte (=Basisversorgung)
‣ Versorgungsebene 2: Schwerpunktpraxen
(= spezialisierte Versorgung)
‣ Patientenschulungen
‣ Versorgungsebene Augenarzt
‣ im Bedarfsfall: stationäre Versorgung (KH, Reha)
‣ standardisierte Dokumentation
„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
• Sonstige Vertragsformen
‣ hausarztzentrierte Versorgung (§ 73 b SGB V)
‣ Vereinbarungen über besondere Versorgungsaufträge
(§ 73 c SGB V)
‣ Ambulante Leistungen durch Krankenhäuser
(§ 115 b SGB V, § 116 b SGB V)
‣ Medizinische Versorgungszentren (§ 95 SGB V)
‣ Praxisnetze
03/04.11.2006 Seite 86

Hausarztzentrierte Versorgung
• Anlass:
‣ Ärztehopping
‣ fehlende Koordination
‣ „Case-Manager“
03/04.11.2006 Seite 87
Hausarztzentrierte Versorgung
• Grundkonstruktion:
‣ „Lotsenfunktion“ des Hausarztes
‣ Hausarzt als erster Ansprechpartner der Patienten
03/04.11.2006 Seite 88

Hausarztzentrierte Versorgung
‣ Teilnahme des Patienten an der hausarztzentrierten
Versorgung ist freiwillig
‣ Krankenkassen müssen ihren Versicherten
Hausarztverträge anbieten
03/04.11.2006 Seite 89
Hausarztzentrierte Versorgung
• Selbstverpflichtung des Versicherten, fachärztliche
Leistungen nur auf Überweisung eines bestimmten
Hausarztes in Anspruch zu nehmen
• Verpflichtung der Krankenkassen, Verträge mit
besonders qualifizierten Hausärzten zu schließen
a) Verträge mit einzelnen Hausärzten
b) Verträge mit Gemeinschaften von Hausärzten
c) Verträge mit medizinischen Versorgungszentren
(MVZ)
d) kein Anspruch auf Vertragsabschluss

Hausarztzentrierte Versorgung
• Regelungen im Gesamtvertrag (= Vertrag
zwischen der KVS und dem Verband der
jeweiligen Kassenart):
a) Näheres zum Inhalt der hausarztzentrierten
Versorgung (sächliche und personelle
Anforderungen)
b) Vergütung der hausärztlichen Versorgung
(inkl. Regelung über die Anrechnung auf die
Gesamtvergütung)
c) bundesmantelvertragliche Regelungen sind
möglich; wird derzeit von KBV geprüft
Hausarztzentrierte Versorgung
• mögliche Qualitätskriterien der hausarztzentrierten
Versorgung (lt. Gesetzesbegründung):
a) Behandlung nach evidenz-basierten Leitlinien
b) Teilnahme an Qualitätszirkeln
c) Dokumentation von Qualitätsindikatoren
d) zertifiziertes praxisinternes QM
e) Fortbildungen: patientenzentrierte Gesprächsführung,
psychosomatische Grundversorgung,
Palliativmedizin, Schmerztherapie, Geriatrie

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
• Anlass:
‣ „Versorgung aus einer Hand“
‣ Wegfall des wirtschaftlichen Risikos einer
Praxisgründung
03/04.11.2006 Seite 93
Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
• Grundkonstruktion:
‣ fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen
‣ niedergelassene und/oder angestellte Ärzte
‣ gewisse Vergleichbarkeit mit einer Gemeinschaftspraxis
03/04.11.2006 Seite 94

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
Gründer / Träger:
Leistungserbringer, die auf Grund von Zulassung,
Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen
Versorgung der Versicherten teilnehmen
z. B. Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser,
Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer etc.
Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
Rechte und Pflichten:
• Angestellter Arzt ist Mitglied der KV
• Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung gilt
• Genehmigungspflichtige Leistungen dürfen nur von
Ärzten mit einer entsprechenden Genehmigung
erbracht werden
• Teilnahmepflicht am Notfalldienst
• Kennzeichnung von Leistungen und Verordnungen
durch jeden einzelnen Leistungserbringer

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
mögliche Vorteile:
- Enge Kooperation unterschiedlicher ärztlicher
Fachgebiete untereinander sowie mit nichtärztlichen
Leistungserbringern
- Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ohne
das Risiko der Selbständigkeit eingehen zu müssen
Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
mögliche Kritik:
- Gefahr der Zentralisierung und Austrocknung der
Freiberuflichkeit
- Einschränkung der wohnortnahen Versorgung und der freien
Arztwahl
- Gefahr der Dominanz des Ökonomischen über das
Medizinische
- Begrenzung der Wachstumsmöglichkeit durch
Bedarfsplanung
- Verwaltungstechnisch kompliziertes Abrechnungsverfahren
des MVZ gegenüber KV (Kennzeichnungspflicht)

Entwicklung der
Medizinischen Versorgungszentren
03/04.11.2006 Seite 99
„Neue Vertrags- und Versorgungsformen“
• Haben sich die „neuen Vertrags- und Versorgungsformen“
bewährt?
• „Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz“:
‣ Flexibilisierung und Liberalisierung des
Vertragsarztrechts,
‣ Teilzulassung,
‣ überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften,
‣ angestellte Ärzte in Praxen,
‣ gleichzeitige Tätigkeit in Krankenhaus und Praxis.
03/04.11.2006 Seite 100

Teil V:
Abrechnungs- und Vergütungssystem
(vertrags)ärztlicher Leistungen
03/04.11.2006 Seite 101
Abrechnung und Vergütung
Die Abrechnung (vertrags-)ärztlicher Leistungen basiert
auf drei Regelungsbereichen:
• Honorarvertrag KV – Krankenkassen,
• EBM2000plus,
• Honorarverteilungsvertrag.
03/04.11.2006 Seite 102

Abrechnung und Vergütung
Die Abrechnung (privat-)ärztlicher Leistungen basiert
auf:
• Gebührenordnung Ärzte (GOÄ).
03/04.11.2006 Seite 103
Abrechnung und Vergütung
Die Abrechnung sog. „Besonderer Kostenträger“:
• Sozialhilfeempfänger (SGB XII),
• Postbeamtenkrankenkasse B,
• BVG, KOV („aushelfender Kostenträger“),
03/04.11.2006 Seite 104

Ablauf der Abrechnung
Arztpraxen
Erstellung der Abrechnungsbelege
KV
Formale Kontrolle eingehender Abrechnungsbelege
• Vollständigkeit EDV-mäßig oder konventionell
erstellter Abrechnungen
Belegvorbereitung
• formale Kontrolle der Gültigkeit der Belege und der
Vollständigkeit der Angaben
Datenerfassung
• Überführung von Papier-Angaben in EDV-Format
Sachlich-rechnerische Formalprüfung
• einschl. Prüfung der Plausibilität (zeitlicher und
personeller Einsatz)
Verbände der
Krankenkassen
Wirtschaftlichkeitsprüfung
fachgruppenweise anhand statistischer Vergleichswerte
Honorarforderungen nach Wirtschaftlichkeitsprüfung
und ggf. Kürzungen
Bewertung nach HVV
Ermittlung Auszahlungspunktwert
Arztabrechnung
Ärzte untergliedert nach Krankenkassen
Honorarbescheid
Bewertung nach Honorarvertrag
rechnerischer Punktwert
teilweise Einzelleistungsregelung
Kassenrechnung
Krankenkassen untergliedert nach Ärzten
Einzelfallnachweis
03/04.11.2006 Seite 105
Honorarverträge
Die KVS schließt Honorarverträge mit:
• AOK – Die Gesundheitskasse im Saarland,
• BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland,
• IKK Südwest-Direkt,
• LKK Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland,
• VdAK/AEV-Landesvertretung Saarland.
03/04.11.2006 Seite 106

Kopfpauschalen 2004
Krankenkasse
AOK
BKK
IKK
LKK
BEK
DAK
KKH
HaMü
TK
HEK
GEK
Jahr 2004
Gesamt
445,12
485,54
286,31
409,24
532,17
526,16
511,11
580,79
560,43
512,89
475,90
Durchschnittswert pro
Quartal
111,28
121,38
71,58
102,31
133,04
131,54
127,78
145,20
140,11
128,22
118,98
03/04.11.2006 Seite 107
E B M
2000
plus
Aufbau und Gliederung des
EBM 2000plus
EBM 2000plus
Allgemeiner Teil
Arztgruppenübergreifende
Allgemeine Leistungen
Arztgruppenspezifische Leistungen
Arztgruppenübergreifende
Spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Anhänge
I
II
III
IV
V
Kapitel 01
Kapitel 02
Kapitel 03
bis
Kapitel 27
Kapitel 30 bis
Kapitel 35
Kapitel 40

2000
plus
E B M
GO-Nr. 03 110
Aufbau der neuen GNR
Beispiel für den Aufbau einer fünfstelligen GO-Nummer
Leistungsart: Ordinationskomplex
Kapitel 03 Hausärzte
E B M
2000
plus
Aufbau und Gliederung des
EBM 2000plus
EBM 2000plus
Allgemeiner Teil
Arztgruppenübergreifende
Allgemeine Leistungen
Arztgruppenspezifische Leistungen
Arztgruppenübergreifende
Spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Anhänge
I
II
III
IV
V

E B M
2000
plus
Abschnitte des EBM 2000plus
Arztgruppenübergreifende Allgemeine
Leistungen
Kapitel 01: Allgemeine Leistungen
z.B. Besondere Inanspruchnahmen,
Leistungen im Notfall/org. NFD, Besuche,
Visiten, Prävention, MuVO, etc.
II.
Kapitel 02: Allgemeine diagnostische u. therapeutische
Leistungen
z.B. Infusionen, Transfusionen, Reinfusionen,
„kleine Chirurgie“, etc.
E B M
2000
plus
Aufbau und Gliederung des
EBM 2000plus
EBM 2000plus
Allgemeiner Teil
Arztgruppenübergreifende
Allgemeine Leistungen
Arztgruppenspezifische Leistungen
Arztgruppenübergreifende
Spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Anhänge
I
II
III
IV
V

E B M
2000
plus
Abschnitte des EBM 2000plus
Arztgruppenspezifische Leistungen
Kapitel 03: Hausärzte
....
Kapitel 04: Kinderärzte
III.
....
Kapitel 13: Fachärztliche Internisten
Kapitel 16: Nervenärzte / Neurologen
Kapitel 26: Urologen
....
.... Kapitel 27
E B M
2000
plus
Aufbau und Gliederung des
EBM 2000plus
EBM 2000plus
Allgemeiner Teil
Arztgruppenübergreifende
Allgemeine Leistungen
Arztgruppenspezifische Leistungen
Arztgruppenübergreifende
Spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Anhänge
I
II
III
IV
V

E B M
2000
plus
Abschnitte des EBM 2000plus
Arztgruppenübergreifende spezielle
Leistungen
Kapitel 30: Allergologie, Chirotherapie, Prokotlogie,..
Kapitel 31: Ambulantes Operieren
IV.
Kapitel 32: Laboratoriumsmedizin
Kapitel 33: Ultraschalldiagnostik
Kapitel 34: Radiologie, CT, MRT.
Kapitel 35: Leistungen gemäß Psychotherapie-Richtlinien
E B M
2000
plus
Aufbau und Gliederung des
EBM 2000plus
EBM 2000plus
Allgemeiner Teil
Arztgruppenübergreifende
Allgemeine Leistungen
Arztgruppenspezifische Leistungen
Arztgruppenübergreifende
Spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Anhänge
I
II
III
IV
V

E B M
2000
plus
Abschnitte des EBM 2000plus
Pauschalerstattungen
Kapitel 40: Kostenpauschalen
Sachkosten Strahlentherapie, Portokosten, etc.
V.
E B M
2000
plus
Aufbau und Gliederung des
EBM 2000plus
EBM 2000plus
Allgemeiner Teil
Arztgruppenübergreifende
Allgemeine Leistungen
Arztgruppenspezifische Leistungen
Arztgruppenübergreifende
Spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Anhänge
nge
I
II
III
IV
V

E B M
2000
plus
Abschnitte des EBM 2000plus
Anhänge
1. Verzeichnis der nicht gesondert
abrechnungsfähigen higen und in Komplexen
enthaltenen Komplexen und
Leistungen
2. Zuordnung zu OPS-Schl
Schlüsseln
3. Zeitangaben für f Plausibilitäts
ts-
prüfungen
E B M
2000
plus
Allgemeine Bestimmungen
3. Behandlungs- und Krankheitsfall
3.1 Behandlungsfall
Der Behandlungsfall ist definiert in §
21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1
EKV.
=> Bezug: ein Quartal
I.
3.2 Krankheitsfall
Der Krankheitsfall ist definiert in § 21
Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV.
=> Bezug: vier Quartale
03/04.11.2006 Seite 120

E B M
2000
plus
Allgemeine Bestimmungen
4. Berechnung der Leistungen
4.1.2 Altersdefinitionen
• Neugeborenes: bis zum vollendeten 28. Lebenstag
• Säugling: ab Beginn des 29. Lebenstages bis zum
vollendeten 12. Lebensmonat
• Kleinkind: ab Beginn des 2. bis zum vollendeten 3.
Lebensjahr
• Kind: ab Beginn des 4. bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr
• Jugendlicher: ab Beginn des 13. bis zum vollendeten 17.
Lebensjahr
• Erwachsener: ab Beginn des 19. Lebensjahr
I.
03/04.11.2006 Seite 121
E B M
2000
plus
Allgemeine Bestimmungen
4. Berechnung der Leistungen
4.1.2 Altersdefinitionen
Maßgeblich für die Zuordnung zu einer
Altersklasse bzw. einem Zeitraum ist :
I.
Das Alter des Patienten bei ersten
Inanspruchnahme bzw. am Tag der ersten
Leistungsabrechnung im Kalendervierteljahr.
03/04.11.2006 Seite 122

E B M
2000
plus
Allgemeine Bestimmungen
5. Gemeinschaftspraxen und angestellte Ärzte
5.1 Zuschläge für Ordinationskomplex
(i.d.Regel 60 Punkte)
5.2 Berechnungsfähige Leistungen in
fachübergreifende Gemeinschaftspraxen
5.3 Kennzeichnung von Leistungen in
versorgungsbereichsübergreifenden
Gemeinschaftspraxen zwischen Hausund
Fachärzten
I.
03/04.11.2006 Seite 123
Funktionen des HVV
• Der Honorarverteilungsvertrag enthält die Bestimmungen über die
Abrechnung von Leistungen der Vertragsärzte gegenüber ihrer KV
und deren Vergütung für den Bereich der Primär- und Ersatzkassen.
• Bis zum 30.06.2004 handelte es sich beim HVM um ein autonomes
Recht der Vertreterversammlungen der KVen, das nicht des
Einvernehmens, sondern nur des "Benehmens" mit den Verbänden
der Krankenkassen bedarf (§ 85 Abs. 4).
Durch das GMG musste der HVM erstmals zum 01.07.2004 mit den
Krankenkassen vereinbart werden. Dabei werden große Teile des
HVV durch den Bewertungsausschuss vorgegeben.
"Benehmen" bedeutet, dass die Beschlüsse der Vertreterversammlung der KV nur dann
rechtswirksam werden, wenn den Krankenkassen vorher Gelegenheit zur Erörterung
geplanter Änderungen gegeben wurde. Eine Einigung muss nicht sein.
03/04.11.2006 Seite 124

Funktionen des HVV
„Schlüssel“, nach dem die Gesamtvergütung verteilt wird (wer
erhält wieviel Geld?)
Anpassung der Verteilung der Gesamtvergütung an die konkreten
Versorgungsbedingungen und Sicherstellungsbedürfnisse im
Bereich der KV.
Die KV kann auf Erfordernisse reagieren, die bei der Festsetzung
der Gebührenordnung nicht immer vorausschauend erfasst
werden können.
Problem: Das Honorarbudget (Gesamtvergütung) steht einer
steigenden Honoraranforderung gegenüber.
03/04.11.2006 Seite 125
Honorarverteilungsvertrag
Funktionen des HVM / HVV
Rahmenbedingungen
Instrumente
Honorarverteilungsvertrag seit 01.04.2005
03/04.11.2006 Seite 126

Rahmenbedingungen zur Gestaltung eines HVV
Gesetzliche Vorgaben in SGB V
Beschlüsse des Bewertungsausschuss
Vertragliche Vereinbarungen
Rechtsprechung
03/04.11.2006 Seite 127
Rahmenbedingungen zur Gestaltung eines HVV
Gesetzliche Vorgaben im SGB V (§ 85 Abs. 4 SGV):
Wesentliche Vorgaben:
‣ Aufteilung der Gesamtvergütung in Hausarzt - Facharztanteil
‣ Angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen
‣ Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung
‣ Festlegung von Regelleistungsvolumina (arztgruppenspezifische
Grenzwerte) mit festen Punktwerten Für den Fall der
Überschreitung sind abgestaffelte Punktwerte vorzusehen.
03/04.11.2006 Seite 128

Rahmenbedingungen zur Gestaltung eines HVV
Gesetzliche Vorgaben in SGB V
§ 85 Absatz 4 SGB V
Gesamtvergütung
tung
Aufteilung in
Hausärztliche
Gesamtvergütung
Fachärztliche
Gesamtvergütung
Definition Hausärzte
(§ 73 Absatz 1a SGB V)
Angemessene
Vergütung
psychoth. Leist.
03/04.11.2006 Seite 129
Instrumente der Honorarverteilung
Floatende Punktwerte
Feste Punktwerte
Teilbudgets
Individualbudgetierung
Interventionspunktwerte
Honorarausgleichsfonds
Regelleistungsvolumina
Fachgruppentöpfe
03/04.11.2006 Seite 130

Beschlüsse des Bewertungsausschuss
Beschluss zur Aufteilung der Gesamtvergütung
Beschluss zur Berechnung des Mindestpunktwertes für
Psychotherapeuten
Beschluss des Bewertungsausschuss vom 29.10.2004
Der Beschluss umfasst folgende vier Teile:
I.
II.
III.
IV.
Der Beschluss vom 13. Mai 2004 wird nicht angewendet
Das Inkrafttreten des EBM 2000plus wird auf den 01.April 2005 verschoben
Für den Übergangszeitraum 2/05 bis 4/05 haben die Vertragspartner folgende
HVV-Gestaltungsmöglichkeiten
1. Fortführung bereits vorhandener Mengensteuerung
oder
2.
Einführung von RLV nach den im Beschluss
festgelegten Vorgaben
Anschlussregelung ab 01. Januar 2006
03/04.11.2006 Seite 131
Beschlüsse des Bewertungsausschuss
Beschluss zur Aufteilung der Gesamtvergütung
Beschluss vom 16.02.2000
Aufteilung der GV in Hausarzt – Facharzt
Formel zur Berechnung des Aufteilungsfaktors:
Leistungsbedarf der Hausärzte
Leistungsbedarf aller Vertragsärzte
Gesamtleistungsbedarf ohne:
Kosten und Wegegelder (Kapitel U EBM)
Dialysesachkosten
Gesondert regional vereinbarte Leistungen
Hausärztliche Grundvergütung
Laborleistungen
KO-Leistungen
Leistungen der Reproduktionsmedizin
03/04.11.2006 Seite 132

Beschlüsse des Bewertungsausschuss
Beschluss zur Berechnung des Mindestpunktwertes für Psychotherapeuten
Beschluss vom 16.02.2000 (Geändert am 29.10.2004)
Mindestpunktwert für Psychotherapeuten
z.B. Formel zur Berechnung des Mindestpunktwertes ab 3/04:
Vergleichsertrag aus 2002 der Fachärzte
+ Einheitlicher Kostenbetrag der Psychotherapeuten
= SOLL-UMSATZ
Welcher Punktwert ist erforderlich, um Im Falle einer maximal
ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis (Anforderung von
2.244.600 Punkten) diesen Soll-Umsatz zu erreichen
(Mindestpunktwert)?
03/04.11.2006 Seite 133
Verteilungs-Systematik des HVV
Gesamtvergütung
tung
Vorwegabzüge:
1. Vertraglich vereinbarte Einzelleistungen mit festen Punktwerte:
-Leistungen bei Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit
-Vertraglich vereinbarte Kostenpauschalen und Dialyse-SK
-Gesondert vertr. Vereinb. Leist. (z.B. Prävention, Impfungen, etc.)
-Zusatzvereinbarungen auf Bundes- und Landesebene (amb. OP...)
-Leistungen der Reproduktionsmedizin
2. Vorwegabzüge innerhalb der budgetierten Gesamtvergütung:
-Laborleistungen (Kosten und Pauschalen)
-Hausärztliche Grundvergütung
-KO-Leistungen der Hausärzte
-Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM 2000plus
-Erstattungs-PT und Vorwegabzüge für PT
-Leistungen im organisierten Notfalldienst
= trennungsrelevante Gesamtvergütung
tung
Aufteilung in
Hausärztliche GV
Fachärztliche GV

Verteilungs-Systematik des HVV
Hausärztliche GV
Allgemeinärzte /
Hausärztliche Internist.
Kinderärzte
Fachärztliche GV
FG-Topf Anästhesisten
..... .....
FG-Topf Urologen
Honoraranteile auf Basis Vorjahresquartal
Verteilung Innerhalb der FG-Töpfe
Praxisbezogenes Individualvolumen mit festen Punktwerten
Praxisbezogenes Restvolumen mit floatenden Punktwerten, der jedoch
mindestens 10% und höchstens h
50% des festen Punktwertes beträgt.
VWA- Gesundheitsmanagement
Hallo und herzlich
Willkommen

Wer bin ich ?
Dipl. Vw. Martin Brühl
Stv. Geschäftsführer der Kassenärztlichen Vereinigung
Saarland
Studium der Volkswirtschaftlehre in Saarbrücken
Seit über 27 Jahren im Gesundheitsmarkt tätig
03/04.11.2006 Seite 137
www.kvsaarland.de
info@kvsaarland.de
03/04.11.2006 Seite 138

Heutige Themen
• Die gemeinsame Selbstverwaltung in der
vertragsärztlichen Versorgung - Die Gremien der
gemeinsamen Selbstverwaltung und ihre Aufgaben
• Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
- Voraussetzungen zur Teilnahme und Formen der
Teilnahme
• Bedarfsplanung für die vertragsärztliche Versorgung
– Bedürfnis, Bedarf und Nachfrage an ärztlichen
Leistungen
03/04.11.2006 Seite 139
Die Rechtsbeziehungen im
System der vertragsärztlichen Versorgung
Mitgliedschaft
Patient
Leistungspflicht/
Sachleistungsanspruch
Krankenkasse-
/Verband
Verpflichtung zur
amb. ärztlichen
Versorgung
Behandlungsanspruch
Sicherstellung/
Gewährleistung
Gesamtvergütung
Arzt
Mitgliedschaft
Vergütungsanspruch
KV
03/04.11.2006 Seite 140

Mitgliedschafts- und Vertragsbeziehungen
03/04.11.2006 Seite 141
Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung
1. Auf Bundesebene
• Der Gemeinsame Bundesausschuss
• Der Bewertungsausschuss und der Erweiterte
Bewertungsausschuss
2. Auf Landesebene
• Der Landesausschuss
• Der Zulassungs- und Berufungsausschuss
• Der Prüfungs- und Beschwerdeausschuss
03/04.11.2006 Seite 142

Der Gemeinsame Bundesausschuss/G-BA
Der gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V
• kann diagnostische und therapeutische Leistungen oder
Maßnahmen in den Leistungskatalog der GKV neu
aufnehmen, einschränken oder ganz ausschließen und
• legt die Anforderungen an die Qualitätssicherung im
ambulanten und stationären Bereich fest, wodurch eine
einheitliche Qualitätssicherung in der gesetzlichen
Krankenversicherung gewährleistet wird.
• ist eine juristische Person des öffentlichen Rechts
03/04.11.2006 Seite 143
G-BA
Der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA
Besteht aus:
• Gemeinsamer Bundesausschuss nach § 91 Abs. 2 SGB V
Plenum
• Gemeinsamer Bundesausschuss nach § 91 Abs. 4 SGB V
ärztliche Angelegenheiten
• Gemeinsamer Bundesausschuss nach § 91 Abs. 5 SGB V
vertragsärztliche Versorgung
• Gemeinsamer Bundesausschuss nach § 91 Abs. 6 SGB V
vertragszahnärztliche Versorgung
• Gemeinsamer Bundesausschuss nach § 91 Abs. 7SGB V
Krankenhausbehandlung
03/04.11.2006 Seite 144

G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs.
2 SGB V „Plenum“ –
• Aufgabe: Gründung eines wissenschaftlichen Instituts für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen,
• Herausgabe von Patienteninformationen zu Diagnostik und
Therapie von Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer
Bedeutung,
• Erstellung einer Verfahrensordnung als Grundlage für
Beschlüsse des G-BA; die Verfahrensordnung soll vor allem
methodische Anforderungen an die wissenschaftliche,
sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens, der
Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit von diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen regeln.
03/04.11.2006 Seite 145
G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 4
SGB V „Ärztliche Angelegenheiten“
• Aufgabe: Richtlinien und sektorenübergreifende
Entscheidungen zu ärztlichen Angelegenheiten gem. §§
116b Abs. 4, 137b und 137f SGB V
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 5
SGB V „Vertragsärztliche Versorgung“
• Aufgabe: Richtlinien zur vertragsärztlichen Versorgung
gem. §§ 91 Abs. 1 S. 2, 135 Abs. 1, 136 und 136a und 62
Abs. 1 S. 4 SGB V.
03/04.11.2006 Seite 146

G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 6
SGB V „Vertragszahnärztliche Versorgung“
• Aufgabe: Richtlinien zur vertragszahnärztlichen
Versorgung gem. §§ 91 Abs. 1 S. 2, 135 Abs. 1, 136 und
136a SGB V
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 7
SGB V „Krankenhaus“
• Aufgabe: Richtlinien und Entscheidungen zur
Krankenhausbehandlung gem. §§ 137 und 137c SGB V
03/04.11.2006 Seite 147
G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 5 SGB
V „Vertragsärztliche Versorgung“ - Aufgaben 1
• Ärztliche Behandlung
• Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
• Ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und
Mutterschaft
• Einführung neuer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
Krankenhausbehandlung,
• häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie
• Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit
03/04.11.2006 Seite 148

G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 5
SGB V „Vertragsärztliche Versorgung“ – Aufgaben 2
• Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation und die Beratung über
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende
Leistungen zur Rehabilitation
• Bedarfsplanung
• Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft
• Maßnahmen nach den §§ 24a (Empfängnisverhütung)
und 24b (Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation)
• Verordnung von Krankentransporten.
03/04.11.2006 Seite 149
G-BA
• Neben diesen Aufgaben wurden die Kompetenzen des
Gemeinsamen Bundesausschusses in der vertragsärztlichen
Versorgung durch das GMG um weitere Regelungsbereiche
erweitert:
‣ Ausschluss von Lifestyle-Produkten (§ 34 Abs. 1 S 5 - 7 SGB V)
‣ Einbezug der patentgeschützten
Festbetragsgruppen (§ 35 Abs.1a SGB V).
Wirkstoffe in die
‣ Chronikerregelung
‣ Kriterien zur
Versorgung
Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen
‣ Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenüberprüfungen
(§136 SGB V).
‣ Erstellung einer Liste über verordnungsfähige nicht
verschreibungspflichtige Arzneimittel (§ 34 Abs. 1 S 3 u. 4 SGB V)
‣ Anforderungen an einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (§
136 a SGB V)
03/04.11.2006 Seite 150

G-BA „Vertragsärztliche Versorgung“
nach § 91 Abs. 5 SGB V
Zusammensetzung nach § 91 Abs. 5 SGB V
Unparteiische
Ärztevertreter
1 Vorsitzender
2 weitere Mitglieder
9 Mitglieder
Krankenkassenvertreter,
9 Mitglieder
die sich auf die Verbände wie folgt verteilen:
- AOK-BV 3 Mitglieder
- VdAK/AEV 2 Mitglieder
- BKK-BV 1 Mitglied
- IKK-BV 1 Mitglied
- BdL 1 Mitglied
- BKN 1 Mitglied
Summe Mitglieder
21 Mitglieder
Zusätzlich 9 Patientenvertreter (§ 140 f Abs.2 SGB V) mit Mitwirkungsrecht
03/04.11.2006 Seite 151
G-BA
03/04.11.2006 Seite 152

Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
• Begriff „Richtlinien“
• Zweck der Richtlinien
• Verbindlichkeit der Richtlinien
• Zustandekommen der Richtlinien
• Aktuelle Richtlinien des G-BA
03/04.11.2006 Seite 153
Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
•Begriff „Richtlinien“
Für den Terminus "Richtlinie" bietet Wahrig's
Deutsches Wörterbuch die Begriffe "Anweisung",
"Grundsatz" und "Vorschrift" an. Weitere Synonyme
finden sich in den Begriffen "Richtschnur", "Maßstab"
oder "Regel" (Andreas, S. 66). So ließe sich die
Reihe der Synonyme beliebig fortsetzen. Was nun
aber macht eine Richtlinie aus?
03/04.11.2006 Seite 154

Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
•Zweck der Richtlinien (1)
Zweck der Richtlinien des
Bundesausschusses ist die Sicherung
der vertragsärztlichen Versorgung; die
Richtlinien sollen die Gewähr für eine
ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche Versorgung der GKV-
Versicherten bieten. In den Richtlinien
wird das Wirtschaftlichkeitsgebot für
deren Adressaten konkretisiert.
03/04.11.2006 Seite 155
Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
•Zweck der Richtlinien (2)
Die Richtlinien konkretisieren damit
• die Leistungsverpflichtung des Vertragsarztes,
• den Leistungsumfang der Krankenkassen und
• das Leistungsrecht der Versicherten.
Der Gesetzgeber beschränkt sich darauf, die zu
beschließenden Richtlinien beispielhaft aufzuzählen.
Genauere Angaben über den Inhalt der Richtlinien
bzw. eigene konkrete Regelungen des Gesetzgebers
enthält das SGB V nur bezüglich einiger Richtlinien.
03/04.11.2006 Seite 156

Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
•Verbindlichkeit der Richtlinien (1)
Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind
Bestandteil der Bundesmantelverträge (§ 92 Abs. 8 SGB V).
Hieraus ergibt sich, dass die Richtlinien des
Bundesausschusses für die Verträge der Kassenärztlichen
Vereinigungen und der Verbände der Krankenkassen
verbindlich sind. Auch nach den Satzungen der
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind die Richtlinien
"für die KV und die Mitglieder der KV verbindlich". Bei den
Richtlinien des Bundesausschusses handelt es sich um
Rechtsnormen mit unmittelbarer Außenwirkung.
03/04.11.2006 Seite 157
Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
•Verbindlichkeit der Richtlinien (2)
Dass es ich bei den Richtlinien des Bundesausschusses
um verbindliche Rechtsnormen handelt, wurde schließlich
durch das Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichts
vom 16. September 1997 und einer Reihe weiterer BSG-
Urteile bestätigt. Die Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts hat in den letzten Jahren immer
wieder auf den Charakter untergesetzlicher Normen
hingewiesen.
03/04.11.2006 Seite 158

Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
•Verbindlichkeit der Richtlinien (3)
Die Richtlinien des Bundesausschusses enthalten neben
Kann- und Soll-Vorschriften auch Muss-Vorschriften
Muss-Vorschriften sind für die Ärzte und Krankenkassen
zwingend.
Soll-Vorschriften lassen für die Ärzte und Krankenkassen
ein Abweichen von der Regel in atypischen
Ausnahmefällen zu.
Kann-Vorschriften räumen den Ärzten und Krankenkassen
einen Ermessensspielraum ein.
03/04.11.2006 Seite 159
Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
03/04.11.2006 Seite 160

Richtlinien des G-BA als Regelungsinstrument
03/04.11.2006 Seite 161
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen (IQWiG)
• Durch das GMG zum 01.01.2004 neu in das SGB V
aufgenommen ( §§ 139 a – 139 c SGB V )
• Fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut
von den Trägerverbänden des Gemeinsamen
Bundesausschusses als Stiftung errichtet
• Das Institut gibt Empfehlungen an den Gemeinsamen
Bundesausschuss, die dieser bei seinen
Entscheidungen zu berücksichtigen hat.
03/04.11.2006 Seite 162

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen (IQWiG) - Aufgaben
1. Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten
und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und
Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung erbrachten Leistungen unter
Berücksichtigung alters-, geschlechts- und
lebenslagenspezifischer Besonderheiten,
2. Bewertungen evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch
wichtigsten Krankheiten,
3. Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management-
Programmen,
4. Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln,
5. Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger
verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und
Effizienz in der Gesundheitsversorgung.
6. Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen
medizinischen Wissensstandes zu diagnostischen und
therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten
03/04.11.2006 Seite 163
Der Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V
• Aufgabe ist die Aufstellung eines einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen
(EBM) unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben
• Der EBM ist vertraglich Bestandteil der
Bundesmantelverträge und somit für Ärzte und
Kassen verbindlich
• Der Bewertungsausschuss besteht aus 7 von der KBV
und 7 von den Verbänden der Krankenkassen
bestellten Vertretern – paritätische Besetzung
• Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte
und ein Vertreter der Krankenkassen
03/04.11.2006 Seite 164

Der Erweiterte Bewertungsausschuss
• Er tritt zusammen, wenn sich der
Bewertungsausschuss nicht einigen kann und 2
Mitglieder des Bewertungsausschuss die Einberufung
verlangen
• Er besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden
und vier unparteiischen Beisitzern ( zwei von der
Ärzteseite und 2 von der Kassenseite benannten
Mitgliedern)
03/04.11.2006 Seite 165
Gemeinsame Selbstverwaltung auf
Landesebene
• Der Landesausschuss
• Der Zulassungs- und Berufungsausschuss
• Der Prüfungs- und Beschwerdeausschuss
03/04.11.2006 Seite 166

Der Landesausschuss - Rechtsgrundlagen
und Aufgaben
• Die KVen / KZVen und die Landesverbände der Krankenkassen
bilden für den Bereich eines jeden Bundeslandes (nicht KV-
Bereich!) einen Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen /
Landesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen ( § 90 SGB V
und Rechtsverordnungen des BMGS)
• Die Aufgaben der Landesausschüsse sind in verschiedenen
gesetzlichen Normen definiert:
‣ Beratung der von den KVen aufgestellten Bedarfspläne zur
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung,
‣ Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in bestimmten
Gebieten eines Zulassungsbezirks zur Abwendung einer
bestehenden oder drohenden Unterversorgung,
‣ Feststellung einer Überversorgung in bestimmten
Planungsbereichen und Anordnung von
Zulassungsbeschränkungen.
03/04.11.2006 Seite 167
Der Landesausschuss - Zusammensetzung
• Die Landesausschüsse besteht aus einem unparteiischen
Vorsitzenden, 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern, 8 Vertretern
der Ärzte / Zahnärzte, 3 Vertretern der Ortskrankenkassen, 2
Vertretern der Ersatzkassen, je einem Vertreter der
Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen und der
Landwirtschaftlichen Krankenkassen.
• Über den Vorsitzenden und die 2 weiteren unparteiischen
Mitglieder sollen sich die KVen / KZVen und die Landesverbände
einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch
die für die Sozialversicherung zuständige oberste
Verwaltungsbehörde des Landes berufen (analog
Bundesausschuß).
• Die Amtsdauer der Landesausschüsse beträgt 4 Jahre.
• Bei den Beratungen der Landesausschüsse haben die Vertreter
der Patientenorganisationen ein Mitberatungsrecht, soweit es sich
um Angelegenheiten der Sicherstellung der ambulanten ärztlichen
/ zahnärztlichen Versorgung handelt (§ 140 f SGB V)
03/04.11.2006 Seite 168

Der Zulassungs- und Berufungsausschuss
• Rechtsgrundlagen §§ 96, 97 SGB V und Zulassungsverordnungen
• Für die Entscheidungen über die Teilnahme von Ärzten,
Psychotherapeuten und Einrichtungen an der vertragsärztlichen
Versorgung werden auf KV-Ebene und bei den KVen paritätisch
besetzte Zulassungsausschüsse (1. Instanz) und
Berufungsausschüsse (2. Instanz) errichtet. Sie entscheiden über
die Zulassung von Vertragsärzten und Psychotherapeuten, die
Ermächtigung von Ärzten, Psychotherapeuten und Institutionen
nach den hierfür gültigen Rechtsvorschriften (siehe gesondertes
Thema)..
• Bei den Beratungen der Zulassungs- und Berufungsausschüsse
haben die Vertreter der Patientenorganisationen ein
Mitberatungsrecht, soweit Entscheidungen über bedarfsbezogene
Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze oder die
Ermächtigung von Ärzten bzw. Einrichtungen betroffen sind.
03/04.11.2006 Seite 169
Die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse
nach § 106 Abs. 4 SGB V
• Für die Durchführung der gesetzlich vorgeschriebenen
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
werden bei den KVen / KZVen paritätisch besetzte
Prüfungsausschüsse (1. Instanz) und Beschwerdeausschüsse (2.
Instanz) errichtet. Die Vertragspartner haben die Errichtung der
Ausschüsse und deren Aufgabenbereiche im Detail vertraglich zu
regeln (Prüfungsvereinbarungen). Dies betrifft im besonderen die
Zahl der jeweiligen Vertreter in den Ausschüssen, die Wechsel im
Vorsitz sowie die Amtsdauer.
• Durch das GMG wurden mit Wirkung ab 2004 diese Vorgaben,
darunter im besonderen zur rechtlichen Gestaltung der Gremien,
neu gestaltet. Wesentliches Element ist dabei die rechtliche und
organisatorische Verselbständigung der Ausschüsse und ihrer
Geschäftsstellen.
• Neu ist ebenfalls in dieser Besetzung der Ausschüsse die
Funktion eines „unabhängigen“ Vorsitzenden.
03/04.11.2006 Seite 170

Die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse
nach § 106 Abs. 4 SGB V
Vorsitzende der Prüfungsausschüsse
Besetzung der
Prüfgremien
seit 01.01.2004
Je drei
Vertreter der
KVS und je drei
Vertreter der
Krankenkassen
sowie einem
unparteiischen
Vorsitzenden
03/04.11.2006 Seite 171
Die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse
nach § 106 Abs. 4 SGB V
Vorsitzende der Beschwerdeausschüsse
Gemeinsame
Geschäftsstelle
der Prüfgremien
seit 01.01.2004
Bei der KV
angesiedelt als
selbständige
organisatorische
Einheit
03/04.11.2006 Seite 172

VWA- Gesundheitsmanagement
Ende des Vortrages zum Themenbereich
• Die gemeinsame Selbstverwaltung in der
vertragsärztlichen Versorgung - Die Gremien der
gemeinsamen Selbstverwaltung und ihre Aufgaben
Pause ?
03/04.11.2006 Seite 173
VWA- Gesundheitsmanagement
• Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
‣ Voraussetzungen zur Teilnahme und Formen der
Teilnahme
‣ Stand heute und was ändert sich zukünftig durch die
Gesetzesinitiativen der Bundesregierung
03/04.11.2006 Seite 174

Vertragsärzte im Saarland Std. 10/06
Arztgruppe
Stand:
01.10.200
6
davon in MVZ
angestell
t oder
zugelass
en
Job-Sh.
Zug
el.
Gesamt
Allgemeinärzte (hausärztlich)
519
2
3
522
Internisten (hausärztlich)
137
1
0
137
Kinderärzte (hausärztlich)
72
0
0
72
Hausärzte Gesamt
728
3
3
731
Fachärzte Gesamt
809
8
16
825
Zugelassene Vertragsärzte
insgesamt
1537
11
19
1556
03/04.11.2006 Seite 175
Vertragsärzte im Saarland Std. 10/06
Niedergelassene Psychologische
Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten
169
0
2
171
Persönliche Ermächtigungen
an Krankenhausärzte
156
I n s g e s a m t
1862
21
Insgesamt mit Job-Sharing
1883
Zur Info
Hausärzte
Fachärzte
Psychoth.
Gesamt
Angestellte Ärzte (§ 32 b)-alte Fass.- Ganztags-
4
6
0
10
Angestellte Ärzte (§ 32 b)-alte Fass.- Halbtags-
3
1
0
4
Angestellte Ärzte (Job-Sharing) -Ganztags-
7
8
0
15
Angestellte Ärzte (Job-Sharing) -Halbtags-
9
7
0
16
03/04.11.2006 Seite 176

Durchführung der ärztlichen Behandlung
Ambulante ärztliche Behandlung
durch Vertragsärzte / -
psychotherapeuten und medizinische
Versorgungszentren (§ 95 SGB V)
zugelassene Vertragsärzte / -psychotherapeuten
ermächtigte Ärzte / Psychotherapeuten (§ 116 SGB V)
in medizinischen Versorgungszentren angestellte
Ärzte/Psychotherapeuten
durch Vertragsärzte / -
psychotherapeuten und medizinische
Versorgungszentren (§ 95 SGB V)
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen,
Polikliniken
( §§ 117 ff. SGB V)
Notfallbehandlungen (§ 76 (1) Satz 2 SGB V)
ambulante Operationen im Krankenhaus (§ 115 SGB V)
Eigeneinrichtungen der Krankenkassen (§ 140 SGB V)
ermächtigte Fachbereiche zugelassener
Krankenhäuser bei Unterversorgung (§ 116a SGB V)
ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b SGB V)
03/04.11.2006 Seite 177
Die Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung - Rechtskreise
Ärztliches Berufrecht
Landesrecht
Ärztekammern
Bundesärzteordnung
Approbation
Berufsordnung,
Weiterbildungsordnung
EG - Recht
Gesetzliche
Krankenversicherung
Bundesrecht
Kassenärztliche
Vereinigungen
SGB V,
Zulassungsverordnung,
Bundesmantelverträge,
Richtlinien des G-BA
03/04.11.2006 Seite 178

Zulassung zur vertragsärztl. Versorgung
• Gesetzliche Grundlagen
‣ SGB V
‣ Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
• Zuständig: Zulassungsausschuss
03/04.11.2006 Seite 179
Zulassung zur vertragsärztl. Versorgung
1. Approbation als Arzt
2. Eintragung in das Arztregister
a) Allgemeinmedizinische
Weiterbildung oder in einem
Fachgebiet oder Qualifikation nach
§ 95a Abs. 4 und 5 SGB V
b) Vorlage der erforderlichen
Unterlagen
3. Persönliche Eignung
4. Alterzugangsgrenze (55 Jahre)
03/04.11.2006 Seite 180

Zulassung zur vertragsärztl. Versorgung
• Ende:
1. Tod
2. Verzicht
3. Wegzug
4. Entziehung der Zulassung
(gröbliche Pflichtverletzung, Wegfall der Eignung,
Wegfall der Gründungsvoraussetzungen bei
medizinischen Versorgungszentren)
5. Altersgrenze (68 Jahre)
6. Sonderfall: Ruhen der Zulassung
03/04.11.2006 Seite 181
Persönliche Ermächtigung
Bedarfsprüfung
- quantitative Versorgungslücke
- qualitatives Bedürfnis
Krankenhausärzte
nach § 31a Ärzte-ZV
Erbringung besonderer
Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
Voraussetzungen:
- abgeschlossene Weiterbildung
-Bedürfnis
- persönliche Eignung
- Zustimmung des Krankenhauses
Die Ermächtigung ist zeitlich,
räumlich und ihrem Umfang
nach zu begrenzen.
Inanspruchnahme:
Direkt oder auf
Überweisung
(Bedürfnisplanung)
Versagensgründe:
Vollendung des 55.
Lebensjahres
Ärzte an
Krankenhäusern, Ärzte
in Einrichtungen der
beruflichen
Rehabilitation,
Ärzte aus EG-Staaten
oder Vertragsstaaten
des EWR-Abkommens
§31 Ärzte-ZV
Voraussetzungen:
-Bedürfnis
- persönliche Eignung
03/04.11.2006 Seite 182

Weitere Teilnahmeformen
• Institutsermächtigung § 95 Abs. 1 SGB V, § 31 ÄZV
• Eigeneinrichtungen der KVen § 105 SGB V und
Krankenkassen § 72 a SGB V
• Poliklinische Ambulanzen der Hochschulen § 117 SGB V
• Psychiatrische Institutsambulanzen §118 SGB V
• Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V
• Vor- und nachstationäre Behandlung am Krankenhaus §
115 SGB V
• Ambulantes Operieren am Krankenhaus § 115 SGB V
• Ambulante Behandlung im Krankenhaus § 116 b SGB V
• Polikliniken, Ambulatorien und Fachambulanzen der ehem,
DDR
• Dialyse-Sachleistungen § 126 SGB V
03/04.11.2006 Seite 183
Zulassung zur vertragsärztl. Versorgung
• Keine Zulassung wenn Zulassungsbeschränkungen in
einem betroffenen Planungsbereich erlassen sind
• Ausnahmen:
1. § 103 Abs. 4-6 SGB V Praxisnachfolge
2. § 101 Abs. 1 SGB V „Job-Sharing“
3. § 103 Abs. 4 SGB V Sonderregelungen für
medizinische Versorgungszentren
4. § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. Nr. 24 ff.
Bedarfsplanungsrichtlinien –
Sonderbedarfszulassung
5. § 103 Abs. 7 SGB V Belegärztliche Tätigkeit
– Qualitätsbezogener Sonderbedarf
03/04.11.2006 Seite 184

Haus- / fachärztliche Versorgung
• Nach § 73 Abs. 1 a SGB V nehmen an der
hausärztlichen Versorgung teil
• Allgemeinärzte (einschließlich der sog. „Praktischen
Ärzte“ aufgrund früherer Regelungen und die
Allgemeinmediziner nach EG-Recht),
• Kinderärzte,
• Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die sich
für die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung
entschieden haben,
• Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen
Versorgung teil.
03/04.11.2006 Seite 185
Haus- / fachärztliche Versorgung
• Kinderärzte können sowohl an der hausärztlichen wie
an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen
• Ausnahmeregelung für Allgemeinärzte und Ärzte
ohne Gebietsbezeichnung zur ausschließlichen
Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung
• Wechselmöglichkeit für Internisten mit Schwerpunkt
• Sonderproblem Internisten ohne Schwerpunkt
03/04.11.2006 Seite 186

Genehmigungen für Besondere Leistungen
• Zulassung berechtigt den Arzt im Rahmen seines
Fachgebietes tätig zu werden, für bestimmte
Leistungen/Leistungsbereiche gelten jedoch
besondere Anforderungen: Hier bedarf der Arzt einer
Genehmigung durch die KV wie z.B. für:
‣ Belegärztliche Leistungen
‣ Substitutionsbehandlung
‣ Dialysebehandlung
‣ Laborleistungen
‣ Röntgenleistungen etc.
03/04.11.2006 Seite 187
Persönliche Leistungserbringung
• Ein wesentliches Kennzeichen für die Tätigkeit des
Arztes in Niederlassung in eigener Praxis ist die
Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung.
Diese bereits durch das Berufsrecht vorgegebene
Verpflichtung (die Beschäftigung von Assistenten
bedarf auch der ausdrücklichen Genehmigung durch
die Ärztekammer!), wird im Recht der
Sozialversicherung nochmals bestätigt oder sogar
verschärft.
• § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV:
‣ „Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit
persönlich in freier Praxis auszuüben.“
03/04.11.2006 Seite 188

Persönliche Leistungserbringung
• § 15 Abs. 1 BMV / PK:
‣ „Jeder in der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende
Arzt ist verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich
auszuüben. Persönliche Leistungen sind auch ärztliche
Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte
Ärzte gem. § 32 b ÄZV, soweit sie dem Praxisinhaber als
Eigenleistungen zugerechnet werden können. Persönliche
Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher
Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmende Arzt, der genehmigte Assistent oder ein
angestellter Arzt anordnet und fachlich überwacht, wenn der
nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen
Hilfeleistung qualifiziert ist.“
03/04.11.2006 Seite 189
Assistenten
• Assistenten und angestellte Ärzte
Außerhalb des Job-Sharing nur zulässig bei
• Weiterbildung des Assistenten bei Vorliegen einer
Weiterbildungsermächtigung des Praxisinhabers
• Notwendigkeit der Sicherstellung der vertragsärztlichen
Versorgung
• Genehmigung durch die KV und die Beschäftigung
eines Assistenten darf in keinem Fall der Vergrößerung
der Praxis oder der Aufrechterhaltung einer
übergroßen Praxis dienen
• Keine Genehmigung für ermächtigte Ärzte
03/04.11.2006 Seite 190

Vertretung
• Der Vertragsarzt kann sich bei Krankheit, Urlaub oder der
Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer
Wehrübung innerhalb von 12 Monaten bis zu einer Dauer
von 3 Monaten vertreten lassen.
• Dauert die Vertretung länger als 1 Woche, so ist sie der
Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Dauert sie länger
als 3 Monate, bedarf sie einer ausdrücklichen Genehmigung
durch die KV.
• Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen
anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die
Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 ÄZV erfüllt, vertreten
lassen. Dies bedeutet, dass ausschließlich weitergebildete
Ärzte die Vertretungstätigkeit ausüben dürfen. Sinngemäß
wiederum hat dies zur Folge, dass natürlich auch nur
weitergebildete Ärzte des gleichen Fachgebietes die
Vertretung wahrnehmen können
03/04.11.2006 Seite 191
Nichtärztliches Personal
• Die Beschäftigung von nichtärztlichem Personal ist unter
folgenden Voraussetzungen ohne Einschränkung möglich
‣ Der Praxisinhaber darf nur das für die jeweilige Tätigkeit
qualifizierte Personal beschäftigen. Er haftet für die Röntgen !
entsprechende Qualifikation seiner Mitarbeiter. Diese
können je nach Qualifikationsgrad unter Aufsicht und
Kontrolle des Arztes Leistungen durchführen.
‣ Zur Abgrenzung von Leistungen, die der Arzt nicht an
nichtärztliches Personal delegieren darf, haben
Blutentnahme
Bundesärztekammer und Kassenärztliche
Bundesvereinigung in Abstimmung eine Empfehlung
herausgegeben, in der die einzelnen Leistungen und deren
Delegierbarkeit definiert sind
03/04.11.2006 Seite 192

Formen der ärztlichen Berufsausübung
• Nach dem derzeitigen Recht nur möglich in
‣ der vertragsärztlichen Einzelpraxis
‣ der vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis
(gleiche und/oder unterschiedliche Fachgebiete
wie auch versorgungsbereichsübergreifend) und
‣ dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ)
• Darüber hinaus sind weitere Kooperationsformen ohne
besonderen Zulassungsstatus möglich wie
Praxisgemeinschaften (nur Anzeigepflichtig),
Apparategemeinschaften, Praxisnetze
• Zweigpraxis/Filialpraxis, ausgelagerte Praxisstätte
03/04.11.2006 Seite 193
Formen der ärztlichen Berufsausübung
Medizinisches Versorgungszentrum
• fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen
zulassungsfähige (in das Arztregister eingetragene) Ärzte als
angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.
• Die Regelungen gelten auch für Psychotherapeuten und
Zahnärzte (§ 95 Abs.1 Satz 2 SGB V).
• Versorgungszentren können sich dabei aller zulässigen
Organisationsformen bedienen.
• Sie können gegründet werden von Leistungserbringern, die auf
Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der
medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen.
03/04.11.2006 Seite 194

MVZ
• Es kommen folgende „Gründer“ in Betracht:
‣ Vertragsärzte
‣ Vertragspsychotherapeuten
‣ ermächtigte Krankenhausärzte
‣ ermächtigte andere Ärzte und Psychotherapeuten
‣ ermächtigte Ärzte und Einrichtungen
‣ Krankenhausträger
‣ Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
‣ Heilmittelerbringer
‣ Hilfsmittelerbringer
‣ Apotheken
‣ Vertragszahnärzte und ermächtigte Zahnärzte
03/04.11.2006 Seite 195
MVZ
• Das Medizinische Versorgungszentrum muss seinem
Gründungszweck nach die ambulante
vertragsärztliche/vertragspsychotherapeutische
Versorgung sicherstellen.
• Eine Trägergesellschaft kann Träger mehrerer
Medizinischer Versorgungszentren sein. Es muss sich
allerdings um eigenständige Medizinische Versorgungszentren
(Betriebsstätten) mit jeweils anderen
Ärzten handeln
03/04.11.2006 Seite 196

Neue Welt ab 2007
Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und
anderer Vorschriften
(Vertragsarztrechtsänderungsgesetz – VÄG)
Neue Entwicklungen
in der
vertragsärztlichen Berufsausübung
03/04.11.2006 Seite 197
Wesentliche Ziele VÄG
• Anpassung der bundesrechtlich normierten
vertragsärztlichen Berufsausübungsregelungen an
die Neuerungen des landesgesetzlich geregelten
Berufsordnungen
• Lösung zunehmender vertragsärztlicher
Versorgungsprobleme, insbesondere in den
östlichen Bundesländern
03/04.11.2006 Seite 198

1. Teilzulassung
• Bisher: Vollzulassung („in erforderlichem Umfang“)
• Neu: Teilzulassung („halber Versorgungsauftrag“)
Konsequenzen:
‣ Aufheben von Zulassungssperren im Falle von Reduzierungen in
gesperrten Planungsbereichen
‣ Probleme bei der „Rückumwandlung“ einer Teil- in eine Vollzulassung,
da Bedarfsplanung zu berücksichtigen ist
‣ Verordnungsgeber muss – anders als bisher – Anwesenheitszeiten in
der Praxis vorgeben, die der Vertragsarzt zu erfüllen hat. Nur so lässt
sich ein „halber Versorgungsauftrag“ definieren.
03/04.11.2006 Seite 199
2. Vereinbarkeit Vertragsarzt/Krankenhausarzt
• Bisher: Tätigkeit als Vertragsarzt schließt Tätigkeit als
Krankenhausarzt aus (Ausnahme: nicht patientenbezogen
tätige Vertragsärzte)
• Neu: Zulässig, auch in MVZ!
Konsequenzen:
‣ Vielzahl von Gestaltungsmöglichkeiten (Bsp: Krankenhausträger als
Betreiber MVZ, angestellte Krankenhausärzte zugleich
„teilzugelassene“ Vertragsärzte)
03/04.11.2006 Seite 200

3. Angestellte Ärzte in der Vertragsarztpraxis
• Bisher: Anstellung maximal eines vollzeitbeschäftigten oder
zweier teilzeitbeschäftigter Ärzte („Job-Sharing“)
• NEU:
‣ Keine zahlenmäßige Begrenzung
‣ In offenen Planungsbereichen: ohne Leistungsbeschränkung, aber
Berücksichtigung bei der Bedarfsplanung
‣ In gesperrten Planungsbereichen: Job-Sharing wie bisher, aber ohne
Begrenzung der Zahl der angestellten Ärzte, bei „lokalem
Versorgungsbedarf“ u. U. Wegfall der Leistungsbegrenzung
‣ Hausärzte können Inhaber von Lehrstühlen für Allgemeinmedizin
beschäftigen.
03/04.11.2006 Seite 201
4. Berufsausübungsgemeinschaften
a. Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften
• Bisher: Im Saarland bereits zulässig, aber nur unter Vertragsärzten
• Neu:
‣ Zulässig nach Genehmigung ZA unter allen zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassenen Leistungserbringern (Vertragsärzte,
Vertragspsychotherapeuten, MVZ)
‣ Zulassungsbezirksübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften
‣ Wahl eines „Hauptsitzes“ hinsichtlich aller Regelungen (Zulassung,
Abrechnung, Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsprüfung), Bindung
an Wahl: ein Jahr
03/04.11.2006 Seite 202

4. Berufsausübungsgemeinschaften
b. Teilberufsausübungsgemeinschaften
• Bisher: Nicht zulässig!
• Neu: Grundsätzlich zulässig!
‣ Beispiel: Kooperation eines Kinderarztes mit einem Neurologen
bei der Durchführung kinderneurologischer Untersuchungen
‣ Ausnahme: Nicht zulässig bei Bildung zur Erbringung
überweisungsgebundener Leistungen („Keine Zuweisung
gegen Entgelt!“), Bsp.: Internist und Laborarzt
03/04.11.2006 Seite 203
5. Zweigpraxen
• Bisher: Genehmigungsfähig, wenn aus Gründen der Sicherstellung
erforderlich (regelmäßig nicht der Fall in überversorgten
Planungsbereichen)
• Neu:
• Anzeigepflicht
• Ausreichend, dass Versorgung an den weiteren Orten verbessert (und am
Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt) wird
• Keine zahlenmäßige Begrenzung (anders als in der SBOÄ: lediglich zwei
weitere Filialen)
• Zulassungsbereichsübergreifend möglich (Ermächtigung durch den für
den Bereich der fremden KV zuständigen Zulassungsausschuss
erforderlich)
• Beschäftigung angestellter Ärzte in Zweigpraxis zulässig
03/04.11.2006 Seite 204

VWA- Gesundheitsmanagement
Ende des Vortrages zum Themenbereich
• Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
‣ Voraussetzungen zur Teilnahme und Formen der
Teilnahme
‣ Stand heute und was ändert sich zukünftig durch die
Gesetzesinitiativen der Bundesregierung
Pause ?
03/04.11.2006 Seite 205
VWA- Gesundheitsmanagement
Bedarfsplanung
für die
ambulante ärztliche Versorgung
der
GKV-Versicherten
‣ Begriffe
‣ Historische Entwicklung
‣ Theorie und
‣ Praxis
03/04.11.2006 Seite 206

Bedarfsplanung
Begriffe Bedürfnis, Bedarf und Nachfrage
• Unterschiedliche Erklärungsansätze, Beziehung nicht
eindeutig definiert, Problem der Ermittlung des objektiven
Bedarfs an ärztlichen Leistungen
‣ Bedürfnis als subjektiv empfundener Drang, Forderung,
Wunsch nach einem Gut, egal ob als „natürliches“ oder
„gewecktes“ Bedürfnis, der einer Erfüllung bzw. Befriedigung
zugeführt werden soll
‣ Bedarf als objektivierte Größe, zumindest in Form einer
intersubjektiven Übereinstimmung für die Notwendigkeit, ein
bestimmtes Gut zur Verfügbarkeit zu bringen.
‣ Nachfrage als reeller Effekt an einem Markt für ein
bestimmtes Gut.
03/04.11.2006 Seite 207
Bedarfsplanung
Geschichtliche Entwicklung
• Bis 1913 (Berliner Abkommen) bestimmte jede einzelne Krankenkasse
vor Ort selbst die Zahl der Ärzte, mit denen sie Verträge abschließen
wollte
• Ab 1913 einheitliche Soll-Wert-Vorgaben je Kasse; Richtwert 1.350
Versicherten/Arzt, bei eingeschlossener Familienversicherung von
1000 Versicherten je Arzt; diese wurden in der Folge variiert/verändert
• Mit Einführung der GKAR 1955 wurden wieder Verhältniszahlen in das
System gebracht – undifferenziert galten bundeseinheitlich 500
Versicherte je Kassenarzt als Richtzahl
• 1960 BVG-Urteil verwarf diese Vorgaben als verfassungswidrig
• Erst 1977 wurde in Folge des Krankenversicherungs-
Weiterentwicklungsgesetzes (KVWG) die Bedarfsplanung zur
Behebung partieller Unterversorgungen wieder eingeführt
03/04.11.2006 Seite 208

Theorie und Praxis
• Bedarfsorientierter Ansatz
Versuch den objektiven Bedarf zu ermitteln, zu messen
und für die Zukunft zu prognostizieren
Problem: Wie wird der Bedarf an medizinischen
Leistungen definiert und gemessen
• Nachfrageorientierter Ansatz
Versuch die tatsächlich ausgeübte Nachfrage der
Bevölkerung zu messen und die zukünftige Entwicklung
abzuschätzen
• Zielorientierter Ansatz – Mischform unter Beachtung
knapper Ressourcen
03/04.11.2006 Seite 209
Bedarfsplanung
• Gesetzliche Vorgabe einer flächendeckenden ambulanten
ärztlichen Versorgung
• Durch den Bedarfsplan soll mittel- und langfristig eine wirksame
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erreicht
werden (§ 12 Ärzte-ZV).
• Der Bedarfsplan ist auch Grundlage für:
‣ Sicherstellungsmaßnahmen der Kassenärztlichen
Vereinigung,
‣ für die Beratung von Ärzten, die zur vertragsärztlichen
Versorgung bereit sind,
‣ für die Bedarfsprüfung bei der Ermächtigung gemäß §§ 31
und 31a Ärzte-ZV,
‣ für die Feststellung, ob eine Überversorgung besteht bzw.
eine Unterversorgung eingetreten ist oder droht.
03/04.11.2006 Seite 210

Bedarfsplanung
• Normativer Ansatz : Ermittlung von
Versorgungsgraden durch Meßzahlen Arzt je
Einwohner
‣ Versorgung zum Stichtag 31.12.1990 !
‣ Bundesweit in Bezug auf die Bevölkerung
‣ Unterteilung nach vorgegebenen Arztgruppen
‣ Differenzierung nach vier Planungsbereichskategorien
auf Grundlage der Raumortnungsplanung
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Bedarfsplanung
• Begriffe Unterversorgung und Überversorgung
‣ Eine Unterversorgung liegt vor, wenn in bestimmten
Planungsbereichen als bedarfsgerecht vorgesehene
Vertragsarztsitze nicht nur vorübergehend nicht besetzt
werden können und dadurch eine unzumutbare Erschwernis
in der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen
eintritt, die auch durch Ermächtigung von Ärzten oder
Einrichtungen nicht behoben werden kann
‣ Eine Unterversorgung ist zu vermuten, wenn der Stand der
hausärztlichen Versorgung den ausgewiesenen Bedarf um
mehr als 25 % und der Stand der fachärztlichen Versorgung
den ausgewiesenen Bedarf von mehr als 50 %
unterschreitet. Eine Unterversorgung droht, wenn diese
Grenzwerte aufgrund der Altersstruktur der Ärzte oder aus
anderen Gründen voraussichtlich zu einem bestimmten
Zeitpunkt erreicht werden.
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Bedarfsplanung
• Überversorgung ist anzunehmen, wenn der allgemeine
bedarfsgerechte Versorgungsgrad für eine Arztgruppe in
einem Planungsbereich um 10% überschritten ist (§ 101
SGB V).
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Gesamtübersicht über die Versorgungssituation (in %)
im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland
Stand: 01.12.2005
Planungsbereich (Stadtverband/Kreis)
Arztgruppe Saarbrücken Saarlouis
Merzig-
Wadern
St.Wendel Neunkirchen Saarpfalz
Anästhesisten 117,5 144,0 135,0 151,9 210,4 157,2
Augenärzte 115,4 108,8 109,6 123,4 101,1 148,4
Chirurgen 125,0 159,8 250,6 140,9 155,6 193,8
Fachärztlich tätige
Internisten
182,8 275,6 378,8 284,1 296,7 415,6
Frauenärzte 113,1 111,9 126,7 116,6 116,7 116,3
HNO-Ärzte 120,8 135,8 127,2 107,3 138,8 111,1
Hautärzte 121,5 114,0 119,1 134,0 166,6 181,5
Kinderärzte 116,0 114,4 109,1 122,8 119,4 122,7
Nervenärzte 115,3 114,7 164,5 129,5 125,7 185,8
Orthopäden 121,8 150,8 126,4 113,7 125,9 176,3
Radiologen 119,3 190,9 157,5 177,1 171,7 120,2
Urologen 116,7 165,5 139,9 157,4 138,2 129,0
Hausärzte 110,2 106,2 111,4 108,5 111,6 114,3
Psychotherapeuten 115,1 119,6 133,6 139,6 129,6 122,1
Erläuterung
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Eine Zulassungsbeschränkung ist bei einem Versorgungsgrad ab 110,0% angeordnet.

Gesamtübersicht über die Versorgungssituation (in %)
im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland
Stand: 01.12.2005
Arztgruppe
Planungsbereich (Stadtverband/Kreis)
Saarbrücken
Saarlouis
Merzig-
Wadern
St.Wendel Neunkirchen Saarpfalz
Anästhesisten X X X X X X
Augenärzte
X
ist geöffnet
(für 1)
ist geöffnet
(für 1)
X
ist geöffnet
(für 1)
X
Chirurgen X X X X X X
Fachärztlich tätige
Internisten
X X X X X X
Frauenärzte X X X X X X
HNO-Ärzte X X X
ist geöffnet
(für 1)
X X
Hautärzte X X X X X X
Kinderärzte X X
ist geöffnet
(für 1)
X X X
Nervenärzte X X X X X X
Orthopäden X X X X X X
Radiologen X X X X X X
Urologen X X X X X X
Hausärzte X X
ist geöffnet
(für 1)
X X
Psychotherapeuten X X X X X X
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Erläuterung X Eine Zulassungsbeschränkung ist angeordnet.
Hausärztliche Versorgung im Saarland
Stand: 31.12.2005
Hausärzte: 72
Einwohner
je Arzt: 1.476
Kreis St.
Wendel
Hausärzte: 64
Einwohner
je Arzt: 1.476
Hausärzte: 131
Einwohner
je Arzt: 1.608
Kreis Merzig-Wadern
Kreis Saarlouis
Kreis
Neunkirchen
Hausärzte: 98
Einwohner
je Arzt: 1.468
Stadtverband
Saarbrücken
Ärztliche Psychotherapeuten können noch in fünf Planungsbereichen zugelassen werden
-mit Ausnahme Planungsbereich Kreis Saarpfalz-
Saar-Pfalz-
Kreis
Hausärzte: 261
Hausärzte: 106
Einwohner
Einwohner
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je Arzt: 1.311
je Arzt: 1.456

Fachärztliche Versorgung im Saarland
Stand: 31.12.2005
Fachärzte: 61
Einwohner
je Arzt: 1.742
Fachärzte: 140
Einwohner
je Arzt: 1.504
Kreis
Merzig-Wadern
Kreis
Saarlouis
Kreis
St. Wendel
Kreis
Neunkirchen
Fachärzte: 50
Einwohner
je Arzt: 1.886
Fachärzte: 94
Einwohner
je Arzt: 1.531
Stadtverband
Saarbrücken
Saar-Pfalz-
Kreis
Fachärzte: 345
Fachärzte: 119
Einwohner
Einwohner
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je Arzt: 991
je Arzt: 1.297
Bedarfsplanung
• Kritik:
‣ Die Chancen, mit einer verbindlichen und damit wirksamen
Planung die Versorgungssituation in der ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung zu bestimmen, sind begrenzt.
‣ Auch die derzeitige Planung zeigt die relative Wirksamkeit solcher
Maßnahmen, denn trotz der Planung ergab sich auch weiterhin ein
Zuwachs an Ärzten unter Berücksichtigung von
Ausnahmeregelungen verschiedenster Art (Sonderbedarf, Job-
Sharing, partielle Öffnung).
‣ In den Neuen Ländern kann der Unterversorgung in unattraktiven
ländlichen Gebieten nicht wirksam entgegengehalten werden.
‣ Auch die Relativität des Planungsansatzes, der auf dem jeweils
bestehenden Versorgungsniveau eines definierten Zeitpunkts
aufbaut und nur eine gleichmäßige Verteilung der Angebote
bezweckt, zeigt die Grenzen des Planungskonzepts
‣ Durch das VÄndG wird die Bedarfsplanung Vollendens
ad absurdum geführt
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VWA - Gesundheitsmanagement
Hiermit sind wir am Ende der heutigen Veranstaltung
Ich möchte mich
ganz herzlich
für Ihre
Aufmerksamkeit
und
rege Beteiligung
bedanken und
wünsche Ihnen
noch ein schönes
(Rest-)Wochenende
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