Anmeldung - Evang. Stadtmission Heidelberg
Anmeldung - Evang. Stadtmission Heidelberg
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Altenpflegeheime<br />
der Altenhilfe der <strong>Evang</strong>. <strong>Stadtmission</strong> <strong>Heidelberg</strong> gGmbH<br />
St. Anna und Wilhelm-Frommel-Haus<br />
Plöck 6 und 45<br />
69117 <strong>Heidelberg</strong><br />
Tel: 06221/149-6, Fax: 06221/149-777<br />
<strong>Anmeldung</strong><br />
zur Dauerpflege zur Kurzzeitpflege zur Tagespflege<br />
1. Vor- u. Zuname Geburtsname:<br />
_____________________________________________________________________<br />
2. Adresse Straße Tel:<br />
PLZ<br />
Ort<br />
3. Derzeitiger Straße Tel:<br />
Aufenthalt<br />
PLZ<br />
Ort<br />
4. Geburtsdatum: 5. Geburtsort:<br />
6. Familienstand: 7. Konfession:<br />
8. Staatsangehörigkeit: 9. Beruf:<br />
10. Datum des Todestages des Ehe-/Partners:<br />
11. Angehörige a) Name Tel. tagsüber:<br />
Straße<br />
Tel. abends:<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Wie verwandt?_____________________________________<br />
b) Name Tel. tagsüber:<br />
Straße<br />
Tel. abends:<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Wie verwandt?<br />
13. Wann wünschen Sie<br />
die Aufnahme? sofort später im Jahre<br />
_______________________________________________________________________<br />
14. Die Unterbringung soll im Einzelzimmer Doppelzimmer sein.<br />
______________________________________________________________________<br />
Heimanmeldung<br />
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15. Pflegestufe: Die Einstufung wird beantragt.<br />
16. Gesetzlicher Betreuer oder Bevollmächtigter:<br />
Bereiche: Personensorge Vermögenssorge Aufenthaltsbestimmung<br />
sonstiges :<br />
17. a) Krankenkasse b) Pflegekasse:<br />
18. Hausarzt: Name<br />
Straße Tel:<br />
PLZ<br />
Ort<br />
19. Ist eine Diät notwendig? Welche?<br />
20. Wird dieser Antrag auf Vormerkung selbst gestellt?<br />
(Wenn nein, bitte weiter Nr. 23.)<br />
21. Wer stellt diesen Antrag? Name<br />
Straße Tel:<br />
PLZ<br />
Ort<br />
22. Wird Antrag auf ja nein<br />
Sozialhilfe gestellt? Wenn ja, bei welchem Sozialamt<br />
23. Rechnungsempfänger Name<br />
Straße Tel:<br />
PLZ<br />
Ort<br />
24. Ergänzungen/Hinweise u.a.<br />
Regelung des Nachlasses<br />
nach dem Todesfall ?<br />
25. Aus welchen Gründen wünschen Sie die Heimaufnahme jetzt?<br />
- Der ärztliche Fragebogen ist beigefügt/ wird nachgereicht -<br />
Datum/ Unterschrift des Antragstellers________________________________________<br />
Gerne verweisen wir auch auf weitere Einrichtungen der Altenhilfe der <strong>Evang</strong>. <strong>Stadtmission</strong> <strong>Heidelberg</strong> gGmbH:<br />
• Haus Stammberg<br />
Talstr. 184, 69198 Schriesheim<br />
Tel. 06203/ 696-0<br />
• Haus Philippus<br />
Zeppelinstr. 9, 69121 <strong>Heidelberg</strong><br />
06221/ 417-7<br />
• Haus Stephanus<br />
Platanenweg 2-4, 69221 Dossenheim<br />
Tel. 06221 / 86804-40<br />
Heimanmeldung<br />
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Altenpflegeheime<br />
der Altenhilfe der <strong>Evang</strong>. <strong>Stadtmission</strong> <strong>Heidelberg</strong> gGmbH<br />
St. Anna und Wilhelm-Frommel-Haus<br />
Plöck 6 und 45, 69117 <strong>Heidelberg</strong><br />
Tel. 06221 / 149-6 Fax 06221 / 149 –777<br />
Ärztlicher Fragebogen<br />
anlässlich der <strong>Anmeldung</strong> zur Heimaufnahme zur Kurzzeitpflege zur Tagespflege<br />
_______________________________________________________________________________________<br />
1. Vor- und Zuname:<br />
2. Geburtsdatum:<br />
3. Ist der Patient gehfähig? ja teilweise nein<br />
4. Ist Treppensteigen möglich? ja teilweise nein<br />
5. Ist der Patient bettlägerig? ja teilweise nein<br />
6. Beherrschung des Stuhlabgangs? ja teilweise nein<br />
7. Beherrschung des Urinabgangs? ja teilweise nein<br />
8. Fremder Hilfe bedürftig?<br />
Beim Essen ja teilweise nein<br />
Beim Waschen ja teilweise nein<br />
Beim Frisieren /Rasieren ja teilweise nein<br />
Beim Ankleiden ja teilweise nein<br />
Beim Aufstehen aus dem Bett ja teilweise nein<br />
Beim Benutzen der Toilette ja teilweise nein<br />
Beim Lagern zur Nachtruhe ja teilweise nein<br />
Beim ............................................ ja teilweise nein<br />
9. Örtlich orientiert? ja nein nicht immer<br />
10. Zeitlich orientiert? ja nein nicht immer<br />
11. Persönlich orientiert? ja nein nicht immer<br />
12. Situativ orientiert? ja nein nicht immer<br />
13. Nachts ruhig? ja nein nicht immer<br />
14. Weglaufgefährdung ? ja zeitweise nein<br />
15. Suchtkrankheit? nein ja, welche?<br />
16. Körperliche Behinderung(en)- Art -<br />
Bitte wenden!<br />
Heimanmeldung<br />
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17. Psychische Befindlichkeit(en)<br />
z.B. heiter, depressiv<br />
18. Diagnosen:<br />
19. Behandlungspflege: . nein vorübergehend dauernd<br />
z.B. Wundversorgung<br />
20. Bestehen ansteckenden Krankheiten . ja nein<br />
z.B. MRSA, Tbc, Hepatitis<br />
21. Hinweise und Bemerkungen des Arztes:<br />
22. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen notwendig. ja nein<br />
Wenn ja, welche ?<br />
Begründung:<br />
_____________________________ ,<br />
Ort<br />
______________________<br />
Datum<br />
______________________________________________________________________________________<br />
Stempel und Unterschrift des Arztes<br />
Heimanmeldung<br />
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