Prof. DDr. Wolfgang ROHRBACH1 PATIENTENSICHERHEIT UND ...

Prof. DDr. Wolfgang ROHRBACH1
PATIENTENSICHERHEIT UND PATIENTENRECHTE IM SPIEGEL DER
PERSONENVERSICHERUNG
Abstract
UDK: 368:616-052
Eingereicht: 8. 3. 2012.
Angenommen: 16. 3. 2012.
Wissenschaftliche Kontroverse
Maximaler Ressourceneinsatz für Krankenbehandlung und Pflege sind nicht
gleichzusetzen mit einem Optimum an Patientensicherheit. Auch die Rechtslage der
Patienten iB auf Versicherungsschutz ist in einer wachsenden Zahl von Fällen
unklar. Es mehren sich die Fälle , dass Menschen mit schwersten
Gesundheitsstörungen keinerlei Rechtsanspruch auf Leistungen aus ihrer
gesetzlichen und (ergänzenden) privaten Kranken- oder Unfallversicherung haben,
weil diese Leiden nicht dem versicherungsrechtlichen Krankheits- oder Unfallbegriff
entsprechen. Wer im Fall schwerer unheilbarer Krankheiten, oder nach Unfällen mit
Dauerinvalidität bzw. bei Pflegebedürftigkeit sowie Berufsunfähigkeit in Sinne von
höchster Patientensicherheit zu Versicherungsleistungen kommen will, muss sich
heute immer öfter auch der Lebensoder Unfallsparte bedienen. Da aber niemand a
priori sagen kann, welche Art von Gesundheitsstörung ihn treffen wird, sollte der
Abschluss von Personenversicherungen für den Kunden/Patienten kein Lotteriespiel
sein. Da die Kranken-, Unfall- und Lebensversicherung artverwandte Sparten sind,
wäre es im Sinne maximaler Patientensicherheit bzw Absicherung der
Patientenrechte sinnvoll, Kombiprodukte aus Lebens-, Kranken- und
Unfallversicherung mit gemeinsamen Versicherungssummen zu entwickeln, die im
Überschneidungsbereich der versicherbaren Gesundheitsstörungen jene Leistungen
bieten, die der Versicherte im Fall des Falles gerade benötigt.
Schlüsselwörter: Behandlungsbedarf, Heilbehandlung, Hilfsbedürftigkeit,
Krankheit, Pflegefall, Sicherheitsmängel
1. EINLEITUNG
Der Titel des vorliegenden Beitrages mag im ersten Augenblick ungewöhnlich
erscheinen. Bei näherer Betrachtung wird jedoch offensichtlich, dass eine Reihe von
Gesundheits-Dienstleistungen, welche die Patienten in Anspruch nehmen, nicht im
Leistungskatalog der Krankenversicherer enthalten sind.
Kunden, die - meist in Ergänzung zur Basisleistung der Sozialversicherung -
Eigenvorsorge betreiben und sich privat krankenversichern lassen, sind der
1 Staatsuniversität Wien, e-mail: consult@uniqa.rs.

Meinung, damit jenes Höchstmaß an Sicherheit gekauft zu haben, die bei jeder
mittleren und größeren Gesundheitsstörung für rasche und beste medizinische Hilfe
aufkommt. Es gibt jedoch drei Gruppen von Fehlsteuerungen und/oder
Unzulänglichkeiten, welche negative Auswirkungen auf die Patientensicherheit
haben:
A) Die im Bereich der Gesundheitsdienstleister (Spitäler, Gesundheitszentren,
Ordinationen, Geriatrische Zentren etc) selbst liegenden Qualitätsmängel,
Fehlverhalten und Fehlsteuerungen.
B) Das dem heutigen Bedarf nicht (ausreichend) entsprechende Netz an
Versicherungskombinationen und Bausteinen.
C) Mangelndes Gespür für Eigenverantwortung und -verantwortlichkeit. Der
Ausweg aus dieser „Sackgasse" läuft über Gesundheitsförderung. Sie beschreibt den
Prozess der Befähigung von Menschen, ihre Kontrolle über Determinanten der
Gesundheit zu erhöhen und somit die eigene Gesundheit zu stärken. Dabei werden
nicht nur das Verhalten des Einzelnen, seine Kenntnisse und Fertigkeiten fokussiert,
sondern auch soziale, ökonomische und ökologische Umweltbedingungen.
Gesundheit wird dabei in einer ganzheitlichen Sichtweise als körperliches,
psychisches und soziales Wohlbefinden definiert. 2 Da mit fortschreitender
demografischer Alterung der europäischen Bevölkerung die Krankheitshäufigkeit,
Altersinvalidität, Pflegebedürftigkeit usw. steigt und damit automatisch der Bedarf
an entsprechenden Versicherungen, stehen die Personenversicherer vor einer großen
Herausforderung.
Der Verfasser des vorliegenden Beitrages ist der Meinung, dass die These des
„Sechsten Kondratiew" Zyklus 3 , wonach im 21. Jh. das meiste Geld für Gesundheit
ausgegeben wird, durch Sparprogramme nicht behoben werden kann. Von größter
Wichtigkeit dürfte vielmehr sein, dass die Ressourcenvergeudung in Form von
Doppel- und Mehrfachbefundungen, unnötigen Operationen usw. eingedämmt
wird.
2. PATIENTENSICHERHEIT - PATIENTENRECHT DEFINITION UND
FUNKTIONEN
Es gibt gesetzlich verankerte Sicherheiten für Patienten und solche, die von
Patientenorganisationen ausgehandelt oder sogar erkämpft wurden, so dass sie als
„Gepflogenheit" oder auf Vereinbarungsbasis existieren.
2.1 Patientensicherheit
Sie umfasst medizinische, pflegerische, diätetische, architektonische,
versicherungstechnische, kommunikationsorientierte, finanzielle und logistische
Maßnahmen zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse, die zum Schaden der
2
Rohrbach, Wolfgang. Dreiteiliger Gesundheitsservice statt Krankenversorgung für Senioren, Gesundheits- Oeconomica Herbst 2011/Schriftenreihe
der Österreichischen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie, S 82
3
Nefiodow. Leo A. (1999). Der sechste Kondratieff, Rhein-Sieg Verlag,S 5.

Patientin/ des Patienten führen können. In der Literatur existiert der Begriff des
unerwünschten Ereignisses"; eines Vorfalls, der eher durch die Behandlung einer
Erkrankung als durch den Krankheitsverlauf geprägt ist. 4 Eine Untergruppe der
„unerwünschten Ereignisse" sind die „vermeidbaren unerwünschten Ereignisse",
also Schäden, die aufbehebbare oder umgehbare Fehler zurückgehen. Dazu gehören
nicht nur individuelle Fehler eines Arztes, sondern auch Fehler des übrigen
Behandlungsteams und Planungs-, Berechnungs- oder Zuordnungsfehler der
Verwaltungen, Versicherer (z.B. ungerechtfertigte Ablehnung einer
Versicherungsleistung). Ziel aller Aktivitäten im Bereich der Patientensicherheit ist
es, Schäden für Patient/Inn/en und zu verhindern und einen Kulturwandel
herbeizuführen (weg von „blame and shame" hin zu einer neuen Sicherheitskultur).
Leider gibt es in manchen Standesvertretungen der Gesundheitsberufe Widerstand
gegen dringend notwendige Strukturreformen. So wurde im Südwestdeutschen
Rundfunk das Fehlen eines Ärzte-TÜV (gesetzlich vorgeschriebenes technisches
Überprüfungsverfahren) mit folgenden Worten beanstandet: „Jeder Teekessel, jedes
Moped und jedes medizinische Gerät wird bei uns regelmäßig überprüft. Ein Arzt
aber behält ein Leben lang die Lizenz zum Schneiden, Spritzen und Therapieren und
wird nie wieder geprüft. Weiterbildung ist keineswegs selbstverständlich. Viele
Ärzte und Spitalsverwalter halten daher an den alten Methoden fest, die sie kennen,
anstatt neue zu lernen." 5 Man denke etwa an den Einsatz moderner
Kommunikationsmittel und -strategien. Patientensicherheit ist somit das Produkt
aller Maßnahmen in Klinik, Arztpraxis und anderen Einrichtungen der
Gesundheitsversorgung, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren
Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu bewahren. Die
Patientensicherheit ist ein Bestandteil der Qualitätssicherung in der Medizin, im
Krankenhaus- und Versicherungsmanagement. 6
2.2 Patientenrechte
Unter Patientenrechten versteht man die Rechte von Patienten gegenüber Ärzten
und anderen Heilbehandlern im Gesundheitswesen.
In Österreich können sich Patienten im wesentlichen auf folgende
Patientenrechte berufen:
4
Unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit einer Krankenbehandlung/ www.hauptverband.at/../ cms Windows 8.2.2009.
5
SWR Fernsehen vom 17.1. 2008 22h zum Thema Patientensicherheit.
6
Vgl. dazu die österreichische Regelung in § 2 Z 4 Gesundheitsorganisationsgesetz.

Recht
informiert zu werden
gewissenhaft betreut zu werden
vor einer Heilbehandlung bzw.
vor operativen Eingriffen (auch
„kleinen") gefragt zu werden, ob
man damit einverstanden ist
auf menschliche Würde und
Anerkennung der Mündigkeit
dass die behandelnden Personen
bzw. die Verwalter der
Krankendaten anderen gegenüber
verschwiegen bleiben
Gesetzesgrundlage
Ärztegesetz
Ärztegesetz
Zustimmungserklärung,
Strafgesetzbuch, Krankenanstaltengesetz
Staatsgrundgesetz, Allgemeines
Bürgerliches Gesetzbuch
Datenschutzgesetz, Ärztegesetz
auf soziale Hilfeleistung
medizinische Fehlleistungen
anzuzeigen bzw. anzuklagen
medizinische Fehlleistungen
anzuzeigen bzw. anzuklagen
Körperverletzungen, Quälereien,
Vernachlässigungen usw.
anzuzeigen
auf Erste Hilfe
auf soziale Hilfestellung vor
Entlassung aus dem Krankenhaus
auf Hilfe bzw. Rat durch den
Ombudsmann
Aufklärung, vor ärztlicher
Behandlung
das Recht auf eine Zweitmeinung
bei gesetzlicher
Krankenversicherung (außer in
besonderen Versorgungsformen)
das Recht den Arzt zu wechseln
(eingeschränkt in besonderen
Versorgungsformen und bei
Zahnersatz)
Strafgesetz, Ärztegesetz,
Krankenanstaltengesetz
diverse Sozialhilfegesetze der
Bundesländer
Menschenrechtskonvention,
Staatsgrundgesetz
Allgemeines Bürgerliches Gesetzbuch,
Menschenrechtskonvention, Ärztegesetz
diverse Sozialhilfegesetze der
Bundesländer
Krankenanstaltengesetz
diverse Sozialhilfegesetze der
Bundesländer
Allgemeines Bürgerliches Gesetzbuch,
Menschenrechtskonvention, Ärztegesetz
Arztegesetz
Ärtzegesetz

) In Deutschland haftet der Arzt bei Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflichten
seinem Patienten unter dem Gesichtspunkt der Arzthaftung. 7 In Österreich gibt es in
jedem Bundesland eine unabhängige Patientenvertretung oder
Patientenanwaltschaft, die als Serviceeinrichtung für Fragen und Beschwerden zur
Verfügung steht und bei Verdacht auf Behandlungsfehler (Kunstfehler) rechtliche
Unterstützung bietet. In psychiatrischen Abteilungen haben Betroffene, die gegen
ihren Willen untergebracht werden, einen auf Basis des Unterbringungsgesetzes
tätigen Patientenanwalt, der sie gegenüber der psychiatrischen Abteilung und im
Verfahren nach dem Unterbringungsgesetz vertritt.
c) In Großbritannien regelt das Gesetz Mental Capacity Act 2005 seit April 2007
diese Fragen. 8
2.2.1 Zustimmung
Ist der Patient nicht in der Lage, über seine Behandlung zu entscheiden,so ist
nach dem Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts aus dem Jahre 2009
grundsätzlich ein gesetzlicher Betreuer zu bestellen. Dieser hat sich dabei an eine
eventuell erstellte Patientenverfügung zu halten. Ansonsten ist der mutmaßliche
Wille" des Patienten zu ermitteln. In Ausnahmefällen kann die Behandlung auch
gegen den Willen des Patienten erfolgen, wenn psychisch Kranke eine Gefahr für
sich oder andere darstellen. Diese Zwangsbehandlung ist in Österreich in einem
Bundesgesetz (Unterbringungsgesetz) besonders geregelt.
3. FÖRDERUNG UND VERLETZUNG VON PATIENTENSICHERHEIT
Nur laufende Qualitätskontrollen und Optimierungsprojekte schützen dauerhaft vor
Einbußen des Erreichten und ermöglichen ein Anpassung an den Fortschritt.
3.1 Förderung
Die Tatsache, dass es in Deutschland und Österreich in etlichen Bereichen einen
Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung gibt, wirkt
sich stimulierend auf das Qualitätsniveau aus. Die Krankenversicherer zahlen,
jedoch nicht alles und nicht überall. „Wer zahlt schafft an!" besagt ein altes
Sprichwort. Die Qualitätssicherung der Krankenversicherung (privat und staatlich)
umfasst die Vorgabe qualitätssichernder Maßnahmen in Form sog.
Anforderungsprofile für (Privat)Patienten. Wer sie nicht oder nur teilweise befolgt,
erhält keine oder eine reduzierte Honorierung. In Extremfällen errichten die
Krankenversicherer eigene Gesundheitszentren und Spitäler. Auf diese Weise
7
Ulsenheimer, Klaus. (2008) „Die Entwicklung der Rechtsprechung zur Stärkung der Patientenrecht"- brauchen wir eine Patientencharta?", Festschrift 10
Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht, Deutscher Anwaltverlag, Bonn, S. 121-135.
8
Pfändler, Kur.t (2007) Die Rechte der Patienten. 3. Auflage. Zürich, S 23.

konnte die private Krankenversicherung im Verbund mit anderen
Interessenvertretungen bannbrechende Erfolge im Kampf um verbesserte
Patientensicherheit und -rechte erzielen. Mit gewissen Anreizen wie kostenloses
oder stark verbilligtes „Schnupperwochenende" in Wellneshotels oder
Gesundheitsfarmen, „Belohnungen für Gesundbleiben" ziehen die Versicherer ihre
Klientel in aktive Gesundheitsförderungsprogramme ein. 9
Sowohl die gesetzliche als auch private Krankenversicherung sind bedeutende
Kostenträger, die sich im Streben nach einer kostengünstigen Gesundheitssicherung
für die Bürger, laufend an die neuesten wirtschaftlichen, medizinisch-technischen
und demografischen Erkenntnisse und Rahmenbedingungen anpassen müssen.
Veranlagung, Umwelt, Arbeit, Medizin und vor allem der individuelle Lebensstil
beeinflussen unsere Gesundheit maßgeblich. In diesem Sinn wurde in Österreich mit
der Gesundheitsreform 2004/05 eine entscheidende Weichenstellung mit folgenden
Grundsätzen vorgenommen:
- Vorsorge vor Behandlung
- ambulant vor stationär
- Rehabilitation vor Pfleg 10
Der Fokus der Qualitätsstrategie liegt primär auf dem Prozess der
Leistungserbringung. Weitere Gebiete wie Health Technology Assessment (HTA) im
Zusammenhang mit dem Zulassungsprozess von wirksamen, zweckmäßigen und
wirtschaftlichen Leistungen und den damit Verbundenen Diskussionen hinsichtlich
HTA-Institut werden verfolgt und deren Entwicklungen in den Umsetzungsarbeiten
berücksichtigt.
3.2 Verletzungen und Verstöße (Statistiken und Beispiele)
Trotz großer Bemühungen bleibt die moderne Medizin stör- und fehleranfällig,
wie deutsche Studien und Statistiken beweisen. Im April 2005 wurde als
gemeinsame Initiative von Vertretern der Gesundheitsberufe, ihrer Verbände und
der Patientenorganisationen das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
gegründet, um eine gemeinsame Plattform zur Verbesserung der Patientensicherheit
in Deutschland aufzubauen. 11 Der deutsche Sachverständigenrat zur Begutachtung
der Entwicklung im Gesundheitswesen legte 2007 eine Auswertung von 184 Studien
vor. 12
Diese Auswertung ergab für den Krankenhausbereich eine jährliche Frequenz
von 5 bis 10% unerwünschter Ereignisse, 2 bis 4% Schäden, 1% Behandlungsfehler
und 0,1% Todesfälle, die auf Fehler zurückgehen. Bei jährlich 17 Millionen
Krankenhauspatienten entspricht dies 850.000 bis 1,7 Mio unerwünschten
Ereignissen, 340.000 Schäden, 170.000 Behandlungsfehlern und 17.000 auf
vermeidbare unerwünschte Ereignisse zurückzuführende Todesfälle. Die nationalen
9
siehe MedUNIQA Gesundheitsportal: Gesundheit und Medizin/www.meduniqa.at vom 1.2.2012.
10
Rohrbach, Wolfgang. „Die gesetzliche Sozialversicherung im Überblick", BÖV-Versicherungshandbuch, 12. Lieferung, Verlag Österreich, Wien
2011, S 37.
11
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit, 7.Sept. 2011.
12
12. Febr. 2010/ www.aerzteblatt.de/archiv/67632.

und internationalen Bemühungen unter dem Stichwort „Patientensicherheit" 13 zielen
darauf hin, die Europäischen Gesundheitssysteme für die PatientInnen, aber auch
für die MitarbeiterInnen in den Einrichtungen sicherer und transparenter zu
machen. Das ist ein großes Plus! Verantwortliche im Gesundheitsbereich begegnen
nämlich zunehmend komplexeren Herausforderungen, bei denen insbesondere die
Themen Sicherheit, Qualität, Führungsund Steuerungswissen sowie
medizinrechtliche und ethische Rahmenbedingungen eine maßgebliche Rolle
spielen.
Für die Gesundheitspolitiker der Schweiz sind Krankenversicherer am ehesten
geeignet, auf Basis einer vernetzt aufgebauten Qualitätsstrategie ein Maximum an
Patientensicherheit im Gesundheitswesen zu bieten. Die Grundlage für die
Umsetzung der Qualitätsstrategie ist in der Schweiz das
Krankenversicherungsgesetz (KVG) und betrifft den Bereich der
Leistungserbringung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung,
wobei Schnittstellen mit anderen Sozialversicherungen verfolgt und wenn angezeigt
nach Möglichkeit harmonisiert werden. 14 Im Sinne des KVG wird die
Qualitätssicherung grundsätzlich als integraler Bestandteil der Leistungserbringung
erachtet und umfasst alle im Gesetz genannten Leistungserbringer.
3.3 Sicherheitsmängel im Pflegebereich/Gewalt gegen Patienten
Mangelnde Qualität und Qualitätskontrolle im Spital sind die Ursache
alljährlicher verhängnisvoller Fehler in medizinischer Versorgung, Pflege und
Umgang mit Patienten. Ein anderer Sektor der Maßnahmen zur Patientensicherheit
erfordert, betrifft die vielfach kritisierte Überversorgung meist von Privatpatienten
(jung wie alt), denen oft eine Unterversorgung nicht zusatzversicherter Behinderter
bzw geriatrischer Pflegefälle gegenübersteht. Die eine finanzstarke Gruppe sieht sich
einer Kette von kostenintensiven ärztlichen Eingriffen ohne ersichtlichen Nutzen für
Patienten gegenüber, während die zweite Gruppe oft eine tiefgehende
Diskriminierung in Pflegeeinrichtungen erfährt. Sicherheit ist in den allermeisten
Bereichen des Lebens selbstverständlich. Ausgerechnet bei der Versorgung
chronisch kranker und pflegebedürftiger Menschen ist sie es nicht immer und
überall gewährleistet, wie Berichte über schlechte Pflege (Druckgeschwüre,
Unterernährung, Flüssigkeitsmangel, Depressionen), spektakuläre
Behandlungsfehler, kontaminierte Infusionsflaschen und Hygienemängel in
Krankenzimmern zeigen. 15
3.3.1 Die Begriffe Pflegebedürftigkeit" und „Pflegeskandal"
Pflegebedürftigkeit bezeichnet einen Zustand, in dem eine Person durch eine
Krankheit oder Behinderung dauerhaft außertande ist, alltäglichen Aktivitäten und
13
Barbara Hoffmann, Julia Rohe, Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer
Vermeidung, Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 92-9; DOI: 10.3238/ arztebl.2010.0092.
14
Schweizerisches Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung /KVG.
15
Ridder, Michael, Interview zum Thema Pflegemängel: „Skandalöse Zustände" 1. Juli 2011, www. gesundheitsberater-berlin.de/pflegemaengel.

Verrichtungen selbstständig nachzugehen und deshalb Hilfe zur Bewältigung der
daraus resultierenden Defizite benötigt. Das können Maßnahmen der Hilfestellung
(Assistenz), hauswirtschaftliche oder pflegerische Unterstützung sein. Diese werden
häufig durch Angehörige übernommen, darüber hinaus erbringen Fachkräfte der
professionellen ambulanten Pflegedienste oder Pflegeheime solche Leistungen. 16
Das Wort Pflegebedürftigkeit ist nicht nur für die Altenpflege wichtig, obwohl
Alter einer der gravierendsten Faktoren ist, die dazu beitragen. Kranke Kinder,
Behinderte oder mehrfach Erkrankte können damit konfrontiert sein. Die Definition
geht von vernachlässigten Berufspflichten des Pflegepersonals und deren
administrativer Leitung gegenüber Patienten und pflegebedürftigen Personen
ebenso aus wie von systematisch herbeigeführten Schädigungen von Patienten in
Kliniken, Altenheimen bzw. von Kunden in der ambulanten Pflege. In Schlagzeilen
der Zeitungen und Medien wird das Wort nicht einheitlich verwendet. Es kann sich
dabei um Einzeltaten oder um einen wiederholt auftretenden gravierenden Mangel
in einer Institution handeln. Dabei wird in vielen Artikeln damit gleichzeitig die
Vorstellung verbunden, dass die jeweilige Institution nicht alles ihr Mögliche getan
hat, um diese massiven Pflegefehler bzw. die Straftaten zu verhindern. 17 Es geht bei
diesem Begriff also um das Zusammentreffen von individuellem und kollektivem
Fehlverhalten, das in der Öffentlichkeit Zweifel auslöst, ob die pflegerische
Einrichtung nicht gerade das Gegenteil der Fürsorglichkeit bewirkt, die von ihr
erwartet und von ihr in der Regel auch geleistet wird. Besonders chronisch Kranke
und Senioren fallen derartigen Missständen leicht zum Opfer, da sie in einem
besonders ausgeprägten Abhängigkeitsverhältnis zum Pflegepersonal stehen. Wenn
sie auf sich allein gestellt sind und keine Angehörigen oder Betreuer für sie aktiv
werden, könnten Vernachlässigung oder gar Straftaten ihnen gegenüber unentdeckt
bleiben. Sie selbst rufen meist nicht die Polizei und klagen nur selten vor Gericht.
An Demenz erkrankte Personen, die seit dem Jahr 2000 über sechzig Prozent der
Bewohnerschaft von Pflegeheimen ausmachen, stehen einem eventuellen
Fehlverhalten der pflegenden Institution und des Personals besonders hilflos
gegenüber. Kaum ein Jahr vergeht, ohne dass nicht irgendwo in Mitteleuropa über
Fälle von massiven Mängeln oder gar Verbrechen in einem Altenheim, einer Klinik
berichtet wird. Parallel dazu floriert die Spitzenmedizin und lässt oft die Not
unterversorgter Patienten vergessen. Wie kann in hoch entwickelten Kulturstaaten
ein derartig intensiver Abbau bzw. Mangel an menschlicher Zuwendung in
Spitälern, Pflegeheimen etc (neben „perfekter Apparatemedizin") erfolgen?
3.4 Strukturelle Defizite
Es gibt strukturelle Defizite im Gesundheitswesen. Als Hauptursache dafür wird
im Pflegebereich am häufigsten ein chronischer Personalmangel genannt: Während
16
wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition pflegebeduerftigkeit 11.11.2011.
17
40 strukturelle Defizite im Gesundheitswesen. Personalmangel und keine persönliche Zuwendung/www. suite 101.de/content/pflegeskandal
25.3.2010.

es in früheren Jahren zu wenige ausgebildete Pflegekräfte im deutschen Sprachraum
gab („Pflegenotstand"), so werden heute meist zu geringe Personalzuweisungen
(„Personalschlüssel") als Folge einer unzureichenden allgemeinen Finanzierung des
Gesundheitswesens für Mängel in der Pflege verantwortlich gemacht. In diesen
Bereich gehört auch die Diskussion um das Schlagwort Sozialabbau.
Gelegentlich greift die Heimaufsicht bei bereits bekannten Mängeln aber zu spät
ein. 18 Darüber hinaus dürfen laut Heimgesetz in Pflegeheimen bis zur Hälfte der
Mitarbeiter fachlich unausgebildete Pflegepersonen sein. Dies und die häufig geltend
gemachte ungenügende fachliche Anleitung dieser Pflegehelfer durch ausgebildetes
Personal führt nicht selten zu einer Verringerung der Qualität in der Pflege. Wenn
beispielsweise in Pflegeheimen Menschen Druckgeschwüre ertragen müssen, die
fachlich falschen Lagerungen geschuldet sind (Dekubitus), ist dafür möglicherweise
die zeitliche und fachliche Überforderung des Personals die Ursache. Deswegen
werden in der Regel nicht einzelne Pflegekräfte beschuldigt, sondern Juristen
sprechen von einem Organisationsversagen, wenn die Institution zu geringe
Vorsorge gegen derartige Fehlleistungen trifft. Vergleichbar wurde in den
vergangenen Jahren durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen in
Berichten zur Pflegequalität bemängelt, dass zu viele Menschen in Pflegeheimen
unterernährt seien oder zu wenige Getränke zugeführt bekämen. 19 Immer wieder
berichten Pflegekräfte oder Angehörige auch von alten Menschen, die mangels
Personal viele Stunden in ihrem Kot und
Urin liegen müssen, oder von Personen, die ohne richterlichen Beschluss in ihren
Betten angebunden („fixiert") werden, eine Handlungsweise, die juristisch gesehen
den Tatbestand der Freiheitsberaubung erfüllt. Da die jeweilige Heimleitung davon
eigentlich Kenntnis haben muss, kann sie nicht ohne weiteres den einzelnen
Pflegenden hierfür die juristische Schuld zuweisen.
4. VERSICHERUNGSTERMINOLOGIE: DER TEUFEL STECKT IM DETAIL
Die umgangs sprachlichen Begriffe „Krankheit" und „Unfall" weichen stark von
den versicherungsjuristischen Definitionen ab. Meist erfährt dies der Kunde aber
erst im Schadenfall, wenn Versicherungsleistungen abgelehnt werden. Der Mangel
an Detailwissen über diese Zusammenhänge hat mehrere Ursachen:
- Ein großer Teil der Kunden ist mit der Lektüre der versicherungsjuristischen
Formulierungen in Bedingungen und Tarifbeschreibungen überfordert.
- In Beratungsgesprächen wird zu wenig darauf Bezug genommen, „wann kein
Versicherungsschutz gegeben ist".
- Die Produktwerbung vieler Versicherer bedient sich der Umgangssprache und
erweckt damit oft falsche Vorstellungen.
18
„40 strukturelle Defizite im Gesundheitswesen. Personalmangel und keine persönliche Zuwendung, www. suite 101.de/content/pflegeskandal
25.3.2010.
19
Baldia, Patrick, a.a.O K13.

4.1 Zwei markante Unfall-Beispiele
Der rüstige Berufschauffeur und Hobbybergwanderer P. M. war schon 58 Jahre
alt, als er, der bisher keine Eigenvorsorge betrieben hatte, sich entschloss, eine
private Unfallversicherung auf 200.000.-€ abzuschließen. Auf dem färbigen
Unfallversicherungsprospekt stand geschrieben, dass sich auch ältere Personen bis
zum 70.Lebensjahr gegen jede Art von Unfällen in Beruf und Freizeit versichern
lassen können. Die Versicherung gilt weltweit und rund um die Uhr. Ab 50%iger
Invalidität zahlen wir die volle Versicherungssumme.
Bei einer der nächsten Bergwanderungen fühlte sich P.M. nicht wohl, wanderte
aber weiter. An einer steilen Wegkrümmung verspürte er plötzlich einen
krampfartigen Schmerz und Schwindel überfiel in. Er strauchelte, stürzte einen
Hang hinab und zog sich so schwere Verletzungen zu, dass er zu 60% dauerinvalid
blieb. Seinen Beruf konnte er nicht mehr ausüben. Aber er hatte ja seine
Unfallversicherung, welche die volle Summe von 200.000.-€ zahlen sollte. Bloß diese
bezahlte ihm gar nichts. Im Entlassungsbrief des Spitals stand nämlich, dass bei P.M
eine Thrombose aufgetreten war, die er trotz Übelkeit ignorierte und
weiterwanderte. Der Sturz war kein Unfall im versicherungsjuristischen Sinn,
sondern eine Folgewirkung der Thrombose.
4.1.1. Was beim Unfallbegriff zu beachten ist
Der versicherungstechnische Unfallbegriff beinhaltet fünf Merkmale, die rigoros
angewendet werden. Ein Unfall liegt vor, wenn die/der Betroffene durch ein
plötzlich von außen auf ihren/seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis)
unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Diese Definition enthält die fünf
Merkmale des Unfallbegriffes: plötzlich, von außen, unerwünscht, unfreiwillig,
Gesundheitsschädigung,.
Fehlt auch nur eine dieser Voraussetzungen, so liegt kein Unfall im Sinne der
Allgemeinen Unfallversicherungs- Bedingungen vor. 20
4,1,2 Was ist ein anlagebedingter Bauch- und Unterleibsbruch?
Mit dieser Formulierung kann der Großteil durchschnittlich verständiger
Versicherungsnehmer nichts anfangen. Deshalb veröffentlichte unter diesem Titel
der Leiter des Schadenssausschusses im Österreichischen Versicherungsverband, Dr.
Wolfgang Reisinger, einen Artikel, über eine Deckungsablehnung eines
Unfallversicherungsfalls. 21 Sachverhalt: Der Versicherungsnehmer verlor beim
Stapeln schwerer Kisten das Gleichgewicht und stürzte auf einen aus der Kiste
herausragenden Gegenstand. Dadurch erlitt er einen Narbenbruch. Zu dieser
Verletzung wäre es nicht gekommen, wenn dem Versicherungsnehmer nicht im
Jahre 1997 (also vor eineinhalb Dezennien!) nach einen Schiunfall die Milz hätte
20
Unfallbegriff- Finanzen deLexikon/www.finanzen.de/../unfallbegriff.html 8.2.2012.
21
Reisinger, Wolfgang. „Was ist ein anlagebedingter Bauch- und Unterleibsbruch?", AssCompact, Nr 02/2012, S 45.

operativ entfernt werden müssen. Durch diese Operation war nämlich das Gewebe
im Bauchbereich über dem Nabel geschwächt. Der Unfallversicherer lehnte die
Deckung unter Bezug auf folgende Bestimmung der Allg.
Unfallversicherungsbedingungen (AVB) ab: „Für Bauch- und Unterleibsbrüche jeder
Art wird eine Leistung erbracht, wenn sie durch eine von außen kommende
mechanische Einwirkung direkt herbeigeführt worden sind und nicht anlagebedingt
waren."
Der Versicherungsnehmer klagte den Versicherer. Das Österreichische
Erstgericht war der Ansicht, die Bestimmung des Ausschlusses sei gemäß § 915
ABGB so zu interpretieren, dass unter anlagebedingten Bauch- und
Unterleibsbrüchen nur angeborene oder genetisch bedingte Defekte zu verstehen
seien. Unter dieser Voraussetzung wäre die Unfallversicherungsleistung zu
erbringen gewesen. Gegen das Urteil erfolgte eine Berufung. Der Oberste
Gerichtshof führte schließlich aus 22 , dass die Bestimmung weder unklar noch
undeutlich formuliert sei und deshalb für die Anwendung des § 915 ABGB kein
Raum bleibe. Die Ablehnung der Versicherungsleistung sei somit gerechtfertigt.
4.2 Versicherungstechnische Unterscheidung zwischen akuten, chronischen und
unheilbaren Krankheiten
Einer der verhängnisvollsten Irrtümer vieler Versicherungsnehmer ohne
Branchenkenntnisse liegt in der Annahme, dass die so genannten Volldeckungstarife
der privaten Krankensparte für die Behandlung jeder gesundheitlichen Störung, ob
akut oder chronisch, heilbar oder nicht, Leistungen erbringen. Die Definition von
Krankheit und der Risikobegriff in der Krankenversicherung (etwa im Vergleich
zum Pflegefall), also der Umstand von dem die Leistungspflicht des Versicherers
abhängig ist, sind für den Laien schwieriger zu erfassen, als man annehmen möchte.
Dieser Sachverhalt ist einerseits wegen der Leistungsausschlüsse unheilbarer bzw.
chronischer Krankheiten bedeutsam, andererseits beeinflusst er in Verbindung mit
dem als „Haftung des Versicherers" definierten Begriff auch die Prämie.
4.2.1 Schwere Gesundheitsstörungen - kein Krankenversicherungsschutz
Krankheit ist nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Wissenschaft ein anomaler körperlicher oder geistiger Zustand. 23 Eine Krankheit
wird aber erst durch den Tatbestand einer erforderlichen Heilbehandlung zum
Krankenversicherungsfall. Heilbehandlung ist eine medizinische Behandlung, die
nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft geeignet
erscheint, die Gesundheit wieder herzustellen, den Zustand zu bessern oder eine
Verschlechterung zu verhindern. 24 Besteht keine Chance auf Heilung oder
Besserung, liegt eine chronische Krankheit oder ein Gebrechen vor. Die klassische
22
OGH-Urteil in 7 Ob 181/11k vom 12.10.2011.
23
Definition in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und KrankenhausTagegeldversicherung.
24
Allg. Vers. Bedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-Tagegeldversicherung.

Krankenversicherung erbringt im Fall chronischer Krankheiten (oder Gebrechen)
ohne Chancen auf Besserung keine Leistungen. Gesundheit wird nicht etwa als
Fehlen von Krankheit definiert, sondern „Gesundheit ist ein Zustand vollständigen
physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und besteht nicht nur im
Fehlen von Krankheit und Gebrechen. 25 Die Gefahr des Eintritts des
Versicherungsereignisses wird in der priv. Krankenversicherung (PKV) auch
Erkrankungsmöglichkeit oder Erkrankungshäufigkeit bezeichnet. Zu beachten ist
insbesondere, dass in der Sozialversicherung der Krankheitsfall bzw
Versicherungsfall anders definiert wird als in der PKV. Der Krankheitsfall bzw.
Versicherungsfall zählt in der Sozialversicherung vom Tag der „Krankschreibung"
bis zum Tag der „Gesundschreibung", d.h. es handelt sich beim Versicherungsfall
um jenen Zeitraum, in welchem der Versicherte krankheitsbedingt erwerbsunfähig
ist.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) gilt ein Ereignis erst dann als
Versicherungsfall, wenn Leistungen des Versicherers anfallen. Somit ist in der PKV
die Krankheit nur in dem Zeitraum als Versicherungsfall anzusehen, in welchem
Behandlungsbedarf besteht. In diesem Sinn wurde auch die Definition in den Allg.
Versicherungsbedingungen der PKV verfasst. „Der Versicherungsfall ist die
medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder
Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn
nach medizinischem Befund die Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht mehr
besteht. Als Versicherungsfall gilt auch die Entbindung einschließlich der wegen
Schwangerschaft erforderlichen Untersuchungen sowie die damit in
Zusammenhang stehende medizinisch notwendige Heilbehandlung." Als
Versicherungsfall gilt auch der Tod des Versicherten, wenn im Tarif Sterbegeld
vorgesehen ist.
Die meisten Versicherungsnehmer verstehen nicht, warum es für das tägliche
Reinigen und Verbinden nicht heilender Wunden keine
Krankenversicherungsleistung gibt; im Todesfall aber schon.
4,2,2 Pflegebedürftigkeit - das unterschätzte Risiko
Der Fortschritt der Medizin beschert uns nicht nur eine höhere Lebenserwartung,
sondern -so paradox das klingt- auch mehr Pflegefälle. Viele schwere Krankheiten,
die früher rasch zum Tod führten (Krebs, Leukämie, Schlaganfall, schwerste
Unfallschäden etc) können heute in ihren Wirkungen gehemmt werden, sodass die
Betroffenen etliche Jahre länger leben, allerdings als Pflegefälle.
Allj ährlich werden Zehntausende schwer erkrankte oder verunfallte Menschen
nach wochenlangen Spitalsaufenthalten, als unheilbare Pflegefälle entweder nach
Hause entlassen, oder in Pflegeheime überstellt. Der Wirtschaftsredakteur Ronald
Barazon hat die Problematik in Österreich, das als Sozialstaat gilt, analysiert, und
stellt dazu fest: „Die Pfleglinge selbst und ihre Angehörigen werden kräftig zur
25
Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO.

Kasse gebeten. Würde es gelingen, die private Pflegeversicherung breit im Publikum
zu verankern, so wäre die drohende Pflege-Krise leicht zu entschärfen. Eine ständige
professionelle Pflege zu Hause kostet etwa 1500,-€ im Monat. Für einen Platz in
einem Heim muss man mit 2500 bis 4000 € rechnen. Die durchschnittliche Pension
der Sozialversicherung beträgt knapp 1100 € monatlich und ist somit nicht in der
Lage die Pflegekosten zu decken. Bei jungen Unfallopfern fehlt die Pension oft zur
Gänze. Das staatliche Pflegegeld bewegt sich zwischen 150,20 in der Stufe 1 und
1655,80 € in der (höchsten) Stufe 7. Ohne eine private Pflegeversicherung sind somit
die Möglichkeiten der Betroffenen rasch erschöpft." 26 Oft müssen in solchen
Situationen die Angehörigen, in der Regel sind es Frauen, die Pflegebedürftigen
daheim betreuen. Sie werden dadurch an der Ausübung ihres Berufes gehindert
oder eingeschränkt. Sie erwerben für die Zeit der Pflegedienste auch keine
Pensionsansprüche. Das kann im Extremfall (wenn z.B. eine Tochter beide Elternteile
betreut) dazu führen, dass sie später in Altersarmut verfällt.
Die PKV bietet seit einigen Jahren auch Versicherungsschutz für Pflegekosten in
Erweiterung der AVB, wonach als Versicherungsfall die Pflegebedürftigkeit der
versicherten Personen gilt. Auch in der Lebenssparte werden
Pflegerentenversicherungen angeboten. Für dauerhaften Unfallinvalide gibt es in der
privaten Unfallversicherung die Möglichkeit, anstelle der Versicherungssumme eine
Rente zu erhalten.
5. „LÖCHER" IM VERSICHERUNGSNETZ
Wer die verwirrende Vielfalt der Personenversicherungsprodukte mit ihren
unterschiedlichen Deckungsein- und -ausschlüssen analysiert, wird zugeben, dass es
neben Unklarheiten und Unzulänglichkeiten „Löcher im Netz" des
Versicherungsschutzes für Patienten/Versicherte gibt. Es mehren sich die Fälle, in
denen Menschen aller Altersgruppen nach schwereren Krankheiten oder Unfällen
mit irreparablen Folgeschäden weder (ausreichende) Leistungen aus der Krankennoch
Unfallversicherung und auch nicht aus der Pflegeversicherung beziehen
können. Vor allen in den 50+ Altersgruppen schnellte in den letzten Jahren - auch
wieder mitbedingt durch den Fortschritt der Medizin - die Zahl der sog.
Hilfsbedürftigen; ds mit (heute nicht mehr tödlich verlaufenden) Gebrechen
Behaftete, die aber gerade noch nicht pflegebedürftig sind. Im deutschen Sozialrecht
ist Hilfebedürftigkeit ein Begriff der Fachsprache. 27 Hilfsbedürftig ist, wer nicht in
der Lage ist, seinen Lebensunterhalt, seine Eingliederung in Arbeit und den
Lebensunterhalt der mit ihm in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen aus
eigenen Kräften und Mitteln ganz oder teilweise zu sichern.
5.1 Kombiversicherungen mit Leistungen bei jeder schweren Gesundheitsstörung
26
Barazon, Ronald „Österreich bewegt sich auf eine veritable Pflege-Krise zu, die leicht vermeidbar wäre", Versicherungsrundschau, Dezember
2011, S 17/18.
27
Er wird bei der Grundsicherung für Arbeitssuchende in § 9 SGB II definiert.

Der durch die demografische Entwicklung verursachte Bedarf an kranken-,
Unfall- und Alters- bzw. Pflegevorsorge erfordert neue Produktkombinationen. Der
Versicherungsnehmer sollte künftig bei der Auswahl seiner
Personenversicherungsprodukte kein „Lotteriespiel" mit dem Schicksal betreiben
müssen und „durch den Rost fallen" , weil er chronisch und nicht akut krank ist; weil
er altersinvalid und nicht unfallinvalid ist.
Leistungen müssten in jedem Fall schwerer gesundheitlicher Beeinträchtigungen
erfolgen; vorübergehend oder lebenslänglich. Dazu ist aber u.a. das Ansparen eines
Deckungsstocks und somit eine Kombination der Kranken- mit der Königssparte
Lebensversicherung erforderlich. Die Basis könnte eine Lebensversicherung mit
Berufsunfähigkeits- und Dread Disease- Bausteinen bilden. Eine reine Er-und
Ablebensversicherung reicht nicht aus. Wird nämlich der Versicherungsnehmer
schwer oder gar unheilbar krank, verliert er zumeist auch seinen Job bzw. benötigt
Betreuung. Die klassische Krankenversicherung erbringt im Fall chronischer
Krankheiten ohne Chancen auf Besserung wie erwähnt keine Leistungen. In solchen
Fällen hilft aber auch die Er- und Ablebensversicherung wenig - in den meisten
Fällen wird man diese sogar nicht weiterzahlen können. Die Dread-Disease-
Versicherung hingegen wird sofort nach Eintritt der schweren Krankheit fällig und
hilft existenzielle Sorgen zu lindern.
Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung sind artverwandte Sparten.
Zumindest in einigen Sektoren können sie über eine gestaffelte Versicherungssumme
kombiniert werden. Je nachdem, welche (schwerere) akute oder chronische
Gesundheitsstörung eintritt, leistet eine der Sparten. In manchen Situationen werden
sogar Leistungen aus zwei Sparten anfallen. Aber das stört nicht. Im Gegensatz zur
Schadenversicherung, wo mehrfache Leistungen gegen das vom Gesetzgeber
dezidiert ausgesprochene Bereicherungsverbot verstoßen 28 , können Zahlungen in
der Summenversicherung unabhängig von einem allfälligen Schaden erfolgen,
weshalb es z.B. möglich ist, mehrere Unfall- oder Lebensversicherungen
abzuschließen und auch mehrfach Versicherungsleistungen zu lukrieren.
RESUMEE
Die am schnellsten wachsenden Bevölkerungsgruppen Europas sind die
Senioren. Die Menschen - auch solche mit etlichen Krankheiten - werden immer
älter; aber um den Preis steigender Inanspruchnahme medizinischer und
pflegerischer Dienstleistungen. Der russische Ökonom Kondratief prognostizierte
für das 21.Jh maximale Geldaufwendungen für das Gesundheitswesen. Es zeigte
sich einstweilen, dass maximaler Ressourceneinsatz für Krankenbehandlung und
Pflege nicht gleichzusetzen sind mit einem Optimum an Patientensicherheit. Auch
die Rechtslage der Patienten iB auf Versicherungsschutz ist -bei aller Anerkennung
des hohen volkswirtschaftlichen Wertes der (Kranken)Versicherung- in einer
wachsenden Zahl von Fällen unklar. Es mehren sich die Fälle , dass Menschen mit
schwersten Gesundheitsstörungen keinerlei Rechtsanspruch auf Leistungen aus
28
§ 55 des VersVG besagt, dass die Versicherungsleistung im Schadenfall nicht zur Bereicherung des Versicherungsnehmers führen darf.

ihrer gesetzlichen und (ergänzenden) privaten Kranken- oder Unfallversicherung
haben, weil diese Leiden nicht dem versicherungsrechtlichen Krankheits- oder
Unfallbegriff entsprechen.
Wer im Fall schwerer unheilbarer Krankheiten, oder nach Unfällen mit
Dauerinvalidität bzw. bei Pflegebedürftigkeit sowie Berufsunfähigkeit in Sinne von
höchster Patientensicherheit zu Versicherungsleistungen kommen will, muss sich
heute immer öfter auch der Lebens- oder Unfallsparte bedienen. Da aber niemand a
priori sagen kann, welche Art von Gesundheitsstörung ihn treffen wird, sollte der
Abschluss von Personenversicherungen für den Kunden/Patienten kein Lotteriespiel
sein. Da die Kranken-, Unfall- und Lebensversicherung artverwandte Sparten sind,
wäre es im Sinne maximaler Patientensicherheit bzw. Absicherung der
Patientenrechte sinnvoll, Kombiprodukte aus LV, KV und UV mit gemeinsamen
Versicherungssummen zu entwickeln, die im Überschneidungsbereich der
versicherbaren Gesundheitsstörungen jene Leistungen bieten, die der Versicherte im
Fall des Falles gerade benötigt. Auch die Investitionspolitik der Versicherer zielt in
die Richtung, Gesundheitsinstitutionen zu schaffen, die in kleineren überschaubaren
Sektoren (auf einem Gelände) Krankenbehandlung, akutgeriatrische Leistungen,
Pflege, Rehabilitation usw. anbieten.
Wolfgang ROHRBACH, PhD
State University of Vienna
PATIENT SAFETY AND RIGHTS IN THE MIRROR OF PERSONAL INSURANCE
SUMMARY
Scientific debate
Medical expenses are rising faster than the costs of any other service. They are
climbing at rates that exceed earlier expectations. One main reason is the increasing
proportion of the elder and old people in the world population. It has to be clear that
the maximum use of resources for medical treatment and care cannot be equated
with an optimum patient safety. Also he legal situation of the patient's insurance
coverage is unclear in a growing number of cases. There is an increasing number of
cases when people with serious health problems have no legal entitlement to
benefits from their legal and (supplementary) private health or accident insurance,
because this disease does not comply with the insurance law term of illness or
accident. If a person needs, for the highest patient safety purpose, in case of serious
incurable illnesses or injuries with permanent disability or long-term care and
disability, to come to insurance benefits, he actually needs to have the life or
accident insurance. Since nobody cannot say what will be the nature of health
problems that may befall him, concluding personal insurances for the client should
not be any lottery game. Thus it is in the maximum patient safety and security of
patients' right to work on developing a reasonable combination of three types of
insurance products - life, health and accident insurance - as related classes of

insurance - with common sums insured, that in their common characteristics in
terms of insurable health conditions provide compensation required for each specific
case.
The investment policy of the insurers also go towards building and creation of
health institutions in smaller and clearer treatment sector (in rural areas) offering
services to the acute geriatrics, nursing, rehabilitation and the like. The investment
policy of the insurer is headed in the direction of creating health institutions, which
offer smaller manageable sectors (on land) medical treatment, acute geriatric,
nursing, services and rehabilitation.