Bericht zum Strukturierten Dialog 2012 - SQG

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Bericht zum Strukturierten Dialog 2012 Abschlussbericht gemäß §15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 4.1.4. Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Die nächsten zwei Fallbeispiele beziehen sich auf den Indikator QI 12a „Sterblichkeit im Krankenhaus“. Dieser Indikator ist ein sogenannter Sentinel-Event-Indikator. Tabelle 14: Fallbeispiel: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Indikator Qualitätsziel Referenzbereich QI 12a „Sterblichkeit im Krankenhaus“ Niedrige Sterblichkeit im Krankenhaus Sentinel-Event Erfassungsjahr 2011 2010 2009 Ergebnis Krankenhaus 1 Ergebnis Krankenhaus 2 (Bundesergebnis) Maßnahmen 0,7% (Einzelfall) 0,2% (Einzelfall) (293 Fälle) 0,8% (Einzelfall) 0,15% (Einzelfall) (274 Fälle) Krankenhaus 1 Stellungnahme angefordert Hinweis ( bei Unauffälligkeit nach landesspez. Modifikation des QI (s.u) Krankenhaus 2 Stellungnahme angefordert Hinweis ( bei Unauffälligkeit nach landesspez. Modifikation des QI (s.u) Bewertung Krankenhaus 1 Qualitativ unauffällig Unauffällig mit Verlaufskontrolle Krankenhaus 2 Qualitativ unauffällig Unauffällig mit Verlaufskontrolle 0% 0,44% (3Fälle) (280 Fälle) Keine Maßnahme Hinweis (bei Unauffälligkeit nach landesspez. Modifikation des QI) Qualitativ unauffällig Unauffällig mit Verlaufskontrolle Fallbeispiel 1 Ausgangssituation Das betroffene Krankenhaus war im Qualitätsindikator „Sterblichkeit im Krankenhaus“ (ID 457) mit einem Todesfall bei über 130 Eingriffen rechnerisch auffällig, da es sich um einen Sentinel-Event-Indikator handelt. Im Verfahrensjahr 2010 war das Krankenhaus mit ebenfalls einem Todesfall bei ähnlicher Fallzahl erstmals rechnerisch auffällig, in den Jahren 2006 bis 2009 kamen in der Abteilung keine Todesfälle bei Hüft-Endoprothesen- Erstimplantationen vor. Die Landesfachgruppe sieht das Führen des Qualitätsindikators als Sentinel Event kritisch und hat deshalb zwei zusätzliche landesspezifische Indikatoren eingeführt, die die Todesfälle mit ASA 1 (relativ gesunde Patienten) und mit ASA 4 (schwer kranke Patienten, bei denen die Indikation zur Hüft-TEP kritisch geprüft werden sollte)“herausfiltern“. Seitdem im Verfahrensjahr 2011 zusätzlich eine Risikoadjustierung zum Indikator eingeführt wurde, allerdings ohne Referenzbereich, werden die o.g. landesspezifischen Qualitätsindikatoren zur Sterblichkeit nicht mehr verwendet. Die Verhältniszahl wird von der Landesfachgruppe mit in die Betrachtung des Sentinel-Event- Indikators einbezogen. Strukturierter Dialog des Erfassungsjahres 2011 Die zuständige Landesfachgruppe Orthopädie/Unfallchirurgie forderte die Klinik zu einer Stellungnahme auf. Die Klinik legte dar, dass die verstorbene über 80-jährige Patientin postoperativ ein akutes Abdomen entwickelte und unter dem Bild eines Dünndarmileus operiert wurde. Wegen einer Teilnekrose des Dünndarms musste dieser teilreseziert werden, postoperativ kam es zusätzlich zu einem blutenden Ulkus der Kolonschleimhaut. Die © 2013 AQUA-Institut GmbH 50
Bericht zum Strukturierten Dialog 2012 Abschlussbericht gemäß §15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Blutung wurde endoskopisch gestillt. In der Folge entwickelte sich ein progredientes (voranschreitendes) Nieren- und Lungenversagen. Auf Wunsch der Patientin wurde nur noch eine adäquate Schmerztherapie durchgeführt. Die Patientin verstarb an dem Nieren- und Lungenversagen, die eigentliche Todesursache lag nicht in der Implantation der Hüftendoprothese. Bewertung durch die Landesfachgruppe: Der dargestellte Einzelfall wurde von der Landesfachgruppe vorbehaltlos akzeptiert und das Ergebnis der Abteilung hinsichtlich der Zielsetzung des Indikators als unauffällig eingestuft. Fallbeispiel 2 Ausgangssituation Im folgenden Beispiel geht es erneut um den Qualitätsindikator „Sterblichkeit im Krankenhaus“ (ID 457). Eine Klinik war mit einem Todesfall bei nahezu 600 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen rechnerisch auffällig. Im Vorjahr hatte die Einrichtung einen Todesfall bei über 650 Erstimplantationen. Die Landesfachgruppe sieht das Führen des Qualitätsindikators als Sentinel Event kritisch und hat deshalb zwei zusätzliche landesspezifische Indikatoren eingeführt, die die Todesfälle mit ASA 1 (relativ gesunde Patienten) und mit ASA 4 (schwer kranke Patienten, bei denen die Indikation zur Hüft-TEP kritisch geprüft werden sollte)“herausfiltern“. Seitdem im Verfahrensjahr 2011 zusätzlich eine Risikoadjustierung zum Indikator eingeführt wurde, allerdings ohne Referenzbereich, werden die o.g. landesspezifischen Qualitätsindikatoren zur Sterblichkeit nicht mehr verwendet. Die Verhältniszahl wird von der Landesfachgruppe mit in die Betrachtung des Sentinel-Event- Indikators einbezogen. Strukturierter Dialog des Erfassungsjahres 2011 Auch diese Klinik wurde zur Stellungnahme aufgefordert und stellte dar, dass es sich bei dem verstorbenen Patienten um einen multimorbiden (mehrfacherkrankten) 71-jährigen Mann handelte: Der Patient hatte ein Bronchialkarzinom, Zustand nach Teilresektion der Lunge, eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Stadium IV, einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II und weitere Erkrankungen. Der Patient hatte einen ausgeprägten Leidensdruck und den dringenden Wunsch nach einer Operation wegen für ihn nicht mehr tolerabler Hüftschmerzen, die sich für ihn nicht suffizient medikamentös einstellen ließen. Nach Risikoeinschätzung durch die Anästhesisten wurde mehrfach – erfolglos – versucht, ihn umzustimmen. Schließlich wurde er nach umfangreicher Vorbereitung operiert. Trotz großem Einsatz der Intensivärzte verschlechterte sich der Gasaustausch des Patienten am ersten postoperativen Tag, der Patient musste intubiert werden und verstarb am Folgetag. Bewertung durch die Landesfachgruppe: Die Fachgruppe schätzte die Sorgfalt, mit der die beteiligten Ärzte die Operationsindikation gestellt und sich um den Patienten bemüht hatten, hoch ein. Sie akzeptierte auch diesen Einzelfall ohne Vorbehalte und stufte die Klinik hinsichtlich dieses Qualitätsindikators als qualitativ unauffällig ein. Fazit Die beiden beschriebenen Todesfälle sind zwei Beispiele dafür, dass einer rechnerischen Auffälligkeit oft kein qualitativer Mangel zugrunde liegt. Die Landesfachgruppe betrachtet diesen Indikator kritisch, denn es sei für die externe Qualitätssicherung nicht zielführend, den Qualitätsindikator „Sterblichkeit im Krankenhaus“ bei der Hüftprothesen-Erstimplantation als Sentinel-Event-Indikator zu führen. © 2013 AQUA-Institut GmbH 51
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