Sedierung und Anästhesie bei Kindern Einleitung von Prof ... - Spitta

Sedierung und Anästhesie bei Kindern
Einleitung
von Prof. Dr. med. H. Hagemann, Hannover
Die aus dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) resultierende Aufforderung zu einer vermehrt ambulanten
Versorgung, hat in der Tat die Anzahl der klinisch versorgten Patienten der "kleinen Chirurgie" drastisch reduziert.
Die resultierende ambivalente Situation Kosten vs. Sicherheit muss besser bedacht werden: zwar bieten die
modernen Anästhetika mit klar definierter Pharmakokinetik und -dynamik die besten Voraussetzungen für den
ambulanten Einsatz, die Anwendung und Besonderheiten bei Kindern müssen aber erlernt werden. Im ambulanten
Bereich gehen angestrebte Kosteneinsparungen oft zu Lasten der Sicherheitsstandards, weil der "unbekannte"
Patient versorgt wird. Einsparungspotentiale liegen weniger im medizinischen Prozedere, eher in der Optimierung
der Ablauforganisation.
Die spezielle Problematik - vor allem bei den ganz kleinen Patienten - wurde dabei oft übersehen und/oder
ignoriert: mangelnde Sorgfalt bei der klinischen Befunderhebung, Verzicht auf Voruntersuchungen und
Labordaten, Unkenntnis der Physiologie der kleinen Patienten, resultierende Besonderheiten in der
Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Medikamente (u. a. Anästhetika), die Schwierigkeiten bei der
Koordination operativer und anästhesiologischer Interessen und die Einbindung in neue europäische Vorschriften
führten zu unerwarteten Ereignissen bei gesunden Kindern und schweren Zwischenfällen bei (oft unerkannten)
Risikopatienten. Aktuelle nationale und internationale Erhebungen zeigen die zunehmende "Fehlversorgung" bei
Kindern.
Aus dieser sinkenden Qualität bei der anästhesiologischen Versorgung der Kinder - unter den Aspekten
perioperative Analgesie, (objektiv) Komfort und (subjektiv) Befindlichkeit, ganz besonders unter dem Aspekt
Sicherheit - haben andere europäische Gesellschaften längst Schlussfolgerungen gezogen: die ganz kleinen Kinder
(FG, NG) und Risikopatienten werden ausschließlich in Zentren versorgt (1, 11). Der Zwang zu ökonomischen
Gesichtspunkten ging bei uns leider vorwiegend zu Lasten der kleinen Patienten.
Dabei sind die modernen Anästhetika (i.v. und volatil), das nicht-invasive Monitoring und der heutige
Ausbildungsstand der Anästhesie und Chirurgie hervorragend geeignet, um die Forderung nach ambulantem
Operieren zu unterstützen. Man muss nur stärker bewusst machen, dass bei der Logistik mehr einzusparen ist als
bei den Patienten: es liegen reichlich Ressourcen in Ablauforganisation, Datenübermittlung und Kooperation (vor
allem Kommunikation) der verschiedenen Fachbereiche, in einer umsichtigen Nutzung teurer Technik
(Standardarbeitsplatz Anästhesie nach EN 740 seit 98 Pflicht) und in der Prophylaxe zur Arbeitsplatzbelastung
(Erstellung einer Arbeitsbereichsanalyse schützt vor BG-Auflagen und damit Kosten). Ein konsequentes
Qualitätssicherungssystem muss in Zukunft die geforderten und möglichen (bislang nicht fundiert belegten)
Kosteneinsparungen umsetzen, aber die Gefährdung der Kinder vermeiden.
Die Besonderheiten bei den Prämedikations-, Sedierungs- und Anästhesiemethoden im Kindesalter ergeben sich
aus einem Problemkreis, der Logistik, Kind, Eltern, Chirurg und Anästhesisten einbindet (Abb. 1): Das Kind darf
nie "der unbekannte Patient" sein; sowohl Anästhesist als auch Chirurg müssen erfahren und geduldig sein, Eltern
und Kind (nach Alter) müssen aufgeklärt werden; die unterschiedlichen Verfahren (operativ/ anästhesiologisch)
müssen explizit auf das Alter (Physiologie) des Kindes abgestimmt werden. Die Probleme beginnen aber bereits in
der präoperativen bzw. präanästhesiologischen Phase.
1

Abb. 1: Sedierung und Anästhesie bei Kindern
Präoperatives Vorgehen
Bei unseren kleinen Patienten ist das präoperative Vorgehen selten Routine, da nur sehr wenige Kinder in
Deutschland in pädiatrischen Zentren versorgt werden. In vielen Praxen und Ambulanzen sind Kinder daher oft der
"unbekannte Patient"; es stellt sich die Frage warum?
Die Untersuchung der Kinder ist zeitaufwendig und schwierig, erfordert Erfahrung und Sensibilität. Es gibt
lediglich eine Fremdanamnese, die körperliche Untersuchung ist nur am kooperativen Kind möglich, Befunde wie
Rö-Thorax und EKG sind besonders beim uneinsichtigen, unruhigen Kind oft nicht verwertbar, Labordaten sind
mangels einheitlich gültiger Standards in den verschiedenen Altersklassen kaum einzuordnen, oft wird generell auf
Laboruntersuchungen verzichtet (Venenpunktion = Vergewaltigung). Dieser Verzicht ist legitim, erfordert aber
wiederum die suffiziente klinische Untersuchung und eine sorgfältige Anamnese. Diesen "circulus vitiosus" gilt es
zu durchbrechen (Tab. 1), da die Problematik des präoperativen Vorgehens automatisch zu Problemen der
Bewertung führt.
Probleme der Morbiditäts-Bewertung
1. Anamnese:
a) ausschließlich Fremd-Anamnese
b) kurz und/oder oftmals leer
2. Klinische Untersuchung: schwierig
→ Kontaktaufnahme
→ Vertrauensbasis
→ Zeit/Sensibilität
3. Befunde:
Labor → fehlende päd. Normwerte
Bild-Technik, EKG → unruhige Patienten, Consile → päd. anästh. Erfahrung ??
Tab. 1: Problematik des präoperativen Vorgehens
Mit dem bestmöglichen Stand an Information aus Anamnese, Untersuchung, Befundung wird der Morbiditätsgrad
des Kindes eingeschätzt, interdisziplinär überlegt, ob weitere Befundungen erforderlich/verzichtbar sind und
ambulant oder stationär versorgt wird.
Danach erfolgt die endgültige Aufklärung mit Schilderung der geplanten Prämedikation, nötigen Nüchternheit,
Anästhesiemethoden und möglichen Risiken (Tab. 2).
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• Anamnese: eigen/fremd
• Klinische Untersuchung
• Befunde + Befundung
• Risikoeinschätzung
• Aufklärung
• Koordination: Nüchternheit, Bezugsperson
• Prämedikation: verbal und pharmakologisch
Tab. 2: Präoperatives Vorgehen
↓
Prämedikation
Eine rein verbale Prämedikation ist bei Kindern nur selten erfolgreich, da sie nicht in der Lage sind, das zumeist
unbekannte Umfeld und Procedere einzuschätzen. Für die Wahl des Pharmakons sind eine Reihe von
Überlegungen wichtig (Tab. 3).
Prämedikation:
A. verbal?? B. pharmakologisch
Wahl des Pharmakons nach:
Akzeptanz
Zielgebung
Pharmokokinetik
Pharmakodynamik
Akzeptanz: oral > rektal > nasal > i.m.
Ziele: Sedierung, Anxiolyse, Analgesie Vagusdämpfung, Antihistaminwirkung
Möglichkeit:
Midazolam auf Station → oral 0,3 mg/kg*
OP-Bereich → rektal 0,5 mg/kg Pr?
Brevi rektal 20 mg/kg
Pr?
Tab. 3: Überlegungen zur Wahl des Pharmakons
*Zeit > Dosis
Resultierend aus der klinischen Erfahrung und wissenschaftlichen Studien (2) bevorzugen wir ein "anxiolytisches"
Kind; die Akzeptanz beim Kind (oral > rectal > nasal > i.m.) ist von der Applikationsart abhängig. Wir haben
gelernt, wie davon Pharmakokinetik und -dynamik einer Substanz beeinflusst werden, dass eine orale
Prämedikation das Nüchternheitsgebot nicht aufhebt, sondern Magensaftsekretion und Säuregehalt mindert und für
die Qualität der Prämedikation mit Midazolam Anschlagszeit und Wirkoptimum (oral ca. 30-45 min.) wichtiger ist
als die Dosis (0,3 mg/kg bis 25 kg KG, darüber generell 7,5 mg als Tablette).
Physiologie
Spätestens zum Zeitpunkt der Überlegungen zu einer adäquaten Anästhesieführung inklusive An- und
Abflutkinetik der Medikamente, zur Volumentherapie, Beatmungsstrategie und Thermoregulation muss man sich
über die "physiologischen Besonderheiten" der kleinen Patienten Klarheit verschaffen (Tab. 4).
3

Tab. 4: Physiologische Besonderheiten beim NG, Sgl, KK
Die altersabhängige Größe des Extrazellulärraums (EZR) bedingt differente Verteilungen der (i.v.-) Anästhetika;
in Verbindung mit der relativen Niereninsuffizienz (bis 1 1/2 Jahre), der problematischen Thermoregulation und
dem erhöhten Grundumsatz resultiert daraus ein deutlich erhöhter Wasserbedarf, der perioperativ zu decken ist.
Bei den Kleinsten (NG und kleine Sgl.) ist die Körpertemperatur nur über eine "aktive" Atemgasklimatisierung zu
erhalten. Der "circulus vitiosus" aus Hypothermie, Hypoxie, Hypoglykämie, Acidose kann mehrere
Einstiegsmöglichkeiten haben und ist sicher zu vermeiden (3).
Narkoseventilatoren für die kleinen Patienten sind selten oder wenig kompatibel, obwohl gerade im Bereich der
Atemphysiologie [Resistance (r 4 ), Compliance, Atemfrequenz (hohe AF = hohe Totraumventilation)] erhebliche
Probleme zu erwarten sind. Das belegt auch die Literatur; anästhesierelevante Mortalität resultiert, ganz im
Gegensatz zum Erwachsenen, zu über 80 Prozent aus ventilatorischen Ursachen (4). Eine längere Spontanatmung
unter Bedingungen der Sedierung bzw. Anästhesie (additiv atemdepressorisch?) ist bei Kindern deshalb auf jeden
Fall zu vermeiden. Eine volatile Anästhesie-Induktion ist wesentlich von ventilatorischen Parametern abhängig
(Totraumventilation, alveoläre Ventilation, Atemsteuerung).
Indikationen und Konzepte
Die Indikationen zur Lokal-/Leitungsanästhesie, Sedierung, Analgosedierung, Anästhesie sind aus mehreren
Gründen sorgfältig - am besten interdisziplinär - zu bedenken:
1. Nicht immer ist die "geringste" Einflussnahme auf vitale Parameter mit einer LA zu erzielen; bei
ungenügender Analgesie oder Stressexposition kommt es zur Adrenalin-Liberation des Patienten; bei
Risikopatienten kann das eine bedrohliche Wirkung haben.
2. Die Übergänge von Sedierung ↔ Analgosedierung ↔ Anästhesie sind fließend; das liegt an einer
mangelnden Definition und überlappenden Pharmakawirkungen.
Beispiel Opioide: das in unterschiedlichen Hirnarealen nicht enddifferenzierte Opiat-rezeptorsystem bei den
Kindern kann dazu führen, dass Atemdepression und negativ chronothrope Wirkungen vor einer Analgesie
auftreten oder im Verlauf überwiegen (5).
Indikationen zur Prämedikation (Anxiolyse >> Sedierung) sind in der zahnärztlichen und kieferchirurgischen
Praxis/Ambulanz die zunehmend "behandlungsunwilligen" Kinder, oft nur vegetativ dystone Patienten
(mangelnder Umgang mit Schmerz und Stress), oftmals auch resultierend aus "behandlungsunfähigen
4

Partnerschaften": Kind-Bezugsperson-Arzt und die Basis für eine LA. Risikopatienten sind nicht unbedingt die
Zielgruppe, weil diese Patienten sicher vor der eigenen Katecholaminliberation (aus Angst und Schmerz) bewahrt
werden müssen, und das geht oft nur in Allgemeinnarkose.
Für kurze, schmerzarme Procedere genügt die rechtzeitige (> 30 min.) Prämedikation mit 0,3 mg/kg Midazolam
oral; bei stärkerer Algesie kann sie im gleichen Verfahren Basis für eine (nun tolerierte) LA sein.
Indikationen zur Analgosedierung
sind vor allem mittellange und nicht zu schmerzhafte Procedere oder erneut die Basis für eine additive LA:
Zahnextraktionen, -sanierungen, Fäden ex, Verbandwechsel, Distraktor-Korrekturen, Modellanpassungen,
Repositionen.
Cave: a) Übergang in Anästhesie, b) Handhabung des Patienten, c) Verbot der Personalunion, d)
polypragmatischer Einsatz von Pharmaka mit überlappenden Wirkungen bei Analgesie, Sedierung, Atmung,
Kreislauf, Elimination.
Das Verbot der Personalunion bedeutet nicht, dass der 2. Arzt Anästhesist sein muss. Er unterliegt aber den
Ansprüchen des europäischen Rechts, er muss also "ausgebildet und erfahren im Umgang mit Notfallsituationen"
sein.
Bewährt für dieses Procedere hat sich das Verfahren der "Ataranalgesie": Midazolam plus Ketamin. Die
Applikation erfolgt routinemäßig langsam i.v.: 0,03 mg/kg Midazolam plus 0,5. 1,5 mg/kg Ketanest.
Erfahrungsgemäß ist die vegetative Beeinflussung gering, d. h. Atmung und Kreislauf sind stabil; intramuskulär
appliziert führt Ketamin (Analgesie) zu stundenlangem Nachschlaf, ist also ambulant eher ungeeignet. Eine auch
für schmerzhaftes Procedere geeignete Möglichkeit ist die Kombination von Midazolam mit einem extrem
kurzwirksamen, hochpotenten Opioid (Remifentanil = Ultiva ® ). Da die Substanz als Bolus stark negativ
chronotrop ist (besonders bei Kindern), empfiehlt es sich, sie permanent über einen Perfusor zu applizieren: 0,2
µg/kg x min.
Zwar gelten beide Verfahren medikolegal als Analgosedierung, die Bedenken bezüglich Personalunion und der
Besonderheiten der Opiatwirkungen bei Kindern (s. o.) sollte man aber sehr ernst nehmen. Unter den heutigen
Aspekten der nötigen Qualitätssicherung/-sicherheit und der zunehmenden "Klagebereitschaft" von Patienten (es
wird ein Verlauf eher als "schuldhaft" und weniger als "schicksalhaft" angesehen) soll man das Logo eines
Pharmakonzerns ruhig anstreben: "Am besten schlafen Sie bei einem Anästhesisten".
Indikationen zur Anästhesie
sind beim heutigen Stand der Technik (Monitoring, Ventilation), Einsatz der modernen Anästhetika (volatil und
TIVA) und den Möglichkeiten der perioperativen Analgesie (bei Kindern allerdings viel zu selten umgesetzt) in
allen Stufen der Morbidität und jeglichem Umfang an operativen Eingriffen denkbar (Tab. 5).
1. längere schmerzhafte Procedere
2. nicht nüchterne Patienten
3. Kontraindikationen für Lokalanästhesie
4. Risikoeinschätzung ASA III +>
5

5. unbedingte Stressminimierung
6. spastische, epileptische Kinder
7. behandlungsunfähige Patienten
8. in dubio pro anaesthesia
Tab. 5: Indikationen zur Anästhesie
Die Ansichten über Vor- und Nachteile der volatilen bzw. intravenösen Anästhesiearten beim Kind gehen
erstaunlich weit auseinander, aber seit der Einführung der modernen volatilen Substanzen (Desfluran, und vor
allem Sevofluran als Induktionsnarkotikum) ist ein Trend zu Gunsten der "Dampfnarkose" festzustellen. Dazu
kommt die Problematik des "nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs" bei Kindern von an sich zugelassenen
Medikamenten wie: Propofol (nicht unter 3 Jahren), die meisten Opioide - mit unterschiedlichen Altersangaben -
und selbst Midazolam und diverse Lokalanästhetika.
Die Entscheidung über Art der Narkoseinduktion (volatil, i.v.) und Führung (balanciert i.v. oder volatil; Einsatz
von depolarisationshemmenden Muskelrelaxanzien und Opiaten) trifft der Anästhesist und soll hier nicht näher
dargestellt werden.
Die für alle Beteiligten (Kind, Eltern, Operateur, Anästhesist) eleganteste und schonendste Narkoseeinleitung ist
derzeit sicher per Maske mit Sevofluran. Ein intravenöser Zugang wird erst beim "schlafenden" Kind - das ist nach
drei bis fünf spontanen Atemzügen der Fall - angelegt. In den Händen erfahrener Kinderanästhesisten ist diese
Methode sicher (6).
Probleme der Verfahren
Die modernen Anästhetika haben eine klar definierte Pharmakokinetik und eine zumeist dosisrelevante
überschaubare Pharmakodynamik und sind damit auch für die kleinsten Patienten geeignet und risikoarm. Die
Problematik basiert mehr auf einigen nicht direkt erkennbaren Phänomenen:
a. Die größte Anzahl von Kindern wird in Deutschland nicht von in Kinderanästhesie ausgebildeten
Fachärzten betreut.
b. Eine Reihe von Medikamenten sind bei Kindern - in ganz unterschiedlichen Altersbereichen - nur
eingeschränkt einsetzbar und werden damit "medikolegal" nicht mehr "bestimmungsgemäß" benutzt; nicht
in allen Fällen ist die Einschränkung zum Gebrauch "aufklärungsfähig."
c. Die meisten Probleme resultieren aber aus physiologischen Besonderheiten der Kinder
(Niereninsuffizienz/Elimination der meisten Anästhetika; cerebrale Differenzierung/Opiatwirkungen;
Atemphysiologie/Wirkung volatiler Anästhetika und Ventilation → Acidose, Hypoxie und deren Folgen.
d. Interindividuelle Schwankungen der Anästhetikawirkungen sind bei Kindern deutlich ausgeprägter als bei
Erwachsenen.
e. Die Wirkungen der verschiedenen Medikamente sind nicht klar zu differenzieren, sondern überlappen sich
gegenseitig: Sedierung ↔ Anxiolyse ↔ Analgesie ↔ Anästhesie.
f. Dementsprechend sind "Nebenwirkungen/Risiken" fließend und nicht ad hoc zu erkennen: Relaxierung,
Atemdepression.
g. "Externe" Parameter haben bei Kindern größeren Einfluss als bei Erwachsenen, z. B. Thermoregulation →
Hypothermie; Nüchternheit → Hypovolämie, Hypoglykämie, Acidose; Ventilation → Hypoxie,
Hyperkapnie, Acidose, Atelektase.
h. Größtes Risiko bleibt der "unbekannte" Patient, wenn aus ökonomischen Zwängen notwendige
Untersuchungen fehlen.
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Aufwachphase
Die Diskussion über Aufwachverhalten nach differenten Anästhesien ist nicht endgültig abgeschlossen, da keine
harten Kriterien vorliegen, wonach man Ökonomie, Qualität, Sicherheit und Entlassung beurteilen kann. Neue
Studien mithilfe neurophysiologischen Monitorings sind bei Kindern noch nicht umgesetzt worden (7).
Wichtig für die Zufriedenheit von Kindern und Eltern (kommen wieder!) ist das Befinden nach der Operation und
Anästhesie: dazu zählen rein "subjektive" Aspekte der kleinen Patienten wie Übelkeit, Erbrechen und
Schmerzempfinden einerseits und mehr objektive Gesichtspunkte (von Eltern, Operateur, Anästhesist) wie Unruhe,
Orientierung, Reaktionsvermögen, Vigilanz und letztlich indifferente Meinungen (u. a. zu Umgang, Umfeld,
Ablauforganisation). Das peri-operative Schmerzmanagement spielt in diesem Zusammenhang eine übergeordnete
Rolle und ist leider Stiefkind bei der Behandlung von Kindern. Gründe dafür gibt es reichlich: mangelnde
Kenntnisse über Schmerzperzeption, Angst vor dem Einsatz wirksamer Analgetika (Opioide . Atem-,
cardiozirculatorische Depression, Suchtpotenzial, Verhaltensauffälligkeiten), Unkenntnis der pharmakologischen
Probleme aus Unkenntnis der kindlichen Physiologie (hier schließt sich wieder der Kreis), dazu die
bekanntermaßen großen interindividuellen und altersrelevanten Wirkvarianten mehrerer Anästhetikagruppen
(Muskelrelaxanzien, volatile Anästhetika) mit teilweise bekannten gegenseitigen Wirkverstärkungen in den
kindlichen Altersgruppen (FG, NG, Sgl, KK).
Perioperative Analgesie
Um konsequent eine für die kleinen Patienten befriedigende postoperative Analgesie zu erreichen, müssen die
Überlegungen in der Prämedikation beginnen (8). Eine für das Kind gelungene Prämedikation mit überwiegend
anxiolytischer Komponente kann eine Venenpunktion als schmerzfrei erscheinen lassen, hat aber keinerlei
Anspruch auf die postoperativ notwendige Analgesie.
Paracetamol zum Ende einer Operation als Suppositorium appliziert wird auch mit einer modernen
"High-dose"-Anwendung dem Kind in der (frühen) postoperativen Phase keine Schmerzlinderung gönnen, weil
der Wirkungseintritt zu spät erfolgt (9).
Der "gezielte" Überhang von mittellang wirksamen Opioiden ist bei kleinen Kindern aus den o.g. Gründen
(mögliche Atemdepression vor Analgesie, etc.) nicht zu empfehlen. Eine Antagonisierung würde den Patienten
abrupt ein Schmerzempfinden vermitteln. Die bei ambulant versorgten Kindern bevorzugten extrem
kurzwirksamen Opiode haben am Ende der (zumeist kontinuierlichen) Applikation (über Perfusor) einen ähnlichen
Effekt.
Die Vorteile der modernen volatilen Anästhetika mit ihrer schnellen An- und Abflutung zeigen in diesem
Zusammenhang auch ihre Schwächen. In der kurzen Aufwachphase (z. B. nach Sevofluran und Desfluran in 4. 7
min.) werden die Kinder oft unruhig. Unbekannte Umgebung, fehlende Bezugsperson und früh einsetzende
Schmerzen führen zu diesem für alle unbefriedigenden Verhalten.
Man muss also konsequent alle Möglichkeiten der perioperativen Analgesie nutzen, was derzeit leider eher selten
ist (10). Eine postoperativ beginnende Schmerztherapie kommt fast immer zu spät. Es ist in der Zahn- und
Kieferheilkunde deshalb von Vorteil, die genannten Verfahren der Prämedikation/Analgosedierung/Anästhesie vor
allem in Hinblick auf eine adäquate postoperative Analgesie mit einer Lokal- bzw. Leitungsanästhesie zu
komplettieren.
Zusammenfassung
Obwohl die Einschätzung der Morbidität bei unseren kleinen Patienten einige Probleme bereitet (Anamnese,
7

klinische Untersuchung, Befundung), darf niemals ein "unbekannter Patient" ambulant versorgt werden. Unter
dem heutigen Anspruch der Qualitätssicherheit ist eine fundierte "individuelle" Aufklärung obligat und
dokumentationspflichtig.
Kinder haben in den unterschiedlichen Altersklassen physiologische Besonderheiten, die beim Einsatz
verschiedener Medikamente, bei der Entscheidung zu ambulanter oder eher stationärer Behandlung, zur Auswahl
einzelner Verfahren (Prämedikation → Sedierung → Analgosedierung → Anästhesie) und beim Umfang des
Monitorings bedeutsam sind.
Die Abwägung, welches der o. g. Verfahren beim Kind angewandt wird, muss unter klar definierten Vorgaben
erfolgen:
1. Qualifikation der Anwender und Personalunion regeln europäische Gesetzgebung.
2. Ausstattung des Arbeitsplatzes ist nach EN 740 inzwischen bindend.
3. Priorität sollte immer die Sicherheit des Patienten haben.
Die Probleme der einzelnen Methoden resultieren aus ganz unterschiedlichen Aspekten, die nicht immer ad hoc
erkennbar sind:
1. Physiologische Besonderheiten in den verschiedenen Altersklassen
2. Pharmakokinetik und -dynamik der Medikamente (auch resultierend aus 1)
3. Morbidität des Kindes vs. Erfahrung und Ausbildung des jeweiligen Anwenders
In der Aufwachphase sind bei der Anwendung moderner Anästhestika Aspekte des postoperativen
Schmerzverhaltens zu berücksichtigen. Das vielzitierte "schnelle Erwachen" korreliert eher selten mit
Wohlbefinden und Zufriedenheit der kleinen Patienten.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. H. Hagemann
Abteilung Anästhesie III im
Zentrum Anaesthesiologie
Medizinische Hochschule
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
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