Dr. Daniel Boller: Gastroenterologische Pitfalls ... - Spital Limmattal

Gastroenterologische Pitfalls 

Lebersteatose 

18.04.2013 Abteilung Gastroenterologie/Hepatologie Daniel Boller 

48 jährige Patientin 

• Adipositas BMI 50 kg/m 

• Diabetes mellitus Typ 2 

• Evaluation bariatrische Operation 

• leichte Hepatomegalie mit feinkörnig hyperechogenem 

Parenchym und leicht unregelmässiger Kontur 

• Splenomegalie (16 cm) 

• Gastroskopie: 2 cm grosse axiale Hiatushernie 

• Labor: ASAT 62 U/l, ALAT 53 U/l, GGT 94 U/l, Tc 118 G/l, 

Bilirubin, INR und Albumin normal 

18.04.2013 Abteilung Gastroenterologie/Hepatologie Daniel Boller


• Operation 

• feinknotige Leberzirrhose und Splenomegalie 

• ausgedehnter Umgehungskreislauf, sehr dicke Venae gastricae 

breves => starke Blutung im Rahmen Koagulation 

• Laparotomie, Splenektomie 

• Magenbypassoperation 

• > 1 Liter seröse Flüssigkeit über Jacksondrainage 



• 1 Monat postoperativ 

• Dekompensierte Leberzirrhose mit progredientem Aszites 

• Labor: Albumin 22 g/l, INR 1.6, Bilirubin 22 umol/l 

• Austritt mit Aldactone 



• 1 Monat postoperativ 

• Dekompensierte Leberzirrhose mit progredientem Aszites 

• Labor: Albumin 22 g/l, INR 1.6, Bilirubin 22 umol/l 

• Austritt mit Aldactone 

• 2 ½ Monate postoperativ 

• progredienter Aszites 

• neu Pfortaderthrombose => OAK 

• Aldactone und Torasemid 

• Evaluation Lebertransplantation, Child B 9 Punkte, MELD-Score 14/40 



• 3 ½ Monate postoperativ 

• hepatische Enzephalopathie 



Steatose 

Nicht-alkohol. Steatohepatitis (NASH) 


Steatose 


70% 30% Progression 20% 


Steatose 


• ASAT : ALAT < 1 

• Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2 

• Abdomensonographie 

• NAFLD vs. NASH 

=> Leberbiopsie 


Steatose 


• Transaminasen erhöht 

• Anti-HCV, Anti-HBc, Coeruloplasmin, Alpha 1- 

Antitrypsin, ANA, Anti-LKM, AMA, 

Transferrinsättigung 

• Medikamente 


Steatose 


• Autopsiestudie bei 742 Kindern und Jugendlichen 2 – 19 J. 

• Lebersteatose 13 % 

• untergewichtig (BMI 5th u. 85th u. 95th Perzentile) 

keine Steatose 

5 % Steatose 

16 % Steatose 

38 % Steatose 

• Steatohepatitis 23 % (Steatose) und 3 % (aller Autopsien) 

Schwimmer JB et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006; 118:1388-1393. 


Steatose 


• 66 Kinder, 2/3 adipös, 29% metabolisches Syndrom 

• Progression der Fibrose über kurze Zeit 

• 2 Todesfälle 

• 2 Lebertransplantationen 

• NASH im Transplantat 

• 1 Retransplantation 

Feldstein AE et al. The natural history of non-alcoholic fatty liver diesease in Children: a follow-up study for up to 20 years. Gut 

2009; 58: 1538-1544. 


Steatose 


• Histologische Verbesserung (NASH score) nach 12 Monaten 

• Signifikante Reduktion: Gewicht, Bauchumfang, BMI, ASAT und ALAT 

Huang MA et al. One-Year Intense Nutritional Counseling Results in Histological Improvement in Patients with Nonalcoholic 

Steatohepatitis: A Pilot Study. Am J Gastroenterol 2005;100:1072-1081. 


Nicht-alkohol. Fettleber 

Bariatrische Operation 

Rabl Ch. et al. The impact of bariatric surgery on Nonalcoholic Steatoshepatitis.Semin Liver Dis 2012;32:80-91. 








• verbessert Steatose, Entzündung 

•(Zunahme) portale Fibrose 

• rascher Gewichtsverlust => Verschlechterung der Leber 

• fortgeschrittene Fibrose ohne hepatische Dekompensation 

oder portale Hypertonie => Sleeve Gastrektomie 

• Unklar: Benefit der Leberfunktion 


Sindu St. et al. Nonalcoholic fatty liver disease and bariatric surgery. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2012;6(2),163-171. 




• 340 Patienten laparoskopischer Magenbypass 

• 141 (42%) keine NASH, 151 (44%) milde NASH, 

48 (14%) fortgeschrittene NASH 

• 45 (13.2%) Patienten mind. 1 Komplikation 

21 (6.2%) postop. akute Niereninsuffizienz 

• kein Todesfall innerhalb 30 Tage 

• postop. Komplikationsrate kein signifikanter Unterschied 

Weingarten T et al. Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) Does Not Increase Complicatoins After Laparoscopic Bariatric Surgery. 

Obes Surg (2011) 21:1714-1720. 


Zirrhose 


• USA 1998 bis 2007 Nationwide Inpatient Sample 

• keine Zirrhose 670‘950, kompensierte Zirrhose 3888, 

dekompensierte Zirrhose 62 

• Mortalität 0.3%, 0.9% und 16.3% 

• Mortalität geringer Zentrum > 100/Jahr 

• Mortalität dekompensierte Zirrhose 

• postoperative Mortalität 41% < 50/Jahr, kein Todesfall > 100/Jahr 

• Patienten mit Zirrhose v.a. dekompensiert 

• signifikant mehr Anastomosenleak, akute tubuläre Nekrose, 

verlängerte Intubation, Ileus und Bluttransfusionen 

Mosko JD et al. Increased Perioperative Mortality Following Bariatric Surgery Among Patients with Cirrhosis. Clin Gastroenterol 

Hepatol. 2011 Oct;9(10):897-901. 


Take home message 

• NAFLD, NASH und Zirrhose 

•Kinder 

• Gewichtsreduktion 

• Bariatrische Operation 

- Verbesserung Steatose, Entzündung, Fibrose 

- Cave: rapider Gewichtsverlust => fulminante Steatohepatitis 

- NASH: postop. Komplikationsrate kein signifikanter Unterschied 

- Zirrhose: dekompensierte Zirrhose! 

• Patientin 

- Leberzirrhose => Sleeve Gastrektomie ?

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