Erhebungsbogen - Ausfüllbeispiel Erhebungsbogen ... - Sömmerda

Erhebungsbogen - Ausfüllbeispiel
Erhebungsbogen
zur Ermittlung der versiegelten und angeschlossenen Flächen als Bemessungsgrundlage für die
Niederschlagswassergebühr
1. Folgende Angaben über Ihr Grundstück liegen uns derzeit vor:
Eigentümer: Max Muster
Straße/Hausnummer: Musterstraße 1a
PLZ, Ort: 99610 Sömmerda
Flur, Flurstück(e): Flur: 1 Flurstücke: 99/8, 99/9
Gesamtgröße: 580 m²
Diese Angaben sind:
richtig
falsch
und/oder
unvollständig
Ihre Kundennummer: 0123456
... und müssen richtig/vollständig lauten (ggf. extra
Blatt)
tagsüber (8 -16 Uhr) erreichbar
(für eventuelle Rückfragen)
Telefon:
Fax:
E-Mail:
03634-999 999
03634-999 998
max@muster.de
2. Angaben zum Grundstück sowie zu den bebauten und befestigten Flächen:
Fläche Fläche von A, die
Gesamt direkt und/oder
indirekt in das
öffentliche
Flächenart
Kanalsystem
entwässert
Fläche von B, die
zuvor an eine
Speicheranlage
(Zisterne) oder
Versickerung
(Rigole)
angeschlossen ist
(in m²)
(in m²) (in m²)
A B C
1. Dachflächen
1.1 Dachflächen mit normaler Dacheindeckung 96 96 48
1.2 Begrünte Dächer / Kiesdächer 0 0 0
2. Befestigte Flächen
2.1 Flächen mit Asphalt, Beton, Schwarzdecke,
fugenlose Plattenbeläge u. ä. sowie befestigte
Flächen mit Fugendichtung, Fugenverguss
oder mit Beton- bzw. Bitumenunterbau
2.2 Flächen mit Pflaster, Verbundsteinen, Platten
u.ä., die keine Fugendichtung, keinen
Fugenverguss oder keinen Beton- bzw.
Bitumenunterbau haben
2.3 Flächen mit Rasengittersteinen, „Ökopflaster“,
Kies und Schotter, Asche, die keinen Betonoder
Bitumenunterbau haben sowie
Sportflächen mit Dränung (Kunststoffflächen,
Kunststoffrasen)
44 20 20
32 16 0
18 0 0
2.4 Spielplatz- und/ oder Sportflächen 0 0 0
3. Unbefestigte Flächen
Garten, Rasen, Wiese, Weide, Acker, u. ä. 390
4. = Gesamtfläche des Grundstückes 580
Ich/Wir habe(n) auf das Ausfüllen der Tabelle verzichtet, da von dem Grundstück weder direkt
noch indirekt Niederschlagswasser in die öffentliche Kanalisation gelangt
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Erhebungsbogen - Ausfüllbeispiel
3. Angaben zu Brunnen, Speicher und/oder Versickerungsanlagen
(Bitte ausfüllen, wenn zutreffend)
Auf dem Grundstück wird ein Hausbrunnen betrieben.
Auf dem Grundstück wird eine Speicheranlage (Zisterne) für Niederschlagswasser mit einem
Fassungsvermögen von ……3… m³ betrieben.
Diese Anlage ist
mit Überlauf
ohne Überlauf in das öffentliche Kanalnetz ausgerüstet.
Auf dem Grundstück wird eine Versickerungsanlage (Rigole) für Niederschlagswasser mit einem
Volumen von ……… m³ betrieben.
Diese Anlage ist
mit Überlauf
ohne Überlauf in das öffentliche Kanalnetz ausgerüstet.
Das aus dem Hausbrunnen gewonnene oder in der Regenwasser-Zisterne gesammelte Wasser
wird für häusliche oder betriebliche Zwecke genutzt.
Nein
Ja, und zwar für:
die Gartenbewässerung
die Toilettenspülung
die Waschmaschine
folgende sonstige Zwecke: ………………………………………………….
………………………………………………….
4. Weitere Hinweise und Notizen (ggf. extra Blatt benutzen)
5. Erklärung
Hiermit versichere/n / ich/ wir, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu
habe(n).
Sömmerda, 30.09.2009
Max Muster
………………………………………………………………………………………………….
Datum/Unterschrift Grundstückeigentümer bzw. Bevollmächtigter
Hinweis nach § 19 Abs. 3 des Thüringer Datenschutzgesetztes:
Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten ist § 15 Abs. 1 Nr. 3a) des Thüringer
Kommunalabgabengesetzes in Verbindung mit § 90 der Abgabenordnung sowie § 20 der Beitrags- und
Gebührensatzung der Stadt Sömmerda. Die Daten werden benötigt, um getrennte Gebühren für die
Schmutz- und Niederschlagswasserentsorgung in der Stadt Sömmerda einzuführen.
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