Erhebungsbogen - Ausfüllbeispiel Erhebungsbogen ... - Sömmerda
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<strong>Erhebungsbogen</strong> - <strong>Ausfüllbeispiel</strong><br />
<strong>Erhebungsbogen</strong><br />
zur Ermittlung der versiegelten und angeschlossenen Flächen als Bemessungsgrundlage für die<br />
Niederschlagswassergebühr<br />
1. Folgende Angaben über Ihr Grundstück liegen uns derzeit vor:<br />
Eigentümer: Max Muster<br />
Straße/Hausnummer: Musterstraße 1a<br />
PLZ, Ort: 99610 <strong>Sömmerda</strong><br />
Flur, Flurstück(e): Flur: 1 Flurstücke: 99/8, 99/9<br />
Gesamtgröße: 580 m²<br />
Diese Angaben sind:<br />
richtig<br />
falsch<br />
und/oder<br />
unvollständig<br />
Ihre Kundennummer: 0123456<br />
... und müssen richtig/vollständig lauten (ggf. extra<br />
Blatt)<br />
tagsüber (8 -16 Uhr) erreichbar<br />
(für eventuelle Rückfragen)<br />
Telefon:<br />
Fax:<br />
E-Mail:<br />
03634-999 999<br />
03634-999 998<br />
max@muster.de<br />
2. Angaben zum Grundstück sowie zu den bebauten und befestigten Flächen:<br />
Fläche Fläche von A, die<br />
Gesamt direkt und/oder<br />
indirekt in das<br />
öffentliche<br />
Flächenart<br />
Kanalsystem<br />
entwässert<br />
Fläche von B, die<br />
zuvor an eine<br />
Speicheranlage<br />
(Zisterne) oder<br />
Versickerung<br />
(Rigole)<br />
angeschlossen ist<br />
(in m²)<br />
(in m²) (in m²)<br />
A B C<br />
1. Dachflächen<br />
1.1 Dachflächen mit normaler Dacheindeckung 96 96 48<br />
1.2 Begrünte Dächer / Kiesdächer 0 0 0<br />
2. Befestigte Flächen<br />
2.1 Flächen mit Asphalt, Beton, Schwarzdecke,<br />
fugenlose Plattenbeläge u. ä. sowie befestigte<br />
Flächen mit Fugendichtung, Fugenverguss<br />
oder mit Beton- bzw. Bitumenunterbau<br />
2.2 Flächen mit Pflaster, Verbundsteinen, Platten<br />
u.ä., die keine Fugendichtung, keinen<br />
Fugenverguss oder keinen Beton- bzw.<br />
Bitumenunterbau haben<br />
2.3 Flächen mit Rasengittersteinen, „Ökopflaster“,<br />
Kies und Schotter, Asche, die keinen Betonoder<br />
Bitumenunterbau haben sowie<br />
Sportflächen mit Dränung (Kunststoffflächen,<br />
Kunststoffrasen)<br />
44 20 20<br />
32 16 0<br />
18 0 0<br />
2.4 Spielplatz- und/ oder Sportflächen 0 0 0<br />
3. Unbefestigte Flächen<br />
Garten, Rasen, Wiese, Weide, Acker, u. ä. 390<br />
4. = Gesamtfläche des Grundstückes 580<br />
Ich/Wir habe(n) auf das Ausfüllen der Tabelle verzichtet, da von dem Grundstück weder direkt<br />
noch indirekt Niederschlagswasser in die öffentliche Kanalisation gelangt<br />
<strong>Erhebungsbogen</strong> - <strong>Ausfüllbeispiel</strong> Seite 1 von 2
<strong>Erhebungsbogen</strong> - <strong>Ausfüllbeispiel</strong><br />
3. Angaben zu Brunnen, Speicher und/oder Versickerungsanlagen<br />
(Bitte ausfüllen, wenn zutreffend)<br />
Auf dem Grundstück wird ein Hausbrunnen betrieben.<br />
Auf dem Grundstück wird eine Speicheranlage (Zisterne) für Niederschlagswasser mit einem<br />
Fassungsvermögen von ……3… m³ betrieben.<br />
Diese Anlage ist<br />
mit Überlauf<br />
ohne Überlauf in das öffentliche Kanalnetz ausgerüstet.<br />
Auf dem Grundstück wird eine Versickerungsanlage (Rigole) für Niederschlagswasser mit einem<br />
Volumen von ……… m³ betrieben.<br />
Diese Anlage ist<br />
mit Überlauf<br />
ohne Überlauf in das öffentliche Kanalnetz ausgerüstet.<br />
Das aus dem Hausbrunnen gewonnene oder in der Regenwasser-Zisterne gesammelte Wasser<br />
wird für häusliche oder betriebliche Zwecke genutzt.<br />
Nein<br />
Ja, und zwar für:<br />
die Gartenbewässerung<br />
die Toilettenspülung<br />
die Waschmaschine<br />
folgende sonstige Zwecke: ………………………………………………….<br />
………………………………………………….<br />
4. Weitere Hinweise und Notizen (ggf. extra Blatt benutzen)<br />
5. Erklärung<br />
Hiermit versichere/n / ich/ wir, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu<br />
habe(n).<br />
<strong>Sömmerda</strong>, 30.09.2009<br />
Max Muster<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
Datum/Unterschrift Grundstückeigentümer bzw. Bevollmächtigter<br />
Hinweis nach § 19 Abs. 3 des Thüringer Datenschutzgesetztes:<br />
Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten ist § 15 Abs. 1 Nr. 3a) des Thüringer<br />
Kommunalabgabengesetzes in Verbindung mit § 90 der Abgabenordnung sowie § 20 der Beitrags- und<br />
Gebührensatzung der Stadt <strong>Sömmerda</strong>. Die Daten werden benötigt, um getrennte Gebühren für die<br />
Schmutz- und Niederschlagswasserentsorgung in der Stadt <strong>Sömmerda</strong> einzuführen.<br />
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