Kompendium Blutung und Gerinnung
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Gezielt in die <strong>Gerinnung</strong> eingreifen<br />
<strong>Kompendium</strong><br />
<strong>Blutung</strong> <strong>und</strong> <strong>Gerinnung</strong><br />
<strong>Gerinnung</strong>saktive Plasmapräparate<br />
in der Intensivmedizin
Inhalt<br />
1. Vorbemerkung 4<br />
2. Präparate-Übersicht 5<br />
3. Das <strong>Gerinnung</strong>ssystem <strong>und</strong> seine Interaktion 6<br />
4. Diagnostik intensivmedizinisch relevanter <strong>Gerinnung</strong>sstörungen 8<br />
5. Maßnahmen bei akuten <strong>Blutung</strong>en 10<br />
6. Medikamentös induzierte <strong>Gerinnung</strong>sstörungen <strong>und</strong> <strong>Blutung</strong>en 12<br />
7. Hämostaseologisch notwendige Mindestaktivitäten 14<br />
8. Häufig vorkommende <strong>Gerinnung</strong>sstörungen 16<br />
8.1 <strong>Gerinnung</strong>sstörungen bei schweren Leberschäden 16<br />
8.2 Verbrauchskoagulopathie 18<br />
8.3 <strong>Gerinnung</strong>sstörungen bei onkologischen Patienten 22<br />
9. Substitutionstherapie mit <strong>Gerinnung</strong>spräparaten 24<br />
9.1 Antithrombin-III-Substitution mit Kybernin ® P 24<br />
9.2 PPSB-Substitution mit Beriplex ® P/N 26<br />
9.3 Fibrinogen-Substitution mit Haemocomplettan ® P 28<br />
9.4 Faktor-XIII-Substitution mit Fibrogammin ® P 30<br />
9.5 <strong>Gerinnung</strong>stherapie bei Massivtransfusion 32<br />
10. Gefrorenes Frischplasma <strong>und</strong> Faktorenkonzentrate als sich<br />
gegenseitig ergänzende <strong>Gerinnung</strong>stherapeutika 34<br />
11. Virussicherheit der <strong>Gerinnung</strong>spräparate von CSL Behring 36<br />
12. Allgemeine Literatur 38<br />
13. Fachkurzinformationen 42
1. Vorbemerkung<br />
In der vorliegenden Broschüre sollen die intensivmedizinisch relevan ten ge -<br />
rin nungs aktiven Plasmapräparate in möglichst knapper Form vorgestellt<br />
wer den. Den klinischen Problemen entsprechend erfolgt diese Präsentation<br />
jedoch nicht von den Produkten her, sondern ausgehend von denjeni -<br />
gen meist kritischen Situationen, in denen die Gabe von gerinnungsaktiven<br />
Plasmapräparaten sinnvoll oder lebensno t wendig ist.<br />
Nach einer kurzen Einführung über die Interaktionen des Gerin nungs sys -<br />
tems <strong>und</strong> die Bedeutung von <strong>Gerinnung</strong>sstörungen sind ei nige allgemeine<br />
Anmerkungen zur Diagnostik der häufigsten er wor benen, intensivmedi -<br />
zi nisch relevanten <strong>Gerinnung</strong>s störungen vor an gestellt. Dabei wird zwar<br />
das Schwergewicht auf schnell erhältliche Routineparameter gelegt, die<br />
Mög lich keiten einer Bedside-Diagnos tik werden aber ebenfalls erwähnt.<br />
Anschließend wird bei <strong>Blutung</strong>en zunächst unbekannter Ursache aus der<br />
Symp tomatik <strong>und</strong> Ätiologie auf den wahrscheinlich zu grun de liegenden<br />
Ge rinnungsdefekt ge schlossen. Bestätigen sich diese Verdachts diagnosen<br />
durch typische Veränderungen der Laborpara meter, dann bieten die in<br />
Kurzform angeführten Hinweise zur Thera pie gezielte Möglichkeiten zur<br />
Be seiti gung der <strong>Blutung</strong>en.<br />
Im nächsten Abschnitt werden die medikamentös induzierten Gerin nungs -<br />
störun gen vorgestellt, die mit Plasmapräparaten be handelt werden können.<br />
Eine Darstellung der häufigsten erworbenen Gerin nungs störungen<br />
schließt sich an. Die Gabe von Plasmapräparaten bei entsprechenden<br />
Man gelzuständen ist dabei meist Therapie stan dard bzw. Mittel der Wahl.<br />
Falls mehr oder minder gleichwertige therapeutische Alternativen verfügbar<br />
sind, wird im Text oder in den Tabellen darauf hingewiesen.<br />
Anschließend folgt eine Vorstellung der Produkte mit praktischen Hinweisen<br />
zur Indikationsstellung, Dosierung, Labor über wachung etc. Da statt<br />
der gerinnungsaktiven Plasmapräparate in einigen Fällen auch gefrorenes<br />
Frischplasma (FFP, GFP) appliziert werden kann, folgt im nächsten Abschnitt<br />
eine Abgrenzung Konzentrate-FFP. Den Abschluss bilden einige<br />
Hinweise zu den Kosten einer The rapie mit <strong>Gerinnung</strong>s fak to ren kon zen tra -<br />
ten <strong>und</strong> zur Sicherheit der Präparate von CSL Behring.<br />
Um den Rahmen der Darstellung nicht zu sprengen, werden in die sem<br />
Kompen dium die angeborenen <strong>Gerinnung</strong>sstörungen (Hämo philie A <strong>und</strong><br />
B, von Willebrand-Syndrom, angeborene Thrombophilie etc.) ausser mit einem<br />
Hinweis auf S. 11 nicht abgehandelt.<br />
4
2. Präparate-Übersicht<br />
<strong>Gerinnung</strong>saktive Plasmapräparate<br />
in der Intensivmedizin*<br />
Wirkstoff Produkt Hauptindikationen<br />
ATIII Kybernin ® P DIC / ATIII-Mangel<br />
500 / 1.000<br />
PPSB Beriplex ® P/N <strong>Blutung</strong>en mit Mangel<br />
500 an Prothrombinkomplex<br />
Fibrinogen Haemocomplettan ® P <strong>Blutung</strong>en mit Fibrinogen -<br />
P 1g mangel<br />
FXIII Fibrogammin ® P <strong>Blutung</strong>en <strong>und</strong><br />
250 / 1.250 W<strong>und</strong>heilungsstörungen<br />
bei FXIII-Mangel<br />
* Die für die Hämophilie-Behandlung relevanten FVIII- <strong>und</strong> FIX-Präparate<br />
sind nicht aufgeführt.<br />
Weitere intensivmedizinisch relevante<br />
Plasmapräparate für <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
Wirkstoff Hauptindikationen<br />
Gefrorenes Komplexe <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
Frischplasma<br />
(FFP, GFP)<br />
Rec. F VIIa Kurzfristiger <strong>Blutung</strong>sstopp bei unstillbaren<br />
<strong>Blutung</strong>en (Ultima Ratio)<br />
5
3. Das <strong>Gerinnung</strong>ssystem<br />
<strong>und</strong> seine Interaktionen<br />
Bei <strong>Gerinnung</strong>sprozessen werden mehrere Systeme im Körper ak tiviert:<br />
das plasmatische <strong>Gerinnung</strong>ssystem<br />
die Thrombozyten<br />
das Fibrinolysesystem<br />
das System der <strong>Gerinnung</strong>s- <strong>und</strong> Fibrinolyse-Inhibitoren<br />
das endotheliale System<br />
Bedenkt man, dass <strong>Gerinnung</strong> <strong>und</strong> Ent zündung verschiedene Seiten eines<br />
einzigen Prozesses darstellen, dann ist klar, dass bei der Ge rinnung noch<br />
weitere Systeme bzw. Prozesse aktiviert werden:<br />
das Komplement-System<br />
das Kinin-System<br />
die W<strong>und</strong>heilung<br />
Für eine ungestörte Blutgerinnung müssen alle beteiligten Systeme in<br />
aus reichendem Maße funktionsfähig sein, im anderen Falle ist mit z.T.<br />
lebensbedrohlichen Kom plikationen zu rechnen:<br />
schwere <strong>Blutung</strong>en<br />
thromboembolische Komplikationen<br />
W<strong>und</strong>heilungsstörungen (z.B. Fisteln, Nahtinsuffizienzen)<br />
Hypotonie, Schock, Organdys funk tionen <strong>und</strong> Kapillar-Leck (SIRS)<br />
Besteht zusätzlich eine Gr<strong>und</strong>krankheit mit Prädisposition zur Ge rin nungs -<br />
störung oder werden Therapien durchgeführt, die Gerin nungsstörungen<br />
auslösen können oder begünstigen, dann kann eine vorbestehende<br />
Komplikation im <strong>Gerinnung</strong>s system beträchtlich verstärkt werden.<br />
6
Die Interaktion des <strong>Gerinnung</strong>ssystems<br />
Entzündung<br />
Kinin-System<br />
Endothel Thrombozyten<br />
Komplement-<br />
System<br />
<strong>Gerinnung</strong><br />
Inhibitoren<br />
Plasmatische<br />
<strong>Gerinnung</strong><br />
Fibrinolyse-<br />
System<br />
7
4. Diagnostik intensivmedizinisch<br />
relevanter <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
Für die Diagnostik von <strong>Gerinnung</strong>s störun gen stehen eine Reihe von Tes t -<br />
parametern zur Verfügung. Bei Intensiv-Patienten mit Risikofak toren für<br />
<strong>Gerinnung</strong>sstörungen, bei manifesten <strong>Blutung</strong>en, bei posi tiver <strong>Blutung</strong>soder<br />
Thrombose-Anamnese, bei Gabe gerinnungs wirksamer Medika mente<br />
oder bei pathologischen Screen ing werten (Quick, PTT, Thrombozytenzahl)<br />
sollte ein ausführlicher <strong>Gerinnung</strong>s status – unter Umständen mehrfach am<br />
Tag – durchgeführt werden:<br />
Basisdiagnostik<br />
Quick<br />
PTT<br />
Thrombozytenzahl<br />
Erweiterte Diagnostik<br />
Fibrinogen, Faktor-XIII <strong>und</strong> ggf. andere Einzelfaktoren (z.B. Faktor-V)<br />
<strong>Blutung</strong>szeit (oder eine andere Methode zur Erfassung<br />
der Thrombozytenfunktion)<br />
Thrombinzeit (zur Überwachung einer Heparintherapie)<br />
Antithrombin-III (zur Erfassung des Inhibitorenpotenzials)<br />
D-Dimere (unspezifischer Marker einer Hyperfibrinolyse)<br />
Sind alle genannten Werte im Normbe reich, dann besteht (zum Zeit punkt<br />
der Blutentnahme!) kein erhöhtes <strong>Blutung</strong>s risiko.<br />
Wesentlich schlechter zu erfassen als ein <strong>Blutung</strong>srisiko sind Throm bo se -<br />
risiken. Die am häufigsten im <strong>Gerinnung</strong>slabor zu findenden Thrombose-<br />
Ursachen sind:<br />
Faktor-V-Leiden-Mutation (= APC-Resistenz)<br />
Lupus antikoagulanz<br />
8
Für eine schnelle Bed-Side-Diagnostik können mit dem ROTEM-Analyser*<br />
(ein Mehrkanal-Thrombelastogramm) <strong>Blutung</strong>s ursachen differenziert <strong>und</strong><br />
die Labor ana lytik ergänzt werden. Für die Erfas sung von Thrombozytopathien<br />
<strong>und</strong> des von-Willebrand-Syndroms steht mit dem PFA 100** (Plättchen-Funktions-Analyser)<br />
ein wei teres als Bed-Side geeig netes Diagnostiksystem<br />
zur Verfügung.<br />
Hinweise<br />
Die Laborparameter können eine ausführliche Patienten<strong>und</strong><br />
Fa milien- sowie Medikamenten-Anamnese nicht ersetzen,<br />
nur er gänzen!<br />
Quick <strong>und</strong> PTT erfassen den FXIII nicht, einen isolierten Fibrino gen -<br />
mangel nur unzureichend. Beide Faktoren sollten deswegen gesondert<br />
bestimmt werden. Falls eine FXIII-Bestimmung nicht möglich<br />
ist, kann evtl. das Ausmaß des Fibrinogen mangels zur Ab schätzung<br />
des FXIII-Mangels herangezogen werden (gleichmä ßiger Verlust<br />
beider Komponenten ist zu erwarten)<br />
Zur weiteren Diagnostik stehen Marker der <strong>Gerinnung</strong>s- <strong>und</strong><br />
Fibri nolyse-Aktivierung zur Verfügung (Fibrinolyseaktivierung:<br />
D-Di mere Fibrin(ogen)-Spaltprodukte , Fibrinogen , TZ , PTT ;<br />
<strong>Gerinnung</strong>s aktivierung: TAT , F1+2 ; ATIII )<br />
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* vgl. Herstellerinformation (Pentapharm)<br />
** vgl. Herstellerinformation (Dade Behring)<br />
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5. Maßnahmen bei akuten <strong>Blutung</strong>en<br />
Bei vielen Patienten gibt der <strong>Blutung</strong>styp Hinweise auf die <strong>Blutung</strong>s ur -<br />
sache. So sind für thrombozytär bedingte Störungen petechiale <strong>Blutung</strong>en<br />
in Haut <strong>und</strong> Schleimhaut typisch, während plasmatische <strong>Blutung</strong>en meist<br />
flächenhaft in die Weichteile erfolgen. Die nachfol gende Tabelle gibt einige<br />
Hinweise auf häufige <strong>Blutung</strong>s ursachen <strong>und</strong> ihre Therapie:<br />
Hinweis<br />
Das Von-Willebrand-Syndrom (VWS), die häufigste angeborene<br />
<strong>Gerinnung</strong>sstörung, manifestiert sich klinisch in Haut- <strong>und</strong> Schleim -<br />
Symptomatik Veränderungen<br />
<strong>und</strong> Atiologie der Laborparameter<br />
Diffuse Nachblutungen Quick, PTT <strong>und</strong> Thrombozyten<br />
einige St<strong>und</strong>en postoperativ normal, FXIII selektiv<br />
Schwere <strong>Blutung</strong>en Quick<br />
<strong>und</strong> Organversagen PTT<br />
bei Polytrauma, Fibrinogen<br />
Schock, Sepsis, ATIII<br />
großen Operatio nen etc. Thrombozyten<br />
Aktivierungsmarker<br />
FXIII, FV<br />
<strong>Blutung</strong>en bei schweren Quick<br />
Leberschäden PTT<br />
Fibrinogen, FXIII<br />
10<br />
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ATIII<br />
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Thrombozyten<br />
Thrombopathie<br />
Nachblutungen aus älteren Fibrinogen<br />
W<strong>und</strong>en; bei Operationen D-Dimere<br />
an Prostata, Uterus, Herz, Fibrin(ogen)-Spaltprodukte<br />
Pankreas, Lunge<br />
Schwere intraop. <strong>Blutung</strong>en Fibrinogen<br />
Quick<br />
PTT<br />
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hautblutungen, also ähnlich wie eine Thrombozytopenie oder -pa thie.<br />
Diagnostisches Leitkriterium für VWS ist eine verlängerte <strong>Blutung</strong>szeit<br />
<strong>und</strong> die Erniedrigung des Ristocetin-Cofaktors bei normaler<br />
Throm bozytenzahl <strong>und</strong> -funktion. Therapeutisch ist bei milden<br />
Formen die Gabe von DDAVP (Octostim ® *), bei schweren For men die<br />
Gabe eines Von-Willebrand-Faktor enthaltenden FVIII-Präparates<br />
(Haemate ® P) angezeigt.<br />
* vgl. Herstellerinformation<br />
Wahrscheinlicher Therapie / Substitution<br />
<strong>Gerinnung</strong>s-Defekt<br />
FXIII-Mangel 15 – 20 E / kg KG Fibrogammin ® P<br />
(FXIII-Konzentrat)<br />
DIC, akuter Verlauf 1.Bekämpfung der Gr<strong>und</strong>krankheit<br />
2.Stabilisierung der Organfunktionen<br />
3.Unterbrechung des Verbrauchs<br />
durch ATIII (Kybernin ® P)<br />
4.Substitution der Faktoren<br />
bei <strong>Blutung</strong>en (s. S. 20)<br />
Synthesestörung, Substitution nur bei klinischer Indikation<br />
(latenter) Verbrauch, (<strong>Blutung</strong>en, perioperativ) mit FFP;<br />
Dysproteinämie Kon zentrate als Ergänzung (s. S. 16)<br />
Hyperfibrinolyse Abbruch der Hyper fibrinolyse<br />
durch Anti fibrinolytika; Substitution<br />
von Fibrinogen (Haemo complettan ® P)<br />
nur bei fort bestehender <strong>Blutung</strong><br />
Fibrinogenmangel Substitution von Fibrinogen<br />
(Verdünnungs- (Haemo complettan ® P)<br />
koagulopathie)<br />
11
6. Medikamentös induzierte <strong>Gerinnung</strong>s -<br />
störungen <strong>und</strong> <strong>Blutung</strong>en<br />
Antithrombotika wie Heparin, Hirudin oder Cumarin sollen bei thrombose -<br />
ge fährdeten Patienten das Thromboembolierisiko vermin dern. Bei Überdo -<br />
sie rung, bei Wechselwirkungen mit anderen Mit teln oder bei Änderung der<br />
kli nischen Situation kann es jedoch leicht zu <strong>Blutung</strong>en kommen.<br />
Wirksubstanz Pathophysiologie Symptomatik<br />
Cumarin-Derivate Synthesestörung Vermehrte<br />
für Vitamin-Kabhängige<br />
Pro teine<br />
<strong>Blutung</strong>sneigung<br />
Antibiotika Induktion Vermehrte<br />
mit Wirkung auf eines Vitamin-K- <strong>Blutung</strong>sneigung<br />
die Darm-Flora Mangels<br />
L-Asparaginase Synthesestörung <strong>Blutung</strong>en <strong>und</strong> / oder<br />
für Fibrinogen Thrombosen<br />
<strong>und</strong> ATIII<br />
Fibrinolytika Spaltung <strong>Blutung</strong>en (auch aus<br />
von Fibrinogen älteren W<strong>und</strong>en)<br />
<strong>und</strong> Fibrin<br />
12
In der nachfolgenden Tabelle sind diejenigen Medikamente aufge führt, bei<br />
de nen medikamentös bedingte <strong>Blutung</strong>skomplikationen bzw. <strong>Gerinnung</strong>s -<br />
störungen mit Blutplasmapräparaten behandelbar sind.<br />
Laborparameter Gegenmaß nahmen Bemerkungen<br />
Quick Substitution mit PPSB ist Mittel<br />
FII, FVII, PPSB (Beriplex ® P/N); der Wahl; FFP nur<br />
FIX, FX Vitamin K zur bei Kontraindika-<br />
Protein<br />
C, S, Z<br />
Unterstützung; tionen für PPSB.<br />
Quick Vitamin K zur Pro- Bei schweren Blu tun -<br />
FII, FVII, phy laxe; bei schweren gen ist PPSB Mittel<br />
FIX, FX <strong>Blutung</strong>en PPSB der Wahl; FFP nur bei<br />
Protein (Beriplex ® P/N) Kontraindika tio nen<br />
C, S, Z für PPSB.<br />
Fibrinogen Substitution von Mit FFP meist keine<br />
ATIII Fibrinogen (Haemo - ausreichende Norma -<br />
complettan ® P) lisierung des Ge rin -<br />
<strong>und</strong> / oder ATIII nungspotenzials<br />
(Kybernin ® P) er reichbar<br />
Fibrinogen Abbruch der Lyse Substituition von<br />
PTT, TZ durch Antifibrino- Fibrinogen (Haemo -<br />
FSP lytika complettan ® P) nur<br />
D-Dimere bei fortbestehender<br />
schwerer <strong>Blutung</strong><br />
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7. Hämostaseologisch notwendige<br />
Mindestaktivitäten<br />
Während in Situationen ohne erhöhtes <strong>Blutung</strong>srisiko für die meis ten<br />
<strong>Gerinnung</strong>sfaktoren Spiegel zwischen 10 – 40 % der Norm aus reichen,<br />
sind peri- <strong>und</strong> postoperativ sowie bei akuten <strong>Blutung</strong>en weit höhere Werte<br />
erforderlich.<br />
<strong>Gerinnung</strong>s - Mindestaktivität Mindestaktivität<br />
parameter perioperativ postoperativ<br />
Fibrinogen > 1 – 1,5 g / l > 1 – 1,5 g / l<br />
Prothrombin- Quick > 60% Quick > 35 %<br />
Komplex<br />
(FII, FVII, FIX, FX)<br />
(ab 4. Tag)<br />
Faktor-XIII > 60 % > 60 %<br />
(für 8 – 14 Tage)<br />
FV > 35 % > 35 %<br />
ATIII > 70 – 80 % > 70 – 80 %<br />
14
Eine Substitution ist prinzipiell mit gefrorenem Frischplasma oder mit den<br />
entsprechenden Konzentraten möglich. Bei schweren Man gel zuständen ist<br />
mit FFP meist keine ausreichende Normalisierung zu erreichen, so dass die<br />
entsprechenden Konzentrate Mittel der Wahl darstellen. Die angegebenen<br />
Dosierungen entsprechen den Empfehlungen für Notfälle.<br />
Substitution Bemerkungen<br />
Haemocomplettan ® P Isolierte leichte Fibrinogen-Mängel<br />
(2 – 4 g) werden von Quick <strong>und</strong> PTT nicht erfasst<br />
Beriplex ® P/N<br />
(20 – 25 I.E. / kg KG)<br />
Vitamin K zur Unterstützung<br />
Fibrogammin ® P FXIII wird von Quick <strong>und</strong> PTT nicht erfasst<br />
(15 – 20 E / kg KG)<br />
FFP / GFP Cave Volumenüberlastung<br />
(15 – 20 ml / kg KG)<br />
Kybernin ® P Bei thrombose-gefährdeten Patienten<br />
(1 I.E. / kg KG<br />
›1,5 % ATIII-Anstieg)<br />
15
8. Häufig vorkommende <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
8.1 <strong>Gerinnung</strong>sstörungen bei schweren Leberschäden<br />
Eine Indikation zur Substitution des Gerin nungspotenzials bei schwe ren<br />
akuten oder chronischen Leberschäden ist nur bei entsprechen der klinischer<br />
Situation gegeben:<br />
Ziele der Intervention bei schweren Leberschäden<br />
Therapie akuter <strong>Blutung</strong>en<br />
Perioperative Substitution zum Aufbau<br />
eines ausreichenden Gerin nungs potenzials<br />
Stabilisierung der <strong>Gerinnung</strong> bei Entgleisung<br />
Therapiestandard ist die Substitution mit FFP. Sind damit keine aus -<br />
reichenden Wirkspiegel erreichbar, ist die zusätzliche Gabe von Kon -<br />
zentraten erforderlich. <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren sollten dabei wegen der Gefahr<br />
der latenten Verbrauchs koagulopathie nur nach vorheriger Normalisierung<br />
des ATIII-Spiegels verabreicht werden:<br />
Substitution bei leichten <strong>Blutung</strong>en<br />
FFP (15 – 20 ml / kg KG bzw. 4 x 200 – 250 ml)<br />
Bei schweren <strong>Blutung</strong>en bzw. großen Eingriffen zusätzlich:<br />
ATIII (Kybernin ® P) (bei Werten < 50 %) :<br />
ATIII auf > 70 – 80 % anheben<br />
PPSB (Beriplex ® P/N) (bei Quick-Werten < 50 %) :<br />
20 – 25 I.E. / kg KG<br />
Fibrinogen (Haemocomplettan ® P) (bei Werten < 1g / l) :<br />
2 – 4 g<br />
Faktor-XIII (Fibrogammin ® P) (bei Werten < 50 %) :<br />
15 – 20 E / kg KG<br />
16
Hinweise:<br />
Ggf. ist die Substitution von Thrombzyten erforderlich<br />
FXIII wird von Quick <strong>und</strong> PTT nicht er fasst <strong>und</strong> sollte gesondert bestimmt<br />
werden. Ist eine FXIII-Bestimmung nicht möglich, kann das<br />
Ausmaß des Fibrino genmangels als Maßstab für den FXIII-Mangel herangezogen<br />
werden.<br />
Eine Substitution von Vitamin K kann bei Resorptionsstörungen <strong>und</strong><br />
Fett stoffwechselstörungen indiziert sein.<br />
17
8. Häufig vorkommende <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
8.2 Verbrauchskoagulopathie (DIC):<br />
Klinik <strong>und</strong> Therapiestrategie<br />
Die Verbrauchskoagulopathie ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern<br />
Komplikation einer schweren Gr<strong>und</strong>krank heit. Klinisch wer den<br />
<strong>Blutung</strong>en, Throm bosen <strong>und</strong> Organdysfunktionen beobachtet.<br />
Zeichen einer klinisch manifesten Verbrauchskoagulo pathie<br />
Ausgeprägte <strong>Blutung</strong>sneigung (petechiale <strong>und</strong> flächenhafte<br />
Blu tungen; <strong>Blutung</strong>en aus Stichkanälen <strong>und</strong> zunächst aus frischen,<br />
später auch aus älteren W<strong>und</strong>en)<br />
Thrombosierung der Kapillaren in den Organen<br />
Organdysfunktionen bzw. Organaus fälle<br />
(z.B. Leber, Lunge, Niere, Darm)<br />
Veränderungen der <strong>Gerinnung</strong>sparameter<br />
Quick<br />
PTT<br />
Thrombozyten<br />
ATIII<br />
Einzelfaktoren (z.B. Fibrinogen, FXIII, FV)<br />
Umsatzmarker <strong>Gerinnung</strong> <strong>und</strong> Fibrinolyse<br />
18<br />
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Therapiestrategie bei DIC<br />
Therapeutisch steht die Bekämpfung, möglichst Beseitigung der Gr<strong>und</strong>krankheit<br />
im Vordergr<strong>und</strong>. Gelingt dies rechtzeitig, normali siert sich die <strong>Gerinnung</strong><br />
oft auch ohne Substitution von allein. Zwei te wichtige Therapiesäule<br />
ist die Bekämpfung der Kreislauf- <strong>und</strong> Organschäden. Erst an dritter<br />
Stelle steht die eigentliche <strong>Gerinnung</strong>s therapie mit Blockade der Verbrauchsreaktion<br />
<strong>und</strong> Substitution der fehlenden Faktoren bei <strong>Blutung</strong>en:<br />
1. Bekämpfung, möglichst Beseitigung der Gr<strong>und</strong>krankheit<br />
2. Bekämpfung der Kreislauf- <strong>und</strong> Organschäden (Hypovolämie, Schock,<br />
Azidose, Organinsuffizienzen)<br />
3. <strong>Gerinnung</strong>sspezifische Therapie<br />
Unterbrechung des Verbrauchs<br />
Vermeidung der Mikrothrombo sierung<br />
Bekämpfung der <strong>Blutung</strong>sneigung<br />
Krankheitsbilder mit Prädisposition<br />
zur Verbrauchskoagulopathie (DIC)<br />
Septikämien bzw. Infektionskrankheiten<br />
Schockzustände <strong>und</strong> Mikrozirku lations störungen<br />
Polytraumen (meist in Kombination mit Schock)<br />
Große Operationen (z.B. Lunge, Prostata, Uterus)<br />
Maligne Erkrankungen<br />
Akute <strong>und</strong> chronische schwere Leberschäden<br />
Hämolysen<br />
Gynäkologisch-geburtshilfliche Komplikationen / HELLP-Syndrom<br />
Transplantatabstoßung<br />
19
8. Häufig vorkommende <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
8.2 Verbrauchskoagulopathie (DIC):<br />
<strong>Gerinnung</strong>sspezifische Therapie<br />
1. ATIII-Substitution mit Kybernin ® P<br />
20<br />
ATIII bei Werten < 80 %: auf 100 % anheben<br />
Faustregel: 1. I.E. Kybernin / kg KG f ca. 1, 5 % ATIII-Anstieg<br />
Erhaltungsdosis : ATIII auf 80 – 100 %<br />
Bei blutungsgefährdeten Patienten<br />
Standardheparin < 500 I.E. / Std. bzw. < 12.000 I.E. / Tag<br />
2. Bei <strong>Blutung</strong>en Substitution<br />
des verbrauchten <strong>Gerinnung</strong>spotenzials<br />
Fibrinogen (Haemocomplettan ® P) (bei Werten < 1 g / l): 2 – 4g<br />
PPSB (Beriplex ® P/N) (bei Quickwerten < 50 %): 20 – 25 I.E. / kg KG<br />
FXIII (Fibrogammin ® P) (bei Werten < 50 %): 15 – 20 E / kg KG<br />
Weitere Substitutionen entsprechend dem klinischen Bild<br />
<strong>und</strong> den Laborbef<strong>und</strong>en<br />
3. Bei massiven Blutverlusten<br />
Ery-Konzentrate, Thrombozyten konzentrate <strong>und</strong> FFP
Hinweise<br />
Eine gleichzeitige Heparingabe beschleunigt die gerinnungs hem mende<br />
Wirkung von ATIII, erhöht aber das <strong>Blutung</strong>s risiko. Bei<br />
blutungsgefährdeten Patien ten sollte deswegen eine Heparindosis von<br />
500 I.E / Std. bzw. 12.000 I. E. / Tag nicht überschritten werden.<br />
AT III hat wie andere <strong>Gerinnung</strong>sinhibit oren eine entzündungs hem men -<br />
de Funktion. In Fällen eines therapierefraktären SIRS kann deswegen<br />
versucht werden, durch Substitution von ATIII auf obe re Normalwerte<br />
(120 – 140 %) die entgleiste Entzündungs reak ti on zu stoppen. Um den<br />
entzündungshemmen den Effekt von ATIII nicht zu blockieren, sollte<br />
dabei kein Heparin gleichzeitig verab reicht werden.<br />
21
8. Häufig vorkommende <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
8.3 <strong>Gerinnung</strong>sstörungen bei onkologischen Patienten<br />
<strong>Gerinnung</strong>sstörungen sind bei onkologischen Patienten besonders in fortgeschrittenen<br />
Stadien nicht selten. Während bei soliden Tu moren Thrombo -<br />
em bolien dominieren, treten bei hämatologischen System erkrankungen<br />
auch Blutun gen auf. Therapeutisch steht die Bekäm p fung der<br />
Gr<strong>und</strong>krankheit im Vorder gr<strong>und</strong>; die Behand lung der <strong>Gerinnung</strong>skompli -<br />
ka tionen kann jedoch als adjuvante oder supportive Therapie unmittelbar<br />
lebensrettend sein, die Lebensqua lität verbessern oder zur Gewinnung von<br />
mehr Zeit für die Basisthe rapie führen.<br />
Komplikation Ursache<br />
DIC <strong>Gerinnung</strong>saktivierung<br />
durch Zerfall von Tumorzellen<br />
<strong>Blutung</strong>en bei Leberschäden Synthesestörungen<br />
durch Tumor oder<br />
toxische Zytostatika<br />
<strong>Blutung</strong>en bei Vitamin K-Mangel Resorptionsstörungen,<br />
Antibiotikagabe<br />
Thrombosen oder <strong>Blutung</strong>en Synthesestörungen für ATIII<br />
unter Asparaginase <strong>und</strong> Fibrinogen<br />
<strong>Blutung</strong>en mit FXIII- oder Synthesestörung, erhöhter<br />
Fibrinogen-Mangel Verbrauch, erhöhter Umsatz<br />
W<strong>und</strong>heilungsstörungen Synthesestörung, erhöhter<br />
mit FXIII-Mangel Verbrauch, erhöhter Umsatz<br />
22
In der nachfolgenden Aufstellung sind die häufigsten Tumor- oder Tumortherapie-bedingten<br />
Komplikationen aufgeführt, die mit Plas ma präparaten<br />
behandelbar sind. Die Therapie der <strong>Gerinnung</strong>sstö rung unterscheidet sich<br />
dabei nicht von derjenigen bei nicht onkolo gischen Patienten.<br />
Therapiestrategie Bemerkungen<br />
1. Gr<strong>und</strong>krankheit Detaillierte Angaben<br />
2. Kreislauf <strong>und</strong> Organfunktionen<br />
3. ATIII (Kybernin<br />
s. S. 18 – 21<br />
® P)<br />
4. Bei <strong>Blutung</strong>en:<br />
Faktorenkonzentrate<br />
1. FFP Detaillierte Angaben<br />
2. Bei schweren <strong>Blutung</strong>en<br />
ATIII + Faktoren-Konzentrate<br />
s. S. 16 – 17<br />
Vitamin K zur Prophylaxe; Bei schweren Blutun gen<br />
Bei schweren <strong>Blutung</strong>en PPSB hat FFP meist keine<br />
(Beriplex ® P/N): 20 – 25 I.E. / kg KG ausreichende Wirkung<br />
ATIII f > 60 – 80 % (Kybernin ® P) Mit FFP meist keine ge zielte<br />
FI f >1g / l (Haemocomplettan P) Aufhebung der Ge rinnungsstörung<br />
möglich; Dosierung<br />
s. S. 24 – 29<br />
FXIII (Fibrogammin ® P) Bei schweren <strong>Blutung</strong>en<br />
f 15 – 20 E / kg KG hat FFP meist keine<br />
FI (Haemocomplettan ® P)<br />
f 2 – 4 g<br />
ausreichende Wirkung<br />
FXIII f 3 x je 15 – 20 E / kg KG W<strong>und</strong>heilung ist nicht nur<br />
(Fibrogammin ® P) von FXIII abhängig<br />
23
9. Substitutionstherapie<br />
mit <strong>Gerinnung</strong>spräparaten<br />
9.1 Antithrombin-III-Substitution mit Kybernin P<br />
Indikationen<br />
Prophylaxe <strong>und</strong> Therapie thromboembolischer Komplikationen bei<br />
erworbenem Mangel an ATIII, z.B.<br />
– DIC<br />
– Sepsis<br />
– SIRS (therapierefraktär)<br />
– Polytrauma<br />
– Neoplasie<br />
– Leberversagen (akut oder chronisch, vor PPSB-Gabe)<br />
– Gynäkologisch-geburtshilfliche Komplikationen<br />
angeborenem Mangel an ATIII<br />
Kontraindikationen<br />
Vorsicht ist geboten bei Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Präparats.<br />
Dosierungsempfehlung<br />
1 I. E. / kg KG f ca. 1,5 % ATIII-Anstieg<br />
ATIII-Mindestaktivität > 80 % (bei gefährdeten Patienten<br />
bis zur klinischen Besserung halten)<br />
Heparin nicht mehr als 500 I.E. / Std.<br />
Bei Nutzung der anti-inflammatorischen Wirkung des ATIII<br />
sollten obere ATIII-Normalwerte (120 – 140 %) angestrebt<br />
<strong>und</strong> kein Heparin gleichzeitig verabreicht werden.<br />
Therapieüberwachung<br />
Kontrolle des ATIII-Spiegels (mehrfach am Tag)<br />
24
Körpergewichtsbezogene Dosierungstabelle<br />
zur DIC für Kybernin P<br />
ATIII- Körpergewichtsbezogene ATIII-Dosierung<br />
Ausgangs- (I.E.) Angestrebter ATIII-Spiegel 80%;<br />
spiegel Körpergewicht in kg<br />
50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg<br />
80 – 100 – – – – –<br />
70 500 500 500 500 500<br />
60 500 1.000 1.000 1.000 1.000<br />
50 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000<br />
40 1.500 1.500 2.000 2.000 2.500<br />
30 1.500 2.000 2.000 2.500 3.000<br />
20 2.000 2.500 3.000 3.000 3.500<br />
10 2.500 3.000 3.500 4.000 4.000<br />
25
9. Substitutionstherapie<br />
mit <strong>Gerinnung</strong>spräparaten<br />
9.2 PPSB-Substitution mit Beriplex P/N<br />
Indikationen<br />
Prophylaxe <strong>und</strong> Therapie von Blu tun gen bzw. <strong>Gerinnung</strong>s störun gen mit<br />
Mangel an Faktor II, VII, IX <strong>und</strong> X:<br />
<strong>Blutung</strong>en bei schweren Leber schäden.<br />
Die zusätzliche Gabe von ATIII ist angezeigt<br />
Überdosierung, Notfallsituationen <strong>und</strong> dringende Operationen<br />
während oraler Antikoagu lanzien behandlung mit Cumarin- bzw.<br />
Indandion-Präparaten<br />
Lebensbedrohliche <strong>Blutung</strong>en <strong>und</strong> Notfallsituationen bei Vitamin K1-<br />
Mangel zuständen (Verschluss ikterus, Gallenwegs- <strong>und</strong> Pan kreas-<br />
Erkran kungen, anhaltende Diarrhöen, massive Antibiotika therapie)<br />
<strong>Blutung</strong>en bei Neugeborenen (perinatale <strong>Blutung</strong>en),<br />
durch Pro thrombin komplex-Mangel bedingt oder mitbedingt<br />
<strong>Blutung</strong>sneigungen mit Mangel an Prothrombinkomplex<br />
Bei Verbrauchskoagulopathie darf PPSB nur nach Normalisierung<br />
des ATIII-Spiegels verabreicht werden<br />
Kontraindikationen<br />
Vorsicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Bestandteile<br />
des Produkts<br />
Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme<br />
lebensbedrohliche <strong>Blutung</strong>en mit Mangel an Prothrombinkomplex)<br />
Aktuelle oder aus der Anamnese bekannte heparinindizierte<br />
Thrombozytopenie Typ II<br />
Verbrauchskoagulopathie ohne Unterbrechung des Verbrauchs<br />
26
Dosierungsempfehlung<br />
1 I.E. / kg KG f ca. 1 % Quickwertanstieg<br />
Initiale Notfalldosierung: 20 – 25 I.E. / kg KG<br />
Bei leichten <strong>Blutung</strong>en / kleineren Eingriffen f Quick auf 30 – 50 %<br />
Bei schweren Verletzungen / größeren Operationen f Quick auf<br />
60 – 80 %<br />
Bei schwersten <strong>Blutung</strong>en f Quick auf 80 – 100 %<br />
Therapieüberwachung<br />
Quick, ggf. Bestimmung der Einzelfaktoren (FII, FVII, FIX, FX)<br />
Körpergewichtsbezogene Notfalldosierung<br />
Beriplex P/N<br />
Körpergewicht (kg) Initialdosis in I.E.<br />
(20 – 25 I.E. / kg KG)<br />
50 1.000 – 1.250<br />
60 1.250 – 1.500<br />
70 1.500 – 1.750<br />
80 1.750 – 2.250<br />
90 2.000 – 2.500<br />
Reversion der Vitamin-K-Antagonisierung<br />
INR zu Beginn<br />
der Behandlung<br />
2,0 – 3,9 4,0 – 6,0 > 6,0<br />
Dosierung in ml/kg KG 1 1,4 2<br />
Dosierung in I.E.<br />
(Faktor IX)/kg KG<br />
25 35 50<br />
Es wird empfohlen, die maximale Dosis von 5000 I.E. F IX nicht zu überschreiten.<br />
Die Korrektur ist spätestens 30 Minuten nach Verabreichung<br />
erzielt.<br />
27
9. Substitutionstherapie<br />
mit <strong>Gerinnung</strong>spräparaten<br />
9.3 Fibrinogen-Substitution mit Haemocomplettan P<br />
Indikationen<br />
Hämorrhagische Diathesen bei erworbener Hypofibrinogenämie infolge<br />
Synthesestörungen bei schweren Leberschäden<br />
Gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intrava sale<br />
<strong>Gerinnung</strong> <strong>und</strong> Hyperfibrinolyse, z.B. bei<br />
Geburtshilflichen Komplikationen<br />
Allen Schockformen<br />
Akuten Leukämien<br />
Verletzungen, operativen Eingriffen <strong>und</strong> Tumoren an Lunge,<br />
Pankreas, Uterus <strong>und</strong> Prostata<br />
Hämolysen<br />
Hämorrhagische Diathesen bei ange borener A-, Hypo-<br />
<strong>und</strong> Dysfibri no ge nämie<br />
Kontraindikationen<br />
Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen<br />
des Prä parates<br />
Manifeste Thrombosen <strong>und</strong> Herzinfarkt,<br />
außer bei lebensbedrohlichen <strong>Blutung</strong>en<br />
Dosierungsempfehlungen<br />
Bei leichten <strong>Blutung</strong>en 1 – 2 g<br />
Bei schweren <strong>Blutung</strong>en 4 – 8 g<br />
Kritische Grenze des Fibri nogenspiegels: 1 g / l<br />
(perioperativ 1 – 1,5 g / l)<br />
Faustregel: Fibrinogendosis (g) = gewünschter Fibrinogen anstieg<br />
(g / l) x (Gesamtplasma volumen (l); (Gesamtplasma volumen =<br />
ca. 40 ml / kg KG)<br />
28
Therapieüberwachung<br />
Regelmäßige Kontrolle des Fibrinogenspiegels<br />
Isolierte schwere Fibrinogen-Mangelzustände fallen nicht<br />
durch hochpathologische Quick- oder PTT-Werte auf!<br />
Körpergewichtsbezogene Dosierungstabelle<br />
für Haemocomplettan P<br />
Gewünschter Dosis Haemocomplettan P<br />
Fibrinogen- bei einem Körpergewicht<br />
Anstieg (g / l) des Patienten von<br />
50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg<br />
0,5 1 g 1 g 1 g 1 g 2 g<br />
1,0 2 g 2 g 2 – 3 g 3 g 4 g<br />
1,5 3 g 4 g 4 g 5 g 5 g<br />
2,0 4 g 5 g 6 g 6 g 7 g<br />
29
9. Substitutionstherapie<br />
mit <strong>Gerinnung</strong>spräparaten<br />
9.4 Faktor-XIII-Substitution mit Fibrogammin P<br />
Indikationen<br />
30<br />
Hämorrhagische Diathesen be dingt oder mitbedingt<br />
durch erworbenen FXIII-Mangel, z.B. bei:<br />
Schweren Leber parenchym schäden<br />
Verbrauchskoagulopathien<br />
Akuten Leukosen<br />
Colitis ulcerosa / M. Crohn<br />
Polytraumen<br />
Verbrennungen<br />
Größeren Operationen<br />
Stimulation der W<strong>und</strong>heilung bei bestehender<br />
oder zu erwarten der Heilungsinsuffizienz<br />
Hämorrhagische Diathesen <strong>und</strong> W<strong>und</strong>heilungsstörungen<br />
bei an geborenem FXIII-Mangel<br />
Kontraindikationen<br />
Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präpa rates.<br />
Dosierungsempfehlungen<br />
Bei hämorrhagischen Diathesen: 15 – 20 E / kg KG<br />
Bei W<strong>und</strong>heilungsstörungen: 3 Tage je 15 – 20 E / kg KG<br />
Therapieüberwachung<br />
FXIII wird von Quick <strong>und</strong> PTT nicht erfasst, so dass eine gesonderte Bestimmung<br />
erforderlich ist. Bei komplexen Gerin nungs störungen kann evtl.<br />
das Ausmaß des Fibrinogenmangels zur Abschät zung des FXIII-Mangels<br />
herangezogen werden.
Körpergewichtsbezogene Dosierungstabelle<br />
für Fibrogammin P bei <strong>Blutung</strong>en<br />
Körpergewicht (kg) Dosis Fibrogammin P in<br />
I.E. (15 – 20 E / kg KG)<br />
50 750 – 1.000<br />
60 1.000 – 1.250<br />
70 1.000 – 1.500<br />
80 1.250 – 1.500<br />
90 1.250 – 1.750<br />
31
9. Substitutionstherapie<br />
mit <strong>Gerinnung</strong>spräparaten<br />
9.5 <strong>Gerinnung</strong>stherapie bei Massivtransfusion<br />
Basistherapie bei schweren <strong>Blutung</strong>en<br />
Bei starken <strong>Blutung</strong>en steht die chirurgische Versorgung der Blu tungs -<br />
quellen im Vordergr<strong>und</strong>. Aus transfusionsmedizinischer Sicht gelten die<br />
Regeln der Massiv transfusion:<br />
1. Volumensubstitution (inkl. Erhaltung KOD)<br />
2. Erythrozytenkonzentrate (EKs)<br />
3. GFP bzw. Faktorenkonzentrate<br />
bei unzureichendem Hämostasepotenzial<br />
4. Thrombozytenkonzentrate (TKs)<br />
Interventionsgrenzen für Faktorenkonzentrate<br />
bei schweren <strong>Blutung</strong>en<br />
Fibrinogen < 1 g / l f 2 – 4 g Haemocomplettan ® P<br />
FXIII < 50 % f 15 – 20 E / kg KG Fibrogammin ® P<br />
Quick < 50 % f 20 – 25 I.E. Beriplex ® P/N<br />
Bei schweren <strong>Blutung</strong>en ist die Gabe von FFP meist nicht ausreichend,<br />
um das Hämostasepotential genügend anzuheben.<br />
32
Ergänzungstherapie<br />
In den meisten Fällen gelingt mit der nebenstehenden Substitution eine<br />
dauer hafte Stabilisierung der Patienten. In Fällen schwieriger oder zeit auf -<br />
wendiger chirurgischer Versorgung kann bei stark aus gebluteten Pa tienten<br />
jedoch ein kurzfristiger <strong>Blutung</strong>sstopp wün schenswert, hilf reich oder lebensrettend<br />
sein. In diesen Fällen ist eine Ergän zungs therapie erforderlich:<br />
Versuch eines kurzfristigen <strong>Blutung</strong>sstopps mit FVIIa<br />
zum Zeitge winn für die chirurgische Versorgung<br />
<strong>und</strong> zum Aufbau eines aus reichenden <strong>Gerinnung</strong>spotenzials<br />
Substitution der fehlenden Blut komponenten (EKs, TKs, FFP,<br />
Fakto renkonzentrate [besonders Fibrinogen <strong>und</strong> FXIII])<br />
Hinweise<br />
Eine Gabe von FVIIa ohne begleitende Substitution der fehlenden<br />
Hämostasekomponenten (TKs, FFP <strong>und</strong> Faktorenkonzentrate<br />
[be sonders Fibrinogen <strong>und</strong> FXIII]) führt meist nicht zu einer<br />
dauer haften Blutstillung<br />
Die Gabe von FVIIa bei unstillbaren <strong>Blutung</strong>en ist nur<br />
als Ultima Ratio gerechtfertigt<br />
Besteht der Verdacht auf eine Entgleisung zur DIC, dann sollte<br />
auch der ATIII-Spiegel kontrolliert <strong>und</strong> normalisiert werden<br />
Falls eine FXIII-Bestimmung nicht möglich ist, kann evtl. das<br />
Aus maß des Fibrinogenmangels zur Ab schätzung des FXIII-Mangels<br />
herangezogen werden (gleichmäßiger Verlust beider Komponenten<br />
ist zu erwarten)<br />
Bei Massivtransfusion dominiert oft ein ausgeprägter Fibrinogen mangel<br />
33
10. Gefrorenes Frischplama <strong>und</strong> Fakto ren -<br />
konzen trate als sich gegenseitig<br />
ergänzende <strong>Gerinnung</strong>stherapeutika<br />
Bei komplexen <strong>Gerinnung</strong>sstörungen werden FFP <strong>und</strong> Faktorenkon zen tra -<br />
te oft gemeinsam appliziert, in anderen Fällen werden ent weder Konzentrate<br />
oder FFP bevorzugt. Damit stellt sich die Frage nach der Abgrenzung<br />
dieser Therapeutika.<br />
Haupteinsatzgebiete für FFP sind schwere, substitutionspflichtige <strong>Blutung</strong>en<br />
im Rahmen der Blutkomponententherapie (ergänzend zu Ery-Konzen -<br />
traten).<br />
Schwerpunkte der Faktorenkonzentrate sind <strong>Gerinnung</strong>sstörungen mit<br />
Man gel eines oder mehrerer Faktoren (z.B. bei Hämophilie).<br />
Krankheitsbild <strong>Gerinnung</strong>sspezifische<br />
Primärtherapie<br />
<strong>Gerinnung</strong>sstörungen FFP + Faktorenkonzentrate, ggf.<br />
bei schweren Leberschäden Thrombozytenkonzentrate<br />
<strong>Blutung</strong>en bei Massiv- <strong>und</strong> FFP + Faktorenkonzentrate, ggf.<br />
Notfalltransfusionen Thrombozytenkonzentrate<br />
<strong>Blutung</strong>en bei Massiv- <strong>und</strong> Not - FFP + Faktorenkonzentrate + ATIII, ggf.<br />
falltransfusionen mit begleitender<br />
Verbrauchskoagulopathie<br />
Thrombozytenkonzentrate<br />
Verbrauchskoagulopathien ATIII, ggf. Faktorenkonzen -<br />
ohne massive <strong>Blutung</strong>en trate bei Unterschreitung<br />
der kritischen Grenzwerte<br />
<strong>Blutung</strong>en, Notfälle <strong>und</strong> Überdosier<br />
ung unter oraler Antikoa gu la tion<br />
PPSB + Vitamin K<br />
Massivtransfusion FFP, Thrombozytenmit<br />
unstillbaren <strong>Blutung</strong>en konzen trate <strong>und</strong> Faktorenkonzen<br />
trate<br />
34
Wegen der großen Infusionsvolumina von FFP sind große Mengen nur bei<br />
gleichzeitigem Volumenmangel (d.h. bei großen Blutverlus ten) applizierbar.<br />
Bei schweren komplexen <strong>Gerinnung</strong>s störungen, z.B. zum Aufbau eines perioperativ<br />
ausreichenden <strong>Gerinnung</strong>s poten zials bei schwe ren Leberschäden,<br />
ist die Wirkung von FFP deswegen begrenzt <strong>und</strong> oft die zusätzliche<br />
Gabe von Faktoren konzentraten erforderlich. Ist ein engmaschiges Monitoring<br />
z. B. mit dem ROTEM-System möglich (vgl. S. 9), kann oft sehr viel<br />
effektiver mit Konzentraten als mit FFP therapiert werden.<br />
In der nachfolgenden Aufstellung sind für die überlappenden Indi ka -<br />
tionsgebiete Kriterien für den rationalen Einsatz von FFP <strong>und</strong> Konzentraten<br />
angegeben:<br />
Bemerkungen<br />
ATIII + Faktorenkonzentrate, wenn die gewünschten Wirkspiegel<br />
mit FFP nicht erreichbar sind<br />
Faktorenkonzentrate bei Unterschreitung der kritischen Grenzwerte<br />
(Verdünnungskoagulopathie)<br />
Faktorenkonzentrate bei Unterschreitung der kritischen Grenzwerte<br />
FFP <strong>und</strong> ggf. Thrombozytenkonzentrate<br />
bei vermehrter <strong>Blutung</strong>sneigung<br />
FFP nur bei Kontraindikationen für PPSB<br />
FVIIa zum kurzfristigen <strong>Blutung</strong>s stopp, anschließend Aufbau<br />
eines ausreichenden Hämostasepotenzials durch FFP,<br />
Thrombozyten- <strong>und</strong> Faktoren konzen trate<br />
35
11. Virussicherheit der <strong>Gerinnung</strong>s präparate<br />
von CSL Behring<br />
Die Elimination <strong>und</strong> Inaktivierung von Viren wird bei den Blutplas mapräpa -<br />
raten von CSL Behring durch Kombina tion von mehreren aufeinander abgestimmten<br />
Maßnahmen gewährleistet:<br />
1. Sorgfältige Auswahl der Spender <strong>und</strong> Spenden<br />
2. Effektive Virusreduktionsschritte im Herstellungsprozess<br />
aller Präparate<br />
3. Qualitätssicherung <strong>und</strong> Überwachung jeder einzelnen Maßnahme<br />
bei der Plasmaauswahl <strong>und</strong> Produktherstellung<br />
4. Überwachung der Handelspräpa rate hinsichtlich Verträglichkeit,<br />
Wirksamkeit <strong>und</strong> Unbedenklich keit<br />
Durch die Dokumentationspflicht <strong>und</strong> die Meldepflicht hinsichtlich un er -<br />
wünschter Arzneimittelwirkungen ist jeder Anwender von Plas mapräpa -<br />
raten in das Sicherheitssystem dieser Medikamente mit einbezogen.<br />
Wichtige Kriterien zur Auswahl der Spender <strong>und</strong> Spenden<br />
Ausschluss von Spendern mit erkennbaren Risikofaktoren<br />
Spender <strong>und</strong> Spenden ausschließlich aus risikoarmen Regionen<br />
(Mitteleuropa, USA)<br />
Serologische Testung jeder einzelnen Spende<br />
Zusätzliche PCR-Testungen (HIV, HBV, HCV, HAV, Parvo B19)<br />
im Plasmapool<br />
Sperr- bzw. Quarantänelagerung aller Spenden<br />
36
Wichtige Kriterien zur Virus reduk tion<br />
<strong>und</strong> deren Über wachung<br />
Pasteurisierung oder andere, ähnlich effektive Schritte zur Virus -<br />
reduk tion im Herstellungsprozess jedes Präparates<br />
Validierung <strong>und</strong> Dokumentation aller relevanten Prozess-Schritte<br />
hinsichtlich Virusreduktion<br />
Viele Präparate mit zwei unabhängigen effektiven Virusreduktions -<br />
schritten<br />
Wichtige Kriterien zur Überwachung der Handelspräparate<br />
Firmeninterne <strong>und</strong> behördliche Kontrolle <strong>und</strong> Freigabe jeder Charge<br />
Überwachung der geforderten Spezifikationen über die gesamte<br />
Laufzeit (Haltbarkeitsdauer)<br />
Bei Meldung konkreter Verdachts momente hinsichtlich<br />
einge schränk ter Sicherheit, Wirksamkeit oder Verträglichkeit<br />
Durchfüh rung ge eigneter Gegenmaßnahmen (z.B. Präparatoder<br />
Chargen rückruf)<br />
Hinweis:<br />
Falls Sie weitere Informationen über das<br />
integrierte Sicherheitssystem benötigen,<br />
z. B. die Virusreduktionsdaten der ein -<br />
zel nen Produkte, dann fordern Sie bitte<br />
die entsprechenden Unterlagen an.<br />
37
12. Allgemeine Literatur<br />
Produktmonographien<br />
Bartels, M., Schramm, W., Graeff, H.:<br />
Fibrinogen / Faktor-XIII-Kon zentrate / Fibrinkleber<br />
In: Vorstand <strong>und</strong> Wissenschaft licher Beirat der B<strong>und</strong>esärzte kammer (Hrsg.):<br />
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten <strong>und</strong> Plasmaderi vaten<br />
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage 2003: 139 – 150<br />
Heim, M. U.:<br />
Gefrorenes Frischplasma<br />
In: Vorstand <strong>und</strong> Wissenschaft licher Beirat der B<strong>und</strong>esärzte kammer (Hrsg.):<br />
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten <strong>und</strong> Plasma deri vaten<br />
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage 2003: 57 – 74<br />
Klüter, H., Salama, A.:<br />
Thrombozytenkonzentrate<br />
In: Vorstand <strong>und</strong> Wissenschaft licher Beirat der B<strong>und</strong>esärzte kammer (Hrsg.):<br />
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten <strong>und</strong> Plasma derivaten<br />
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage 2003: 25 – 43<br />
Trobisch, H., Wüst, T.:<br />
Antithrombin-III<br />
In: Vorstand <strong>und</strong> Wissenschaft licher Beirat der B<strong>und</strong>esärzte kammer (Hrsg.):<br />
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten <strong>und</strong> Plasmaderivaten<br />
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage 2003: 151 – 164<br />
Trobisch, H., Wüst, T.:<br />
PPSB, Faktor-VII-Konzentrate<br />
In: Vorstand <strong>und</strong> Wissenschaft licher Beirat der B<strong>und</strong>esärzte kammer (Hrsg.):<br />
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten <strong>und</strong> Plasmaderivaten<br />
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage 2003: 93 – 111<br />
38
Übersichtsdarstellungen<br />
Bartels, M., v. Depka, M.:<br />
Das <strong>Gerinnung</strong>skompendium. Schnellorientierung, Bef<strong>und</strong>in ter pretation,<br />
klinische Konse quenzen<br />
Thieme-Verlag, Stuttgart, 2003, 671 Seiten<br />
v. Depka Prondzinski, M., Scharrer, I., Tiede, A., Wermes, C.:<br />
Blutgerinnung. Aktuelle Aspekte der Physiologie,<br />
Pathophysiolo gie, Klinik, Diagnostik, Prophy laxe <strong>und</strong> Therapie<br />
Uni-Med-Verlag, Bremen, 2002, 132 Seiten<br />
Egbring, K., Seitz, R., Wozniak, G. (Hrsg.):<br />
Klinische Aspekte des FXIII-Mangels<br />
Karger-Verlag, Basel, 1999, 247 Seiten<br />
Hiller, E., Riess, H.:<br />
Hämorrhagi sche Diathese <strong>und</strong> Thrombose<br />
Wissenschaftliche Verlagsgesell schaft, Stuttgart, 2. Auflage 1998, 194 Seiten<br />
Korte, W., Innerhofer, P, Spannagl, M. (Hrsg):<br />
Perioperative <strong>Gerinnung</strong>sstörungen aus hämostaseologischer Sicht<br />
Hämostaseologie 26, Suppl. 1, 2006, 1 – 92<br />
Pötsch, B, Madlener, K.:<br />
<strong>Gerinnung</strong>skonsil. Rationelle Diagnostik <strong>und</strong> Therapie<br />
von <strong>Gerinnung</strong>sstörungen<br />
Thieme-Verlag, Stuttgart, 2002, 246 Seiten<br />
Schuster, H. P., Werdan, K. (Hrsg):<br />
Intensivtherapie bei Sepsis <strong>und</strong> Multiorganversagen<br />
Springer-Verlag, Berlin, 2000, 534 Seiten<br />
39
12. Allgemeine Literatur<br />
Spezielle Fragestellungen <strong>und</strong> spezielle Literatur<br />
Bein, G., Sachs, U.:<br />
Unerwünsch te Wirkungen<br />
In: Vorstand <strong>und</strong> Wissenschaft licher Beirat der B<strong>und</strong>esärzte kammer (Hrsg.):<br />
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten <strong>und</strong> Plasma deri vaten<br />
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage 2003: 221 – 258<br />
Bonik, K., Rode, M. D., Broder, M.:<br />
Therapie von Fibrinogenmangel zuständen<br />
Hämostaseologie 16 (1996): 194 – 199<br />
Bruhn, H. D., Steffens, C., Zurborn, K.-H., Gieseler, F.:<br />
Tumorwachstum <strong>und</strong> Hämostase<br />
Hämostaseologie 20 (2000) 124 – 135<br />
Eisele, B.:<br />
Antithrombin III in patients with severe Sepsis<br />
Intensive Care Med. 24 (1998): 663 – 672<br />
Evans, G., Luddington, R., Baglin, F.:<br />
Beriplex P / N reverses severe warfarin-indu ced overantico agulation<br />
immediately and com pletely in pa tients presenting with major bleeding<br />
Brit. J. Haematol. 115 (2001): 998 – 1001<br />
Fourrier, F. et al.:<br />
Double-blind, placebo con trolled trial of antithrombin III concentrates in<br />
septic shock with disseminated intravascular coagulation<br />
Chest 104 (1993): 882 – 888<br />
Glasmacher, F., Kleinschmidt, R., Unkrig, C., Mezger, J.,<br />
Scharf, R.E.:<br />
Coagulation Disorders Induced by L-Asparaginase:<br />
Correction with and without Fresh-Frozen-Plasma<br />
Infusionsther. Transfusionsmed. 24 (1997): 138 – 143<br />
Hiller, E.:<br />
Paraneoplastische Hämostase störun gen. Diagnostik,<br />
thera peutische Maßnahmen<br />
Der Bay. Int. 15 (1995), 2. Son derausg. (33. Bay. Internisten kongr.): 34 – 37<br />
40
Inthorn, D. et al.:<br />
Effect of antithrombin III supplemen tation on inflammatory<br />
response in patients with severe sepsis<br />
Shock 10 (1998): 90 – 96<br />
Kemkes-Matthes, B., Fenchel, K., Matzdorff, A.:<br />
<strong>Gerinnung</strong>sstö rungen als Notfall bei onkologi schen Patienten<br />
Onkologe 5 (1999): 1083 – 1089<br />
Kretschmer, V. Weippert-Kretschmer, M.:<br />
Notfall- <strong>und</strong> Massivtransfusion<br />
In: Müller-Eckhardt (Hrsg): Transfusionsmedizin<br />
Springer-Verlag Berlin, 2. Auf lage 1996: 429 – 440<br />
Lorenz, R. et al.:<br />
Efficacy and safety of a pro thrombin complex concentrate with two virusinactivation<br />
steps in patients with severe liver damage<br />
Europ. J. Gastroenterol. & Hepatol. 15 (2003): 15 – 20<br />
Maurin, N.:<br />
Therapie lebensbe drohlicher Cu marinblutungen<br />
Intensiv- <strong>und</strong> Notfallbeh. 19 Jg. (1994): 42 – 44<br />
Oldenburg, J. et al.:<br />
Eigenschaft en <strong>und</strong> Indikationen von PPSB-Konzentraten<br />
unter besonderer Berücksichtigung der Qualitäts siche rung<br />
sowie flankierender therapeutischer Maßnahmen<br />
Infusionsther. Transfusionsmed. 23 (1996): 271 – 280<br />
Preston, F.E., Laidlaw, S.T., Sampson, B., Kitchen, S.:<br />
Rapid reversal of oral anti coagulation with warfarin by a prothrombin<br />
complex concentrate (Beriplex): efficacy and safety in 42 patients<br />
Brit. J. Haematol. 116 (2002): 619 – 624<br />
Scherer, R. et al.:<br />
Diagnose <strong>und</strong> Therapie patholo gischer <strong>Gerinnung</strong>saktivierungen<br />
Anästhesist 43 (1994): 347 – 354<br />
41
Beriplex ®<br />
P/N<br />
Bezeichnung des Arzneimittels<br />
Beriplex ®<br />
P/N*) 250 I.E Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer<br />
Injektionslösung<br />
Beriplex ® P/N*) 500 I.E Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer<br />
Injektionslösung.<br />
*) Pasteurisiert/Neuverfahren (Nanometerfiltration)<br />
Qualitative <strong>und</strong> quantitative Zusammensetzung<br />
Beriplex P/N besteht aus einem Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung<br />
einer Injektionslösung. Der Prothrombinkomplex vom Menschen enthält<br />
nominell folgende I.E. der unten genannten Blutgerinnungsfaktoren vom<br />
Menschen:<br />
Name des Bestandteils Konzentration<br />
gebrauchsfertiger<br />
Lösung (I.E./ml)<br />
Beriplex P/N 250 I.E<br />
Inhalt pro Flasche<br />
(I.E.)<br />
Beriplex P/N 500 I.E<br />
Inhalt pro Flasche<br />
(I.E.)<br />
Wirkstoffe<br />
Blutgerinnungsfaktor II<br />
vom Menschen<br />
Blutgerinnungsfaktor VII<br />
20 – 48 200 – 480 400 – 960<br />
vom Menschen<br />
Blutgerinnungsfaktor IX<br />
10 – 25 100 – 250 200 – 500<br />
vom Menschen<br />
Blutgerinnungsfaktor X<br />
20 – 31 200 – 310 400 – 620<br />
vom Menschen<br />
Weitere Wirkstoffe<br />
22 – 60 220 – 600 440 – 1200<br />
Protein C 15 – 45 150 – 450 300 – 900<br />
Protein S 13 – 26 130 – 260 260 – 520<br />
Der Gesamtproteingehalt der gebrauchsfertigen Lösung beträgt 6 – 14mg/ml.<br />
Die spezifische Aktivität von Faktor IX beträgt 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein.<br />
Alle Aktivitäten der Faktoren <strong>und</strong> der Proteine C <strong>und</strong> S werden gemäß den<br />
derzeit gültigen internationalen WHO-Standards bestimmt.<br />
Liste der sonstigen Bestandteile<br />
Pulver: Heparin, Humanalbumin, Antithrombin III vom Menschen, Natriumchlorid,<br />
Natriumcitrat HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung<br />
des pH-Wertes). Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke<br />
Anwendungsgebiete<br />
Behandlung <strong>und</strong> perioperative Prophylaxe von <strong>Blutung</strong>en bei einem<br />
erworbenen Mangel an Prothrombinkomplex-Faktoren, wie zum Beispiel ein<br />
durch die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten verursachter Mangelzustand<br />
oder eine Überdosierung von Vitamin-K-Antagonisten, wenn eine<br />
schnelle Korrektur des Mangels erforderlich ist.Behandlung <strong>und</strong> perioperative<br />
Prophylaxe von <strong>Blutung</strong>en bei einem angeborenen Mangel eines Vitamin-K-<br />
42
abhängigen <strong>Gerinnung</strong>sfaktors, sofern keine Einzelfaktorkonzentrate zur<br />
Verfügung stehen.<br />
Gegenanzeigen<br />
Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen oder mehrere der Bestandteile des<br />
Präparates. Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme:<br />
lebensbedrohliche <strong>Blutung</strong>en infolge Überdosierung von oralen<br />
Antikoagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen Therapie). Bei<br />
Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach<br />
Unterbrechung des Verbrauchs appliziert werden. Anamnestisch bekannte<br />
Heparin-induzierte Thrombozytopenie.<br />
Inhaber der Zulassung<br />
CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Str. 76, 35041 Marburg, Deutschland<br />
Abgabe/Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht<br />
Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten<br />
Pharmakodynamische Eigenschaften<br />
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antihämorrhagika, Blutgerinnungsfaktoren<br />
II, VII, IX <strong>und</strong> X in Kombination. ATC-Code: B02B D01.<br />
Die <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren II, VII, IX <strong>und</strong> X, die Vitamin-K abhängig in der Leber<br />
synthetisiert werden, werden im allgemeinen als Prothrombinkomplex<br />
bezeichnet. Zusätzlich zu den <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren sind in Beriplex P/N 250<br />
I.E/500 I.E die Vitamin-K abhängigen <strong>Gerinnung</strong>sinhibitoren Protein C <strong>und</strong><br />
Protein S enthalten.<br />
Faktor VII ist das Zymogen der aktiven Serinprotease Faktor VIIa, welche die<br />
extrinsischen Abläufe der Blutgerinnung initiiert. Der Komplex aus<br />
Gewebsthromboplastin <strong>und</strong> Faktor VIIa aktiviert die <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren X<br />
<strong>und</strong> IX zu Xa <strong>und</strong> IXa. Im weiteren Verlauf der <strong>Gerinnung</strong>skaskade wird<br />
Prothrombin (Faktor II) zu Thrombin gespalten. Durch Thrombin wird aus<br />
Fibrinogen Fibrin gebildet, das zu einem Gerinnsel vernetzt wird. Die<br />
physiologische Bildung von Thrombin hat eine vitale Bedeutung für die<br />
Plättchenfunktion als Teil der primären Haemostase.<br />
Der isolierte schwere Mangel an Faktor VII führt aufgr<strong>und</strong> einer gestörten<br />
primären Hämostase mit einer reduzierten Thrombin- <strong>und</strong> Fibrinbildung zu<br />
<strong>Blutung</strong>sneigungen. Der isolierte Mangel an Faktor IX ist eine der klassischen<br />
Hämophilien (Hämophilie B). Der isolierte Mangel an Faktor II oder Faktor X<br />
ist sehr selten, kann aber in schweren Fällen <strong>Blutung</strong>en wie bei klassischen<br />
Hämophilien verursachen.<br />
Die weiteren Bestandteile, die <strong>Gerinnung</strong>sinhibitoren Protein C <strong>und</strong> Protein S,<br />
werden ebenfalls in der Leber synthetisiert. Die biologische Aktivität von<br />
Protein C wird durch den Cofaktor Protein S verstärkt. Aktiviertes Protein C<br />
hemmt die <strong>Gerinnung</strong> durch Inaktivierung der <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren Va <strong>und</strong><br />
43
VIIIa. Protein S ist als Cofaktor von Protein C an der Hemmung der <strong>Gerinnung</strong><br />
beteiligt. Protein-C-Mangel kann mit einem Thromboserisiko einhergehen.<br />
Der erworbene Mangel an Vitamin-K-abhängigen <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren tritt im<br />
Rahmen der Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten auf. Bei einem<br />
schwerwiegenden Mangel kommt es zu einer starken <strong>Blutung</strong>stendenz, die<br />
eher durch retroperitoneale, zerebrale <strong>Blutung</strong>en als durch Muskel- <strong>und</strong><br />
Gelenksblutungen charakterisiert ist. Eine schwere Leberinsuffizienz führt<br />
ebenfalls zu einer deutlichen Reduzierung der Vitamin-K-abhängigen<br />
<strong>Gerinnung</strong>sfaktoren <strong>und</strong> einer meist komplexen <strong>Blutung</strong>sneigung, aufgr<strong>und</strong><br />
einer gleichzeitig reduzierten intravasalen <strong>Gerinnung</strong>, einer erniedrigten<br />
Thrombozytenzahl, einer Reduzierung der <strong>Gerinnung</strong>sinhibitoren sowie einer<br />
verminderten Fibrinolyse.<br />
Die Verabreichung von Prothrombinkomplex-Konzentrat vom Menschen führt<br />
zu einem Anstieg der Vitamin-K-abhängigen <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren im Plasma<br />
<strong>und</strong> kann, bei Patienten die unter einem Mangel an einem oder mehreren<br />
Vitamin-K-abhängigen <strong>Gerinnung</strong>sfaktoren leiden, die <strong>Gerinnung</strong>sstörung<br />
vorübergehend korrigieren.<br />
Informationen betreffend Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen für die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln <strong>und</strong> Nebenwirkungen,<br />
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
Fibrogammin ® P 250 E/1250 E<br />
Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung<br />
Wirkstoff<br />
Blutgerinnungsfaktor XIII, human, pasteurisiert (P)<br />
Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art <strong>und</strong> Menge)<br />
Fibrogammin ®<br />
P 250 E <strong>und</strong> Fibrogammin ®<br />
P 1250 E ist ein Pulver zur Herstellung<br />
einer Lösung zur intravenösen Anwendung.<br />
1 Durchstichflasche enthält:<br />
Fibrogammin ®<br />
P 250 E 1250 E<br />
Lyophilisiertes Pulver<br />
Humanplasmafraktion mit einer<br />
68 – 135 mg 340 – 673 mg<br />
Faktor XIII Aktivität von 250 E* 1250 E*<br />
Gesamtprotein<br />
Lösungsmittel:<br />
24 – 64 mg 120 – 320 mg<br />
Wasser für Injektionszwecke 4 ml 20 ml<br />
*....1 Einheit (E) entspricht der Faktor-XIII-Aktivität von 1 ml frischem<br />
Citratplasma (Mischplasma) ges<strong>und</strong>er Spender<br />
44
Hilfsstoffe<br />
Fibrogammin ®<br />
P 250 E 1250 E<br />
Human-Albumin 24 - 40 mg 120 –200 mg<br />
Glukose 16 - 24 mg 80 –120 mg<br />
Natriumchlorid 28 - 44 mg 140 –220 mg<br />
Beigepacktes Lösungsmittel:<br />
Wasser für Injektionszwecke 4 ml<br />
20 ml<br />
HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH Wertes).<br />
Anwendungsgebiete<br />
Kongenitaler Mangel an Faktor XIII <strong>und</strong> daraus resultierende hämorrhagische<br />
Diathese, <strong>Blutung</strong>en <strong>und</strong> W<strong>und</strong>heilungsstörungen.<br />
Hämorrhagische Diathese, bedingt oder mitbedingt durch erworbenen<br />
Faktor-XIII-Mangel, z.B. bei akuten Leukosen <strong>und</strong> Lebererkrankungen<br />
(Schub bei Zirrhose <strong>und</strong> Leberdystrophien) sowie bei Verbrauchskoagulopathie.<br />
Zur supportiven Therapie bei W<strong>und</strong>heilungsstörungen, insbesondere bei<br />
Ulcus cruris, nach ausgedehnten Operationen <strong>und</strong> Verletzungen.<br />
Zur Förderung der Knochenbruchheilung.<br />
Gegenanzeigen<br />
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der Inhaltsstoffe.<br />
Pharmakotherapeutische Gruppe:<br />
Hämostyptika/Antihämorrhagika: Blutgerinnungsfaktor XIII<br />
ATC-Code: B02B D07<br />
Zulassungsinhaber:<br />
CSL Behring GmbH, A-Wien<br />
Zulassungsnummer:<br />
2-00163 Fibrogammin P 250 E<br />
2-00164 Fibrogammin P 1250 E<br />
Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten<br />
Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen<br />
Mitteln, Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind<br />
der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
45
Haemocomplettan ®<br />
P<br />
Bezeichnung des Arzneimittels<br />
Haemocomplettan � P*<br />
Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art <strong>und</strong> Menge)<br />
Wirkstoff<br />
Fibrinogen vom Menschen<br />
1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält:<br />
Haemocomplettan � P 1 g 2g<br />
Lyophilisiertes Pulver<br />
Fibrinogen vom Menschen<br />
1925 - 3010 mg 3850 - 6020 mg<br />
900 - 1300 mg 1800 - 2600 mg<br />
Gesamtprotein 1300 - 1900 mg 2600 - 3800 mg<br />
Hilfsstoffe<br />
Haemocomplettan � P 1 g 2g<br />
Human Albumin 400 - 700 mg 800 - 1400 mg<br />
Natriumchlorid 200 - 350 mg 400 - 700 mg<br />
L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des<br />
pH-Wertes)<br />
Darreichungsform<br />
Pulver zur intravenösen Anwendung nach Auflösung mit Wasser für<br />
Injektionszwecke<br />
Anwendungsgebiete<br />
Hämorrhagische Diathesen bei<br />
- kongenitaler Hypo-, Dys- <strong>und</strong> Afibrinogenämie<br />
- erworbener Hypofibrinogenämie infolge<br />
a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden<br />
b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intra-<br />
vaskuläre <strong>Gerinnung</strong> <strong>und</strong> Hyperfibrinolyse.<br />
Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungs-syndrom<br />
einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikati-onen, Hämolyse nach<br />
Fehltransfusionen <strong>und</strong> Intoxikationen, alle Schockformen, Verletzungen,<br />
operative Eingriffe <strong>und</strong> Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus <strong>und</strong> Prostata,<br />
akute Leukämien sowie Leberzirrhose.<br />
Gegenanzeigen<br />
Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparates.<br />
Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt, außer bei lebensbedrohlichen<br />
<strong>Blutung</strong>en.<br />
46
Pharmakologische Eigenschaften Pharmakodynamische Eigenschaften:<br />
Haemocomplettan ® P gehört zu der pharmakotherapeutischen Gruppe der<br />
Hämostyptika/Antihämorrhagika ATC-Code: B02 BB 01.<br />
Haemocomplettan ®<br />
P ist ein gereinigtes Konzentrat des Fibrinogens (Blutgerinnungsfaktor<br />
I). Es wird aus menschlichem Plasma gewonnen, liegt als<br />
weißes Lyophilisat vor <strong>und</strong> enthält kein Konservierungsmittel.<br />
Fibrinogen wird unter dem Einfluss von Thrombin, aktiviertem <strong>Gerinnung</strong>sfaktor<br />
XIII (F XIIIa) <strong>und</strong> Calciumionen zu einem festen, mechanisch<br />
belastbaren dreidimensionalen Fibrinnetz umge-wandelt, das die plasmatische<br />
Blutstillung bewirkt.<br />
Name oder Firma <strong>und</strong> Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers:<br />
Zulassungsinhaber: Hersteller:<br />
CSL Behring GmbH CSL Behring GmbH<br />
Altmannsdorfer Strasse 104 Emil-von-Behring Strasse 76<br />
A-1120 Wien D-35041Marburg<br />
Zulassungsnummer: 2-00136<br />
Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten<br />
Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen<br />
Mitteln, Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind<br />
der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
*Pasteurisiert<br />
Kybernin � P<br />
Bezeichnung des Arzneimittels<br />
Kybernin � P*<br />
Wirkstoff<br />
Antithrombin III, human<br />
Zusammensetzung<br />
(arzneilich wirksame Bestandteile nach Art <strong>und</strong> Menge)<br />
Kybernin � P 500 I.E. 1000I.E.<br />
Lyophilisiertes Pulver (Humanplasmafraktion) 309 mg 619 mg<br />
Antithrombin III 500 I.E. 1000 I. E.<br />
Gesamtprotein 95 mg 190 mg<br />
47
Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml<br />
Antithrombin III.<br />
Hilfsstoffe<br />
Aminoessigsäure, Natriumcitrat, Natriumchlorid, HCL bzw. NaOH (in<br />
geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes)<br />
Beigepacktes Lösungsmittel<br />
Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml)<br />
Anwendungsgebiete<br />
Zur Prophylaxe <strong>und</strong> Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei<br />
angeborenem Mangel an Antithrombin III, erworbenem Mangel an Antithrombin<br />
III<br />
Gegenanzeigen<br />
Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen auf die Bestandteile<br />
des Präparates ist Vorsicht geboten.<br />
Name oder Firma des pharmazeutischen Unternehmers<br />
Zulassungsinhaber: Hersteller:<br />
CSL Behring GmbH CSL Behring GmbH<br />
Altmannsdorfer Strasse 104 Emil-von-Behring Strasse 76<br />
A-1120 Wien D-35041Marburg<br />
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht<br />
Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten<br />
Pharmakodynamische Eigenschaften<br />
Antithrombin III ist der wichtigste physiologische Inhibitor der Blutgerinnung.<br />
Die Hemmwirkung basiert auf der Bildung einer kovalenten<br />
Bindung zwischen Antithrombin III <strong>und</strong> dem aktiven Zentrum von Serinproteasen.<br />
Diese so entstehenden AT III-Enzym-Komplexe werden durch<br />
das Retikuloendotheliale System (RES) abgebaut. AT III inaktiviert vor allem<br />
Thrombin <strong>und</strong> Faktor Xa, aber auch andere Serinproteasen, wie z. B.<br />
aktivierte Formen von Faktor IX, XI <strong>und</strong> XII. Aufgr<strong>und</strong> seiner breiten<br />
Hemmwirkung, die durch Heparin stark beschleunigt wird, spielt AT III eine<br />
zentrale Rolle bei der Regulation der Hämostase. Die normale AT III<br />
Aktivität beträgt bei Erwachsenen 80-100%, bei Neugeborenen wird etwa<br />
die Hälfte dieser Aktivität gef<strong>und</strong>en.<br />
Dauer der Haltbarkeit<br />
3 Jahre<br />
48
Besondere Lagerungshinweise<br />
Nicht über 25°C lagern. Nicht einfrieren! Lichtschutz erforderlich.<br />
Nach Öffnen des Behältnisses (Pulver) ist dessen Inhalt sofort im<br />
beigepackten Lösungsmittel zu suspendieren. Die chemische <strong>und</strong><br />
physikalische Stabilität der gebrauchsfertigen Lösung wurde für 8 St<strong>und</strong>en<br />
bei +20°C bis +25°C nachgewiesen.<br />
Aus mikrobiologischer Sicht <strong>und</strong> da Kybernin � P keine Konservierungsmittel<br />
enthält, sollte das gelöste Produkt sofort verbraucht werden.<br />
Falls es nicht sofort angewendet wird, soll die Aufbe-wahrung der<br />
gebrauchsfertigen Lösung 8 St<strong>und</strong>en bei +20°C bis +25 °C nicht<br />
überschreiten. Kybernin � P darf nach Ablaufen des auf Packung <strong>und</strong><br />
Behältnis angegebenen Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden.<br />
Nicht verbrauchte Lösung muss fachgerecht entsorgt werden.<br />
Informationen betreffend Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen für die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln <strong>und</strong> Nebenwirkungen,<br />
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
* Pasteurisiert<br />
Pharmakodynamische Eigenschaften<br />
Antithrombin III ist der wichtigste physiologische Inhibitor der Blutgerinnung.<br />
Die Hemmwirkung basiert auf der Bildung einer kovalenten<br />
Bindung zwischen Antithrombin III <strong>und</strong> dem aktiven Zentrum von Serinproteasen.<br />
Diese so entstehenden AT III-Enzym-Komplexe werden durch<br />
das Retikuloendotheliale System (RES) abgebaut. AT III inaktiviert vor allem<br />
Thrombin <strong>und</strong> Faktor Xa, aber auch andere Serinproteasen, wie z. B.<br />
aktivierte Formen von Faktor IX, XI <strong>und</strong> XII. Aufgr<strong>und</strong> seiner breiten<br />
Hemmwirkung, die durch Heparin stark beschleunigt wird, spielt AT III eine<br />
zentrale Rolle bei der Regulation der Hämostase. Die normale AT III<br />
Aktivität beträgt bei Erwachsenen 80-100%, bei Neugeborenen wird etwa<br />
die Hälfte dieser Aktivität gef<strong>und</strong>en.<br />
Dauer der Haltbarkeit<br />
3 Jahre<br />
Besondere Lagerungshinweise<br />
Nicht über 25°C lagern. Nicht einfrieren! Lichtschutz erforderlich.<br />
Nach Öffnen des Behältnisses (Pulver) ist dessen Inhalt sofort im<br />
beigepackten Lösungsmittel zu suspendieren. Die chemische <strong>und</strong><br />
physikalische Stabilität der gebrauchsfertigen Lösung wurde für 8 St<strong>und</strong>en<br />
bei +20°C bis +25°C nachgewiesen.<br />
Aus mikrobiologischer Sicht <strong>und</strong> da Kybernin � P keine Konservierungsmittel<br />
enthält, sollte das gelöste Produkt sofort verbraucht werden.<br />
Falls es nicht sofort angewendet wird, soll die Aufbe-wahrung der<br />
gebrauchsfertigen Lösung 8 St<strong>und</strong>en bei +20°C bis +25 °C nicht<br />
überschreiten. Kybernin � P darf nach Ablaufen des auf Packung <strong>und</strong><br />
49
y g<br />
Behältnis angegebenen Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden.<br />
Nicht verbrauchte Lösung muss fachgerecht entsorgt werden.<br />
Informationen betreffend Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen für die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln <strong>und</strong> Nebenwirkungen,<br />
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
* Pasteurisiert<br />
Haemate ® P<br />
Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung<br />
Zusammensetzung<br />
Wirkstoff: von-Willebrand-Faktor, Blutgerinnungsfaktor VIII vom Menschen<br />
1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält:<br />
Haemate P 250 I.E. FVIII:C 500 I.E. FVIII:C 1000 I.E. FVIII:C<br />
600 I.E. vWF:RCof 1200 I.E. vWF:RCof 2400 I.E. vWF:RCof<br />
Lyophilisiertes Pulver 152,5-296 mg 305-592 mg 610-1184 mg<br />
Gesamtprotein<br />
von-Willebrand-Faktor-<br />
Ristocetin-Cofaktor-<br />
50-110 mg 100-220 mg 200-440 mg<br />
Aktivität (vWF:RCof) 600 I.E. 1200 I.E. 2400 I.E.<br />
Faktor VIII Aktivität<br />
(F VIII:C) 250 I.E. 500 I.E. 1000 I.E.<br />
Lösungsmittel:<br />
Aqua ad injectionem<br />
5ml 10 ml 15 ml<br />
Das in Aqua ad injectionem gelöste Produkt enthält 40-60 I. E./ml<br />
humanen FVIII (250 I.E. <strong>und</strong> 500 I.E.) bzw. 54-80 I.E./ ml humanen FVIII<br />
(1000 I.E.) <strong>und</strong> 72-168 I. E./ml humanen vWF:RCof (250 I.E. <strong>und</strong> 500 I.E.)<br />
bzw. 96-224 I.E./ml humanen vWF:RCof (1000 I.E.)-<br />
Die Aktivität (I. E.) wird gemäß der Monographie des Europäischen<br />
Arzneibuches bestimmt (chromogener Assay). Die spezifische Aktivität von<br />
Haemate P beträgt für den FVIII mind. 2 I. E./mg, für den vWF:RCof mind.<br />
3,3 I. E./mg<br />
Haemate P wird aus humanem Plasma gewonnen <strong>und</strong> stellt aufgr<strong>und</strong> des<br />
geringen Anteils an FVIII/mg Gesamtprotein (spezifische Aktivität) ein<br />
"Intermediate Purity"-<strong>Gerinnung</strong>sfaktor-Konzentrat dar [M. Manucci;<br />
Baillière`s Clinical Haematology 9, 2, 273-290, (1996)].<br />
Hilfsstoffe<br />
Haemate P 250 I.E. FVIII:C<br />
600 I.E.<br />
vWF:RCof<br />
500 I.E. FVIII:C<br />
1200 I.E.<br />
vWF:RCof<br />
1000 I.E. FVIII:C<br />
2400 I.E.<br />
vWF:RCof<br />
Human-Albumin 40-60 mg 80-120 mg 160-240 mg<br />
Aminoessigsäure 75-125 mg 150-250 mg 300-500 mg<br />
Natriumchlorid 10-20 mg 20-40 mg 40-80 mg<br />
Natriumcitrat 17,5-35 mg 35-70 mg 70-140 mg<br />
50
Anwendungsgebiete<br />
� Prophylaxe <strong>und</strong> Therapie von <strong>Blutung</strong>en bei von-Willebrand-Jürgens-<br />
Syndrom (vWJS)<br />
� In Notfallsituationen zur Therapie bei Hämophilie A bzw. zur Therapie<br />
akuter <strong>Blutung</strong>en bei erworbenem Faktor-VIII-Mangel<br />
� Für die Prophylaxe <strong>und</strong> Dauerbehandlung von Hämophilie A sollen die<br />
Patienten nach internationaler Lehrmeinung hochgereinigt-plasmatische<br />
oder rekombinante Faktor-VIII-Präparate erhalten.<br />
Gegenanzeigen<br />
Hypersensibilität gegen einen der Inhaltsstoffe von Haemate P.<br />
Name oder Firma des pharmazeutischen Unternehmers<br />
Zulassungsinhaber: Hersteller:<br />
CSL Behring GmbH CSL Behring GmbH<br />
Altmannsdorfer Straße 104 Emil-von-Behring Straße 76<br />
1120 Wien 35041 Marburg<br />
Österreich Deutschland<br />
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht<br />
Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten<br />
Pharmakodynamische Eigenschaften<br />
Pharmakotherapeutische Gruppe:<br />
Antihämorrhagika, Von Willebrand Faktor <strong>und</strong> Blutgerinnungsfaktor VIII in<br />
Kombination; ATC-Code: B02BD06<br />
Der Faktor-VIII/Von-Willebrand-Faktor-Komplex besteht aus zwei Untereinheiten<br />
(FVIII <strong>und</strong> vWF), die unterschiedliche physiologische Wirkungen<br />
besitzen:<br />
F VIII ist verantwortlich für die Wirkung der plasmatischen <strong>Gerinnung</strong>. Als<br />
FIX-Cofaktor katalysiert er die Aktivierung von FX. Aktivierter FX wandelt<br />
Prothrombin in Thrombin <strong>und</strong> Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um.<br />
Dabei entsteht ein Gerinnsel.<br />
Der vWF vermittelt die Thrombozytenadhäsion am vaskulären Subendothel<br />
<strong>und</strong> beeinflußt die Thrombozytenaggregation. Zusätzlich bildet er in vivo<br />
mit dem FVIII einen Komplex <strong>und</strong> stabilisiert diesen. Er ist zur Substitutionstherapie<br />
beim von-Willebrand-Syndrom unerläßlich. Die vWF-Aktivität ist<br />
bestimmbar als von-Willebrand-Faktor:Ristocetin-Cofaktor (vWF: RCof).<br />
Bei schweren Formen des vWJS ist auch die F-VIII-Aktivität stark<br />
vermindert.<br />
Informationen betreffend Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen für die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln <strong>und</strong> Nebenwirkungen,<br />
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
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Octostim ® 15�g / ml – Ampullen<br />
Zusammensetzung<br />
1 ml enthält 15 �g Desmopressinazetat in physiologischer Kochsalzlösung.<br />
Anwendungsgebiete<br />
Behandlung von <strong>Blutung</strong>en <strong>und</strong> zur <strong>Blutung</strong>sprophylaxe vor chirurgischen<br />
Eingriffen bei Patienten mit leichter Hämophilie A mit einer Faktor VIII<br />
Restaktivität > 5% <strong>und</strong> bei Patienten mit von Willebrand-Jürgens Erkrankung<br />
(nicht bei Subtyp II B) nach positivem Ansprechen auf eine Testdosis.<br />
Verkürzung oder Normalisierung einer verlängerten <strong>Blutung</strong>szeit bzw.<br />
<strong>Blutung</strong>sprophylaxe als Folge einer angeborenen oder medikamentös<br />
induzierten Thrombozytenfunktionsstörung, Urämie oder Leberzirrhose.<br />
Dosierung<br />
0,3 - 0,4 �g/kg Körpergewicht entweder 30 Minuten vor dem Eingriff<br />
subcutan injiziert, oder vor dem Eingriff langsam über 15 - 30 Minuten,<br />
gelöst in 50 - 100 ml physiologischer Kochsalzlösung inf<strong>und</strong>iert. Die initiale<br />
Dosis kann in Abständen von 12 St<strong>und</strong>en unter Überwachung des Faktor<br />
VIII Spiegels wieder angewendet werden. Wiederholungen reduzieren den<br />
Effekt, dies ist jedoch individuell stark unterschiedlich. Für zusätzliche<br />
Hemmung des fibrinolytischen Systems: Kombination mit Tranexamsäure.<br />
Gegenanzeigen<br />
Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile; habituelle oder<br />
psychogene Polydipsie; instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz; von<br />
Willebrand-Jürgens Syndrom Subtyp II B bzw. Faktor VIII-Strukturanomalien:<br />
schwere Formen von von Willebrand-Jürgens Syndrom Subtyp I;<br />
Hämophilie B oder Vorliegen von Faktor VIII Antikörpern; Schwangerschaftstoxikosen.<br />
Warnhinweise <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen:<br />
Besondere Vorsicht zur Verhinderung von Flüssigkeitsüberlastung <strong>und</strong><br />
Hypo-natriämie ist geboten.<br />
Wechselwirkungen<br />
Die antidiuretische Wirkung von Desmopressin kann durch Glibenclamid<br />
<strong>und</strong> Carbamazepin verkürzt, durch Clofibrat gesteigert werden.<br />
Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit:<br />
Die Behandlung Schwangerer sollte sorgfältig überwacht werden. Octostim<br />
sollte bei stillenden Müttern nur mit Vorsicht verwendet werden.<br />
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Nebenwirkungen<br />
Müdigkeit, Kopfschmerzen, verstopfte Nase, Rhinitis, vorübergehende<br />
Tachykardie, Gesichtsrötung, Flushphänomen, Magenschmerzen, Übelkeit,<br />
abdominale Krämpfe, Schwindel, Schmerzen oder Schwellungen an der<br />
Injektionsstelle.<br />
Überdosierung<br />
Überdosierung erhöht das Risiko von Flüssigkeitsretention <strong>und</strong><br />
Hyponatriämie.<br />
Besondere Lagerungshinweise<br />
Bei Kühlschranktemperatur (2 - 8º C) lagern. In der Außenverpackung<br />
aufbewahren.<br />
Zulassungsinhaber:<br />
Ferring Arzneimittel Ges.m.b.H. Wien<br />
Vertrieb <strong>und</strong> wissenschaftliche Information: CSL Behring GmbH, Wien<br />
Verschreibungspflichtig / Apothekenpflichtig<br />
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CSL Behring GmbH<br />
Altmannsdorfer Straße 104<br />
A-1121 Wien<br />
Tel.: +43 (0) 1 801 01 24 69<br />
Fax: +43 (0) 1 801 01 28 68<br />
Email: office.vienna@cslbehring.com<br />
www.CSLBehring.at