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Verbrennungstrauma –
Verbrennungserkrankung
Martin Brüesch, Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital,
Rämistrasse 100, 8091 Zürich

Inhalt
1. Einleitung 3
2. Initiale Behandlung 3
3. Sekundäre Behandlung 4
3.1. Anamnese 4
3.2. Tiefe der Verbrennung 5
3.2.1. Anatomische und pathophysiologische Überlegungen 5
3.2.2. Aussehen und Charakteristik der Verbrennung 7
3.3. Ausdehnung der Verbrennung 8
3.4. Begleitverletzungen 10
4. Beurteilung der Prognose 11
4.1. Zentrum für Brandverletzte 11
5. Kühlung 13
6. Zusätzliche Aufgaben des Rettungsteams 14
7. Schocktherapie in den ersten 24 Stunden 15
8. Inhalationstrauma 17
9. Spezielle Verbrennungen 19
9.1. Elektroverbrennungen 19
9.1.1. Schwachstromverletzungen (< 1000 Volt), auch Niedervoltunfälle
20
9.1.2. Starkstromverletzungen (> 1000 Volt), auch Hochvoltunfälle 20
9.2. Chemische Verletzungen 22
9.2.1. Säuren 24
9.2.2. Laugen 25
9.2.3. Lösungsmittel 25
9.2.4. Phosphor 26
9.2.5. Elementares Natrium, Kalium und Lithium 27
10. Schlussbemerkung 27
11. Quellennachweis 28
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 2

1. Einleitung
Das Verbrennungstrauma entsteht durch thermische, elektrische oder
chemische Unfälle und der damit entstehenden Schädigung der Haut.
Ist der Hautschaden ausgedehnt, d.h. über 10% der Körperoberfläche,
kommt es nebst lokalen Problemen auch noch zu allgemeinen
Problemen, welche sämtliche Organsysteme betreffen, dies nennt man
die Verbrennungserkrankung. Die Verbrennungserkrankung entsteht erst
nach einigen Tagen, das Ausmass wird jedoch durch die Behandlung am
Unfallort beeinflusst.
In Europa gibt es ungefähr eine schwere Brandverletzung pro 20'000
Einwohner pro Jahr, in den Vereinigten Staaten von Amerika schätzt
man einen hospitalisierten Brandverletzten pro 5'000 Einwohner pro
Jahr.
Am Häufigsten sind Verbrennungen durch Feuer (50%) gefolgt von
Verbrühungen (25 – 30%), Explosionen (10%), Elektroverbrennungen (8
– 12%) und Kontaktverbrennungen (ca. 10%). Chemische Verletzungen
sind sehr selten. Die Verteilung hängt aber von den geografisch
verschiedenen Lebensgewohnheiten und den sozialökonomischen
Strukturen ab.
2. Initiale Behandlung
Die initiale Behandlung richtet sich nach dem ABCDE-Algorithmus und
unterscheidet sich nicht von der Behandlung anderer Verletzungsmuster.
Ohne Zusatzverletzungen gibt es kurz nach dem Trauma selten ein Airway-
Problem (Atemwegs-Problem). Schwellungen und damit verbundene
Einengung der Atemwege treten erst mit der Behandlung und der
intravenösen Flüssigkeitsgabe bei erhöhter Durchlässigkeit der kleinen
Blutgefässe auf. Da jeder Traumapatient, unabhängig von der
pulsoximetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung, während der initialen
Behandlung Sauerstoff über Maske erhält, wird der potentiell erhöhte
Kohlenmonoxid-Hämoglobinspiegel damit bereits therapeutisch
angegangen.
Beim Inhalations- oder Explosions-Trauma kann ein Breathing-Problem
(Atmungs-Problem) leicht erkannt und mit Maskenbeatmung, ggf.
endotrachealer Intubation oder Drainage eines Pneumothorax beherrscht
werden.
Bei der Circulation ist man häufig etwas verunsichert, aber auch hier gibt es
keine Besonderheiten. Der Patient wird nach klinischen Kriterien
behandelt, diese beinhalten Blutdruck, Pulsfrequenz, später
Urinausscheidung und Laborparameter, z.B. Milchsäurespiegel im Blut. Die
bekannten Formeln zum Errechnen des Flüssigkeitsbedarfs gelten dabei nur
als grobe Abschätzung und sollen verhindern, dass der sehr grosse Bedarf
unterschätzt wird.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 3

Die Disability (Neurologie / Bewusstsein) ist häufig normal, ein
eingeschränkter Bewusstseinszustand deutet bei Fehlen von
Zusatzverletzungen auf eine zelluläre Sauerstoffunterversorgung hin und ist
primär als Breathing-Problem zu werten.
Die Events und das Environment, also was ist wo passiert, sind auch beim
Verbrennungstrauma sehr wichtig und geben Aufschluss über das mögliche
Verletzungsmuster.
Erst nachdem dieses primäre ABCDE abgeschlossen ist, und damit
lebensbedrohliche Zustände erkannt und behandelt worden sind, geht
man zur erweiterten Diagnostik und Behandlung über. Dazu gehört:
3. Sekundäre Behandlung
3.1. Anamnese
Das Erheben der Anamnese (Krankengeschichte) ist fast immer möglich,
da Brandverletzte auch bei ausgedehnten Verbrennungen wach und
orientiert sind. Verwirrt oder gar komatös sind nur Verletzte nach
Starkstromunfällen (> 1000 Volt), bei Begleitverletzungen mit
Schädelhirntraumen oder bei einer Kohlenmonoxid-Vergiftung. Viele
Befunde können erst durch die anamnestischen Angaben gewertet und
gewisse spezifische Komplikationen erst nach der Anamnese gezielt
gesucht werden.
Die Anamnese muss die Frage nach dem «wie» und mit «was», dem «wo»,
dem «warum» und dem «wer» beantworten.
Wie hat sich der Unfall ereignet?
Verbrühung, Feuer, Verkehrsunfall, Explosion, Strom oder Blitz,
chemische Verletzung? Verbrühungen werden in der Tiefe meist
unterschätzt, Verbrennungen nach Explosionen dagegen überschätzt.
Chemische Verletzungen sehen lokal oft harmlos aus, können aber je nach
Substanz lebensgefährlich verlaufen.
Stromunfälle unterscheiden sich von den übrigen Unfällen in fast jeder
Hinsicht und werden darum speziell besprochen.
Wo hat der Unfall stattgefunden und was hat gebrannt? Im geschlossenen
Raum, im Freien?
Alle Brandverletzungen in geschlossenen Räumen bergen die Gefahr eines
Inhalationstraumas und der Vergiftung mit Kohlenmonoxid in sich.
Besonders gefährlich sind Verletzungen in Räumen, wo es zum Brand von
Kunststoffen kommt. Brennende Kunststoffe entwickeln Säuredämpfe,
Halogene, Phosgene und viele andere Gifte, die zu einem toxischen
Lungenschaden führen.
Warum ist es zum Unfall gekommen?
Absenz oder epileptischer Anfall, Fremdeinwirkung, Suizidversuch?
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 4

Auf den ersten Blick mag es irrelevant erscheinen, ob die Ursache der
Verbrennung ein Suizidversuch oder Unfall war. Erfahrungsgemäss ist aber
die Prognose nach Suizidversuchen deutlich schlechter. Die Gründe dafür
sind unklar, ebenso wie die schlechtere Prognose bei psychiatrischen
Erkrankungen eine bekannte Tatsache ohne medizinische Erklärung ist.
Etwa 5 % der Verbrennungsunfälle ereignen sich während einer kurzen
Bewusstlosigkeit (Absenz) oder bei einem epileptischen Anfall. Diese
Erkrankungen haben im Gegensatz zu den Suizidversuchen und
psychiatrischen Vorerkrankungen keinen negativen Einfluss auf die
Heilung von Brandwunden.
Wer hat sich verbrannt?
Alter (Säuglinge, Kinder, Greise), gesunder Patient oder vorbestehende
Erkrankung? Die schlechtere Prognose bei alten Menschen hat ihre Gründe
in vorbestehenden Herz-Kreislauf-Problemen, in generell langsameren
Heilungsabläufen und in der dünneren und somit für Hitzeschäden
anfälligeren Haut.
Eine schlechtere Prognose haben Patienten mit Alkoholmissbrauch,
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Immunschwächen oder Krankheiten,
welche chemotherapeutisch oder immunsuppressiv behandelt werden
müssen. Bei den genannten Vorerkrankungen ist das Blutvergiftungsrisiko
und damit die Sterblichkeit erhöht.
3.2. Tiefe der Verbrennung
Die Tiefe der Verbrennung ist für die Wundheilung und die chirurgische
Behandlung entscheidend. Bis heute ist es mit keinem physikalischen
oder chemischen Verfahren gelungen, die Verbrennungstiefe verlässlich
zu messen. Auch die Untersuchung mit dem Mikroskop ist nicht
konklusiv: Eindeutig zerstörte Zellen sind zwar erkennbar, aber ein
Grossteil der toten oder biochemisch geschädigten Zellen ist unmittelbar
nach dem Unfall vom Aussehen her unauffällig. Es bleiben zur
Beurteilung nur die mit den Sinnen erfassbaren Befunde, die subjektiv
beeinflusst sind. Die sichere Klassifizierung in die bekannte prognoseund
therapiebestimmende Gradeinteilung I°, oberflächlich II°, tief II°
und III° bleibt also unsicher und entscheidend abhängig von der
Erfahrung des Untersuchers. Der Unerfahrene wird sich trotz der mehr
oder weniger klaren Definitionen in der Gradeinteilung häufig täuschen.
3.2.1. Anatomische und pathophysiologische Überlegungen
Anatomisch gliedert sich die Haut in Epidermis, Dermis und Subkutis.
Die Epidermis, bestehend aus Schichten von Hornhautzellen, die in der
Dermis fest verankert sind, schützt den Körper vor Wasserverlust und
bakterieller Besiedelung. Die Dermis verleiht der Haut Geschmeidigkeit
und Widerstandsfähigkeit und ist für die Temperaturregulation und
Sensibilität verantwortlich. In die Subkutis ragen die Haarwurzeln und
die Schweissdrüsen.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 5

Die Verbrennungsgrade können diesen Schichten der Haut zugeordnet
werden.
I° Verbrennungen setzen den Schaden rein epidermal, also ganz
oberflächlich.
II° Verbrennungen liegen in der Epidermis und - namensgebend - bei den
oberflächlich II° eben im oberen Anteil der Dermis («oberflächlich
dermale Verbrennung») und bei tief II° im tieferen, der Subkutis nahen
Schicht der Dermis (tief dermale Verbrennung»).
III° Verbrennungen betreffen alle Hautschichten, auch die Subkutis. Im
Angelsächsischen werden sie darum «full thickness burns» genannt.
Die Tiefe der Läsion ist abhängig von:
• der einwirkenden Noxe,
• der Dauer der Einwirkung,
• der Höhe der Temperatur,
• der Lokalisation,
• dem Alter des Patienten.
Temperaturen von über 52 °C schädigen die Zellen abhängig von der
Expositionszeit. Es kommt zur Denaturierung von Eiweissen und zur
Störung der Gefässdurchlässigkeit mit pathophysiologischen Problemen
lokaler und allgemeiner Art. Kurzzeitig kann sich die Haut zwar durch
Verdampfen von Zell- und Zwischenzellwasser schützen, aber bei einer
Einwirkung von mehr als etwa 10 bis 20 Sekunden kommt es zum Zelltod.
Die Zone des Zelltodes im Zentrum der Hitzeeinwirkung wird auch die
Zone der Koagulation (Koagulation der Eiweisse) genannt. Entsprechend
der Tiefe der Verbrennung ist der Zellschaden auf die Epidermis oder auf
die Epidermis und die oberflächlichen Dermisanteile begrenzt oder betrifft
bei III° Verbrennungen die gesamte Hautdicke. An die Zone der
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 6

Koagulation grenzt die Zone der Stase, gekennzeichnet durch
eingeschränkte Gefässzirkulation. Ursache dafür sind die Vasokonstriktion
(Zusammenziehen der Gefässe) und die Schwellung der Endothelzellen
(innere Auskleidung der Gefässe). Das zeitliche Auftreten der
Zirkulationsstörung in den kleinen Gefässen (Mikrozirkulation) ist
abhängig von der Stärke des thermischen Schadens und kann bis 48
Stunden nach dem Trauma anhalten. Eine zusätzliche Einschränkung der
Mikrozirkulation durch prolongiertes Ödem, überschiessende entzündliche
Reaktion oder ungenügende Kühlung führt zum «Nachbrennen». das heisst
zum Tod der primär lebenden Zellen der Stasezone, zur Konversion in die
Koagulationszone. Unmittelbar am Übergang der verletzten zur gesunden
Haut liegt die Zone der Hyperämie (verstärkte Blutzirkulation). Im Sinne
einer entzündlichen Reaktion ist hier der Blutfluss bei Vasodilatation
(Vergrösserung der Gefässe) gesteigert. Es finden sich keine Zellschäden,
und die Regenerationsfähigkeit in dieser Zone ist optimal. Die Haut zeigt
zwar überall am Körper den gleichen Aufbau, jedoch ist ihre Dicke unterschiedlich
und reicht von 0,5 mm (Augenlider) bis 4 mm (Rücken, Gesäss).
Zudem ist die Dicke der Haut altersabhängig: Kinder und alte Menschen
haben dünnere Haut als junge Erwachsene. Entsprechend der Lokalisation
und dem Alter treten darum, trotz gleicher Noxe und Zeiteinwirkung,
verschieden tiefe Läsionen auf.
3.2.2. Aussehen und Charakteristik der Verbrennung
Zur Beurteilung der Brandwunden stü tzt man sich auf folgende
Angaben und Beobachtungen:
• Farbe,
• Feucht (Blase) oder trocken,
• Konsistenz,
• Schmerz,
• Anhangsgebilde.
Im Verlauf kommt als Beurteilungskriterium die Heilungsdauer
hinzu: I° Verbrennungen heilen in sechs und oberflä chlich II° in
zehn Tagen. Alle Verbrennungen, die nach elf Tagen nicht heilen,
sind tief II° oder III° .
Die Farbe der Verbrennung ist klar ersichtlich und bietet auch dem
Ungeü bten kaum Schwierigkeiten.
Ein nicht allen Untersuchern bekanntes Phä nomen ist, dass die
R ö tung bei oberflä chlich II° Verbrennungen wegdrü ckbar ist, ein
Zeichen, dass die in der tieferen Dermis liegenden Kapillaren (kleine
Blutgefä sse) intakt sind. Die Rö tung bei tief II° Verbrennungen ist
kaum noch wegdrü ckbar, wegen Stase oder Gefä ss- Verschlü ssen der
in der tieferen Dermis liegenden Kapillaren. Auch bei den seltenen
III° Verbrennungen roter Farbe ist die Rö tung nicht mehr
wegdrü ckbar.
Ist der Wundgrund feucht oder zeigt sich eine Blase, ist die
Verbrennung immer II°. Danach muss differenziert werden zwischen
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 7

oberflächlich oder tief II°. I° und III° Verbrennungen sind dagegen
immer trocken.
Oberflächlich und tief II° Verbrennungen sind von normaler, weicher
Hautkonsistenz. Hart dagegen sind III° Verbrennungen wegen
Eiweissdenaturierungen in der Dermis und der subkutanen Fettschicht.
Wegen der unmittelbaren Exposition der Nervenendigungen sind die
oberflächlich II° Verbrennungen die schmerzhaftesten. Bei zunehmender
Tiefe nimmt der Schmerz ab und fehlt bei III° vollständig.
Die tiefer wurzelnden Haare halten bei oberflächlich II° Verletzungen.
Bei der tief II° Verbrennung fallen die Haare, die in der tieferen Dermis
wurzeln, aus. Bei III° Verbrennungen fallen alle Haare und letztlich
auch Nägel aus.
Klar und unmissverständlich sind die I° und III° Verbrennungen
charakterisiert. Erfahrungsgemäss bieten diese auch kaum diagnostische
Probleme.
Unklar und schwammig ist die Definition der oberflächlich und tief II°
Verbrennungen. Dort also, wo der entscheidende Schnitt zwischen
Spontanheilung in zehn Tagen ohne Narbenbildung und Spontanheilung in
drei bis fünf Wochen mit Narbenbildung, die Grenze auch zwischen
konservativer und chirurgischer Therapie liegt, wird die Diagnose am
schwierigsten. Fehldiagnosen sind häufig und können folgenschwere
Auswirkungen haben: Wird beispielsweise fälschlicherweise eine als
oberflächlich II° beurteilte Verbrennung operiert, resultiert statt einer
narbenlosen Abheilung unter konservativer Therapie eine sichtbare Narbe.
Umgekehrt führt die Falschinterpretation einer tief II° Verbrennung als
oberflächlich II° zu Zeitverlust durch konservative Therapie, zu erhöhtem
Risiko der Wundinfektion mit Gefahr der Blutvergiftung und lokal zu
einem funktionell sowie ästhetisch schlechteren Resultat, als bei einer
zeitgerechten, frühen tangentialen Exzision (chirurgische
Operationstechnik: die verbrannte Haut wird tangential mit einem
speziellen Messer bis zur Zone der Hyperämie abgetragen) zu erwarten
wäre.
Verbrennungen mit unklarer Tiefendiagnostik im Gesicht, an Händen,
Decollete, Schulter und über Gelenken gehören in spezialärztliche
Behandlung.
Am einfachsten ist die Beurteilung direkt nach dem Unfall ohne
Vorbehandlung mit farbigen Desinfektionsmitteln.
Alle Brandwunden, die nach zehn Tagen nicht geheilt sind, müssen spezialärztlich
abgeklärt werden.
3.3. Ausdehnung der Verbrennung
Die Mehrzahl der Verbrennungsunfälle hat eine minimale Ausdehnung
und lässt sich, bezogen auf die gesamte Körperoberfläche (KOF), in
Prozenten kaum ausdrücken. Selbst in Zentren für Brandverletzte ist
die Verbrennungsausdehnung nicht so gross wie vielfach angenommen:
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 8

Von 1968 bis 1999 wurden im Zentrum am Universitätsspital Zürich
2'314 Verletzte betreut, zwei Drittel (67 %) davon hatten
Verbrennungen kleiner als 30 % der KOF und nur ein Sechstel (16,5
%) solche von über 50 % der KOF. Diese Beobachtung gilt für alle
Zentren.
Die therapeutischen Notwendigkeiten und Möglichkeiten sind
entscheidend von der Ausdehnung der Verbrennung abhängig. Bei
Verletzungen unter 10% stehen therapeutisch die Funktion und
Ästhetik im Vordergrund, da der Patient bei kleinen Ausdehnungen
selten «verbrennungskrank» wird. Die Resultate sind - oder sollten es
zumindest sein - bezüglich Ästhetik und Funktion besser als bei
ausgedehnten Verbrennungen gleicher Tiefe.
Übersteigt die Ausdehnung 30 %, wird die Verletzung, stark abhängig
vom Alter des Verletzten, lebensbedrohlich. Therapeutisch steht in
diesen Fällen das Überleben im Vordergrund, Funktionalität und
Ästhetik treten in den Hintergrund. Die Ausdehnung bestimmt jetzt
das therapeutische Vorgehen, weniger die Tiefe der Verbrennung, und
intensivmedizinische Überlegungen müssen mit den chirurgischen in
Einklang gebracht werden.
Die KOF eines Mannes liegt zwischen 1,8 und 2 m 2 , die der Frauen
zwischen 1,5 und 1.8 m 2 . Eine Verbrennung von 50 % der KOF
bedeutet also eine Wundfläche von 0,75 bis 1 m 2 ! Zum Verständnis des
Verbrennungstraumas ist es wichtig, die nackten Prozentangaben mit
der tatsächlichen Wundfläche zu vergleichen, nur so kann man sich ein
Bild der immensen Wundinfektionsgefahr machen.
Um sich in der Notfallsituation einen raschen Überblick zu
verschaffen, genügt zur Beurteilung der Verbrennungsausdehnung die
9er-Regel. Ausser den I°- Verbrennungen, die nicht gezählt werden,
werden alle anderen Grade gleich gewichtet zur Gesamtausdehnung
zusammengezählt.
Die Handinnenfläche des Patienten entspricht 1 % der KOF, dies zu
wissen ist bei der Berechnung kleinflächiger Verbrennungen hilfreich. Die
Handfläche des Kleinkindes inklusive Finger entspricht etwa 1% der
Körperoberfläche, beim erwachsenen Mann ist es 0.8%, bei der Frau 0.7%,
allerdings nur bis zu einem Body Mass Index von 31. Die Handfläche ohne
Finger entspricht etwa 0.5% der Körperoberfläche, dieses Mass wäre
weniger altersabhängig und damit zuverlässiger für die Schätzung.
Die 9er-Regel gilt nur für Erwachsene. Kinder haben andere Körperproportionen
mit viel grösserem Kopf im Verhältnis zu den Beinen.
Das genaue Errechnen der Ausdehnung erfolgt über Tabellen. Die Befunde
werden dann in einem Verbrennungsdiagramm festgehalten.
Eine korrekte Beurteilung der Ausdehnung ist nur beim völlig entkleideten
Patienten möglich. Oft ist es auch schwierig, die Ausdehnung vor dem
Debridement (Entfernen von totem Gewebe) zu berechnen. Für die
Erstellung des Behandlungsplanes und der Schocktherapie ist letztlich
darum nur die Beurteilung nach dem Debridement gültig.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 9

3.4. Begleitverletzungen
Anhaltspunkte über die Wahrscheinlichkeit von Nebenverletzungen
ergeben sich durch die Anamnese. Nach Autokollisionen, Starkstrom- und
Blitzverletzungen finden sie sich am häufigsten. Vorhandene
Begleitverletzungen werden gemäss den Regeln der Unfallchirurgie
behandelt.
Frakturen (Knochenbrüche) müssen am Unfalltag endgültig, wenn immer
möglich übungsstabil, versorgt werden, speziell dann, wenn sie unter
Verbrennungswunden liegen. Eine spätere operative Versorgung ist sonst
kaum mehr möglich: Wegen der schon nach Stunden mit Keimen
besiedelten Brandwunde oder im späteren Verlauf auftretenden
Wundinfektionen wäre das Risiko eines Knocheninfektes bei
Sekundärversorgung zu gross. Das minimalste Risiko einer Infektion
besteht am Unfalltag. Weitere Gründe für die Akutversorgung sind die
Schmerzen und die «Mobilisation»: Bei stabil versorgten Frakturen sind
die Schmerzen geringer, und die Lagerung und Mobilisation des Verletzten
ist einfacher.
Ungünstig ist die Kombination eines Schädelhirntraumas (SHT) und einer
Verbrennung: Jedes SHT birgt die Gefahr eines Hirnödems in sich, und
dieses wird durch die Verbrennungsproblematik mit seiner zusätzlichen
Ödemneigung noch verstärkt. Daraus folgt, dass bei Brandverletzten, die
nicht ansprechbar sind und deren Bewusstsein nach einem SHT wegen
maschineller Beatmung klinisch nicht überwacht werden kann, der
Hirndruck über eine Sonde gemessen werden muss, um mögliche
Hirndruckspitzen behandeln zu können. Alle Starkstrom- und
Blitzverletzten haben ein kurzes, im Extremfall bis zu 24 Stunden
anhaltendes Koma. Ist ein solcher Patient nach Einweisung ins Spital nicht
wach und ansprechbar oder wegen Intubation nicht beurteilbar, stellt sich
die Differentialdiagnose «strominduziertes» oder «traumabedingtes» Koma
(Druckerhöhung im Schädel, wie Bluterguss oder Hirnödem). Eine
Abklärung mittels Computertomographie ist dann zum Ausschluss eines
Blutergusses im Schädel, welcher eine sofortige Operation erfordert,
unumgänglich.
Gesucht und bei Verdacht immer dem Hals-Nasen-Ohren-Spezialisten
vorgestellt werden müssen Trommelfellrisse oder Innenohrverletzungen
nach Explosionstraumen.
Selten kommt es zu Verletzungen des Auges. Grund für den guten Schutz
des Auges bei Brand- und Explosionsverletzungen ist der sofortige
Lidschluss. Gefürchtet allerdings ist die Schwarzpulverexplosion, die zur
Erblindung führen kann. Gelegentlich sieht man Hornhautverletzungen,
wenn heisser Wasserdampf durch den Lidspalt dringt. Die Hornhaut ist
dann milchig trüb, die Heilung erfolgt aber rasch. Schwierig bis
unmöglich kann die Beurteilung des Auges bei tief III° Verbrennungen
werden: Die Augenlider werden hart und ödematös und können kaum noch
geöffnet werden.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 10

4. Beurteilung der Prognose
Nach der Wundbeurteilung sind prognostische Aussagen bezüglich des
Überlebens aufgrund statistischer Angaben möglich. Die «American
Burn Association» veröffentlichte 1995 die Daten von 28
Verbrennungszentren mit insgesamt 6'417 Patienten, die im Zeitraum
von 1991 bis 1993 behandelt wurden. Daraus geht hervor, dass die
Prognose hauptsächlich durch die Verbrennungsausdehnung, das Alter
und das Fehlen oder Vorliegen eines Inhalationstraumas beeinflusst
wird. Diese statistischen Daten sind verlässlicher als alle verfügbaren
Verbrennungsindices.
In gewissen Lehrbüchern wird noch die Faustregel «Summe aus Alter in
Jahren plus Prozent verbrannte KOF» erwähnt: ein Ergebnis grösser 100
entspreche dem sicheren Tod, zwischen 80 bis 100 bedeute Lebensgefahr
und bei unter 80 sei das Überleben wahrscheinlich. Diese alte Regel ist
unbrauchbar, da sie weder den Unfallmechanismus noch
Vorerkrankungen, Zusatzverletzungen, ein eventuell bestehendes
Inhalationstrauma oder die Fortschritte in der Behandlung
Brandverletzer der letzten Jahre berücksichtigt.
Mehrere Autoren haben versucht, die Prognose unter der
Berücksichtigung «aller» Parameter zu errechnen. Der gebräuchlichste
dieser Indices ist der «Abbreviated Burn Severity Index», ABSI-Score,
der das Geschlecht, das Alter, das Inhalationstrauma, die Tiefe und die
Ausdehnung der Verbrennung berücksichtigt. Die meisten
deutschsprachigen Zentren arbeiten mit dem ABSI-Score. Dies hat den
Vorteil, dass neben den demographischen Daten das Patientengut der
verschiedenen Zentren verglichen werden kann, was eine
Qualitätskontrolle erst möglich macht. Auch gewisse prognostische
Aussagen bezüglich der Sterblichkeit sind mit dem ABSI-Score möglich:
Unter 6 Punkten liegt die Sterblichkeit unter 5%. zwischen 7 und 9 bei
etwa 20%, zwischen 10 und 11 um 50%, zwischen 12 und 13 um 60-80%
und über 14 bei praktisch 100%.
Anhand der Befunde muss am Unfallort entschieden werden, ob die
Behandlung ambulant oder stationär erfolgt. «Kleine Verbrennungen»
werden ambulant behandelt. Bei diesen Patienten muss die definitive
Wundtherapie festgelegt und eingeleitet werden. Patienten mit «grossen
Verbrennungen» müssen entweder in das nächste Spital verlegt werden, wo
dann entschieden wird, ob ein Transport in ein Zentrum für
Brandverletzte notwendig ist oder direkt einem Zentrum für
Brandverletzte zugeführt werden.
4.1. Zentrum für Brandverletzte
Welche Bedingungen müssen an die Infrastruktur eines Zentrums für
Brandverletzte gestellt werden?
Die baulichen Vorgaben zielen darauf, die Transportwege kurz zu halten
und damit die Gefahr einer zusätzlichen Keimakquisition und/oder
Keimverschleppung zu reduzieren. Das bedingt Einzelzimmer,
Aufnahmeschleuse, in die Station integriertes Bad und Operationssaal.
Temperatur, Luftfeuchtigkeit und Luftbewegung müssen über spezielle
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 11

Klimaanlagen (heizbar bis 32 °C) in allen Räumen individuell gesteuert
werden können. Wie wichtig die Raumwärme ist, zeigt, dass bei einem
Absinken der Kerntemperatur um 0,3 °C der Sauerstoffverbrauch
Brandverletzter um bis zu 50 % ansteigt und dass bei einer
Raumtemperatur von 22 °C der Energieverbrauch beim Verbandswechsel
bei Patienten mit über 50 % Verbrennung der KOF massiv ansteigt. Die
Luftfeuchtigkeit sollte idealerweise zwischen 40 und 60 % liegen.
Sechs Intensivbetten müssen minimal betrieben werden können, um eine
ausreichende jährliche Fallzahl von etwa 80 bis 100 Patienten zu
erreichen. Bei einer Patientenzahl unter dieser kritischen Grösse sinkt die
Behandlungsqualität aufgrund mangelnder Erfahrung und Routine des
Teams.
Entscheidend für das Überleben Schwerbrandverletzter ist das
Behandlungsteam, bestehend aus plastischen Chirurgen, Anästhesisten,
Intensivmedizinern und Pflegepersonal. Die grossen Wundflächen und die
daraus resultierenden intensivmedizinischen Probleme wie Schock,
Nierenversagen, Stoffwechselstörungen; Wundinfekte; Blutvergiftung und
Lungenprobleme verlangen nach einem sich ergänzenden Team von
plastischen Chirurgen und Intensivmedizinern. Da chirurgische und
intensivmedizinische Probleme eng miteinander verknüpft sind, wird der
Therapieplan zwischen diesen Fachrichtungen täglich am Krankenbett
diskutiert. Weitere Spezialisten werden vom Intensivmediziner oder
plastischen Chirurgen je nach Bedarf unterstützend zugezogen.
Die Hauptlast der Behandlung liegt beim Pflegepersonal, das anlässlich der
Verbandswechsel, der Überwachung medizinischer Apparate, der Ernährung
und der Mobilisation viele Stunden direkt beim Patienten verbringt.
Unterstützt wird es durch Ergo- und Physiotherapeuten sowie
Diätassistenten.
Neue Erkenntnisse der Immunologen und Biochemiker haben zum besseren
Verständnis der Verbrennungskrankheit geführt. Den Zellbiologen ist es zu
verdanken, dass patienteneigene Haut im Labor gezüchtet werden kann und
Dermisäquivalente überhaupt zur Verfügung stehen. Mit diesen Neuerungen
wurden erst die Möglichkeiten geschaffen, Patienten mit
Verbrennungsausdehnungen von über 60 % der KOF mit hoher Aussicht auf
Erfolg zu behandeln. Da chirurgisch in den nächsten Jahren kaum mehr
wesentliche Neuerungen zu erwarten sind, können Fortschritte in der
Behandlung Schwerbrandverletzter nur durch neue Forschungsergebnisse
auf pathophysiologischen, immunologischen und zellbiologischen Gebieten
erwartet werden. Die Vision der Chirurgen ist die sofortige Verfügbarkeit
von Haut, die nicht nur Keratinozyten, sondern auch Dermis beinhaltet.
Damit würden die Überlebenschancen Brandverletzter erhöht und die
funktionellen und ästhetischen Resultate nach tiefen Verbrennungen
revolutionär verbessert werden.
All dies zeigt, dass nur die Zusammenarbeit zwischen Klinikern und
Forschern zu neuen Möglichkeiten in der Behandlung Brandverletzter
führen wird.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 12

5. Kühlung
Die erste Notfallmassnahme nach einem Verbrennungsunfall ist das Kühlen
der verbrannten Hautareale. Solange das Gewebe über 52 °C erwärmt ist,
wird es geschädigt. Je rascher die Kühlung erfolgt, desto weniger wird das
Gewebe durch das so genannte «Nachbrennen» geschädigt, was ein
Tieferwerden der Verbrennung im Sinne eines Sekundärschadens bewirkt.
Die Kühlung ist nach jedem Verbrennungsunfall sinnvoll. Eine Ausnahme
bilden lediglich die seltenst vorkommenden chemischen Verletzungen mit
elementarem Natrium, Kalium oder Lithium. Nach solchen Unfällen
sollten die Wunden nicht mit Wasser in Kontakt kommen. Sorgfalt mit
Wasser ist bei Elektrounfällen angezeigt: Man muss sich vergewissern, dass
keine beschädigten elektrischen Leitungen in der Umgebung liegen und
der Stromkreis zum Verletzten unterbrochen ist.
Das Kühlen verhindert nicht nur das «Nachbrennen», es lindert auch
nachhaltig die Schmerzen.
Nach chemischen Verletzungen kommt zu der kühlenden Funktion des
Wassers noch der positive Effekt der mechanischen Dekontamination der
Noxe dazu.
Gekühlt wird mit Leitungswasser, welches eine Temperatur von ca. 12 bis
16 °C hat. Steriles Wasser ist nicht notwendig. Die Gefahr einer
Wundkontamination mit Leitungswasser ist minimal, sicher aber das
kleinere Übel gegenüber einer Zunahme der Verbrennungstiefe.
Dringlichste Notfallmassnahme für Laien, Notfallärzte oder
Verbrennungsspezialisten ist das Kühlen der Verbrennungswunden über 15
bis 20 Minuten mit Leitungswasser.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 13

ACHTUNG:
Bei Säuglingen, Kleinkindern und anästhesierten Patienten kann zu
langes, unkontrolliertes Kühlen zur Unterkühlung mit der Gefahr von
Herzrhythmusstörungen führen.
Das Kühlen mit Eis ist verboten, weil dadurch die Wunde zusätzlich im
Sinne einer Erfrierung geschädigt wird.
6. Zusätzliche Aufgaben des Rettungsteams
Das Rettungsteam hat bei Verbrennungsunfällen eine zentrale Funktion: Es
beginnt mit der Therapie und entscheidet, ob die Behandlung ambulant
oder stationär fortgeführt wird. Diese Entscheidung ist schwierig, da es
selten aus Verbrennungsspezialisten besteht. Zusätzlich erschweren
panikartige Situationen an der Unfallstelle und die Unmöglichkeit, den
Patienten zu entkleiden und damit korrekt zu beurteilen, seine Arbeit.
Oberflächlich und tief II° Verbrennungen sind äusserst schmerzhaft. Das
Kühlen mit Wasser genügt allein oft nicht zur Schmerzlinderung.
Schmerzmittel müssen oral oder intravenös verabreicht werden. Tilidin
(Valoron") (beginnend mit 40 Tropfen), mit Wirkungseintritt nach fünf
bis zehn Minuten, ist peroral bei kleinflächigen Verbrennungen eine wirksame
Hilfe. Bei ausgedehnten Verbrennungen werden intravenös Opiate,
abhängig vom Körpergewicht des Patienten, eingesetzt, z. B. 20-35 mg
Pethidin oder 2-10 mg Morphin langsam intravenös. Injektionen in die
Haut oder die Muskulatur helfen bei ausgedehnten Verbrennungen mit
bekannter Schocktendenz nicht, da die Engerstellung der Gefässe und das
generalisierte Ödem die Aufnahme des Medikamentes in den Blutkreislauf
praktisch verunmöglicht.
Bei einer Ausdehnung von über 20 % Verbrennung der KOF muss mit der
Schocktherapie begonnen werden. Dazu sind ein oder mehrere periphere
venöse Zugänge nötig. Zentrale Punktionen sollten wegen den bekannten
Komplikationen am Unfallort nicht durchgeführt werden. Die klassischen
Punktionsstellen (Hals, Arme, Hände) sind häufig verbrannt. Es ist
sinnvoll, durch diese verbrannten Hautareale, die durch die Hitze
praktisch steril sind, zu punktieren. Später, wenn die
Verbrennungswunden infiziert sind, kann dort nicht mehr punktiert
werden, und man kann dann auf gesunde Hautareale ohne
Keimbesiedelung ausweichen.
Die ideale Infusionslösung ist Ringerlactat. Alternativ dazu kann eine
Mischung von physiologischer Kochsalzlösung mit 30-50 mval
Natriumbikarbonat pro Liter infundiert werden, keinesfalls Kolloide.
Schon in der ersten Stunde nach dem Unfall verliert der Patient eine
beträchtliche Menge an Flüssigkeit in den Zwischenzellraum (aufgrund
einer Permeabilitätsstörung), als Wundwasser (über die Brandblase) und
als Verdampfung (über die durch die Verbrennung zerstörten Hautareale).
Bis der Notarzt am Platz ist, die Beurteilung erfolgt und die intravenöse
Leitung gelegt ist, vergeht nicht selten eine halbe Stunde oder mehr. Nach
dieser Zeit besteht bereits ein massives Defizit in der Flüssigkeitsbilanz,
das aufgeholt werden muss. Deshalb lässt man das Ringerlactat unge-
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 14

drosselt laufen. Die peripheren Katheter lassen ohne Druck nicht mehr als
1 Liter pro Stunde passieren, was bei einer Ausdehnung von bis zu 50 %
Verbrennung der KOF in den ersten Stunden fast der idealen Menge
entspricht.
Bei schwersten Verbrennung von über 50 % der KOF, tief II° und III°
Brandwunden im Gesicht und zirkulär am Hals, bei Verdacht auf
Rauchinhalation oder Inhalation toxischer Gase, nach
Elektroverbrennungen mit Koma und bei Patienten mit wesentlichen
Nebenverletzungen stellt sich die Frage der notfallmässigen Intubation.
Der Entscheid muss dem für den Transport verantwortlichen Arzt
überlassen werden. Zu bedenken ist allerdings, dass eine Extubation in
den folgenden 72 Stunden, also vor Abklingen des generalisierten
Verbrennungsödems, unmöglich ist.
Nach der Notfallbehandlung am Unfallort erfolgt der Transport in einer
möglichst sterilen, wärmeisolierenden Decke (Silberfolie), um eine
Unterkühlung bei grosser Wundfläche zu vermeiden.
In der Notfallsituation ist für ambulante wie für stationäre Patienten
verboten:
• Die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika.
Patienten mit bis zu 30% Verbrennungen können in zwei Dritteln aller
Fälle ohne Gabe von Antibiotika behandelt werden. Eine ungezielte
Antibiotikatherapie führt zu Keimresistenzen und Superinfektion mit
Pilzen, welche bei Verbrennungspatienten häufig tödlich verlaufen.
• Unerwünscht sind Kolloide zur Schocktherapie.
Sie können wegen der Permeabilitätsstörung nicht wirken und führen zu
verstärktem und verlängertem Ödem.
• Verboten sind farbige und gerbende Desinfektionsmittel. Sie
verunmöglichen eine korrekte Tiefenbeurteilung.
7. Schocktherapie in den ersten 24 Stunden
Diese Therapie beginnt auf der Unfallstelle und wird im Spital
weitergeführt.
Über die Verbrennungswunden verliert der Körper Flüssigkeit, davon ca.
3 l/m2 Verbrennungswunde als Wundwasser und ca. 4 l/m2
Verbrennungswunde über Verdampfung.
Das im Volksmund «Brandwasser» oder «Brandblase» genannte Exsudat
passiert die zerstörte Epidermis und entspricht in seiner
Zusammensetzung dem Blutplasma. Oberflächlich II° Verbrennungen
mit ihrem gut durchbluteten Kapillarnetz exsudieren mehr Flüssigkeit
als tiefere Läsionen, wo Koagulationsnekrosen die Durchblutung
drosseln.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 15

Verbrannte Haut wird wasserdampfdurchlässig, weil schützende
Fettproteine zerstört werden, was zu gesteigerter Verdampfung führt. Es
verdunstet nur Wasser, die auskristallisierten Salze und Proteine bleiben
auf dem Verbrennungsschorf zurück, wirken dort wasseranziehend und
führen über das so entstandene osmotische Gefälle zu weiterem
Flüssigkeitsverlust. Die Verdunstung ist abhängig vom
Feuchtigkeitsgrad der Umgebung, der Wärme und den Lufbewegungen.
Zu diesen Flüssigkeitsverlusten nach aussen kommt der
Flüssigkeitsverlust ins Zwischenzellgewebe, sichtbar als Ödem, welches
bis zu 15 % des Körpergewichts ausmachen kann. Durch Zerstörung von
Hautzellen freigesetzte Botenstoffe (Histamin, Serotonin, Thromboxan,
Interleukine, Eicosanoide, Sauerstoffradikale, Prostaglandine, u.a.)
bewirken eine Vergrösserung der Blutgefässe und verursachen einen
Kapillarschaden. Durch dieses «kapilläre Leck» können Substanzen bis
zu einem Molekulargewicht von 350'000 Dalton (alle Proteine haben ein
tieferes Molekulargewicht, also auch Eiweisslösungen, die therapeutisch
eingesetzt werden!) ins Zwischenzellgewebe gelangen, erhöhen dort den
onkotischen Druck und ziehen damit Flüssigkeit aus den Gefässen in
den Zwischenzellraum. Dieser Mechanismus erklärt das generalisierte
Ödem, das auch das Gehirn, die Lunge, den Darm etc. befällt, also nicht
lokal auf die Verbrennungsareale beschränkt ist.
Der Flüssigkeitsverlust ist entscheidend von der Ausdehnung und
weniger von der Tiefe der Verbrennung abhängig und führt unbehandelt
zum Schock. Die Notwendigkeit des sofortigen Flüssigkeitsersatzes ist
darum unumstritten. Umstritten ist, wie viel und welche Flüssigkeiten,
nur Elektrolytlösungen oder Elektrolytlösungen und Kolloide
kombiniert, infundiert werden sollen.
Der Einsatz von Kolloiden (Albumine, Hydroxyäthylstärke = HÄS) in
den ersten 24 Stunden ist umstritten, da sie durch das Kapillarleck ins
Zwischenzellgewebe gelangen. Dadurch wird das Ödem verstärkt und in
den Gefässen nicht die gewünschte Wirkung erzielt. Die Behandlung mit
reinen Elektrolytlösungen haben sich darum weitgehend durchgesetzt.
Die Schockbekämpfung wird heute in den meisten Zentren gemäss der
Parkland- oder Baxter-Formel durchgeführt. Sie hat sich als sicher und
effizient erwiesen. Die in der Formel angegebene Konstante von 4ml ist
lediglich eine Richtlinie, die häufig überschritten, selten unterschritten
wird. Die patientengerechte Flüssigkeitsmenge wird über die stündliche
Urinausscheidung und die Messung der Blutdicke gesteuert.
Die Urinausscheidung ist der sicherste Steuerungsparameter: Gefordert
ist eine stündliche Urinmenge von 1 ml / kg KG. Liegt eine
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 16

Myoglobinurie (Ausscheidung von Muskeleiweissen) vor, sollten
mindestens 1.5 ml / kg KG pro Stunde gefördert werden. Werden diese
Zielmengen nicht erreicht, droht ein Nierenversagen mit hoher
Sterblichkeit: 73 % der Patienten mit Niereninsuffizienz verstarben
gegenüber nur 17,5 % von solchen ohne Niereninsuffizienz [Daten aus
einer Studie des Zentrums für Brandverletzte des Universitätsspitales
Zürich].
8. Inhalationstrauma
Neben der Ausdehnung und dem Alter beeinflusst das Inhalationstrauma
die Prognose am eindrücklichsten. Beim Vorliegen eines
Inhalationstraumas erhöht sich die Letalität um 20 %. Das Auftreten
einer Pneumonie als zusätzliche Komplikation steigert die Letalität
dann um weitere 40 %!
Pathophysiologisch führt die Inhalation von Russ, Kohlendioxid und
Kohlenmonoxid, von Säuredämpfen, Aldehyden und Stickoxiden, die
beim Verbrennen von Kunststoffen entstehen, zu lokalen entzündlichen
Veränderungen von Luftröhre, Bronchien und Lungenbläschen mit
daraus folgendem Ödem und damit Einschränkung des
Atemgasaustausches und schlussendlich zum ARDS (Acute Respiratory
Distress Syndrom = Lungenversagen). Andere Substanzen wie Blausäure
oder Kohlenmonoxid wirken systemisch durch Blockierung des
Sauerstofftransportes auf verschiedenen Ebenen des Organismus.
Klinische Hinweise für das Vorliegen eines Inhalationstraumas sind:
• Verletzung in geschlossenen Räumen
• Gesichtsverbrennungen
• Versengte Nasenhaare
• Husten mit russigem Auswurf
• Heiserkeit
• Erhöhte Atemfrequenz
• Verwirrungszustände bis zur Bewusstlosigkeit
Bei der Verdachtsdiagnose ist eine Atemwegsspiegelung zur Diagnose
und Festlegung des Schweregrades angezeigt. Gemäss den in der
Luftröhre und Bronchien vorliegenden Veränderungen kann das
Inhalationstrauma in drei Schweregrade eingeteilt werden:
• Grad I: Rötung, Ödem
• Grad II: zusätzlich Minderdurchblutungen, Blutungen, Blasenbildung
• Grad III: zusätzlich offene Stellen, Gewebezerfall
Die Therapie besteht in der sofortigen Gabe von Sauerstoff und
gegebenenfalls Intubation und Beatmung. Da Kolloide die Ödemneigung
erhöhen, sollte die Schocktherapie nur mit Ringerlactat durchgeführt
werden. In der Akutphase kann die Gabe von Cortison als Aerosol die
Ödemtendenz der Lunge reduzieren und Luftwegsverengungen lösen.
Spätere Gabe von Cortison beeinflusst den Verlauf eher negativ.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 17

Die Vergiftung mit Kohlenmonoxid (CO) ist eine
Sauerstoffmangelerscheinung. Bei 220-fach grösserer Affinität des CO
zum Hämoglobin gegenüber dem Sauerstoff genügen schon kleinste
Konzentrationen von 0,05 % in der Einatmungsluft, um den CO-Gehalt
des Hämoglobins auf 20-25 % zu erhöhen und die ersten Symptome der
Vergiftung einzuleiten.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 18

Klinische Zeichen der Vergiftung mit Kohlenmonoxid sind
• Kopfschmerzen (Initial)
• Atemnot (Initial)
• Übelkeit (Initial)
• Deliröse Zustände und Benommenheit (Spätsymptom)
• Koma (Spätsymptom)
• Schock (Spätsymptom)
Die Diagnose wird über die Messung des CO-Gehaltes des Hämoglobins
im Labor bestimmt. Die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung
sagt ebenso wenig über den Zustand des Patienten aus wie sein rosig
gesundes Aussehen.
Als Therapie muss Sauerstoff in möglichst hoher Konzentration
verabreicht werden, da die Ablösung des CO vom Hämoglobin von der
Sauerstoffspannung im Blut abhängig ist. Bei normaler Atmung beträgt
die Halbwertszeit für CO-Hämoglobin etwa vier Stunden, bei Inhalation
von 100% Sauerstoff reduziert sie sich etwa auf eine Stunde und bei
Behandlung mit Sauerstoff in einer Druckkammer auf etwa 30 bis 40
Minuten.
9. Spezielle Verbrennungen
9.1. Elektroverbrennungen
8-12 % aller Verbrennungen, die in einem Zentrum für Brandverletzte
behandelt werden, sind Elektroverbrennungen und Blitzverletzungen.
Stromverletzungen sind in der Schockphase, der Wundbehandlung der
Strommarken und bezüglich möglicher Komplikationen anders als alle
anderen Verbrennungen und werden darum speziell besprochen.
Das Ausmass der Stromschädigung für Haut und andere Organe wird von
folgenden Faktoren beeinflusst:
• der Stromstärke (Ampere),
• der Dauer des Stromflusses,
• der Stromart (Wechselstrom, Gleichstrom),
• der Kontaktfläche,
• dem Stromweg durch den Körper.
Gemäss dem Ohm'schen Gesetz ergibt sich die Stromstärke (I), wenn
man die Spannung (U) durch den Widerstand (R) dividiert. Da der
Widerstand des menschlichen Körpers keine Konstante ist (der
Hautwiderstand variiert zwischen 1'000'000 Ohm und 5'000 Ohm, die
Innenwiderstände je nach Stromweg zwischen 1'400 Ohm und 650
Ohm), kann die geflossene Strommenge nie genau berechnet werden. Die
zum Unfall führende Spannung ist aber meist bekannt. Man würde also
genauer von «Niederspannungs-» und «Hochspannungsunfall» sprechen,
wohl wissend, dass der geflossene Strom den Schaden setzt.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 19

9.1.1. Schwachstromverletzungen (< 1000 Volt), auch Niedervoltunfälle
Schwachstromverletzungen ereignen sich meist im Haushalt mit
Wechselstrom einer Frequenz von 50 Hz und einer Spannung von 230 V
(«Haushaltsstrom»).
Zwischen 1967 und 1976 wurden in der Schweiz 2'038
Schwachstromverletzte erfasst, von denen 205 verstarben (10,1 %).
Verantwortlich für die hohe Sterblichkeit sind Herzrhythmusstörungen
bis zum Kammerflimmern oder Herzstillstand. Ursache dafür ist die
ungünstige Stromfrequenz von 50 Hz, die nahe am Ruhepuls von 50 bis
80 pro Minute liegt. Das Herz ist nur während der kurzen vulnerablen
Phase zum Flimmern zu bringen. Dies ist während des Druckmaximums
und etwa 60 ms vor Beendigung der mechanischen Systole der Fall. Bei
einer Herzfrequenz von 60 Schlägen pro Minute beträgt die vulnerable
Phase etwa 50 ms. Dies bedeutet, dass bei Einfall eines Stromstosses die
Wahrscheinlichkeit, das Herz in einer elektrophysiologisch vulnerablen
Phase zu treffen, bei etwa 5 % liegt.
Bei direktem Kontakt verursachen Schwachstromverletzungen, wenn
überhaupt, nur kleinflächige III° Verbrennungen, die spontan unter
Narbenbildung ausheilen.
Elektrophysiologisch kann der Strom Muskelkrämpfe auslösen, die in
Extremfällen zu Gelenksausrenkungen und Knochenbrüchen führen.
Das Opfer kann beim Auftreten von Muskelkrämpfen die Stromquelle
nicht loslassen. Durch die längere Zeit des Stromflusses vergrössert sich
der Gewebeschaden in Ausdehnung und Tiefe. So entstandene
ausgedehntere III° Verbrennungen müssen chirurgisch versorgt werden.
9.1.2. Starkstromverletzungen (> 1000 Volt), auch Hochvoltunfälle
in einer Untersuchung des Universitätsspitals Zürich fanden sich als
Ursache der Starkstromverletzung in 79 % Arbeitsunfälle. Besonders
tragisch sind weitere 12 % der Unfälle, die ihre Ursache in übermütigem
Spiel oder Mutproben beim Besteigen von Eisenbahnwagen und
Berühren der Bahnleitung haben. Es handelte sich dabei ausnahmslos
um Männer im Alter zwischen 13 und 20 Jahren (Durchschnittsalter
17,5 Jahre), und der Unfall ereignete sich immer im Zeitraum von
23.00-03.00 Uhr am Freitag oder Samstag. Nur 2 % aller Unfälle hatten
ihre Ursache in Blitzschlägen. Suizidversuche, Militär-, Sport- und
Autounfälle fanden sich in 1-2 %.
Zwischen 1967 und 1976 wurden in der Schweiz 346 Starkstromverletzte
mit einer Letalität von 20,5 % registriert. Gemäss Literaturangaben
versterben in etwa 10 % der Fälle die Patienten am Unfallort. Die
Todesursachen sind fast ausschliesslich das Kammerflimmern und die
Asystolie. Der Tod durch direkte Einwirkung auf das
Zentralnervensystem ist bei technischer Elektrizität nie zu beobachten
und tritt nur beim Blitzunfall auf.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 20

Drei Verletzungsmechanismen bei Starkstromverletzungen sind möglich:
1. Direkter Stromkontakt (68 % der Fälle)
Man findet die typischen Stromeintritts- und Stromaustrittsstellen und
als Zeichen des Stromflusses durch den Körper Muskelzerstörung, die
zur Ausscheidung von Muskeleiweissen in Urin führt.
2. Flammenbogenverletzungen (21 % der Fälle)
Bei sehr hohen Spannungen von über 15'000 Volt kann Strom auf den
Körper «überspringen» und fliessen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein
Flammenbogen überspringt, ist abhängig von der Masse der Person, der
Höhe der Spannung, der Entfernung zur Stromquelle (weniger als 1 m)
und der Luftfeuchtigkeit. Man findet meist nur eine
Stromeintrittsmarke, typischerweise an Hand-, Ellbogengelenk oder in
der Axilla, wo der Widerstand wegen dünner, meist feuchter Haut und
darunter liegender Gelenksflüssigkeit niedrig ist.
3. Thermale Verbrennung durch die Hitze des Lichtbogens (11 % der
Fälle)
Die Verbrennung kommt durch die enorme Hitze von 4'000 bis 10'000
°C im Lichtbogen zu Stande. Strom fliesst in diesen Fällen nicht durch
den Körper, man findet keine Ein- oder Austrittsstellen. Daher treten
auch keine stromspezifischen Komplikationen auf, es handelt sich um
«gewöhnliche» thermale Verbrennungen.
Mit typischen stromspezifischen Komplikationen ist nach direktem
Stromkontakt und Flammenbogenverletzungen zu rechnen:
• Als Ausdruck des Stromflusses im Körper und damit Abgabe von
Joule'scher Energie als Wärme kommt es zu Muskelzerstörung.
Zeichen dafür sind die Muskeleiweisse im Urin und die massiv
erhöhten Muskelenzymwerte im Blut. Die Muskeleiweisse im Urin
sind verantwortlich für das gehäuft auftretende Nierenversagen.
Ausgeprägte Muskelzerstörungen sind auch der Grund für die hohe
Amputationsrate. Im eigenen Krankheitsgut lag sie bei 28 %.
• Neurologische Ausfälle treten bei 65 % der Fälle auf. Am häufigsten
beobachtet man Amnesie, epileptische Anfälle,
Rückenmarkssymptome bis hin zur Para- oder Tetraplegie,
vorübergehende Harn- und Stuhlinkontinenzen und bei 10 % der
Patienten Ausfälle peripherer Nerven.
• Der Strom schädigt die Gefässe: Während Thrombosen (2 %) innert
24 Stunden nach Unfall auftreten, kommt es typischerweise erst etwa
fünf bis sechs Tage nach Trauma zur Blutungen (5 %), auch aus
grossen Gefässen.
• Gewisse stromspezifische Komplikationen nach
Starkstromverbrennung treten erst Monate nach dem Unfall auf.
Dazu gehört der seltene elektrische Katarakt (Augenkrankheit, Star),
bei unseren Patienten in 1 % der Fälle.
Wie oben beschrieben sind Herzprobleme verantwortlich für den Tod am
Unfallort. Überlebt der Patient, spielen nach der Einweisung ins
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 21

Zentrum für Brandverletzte herzbedingte Komplikationen kaum eine
Rolle. Man findet zwar in 10-30 % der Fälle EKG-Veränderungen
(Tachykardes Vorhofflimmern, Sinustachykardien, ventrikuläre
Extrasystolen, Repolarisationsstörungen), die aber innerhalb von
Stunden rückgängig sind und kaum einer Therapie bedürfen. Schwer
wiegende Komplikationen werden in der Literatur nur vereinzelt
beschrieben, am häufigsten Herzinfarkte, bedingt durch
Herzkranzgefässverschlüsse bei strombedingten Schädigungen der
innersten Gefässschicht. Herzzerreissungen und Verletzungen der
Klappen sind absolut aussergewöhnlich.
Nach Blitzunfällen ist mit ähnlichen Komplikationen wie nach
Starkstromverbrennungen zur rechnen. Neben den typischen
Stromeintritts- und Stromaustrittsmarken können auch farnkrautartige
Verbrennungsmuster in den Bereichen der Schweissrinnen vorliegen.
Diese Verbrennungen heilen lokal problemlos, sind aber für den
Notfallarzt der sichere Hinweis darauf, dass eine Blitzverletzung
vorliegt und eine Hospitalisation zur Überwachung für 24 Stunden
angezeigt ist, um neurologische Komplikationen auszuschliessen.
Die Therapie der Starkstromverletzung unterscheidet sich wesentlich
von der Behandlung üblicher thermischer Verbrennungen, was die
Schockphase, die Chirurgie der Stromeintritts- und
Stromaustrittsstellen und die Komplikationen anbelangt.
Elektroverletzte benötigen in der Schockphase mehr Flüssigkeit als alle
anderen Brandverletzten. Erfahrungsgemäss müssen über 6 ml
Ringerlactat pro Kilogramm Körpergewicht und pro Prozent
Verbrennung über 24 Stunden infundiert werden. Bei Vorliegen von
Muskeleiweissen im Urin sollte die stündliche Urinmenge 1.5ml / kg KG
oder mehr betragen, zudem muss der Urin alkalinisiert werden. Dies ist
die beste Prophylaxe des drohenden Nierenversagens.
9.2. Chemische Verletzungen
Chemische Verletzungen machen lediglich etwa 2-5 % der stationär
behandelten Patienten an einem Verbrennungszentrum aus. Meist
handelt es sich um Arbeitsunfälle in chemischen Fabriken, in der
Metallverarbeitenden Industrie, in Reinigungsbetrieben und in der
Landwirtschaft.
Chemische Stoffe «verbrennen» die Haut nicht durch Hitze (Ausnahme:
Phosphor), sondern schädigen sie durch eine chemische Reaktion
entweder durch Ausfällen der Proteine, genannt Koagulationsnekrose,
oder durch Verflüssigen der Proteine und Lipide, genannt
Kolliquationsnekrose. Im Gegensatz zu thermischen Verbrennungen
kann die Gewebezerstörung noch lange nach der Exposition
fortschreiten.
Die Schädigung ist abhängig von
• der Art des Agens,
• der Menge,
• der Konzentration,
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 22

• der Kontaktdauer.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 23

Die Abhängigkeit von der Art des Agens bedingt angesichts der Vielfalt
chemischer Stoffe eine nach Stoffklassen getrennte Betrachtung:
9.2.1. Säuren
Bei PH-Werten von 2,5 oder kleiner zerstören Säuren das Gewebe
irreversibel über eine Koagulationsnekrose und bilden einen ledrigderben
Eschar, der dann die weitere Ausbreitung der Säure verhindert.
Gewisse Säuren führen zu typischen Hautverfärbungen: grünlich nach
Ameisensäure, anfänglich bronzefarben, später schwarz nach
Schwefelsäure.
Die Notfalltherapie besteht in langer (bis zu einer Stunde) Irrigation
mit Wasser zur Elimination und Neutralisierung des Agens.
Flusssäure
Flusssäureverletzungen sind äusserst gefährlich, da neben den lokalen
Gewebezerstörungen auch lebensbedrohliche systemische
Komplikationen auftreten können.
Flusssäure wird unter anderem zur Glasätzung, in der Produktion von
Kühlmitteln und Teflon, als Silikonreiniger in der Halbleiterindustrie
und als Katalysator in der Alkylierung zu Hochoktan-Brennstoffen
verwendet.
Anders als alle anderen Mineralsäuren hat sie eine hoch korrosive und
penetrierende Wirkung auf organisches Gewebe. Die Wasserstoffionen
denaturieren das Gewebe, während die Fluoridionen als Zellgift wirken,
indem sie Kalzium binden und damit eine Hypokalzämie verursachen.
Über ihre hohe Affinität zum Magnesium kommt es zusätzlich zu einer
Enzymblockade. Es ist vor allem die nichtionisierte Form der Säure, die
tief ins Gewebe (bis in die Knochen) eindringt. Die besondere
Gefährlichkeit der Flusssäure liegt darin, dass der sonst bei
Säureverletzungen typische, gewissermassen schützende Eschar nicht
gebildet wird.
Die Klinik zeigt folgendes Bild:
• Abfolge von Rötung zu weisslich blauer Verfärbung, dann
Blasenbildung und grünlich schwarze Verfärbung.
• Bei Konzentration über 50 % treten sofort massive Schmerzen auf.
• Bei Konzentrationen unter 20 % können die Schmerzen mit einer
Verzögerung von bis zu 20 Stunden auftreten.
• Elektrolytverschiebungen im Sinne von Hyponatriämie und
Hyperkaliämie.
• Hypokalzämie und Hypomagnesämie mit Sinusbradykardien und
Arrhytmien bis zum Kammerflimmern.
• Toxisch blutiges Lungenödem.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 24

Die Notfalltherapie muss berücksichtigen, dass lokale und
lebensbedrohliche systemische Schädigungen vorliegen können:
• Achtung: Hilfeleistung nur mit Handschuhen und Schutzbekleidung,
da sonst ebenfalls eine schwerwiegende Verletzung droht.
• Entfernung kontaminierter Kleider.
• Lang dauernde Irrigation mit Wasser.
• Präzipitierung und Neutralisierung der absorbierten Fluoridionen
mit Kalziumglukonat durch lokale Applikation im Bereich der
Hautveränderungen, in lebensbedrohlichen Situationen über
intravenöse Infusionen, in Extremfällen sogar über intraarterielle
Infusionen.
• EKG-Monitorisierung und Elektrolytkorrekturen.
• Eventuell intravenöse Kalziumsubstitution.
• in kritischen Situationen Ausschneiden der betroffenen Hautareale.
9.2.2. Laugen
Verätzungen der Speiseröhre oder der Augen finden sich am häufigsten,
seltener oder klinisch weniger relevant sind Hautverletzungen mit
Laugen.
Der kritische pH-Wert, ab welchem irreversible Hautschäden auftreten,
liegt bei 11,5 bis 12,5. Über eine Verseifung von Lipiden und die
Denaturierung von Proteinen kommt es zur Kolliquationsnekrose. Da
der für die Koagulationsnekrose typische Eschar nicht zu Stande kommt,
dringt die Noxe tief ins Gewebe ein.
Folgende Symptome können gefunden werden:
• Rötung der Haut, selten Blasenbildung.
• Die Haut fühlt sich seifig und glitschig an.
• Fortschreiten der Tiefenausdehnung im Verlauf.
• Bei niedrig konzentrierten Laugen treten kaum oder verzögert
Schmerzen auf, bei hoch konzentrierten hingegen sofort.
• Keine systemischen Komplikationen
Die Notfalltherapie besteht in langer Irrigation der Wunde mit Wasser
9.2.3. Lösungsmittel
Hautverletzungen durch Lösungsmittel entstehen nach längerem Kontakt
mit dieser Stoffgruppe.
Die lokale Symptomatik ist in etwa dieselbe wie bei der
Laugenverletzung und entspricht der der Kolliquationsnekrose.
Im Gegensatz zu den Laugenverletzungen treten aber häufig systemische
Manifestationen auf, die sich in zwei Phasen unterteilen lassen: In der
ersten Phase kommt es zu neurologischen Symptomen wie Verwirrung,
Euphorie bis zu toxischen Enzephalopathien mit generalisierten Anfällen
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 25

oder medullärer Atemdepression. In der zweiten Phase können
Organschädigungen wie Leberzellzerstörung, Herzrhythmusstörungen
oder Nierenschäden auftreten, bedingt durch Verletzungen der inneren
Gefässwand.
Phenol
Phenol ist ein schwach saurer aromatischer Alkohol, der in
Desinfektionsmitteln, Deodorantien sowie in der Herstellung von
Kunststoffen, Farben oder Düngemitteln verwendet wird.
Phenol ist äusserst korrosiv. Wegen seiner Fettlöslichkeit zerstört es die
Zellmembranen und dringt rasch ins Gewebe ein, wo es Proteine
koaguliert.
Auf der Haut kommt es nach anfänglichem Erythem und
Blasenbildungen im Verlauf zu bräunlichen Flecken, gefolgt von einem
dunklen Schorf. Das absorbierte Phenol zerstört Nervenendigungen und
demyelinisiert Nervenfasern, deswegen klagen die Verletzten kaum über
Schmerzen. Die Gefahr von toxischen Komplikationen des zentralen
Nervensystems, des Herzens und der Gefässe sowie der Nieren sind
gross.
Die Notfalltherapie ist speziell:
• Phenol wird mit Polyethylen-Glykol, in welchem es gut löslich ist,
entfernt. Das Polyethylen-Glykol selbst wird dann mit Wasser
abgespült.
• Alleiniges Spülen mit Wasser kann die Absorption verstärken und ist
nur indiziert, wenn Polyethylen-Glykol nicht verfügbar ist.
9.2.4. Phosphor
Phosphor wird ausser bei der Herstellung von Waffen (Brandbomben,
Explosivstoffe. Nebelmunition) und Feuerwerkskörpern auch zur
Produktion von Insektiziden, Düngemitteln und Rostschutzfarben
verwendet.
Bei Kontakt mit Luft entzündet sich Phosphor spontan über eine
schnelle Oxidation (= exotherme Reaktion) zu Phosphorpentoxid, unter
Entwicklung eines weissen Rauches mit knoblauchähnlichem Geruch.
Die Lagerung erfolgt deshalb unter Luftabschluss, meist unter Wasser.
Die Haut wird thermisch über brennende Partikel und chemisch im
Sinne einer Koagulationsnekrose geschädigt.
Phosphorverätzungen sind äusserst schmerzhaft. Dazu kommt
erschwerend, dass einzelne Phosphorpartikel bei Luftkontakt immer
wieder zünden können. Phosphor kann auch absorbiert werden und zu
systemischen Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen führen,
wahrscheinlich aufgrund von Elektrolytverschiebungen.
Die Notfalltherapie ist speziell:
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 26

• Phosphorverbrennungen werden unter Wasser behandelt. Die
involvierten Hautareale werden gespült und alle Partikel entfernt.
Abschliessend wird die Wunde mit einer Kupfersulfatlösung
gewaschen, wobei sich ein blauschwarzer Kupfer-Phosphat-Film bildet,
der die Entfernung von Restpartikeln des Phosphors erleichtert.
Bei ausgedehnten Verletzungen muss die notfallmässige Entfernung
der Haut bis auf die Muskeln erwogen werden.
9.2.5. Elementares Natrium, Kalium und Lithium
Die Elemente Natrium, Kalium und Lithium gehören in die Gruppe der
Alkalimetalle. Sie kommen in der Natur nicht in metallischer Form vor,
sondern nur in Verbindungen. Natrium und Lithium werden unter
anderem als Aktivatoren chemischer Reaktionen, zur Härtung von
Legierungen sowie als Katalysatoren eingesetzt; metallisches Kalium hat
technisch keine Bedeutung.
Diese Metalle in elementarer Form zünden bei Kontakt mit Wasser und
Wasserdampf spontan, und dabei entstehen starke Basen (NaOH, KOH,
LiOH). Selten kommt es zu explosionsartigen Unfällen mit diesen
Stoffen, bei denen es dann zu thermischen und durch die entstehenden
Laugen zu chemischen Verletzungen im Sinne einer
Kolliquationsnekrose kommt.
Die Notfalltherapie erfolgt in zwei Schritten:
• Zur Isolation gegen Wasser wird die Wunde mit Öl abgedeckt, und
alle Restpartikel werden entfernt.
• Erst abschliessend erfolgt dann die Irrigation mit Wasser zur
Therapie der Laugenverletzung.
10. Schlussbemerkung
Sowohl das Verbrennunstrauma als auch die Verbrennungserkrankung
hinterlassen lebenslang Spuren. Das Verbrennungstrauma bedarf sowohl
psychisch wie auch physisch lebenslanger Therapie. Nebst aufwändiger
Pflege der gethierschten Körperoberfläche sind regelmässig
Folgeoperationen infolge von Narbensträngen und anderer funktioneller
Defizite durchzuführen.
Die chronische Verbrennungskrankheit beinhaltet Residuen der akuten
Verbrennungskrankheit, im Sinne von eingeschränkten
Organfunktionen. Der Patient ist von seinem Schicksal gezeichnet und
bedarf einfühlsamer Betreuung ohne Zeitdruck.
Die Behandlung von Schwerverbrannten ist teuer. Einerseits handelt es
sich um eine chronische, lebenslange Krankheit mit Einschränkung der
Erwerbsfähigkeit, andererseits ist die monatelange Akuttherapie sehr
kostenintensiv. Der Intensivstationsaufenthalt beträgt in der Regel
mehrere Wochen bis Monate. Kunsthaut und Zellkulturen verursachen
hohe Kosten.
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 27

Eine konsequente und zielgerichtete primäre Versorgung dieser
Patienten verbessert für den Betroffenen die Überlebenschance und das
ästhetische Ergebnis und reduziert gleichzeitig die Kosten einer sehr
teuren Behandlung.
11. Quellennachweis
Dieses Script gibt die Meinung des Zentrums für Schwerstbrandverletzte
der Klinik für Wiederherstellungschirurgie am Universitätsspital Zürich
zur Behandlung von Verbrennungspatienten wieder. Dieses Zentrum hat
eine mehr als dreissigjährige Tradition und grosses internationales
Ansehen. Es ist neben Lausanne das einzige Zentrum dieser Art in der
Schweiz.
Auch in diesem Bereich der Medizin gibt es verschiedene Ansichten, weil
die Wirksamkeit von verschiedenen Behandlungsmethoden nicht immer
eindeutig bewiesen werden kann. Es ist also durchaus möglich, dass
gewisse Punkte in anderen Schulen anders beurteilt oder anders
gewichtet werden. Die Grundsätze bleiben jedoch gleich.
Das Script und der Vortrag lehnen sich sehr stark an das Buch:
Wegweiser Verbrennungen, Beurteilung und Behandlung von
Verbrennungen bei Erwachsenen von Walter Künzi und Volker Wedler
an.
Das Buch kann bei:
IBSA, Institut Biochimique SA, CH-6915 Pambio-Noranco
bestellt werden.
Dieses Buch kann allen, welche mit Verbrennungsunfällen konfrontiert
werden könnten, sehr empfohlen werden.
mailto:martin.brueesch@usz.ch August 05 / September 09
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 28