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Verbrennungstrauma –<br />
Verbrennungserkrankung<br />
Martin Brüesch, Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital,<br />
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
Inhalt<br />
1. Einleitung 3<br />
2. Initiale Behandlung 3<br />
3. Sekundäre Behandlung 4<br />
3.1. Anamnese 4<br />
3.2. Tiefe der Verbrennung 5<br />
3.2.1. Anatomische und pathophysiologische Überlegungen 5<br />
3.2.2. Aussehen und Charakteristik der Verbrennung 7<br />
3.3. Ausdehnung der Verbrennung 8<br />
3.4. Begleitverletzungen 10<br />
4. Beurteilung der Prognose 11<br />
4.1. Zentrum für Brandverletzte 11<br />
5. Kühlung 13<br />
6. Zusätzliche Aufgaben des Rettungsteams 14<br />
7. Schocktherapie in den ersten 24 Stunden 15<br />
8. Inhalationstrauma 17<br />
9. Spezielle Verbrennungen 19<br />
9.1. Elektroverbrennungen 19<br />
9.1.1. Schwachstromverletzungen (< 1000 Volt), auch Niedervoltunfälle<br />
20<br />
9.1.2. Starkstromverletzungen (> 1000 Volt), auch Hochvoltunfälle 20<br />
9.2. Chemische Verletzungen 22<br />
9.2.1. Säuren 24<br />
9.2.2. Laugen 25<br />
9.2.3. Lösungsmittel 25<br />
9.2.4. Phosphor 26<br />
9.2.5. Elementares Natrium, Kalium und Lithium 27<br />
10. Schlussbemerkung 27<br />
11. Quellennachweis 28<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 2
1. Einleitung<br />
Das Verbrennungstrauma entsteht durch thermische, elektrische oder<br />
chemische Unfälle und der damit entstehenden Schädigung der Haut.<br />
Ist der Hautschaden ausgedehnt, d.h. über 10% der Körperoberfläche,<br />
kommt es nebst lokalen Problemen auch noch zu allgemeinen<br />
Problemen, welche sämtliche Organsysteme betreffen, dies nennt man<br />
die Verbrennungserkrankung. Die Verbrennungserkrankung entsteht erst<br />
nach einigen Tagen, das Ausmass wird jedoch durch die Behandlung am<br />
Unfallort beeinflusst.<br />
In Europa gibt es ungefähr eine schwere Brandverletzung pro 20'000<br />
Einwohner pro Jahr, in den Vereinigten Staaten von Amerika schätzt<br />
man einen hospitalisierten Brandverletzten pro 5'000 Einwohner pro<br />
Jahr.<br />
Am Häufigsten sind Verbrennungen durch Feuer (50%) gefolgt von<br />
Verbrühungen (25 – 30%), Explosionen (10%), Elektroverbrennungen (8<br />
– 12%) und Kontaktverbrennungen (ca. 10%). Chemische Verletzungen<br />
sind sehr selten. Die Verteilung hängt aber von den geografisch<br />
verschiedenen Lebensgewohnheiten und den sozialökonomischen<br />
Strukturen ab.<br />
2. Initiale Behandlung<br />
Die initiale Behandlung richtet sich nach dem ABCDE-Algorithmus und<br />
unterscheidet sich nicht von der Behandlung anderer Verletzungsmuster.<br />
Ohne Zusatzverletzungen gibt es kurz nach dem Trauma selten ein Airway-<br />
Problem (Atemwegs-Problem). Schwellungen und damit verbundene<br />
Einengung der Atemwege treten erst mit der Behandlung und der<br />
intravenösen Flüssigkeitsgabe bei erhöhter Durchlässigkeit der kleinen<br />
Blutgefässe auf. Da jeder Traumapatient, unabhängig von der<br />
pulsoximetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung, während der initialen<br />
Behandlung Sauerstoff über Maske erhält, wird der potentiell erhöhte<br />
Kohlenmonoxid-Hämoglobinspiegel damit bereits therapeutisch<br />
angegangen.<br />
Beim Inhalations- oder Explosions-Trauma kann ein Breathing-Problem<br />
(Atmungs-Problem) leicht erkannt und mit Maskenbeatmung, ggf.<br />
endotrachealer Intubation oder Drainage eines Pneumothorax beherrscht<br />
werden.<br />
Bei der Circulation ist man häufig etwas verunsichert, aber auch hier gibt es<br />
keine Besonderheiten. Der Patient wird nach klinischen Kriterien<br />
behandelt, diese beinhalten Blutdruck, Pulsfrequenz, später<br />
Urinausscheidung und Laborparameter, z.B. Milchsäurespiegel im Blut. Die<br />
bekannten Formeln zum Errechnen des Flüssigkeitsbedarfs gelten dabei nur<br />
<strong>als</strong> grobe Abschätzung und sollen verhindern, dass der sehr grosse Bedarf<br />
unterschätzt wird.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 3
Die Disability (Neurologie / Bewusstsein) ist häufig normal, ein<br />
eingeschränkter Bewusstseinszustand deutet bei Fehlen von<br />
Zusatzverletzungen auf eine zelluläre Sauerstoffunterversorgung hin und ist<br />
primär <strong>als</strong> Breathing-Problem zu werten.<br />
Die Events und das Environment, <strong>als</strong>o was ist wo passiert, sind auch beim<br />
Verbrennungstrauma sehr wichtig und geben Aufschluss über das mögliche<br />
Verletzungsmuster.<br />
Erst nachdem dieses primäre ABCDE abgeschlossen ist, und damit<br />
lebensbedrohliche Zustände erkannt und behandelt worden sind, geht<br />
man zur erweiterten Diagnostik und Behandlung über. Dazu gehört:<br />
3. Sekundäre Behandlung<br />
3.1. Anamnese<br />
Das Erheben der Anamnese (Krankengeschichte) ist fast immer möglich,<br />
da Brandverletzte auch bei ausgedehnten Verbrennungen wach und<br />
orientiert sind. Verwirrt oder gar komatös sind nur Verletzte nach<br />
Starkstromunfällen (> 1000 Volt), bei Begleitverletzungen mit<br />
Schädelhirntraumen oder bei einer Kohlenmonoxid-Vergiftung. Viele<br />
Befunde können erst durch die anamnestischen Angaben gewertet und<br />
gewisse spezifische Komplikationen erst nach der Anamnese gezielt<br />
gesucht werden.<br />
Die Anamnese muss die Frage nach dem «wie» und mit «was», dem «wo»,<br />
dem «warum» und dem «wer» beantworten.<br />
Wie hat sich der Unfall ereignet?<br />
Verbrühung, Feuer, Verkehrsunfall, Explosion, Strom oder Blitz,<br />
chemische Verletzung? Verbrühungen werden in der Tiefe meist<br />
unterschätzt, Verbrennungen nach Explosionen dagegen überschätzt.<br />
Chemische Verletzungen sehen lokal oft harmlos aus, können aber je nach<br />
Substanz lebensgefährlich verlaufen.<br />
Stromunfälle unterscheiden sich von den übrigen Unfällen in fast jeder<br />
Hinsicht und werden darum speziell besprochen.<br />
Wo hat der Unfall stattgefunden und was hat gebrannt? Im geschlossenen<br />
Raum, im Freien?<br />
Alle Brandverletzungen in geschlossenen Räumen bergen die Gefahr eines<br />
Inhalationstraumas und der Vergiftung mit Kohlenmonoxid in sich.<br />
Besonders gefährlich sind Verletzungen in Räumen, wo es zum Brand von<br />
Kunststoffen kommt. Brennende Kunststoffe entwickeln Säuredämpfe,<br />
Halogene, Phosgene und viele andere Gifte, die zu einem toxischen<br />
Lungenschaden führen.<br />
Warum ist es zum Unfall gekommen?<br />
Absenz oder epileptischer Anfall, Fremdeinwirkung, Suizidversuch?<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 4
Auf den ersten Blick mag es irrelevant erscheinen, ob die Ursache der<br />
Verbrennung ein Suizidversuch oder Unfall war. Erfahrungsgemäss ist aber<br />
die Prognose nach Suizidversuchen deutlich schlechter. Die Gründe dafür<br />
sind unklar, ebenso wie die schlechtere Prognose bei psychiatrischen<br />
Erkrankungen eine bekannte Tatsache ohne medizinische Erklärung ist.<br />
Etwa 5 % der Verbrennungsunfälle ereignen sich während einer kurzen<br />
Bewusstlosigkeit (Absenz) oder bei einem epileptischen Anfall. Diese<br />
Erkrankungen haben im Gegensatz zu den Suizidversuchen und<br />
psychiatrischen Vorerkrankungen keinen negativen Einfluss auf die<br />
Heilung von Brandwunden.<br />
Wer hat sich verbrannt?<br />
Alter (Säuglinge, Kinder, Greise), gesunder Patient oder vorbestehende<br />
Erkrankung? Die schlechtere Prognose bei alten Menschen hat ihre Gründe<br />
in vorbestehenden Herz-Kreislauf-Problemen, in generell langsameren<br />
Heilungsabläufen und in der dünneren und somit für Hitzeschäden<br />
anfälligeren Haut.<br />
Eine schlechtere Prognose haben Patienten mit Alkoholmissbrauch,<br />
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Immunschwächen oder Krankheiten,<br />
welche chemotherapeutisch oder immunsuppressiv behandelt werden<br />
müssen. Bei den genannten Vorerkrankungen ist das Blutvergiftungsrisiko<br />
und damit die Sterblichkeit erhöht.<br />
3.2. Tiefe der Verbrennung<br />
Die Tiefe der Verbrennung ist für die Wundheilung und die chirurgische<br />
Behandlung entscheidend. Bis heute ist es mit keinem physikalischen<br />
oder chemischen Verfahren gelungen, die Verbrennungstiefe verlässlich<br />
zu messen. Auch die Untersuchung mit dem Mikroskop ist nicht<br />
konklusiv: Eindeutig zerstörte Zellen sind zwar erkennbar, aber ein<br />
Grossteil der toten oder biochemisch geschädigten Zellen ist unmittelbar<br />
nach dem Unfall vom Aussehen her unauffällig. Es bleiben zur<br />
Beurteilung nur die mit den Sinnen erfassbaren Befunde, die subjektiv<br />
beeinflusst sind. Die sichere Klassifizierung in die bekannte prognoseund<br />
therapiebestimmende Gradeinteilung I°, oberflächlich II°, tief II°<br />
und III° bleibt <strong>als</strong>o unsicher und entscheidend abhängig von der<br />
Erfahrung des Untersuchers. Der Unerfahrene wird sich trotz der mehr<br />
oder weniger klaren Definitionen in der Gradeinteilung häufig täuschen.<br />
3.2.1. Anatomische und pathophysiologische Überlegungen<br />
Anatomisch gliedert sich die Haut in Epidermis, Dermis und Subkutis.<br />
Die Epidermis, bestehend aus Schichten von Hornhautzellen, die in der<br />
Dermis fest verankert sind, schützt den Körper vor Wasserverlust und<br />
bakterieller Besiedelung. Die Dermis verleiht der Haut Geschmeidigkeit<br />
und Widerstandsfähigkeit und ist für die Temperaturregulation und<br />
Sensibilität verantwortlich. In die Subkutis ragen die Haarwurzeln und<br />
die Schweissdrüsen.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 5
Die Verbrennungsgrade können diesen Schichten der Haut zugeordnet<br />
werden.<br />
I° Verbrennungen setzen den Schaden rein epidermal, <strong>als</strong>o ganz<br />
oberflächlich.<br />
II° Verbrennungen liegen in der Epidermis und - namensgebend - bei den<br />
oberflächlich II° eben im oberen Anteil der Dermis («oberflächlich<br />
dermale Verbrennung») und bei tief II° im tieferen, der Subkutis nahen<br />
Schicht der Dermis (tief dermale Verbrennung»).<br />
III° Verbrennungen betreffen alle Hautschichten, auch die Subkutis. Im<br />
Angelsächsischen werden sie darum «full thickness burns» genannt.<br />
Die Tiefe der Läsion ist abhängig von:<br />
• der einwirkenden Noxe,<br />
• der Dauer der Einwirkung,<br />
• der Höhe der Temperatur,<br />
• der Lokalisation,<br />
• dem Alter des Patienten.<br />
Temperaturen von über 52 °C schädigen die Zellen abhängig von der<br />
Expositionszeit. Es kommt zur Denaturierung von Eiweissen und zur<br />
Störung der Gefässdurchlässigkeit mit pathophysiologischen Problemen<br />
lokaler und allgemeiner Art. Kurzzeitig kann sich die Haut zwar durch<br />
Verdampfen von Zell- und Zwischenzellwasser schützen, aber bei einer<br />
Einwirkung von mehr <strong>als</strong> etwa 10 bis 20 Sekunden kommt es zum Zelltod.<br />
Die Zone des Zelltodes im Zentrum der Hitzeeinwirkung wird auch die<br />
Zone der Koagulation (Koagulation der Eiweisse) genannt. Entsprechend<br />
der Tiefe der Verbrennung ist der Zellschaden auf die Epidermis oder auf<br />
die Epidermis und die oberflächlichen Dermisanteile begrenzt oder betrifft<br />
bei III° Verbrennungen die gesamte Hautdicke. An die Zone der<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 6
Koagulation grenzt die Zone der Stase, gekennzeichnet durch<br />
eingeschränkte Gefässzirkulation. Ursache dafür sind die Vasokonstriktion<br />
(Zusammenziehen der Gefässe) und die Schwellung der Endothelzellen<br />
(innere Auskleidung der Gefässe). Das zeitliche Auftreten der<br />
Zirkulationsstörung in den kleinen Gefässen (Mikrozirkulation) ist<br />
abhängig von der Stärke des thermischen Schadens und kann bis 48<br />
Stunden nach dem Trauma anhalten. Eine zusätzliche Einschränkung der<br />
Mikrozirkulation durch prolongiertes Ödem, überschiessende entzündliche<br />
Reaktion oder ungenügende Kühlung führt zum «Nachbrennen». das heisst<br />
zum Tod der primär lebenden Zellen der Stasezone, zur Konversion in die<br />
Koagulationszone. Unmittelbar am Übergang der verletzten zur gesunden<br />
Haut liegt die Zone der Hyperämie (verstärkte Blutzirkulation). Im Sinne<br />
einer entzündlichen Reaktion ist hier der Blutfluss bei Vasodilatation<br />
(Vergrösserung der Gefässe) gesteigert. Es finden sich keine Zellschäden,<br />
und die Regenerationsfähigkeit in dieser Zone ist optimal. Die Haut zeigt<br />
zwar überall am Körper den gleichen Aufbau, jedoch ist ihre Dicke unterschiedlich<br />
und reicht von 0,5 mm (Augenlider) bis 4 mm (Rücken, Gesäss).<br />
Zudem ist die Dicke der Haut altersabhängig: Kinder und alte Menschen<br />
haben dünnere Haut <strong>als</strong> junge Erwachsene. Entsprechend der Lokalisation<br />
und dem Alter treten darum, trotz gleicher Noxe und Zeiteinwirkung,<br />
verschieden tiefe Läsionen auf.<br />
3.2.2. Aussehen und Charakteristik der Verbrennung<br />
Zur Beurteilung der Brandwunden stü tzt man sich auf folgende<br />
Angaben und Beobachtungen:<br />
• Farbe,<br />
• Feucht (Blase) oder trocken,<br />
• Konsistenz,<br />
• Schmerz,<br />
• Anhangsgebilde.<br />
Im Verlauf kommt <strong>als</strong> Beurteilungskriterium die Heilungsdauer<br />
hinzu: I° Verbrennungen heilen in sechs und oberflä chlich II° in<br />
zehn Tagen. Alle Verbrennungen, die nach elf Tagen nicht heilen,<br />
sind tief II° oder III° .<br />
Die Farbe der Verbrennung ist klar ersichtlich und bietet auch dem<br />
Ungeü bten kaum Schwierigkeiten.<br />
Ein nicht allen Untersuchern bekanntes Phä nomen ist, dass die<br />
R ö tung bei oberflä chlich II° Verbrennungen wegdrü ckbar ist, ein<br />
Zeichen, dass die in der tieferen Dermis liegenden Kapillaren (kleine<br />
Blutgefä sse) intakt sind. Die Rö tung bei tief II° Verbrennungen ist<br />
kaum noch wegdrü ckbar, wegen Stase oder Gefä ss- Verschlü ssen der<br />
in der tieferen Dermis liegenden Kapillaren. Auch bei den seltenen<br />
III° Verbrennungen roter Farbe ist die Rö tung nicht mehr<br />
wegdrü ckbar.<br />
Ist der Wundgrund feucht oder zeigt sich eine Blase, ist die<br />
Verbrennung immer II°. Danach muss differenziert werden zwischen<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 7
oberflächlich oder tief II°. I° und III° Verbrennungen sind dagegen<br />
immer trocken.<br />
Oberflächlich und tief II° Verbrennungen sind von normaler, weicher<br />
Hautkonsistenz. Hart dagegen sind III° Verbrennungen wegen<br />
Eiweissdenaturierungen in der Dermis und der subkutanen Fettschicht.<br />
Wegen der unmittelbaren Exposition der Nervenendigungen sind die<br />
oberflächlich II° Verbrennungen die schmerzhaftesten. Bei zunehmender<br />
Tiefe nimmt der Schmerz ab und fehlt bei III° vollständig.<br />
Die tiefer wurzelnden Haare halten bei oberflächlich II° Verletzungen.<br />
Bei der tief II° Verbrennung fallen die Haare, die in der tieferen Dermis<br />
wurzeln, aus. Bei III° Verbrennungen fallen alle Haare und letztlich<br />
auch Nägel aus.<br />
Klar und unmissverständlich sind die I° und III° Verbrennungen<br />
charakterisiert. Erfahrungsgemäss bieten diese auch kaum diagnostische<br />
Probleme.<br />
Unklar und schwammig ist die Definition der oberflächlich und tief II°<br />
Verbrennungen. Dort <strong>als</strong>o, wo der entscheidende Schnitt zwischen<br />
Spontanheilung in zehn Tagen ohne Narbenbildung und Spontanheilung in<br />
drei bis fünf Wochen mit Narbenbildung, die Grenze auch zwischen<br />
konservativer und chirurgischer Therapie liegt, wird die Diagnose am<br />
schwierigsten. Fehldiagnosen sind häufig und können folgenschwere<br />
Auswirkungen haben: Wird beispielsweise fälschlicherweise eine <strong>als</strong><br />
oberflächlich II° beurteilte Verbrennung operiert, resultiert statt einer<br />
narbenlosen Abheilung unter konservativer Therapie eine sichtbare Narbe.<br />
Umgekehrt führt die F<strong>als</strong>chinterpretation einer tief II° Verbrennung <strong>als</strong><br />
oberflächlich II° zu Zeitverlust durch konservative Therapie, zu erhöhtem<br />
Risiko der Wundinfektion mit Gefahr der Blutvergiftung und lokal zu<br />
einem funktionell sowie ästhetisch schlechteren Resultat, <strong>als</strong> bei einer<br />
zeitgerechten, frühen tangentialen Exzision (chirurgische<br />
Operationstechnik: die verbrannte Haut wird tangential mit einem<br />
speziellen Messer bis zur Zone der Hyperämie abgetragen) zu erwarten<br />
wäre.<br />
Verbrennungen mit unklarer Tiefendiagnostik im Gesicht, an Händen,<br />
Decollete, Schulter und über Gelenken gehören in spezialärztliche<br />
Behandlung.<br />
Am einfachsten ist die Beurteilung direkt nach dem Unfall ohne<br />
Vorbehandlung mit farbigen Desinfektionsmitteln.<br />
Alle Brandwunden, die nach zehn Tagen nicht geheilt sind, müssen spezialärztlich<br />
abgeklärt werden.<br />
3.3. Ausdehnung der Verbrennung<br />
Die Mehrzahl der Verbrennungsunfälle hat eine minimale Ausdehnung<br />
und lässt sich, bezogen auf die gesamte Körperoberfläche (KOF), in<br />
Prozenten kaum ausdrücken. Selbst in Zentren für Brandverletzte ist<br />
die Verbrennungsausdehnung nicht so gross wie vielfach angenommen:<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 8
Von 1968 bis 1999 wurden im Zentrum am Universitätsspital Zürich<br />
2'314 Verletzte betreut, zwei Drittel (67 %) davon hatten<br />
Verbrennungen kleiner <strong>als</strong> 30 % der KOF und nur ein Sechstel (16,5<br />
%) solche von über 50 % der KOF. Diese Beobachtung gilt für alle<br />
Zentren.<br />
Die therapeutischen Notwendigkeiten und Möglichkeiten sind<br />
entscheidend von der Ausdehnung der Verbrennung abhängig. Bei<br />
Verletzungen unter 10% stehen therapeutisch die Funktion und<br />
Ästhetik im Vordergrund, da der Patient bei kleinen Ausdehnungen<br />
selten «verbrennungskrank» wird. Die Resultate sind - oder sollten es<br />
zumindest sein - bezüglich Ästhetik und Funktion besser <strong>als</strong> bei<br />
ausgedehnten Verbrennungen gleicher Tiefe.<br />
Übersteigt die Ausdehnung 30 %, wird die Verletzung, stark abhängig<br />
vom Alter des Verletzten, lebensbedrohlich. Therapeutisch steht in<br />
diesen Fällen das Überleben im Vordergrund, Funktionalität und<br />
Ästhetik treten in den Hintergrund. Die Ausdehnung bestimmt jetzt<br />
das therapeutische Vorgehen, weniger die Tiefe der Verbrennung, und<br />
intensivmedizinische Überlegungen müssen mit den chirurgischen in<br />
Einklang gebracht werden.<br />
Die KOF eines Mannes liegt zwischen 1,8 und 2 m 2 , die der Frauen<br />
zwischen 1,5 und 1.8 m 2 . Eine Verbrennung von 50 % der KOF<br />
bedeutet <strong>als</strong>o eine Wundfläche von 0,75 bis 1 m 2 ! Zum Verständnis des<br />
Verbrennungstraumas ist es wichtig, die nackten Prozentangaben mit<br />
der tatsächlichen Wundfläche zu vergleichen, nur so kann man sich ein<br />
Bild der immensen Wundinfektionsgefahr machen.<br />
Um sich in der Notfallsituation einen raschen Überblick zu<br />
verschaffen, genügt zur Beurteilung der Verbrennungsausdehnung die<br />
9er-Regel. Ausser den I°- Verbrennungen, die nicht gezählt werden,<br />
werden alle anderen Grade gleich gewichtet zur Gesamtausdehnung<br />
zusammengezählt.<br />
Die Handinnenfläche des Patienten entspricht 1 % der KOF, dies zu<br />
wissen ist bei der Berechnung kleinflächiger Verbrennungen hilfreich. Die<br />
Handfläche des Kleinkindes inklusive Finger entspricht etwa 1% der<br />
Körperoberfläche, beim erwachsenen Mann ist es 0.8%, bei der Frau 0.7%,<br />
allerdings nur bis zu einem Body Mass Index von 31. Die Handfläche ohne<br />
Finger entspricht etwa 0.5% der Körperoberfläche, dieses Mass wäre<br />
weniger altersabhängig und damit zuverlässiger für die Schätzung.<br />
Die 9er-Regel gilt nur für Erwachsene. Kinder haben andere Körperproportionen<br />
mit viel grösserem Kopf im Verhältnis zu den Beinen.<br />
Das genaue Errechnen der Ausdehnung erfolgt über Tabellen. Die Befunde<br />
werden dann in einem Verbrennungsdiagramm festgehalten.<br />
Eine korrekte Beurteilung der Ausdehnung ist nur beim völlig entkleideten<br />
Patienten möglich. Oft ist es auch schwierig, die Ausdehnung vor dem<br />
Debridement (Entfernen von totem Gewebe) zu berechnen. Für die<br />
Erstellung des Behandlungsplanes und der Schocktherapie ist letztlich<br />
darum nur die Beurteilung nach dem Debridement gültig.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 9
3.4. Begleitverletzungen<br />
Anhaltspunkte über die Wahrscheinlichkeit von Nebenverletzungen<br />
ergeben sich durch die Anamnese. Nach Autokollisionen, Starkstrom- und<br />
Blitzverletzungen finden sie sich am häufigsten. Vorhandene<br />
Begleitverletzungen werden gemäss den Regeln der Unfallchirurgie<br />
behandelt.<br />
Frakturen (Knochenbrüche) müssen am Unfalltag endgültig, wenn immer<br />
möglich übungsstabil, versorgt werden, speziell dann, wenn sie unter<br />
Verbrennungswunden liegen. Eine spätere operative Versorgung ist sonst<br />
kaum mehr möglich: Wegen der schon nach Stunden mit Keimen<br />
besiedelten Brandwunde oder im späteren Verlauf auftretenden<br />
Wundinfektionen wäre das Risiko eines Knocheninfektes bei<br />
Sekundärversorgung zu gross. Das minim<strong>als</strong>te Risiko einer Infektion<br />
besteht am Unfalltag. Weitere Gründe für die Akutversorgung sind die<br />
Schmerzen und die «Mobilisation»: Bei stabil versorgten Frakturen sind<br />
die Schmerzen geringer, und die Lagerung und Mobilisation des Verletzten<br />
ist einfacher.<br />
Ungünstig ist die Kombination eines Schädelhirntraumas (SHT) und einer<br />
Verbrennung: Jedes SHT birgt die Gefahr eines Hirnödems in sich, und<br />
dieses wird durch die Verbrennungsproblematik mit seiner zusätzlichen<br />
Ödemneigung noch verstärkt. Daraus folgt, dass bei Brandverletzten, die<br />
nicht ansprechbar sind und deren Bewusstsein nach einem SHT wegen<br />
maschineller Beatmung klinisch nicht überwacht werden kann, der<br />
Hirndruck über eine Sonde gemessen werden muss, um mögliche<br />
Hirndruckspitzen behandeln zu können. Alle Starkstrom- und<br />
Blitzverletzten haben ein kurzes, im Extremfall bis zu 24 Stunden<br />
anhaltendes Koma. Ist ein solcher Patient nach Einweisung ins Spital nicht<br />
wach und ansprechbar oder wegen Intubation nicht beurteilbar, stellt sich<br />
die Differentialdiagnose «strominduziertes» oder «traumabedingtes» Koma<br />
(Druckerhöhung im Schädel, wie Bluterguss oder Hirnödem). Eine<br />
Abklärung mittels Computertomographie ist dann zum Ausschluss eines<br />
Blutergusses im Schädel, welcher eine sofortige Operation erfordert,<br />
unumgänglich.<br />
Gesucht und bei Verdacht immer dem H<strong>als</strong>-Nasen-Ohren-Spezialisten<br />
vorgestellt werden müssen Trommelfellrisse oder Innenohrverletzungen<br />
nach Explosionstraumen.<br />
Selten kommt es zu Verletzungen des Auges. Grund für den guten Schutz<br />
des Auges bei Brand- und Explosionsverletzungen ist der sofortige<br />
Lidschluss. Gefürchtet allerdings ist die Schwarzpulverexplosion, die zur<br />
Erblindung führen kann. Gelegentlich sieht man Hornhautverletzungen,<br />
wenn heisser Wasserdampf durch den Lidspalt dringt. Die Hornhaut ist<br />
dann milchig trüb, die Heilung erfolgt aber rasch. Schwierig bis<br />
unmöglich kann die Beurteilung des Auges bei tief III° Verbrennungen<br />
werden: Die Augenlider werden hart und ödematös und können kaum noch<br />
geöffnet werden.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 10
4. Beurteilung der Prognose<br />
Nach der Wundbeurteilung sind prognostische Aussagen bezüglich des<br />
Überlebens aufgrund statistischer Angaben möglich. Die «American<br />
Burn Association» veröffentlichte 1995 die Daten von 28<br />
Verbrennungszentren mit insgesamt 6'417 Patienten, die im Zeitraum<br />
von 1991 bis 1993 behandelt wurden. Daraus geht hervor, dass die<br />
Prognose hauptsächlich durch die Verbrennungsausdehnung, das Alter<br />
und das Fehlen oder Vorliegen eines Inhalationstraumas beeinflusst<br />
wird. Diese statistischen Daten sind verlässlicher <strong>als</strong> alle verfügbaren<br />
Verbrennungsindices.<br />
In gewissen Lehrbüchern wird noch die Faustregel «Summe aus Alter in<br />
Jahren plus Prozent verbrannte KOF» erwähnt: ein Ergebnis grösser 100<br />
entspreche dem sicheren Tod, zwischen 80 bis 100 bedeute Lebensgefahr<br />
und bei unter 80 sei das Überleben wahrscheinlich. Diese alte Regel ist<br />
unbrauchbar, da sie weder den Unfallmechanismus noch<br />
Vorerkrankungen, Zusatzverletzungen, ein eventuell bestehendes<br />
Inhalationstrauma oder die Fortschritte in der Behandlung<br />
Brandverletzer der letzten Jahre berücksichtigt.<br />
Mehrere Autoren haben versucht, die Prognose unter der<br />
Berücksichtigung «aller» Parameter zu errechnen. Der gebräuchlichste<br />
dieser Indices ist der «Abbreviated Burn Severity Index», ABSI-Score,<br />
der das Geschlecht, das Alter, das Inhalationstrauma, die Tiefe und die<br />
Ausdehnung der Verbrennung berücksichtigt. Die meisten<br />
deutschsprachigen Zentren arbeiten mit dem ABSI-Score. Dies hat den<br />
Vorteil, dass neben den demographischen Daten das Patientengut der<br />
verschiedenen Zentren verglichen werden kann, was eine<br />
Qualitätskontrolle erst möglich macht. Auch gewisse prognostische<br />
Aussagen bezüglich der Sterblichkeit sind mit dem ABSI-Score möglich:<br />
Unter 6 Punkten liegt die Sterblichkeit unter 5%. zwischen 7 und 9 bei<br />
etwa 20%, zwischen 10 und 11 um 50%, zwischen 12 und 13 um 60-80%<br />
und über 14 bei praktisch 100%.<br />
Anhand der Befunde muss am Unfallort entschieden werden, ob die<br />
Behandlung ambulant oder stationär erfolgt. «Kleine Verbrennungen»<br />
werden ambulant behandelt. Bei diesen Patienten muss die definitive<br />
Wundtherapie festgelegt und eingeleitet werden. Patienten mit «grossen<br />
Verbrennungen» müssen entweder in das nächste Spital verlegt werden, wo<br />
dann entschieden wird, ob ein Transport in ein Zentrum für<br />
Brandverletzte notwendig ist oder direkt einem Zentrum für<br />
Brandverletzte zugeführt werden.<br />
4.1. Zentrum für Brandverletzte<br />
Welche Bedingungen müssen an die Infrastruktur eines Zentrums für<br />
Brandverletzte gestellt werden?<br />
Die baulichen Vorgaben zielen darauf, die Transportwege kurz zu halten<br />
und damit die Gefahr einer zusätzlichen Keimakquisition und/oder<br />
Keimverschleppung zu reduzieren. Das bedingt Einzelzimmer,<br />
Aufnahmeschleuse, in die Station integriertes Bad und Operationssaal.<br />
Temperatur, Luftfeuchtigkeit und Luftbewegung müssen über spezielle<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 11
Klimaanlagen (heizbar bis 32 °C) in allen Räumen individuell gesteuert<br />
werden können. Wie wichtig die Raumwärme ist, zeigt, dass bei einem<br />
Absinken der Kerntemperatur um 0,3 °C der Sauerstoffverbrauch<br />
Brandverletzter um bis zu 50 % ansteigt und dass bei einer<br />
Raumtemperatur von 22 °C der Energieverbrauch beim Verbandswechsel<br />
bei Patienten mit über 50 % Verbrennung der KOF massiv ansteigt. Die<br />
Luftfeuchtigkeit sollte idealerweise zwischen 40 und 60 % liegen.<br />
Sechs Intensivbetten müssen minimal betrieben werden können, um eine<br />
ausreichende jährliche Fallzahl von etwa 80 bis 100 Patienten zu<br />
erreichen. Bei einer Patientenzahl unter dieser kritischen Grösse sinkt die<br />
Behandlungsqualität aufgrund mangelnder Erfahrung und Routine des<br />
Teams.<br />
Entscheidend für das Überleben Schwerbrandverletzter ist das<br />
Behandlungsteam, bestehend aus plastischen Chirurgen, Anästhesisten,<br />
Intensivmedizinern und Pflegepersonal. Die grossen Wundflächen und die<br />
daraus resultierenden intensivmedizinischen Probleme wie Schock,<br />
Nierenversagen, Stoffwechselstörungen; Wundinfekte; Blutvergiftung und<br />
Lungenprobleme verlangen nach einem sich ergänzenden Team von<br />
plastischen Chirurgen und Intensivmedizinern. Da chirurgische und<br />
intensivmedizinische Probleme eng miteinander verknüpft sind, wird der<br />
Therapieplan zwischen diesen Fachrichtungen täglich am Krankenbett<br />
diskutiert. Weitere Spezialisten werden vom Intensivmediziner oder<br />
plastischen Chirurgen je nach Bedarf unterstützend zugezogen.<br />
Die Hauptlast der Behandlung liegt beim Pflegepersonal, das anlässlich der<br />
Verbandswechsel, der Überwachung medizinischer Apparate, der Ernährung<br />
und der Mobilisation viele Stunden direkt beim Patienten verbringt.<br />
Unterstützt wird es durch Ergo- und Physiotherapeuten sowie<br />
Diätassistenten.<br />
Neue Erkenntnisse der Immunologen und Biochemiker haben zum besseren<br />
Verständnis der Verbrennungskrankheit geführt. Den Zellbiologen ist es zu<br />
verdanken, dass patienteneigene Haut im Labor gezüchtet werden kann und<br />
Dermisäquivalente überhaupt zur Verfügung stehen. Mit diesen Neuerungen<br />
wurden erst die Möglichkeiten geschaffen, Patienten mit<br />
Verbrennungsausdehnungen von über 60 % der KOF mit hoher Aussicht auf<br />
Erfolg zu behandeln. Da chirurgisch in den nächsten Jahren kaum mehr<br />
wesentliche Neuerungen zu erwarten sind, können Fortschritte in der<br />
Behandlung Schwerbrandverletzter nur durch neue Forschungsergebnisse<br />
auf pathophysiologischen, immunologischen und zellbiologischen Gebieten<br />
erwartet werden. Die Vision der Chirurgen ist die sofortige Verfügbarkeit<br />
von Haut, die nicht nur Keratinozyten, sondern auch Dermis beinhaltet.<br />
Damit würden die Überlebenschancen Brandverletzter erhöht und die<br />
funktionellen und ästhetischen Resultate nach tiefen Verbrennungen<br />
revolutionär verbessert werden.<br />
All dies zeigt, dass nur die Zusammenarbeit zwischen Klinikern und<br />
Forschern zu neuen Möglichkeiten in der Behandlung Brandverletzter<br />
führen wird.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 12
5. Kühlung<br />
Die erste Notfallmassnahme nach einem Verbrennungsunfall ist das Kühlen<br />
der verbrannten Hautareale. Solange das Gewebe über 52 °C erwärmt ist,<br />
wird es geschädigt. Je rascher die Kühlung erfolgt, desto weniger wird das<br />
Gewebe durch das so genannte «Nachbrennen» geschädigt, was ein<br />
Tieferwerden der Verbrennung im Sinne eines Sekundärschadens bewirkt.<br />
Die Kühlung ist nach jedem Verbrennungsunfall sinnvoll. Eine Ausnahme<br />
bilden lediglich die seltenst vorkommenden chemischen Verletzungen mit<br />
elementarem Natrium, Kalium oder Lithium. Nach solchen Unfällen<br />
sollten die Wunden nicht mit Wasser in Kontakt kommen. Sorgfalt mit<br />
Wasser ist bei Elektrounfällen angezeigt: Man muss sich vergewissern, dass<br />
keine beschädigten elektrischen Leitungen in der Umgebung liegen und<br />
der Stromkreis zum Verletzten unterbrochen ist.<br />
Das Kühlen verhindert nicht nur das «Nachbrennen», es lindert auch<br />
nachhaltig die Schmerzen.<br />
Nach chemischen Verletzungen kommt zu der kühlenden Funktion des<br />
Wassers noch der positive Effekt der mechanischen Dekontamination der<br />
Noxe dazu.<br />
Gekühlt wird mit Leitungswasser, welches eine Temperatur von ca. 12 bis<br />
16 °C hat. Steriles Wasser ist nicht notwendig. Die Gefahr einer<br />
Wundkontamination mit Leitungswasser ist minimal, sicher aber das<br />
kleinere Übel gegenüber einer Zunahme der Verbrennungstiefe.<br />
Dringlichste Notfallmassnahme für Laien, Notfallärzte oder<br />
Verbrennungsspezialisten ist das Kühlen der Verbrennungswunden über 15<br />
bis 20 Minuten mit Leitungswasser.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 13
ACHTUNG:<br />
Bei Säuglingen, Kleinkindern und anästhesierten Patienten kann zu<br />
langes, unkontrolliertes Kühlen zur Unterkühlung mit der Gefahr von<br />
Herzrhythmusstörungen führen.<br />
Das Kühlen mit Eis ist verboten, weil dadurch die Wunde zusätzlich im<br />
Sinne einer Erfrierung geschädigt wird.<br />
6. Zusätzliche Aufgaben des Rettungsteams<br />
Das Rettungsteam hat bei Verbrennungsunfällen eine zentrale Funktion: Es<br />
beginnt mit der Therapie und entscheidet, ob die Behandlung ambulant<br />
oder stationär fortgeführt wird. Diese Entscheidung ist schwierig, da es<br />
selten aus Verbrennungsspezialisten besteht. Zusätzlich erschweren<br />
panikartige Situationen an der Unfallstelle und die Unmöglichkeit, den<br />
Patienten zu entkleiden und damit korrekt zu beurteilen, seine Arbeit.<br />
Oberflächlich und tief II° Verbrennungen sind äusserst schmerzhaft. Das<br />
Kühlen mit Wasser genügt allein oft nicht zur Schmerzlinderung.<br />
Schmerzmittel müssen oral oder intravenös verabreicht werden. Tilidin<br />
(Valoron") (beginnend mit 40 Tropfen), mit Wirkungseintritt nach fünf<br />
bis zehn Minuten, ist peroral bei kleinflächigen Verbrennungen eine wirksame<br />
Hilfe. Bei ausgedehnten Verbrennungen werden intravenös Opiate,<br />
abhängig vom Körpergewicht des Patienten, eingesetzt, z. B. 20-35 mg<br />
Pethidin oder 2-10 mg Morphin langsam intravenös. Injektionen in die<br />
Haut oder die Muskulatur helfen bei ausgedehnten Verbrennungen mit<br />
bekannter Schocktendenz nicht, da die Engerstellung der Gefässe und das<br />
generalisierte Ödem die Aufnahme des Medikamentes in den Blutkreislauf<br />
praktisch verunmöglicht.<br />
Bei einer Ausdehnung von über 20 % Verbrennung der KOF muss mit der<br />
Schocktherapie begonnen werden. Dazu sind ein oder mehrere periphere<br />
venöse Zugänge nötig. Zentrale Punktionen sollten wegen den bekannten<br />
Komplikationen am Unfallort nicht durchgeführt werden. Die klassischen<br />
Punktionsstellen (H<strong>als</strong>, Arme, Hände) sind häufig verbrannt. Es ist<br />
sinnvoll, durch diese verbrannten Hautareale, die durch die Hitze<br />
praktisch steril sind, zu punktieren. Später, wenn die<br />
Verbrennungswunden infiziert sind, kann dort nicht mehr punktiert<br />
werden, und man kann dann auf gesunde Hautareale ohne<br />
Keimbesiedelung ausweichen.<br />
Die ideale Infusionslösung ist Ringerlactat. Alternativ dazu kann eine<br />
Mischung von physiologischer Kochsalzlösung mit 30-50 mval<br />
Natriumbikarbonat pro Liter infundiert werden, keinesfalls Kolloide.<br />
Schon in der ersten Stunde nach dem Unfall verliert der Patient eine<br />
beträchtliche Menge an Flüssigkeit in den Zwischenzellraum (aufgrund<br />
einer Permeabilitätsstörung), <strong>als</strong> Wundwasser (über die Brandblase) und<br />
<strong>als</strong> Verdampfung (über die durch die Verbrennung zerstörten Hautareale).<br />
Bis der Notarzt am Platz ist, die Beurteilung erfolgt und die intravenöse<br />
Leitung gelegt ist, vergeht nicht selten eine halbe Stunde oder mehr. Nach<br />
dieser Zeit besteht bereits ein massives Defizit in der Flüssigkeitsbilanz,<br />
das aufgeholt werden muss. Deshalb lässt man das Ringerlactat unge-<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 14
drosselt laufen. Die peripheren Katheter lassen ohne Druck nicht mehr <strong>als</strong><br />
1 Liter pro Stunde passieren, was bei einer Ausdehnung von bis zu 50 %<br />
Verbrennung der KOF in den ersten Stunden fast der idealen Menge<br />
entspricht.<br />
Bei schwersten Verbrennung von über 50 % der KOF, tief II° und III°<br />
Brandwunden im Gesicht und zirkulär am H<strong>als</strong>, bei Verdacht auf<br />
Rauchinhalation oder Inhalation toxischer Gase, nach<br />
Elektroverbrennungen mit Koma und bei Patienten mit wesentlichen<br />
Nebenverletzungen stellt sich die Frage der notfallmässigen Intubation.<br />
Der Entscheid muss dem für den Transport verantwortlichen Arzt<br />
überlassen werden. Zu bedenken ist allerdings, dass eine Extubation in<br />
den folgenden 72 Stunden, <strong>als</strong>o vor Abklingen des generalisierten<br />
Verbrennungsödems, unmöglich ist.<br />
Nach der Notfallbehandlung am Unfallort erfolgt der Transport in einer<br />
möglichst sterilen, wärmeisolierenden Decke (Silberfolie), um eine<br />
Unterkühlung bei grosser Wundfläche zu vermeiden.<br />
In der Notfallsituation ist für ambulante wie für stationäre Patienten<br />
verboten:<br />
• Die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika.<br />
Patienten mit bis zu 30% Verbrennungen können in zwei Dritteln aller<br />
Fälle ohne Gabe von Antibiotika behandelt werden. Eine ungezielte<br />
Antibiotikatherapie führt zu Keimresistenzen und Superinfektion mit<br />
Pilzen, welche bei Verbrennungspatienten häufig tödlich verlaufen.<br />
• Unerwünscht sind Kolloide zur Schocktherapie.<br />
Sie können wegen der Permeabilitätsstörung nicht wirken und führen zu<br />
verstärktem und verlängertem Ödem.<br />
• Verboten sind farbige und gerbende Desinfektionsmittel. Sie<br />
verunmöglichen eine korrekte Tiefenbeurteilung.<br />
7. Schocktherapie in den ersten 24 Stunden<br />
Diese Therapie beginnt auf der Unfallstelle und wird im Spital<br />
weitergeführt.<br />
Über die Verbrennungswunden verliert der Körper Flüssigkeit, davon ca.<br />
3 l/m2 Verbrennungswunde <strong>als</strong> Wundwasser und ca. 4 l/m2<br />
Verbrennungswunde über Verdampfung.<br />
Das im Volksmund «Brandwasser» oder «Brandblase» genannte Exsudat<br />
passiert die zerstörte Epidermis und entspricht in seiner<br />
Zusammensetzung dem Blutplasma. Oberflächlich II° Verbrennungen<br />
mit ihrem gut durchbluteten Kapillarnetz exsudieren mehr Flüssigkeit<br />
<strong>als</strong> tiefere Läsionen, wo Koagulationsnekrosen die Durchblutung<br />
drosseln.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 15
Verbrannte Haut wird wasserdampfdurchlässig, weil schützende<br />
Fettproteine zerstört werden, was zu gesteigerter Verdampfung führt. Es<br />
verdunstet nur Wasser, die auskristallisierten Salze und Proteine bleiben<br />
auf dem Verbrennungsschorf zurück, wirken dort wasseranziehend und<br />
führen über das so entstandene osmotische Gefälle zu weiterem<br />
Flüssigkeitsverlust. Die Verdunstung ist abhängig vom<br />
Feuchtigkeitsgrad der Umgebung, der Wärme und den Lufbewegungen.<br />
Zu diesen Flüssigkeitsverlusten nach aussen kommt der<br />
Flüssigkeitsverlust ins Zwischenzellgewebe, sichtbar <strong>als</strong> Ödem, welches<br />
bis zu 15 % des Körpergewichts ausmachen kann. Durch Zerstörung von<br />
Hautzellen freigesetzte Botenstoffe (Histamin, Serotonin, Thromboxan,<br />
Interleukine, Eicosanoide, Sauerstoffradikale, Prostaglandine, u.a.)<br />
bewirken eine Vergrösserung der Blutgefässe und verursachen einen<br />
Kapillarschaden. Durch dieses «kapilläre Leck» können Substanzen bis<br />
zu einem Molekulargewicht von 350'000 Dalton (alle Proteine haben ein<br />
tieferes Molekulargewicht, <strong>als</strong>o auch Eiweisslösungen, die therapeutisch<br />
eingesetzt werden!) ins Zwischenzellgewebe gelangen, erhöhen dort den<br />
onkotischen Druck und ziehen damit Flüssigkeit aus den Gefässen in<br />
den Zwischenzellraum. Dieser Mechanismus erklärt das generalisierte<br />
Ödem, das auch das Gehirn, die Lunge, den Darm etc. befällt, <strong>als</strong>o nicht<br />
lokal auf die Verbrennungsareale beschränkt ist.<br />
Der Flüssigkeitsverlust ist entscheidend von der Ausdehnung und<br />
weniger von der Tiefe der Verbrennung abhängig und führt unbehandelt<br />
zum Schock. Die Notwendigkeit des sofortigen Flüssigkeitsersatzes ist<br />
darum unumstritten. Umstritten ist, wie viel und welche Flüssigkeiten,<br />
nur Elektrolytlösungen oder Elektrolytlösungen und Kolloide<br />
kombiniert, infundiert werden sollen.<br />
Der Einsatz von Kolloiden (Albumine, Hydroxyäthylstärke = HÄS) in<br />
den ersten 24 Stunden ist umstritten, da sie durch das Kapillarleck ins<br />
Zwischenzellgewebe gelangen. Dadurch wird das Ödem verstärkt und in<br />
den Gefässen nicht die gewünschte Wirkung erzielt. Die Behandlung mit<br />
reinen Elektrolytlösungen haben sich darum weitgehend durchgesetzt.<br />
Die Schockbekämpfung wird heute in den meisten Zentren gemäss der<br />
Parkland- oder Baxter-Formel durchgeführt. Sie hat sich <strong>als</strong> sicher und<br />
effizient erwiesen. Die in der Formel angegebene Konstante von 4ml ist<br />
lediglich eine Richtlinie, die häufig überschritten, selten unterschritten<br />
wird. Die patientengerechte Flüssigkeitsmenge wird über die stündliche<br />
Urinausscheidung und die Messung der Blutdicke gesteuert.<br />
Die Urinausscheidung ist der sicherste Steuerungsparameter: Gefordert<br />
ist eine stündliche Urinmenge von 1 ml / kg KG. Liegt eine<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 16
Myoglobinurie (Ausscheidung von Muskeleiweissen) vor, sollten<br />
mindestens 1.5 ml / kg KG pro Stunde gefördert werden. Werden diese<br />
Zielmengen nicht erreicht, droht ein Nierenversagen mit hoher<br />
Sterblichkeit: 73 % der Patienten mit Niereninsuffizienz verstarben<br />
gegenüber nur 17,5 % von solchen ohne Niereninsuffizienz [Daten aus<br />
einer Studie des Zentrums für Brandverletzte des Universitätsspitales<br />
Zürich].<br />
8. Inhalationstrauma<br />
Neben der Ausdehnung und dem Alter beeinflusst das Inhalationstrauma<br />
die Prognose am eindrücklichsten. Beim Vorliegen eines<br />
Inhalationstraumas erhöht sich die Letalität um 20 %. Das Auftreten<br />
einer Pneumonie <strong>als</strong> zusätzliche Komplikation steigert die Letalität<br />
dann um weitere 40 %!<br />
Pathophysiologisch führt die Inhalation von Russ, Kohlendioxid und<br />
Kohlenmonoxid, von Säuredämpfen, Aldehyden und Stickoxiden, die<br />
beim Verbrennen von Kunststoffen entstehen, zu lokalen entzündlichen<br />
Veränderungen von Luftröhre, Bronchien und Lungenbläschen mit<br />
daraus folgendem Ödem und damit Einschränkung des<br />
Atemgasaustausches und schlussendlich zum ARDS (Acute Respiratory<br />
Distress Syndrom = Lungenversagen). Andere Substanzen wie Blausäure<br />
oder Kohlenmonoxid wirken systemisch durch Blockierung des<br />
Sauerstofftransportes auf verschiedenen Ebenen des Organismus.<br />
Klinische Hinweise für das Vorliegen eines Inhalationstraumas sind:<br />
• Verletzung in geschlossenen Räumen<br />
• Gesichtsverbrennungen<br />
• Versengte Nasenhaare<br />
• Husten mit russigem Auswurf<br />
• Heiserkeit<br />
• Erhöhte Atemfrequenz<br />
• Verwirrungszustände bis zur Bewusstlosigkeit<br />
Bei der Verdachtsdiagnose ist eine Atemwegsspiegelung zur Diagnose<br />
und Festlegung des Schweregrades angezeigt. Gemäss den in der<br />
Luftröhre und Bronchien vorliegenden Veränderungen kann das<br />
Inhalationstrauma in drei Schweregrade eingeteilt werden:<br />
• Grad I: Rötung, Ödem<br />
• Grad II: zusätzlich Minderdurchblutungen, Blutungen, Blasenbildung<br />
• Grad III: zusätzlich offene Stellen, Gewebezerfall<br />
Die Therapie besteht in der sofortigen Gabe von Sauerstoff und<br />
gegebenenfalls Intubation und Beatmung. Da Kolloide die Ödemneigung<br />
erhöhen, sollte die Schocktherapie nur mit Ringerlactat durchgeführt<br />
werden. In der Akutphase kann die Gabe von Cortison <strong>als</strong> Aerosol die<br />
Ödemtendenz der Lunge reduzieren und Luftwegsverengungen lösen.<br />
Spätere Gabe von Cortison beeinflusst den Verlauf eher negativ.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 17
Die Vergiftung mit Kohlenmonoxid (CO) ist eine<br />
Sauerstoffmangelerscheinung. Bei 220-fach grösserer Affinität des CO<br />
zum Hämoglobin gegenüber dem Sauerstoff genügen schon kleinste<br />
Konzentrationen von 0,05 % in der Einatmungsluft, um den CO-Gehalt<br />
des Hämoglobins auf 20-25 % zu erhöhen und die ersten Symptome der<br />
Vergiftung einzuleiten.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 18
Klinische Zeichen der Vergiftung mit Kohlenmonoxid sind<br />
• Kopfschmerzen (Initial)<br />
• Atemnot (Initial)<br />
• Übelkeit (Initial)<br />
• Deliröse Zustände und Benommenheit (Spätsymptom)<br />
• Koma (Spätsymptom)<br />
• Schock (Spätsymptom)<br />
Die Diagnose wird über die Messung des CO-Gehaltes des Hämoglobins<br />
im Labor bestimmt. Die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung<br />
sagt ebenso wenig über den Zustand des Patienten aus wie sein rosig<br />
gesundes Aussehen.<br />
Als Therapie muss Sauerstoff in möglichst hoher Konzentration<br />
verabreicht werden, da die Ablösung des CO vom Hämoglobin von der<br />
Sauerstoffspannung im Blut abhängig ist. Bei normaler Atmung beträgt<br />
die Halbwertszeit für CO-Hämoglobin etwa vier Stunden, bei Inhalation<br />
von 100% Sauerstoff reduziert sie sich etwa auf eine Stunde und bei<br />
Behandlung mit Sauerstoff in einer Druckkammer auf etwa 30 bis 40<br />
Minuten.<br />
9. Spezielle Verbrennungen<br />
9.1. Elektroverbrennungen<br />
8-12 % aller Verbrennungen, die in einem Zentrum für Brandverletzte<br />
behandelt werden, sind Elektroverbrennungen und Blitzverletzungen.<br />
Stromverletzungen sind in der Schockphase, der Wundbehandlung der<br />
Strommarken und bezüglich möglicher Komplikationen anders <strong>als</strong> alle<br />
anderen Verbrennungen und werden darum speziell besprochen.<br />
Das Ausmass der Stromschädigung für Haut und andere Organe wird von<br />
folgenden Faktoren beeinflusst:<br />
• der Stromstärke (Ampere),<br />
• der Dauer des Stromflusses,<br />
• der Stromart (Wechselstrom, Gleichstrom),<br />
• der Kontaktfläche,<br />
• dem Stromweg durch den Körper.<br />
Gemäss dem Ohm'schen Gesetz ergibt sich die Stromstärke (I), wenn<br />
man die Spannung (U) durch den Widerstand (R) dividiert. Da der<br />
Widerstand des menschlichen Körpers keine Konstante ist (der<br />
Hautwiderstand variiert zwischen 1'000'000 Ohm und 5'000 Ohm, die<br />
Innenwiderstände je nach Stromweg zwischen 1'400 Ohm und 650<br />
Ohm), kann die geflossene Strommenge nie genau berechnet werden. Die<br />
zum Unfall führende Spannung ist aber meist bekannt. Man würde <strong>als</strong>o<br />
genauer von «Niederspannungs-» und «Hochspannungsunfall» sprechen,<br />
wohl wissend, dass der geflossene Strom den Schaden setzt.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 19
9.1.1. Schwachstromverletzungen (< 1000 Volt), auch Niedervoltunfälle<br />
Schwachstromverletzungen ereignen sich meist im Haushalt mit<br />
Wechselstrom einer Frequenz von 50 Hz und einer Spannung von 230 V<br />
(«Haushaltsstrom»).<br />
Zwischen 1967 und 1976 wurden in der Schweiz 2'038<br />
Schwachstromverletzte erfasst, von denen 205 verstarben (10,1 %).<br />
Verantwortlich für die hohe Sterblichkeit sind Herzrhythmusstörungen<br />
bis zum Kammerflimmern oder Herzstillstand. Ursache dafür ist die<br />
ungünstige Stromfrequenz von 50 Hz, die nahe am Ruhepuls von 50 bis<br />
80 pro Minute liegt. Das Herz ist nur während der kurzen vulnerablen<br />
Phase zum Flimmern zu bringen. Dies ist während des Druckmaximums<br />
und etwa 60 ms vor Beendigung der mechanischen Systole der Fall. Bei<br />
einer Herzfrequenz von 60 Schlägen pro Minute beträgt die vulnerable<br />
Phase etwa 50 ms. Dies bedeutet, dass bei Einfall eines Stromstosses die<br />
Wahrscheinlichkeit, das Herz in einer elektrophysiologisch vulnerablen<br />
Phase zu treffen, bei etwa 5 % liegt.<br />
Bei direktem Kontakt verursachen Schwachstromverletzungen, wenn<br />
überhaupt, nur kleinflächige III° Verbrennungen, die spontan unter<br />
Narbenbildung ausheilen.<br />
Elektrophysiologisch kann der Strom Muskelkrämpfe auslösen, die in<br />
Extremfällen zu Gelenksausrenkungen und Knochenbrüchen führen.<br />
Das Opfer kann beim Auftreten von Muskelkrämpfen die Stromquelle<br />
nicht loslassen. Durch die längere Zeit des Stromflusses vergrössert sich<br />
der Gewebeschaden in Ausdehnung und Tiefe. So entstandene<br />
ausgedehntere III° Verbrennungen müssen chirurgisch versorgt werden.<br />
9.1.2. Starkstromverletzungen (> 1000 Volt), auch Hochvoltunfälle<br />
in einer Untersuchung des Universitätsspit<strong>als</strong> Zürich fanden sich <strong>als</strong><br />
Ursache der Starkstromverletzung in 79 % Arbeitsunfälle. Besonders<br />
tragisch sind weitere 12 % der Unfälle, die ihre Ursache in übermütigem<br />
Spiel oder Mutproben beim Besteigen von Eisenbahnwagen und<br />
Berühren der Bahnleitung haben. Es handelte sich dabei ausnahmslos<br />
um Männer im Alter zwischen 13 und 20 Jahren (Durchschnittsalter<br />
17,5 Jahre), und der Unfall ereignete sich immer im Zeitraum von<br />
23.00-03.00 Uhr am Freitag oder Samstag. Nur 2 % aller Unfälle hatten<br />
ihre Ursache in Blitzschlägen. Suizidversuche, Militär-, Sport- und<br />
Autounfälle fanden sich in 1-2 %.<br />
Zwischen 1967 und 1976 wurden in der Schweiz 346 Starkstromverletzte<br />
mit einer Letalität von 20,5 % registriert. Gemäss Literaturangaben<br />
versterben in etwa 10 % der Fälle die Patienten am Unfallort. Die<br />
Todesursachen sind fast ausschliesslich das Kammerflimmern und die<br />
Asystolie. Der Tod durch direkte Einwirkung auf das<br />
Zentralnervensystem ist bei technischer Elektrizität nie zu beobachten<br />
und tritt nur beim Blitzunfall auf.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 20
Drei Verletzungsmechanismen bei Starkstromverletzungen sind möglich:<br />
1. Direkter Stromkontakt (68 % der Fälle)<br />
Man findet die typischen Stromeintritts- und Stromaustrittsstellen und<br />
<strong>als</strong> Zeichen des Stromflusses durch den Körper Muskelzerstörung, die<br />
zur Ausscheidung von Muskeleiweissen in Urin führt.<br />
2. Flammenbogenverletzungen (21 % der Fälle)<br />
Bei sehr hohen Spannungen von über 15'000 Volt kann Strom auf den<br />
Körper «überspringen» und fliessen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein<br />
Flammenbogen überspringt, ist abhängig von der Masse der Person, der<br />
Höhe der Spannung, der Entfernung zur Stromquelle (weniger <strong>als</strong> 1 m)<br />
und der Luftfeuchtigkeit. Man findet meist nur eine<br />
Stromeintrittsmarke, typischerweise an Hand-, Ellbogengelenk oder in<br />
der Axilla, wo der Widerstand wegen dünner, meist feuchter Haut und<br />
darunter liegender Gelenksflüssigkeit niedrig ist.<br />
3. Thermale Verbrennung durch die Hitze des Lichtbogens (11 % der<br />
Fälle)<br />
Die Verbrennung kommt durch die enorme Hitze von 4'000 bis 10'000<br />
°C im Lichtbogen zu Stande. Strom fliesst in diesen Fällen nicht durch<br />
den Körper, man findet keine Ein- oder Austrittsstellen. Daher treten<br />
auch keine stromspezifischen Komplikationen auf, es handelt sich um<br />
«gewöhnliche» thermale Verbrennungen.<br />
Mit typischen stromspezifischen Komplikationen ist nach direktem<br />
Stromkontakt und Flammenbogenverletzungen zu rechnen:<br />
• Als Ausdruck des Stromflusses im Körper und damit Abgabe von<br />
Joule'scher Energie <strong>als</strong> Wärme kommt es zu Muskelzerstörung.<br />
Zeichen dafür sind die Muskeleiweisse im Urin und die massiv<br />
erhöhten Muskelenzymwerte im Blut. Die Muskeleiweisse im Urin<br />
sind verantwortlich für das gehäuft auftretende Nierenversagen.<br />
Ausgeprägte Muskelzerstörungen sind auch der Grund für die hohe<br />
Amputationsrate. Im eigenen Krankheitsgut lag sie bei 28 %.<br />
• Neurologische Ausfälle treten bei 65 % der Fälle auf. Am häufigsten<br />
beobachtet man Amnesie, epileptische Anfälle,<br />
Rückenmarkssymptome bis hin zur Para- oder Tetraplegie,<br />
vorübergehende Harn- und Stuhlinkontinenzen und bei 10 % der<br />
Patienten Ausfälle peripherer Nerven.<br />
• Der Strom schädigt die Gefässe: Während Thrombosen (2 %) innert<br />
24 Stunden nach Unfall auftreten, kommt es typischerweise erst etwa<br />
fünf bis sechs Tage nach Trauma zur Blutungen (5 %), auch aus<br />
grossen Gefässen.<br />
• Gewisse stromspezifische Komplikationen nach<br />
Starkstromverbrennung treten erst Monate nach dem Unfall auf.<br />
Dazu gehört der seltene elektrische Katarakt (Augenkrankheit, Star),<br />
bei unseren Patienten in 1 % der Fälle.<br />
Wie oben beschrieben sind Herzprobleme verantwortlich für den Tod am<br />
Unfallort. Überlebt der Patient, spielen nach der Einweisung ins<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 21
Zentrum für Brandverletzte herzbedingte Komplikationen kaum eine<br />
Rolle. Man findet zwar in 10-30 % der Fälle EKG-Veränderungen<br />
(Tachykardes Vorhofflimmern, Sinustachykardien, ventrikuläre<br />
Extrasystolen, Repolarisationsstörungen), die aber innerhalb von<br />
Stunden rückgängig sind und kaum einer Therapie bedürfen. Schwer<br />
wiegende Komplikationen werden in der Literatur nur vereinzelt<br />
beschrieben, am häufigsten Herzinfarkte, bedingt durch<br />
Herzkranzgefässverschlüsse bei strombedingten Schädigungen der<br />
innersten Gefässschicht. Herzzerreissungen und Verletzungen der<br />
Klappen sind absolut aussergewöhnlich.<br />
Nach Blitzunfällen ist mit ähnlichen Komplikationen wie nach<br />
Starkstromverbrennungen zur rechnen. Neben den typischen<br />
Stromeintritts- und Stromaustrittsmarken können auch farnkrautartige<br />
Verbrennungsmuster in den Bereichen der Schweissrinnen vorliegen.<br />
Diese Verbrennungen heilen lokal problemlos, sind aber für den<br />
Notfallarzt der sichere Hinweis darauf, dass eine Blitzverletzung<br />
vorliegt und eine Hospitalisation zur Überwachung für 24 Stunden<br />
angezeigt ist, um neurologische Komplikationen auszuschliessen.<br />
Die Therapie der Starkstromverletzung unterscheidet sich wesentlich<br />
von der Behandlung üblicher thermischer Verbrennungen, was die<br />
Schockphase, die Chirurgie der Stromeintritts- und<br />
Stromaustrittsstellen und die Komplikationen anbelangt.<br />
Elektroverletzte benötigen in der Schockphase mehr Flüssigkeit <strong>als</strong> alle<br />
anderen Brandverletzten. Erfahrungsgemäss müssen über 6 ml<br />
Ringerlactat pro Kilogramm Körpergewicht und pro Prozent<br />
Verbrennung über 24 Stunden infundiert werden. Bei Vorliegen von<br />
Muskeleiweissen im Urin sollte die stündliche Urinmenge 1.5ml / kg KG<br />
oder mehr betragen, zudem muss der Urin alkalinisiert werden. Dies ist<br />
die beste Prophylaxe des drohenden Nierenversagens.<br />
9.2. Chemische Verletzungen<br />
Chemische Verletzungen machen lediglich etwa 2-5 % der stationär<br />
behandelten Patienten an einem Verbrennungszentrum aus. Meist<br />
handelt es sich um Arbeitsunfälle in chemischen Fabriken, in der<br />
Metallverarbeitenden Industrie, in Reinigungsbetrieben und in der<br />
Landwirtschaft.<br />
Chemische Stoffe «verbrennen» die Haut nicht durch Hitze (Ausnahme:<br />
Phosphor), sondern schädigen sie durch eine chemische Reaktion<br />
entweder durch Ausfällen der Proteine, genannt Koagulationsnekrose,<br />
oder durch Verflüssigen der Proteine und Lipide, genannt<br />
Kolliquationsnekrose. Im Gegensatz zu thermischen Verbrennungen<br />
kann die Gewebezerstörung noch lange nach der Exposition<br />
fortschreiten.<br />
Die Schädigung ist abhängig von<br />
• der Art des Agens,<br />
• der Menge,<br />
• der Konzentration,<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 22
• der Kontaktdauer.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 23
Die Abhängigkeit von der Art des Agens bedingt angesichts der Vielfalt<br />
chemischer Stoffe eine nach Stoffklassen getrennte Betrachtung:<br />
9.2.1. Säuren<br />
Bei PH-Werten von 2,5 oder kleiner zerstören Säuren das Gewebe<br />
irreversibel über eine Koagulationsnekrose und bilden einen ledrigderben<br />
Eschar, der dann die weitere Ausbreitung der Säure verhindert.<br />
Gewisse Säuren führen zu typischen Hautverfärbungen: grünlich nach<br />
Ameisensäure, anfänglich bronzefarben, später schwarz nach<br />
Schwefelsäure.<br />
Die Notfalltherapie besteht in langer (bis zu einer Stunde) Irrigation<br />
mit Wasser zur Elimination und Neutralisierung des Agens.<br />
Flusssäure<br />
Flusssäureverletzungen sind äusserst gefährlich, da neben den lokalen<br />
Gewebezerstörungen auch lebensbedrohliche systemische<br />
Komplikationen auftreten können.<br />
Flusssäure wird unter anderem zur Glasätzung, in der Produktion von<br />
Kühlmitteln und Teflon, <strong>als</strong> Silikonreiniger in der Halbleiterindustrie<br />
und <strong>als</strong> Katalysator in der Alkylierung zu Hochoktan-Brennstoffen<br />
verwendet.<br />
Anders <strong>als</strong> alle anderen Miner<strong>als</strong>äuren hat sie eine hoch korrosive und<br />
penetrierende Wirkung auf organisches Gewebe. Die Wasserstoffionen<br />
denaturieren das Gewebe, während die Fluoridionen <strong>als</strong> Zellgift wirken,<br />
indem sie Kalzium binden und damit eine Hypokalzämie verursachen.<br />
Über ihre hohe Affinität zum Magnesium kommt es zusätzlich zu einer<br />
Enzymblockade. Es ist vor allem die nichtionisierte Form der Säure, die<br />
tief ins Gewebe (bis in die Knochen) eindringt. Die besondere<br />
Gefährlichkeit der Flusssäure liegt darin, dass der sonst bei<br />
Säureverletzungen typische, gewissermassen schützende Eschar nicht<br />
gebildet wird.<br />
Die Klinik zeigt folgendes Bild:<br />
• Abfolge von Rötung zu weisslich blauer Verfärbung, dann<br />
Blasenbildung und grünlich schwarze Verfärbung.<br />
• Bei Konzentration über 50 % treten sofort massive Schmerzen auf.<br />
• Bei Konzentrationen unter 20 % können die Schmerzen mit einer<br />
Verzögerung von bis zu 20 Stunden auftreten.<br />
• Elektrolytverschiebungen im Sinne von Hyponatriämie und<br />
Hyperkaliämie.<br />
• Hypokalzämie und Hypomagnesämie mit Sinusbradykardien und<br />
Arrhytmien bis zum Kammerflimmern.<br />
• Toxisch blutiges Lungenödem.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 24
Die Notfalltherapie muss berücksichtigen, dass lokale und<br />
lebensbedrohliche systemische Schädigungen vorliegen können:<br />
• Achtung: Hilfeleistung nur mit Handschuhen und Schutzbekleidung,<br />
da sonst ebenfalls eine schwerwiegende Verletzung droht.<br />
• Entfernung kontaminierter Kleider.<br />
• Lang dauernde Irrigation mit Wasser.<br />
• Präzipitierung und Neutralisierung der absorbierten Fluoridionen<br />
mit Kalziumglukonat durch lokale Applikation im Bereich der<br />
Hautveränderungen, in lebensbedrohlichen Situationen über<br />
intravenöse Infusionen, in Extremfällen sogar über intraarterielle<br />
Infusionen.<br />
• EKG-Monitorisierung und Elektrolytkorrekturen.<br />
• Eventuell intravenöse Kalziumsubstitution.<br />
• in kritischen Situationen Ausschneiden der betroffenen Hautareale.<br />
9.2.2. Laugen<br />
Verätzungen der Speiseröhre oder der Augen finden sich am häufigsten,<br />
seltener oder klinisch weniger relevant sind Hautverletzungen mit<br />
Laugen.<br />
Der kritische pH-Wert, ab welchem irreversible Hautschäden auftreten,<br />
liegt bei 11,5 bis 12,5. Über eine Verseifung von Lipiden und die<br />
Denaturierung von Proteinen kommt es zur Kolliquationsnekrose. Da<br />
der für die Koagulationsnekrose typische Eschar nicht zu Stande kommt,<br />
dringt die Noxe tief ins Gewebe ein.<br />
Folgende Symptome können gefunden werden:<br />
• Rötung der Haut, selten Blasenbildung.<br />
• Die Haut fühlt sich seifig und glitschig an.<br />
• Fortschreiten der Tiefenausdehnung im Verlauf.<br />
• Bei niedrig konzentrierten Laugen treten kaum oder verzögert<br />
Schmerzen auf, bei hoch konzentrierten hingegen sofort.<br />
• Keine systemischen Komplikationen<br />
Die Notfalltherapie besteht in langer Irrigation der Wunde mit Wasser<br />
9.2.3. Lösungsmittel<br />
Hautverletzungen durch Lösungsmittel entstehen nach längerem Kontakt<br />
mit dieser Stoffgruppe.<br />
Die lokale Symptomatik ist in etwa dieselbe wie bei der<br />
Laugenverletzung und entspricht der der Kolliquationsnekrose.<br />
Im Gegensatz zu den Laugenverletzungen treten aber häufig systemische<br />
Manifestationen auf, die sich in zwei Phasen unterteilen lassen: In der<br />
ersten Phase kommt es zu neurologischen Symptomen wie Verwirrung,<br />
Euphorie bis zu toxischen Enzephalopathien mit generalisierten Anfällen<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 25
oder medullärer Atemdepression. In der zweiten Phase können<br />
Organschädigungen wie Leberzellzerstörung, Herzrhythmusstörungen<br />
oder Nierenschäden auftreten, bedingt durch Verletzungen der inneren<br />
Gefässwand.<br />
Phenol<br />
Phenol ist ein schwach saurer aromatischer Alkohol, der in<br />
Desinfektionsmitteln, Deodorantien sowie in der Herstellung von<br />
Kunststoffen, Farben oder Düngemitteln verwendet wird.<br />
Phenol ist äusserst korrosiv. Wegen seiner Fettlöslichkeit zerstört es die<br />
Zellmembranen und dringt rasch ins Gewebe ein, wo es Proteine<br />
koaguliert.<br />
Auf der Haut kommt es nach anfänglichem Erythem und<br />
Blasenbildungen im Verlauf zu bräunlichen Flecken, gefolgt von einem<br />
dunklen Schorf. Das absorbierte Phenol zerstört Nervenendigungen und<br />
demyelinisiert Nervenfasern, deswegen klagen die Verletzten kaum über<br />
Schmerzen. Die Gefahr von toxischen Komplikationen des zentralen<br />
Nervensystems, des Herzens und der Gefässe sowie der Nieren sind<br />
gross.<br />
Die Notfalltherapie ist speziell:<br />
• Phenol wird mit Polyethylen-Glykol, in welchem es gut löslich ist,<br />
entfernt. Das Polyethylen-Glykol selbst wird dann mit Wasser<br />
abgespült.<br />
• Alleiniges Spülen mit Wasser kann die Absorption verstärken und ist<br />
nur indiziert, wenn Polyethylen-Glykol nicht verfügbar ist.<br />
9.2.4. Phosphor<br />
Phosphor wird ausser bei der Herstellung von Waffen (Brandbomben,<br />
Explosivstoffe. Nebelmunition) und Feuerwerkskörpern auch zur<br />
Produktion von Insektiziden, Düngemitteln und Rostschutzfarben<br />
verwendet.<br />
Bei Kontakt mit Luft entzündet sich Phosphor spontan über eine<br />
schnelle Oxidation (= exotherme Reaktion) zu Phosphorpentoxid, unter<br />
Entwicklung eines weissen Rauches mit knoblauchähnlichem Geruch.<br />
Die Lagerung erfolgt deshalb unter Luftabschluss, meist unter Wasser.<br />
Die Haut wird thermisch über brennende Partikel und chemisch im<br />
Sinne einer Koagulationsnekrose geschädigt.<br />
Phosphorverätzungen sind äusserst schmerzhaft. Dazu kommt<br />
erschwerend, dass einzelne Phosphorpartikel bei Luftkontakt immer<br />
wieder zünden können. Phosphor kann auch absorbiert werden und zu<br />
systemischen Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen führen,<br />
wahrscheinlich aufgrund von Elektrolytverschiebungen.<br />
Die Notfalltherapie ist speziell:<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 26
• Phosphorverbrennungen werden unter Wasser behandelt. Die<br />
involvierten Hautareale werden gespült und alle Partikel entfernt.<br />
Abschliessend wird die Wunde mit einer Kupfersulfatlösung<br />
gewaschen, wobei sich ein blauschwarzer Kupfer-Phosphat-Film bildet,<br />
der die Entfernung von Restpartikeln des Phosphors erleichtert.<br />
Bei ausgedehnten Verletzungen muss die notfallmässige Entfernung<br />
der Haut bis auf die Muskeln erwogen werden.<br />
9.2.5. Elementares Natrium, Kalium und Lithium<br />
Die Elemente Natrium, Kalium und Lithium gehören in die Gruppe der<br />
Alkalimetalle. Sie kommen in der Natur nicht in metallischer Form vor,<br />
sondern nur in Verbindungen. Natrium und Lithium werden unter<br />
anderem <strong>als</strong> Aktivatoren chemischer Reaktionen, zur Härtung von<br />
Legierungen sowie <strong>als</strong> Katalysatoren eingesetzt; metallisches Kalium hat<br />
technisch keine Bedeutung.<br />
Diese Metalle in elementarer Form zünden bei Kontakt mit Wasser und<br />
Wasserdampf spontan, und dabei entstehen starke Basen (NaOH, KOH,<br />
LiOH). Selten kommt es zu explosionsartigen Unfällen mit diesen<br />
Stoffen, bei denen es dann zu thermischen und durch die entstehenden<br />
Laugen zu chemischen Verletzungen im Sinne einer<br />
Kolliquationsnekrose kommt.<br />
Die Notfalltherapie erfolgt in zwei Schritten:<br />
• Zur Isolation gegen Wasser wird die Wunde mit Öl abgedeckt, und<br />
alle Restpartikel werden entfernt.<br />
• Erst abschliessend erfolgt dann die Irrigation mit Wasser zur<br />
Therapie der Laugenverletzung.<br />
10. Schlussbemerkung<br />
Sowohl das Verbrennunstrauma <strong>als</strong> auch die Verbrennungserkrankung<br />
hinterlassen lebenslang Spuren. Das Verbrennungstrauma bedarf sowohl<br />
psychisch wie auch physisch lebenslanger Therapie. Nebst aufwändiger<br />
Pflege der gethierschten Körperoberfläche sind regelmässig<br />
Folgeoperationen infolge von Narbensträngen und anderer funktioneller<br />
Defizite durchzuführen.<br />
Die chronische Verbrennungskrankheit beinhaltet Residuen der akuten<br />
Verbrennungskrankheit, im Sinne von eingeschränkten<br />
Organfunktionen. Der Patient ist von seinem Schicksal gezeichnet und<br />
bedarf einfühlsamer Betreuung ohne Zeitdruck.<br />
Die Behandlung von Schwerverbrannten ist teuer. Einerseits handelt es<br />
sich um eine chronische, lebenslange Krankheit mit Einschränkung der<br />
Erwerbsfähigkeit, andererseits ist die monatelange Akuttherapie sehr<br />
kostenintensiv. Der Intensivstationsaufenthalt beträgt in der Regel<br />
mehrere Wochen bis Monate. Kunsthaut und Zellkulturen verursachen<br />
hohe Kosten.<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 27
Eine konsequente und zielgerichtete primäre Versorgung dieser<br />
Patienten verbessert für den Betroffenen die Überlebenschance und das<br />
ästhetische Ergebnis und reduziert gleichzeitig die Kosten einer sehr<br />
teuren Behandlung.<br />
11. Quellennachweis<br />
Dieses Script gibt die Meinung des Zentrums für Schwerstbrandverletzte<br />
der Klinik für Wiederherstellungschirurgie am Universitätsspital Zürich<br />
zur Behandlung von Verbrennungspatienten wieder. Dieses Zentrum hat<br />
eine mehr <strong>als</strong> dreissigjährige Tradition und grosses internationales<br />
Ansehen. Es ist neben Lausanne das einzige Zentrum dieser Art in der<br />
Schweiz.<br />
Auch in diesem Bereich der Medizin gibt es verschiedene Ansichten, weil<br />
die Wirksamkeit von verschiedenen Behandlungsmethoden nicht immer<br />
eindeutig bewiesen werden kann. Es ist <strong>als</strong>o durchaus möglich, dass<br />
gewisse Punkte in anderen Schulen anders beurteilt oder anders<br />
gewichtet werden. Die Grundsätze bleiben jedoch gleich.<br />
Das Script und der Vortrag lehnen sich sehr stark an das Buch:<br />
Wegweiser Verbrennungen, Beurteilung und Behandlung von<br />
Verbrennungen bei Erwachsenen von Walter Künzi und Volker Wedler<br />
an.<br />
Das Buch kann bei:<br />
IBSA, Institut Biochimique SA, CH-6915 Pambio-Noranco<br />
bestellt werden.<br />
Dieses Buch kann allen, welche mit Verbrennungsunfällen konfrontiert<br />
werden könnten, sehr empfohlen werden.<br />
mailto:martin.brueesch@usz.ch August 05 / September 09<br />
Zusammengefasst und Ergänzt aus „Wegweiser Verbrennung“, Quellennachweis auf Seite 25 28