Anorexia nervosa - Schule.at
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Triage und Erstinterventionen<br />
bei Jugendlichen mit Essstörungen<br />
Dr. med. Christoph Rutishauser<br />
Universitäts-Kinderklinik Zürich
Vorbemerkung zur Veröffentlichung auf<br />
einer Homepage<br />
Mit der Veröffentlichung dieser Vortragsunterlagen auf der Schulärzte-Homepage<br />
(www.schularzt.<strong>at</strong>) können keine Haftungsansprüche verbunden werden.<br />
Die Vortragsunterlagen dürfen zudem nicht für Drittzwecke verwendet werden. Es<br />
sei darauf hingewiesen, dass die medizinischen Erkenntnisse laufend zunehmen,<br />
so dass die regelmässige Re-Evalu<strong>at</strong>ion des Inhalts dieser Unterlagen nötig ist.<br />
Dr. Ch. Rutishauser
<strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong><br />
Definition<br />
Gewichts“verlust“ mit Untergewicht (< 10. BMI-Pc)<br />
Starke und unangemessene Angst vor Gewichtsanstieg oder<br />
„dick“ zu werden<br />
Gestörte Körperwahrnehmung<br />
Postmenarcheal: sekundäre Amenorrhoe<br />
Subtypen: restriktiv, binge e<strong>at</strong>ing / purging
Bulimia <strong>nervosa</strong><br />
Definition<br />
Wiederholte Essanfälle mit Gefühl des Kontrollverlustes<br />
Wiederholtes kompens<strong>at</strong>orisches Verhalten zur Verhinderung des<br />
Gewichtsanstiegs (z.B. Erbrechen, Medikamente, ↑ körperliche Aktivität)<br />
Dauer < 2h, min. 2x / Wo während mind. 3 Mon<strong>at</strong>en<br />
Krankhafte Furcht vor Dickwerden, ↑ Beschäftigung mit Essen<br />
DSM-IV: Selbstwertgefühl übermässig abhängig von Gewicht / Figur
Klassifik<strong>at</strong>ion<br />
<strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong><br />
Bulimia <strong>nervosa</strong><br />
Atypische Essstörungen<br />
(EDNOS)<br />
Fairburn C, The Lancet 2003; 361:407-16
Prävalenz Essstörungen<br />
<strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong> (Altersgipfel 12-16 J.): 0.7-1% *<br />
Bulimia <strong>nervosa</strong> (Altersgipfel 18-22 J.): 1-2%<br />
Atypische Essstörungen:<br />
Binge E<strong>at</strong>ing Disorder: 1-4%<br />
Subclinical <strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong> / Bulimia <strong>nervosa</strong> ** > 3-6 (-20)%<br />
Mindestens 5-10% der Mädchen / jungen Frauen haben ernsthafte<br />
Essprobleme!<br />
* Verhältnis Mädchen : Knaben ≈ 10-15:1;; ** Verhältnis Mädchen : Knaben ≈ 3:1
Aetiologie<br />
It‘s not just about fashion style...<br />
Sondern meist multifaktoriell:<br />
Genetisch<br />
Physiologisch<br />
Psychologisch (↓Selbstwertgefühl, Perfektionimus, Ängste)<br />
Soziales Umfeld (Peers, Familie, gesellschaftl. Normen)<br />
Trigger-Faktoren
Differentialdiagnose zur <strong>Anorexia</strong><br />
<strong>nervosa</strong><br />
Gastrointestinale Krankh.<br />
Infektionen<br />
Endokrine Störungen<br />
Krankheiten des ZNS<br />
Maligne Krankheiten<br />
ausführliche Anamnese!<br />
körperliche Untersuchung<br />
Psychische Krankh.<br />
Medikamente
Komplik<strong>at</strong>ionen<br />
Metabolisch<br />
Hypothermie, Dehydr<strong>at</strong><strong>at</strong>ion, Elektrolyt-<br />
Störungen, Hypoglykämie<br />
Kardiovaskulär<br />
Arterielle Hypotonie, Bradykardie,<br />
Arrhythmie, Pleura-/ Perikarderguss,<br />
MKPS, plötzlicher Herztod<br />
Neurologisch<br />
ZNS-Atrophie, abnormales EEG,<br />
periphere Neuritis, Konvulsionen<br />
Gastroenterologisch<br />
Obstip<strong>at</strong>ion, Abdominalschmerzen,<br />
verzögerte Magenentleerung,<br />
(Zahnschmelzdefekte, Parotisschwellung)<br />
Häm<strong>at</strong>ologisch<br />
Anämie, Leukopenie, Thrombocytopenie<br />
Endokrin<br />
↓ Gonadotropine, ↓ Oestrogene, ↓<br />
Testosteron, ↓ T3, ↑ Cortisol<br />
Muskulo-skeletär<br />
Osteopenie, Stressfrakturen,<br />
Muskelschwäche<br />
Renal<br />
↑ Harnstoff, ↓ GFR, Proteinurie,<br />
Nephrop<strong>at</strong>hie, Häm<strong>at</strong>urie<br />
Mental<br />
Depression, Suizid
Outcome aller Essstörungen<br />
Vollständige Genesung ca. 50%<br />
Partielle Genesung ca. 25%<br />
Chronischer Verlauf ca. 25%<br />
Mortalität ca. 5%<br />
Beachte: keine wesentliche Änderung des Outcome in den letzten 20 J.!
Screening für <strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong><br />
Stolz auf Diät / Körperfigur?<br />
Enge oder weite Kleider?<br />
Vermeiden von körperbetonenden Aktivitäten (z.B. Aerobic, Schwimmen)?<br />
Beschreibung des eigenen Körpers bzw. Figur?<br />
Bevorzugtes Gewicht?<br />
Nächste Woche 1 kg schwerer sein?<br />
„Verbotene“ Nahrungsmittel?
<strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong><br />
Anamnestisch<br />
Gewichtsverlust, Amenorrhoe<br />
Gedankenfix<strong>at</strong>ion auf Nahrung, gestörte Körperwahrnehmung<br />
Zwanghaftes Verhalten (Essenverhalten, körperliche Aktivität)<br />
Müdigkeit, Muskelschwäche, Schwindel, Kälteintoleranz<br />
Soziale Isol<strong>at</strong>ion, Depression<br />
St<strong>at</strong>us<br />
Bradykardie, orthost<strong>at</strong>. Hypotension, Hypothermie, Acrocyanose<br />
Lanugobehaarung Trockene Haut, Hautverfärbung<br />
Zahnschmelzdefekte
Basis-Laborabklärungen<br />
Oblig<strong>at</strong><br />
Blutbild<br />
Elektrolyte inkl Ca & Mg & Phosphor<br />
Blutglucose<br />
Krea, Transaminasen, Amylase, Eiweiss<br />
Fakult<strong>at</strong>iv<br />
CRP, BSR, Gerinnung<br />
Freies Eisen, Ferritin, Zink<br />
TSH,T4,T3, LH, FSH, Prolaktin, Oestradiol,
Uebrige Abklärungen<br />
Oblig<strong>at</strong><br />
EKG (verlängerte QTc?)<br />
Fakult<strong>at</strong>iv<br />
Echokardiographie (MKPS, Kardiomyop<strong>at</strong>hie, Perikarderguss)<br />
Abdomen-Sonographie (Ovarien, Uterus)<br />
CT / MRI (bei Knaben oblig<strong>at</strong>)<br />
Osteodensitometrie (DEXA)
Vertrauensaufbau<br />
Emp<strong>at</strong>hie<br />
Ambivalenz der P<strong>at</strong>ientin gegenüber Erstkonsult<strong>at</strong>ion / Therapie ansprechen<br />
Sachlichkeit<br />
P<strong>at</strong>ientin so viel Entscheidungsfreiheit wie möglich lassen<br />
Unterstützung st<strong>at</strong>t Bestrafung
Transparenz<br />
Auftragsklärung:<br />
<br />
Auftrag von P<strong>at</strong>ientin und / oder Eltern?<br />
<br />
Ziel: medizin. Notfall verhindern? Krisenintervention? Therapie?<br />
Klare Abmachungen, ev. schriftlich<br />
Familiäre Verantwortlichkeiten klären<br />
Falls Sportverbot: sachliche Begründung, Kriterien für Aufhebung<br />
Hospitalis<strong>at</strong>ionsindik<strong>at</strong>ionen sachlich begründen
Psychoeduk<strong>at</strong>ion<br />
Sachliche Erklärungen über Auswirkungen des Untergewichts auf den<br />
Körper<br />
Falls P<strong>at</strong>ientin keine körperliche Beschwerden empfindet:<br />
Divergenz zwischen fehlenden Beschwerden und „unsichtbaren Schäden“<br />
ansprechen<br />
Die P<strong>at</strong>ientin das Ausmass der Auswirkungen zu Ende denken lassen bis<br />
hin ev. zur Frage, ob die P<strong>at</strong>ientin sterben will<br />
Die „gute“ Nachricht: es gibt eine „Medizin“, und das ist Nahrung…<br />
Transparenz, z.B. betreffend Hospitalis<strong>at</strong>ionsindik<strong>at</strong>ionen
Motiv<strong>at</strong>ionsaufbau<br />
bei Weigerung zu Erstkonsult<strong>at</strong>ion: ev. nur Eltern / Mutter allein...<br />
Nachteile / Vorteile durch P<strong>at</strong>ientin auflisten lassen<br />
P<strong>at</strong>ientin die Konsequenzen möglicher Szenarien zu Ende denken lassen<br />
Wie würde die P<strong>at</strong>ientin ihre anorektische Freundin ber<strong>at</strong>en?<br />
Leben mit/ ohne Krankheit --> wie entscheidet P<strong>at</strong>ientin?<br />
Ev. persönliche Ziele wie Ferien und sportliche Aktivitäten vom Verlauf<br />
abhängig machen
Nahrungsaufbau ambulant<br />
Regelmässige Mahlzeiten (3 HMZ, 2-3 ZMZ)<br />
Steigerung schrittweise nach Absprache (schriftlich festhalten)<br />
Kommunik<strong>at</strong>ion über Menge ohne Kalorienangaben<br />
Mengen nicht abwägen<br />
Ess-Trink-Protokoll<br />
Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente? ( Workshop)
Körperliche Verlaufskontrollen<br />
Initiale Kontrollen 1-2x wöchentlich<br />
Während ambulantem Nahrungsaufbau: Elektrolyte inkl. Phosphor, Mg,<br />
Ca mindestens 1x pro Woche (cave: Refeeding-Sydrom)<br />
BD- / Puls-Messungen liegend u. stehend, Körpertemper<strong>at</strong>ur<br />
Wägen: 1-2x / Woche in Unterwäsche in der Praxis, möglichst gleiche<br />
Tageszeiten
Gewichtmessungen<br />
Tägliches Wägen zuhause untersagen<br />
In der Regel wägen 1 (-2)x wöchentlich in der Sprechstunde<br />
Wägen in Unterwäsche und mit leerer Blase<br />
Messung des spezif. Gewichts im Urin nicht routinemässig<br />
V.a. Manipul<strong>at</strong>ion ansprechen, aber: nicht „Polizist spielen“, weil<br />
1) das ist nicht unser Job<br />
2) Gewichtmanipul<strong>at</strong>ion kommt früher oder später ans Tageslicht
Triage ambulant - st<strong>at</strong>ionär<br />
Hospitalis<strong>at</strong>ions-Indik<strong>at</strong>ionen<br />
Som<strong>at</strong>isch: z.B.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
kardial: Hf
Triage ambulant – st<strong>at</strong>ionär (2)<br />
Frühzeitige Zuweisung an Fachspezialisten /-Klinik wünschenswert<br />
Primäre Hospitalis<strong>at</strong>ion soweit möglich vermeiden<br />
Falls Hospitalis<strong>at</strong>ion:<br />
<br />
<br />
Einverständnis der P<strong>at</strong>ientin erforderlich?<br />
Wahl der Klinik: medizinisch oder psychi<strong>at</strong>risch?<br />
Falls ambulante Therapie<br />
<br />
<br />
Körper UND Seele berücksichtigen --> interdisziplinäres Setting<br />
Familientherapie ein wichtiges Element der Psychotherapie
Schlussfolgerungen<br />
Wie reagiere ich im Erstkontakt bei V.a. <strong>Anorexia</strong> <strong>nervosa</strong>?<br />
Vertrauensaufbau, Transparenz, Motiv<strong>at</strong>ionsförderung<br />
Wie kann ich die P<strong>at</strong>ientin zur Therapie motivieren?<br />
P<strong>at</strong>ientin ernst nehmen, Konsequenzen überdenken, Vor-/Nachteile auflisten<br />
Welche Erstinterventionen nehme ich vor?<br />
Nahrungsaufbau (regelmässige MZ), Ess-Trink-(Brech-)protokoll, Verantwortlichkeiten klären<br />
Was für Abklärungen nehme ich vor?<br />
Anamnese (!), BD, Puls, EKG, Elektrolyte, übrige Abklärungen individuell<br />
Wann überweise ich die P<strong>at</strong>ientin?<br />
Frühzeitig bei ungenügendem Ansprechen auf Behandlung und Schweregrad der Erkrankung
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