Patientensicherheit und Risikomanagement
Patientensicherheit und Risikomanagement
Patientensicherheit und Risikomanagement
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<strong>Risikomanagement</strong> <strong>und</strong> <strong>Patientensicherheit</strong><br />
Vortrag<br />
DGIM - Wiesbaden<br />
22. 04. 2006<br />
Fehler<br />
Unerwünschtes<br />
Ereignis (UE)<br />
Begriffe<br />
Adverse<br />
Event (AE)<br />
Häufigkeit<br />
Krankenhaus-Pat.<br />
5-10%<br />
Zur Freiheit ermutigen<br />
Nach Wahrheit streben<br />
Schaden<br />
Preventable AE<br />
2-4%<br />
Soziale Verantwortung<br />
fördern<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke
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Deutschland: AE <strong>und</strong> Todesfälle<br />
Schäden: Prozess-Sicht<br />
Krankenhauspatienten<br />
Unerwünschte Ereignisse<br />
% der<br />
Gesamtpat.<br />
100%<br />
5-10%<br />
Anzahl Pat.<br />
in D./Jahr<br />
17.500.000<br />
3.500.000 - 1.750.000<br />
Fehler,<br />
Risiken,<br />
System<br />
Unsicherer Prozess<br />
Unsichere<br />
Prozess-Schritte*<br />
Schadenverursachender<br />
Prozess-Schritt<br />
Schäden<br />
2-4%<br />
350.000 - 700.000<br />
Fehlende Sorgfalt<br />
1%<br />
175.000<br />
Todesfälle<br />
0,1%<br />
17.500<br />
* “Unsafe Acts” (Reason), “Care-Management Problems” (Vincent)<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
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Das “Eisberg”-Konzept<br />
Behandlungsfehler<br />
Behandlungsfehler<br />
Schaden<br />
Schaden<br />
UE<br />
UE<br />
Fehler<br />
Fehler<br />
Beinahe-Schaden<br />
Beinahe-Schaden<br />
“Threat”<br />
“Threat”<br />
Normalbetrieb<br />
Normalbetrieb<br />
Critical Incident Report System: Definition<br />
Ein Critical Incident Report System (CIRS) ist ein<br />
Erfassungssystem für Schäden, Fehler <strong>und</strong><br />
Beinahe-Schäden, das auf die Analyse von Fehlerketten<br />
<strong>und</strong> die Prävention zukünftiger Fehler ausgerichtet ist.<br />
CIRS ist <strong>Risikomanagement</strong>, aber RM nicht CIRS<br />
Die Anonymität der Meldung sollte gewährleistet sein.<br />
Eine Beschränkung auf Beinahe-Schäden (”Beinahe-<br />
Fehler”) kann sinnvoll sein.<br />
Eine Festlegung der Führung auf einen non-punitiven<br />
Ansatz ist förderlich.<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke
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CIRS: andere Informationen nutzen<br />
Patientenbefragung:<br />
Fragen hinsichtlich Koordination <strong>und</strong> Organisation<br />
beachten<br />
Freitextangaben auswerten<br />
Beschwerdemanagement:<br />
Systematische Auswertung der Beschwerden unter<br />
<strong>Risikomanagement</strong>-Aspekten<br />
Sentinel events beachten!<br />
Critical Incident Report System: Probleme<br />
Die Anonymität der Meldung sollte gewährleistet sein.<br />
Eine Beschränkung auf Beinahe-Schäden (”Beinahe-<br />
Fehler”) kann sinnvoll sein.<br />
Eine Festlegung der Führung auf einen non-punitiven<br />
Ansatz ist förderlich.<br />
Andere Methoden der Fehlererfassung nicht aus<br />
dem Auge verlieren.<br />
Strukturen für Rückkopplung schaffen.<br />
CIRS ist <strong>Risikomanagement</strong>, aber RM nicht CIRS<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
The Leapfrog Group<br />
Im Jahr 2000 durch mehrere grosse Unternehmen gegründet.<br />
Anfang 2005 160 Unternehmen. 23 Regionen, ca. 50% der USA<br />
Ziele <strong>und</strong> Hauptaktivitäten:<br />
Computerized Physician Order Entry (CPOE)<br />
ICU Physician Staffing<br />
EBM-based hospital referral (Mindestmengen)<br />
Payment for Performance (P4P)-Programme<br />
Veröffentlichung auf Webseite*<br />
Erfolge<br />
CPOE 2001 2% der Krhs., ‘03 5%, 17% planen CPOE für ‘05<br />
Gute Wahrnehmung in der Öffentlichkeit<br />
Trotzdem Entwicklung langsam<br />
Galvin et al., Health Aff. 24, 2005, 228; *www.leapfroggroup.org<br />
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00qm\rm\blendon.cdr<br />
Fehler in der Krankenversorgung<br />
nach Veröffentlichung des IOM-Reports “To Err Is Human”<br />
Befragung: 831 Ärzte, 1207 Personen<br />
Have you had a personal experience with medical errors<br />
made in your care or that of a family member?<br />
How frequent and how serious is the problem of medical<br />
errors as compared with other problems in health care?<br />
What are the most important causes of medical errors?<br />
What actions should be taken to prevent medical errors?<br />
What should be the consequences for a health professional<br />
or institution involved in a medical error?<br />
Blendon et al. NEJM 347, 2002, 1933
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"Bad doctors get a free ride"<br />
New York Times 3.3.2003<br />
Das Aktionsbündnis <strong>Patientensicherheit</strong> e.V.<br />
Zit. N. Leape, LL and Berwick DM: 5 Years After To Err Is Human<br />
JAMA 293, 2005, 2384<br />
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke<br />
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Aktionsbündnis <strong>Patientensicherheit</strong><br />
Partner:<br />
Mission Statement:<br />
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
Einzelpersonen<br />
Vertreter der Selbstverwaltung<br />
Vertreter von Fachgesellschaften<br />
Vertreter der Patientenverbände<br />
Kontinuierliche Verbesserung der <strong>Patientensicherheit</strong><br />
Fehlerverständnis:<br />
individuelle Verantwortung<br />
Fehlerkette<br />
Kommunikation - Organisation - System<br />
Masterplan mit Agenda <strong>Patientensicherheit</strong> 2005<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Aktionsbündnis <strong>Patientensicherheit</strong><br />
Gründung am 11.4.2005, Düsseldorf<br />
Vorstand:<br />
Beisitzer:<br />
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Marburg (Vorsitz)<br />
Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz)<br />
Priv.-Doz. Dr. D. Grandt, Saarbrücken (GF)<br />
Prof. Dr. D. Conen, Aarau<br />
Prof. Dr. F. Gerlach, Frankfurt<br />
Prof. Dr. D. Hart, Bremen<br />
Dr. J. Lauterberg<br />
H. Loskill, Düsseldorf<br />
Prof. Dr. M. Rothm<strong>und</strong>, Marburg<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke
Aktionsbündnis <strong>Patientensicherheit</strong><br />
Masterplan:<br />
Agenda <strong>Patientensicherheit</strong> 2005<br />
Projekte zu<br />
Wrong Site Surgery<br />
Medikationsfehler<br />
Patientenidentifizierung<br />
Aufbau eines Trainingszentrums<br />
Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme<br />
Curriculum <strong>und</strong> Fehlertraining<br />
Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle<br />
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www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Empfehlungen des Aktionsbündnis <strong>Patientensicherheit</strong> e.V.<br />
Prävention von<br />
Seiten- <strong>und</strong> Eingriffsverwechselungen<br />
Erfolgreiche Kommunikation zwischen Arzt, Pflegenden <strong>und</strong> Patient<br />
Arzt <strong>und</strong> Patient sollten sich in der Regel persönlich kennen<br />
Patient muß aktiv in die Eingriffserkennung eingeb<strong>und</strong>en sein<br />
4 Schritte bzw. Barrieren:<br />
(1)<br />
(2)<br />
(3)<br />
(4)<br />
Aufklärung: Patient zeigt Eingriffsort<br />
Markierung: Patient zeigt Eingriffsort, nicht abwischbar<br />
Einleitungsraum: Identifizierung von Patient <strong>und</strong> Eingriff<br />
Vor Schnitt: Team Time Out<br />
4 Fragen: richtiger Patient / Eingriff / Rö / Implantat ?<br />
Rothm<strong>und</strong> et al.: Handlungsempfehlungen ... Chir. Mitteilungen 1/2006, 37-39<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
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00qm\rm\aps\tz_konz.cdr<br />
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Safety - Trainingszentrum<br />
Analyse komplexer Prozesse im Ges<strong>und</strong>heitswesen<br />
Besonderheiten der Prozessanalyse bei Schäden<br />
<strong>Patientensicherheit</strong> als Führungsaufgabe<br />
Analyse der Teamfaktoren<br />
Systemfaktoren <strong>und</strong> individuelle Verantwortung<br />
Analyse von Systemfaktoren bei Schäden<br />
USA: Entwicklung nach IOM 1999<br />
Vergleichende Untersuchung in Utah mit 91 Item Fragebogen<br />
Historische Kontolle: 2002 (n=126) vs. 2004 (n=128)<br />
107 Krhs. nahmen an beiden Untersuchungen teil<br />
nur wenig Änderungen<br />
insgesamt noch unbefriedigendes Niveau<br />
Longo et al. JAMA 294, 2005, 2858<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke
00qm\rm\allg\wachter.cdr<br />
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<strong>Patientensicherheit</strong>: Limitationen<br />
Überkommenes Fehlerverständnis<br />
Fehlende Aufmerksamkeit (intern/extern)<br />
Mangelhafte organisatorische Strukturen<br />
Finanzierung: keine Anreize<br />
Iowa City University Hospitals<br />
23.000 admissions (1989)<br />
AE overall rate: 42,4 per 1000 patient days<br />
Associated with medications: 11,0 per 1000 patient days<br />
AE assoc. with procedures: 16,9 per 1000 patient days<br />
Accidents: 3,0 per 1000 patient days<br />
New conditions*: 8,1 per 1000 patient days<br />
n. Wachter R.M.: The End Of The Beginning …<br />
Health Affairs 23, Suppl. 2, 2005, 534<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Massanari, R.M., in Wenzel R.P. (ed.): Assessing Quality Health Care, 1992<br />
* e.g., pulmonary embolus, stroke<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Schluß<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke
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