Opioidtherapie im Alter - Schmerzzentrum
Opioidtherapie im Alter - Schmerzzentrum
Opioidtherapie im Alter - Schmerzzentrum
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Opioid-Therapie <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Praktisches und Fallstricke<br />
N<br />
Schmerz <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Indikationen für eine Opioid-Therapie<br />
Differentielle Opioid-Therapie<br />
Fallstricke: „Wasser und Feuer“<br />
HO<br />
O<br />
OH<br />
Neues am Horizont<br />
R. Sittl<br />
Tramadol, Tilidin, Morphin<br />
Oxycodon, Targin, Durogesic,<br />
Transtec Pro, Effentora, Iyonsis,<br />
Jurnista, Instanyl, Targin,<br />
Temgesic, Norspan, Abstral,<br />
Relistor usw
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Reckling-<br />
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hausen<<br />
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Berlin<br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerzzentrum</strong><br />
Universitätsklinik Erlangen<br />
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Erlangen<br />
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Akutschmerztherapie für<br />
Kinder und Erwachsene<br />
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München<br />
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Schmerzklinik<br />
Palliative<br />
CARE-TEAM
Schmerz <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Schmerzambulanz 2004<br />
Schmerzdiagnosen (n=122, 76 ± 4,8 Jahre)<br />
viszeral (2%)<br />
Kopfschmerz (3%) ischämisch (2%)<br />
tumorbedingt (18%)<br />
muskuloskelettal (46%)<br />
neuropathisch (29%)<br />
Grießinger N et al., Schmerz 2005, 19 Suppl.1: 62
Schmerz <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Schmerzdauer und – intensität bei Erstkontakt<br />
Muskuloskelettaler<br />
Schmerz<br />
Nerven<br />
schmerz<br />
Tumorschmerz<br />
Komorbidität 3,3±1,4 2,8±1,2<br />
Schmerzorte 13,0±9,5 6,9±5,4<br />
Schmerzen seit [J.] 9,1±11,2 3,6±4,6<br />
Anzahl<br />
Medikamente<br />
6,2±2,4 5,2±2,2 8,1±1,7<br />
Davon Analgetika 1,5±1,4 1,6±0,9 2,2±0,7<br />
NRS<br />
durchschnittlich<br />
7,6±1,8 6,8±2,0 4,2±1,7<br />
NRS max<strong>im</strong>al 8,4±1,5 8,5±1,5 7,7±1,8<br />
NRS min<strong>im</strong>al 4,8±2,8 4,7±2,4 2,3±1,9<br />
NRS aktuell 5,6±3,2 5,7±2,4 4,8±1,3<br />
NRS erträglich 2,4±1,5 1,6±1,2 §
Schmerz und Demenz<br />
Inzidenz Demenz<br />
• > 80 Jahre ~ 10 %<br />
• > 85 Jahre ~ 20 %<br />
Inzidenz Schmerz<br />
• > 75 Jahre ~ 90 %<br />
Dementen alten Menschen<br />
werden - sowohl für den „Bedarf“<br />
als auch regelmäßig - weniger<br />
Analgetika verschrieben als nicht<br />
Nach Schenkelhalsfraktur erhalten<br />
nicht demente alte Menschen 3 x<br />
soviel Morphiumäquivalent wie<br />
demente alte Menschen.<br />
dementen.<br />
Kassalainen et al.; Gerontol. Nursing, 1998<br />
Morrison et al, J Pain Symptom Management, 2000; 19:240-48
Schmerz <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Kommunikationsbarrieren auf Seiten des Arztes<br />
Sender<br />
Arzt<br />
Einstellungen:<br />
„Schmerz gehört zum <strong>Alter</strong>“<br />
Kognitionen:<br />
„Schmerzempfinden ist <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
verringert“<br />
Konsequenzen:<br />
Schmerz nicht adäquat erfragen<br />
Schmerz nicht dokumentieren<br />
Empfänger<br />
Patient
systematische Schmerzerfassung<br />
„Make pain visible“<br />
Ziel:<br />
systematische Erhebung<br />
der Schmerzintensität<br />
mittels geeignetem Instrument<br />
• Projektgruppe<br />
• Suche nach geeignetem Instrument<br />
• Häufigkeit der Schmerzerhebung?<br />
• Dokumentation der Schmerzwerte?<br />
Basler HD et al.: Beurteilung von Schmerz bei Demenz.<br />
In: Schmerz, 2006; 20(6): 519-526
Schmerztherapie<br />
• 3 Säulen<br />
Invasive Therapie<br />
medikamentöse Therapie<br />
nichtmedikamentöse Therapie<br />
• Therapiekonzepte<br />
• mult<strong>im</strong>odal<br />
• langfristig<br />
• individuell<br />
• am aktuellen Krankheitsbild orientiert
Medikamentöse Schmerztherapie<br />
Kriterien für die Auswahl der Medikamente<br />
• pathophysiologische Schmerzursache<br />
• Schmerzstärke<br />
• akuter oder chronischer Schmerz<br />
• Begleiterkrankungen<br />
• Kosten?
Medikamentöse Schmerztherapie<br />
Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und Schmerzstärke<br />
Nozizeptorschmerzen<br />
Neuropathische<br />
Schmerzen<br />
somatisch<br />
viszeral<br />
Paracetamol / NSAR<br />
Metamizol<br />
Kortikosteroide<br />
Opioide<br />
Koanalgetika<br />
Opioide
Hauptwirkorte von Analgetika<br />
Schmerzwahrnehmung<br />
Haut-<br />
Nozizeptoren<br />
Hinterhorn-<br />
Neuron<br />
NSAR<br />
Opioide<br />
Vorder-<br />
Seitenstrang<br />
Viszerale<br />
Nozizeptoren<br />
Konvergenz-<br />
Neuron<br />
Antidepressiva<br />
/<br />
Antikonvulsiva
Opioide be<strong>im</strong> Nichttumor-Schmerz (Langzeittherapie)<br />
wichtige Eingangskriterien<br />
• Eindeutige Schmerzdiagnose<br />
• Ausschluss somatoformer<br />
Schmerzstörungen<br />
• Nicht-medikamentöse Verfahren<br />
unzureichend wirksam<br />
• Medikamentöse Therapie (Nicht-Opioid-<br />
Analgetika, Koanalgetika) erfolglos oder<br />
nicht höher dosierbar<br />
• Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit
Differenzierte Schmerztherapie mit<br />
NSAR / Coxiben nach Risikofaktoren(EMEA)<br />
Organsystem<br />
Risikofaktoren NSAR Coxibe<br />
GI<br />
NSAR-bedingte gastrointestinale<br />
Blutungen oder Perforationen in<br />
Kontraindikation<br />
Warnhinweis<br />
der Anamnese<br />
Rezidivierende peptische Ulzera und<br />
Blutungen in der Anamnese<br />
Kontraindikation<br />
Warnhinweis<br />
Aktive peptische Ulzera und Blutungen<br />
Kontraindikation<br />
Kontraindikation<br />
CV<br />
Schwere Herzinsuffizienz<br />
Herzinsuffizienz<br />
Kontraindikation<br />
Warnhinweis<br />
Kontraindikation<br />
Kontraindikation<br />
Bluthochdruck und / oder Herzinsuffizienz<br />
in der Anamnese<br />
Warnhinweis<br />
Warnhinweis<br />
Allgemeine Anwendungsregel:<br />
Möglichst niedrige Dosierung und kurze Behandlungszeit<br />
Keine Kombination von Coxiben und NSAR<br />
nach EMEA-Statements vom 27.06 und 17.10.2005
Therapie neuropathischer Schmerzen<br />
• Nervenschmerzen<br />
«second-line»-Medikamente<br />
• Schwache Opioide<br />
Neuropathische Schmerzen:<br />
Internationale Empfehlungen<br />
• Starke Opioide<br />
• Indikation:<br />
Dworkin et al. 2003<br />
Finnerup et al. 2005<br />
Attal et al. 2006<br />
Dworkin et al. 2007<br />
• Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe<br />
Konsensus Empfehlung<br />
von «first-line»-Medikamenten<br />
der IASP / NeuPSIG<br />
14
Polymedikation: Folgen der Leitlinientherapie<br />
be<strong>im</strong> älteren Patienten<br />
Patientenbeispiel:<br />
Cynthia Boyd et al: JAMA 2005 Aug 10; 294(6):716-24<br />
79 –jährige Frau, Diabetes, Bluthochdruck, Chronische<br />
Bronchitis, Osteoporose und Polyarthritis<br />
Therapie nach Leitlinien der Fachgesellschaften:<br />
Einahme von:<br />
12 Medikamenten in<br />
19 Dosierungen<br />
5 verschiedenen Zeitpunkte<br />
SZ 9.8.2005
Opioide<br />
Vorgestern und Gestern<br />
Opium und Morphin als<br />
Schmerzmittel<br />
Heute<br />
“All prescriptions were followed by<br />
recitals of the Pharaonic priests”
Opioidrezeptoren<br />
Lokalisationen<br />
Cortex<br />
κ > δ > μ<br />
Hypothalamus<br />
Hirnstamm<br />
μ > δ > κ<br />
PAG<br />
L<strong>im</strong>bisches<br />
System<br />
μ > κ > δ<br />
Formatio reticularis<br />
Thalamus<br />
Aδ, C-Fasern<br />
Nozizensoren<br />
μ> κ, δ<br />
Rückenmark<br />
μ > δ > κ<br />
hohe Opioidrezeptordichte<br />
No tolerance at peripheral opioid receptors in inflamed tissue<br />
Zöllner et al. J Clin Invest 2008
Wirkmechanismus von Opioiden<br />
ATP <br />
CAMP <br />
ATP <br />
CAMP <br />
Exogene<br />
Opioide<br />
Endogene<br />
Opioidpeptide<br />
1) Hemmung des<br />
Ca-Einstroms<br />
2) Hemmung der<br />
Adenylylcyclase<br />
(cAMP↓)<br />
3) Aktivierung des<br />
K-Ausstroms<br />
(Hyperpolarisation)<br />
4) Enthemmung<br />
hemmender<br />
enkephalinerger<br />
Interneurone
Pronozizeptive Mechanismen von Opioiden<br />
Exogene<br />
Opioide<br />
1) Rezeptor-<br />
Internalisierung<br />
ATP <br />
CAMP <br />
2) NMDA-Rezeptoraktivierung<br />
NMDA<br />
PKC<br />
ATP <br />
CAMP <br />
PKC<br />
<br />
Endogene<br />
Opioidpeptide<br />
3) Proteinkinase C <br />
4) Deszendierende<br />
Fazillitierung<br />
5) CCK-B-Rezeptor<br />
-up-Regulation
Starke Opioide<br />
Morphin MST ®<br />
Hydromorphon<br />
Oxycodon<br />
Fentanyl<br />
Palladon ® retard<br />
Oxygesic ®<br />
Durogesic SMAT ®<br />
Buprenorphin<br />
Norspan ®<br />
Transtec ® PRO,<br />
• Targin (Oxycodon/Naloxon)<br />
• Jurnista (Hydromorphon) 1 Tagestablette<br />
• Norspan (low dose Buprenorphine, 5, 10,20µg/h, 7 Tage,
Opioidumrechnung (oral,transdermal)<br />
„Sittl - Kreuz“<br />
Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl<br />
Besonderheiten<br />
Buprenorphin<br />
100:1 (früher 70:1)<br />
7,5:1<br />
Hydromorphon<br />
• Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen<br />
3:1<br />
5:1<br />
• Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration<br />
Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal<br />
fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results<br />
of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237,<br />
WHO: DDD s für Fentanyl und Buprenorphine 1.2mg und damit gleich<br />
TRAMADOL<br />
Morphin i.v.
Opioidumrechnung (oral,transdermal)<br />
„Sittl - Kreuz“<br />
120mg/d Morphin Buprenorphin oral = (t) 50µg/h Fentanyl<br />
5:1<br />
100:1<br />
Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl(t)<br />
100µg/h Durogesic= 240mg/d Morphin<br />
7,5:1<br />
3:1<br />
Morphin i.v.<br />
Hydromorphon<br />
Besonderheiten<br />
• Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen<br />
• Tabelle für Dosierung zwischen 60 und 250 mg Morphinäquivalent<br />
geeignet<br />
• Hohe Ausgangsdosierungen erfordern individuelle Titrationen<br />
TRAMADOL<br />
120mg/d Morphin oral = 40mg/d i.v.
Auswahlkriterien für eine opt<strong>im</strong>ale<br />
<strong>Opioidtherapie</strong> be<strong>im</strong> älteren Patienten<br />
Gleichmäßige<br />
Blutspiegel<br />
niedrigste<br />
Dosierungsmöglichkeit<br />
Sichere<br />
Wirkstoffaufnahme<br />
Darmmotilität<br />
Nierenfunktion<br />
Kosten<br />
?<br />
Morphin<br />
Hydromorphon<br />
Oxycodon<br />
Buprenorphin<br />
Fentanyl
Opioide <strong>im</strong> <strong>Alter</strong>- Kosteneffektivität<br />
Berücksichtigung der Frakturhäufigkeit nach <strong>Opioidtherapie</strong><br />
Hass B, Lungershausen J, Hertel N, Poulsen Nautrup B, Kotowa W, Liedgens H..<br />
Cost-effectiveness of strong opioids focussing on the long-term effects<br />
of opioid-related fractures:a model approach. Eur J Health Econ. 2009<br />
Jul;10(3):309-21. Epub 2008 Dec 21<br />
• Erfasste Frakturen nach vorheriger <strong>Opioidtherapie</strong>:<br />
Hüfte, WS, Unterarm<br />
• Datenerfassung über 6 Jahre (Krankenkassendaten)<br />
• Untersuchte Opioide: transdermales Buprenorphin und<br />
Fentanyl, orales Oxycodon und Morphin<br />
• Transdermales Buprenorphine verursacht weniger Kosten und<br />
ist effektiver als Fentanyl und Oxycodon.<br />
• Fentanyl und Oxycodon sind kosten-effektiver als Morphin bei<br />
Patienten mit chronischen Schmerzen
Dosissteigerung von Buprenorphin und<br />
Fentanyl <strong>im</strong> Langzeitvergleich<br />
Sittl, Clinical Therapeutics 27,7,2005 und<br />
Sittl Clin Ther. 2006 Aug;28(8):1144-54.<br />
• Grundlage: Datenbank – IMS-Disease Analyser-mediplus<br />
• Patienten: 631 (Arthrose, Rückenschmerz und Osteoporose)<br />
• <strong>Opioidtherapie</strong> >3 Monate: Durchschnitt 270 Tage<br />
• Untersuchungsparamenter:<br />
Anfangsdosierung, Enddosierung, Dosis nach 100 bzw. 200<br />
Tagen, Behandlungsdauer, Vormedikation, <strong>Alter</strong><br />
Opioiddosissteigerungen bei<br />
Nichttumorpatienten (und Tumorpatienten)<br />
TD<br />
Fentanyl<br />
TD<br />
Buprenorphin<br />
Mittlere Dosis-Steigerung pro Tag (%) 0,25 (0.47) 0,10*(0,19)<br />
**p
Lebensalter und Niereninsuffizienz<br />
Kontinuierliche Abnahme der renalen Clearance<br />
<strong>im</strong> <strong>Alter</strong> bei ca. zwei Drittel der Patienten!<br />
Weitere Informationen: www.dosing.de
Kombination Opioide - Antikonvulsiva<br />
Vorsicht bei Niereninsuffizienz!<br />
• Gabapentin<br />
• Initialdosis 300 mg/Tag<br />
• Max<strong>im</strong>aldosis 2400 –<br />
3600 mg/Tag<br />
• Individuelle<br />
Dosistitration!<br />
• Dosisanpassung bei<br />
Niereninsuffizienz<br />
• Pregabalin<br />
• Initialdosis 150 mg/Tag<br />
• Max<strong>im</strong>aldosis 600<br />
mg/Tag<br />
• Individuelle<br />
Dosistitration!<br />
• Dosisanpassung bei<br />
Niereninsuffizienz
www.dosing.de<br />
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz<br />
Pregabalin (z.B. Patient 55 Jahre, Kreatinin 2.9mg/100ml)
Buprenorphin und Norbuprenorphin Plasmaspiegel<br />
vor und nach Dialyse bei chronischen Schmerzpatienten<br />
Demographische<br />
Daten<br />
N =10<br />
Gewicht: 65 ± 9 kg<br />
Buprenorphine (ng/ml)<br />
1<br />
0.5<br />
0.1<br />
0.05<br />
Before<br />
hemodialysis<br />
After<br />
hemodialysis<br />
Median<br />
Filitz J et.al Eur J Pain, 2005
Probleme mit transdermalen Opioiden<br />
Hitzeeinwirkung<br />
• 91 Jahre, weiblich, chronische Schmerzen<br />
• Fentanyl-TTS supraclavikulär<br />
• Längerer Friseurbesuch<br />
• Dyspnoe, Schwindel, Herzjagen, Übelkeit<br />
• Atemfrequenz < 6<br />
Weiblich, 42 Jahre, Cervix-<br />
Carcinom,<br />
Fentanyl 100 µg/h<br />
Heizkissen für 2 Stunden,<br />
Miosis, Atemdepression<br />
Frölich M et al. Anesth Analg 93 (3): 647-648 (2001)<br />
Patientin trug 25µg/h Fentanylpflaster!<br />
30
Hitze aktivierte „transdermale“ Bolusgaben!!!<br />
Buprenorphin pg/ml<br />
1200,0<br />
1000,0<br />
Kusnik S,Sitl R:<br />
2005, Schmerz,19/9,Suppl<br />
pg/ml Plasma<br />
800,0<br />
600,0<br />
400,0<br />
Kein relevanter Abfall<br />
der Sauerstoffsättigung<br />
200,0<br />
0,0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
5min 10min 12min<br />
Abnahm ezeiten
Opioide – Nebenwirkungen – therapeutische Ansätze<br />
Nebenwirkungen<br />
Häufigkeit Toleranz 1. Schritt 2. Schritt<br />
Obstipation<br />
Ca. 95%<br />
-<br />
Laxantien<br />
Wechsel des<br />
Applikationsweges<br />
Übelkeit/<br />
Erbrechen<br />
Ca. 30%<br />
<br />
Antiemetika<br />
Opioidrotation<br />
Sedierung<br />
Ca. 20%<br />
<br />
Opioidrotation<br />
Rückenmarksnahe<br />
Applikation<br />
Juckreiz<br />
Ca. 2%<br />
-<br />
Opioidrotation<br />
Antihistaminika<br />
Halluzinationen<br />
Ca. 1% -<br />
Opioidrotation<br />
Haloperidol
Neue Therapieoptionen bei Durchbruchschmerzen<br />
schnell wirkende Fentanylpräparate<br />
1998 2006/2008 2009 2008<br />
2009<br />
2009<br />
Oral trans<br />
-mucosal<br />
fentanyl<br />
citrate<br />
OTFC<br />
FENTORA ® (US)/<br />
EFFENTORA(EU)<br />
ONSOLIS<br />
(US) FBSF<br />
In USA auf dem<br />
Markt<br />
Rapinyl/<br />
Abstral<br />
(EU) SLF<br />
Instanyl<br />
(EU) INFS<br />
NasalFent ®<br />
(EU) FPNS<br />
Actiq<br />
Transmukosal)<br />
Effervescent Buccal<br />
Tablette<br />
Fentanyl Buccal<br />
Mukoadhäsives<br />
Plättchen<br />
Sublingual<br />
Fentanyl<br />
Intranasal Fentanyl Pectin<br />
Fentanyl Spray Nasal Spray
Allgemeine Tipps zum Umgang mit schnell<br />
wirkendem Fentanyl<br />
• Ambulante Patienten müssen <strong>im</strong> Umgang und mit der<br />
Aufbewahrung der Tabletten/Sprays geschult werden<br />
• Das Auspacken der Tabletten/Sprays muß demonstriert<br />
werden!!!<br />
• Die Anwendung muß genau gezeigt werden<br />
• Der Patient muß motiviert werden ein Tagebuch zu führen und<br />
die Wirkung der Tabletten/Sprays genau dokumentieren.<br />
• Wenn Fentanyl in empfohlener Dosierung nicht wirkt:<br />
• Bisherige Therapie evaluieren<br />
• Invasive Strategien diskutieren
Kombinierbarkeit von Buprenorphin mit<br />
Fentanyl??<br />
+
Analgetische Wirksamkeit von Fentanyl oder Buprenorphin (1,5<br />
µg/kg) und deren Kombination (jeweils 0,75 µg/kg) <strong>im</strong><br />
Schmerzmodell am Menschen (n=14)<br />
placebokontrolliert, cross over, doppelblind<br />
Pain (NRS)<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
Control<br />
Fenta<br />
Bup<br />
Fenta + Bup<br />
2<br />
0 30 60 90 120 150<br />
T<strong>im</strong>e (min.)<br />
Tröster, Kopper, Sittl et.al: Quantification of Analgesic And Antihyperalgesic Effects of<br />
Buprenorphine And Fentanyl In Healthy Volunteers. Book of Abstracts 3rd World<br />
Congress.World Institute Of Pain. Barcelona 2004 74
Methylnaltrexon (MNTX, Relistor ® )<br />
Kausale Therapie der opioid-induzierten Obstipation (OIC)!<br />
• μ-Opioid-Rezeptor-Antagonist<br />
• Höhere Polarität und<br />
geringere Fettlöslichkeit als<br />
Naltrexon<br />
Blockiert nur periphere Opioid-<br />
Rezeptoren, da keine Passage der<br />
Blut-Hirn-Schranke<br />
Reduziert periphere<br />
Nebenwirkungen einer Opioid-<br />
Therapie<br />
Anwendung: Subkutane Injektion<br />
Dosierung: 38 kg bis unter 62 kg KG<br />
0,4 ml (8 mg)<br />
62 kg bis 114 kg KG<br />
0,6 ml (12 mg)<br />
(Dosierungen unter- und oberhalb werden<br />
individuell berechnet)
Opioide - Neuentwicklung
Wirkmechanismus vom Tapentadol<br />
MÜ-Agonist + NA-Re-uptake-hemmer<br />
Aufsteigende (nozizeptive) Bahnen<br />
Absteigende (hemmende) Bahnen<br />
NA<br />
X<br />
Tapentadol<br />
+<br />
MOR<br />
α 2 -R<br />
---<br />
+<br />
SP<br />
Glut<br />
Schmerz-<br />
Signal
Zusammenfassung<br />
Starke Opioide be<strong>im</strong> Schmerz<br />
• Aufklärung und Einwilligung des<br />
Patienten<br />
• Verordnung von langwirksamen<br />
Medikamenten<br />
• Schriftliche Fixierung der<br />
Dosierungen (Schmerzpass)<br />
• Zusatzmedikation exakt festlegen<br />
• Regelmäßige Kontrolle von<br />
Wirkung und Nebenwirkungen
Opioide <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Konsequenzen auf Grund pharmakokinetischer und<br />
pharmakodynamischer Veränderungen <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
• Individuelle Dosistitration („start low, go slow“)<br />
• Engmaschige Therapiekontrolle<br />
• Reduktion der Polymedikation
Schmerz <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Opioide<br />
Reduzierung der Initialdosis um 30% - 50%<br />
• Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa,<br />
Antidepressiva und Neuroleptika<br />
• Nierenfunktion kontrollieren<br />
• Obstipationsprophylaxe durchführen
Danke für die Aufmerksamkeit
Opioide <strong>im</strong> <strong>Alter</strong><br />
Frakturhäufigkeit nach vorhergehender <strong>Opioidtherapie</strong><br />
Hass B, Lungershausen J, Hertel N, Poulsen Nautrup B, Kotowa W, Liedgens H..<br />
Cost-effectiveness of strong opioids focussing on the long-term effects<br />
of opioid-related fractures:a model approach. Eur J Health Econ. 2009<br />
Jul;10(3):309-21. Epub 2008 Dec 21<br />
• Erfasste Frakturen: Hüfte, WS, Unterarm<br />
• Datenerfassung über 6 Jahre (Krankenkassendaten)<br />
• Untersuchte Opioide: transdermales Buprenorphine, und<br />
Fentanyl, orales Oxycodone und Morphinas<br />
• Transdermales Buprenorphine verursacht weniger Kosten und<br />
ist effektiver als Fentanyl und Oxycodon.<br />
• Fentanyl und Oxycodon sind kosteneffektiver als Morphin in<br />
patients with chronic pain from both the SHI and GSS<br />
perspective in Germany.
Opioids and the management of chronic severe pain in the<br />
elderly: consensus statement of an International Expert Panel<br />
Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S,<br />
Hans G, Kress HG, Langford R, Likar R, Raffa RB, Sacerdote P:<br />
Pain Pract. 2008 Jul-Aug;8(4):287-313. Epub 2008 May<br />
• Thus, buprenorphine appears to be the top-line<br />
choice for opioid treatment in the elderly.<br />
• in the elderly can be serious, agents should be used<br />
that have a good tolerability profile (especially<br />
regarding CNS and gastrointestinal effects) and that<br />
are as safe as possible in overdose especially<br />
regarding effects on respiration.<br />
• Slow dose titration helps to reduce the incidence of<br />
typical initial adverse events