Opioidtherapie im Alter - Schmerzzentrum

Opioid-Therapie im Alter 

Praktisches und Fallstricke 

N 

Schmerz im Alter 

Indikationen für eine Opioid-Therapie 

Differentielle Opioid-Therapie 

Fallstricke: „Wasser und Feuer“ 

HO 

O 

OH 

Neues am Horizont 

R. Sittl 

Tramadol, Tilidin, Morphin 

Oxycodon, Targin, Durogesic, 

Transtec Pro, Effentora, Iyonsis, 

Jurnista, Instanyl, Targin, 

Temgesic, Norspan, Abstral, 

Relistor usw

< 

< 

< 

< 

< 

Reckling- 

< 

hausen< 

< 

< 

< 

Berlin 

Interdisziplinäres Schmerzzentrum 

Universitätsklinik Erlangen 

< 

< < < 

< < 

< < < 

< 

< 

< 

< 

< 

< 

< 

< 

Erlangen 

< 

Akutschmerztherapie für 

Kinder und Erwachsene 

< 

< 

München 

< 

< 

Schmerzklinik 

Palliative 

CARE-TEAM


Schmerzambulanz 2004 

Schmerzdiagnosen (n=122, 76 ± 4,8 Jahre) 

viszeral (2%) 

Kopfschmerz (3%) ischämisch (2%) 

tumorbedingt (18%) 

muskuloskelettal (46%) 

neuropathisch (29%) 

Grießinger N et al., Schmerz 2005, 19 Suppl.1: 62


Schmerzdauer und – intensität bei Erstkontakt 

Muskuloskelettaler 

Schmerz 

Nerven 

schmerz 

Tumorschmerz 

Komorbidität 3,3±1,4 2,8±1,2 

Schmerzorte 13,0±9,5 6,9±5,4 

Schmerzen seit [J.] 9,1±11,2 3,6±4,6 

Anzahl 

Medikamente 

6,2±2,4 5,2±2,2 8,1±1,7 

Davon Analgetika 1,5±1,4 1,6±0,9 2,2±0,7 

NRS 

durchschnittlich 

7,6±1,8 6,8±2,0 4,2±1,7 

NRS maximal 8,4±1,5 8,5±1,5 7,7±1,8 

NRS minimal 4,8±2,8 4,7±2,4 2,3±1,9 

NRS aktuell 5,6±3,2 5,7±2,4 4,8±1,3 

NRS erträglich 2,4±1,5 1,6±1,2 §

Schmerz und Demenz 

Inzidenz Demenz 

• > 80 Jahre ~ 10 % 

• > 85 Jahre ~ 20 % 

Inzidenz Schmerz 

• > 75 Jahre ~ 90 % 

Dementen alten Menschen 

werden - sowohl für den „Bedarf“ 

als auch regelmäßig - weniger 

Analgetika verschrieben als nicht 

Nach Schenkelhalsfraktur erhalten 

nicht demente alte Menschen 3 x 

soviel Morphiumäquivalent wie 

demente alte Menschen. 

dementen. 

Kassalainen et al.; Gerontol. Nursing, 1998 

Morrison et al, J Pain Symptom Management, 2000; 19:240-48


Kommunikationsbarrieren auf Seiten des Arztes 

Sender 

Arzt 

Einstellungen: 

„Schmerz gehört zum Alter“ 

Kognitionen: 

„Schmerzempfinden ist im Alter 

verringert“ 

Konsequenzen: 

Schmerz nicht adäquat erfragen 

Schmerz nicht dokumentieren 

Empfänger 

Patient

systematische Schmerzerfassung 

„Make pain visible“ 

Ziel: 

systematische Erhebung 

der Schmerzintensität 

mittels geeignetem Instrument 

• Projektgruppe 

• Suche nach geeignetem Instrument 

• Häufigkeit der Schmerzerhebung? 

• Dokumentation der Schmerzwerte? 

Basler HD et al.: Beurteilung von Schmerz bei Demenz. 

In: Schmerz, 2006; 20(6): 519-526

Schmerztherapie 

• 3 Säulen 

Invasive Therapie 

medikamentöse Therapie 

nichtmedikamentöse Therapie 

• Therapiekonzepte 

• multimodal 

• langfristig 

• individuell 

• am aktuellen Krankheitsbild orientiert

Medikamentöse Schmerztherapie 

Kriterien für die Auswahl der Medikamente 

• pathophysiologische Schmerzursache 

• Schmerzstärke 

• akuter oder chronischer Schmerz 

• Begleiterkrankungen 

• Kosten?

Medikamentöse Schmerztherapie 

Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und Schmerzstärke 

Nozizeptorschmerzen 

Neuropathische 

Schmerzen 

somatisch 

viszeral 

Paracetamol / NSAR 

Metamizol 

Kortikosteroide 

Opioide 

Koanalgetika 

Opioide

Hauptwirkorte von Analgetika 

Schmerzwahrnehmung 

Haut- 

Nozizeptoren 

Hinterhorn- 

Neuron 

NSAR 

Opioide 

Vorder- 

Seitenstrang 

Viszerale 

Nozizeptoren 

Konvergenz- 

Neuron 

Antidepressiva 

/ 

Antikonvulsiva

Opioide beim Nichttumor-Schmerz (Langzeittherapie) 

wichtige Eingangskriterien 

• Eindeutige Schmerzdiagnose 

• Ausschluss somatoformer 

Schmerzstörungen 

• Nicht-medikamentöse Verfahren 

unzureichend wirksam 

• Medikamentöse Therapie (Nicht-Opioid- 

Analgetika, Koanalgetika) erfolglos oder 

nicht höher dosierbar 

• Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit

Differenzierte Schmerztherapie mit 

NSAR / Coxiben nach Risikofaktoren(EMEA) 

Organsystem 

Risikofaktoren NSAR Coxibe 

GI 

NSAR-bedingte gastrointestinale 

Blutungen oder Perforationen in 

Kontraindikation 

Warnhinweis 

der Anamnese 

Rezidivierende peptische Ulzera und 

Blutungen in der Anamnese 


Warnhinweis 

Aktive peptische Ulzera und Blutungen 



CV 

Schwere Herzinsuffizienz 

Herzinsuffizienz 


Warnhinweis 



Bluthochdruck und / oder Herzinsuffizienz 

in der Anamnese 

Warnhinweis 

Warnhinweis 

Allgemeine Anwendungsregel: 

Möglichst niedrige Dosierung und kurze Behandlungszeit 

Keine Kombination von Coxiben und NSAR 

nach EMEA-Statements vom 27.06 und 17.10.2005

Therapie neuropathischer Schmerzen 

• Nervenschmerzen 

«second-line»-Medikamente 

• Schwache Opioide 

Neuropathische Schmerzen: 

Internationale Empfehlungen 

• Starke Opioide 

• Indikation: 

Dworkin et al. 2003 

Finnerup et al. 2005 

Attal et al. 2006 

Dworkin et al. 2007 

• Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe 

Konsensus Empfehlung 

von «first-line»-Medikamenten 

der IASP / NeuPSIG 

14

Polymedikation: Folgen der Leitlinientherapie 

beim älteren Patienten 

Patientenbeispiel: 

Cynthia Boyd et al: JAMA 2005 Aug 10; 294(6):716-24 

79 –jährige Frau, Diabetes, Bluthochdruck, Chronische 

Bronchitis, Osteoporose und Polyarthritis 

Therapie nach Leitlinien der Fachgesellschaften: 

Einahme von: 

12 Medikamenten in 

19 Dosierungen 

5 verschiedenen Zeitpunkte 

SZ 9.8.2005

Opioide 

Vorgestern und Gestern 

Opium und Morphin als 

Schmerzmittel 

Heute 

“All prescriptions were followed by 

recitals of the Pharaonic priests”

Opioidrezeptoren 

Lokalisationen 

Cortex 

κ > δ > μ 

Hypothalamus 

Hirnstamm 

μ > δ > κ 

PAG 

Limbisches 

System 

μ > κ > δ 

Formatio reticularis 

Thalamus 

Aδ, C-Fasern 

Nozizensoren 

μ> κ, δ 

Rückenmark 

μ > δ > κ 

hohe Opioidrezeptordichte 

No tolerance at peripheral opioid receptors in inflamed tissue 

Zöllner et al. J Clin Invest 2008

Wirkmechanismus von Opioiden 

ATP 

CAMP 

ATP 

CAMP 

Exogene 

Opioide 

Endogene 

Opioidpeptide 

1) Hemmung des 

Ca-Einstroms 

2) Hemmung der 

Adenylylcyclase 

(cAMP↓) 

3) Aktivierung des 

K-Ausstroms 

(Hyperpolarisation) 

4) Enthemmung 

hemmender 

enkephalinerger 

Interneurone

Pronozizeptive Mechanismen von Opioiden 

Exogene 

Opioide 

1) Rezeptor- 

Internalisierung 

ATP 

CAMP 

2) NMDA-Rezeptoraktivierung 

NMDA 

PKC 

ATP 

CAMP 

PKC 

 

Endogene 

Opioidpeptide 

3) Proteinkinase C 

4) Deszendierende 

Fazillitierung 

5) CCK-B-Rezeptor 

-up-Regulation

Starke Opioide 

Morphin MST ® 

Hydromorphon 

Oxycodon 

Fentanyl 

Palladon ® retard 

Oxygesic ® 

Durogesic SMAT ® 

Buprenorphin 

Norspan ® 

Transtec ® PRO, 

• Targin (Oxycodon/Naloxon) 

• Jurnista (Hydromorphon) 1 Tagestablette 

• Norspan (low dose Buprenorphine, 5, 10,20µg/h, 7 Tage,

Opioidumrechnung (oral,transdermal) 

„Sittl - Kreuz“ 

Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl 

Besonderheiten 

Buprenorphin 

100:1 (früher 70:1) 

7,5:1 

Hydromorphon 

• Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen 

3:1 

5:1 

• Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration 

Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal 

fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results 

of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237, 

WHO: DDD s für Fentanyl und Buprenorphine 1.2mg und damit gleich 

TRAMADOL 

Morphin i.v.

Opioidumrechnung (oral,transdermal) 

„Sittl - Kreuz“ 

120mg/d Morphin Buprenorphin oral = (t) 50µg/h Fentanyl 

5:1 

100:1 

Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl(t) 

100µg/h Durogesic= 240mg/d Morphin 

7,5:1 

3:1 

Morphin i.v. 

Hydromorphon 

Besonderheiten 

• Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen 

• Tabelle für Dosierung zwischen 60 und 250 mg Morphinäquivalent 

geeignet 

• Hohe Ausgangsdosierungen erfordern individuelle Titrationen 

TRAMADOL 

120mg/d Morphin oral = 40mg/d i.v.

Auswahlkriterien für eine optimale 

Opioidtherapie beim älteren Patienten 

Gleichmäßige 

Blutspiegel 

niedrigste 

Dosierungsmöglichkeit 

Sichere 

Wirkstoffaufnahme 

Darmmotilität 

Nierenfunktion 

Kosten 

? 

Morphin 

Hydromorphon 

Oxycodon 

Buprenorphin 

Fentanyl

Opioide im Alter- Kosteneffektivität 

Berücksichtigung der Frakturhäufigkeit nach Opioidtherapie 

Hass B, Lungershausen J, Hertel N, Poulsen Nautrup B, Kotowa W, Liedgens H.. 

Cost-effectiveness of strong opioids focussing on the long-term effects 

of opioid-related fractures:a model approach. Eur J Health Econ. 2009 

Jul;10(3):309-21. Epub 2008 Dec 21 

• Erfasste Frakturen nach vorheriger Opioidtherapie: 

Hüfte, WS, Unterarm 

• Datenerfassung über 6 Jahre (Krankenkassendaten) 

• Untersuchte Opioide: transdermales Buprenorphin und 

Fentanyl, orales Oxycodon und Morphin 

• Transdermales Buprenorphine verursacht weniger Kosten und 

ist effektiver als Fentanyl und Oxycodon. 

• Fentanyl und Oxycodon sind kosten-effektiver als Morphin bei 

Patienten mit chronischen Schmerzen

Dosissteigerung von Buprenorphin und 

Fentanyl im Langzeitvergleich 

Sittl, Clinical Therapeutics 27,7,2005 und 

Sittl Clin Ther. 2006 Aug;28(8):1144-54. 

• Grundlage: Datenbank – IMS-Disease Analyser-mediplus 

• Patienten: 631 (Arthrose, Rückenschmerz und Osteoporose) 

• Opioidtherapie >3 Monate: Durchschnitt 270 Tage 

• Untersuchungsparamenter: 

Anfangsdosierung, Enddosierung, Dosis nach 100 bzw. 200 

Tagen, Behandlungsdauer, Vormedikation, Alter 

Opioiddosissteigerungen bei 

Nichttumorpatienten (und Tumorpatienten) 

TD 

Fentanyl 

TD 

Buprenorphin 

Mittlere Dosis-Steigerung pro Tag (%) 0,25 (0.47) 0,10*(0,19) 

**p

Lebensalter und Niereninsuffizienz 

Kontinuierliche Abnahme der renalen Clearance 

im Alter bei ca. zwei Drittel der Patienten! 

Weitere Informationen: www.dosing.de

Kombination Opioide - Antikonvulsiva 

Vorsicht bei Niereninsuffizienz! 

• Gabapentin 

• Initialdosis 300 mg/Tag 

• Maximaldosis 2400 – 

3600 mg/Tag 

• Individuelle 

Dosistitration! 

• Dosisanpassung bei 

Niereninsuffizienz 

• Pregabalin 

• Initialdosis 150 mg/Tag 

• Maximaldosis 600 

mg/Tag 

• Individuelle 

Dosistitration! 

• Dosisanpassung bei 

Niereninsuffizienz

www.dosing.de 

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz 

Pregabalin (z.B. Patient 55 Jahre, Kreatinin 2.9mg/100ml)

Buprenorphin und Norbuprenorphin Plasmaspiegel 

vor und nach Dialyse bei chronischen Schmerzpatienten 

Demographische 

Daten 

N =10 

Gewicht: 65 ± 9 kg 

Buprenorphine (ng/ml) 

1 

0.5 

0.1 

0.05 

Before 

hemodialysis 

After 

hemodialysis 

Median 

Filitz J et.al Eur J Pain, 2005

Probleme mit transdermalen Opioiden 

Hitzeeinwirkung 

• 91 Jahre, weiblich, chronische Schmerzen 

• Fentanyl-TTS supraclavikulär 

• Längerer Friseurbesuch 

• Dyspnoe, Schwindel, Herzjagen, Übelkeit 

• Atemfrequenz < 6 

Weiblich, 42 Jahre, Cervix- 

Carcinom, 

Fentanyl 100 µg/h 

Heizkissen für 2 Stunden, 

Miosis, Atemdepression 

Frölich M et al. Anesth Analg 93 (3): 647-648 (2001) 

Patientin trug 25µg/h Fentanylpflaster! 

30

Hitze aktivierte „transdermale“ Bolusgaben!!! 

Buprenorphin pg/ml 

1200,0 

1000,0 

Kusnik S,Sitl R: 

2005, Schmerz,19/9,Suppl 

pg/ml Plasma 

800,0 

600,0 

400,0 

Kein relevanter Abfall 

der Sauerstoffsättigung 

200,0 

0,0 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

5min 10min 12min 

Abnahm ezeiten

Opioide – Nebenwirkungen – therapeutische Ansätze 

Nebenwirkungen 

Häufigkeit Toleranz 1. Schritt 2. Schritt 

Obstipation 

Ca. 95% 

- 

Laxantien 

Wechsel des 

Applikationsweges 

Übelkeit/ 

Erbrechen 

Ca. 30% 

 

Antiemetika 

Opioidrotation 

Sedierung 

Ca. 20% 

 


Rückenmarksnahe 

Applikation 

Juckreiz 

Ca. 2% 

- 


Antihistaminika 

Halluzinationen 

Ca. 1% - 


Haloperidol

Neue Therapieoptionen bei Durchbruchschmerzen 

schnell wirkende Fentanylpräparate 

1998 2006/2008 2009 2008 

2009 

2009 

Oral trans 

-mucosal 

fentanyl 

citrate 

OTFC 

FENTORA ® (US)/ 

EFFENTORA(EU) 

ONSOLIS 

(US) FBSF 

In USA auf dem 

Markt 

Rapinyl/ 

Abstral 

(EU) SLF 

Instanyl 

(EU) INFS 

NasalFent ® 

(EU) FPNS 

Actiq 

Transmukosal) 

Effervescent Buccal 

Tablette 

Fentanyl Buccal 

Mukoadhäsives 

Plättchen 

Sublingual 

Fentanyl 

Intranasal Fentanyl Pectin 

Fentanyl Spray Nasal Spray

Allgemeine Tipps zum Umgang mit schnell 

wirkendem Fentanyl 

• Ambulante Patienten müssen im Umgang und mit der 

Aufbewahrung der Tabletten/Sprays geschult werden 

• Das Auspacken der Tabletten/Sprays muß demonstriert 

werden!!! 

• Die Anwendung muß genau gezeigt werden 

• Der Patient muß motiviert werden ein Tagebuch zu führen und 

die Wirkung der Tabletten/Sprays genau dokumentieren. 

• Wenn Fentanyl in empfohlener Dosierung nicht wirkt: 

• Bisherige Therapie evaluieren 

• Invasive Strategien diskutieren

Kombinierbarkeit von Buprenorphin mit 

Fentanyl?? 

+

Analgetische Wirksamkeit von Fentanyl oder Buprenorphin (1,5 

µg/kg) und deren Kombination (jeweils 0,75 µg/kg) im 

Schmerzmodell am Menschen (n=14) 

placebokontrolliert, cross over, doppelblind 

Pain (NRS) 

6 

5 

4 

3 

Control 

Fenta 

Bup 

Fenta + Bup 

2 

0 30 60 90 120 150 

Time (min.) 

Tröster, Kopper, Sittl et.al: Quantification of Analgesic And Antihyperalgesic Effects of 

Buprenorphine And Fentanyl In Healthy Volunteers. Book of Abstracts 3rd World 

Congress.World Institute Of Pain. Barcelona 2004 74

Methylnaltrexon (MNTX, Relistor ® ) 

Kausale Therapie der opioid-induzierten Obstipation (OIC)! 

• μ-Opioid-Rezeptor-Antagonist 

• Höhere Polarität und 

geringere Fettlöslichkeit als 

Naltrexon 

Blockiert nur periphere Opioid- 

Rezeptoren, da keine Passage der 

Blut-Hirn-Schranke 

Reduziert periphere 

Nebenwirkungen einer Opioid- 

Therapie 

Anwendung: Subkutane Injektion 

Dosierung: 38 kg bis unter 62 kg KG 

0,4 ml (8 mg) 

62 kg bis 114 kg KG 

0,6 ml (12 mg) 

(Dosierungen unter- und oberhalb werden 

individuell berechnet)

Opioide - Neuentwicklung

Wirkmechanismus vom Tapentadol 

MÜ-Agonist + NA-Re-uptake-hemmer 

Aufsteigende (nozizeptive) Bahnen 

Absteigende (hemmende) Bahnen 

NA 

X 

Tapentadol 

+ 

MOR 

α 2 -R 

--- 

+ 

SP 

Glut 

Schmerz- 

Signal

Zusammenfassung 

Starke Opioide beim Schmerz 

• Aufklärung und Einwilligung des 

Patienten 

• Verordnung von langwirksamen 

Medikamenten 

• Schriftliche Fixierung der 

Dosierungen (Schmerzpass) 

• Zusatzmedikation exakt festlegen 

• Regelmäßige Kontrolle von 

Wirkung und Nebenwirkungen

Opioide im Alter 

Konsequenzen auf Grund pharmakokinetischer und 

pharmakodynamischer Veränderungen im Alter 

• Individuelle Dosistitration („start low, go slow“) 

• Engmaschige Therapiekontrolle 

• Reduktion der Polymedikation


Opioide 

Reduzierung der Initialdosis um 30% - 50% 

• Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, 

Antidepressiva und Neuroleptika 

• Nierenfunktion kontrollieren 

• Obstipationsprophylaxe durchführen

Danke für die Aufmerksamkeit

Opioide im Alter 

Frakturhäufigkeit nach vorhergehender Opioidtherapie 

Hass B, Lungershausen J, Hertel N, Poulsen Nautrup B, Kotowa W, Liedgens H.. 

Cost-effectiveness of strong opioids focussing on the long-term effects 

of opioid-related fractures:a model approach. Eur J Health Econ. 2009 

Jul;10(3):309-21. Epub 2008 Dec 21 

• Erfasste Frakturen: Hüfte, WS, Unterarm 

• Datenerfassung über 6 Jahre (Krankenkassendaten) 

• Untersuchte Opioide: transdermales Buprenorphine, und 

Fentanyl, orales Oxycodone und Morphinas 

• Transdermales Buprenorphine verursacht weniger Kosten und 

ist effektiver als Fentanyl und Oxycodon. 

• Fentanyl und Oxycodon sind kosteneffektiver als Morphin in 

patients with chronic pain from both the SHI and GSS 

perspective in Germany.

Opioids and the management of chronic severe pain in the 

elderly: consensus statement of an International Expert Panel 

Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, 

Hans G, Kress HG, Langford R, Likar R, Raffa RB, Sacerdote P: 

Pain Pract. 2008 Jul-Aug;8(4):287-313. Epub 2008 May 

• Thus, buprenorphine appears to be the top-line 

choice for opioid treatment in the elderly. 

• in the elderly can be serious, agents should be used 

that have a good tolerability profile (especially 

regarding CNS and gastrointestinal effects) and that 

are as safe as possible in overdose especially 

regarding effects on respiration. 

• Slow dose titration helps to reduce the incidence of 

typical initial adverse events

Opioidtherapie im Alter - Schmerzzentrum

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?