Antrag auf Genehmigung einer ... - Stadt Schleiden
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Absender (Name / Vorname)<br />
PLZ, Ort<br />
, den<br />
Datum<br />
Straße, Hausnummer<br />
Herrn<br />
Bürgermeister der <strong>Stadt</strong> <strong>Schleiden</strong><br />
Postfach 2165<br />
53932 <strong>Schleiden</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>einer</strong> Entwässerungsanlage<br />
<strong>Antrag</strong>steller / in:<br />
Name / Vorname:<br />
Ortsteil / Straße:<br />
Wohnort:<br />
Telefon:<br />
Ich / Wir beantrage(n) die <strong>Genehmigung</strong><br />
zur Herstellung <strong>einer</strong> Entwässerungsanlage mit Anschluss an die städtische Kanalisation<br />
zur Veränderung der bestehenden Entwässerungsanlage<br />
für das Grundstück Gemarkung Flur<br />
Flurstück(e)<br />
Ortsteil / Straße<br />
Dem <strong>Antrag</strong> sind in doppelter Ausfertigung beigefügt:<br />
Lageplan des anzuschließenden Grundstückes mit Eintragung aller <strong>auf</strong> dem Grundstück befindlichen<br />
baulichen Anlagen im Maßstab mindestens 1 : 500 sowie Angaben der Straßenbezeichnung, der Eigentumsgrenzen,<br />
der Baugrenzen, der Himmelsrichtung, Lage des Straßenkanals, der Schmutz- und<br />
Regenwasseranschlussleitungen.<br />
Beschreibung des Gewerbebetriebes, dessen Abwässer in das Abwassernetz eingeleitet werden sollen,<br />
nach Art und Menge der voraussichtlich anfallenden Abwässer.<br />
FB 3 / <strong>Antrag</strong> Entwässerungsanlage<br />
Baubeschreibung<br />
1.<br />
Soll das Grundstück in allen Teilen für sich - ohne Zusammenhang mit den Nachbargrundstücken -<br />
entwässert werden?<br />
Wenn nein:<br />
ja<br />
nein<br />
2. Besteht ein alter Entwässerungsanschluss zum städtischen Straßenkanal?<br />
ja<br />
nein
3. Sind sonstige Entwässerungsanlagen <strong>auf</strong> dem Grundstück vorhanden?<br />
ja<br />
nein<br />
Wenn ja, sollen diese weiter verwandt werden?<br />
ja<br />
nein<br />
4. Ist der Anschluss gewerblicher oder ähnlicher Abwässer beabsichtigt?<br />
ja<br />
nein<br />
Wenn ja, Art der gewerblichen Abwässer:<br />
5. Es wird der Anschluß beantragt:<br />
an die Schmutzwasserleitung<br />
(geforderte Rohrdimension<br />
an die Regenwasserleitung<br />
(geforderte Rohrdimension<br />
Mischwasserleitung<br />
(geforderte Rohrdimension<br />
150 mm Steinzeug oder Kunststoff)<br />
150 mm Betonglockenmuffenrohr oder Kunststoffrohr)<br />
150 mm Steinzeug oder Kunststoff<br />
6. Bemerkungen:<br />
Unterschrift und Stempel des<br />
Architekten oder des Installateurs<br />
Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers
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