16.3.4 Ausschluss von Gerinnungs- störungen - Schattauer

16.3 Regionalanästhesie verfahren
391
16.3.4 Ausschluss von Gerinnungsstörungen
Beurteilung der Gerinnungsparameter
Vor einer (rückenmarksnahen) Regionalanästhesie sind laborchemische
Untersuchungen der Gerinnungsparameter
nur dann zwingend notwendig, wenn sich anamnestisch
oder anhand der klinischen Untersuchung bzw. der vorliegenden
Unterlagen Hinweise auf eine Blutungsneigung
ergeben (Wulf 1995; Thöns u. Zenz 1997; Leitlinien 2006;
vgl. Kap. 2.3.1, S. 13). Zur anamnestischen Abklärung einer
evtl. Blutungsneigung sollten die in Tabelle 16.2 aufgelisteten
Fragen geklärt werden.
Auch wenn kein Hinweis auf eine Blutungsneigung
eruierbar ist, werden bisher noch in vielen Kliniken routinemäßig
Quick-Wert (bzw. INR-Wert), PTT und Thrombozytenzahl
ermittelt. Da der Quick-Wert je nach Labor
bzw. Testkit sehr unterschiedlich ausfallen kann, wird
inzwischen – wie von der WHO gefordert – anstatt des
Quick-Werts zumeist die INR (»international normalized
ratio«) bestimmt (Normalwert: 0,85–1,15). INR-Werte unterliegen
also im Gegensatz zu den Quick-Werten keinen
Schwankungen und sind in allen Labors oder Selbstmessgeräten
(mit denen der Patient eigenständig die Blutgerinnung
kontrollieren kann) vollkommen vergleichbar. Die
INR errechnet sich folgendermaßen:
INR = (Quick-Wert [Test]/Quick-Wert [normal]) ISI
Test = Quick-Wert der zu testenden Probe
Normal = Normalwert
ISI = internationaler Sensitivitätsindex. Dieser ist für jeden
Hersteller oder jede Prothrombinase im Vergleich
zu einer international standardisierten Probe festgelegt
(normalerweise zwischen 1 und 1,4).
Eine INR von 1 entspricht einem Quick-Wert von 100 %,
eine INR von 2 bzw. 3 entspricht einem Quick-Wert von
ca. 35 bzw. ca. 25 %.
Die Gerinnungsparameter sollten bei Durchführung
einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie möglichst
im Normbereich liegen. Oft werden auch noch leichte Abweichungen
vom Normalbereich toleriert (vgl. Tab. 16.3).
Detailwissen: Blutungszeit und
Plättchenfunktionsanalysator
Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt die Thrombozytenaggregation irreversibel.
Die Störung wird erst durch Neubildung von Thrombozyten
behoben. Die Lebensdauer der Thrombozyten beträgt ca. 7–10 Tage.
(Ein gesundes Knochenmark kann innerhalb von 3 Tagen nach Absetzen
von ASS ca. 30 % der irreversibel gestörten Thrombozyten
durch neue, funktionstüchtige Thrombozyten ersetzen; s.o.). Eine
Thrombozytenaggregationshemmung ist mit üblichen Gerinnungstests
(Bestimmung von Quick-Wert, INR, PTT-Wert, Thrombozytenzahl)
nicht (!) festzustellen. Zur Beurteilung einer Thrombozytenfunktionsstörung
(z.B. aufgrund einer Einnahme von ASS oder
eines nicht steroidalen Antirheumatikums) wurde wiederholt die
Bestimmung der In-vivo-Blutungszeit empfohlen.
• Die Bestimmung der sog. subaqualen Blutungszeit wird inzwischen
als obsolet betrachtet. Hierbei wurde z.B. die Fingerkuppe
punktiert und der Finger anschließend in Wasser getaucht. Bestimmt
wurde die Zeit, bis der unter Wasser (subaqual) abfließende
Blutfaden abriss, die Blutung also zum Stillstand kam. Da
der Test kaum standardisierbar ist und auch keine verbindlichen
Norm- und Grenzwerte anzugeben sind, kann er nicht mehr
empfohlen werden.
• Die sog. Blutungszeit nach Ivy ist ein sensitiverer Test, vorausgesetzt,
er wird äußerst sorgfältig nach einer standardisierten
Methode (z.B. Surgycut-Set) durchgeführt (definierter Schnitt,
1 mm tief, 7 mm lang, Unterarminnenseite, Blut von der Seite mit
Fließpapier wegtupfen bis zum Stillstand der Blutung).
Der Stellenwert der Blutungszeit ist weiterhin umstritten, da sichere
Grenzwerte für eine erhöhte Blutungsneigung nicht verbindlich definiert
sind. Eine Blutungszeit bis 7 Minuten wird oft als normal angegeben
(dennoch zeigt die Erfahrung, dass erst ab stark verlängerten
Zeiten von 15 Minuten und mehr mit einer verstärkten chirurgischen
Blutung zu rechnen ist).
Seit etlichen Jahren steht ein Gerät (Plättchenfunktionsanalysator;
PFA-100 TM ) zur Verfügung, mit dem ein Globaltest möglich
ist, der der In-vitro-Blutungszeit (s.o.) entspricht und der die Invivo-Blutungszeit
ersetzen kann (Übersicht bei Kretschmer 1997;
Kretschmer u. Weippert-Kretschmer 1999). In den PFA-100 TM wird
eine mit Citrat versetzte Vollblutprobe gegeben. In dem PFA-100 TM
fließt ein Blutstrom durch eine entweder mit Kollagen-Adrenalinbzw.
Kollagen-ADP-beschichtete Membranöffnung. Es wird die Zeit
gemessen, bis die Membranöffnung durch einen Thrombozytenpfropf
verschlossen ist (sog. Verschlusszeit). Eine Thrombo zytenfunk
tions störung (z.B. durch Acetylsalicylsäure) führt zu einer Verlängerung
der Verschlusszeit in der Kollagen-Adrenalin-Messzelle.
Mit dem PFA-100 TM- Gerät ist die In-vitro-Blutungszeit messbar.
Diese Methode ist zuverlässiger als die herkömmliche Bestimmung
der In-vivo-Blutungszeit. Ist die Verschlusszeit pathologisch, kann
ein Desmopressin-Test durchgeführt werden (Latza et al. 1999; s.u.).
Bei einem Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ist die Verschlusszeit
sowohl in der Kollagen-Adrenalin- als auch in der Kollagen-ADP-
Messzelle verlängert.
Durch perioperative Gabe von Desmopressin (1-Desamino-8-darginino-vasopressin,
DDAVP; Minirin ® ; 0,3–0,4 μg/kg KG über
ca. 30 Minuten; ggf. Wiederholungsdosis) kann eine durch ASS oder
durch nicht steroidale Antirheumatika induzierte Thrombopathie
aufgehoben werden. Eine Dosierung von 0,3 μg/kg KG alle 12 Stunden
über 5 Tage wurde als hoch wirksam beschrieben (Koscielny et
al. 1996). Der Wirkungsmechanismus ist jedoch nicht vollkommen
geklärt (Lethagen 1997). Die Wirkung der Desmopressin-Gabe kann
mittels PFA-Test (s.o.) überprüft werden.
Eine durch Thienopyridine (z.B. Clopidogrel, Plavix ® ) verursachte
Störung der Thrombozytenaggregation kann mittels Plättchenfunktionsanalysator
nicht (!) erfasst werden.
Lokal- und
Regionalanästhesie

392 16 Lokal- und Regionalanästhesieverfahren sowie Durchführung einer evtl. zusätzlichen Analgosedierung
Tab. 16.2 Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese (nach Pfanner et al. 2007).
Lokal- und
Regionalanästhesie
Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen
bzw. ergänzen:
0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung oder
Thrombose festgestellt worden?
Beobachten Sie folgende Blutungsarten – auch ohne erkennbaren
Grund?
1a
1b
Nasenbluten
(ohne andere Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft,
starkes Naseputzen etc.)
blaue Flecken oder punktförmige Blutungen
(auch am Körperstamm, auch ohne sich anzustoßen)
Nein Ja Zusatzfragen und Notizen
des Arztes:
Wenn Ja
Dia gnose erfragen 2
• immer schon
2
• nur saisonal
3
• HNO-Befund vorhanden
• bei Medikamenten einnahme
1
• arterielle Hypertonie
4
• unfallträchtige Tätigkeiten
0
• immer schon
2
• bei Medikamenten einnahme
1
1c Gelenkblutungen, Blutungen in Weichteile oder Muskeln 2
2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder
Schürfwunden ein längeres Nachbluten?
3 Gab es in ihrer Vorgeschichte längeres und/oder
verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?
4 Gab es in ihrer Vorgeschichte verstärkte Blutungen
während oder nach Operationen?
• über 5 Minuten
2
• typische Verletzungen, Nassrasur 2
• bei Medikamenten einnahme
1
• über 5 Minuten
2
• war Nachbehandlung nötig
2
• bei Medikamenten einnahme
1
• welche Operationen
5
• war die Blutungen tatsächlich über
der Norm
5 Heilen ihre Wunden schlecht ab? • lange nässend, klaffend
2
6 Gab oder gibt es in ihrer Familie (Blutsverwandtschaft)
Fälle von Blutungsneigung?
7a
7b
Nehmen oder nahmen Sie in letzter Zeit Medikamente
zur Blutverdünnung ein? (z.B. Sintrom ® , Marcumar ® ,
Plavix ® , Tiklyd ® , Thrombo-ASS ® , HerzASS-ratiopharm ® ,
Colfarit ® )?
Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein, auch frei
verkäufliche (nicht vom Arzt verordnete)? (z.B. Aspirin ® ,
Thomapyrin ® , Voltaren ® , Proxen ® , Seractil ® , Xefo ® )
8 Zusatzfrage an Patientinnen: Sind ihre Monatsblutungen
verlängert (> 7 Tage) und/oder verstärkt (häufiger
Binden- oder Tamponwechsel)?
• Vereitern
2
• Kelloidbildung
2
• Verwandtschaftsgrad
• Dia gnose bekannt
2
• Blutungsneigung seit
Medikamenteneinnahme
• seit Menarche
2
5
2
2
4
6
Konsequenzen: 0 = keine, 1 = Medikamentenanamnese, 2 = Konsultation: Gerinnungsteam, 3 = Konsultation: Facharzt für HNO, 4 = Konsultation:
Internist, 5 = Befundaushebung, 6 = Konsultation: Internist/Chirurg und evtl. Karenz und Bridging
Datum: …………………………….
Unterschrift des/der Untersucher/in ………………………………