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Leitthema<br />
Notfall Rettungsmed 2010 · 13:349–356<br />
DOI 10.1007/s10049-009-1271-5<br />
Online publiziert: 22. Juli 2010<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
Redaktion<br />
C.K. Lackner, München<br />
M. Rall 1 · C.K. Lackner 2, 3<br />
1<br />
Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinik<br />
für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen<br />
2<br />
Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM),<br />
Klinikum der Universität München<br />
3<br />
Human-Simulation-Center, Klinikum der Universität München<br />
Crisis Resource<br />
Management (CRM)<br />
Der Faktor Mensch in der Akutmedizin<br />
Obwohl die akutmedizinische Versorgung<br />
in den deutschsprachigen Ländern<br />
zu den besten der Welt zählt,<br />
kommt es noch viel zu oft zu vermeidbaren<br />
Patientenschäden. Obwohl seit<br />
Langem wissenschaftlich gut belegt<br />
ist, wo die Probleme und Gefahren in<br />
komplexen Organisationen liegen [1],<br />
haben sich diese Erkenntnisse immer<br />
noch nicht bis ans Krankenbett bzw.<br />
die Patiententrage durchgesetzt.<br />
Immer noch liegen etwa 70% der<br />
Ursachen von Zwischenfällen im<br />
Bereich der sog. „Human Factors“<br />
(. Infobox 1) und immer noch werden<br />
Mediziner, Pflegekräfte und<br />
Rettungsassistenten in diesen Dingen<br />
viel zu selten oder überhaupt nicht<br />
ausgebildet [1].<br />
Das Verhalten von Menschen in komplexen<br />
und risikobehafteten Situationen ist<br />
unabhängig vom beruflichen Umfeld immer<br />
ähnlich. So spielt es nur eine untergeordnete<br />
Rolle, ob Zwischenfälle in der<br />
Kernenergie, der Luftfahrt, im Bereich<br />
von Ölbohrinseln oder eben der Akutmedizin<br />
untersucht werden [2, 3]. Das oft bemühte<br />
„menschliche Versagen“ ist in diesem<br />
Kontext eigentlich in keiner Weise<br />
zielführend, denn es beschreibt inhaltlich<br />
nichts, was tatsächlich relevant wäre: Alle<br />
Zwischenfälle sind letztlich durch Menschen<br />
bedingt und auch das oft als Alternative<br />
angeführte „technische Versagen“<br />
ist eigentlich nichts anderes als menschliches<br />
Versagen (hier Fehler in der Konstruktion,<br />
Bau, Wartung oder Anwendung<br />
von Geräten). Außer Naturkatastrophen<br />
sind also alle Unfälle immer letztendlich<br />
„menschliches Versagen“ – das Wort sagt<br />
also nichts aus, beinhaltet lediglich eine<br />
inhärente Anschuldigung von beteiligten<br />
Personen, die oft ihrerseits Opfer des Systems<br />
sind (. Infobox 1).<br />
Außerhalb der Medizin gibt es<br />
viele bewährte Lösungen<br />
Im Bereich der Hochrisiko-Hochsicherheitsindustriebereiche<br />
haben sich seit vielen<br />
Jahrzehnten Programme zur Reduzierung<br />
des Schadenspotenzials durch „Human<br />
Factor“-bedingte Zwischenfälle etabliert<br />
und beständig weiterentwickelt. Ausbildung<br />
und Training in sog. „Crisis Resource<br />
Management“ (CRM)-Programmen<br />
(. Infobox 2) sind dabei ebenso obligater<br />
und regelmäßig wiederholter Bestandteil<br />
der Ausbildung, wie das Simulations-Team-Training<br />
unter realitätsnahen<br />
Bedingungen. Viele dieser Programme gelten<br />
bei Betreibern und Mitarbeitern über<br />
alle Hierarchestufen hinweg als unverzichtbar<br />
für die Sicherheit [4–11]. Zudem gibt es<br />
zahlreiche gesetzliche Vorschriften dazu<br />
(z. B. müssen alle Piloten in Deutschland<br />
mindestens zweimal im Jahr im Simulator<br />
trainieren). Auch die Ausnutzung effektiver<br />
Incident-Reporting-Systeme zählt<br />
hierbei zu den zentralen Bausteinen einer<br />
Sicherheitskultur [1, 12–19] (. Infobox 2).<br />
Umso mehr erstaunt es, dass dort, wo<br />
es direkt um Menschenleben geht, solche<br />
Programme und Trainingskonzepte auch<br />
2010 noch in den Anfängen stecken oder<br />
wenig verbreitet sind, obwohl inzwischen<br />
auch für die (Akut-)Medizin nachgewiesen<br />
wurde, dass die Mehrzahl der Zwischenfälle<br />
ihre Ursache in „Human Factors“<br />
findet.<br />
Defizite in der Akutmedizin<br />
F Immer noch gibt es im Rahmen der<br />
Ausbildung (Medizinstudium, Pflegeausbildung,<br />
etc.) sehr selten Elemente<br />
aus dem Bereich der „Human Factors“<br />
und kaum verpflichtende CRM-<br />
Kurse (undenkbar in der Luftfahrt;<br />
. Infobox 1 und 2).<br />
F Immer noch führen die wenigsten<br />
Kliniken und Rettungsdienstorganisationen<br />
realitätsnahes Simulations-<br />
Team-Training für typische Komplikationen<br />
und Zwischenfälle durch.<br />
Regelmäßig und für alle Mitarbeiter<br />
gibt es solche Programme fast gar<br />
nicht.<br />
F Dediziertes CRM-Training (Lernen<br />
von Entscheidungsfindung in komplexen<br />
Situationen und unter Unsicherheit,<br />
Transfer kritischer Informationen<br />
und effektive Kommunikation,<br />
Umgang mit Fixierungsfehlern, opti-<br />
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |<br />
349
Leitthema<br />
Tab. 1 Kennzeichen einer modernen Sicherheitskultur. (Nach [1])<br />
Werte<br />
Sicherheit ist das wichtigste Ziel<br />
Sicherheit vor Produktion<br />
Permanente Suche nach neuen Fehlermöglichkeiten – kein Ausruhen auf Sicherheit („Never forget<br />
to be afraid!“)<br />
Notwendige Ressourcen, Anregungen und Belohnungen für Sicherheit stehen bereit<br />
Vorstellungen (Modelle)<br />
Sicherheit muss aktiv erreicht werden<br />
Sichere Prozesse und Routineabläufe sind ebenso wichtig wie Begeisterung, Können und Anstrengung<br />
Offene Atmosphäre für Sicherheitsbedenken und Fehler<br />
Das Lernen aus normalen und negativen Ereignissen ist fundiert<br />
Normen<br />
Auch hierarisch untere Ebenen können Sicherheitsbedenken äußern und Entscheidungen höherer<br />
Ebenen in Frage stellen.<br />
„Hilfe holen“ wird stark unterstützt und häufig gemacht, auch oder speziell von Erfahrenen.<br />
Explizite Kommunikation ist verbreitet.<br />
Die Hierarchie ist flach – Führungspersonal hört auch auf Anfänger – Neue trauen sich, auch etwas<br />
zu sagen.<br />
Angestellte werden für im Zweifel auf der sicheren Seite bleiben belohnt, auch wenn sie sich geirrt haben.<br />
Infobox 1<br />
Definition von „Human Factors”<br />
– „the Good and the Bad”<br />
„Human Factors“, also menschliche Faktoren,<br />
umfassen all jene Faktoren, welche die Sicherheit<br />
und Leistungsfähigkeit von Menschen<br />
vor allem in komplexen Situationen oder<br />
Systemen bestimmen. Grundsätzlich können<br />
dies positive (der Sicherheit förderliche) oder<br />
negative (die Sicherheit limitierende) Eigenschaften<br />
sein. Man kann zwischen individuell-kognitiven<br />
Faktoren (Entscheidungsfindung,<br />
Situationsbewusstsein, eingeschränkte<br />
Fähigkeit zum „multi tasking“ usw.) und mehr<br />
interagierenden, kooperativen Teamfaktoren<br />
(Kommunikation, geteilte mentale Modelle<br />
usw.) unterscheiden. Direkt leistungsbeeinflussende<br />
Faktoren (Müdigkeit, Krankheit,<br />
Lärm, etc.) werden oft als „Human Factors“ im<br />
engeren Sinne bezeichnet. Der Faktor Mensch<br />
spielt bei über 70% aller Zwischenfälle innerund<br />
außerhalb der Medizin eine wesentliche<br />
oder beitragende Rolle und steht deshalb im<br />
Zentrum bei den Bemühungen, die Handlungssicherheit<br />
von Menschen in komplexen<br />
Arbeitswelten zu erhöhen. Die Hauptbereiche<br />
teilen sich in individuell-kognitive Aspekte<br />
von Entscheidungen, der Mensch-Maschine-<br />
Schnittstelle (Bedienung von Geräten im weitesten<br />
Sinne) und der Interaktion zwischen<br />
Menschen (im Team).<br />
miertes Teamwork, etc.) findet in der<br />
Medizin bisher nur an ganz wenigen<br />
Zentren statt.<br />
F Immer noch gibt es nur wenige effektive<br />
Incident-Reporting-Systeme, um<br />
aus eigenen und aus den Fehlern der<br />
Anderen zu lernen.<br />
Forderungen für die (Akut-)Medizin<br />
Es ist höchste Zeit, dass wir uns um die<br />
bisher vernachlässigten 70% der Fehlerursachen<br />
kümmern („the missing 70%“, [1]).<br />
Hierbei gilt es insbesondere:<br />
F anzuerkennen, dass nur 30% der Zwischenfälle<br />
ihre tatsächliche Ursache in<br />
mangelndem medizinischen Fachwissen<br />
oder Fertigkeitsdefiziten haben,<br />
F Ausbildung und Training in den bisher<br />
kaum geschulten 70% der Ursachen<br />
(Teamwork, Kommunikation<br />
in kritischen Situationen, Entscheidungsfindung,<br />
etc.), also Entstehung<br />
von Fehlern und Systemsicherheit zu<br />
intensivieren,<br />
F Schulung und Training in „Human<br />
Factors“ und CRM obligat einzuführen,<br />
F regelmäßiges Simulations-Team-Training<br />
für alle Mitarbeiter zu etablieren,<br />
F effektive Incident-Reporting-Systeme<br />
mit hohem Stellenwert für die Geschäftsleitung<br />
und entsprechend leistungsfähiger<br />
Effektschiene einzuführen<br />
(dabei absolute Wahrung der<br />
Sanktionsfreiheit für alle Mitarbeiter),<br />
F Patientensicherheit wieder als oberste<br />
Priorität zu etablieren – Leben und<br />
Vorleben einer proaktiven Sicherheitskultur<br />
(. Tab. 1).<br />
Für alle oben genannten Punkte stehen<br />
inzwischen effektive und nachhaltige Trainingsmethoden<br />
und wissenschaftliche Expertise<br />
zur Verfügung. Die Mehrzahl der<br />
Defizite wäre also relativ unschwer vermeidbar.<br />
So führte z. B. die Einführung<br />
einer Checkliste im Operationssaal in einer<br />
Studie der Weltgesundheitsorganisation<br />
(WHO) zur Senkung der Gesamtmortalität<br />
von fast 50% [20].<br />
Welche methodische/strukturelle Intervention<br />
hat je eine solch signifikante<br />
Erhöhung der Patientensicherheit erbracht?<br />
Sicherheitskultur ist Voraussetzung<br />
und Ziel gleichermaßen<br />
Die Optimierung der Patientensicherheit<br />
im Bereich der „Human Factors“ und die<br />
Anwendung der CRM-Prinzipien erfordern<br />
als Basis eine gute und breit akzeptierte<br />
Sicherheitskultur (. Tab. 1, [1]).<br />
Hierbei können Aktivitäten wie ein regelmäßiges<br />
realitätsnahes Simulations-<br />
Team-Training [1, 18] und gut etablierte<br />
nichtpunitive Incident-Reporting-Systeme<br />
[12, 13, 21–28] zu einer messbaren Verbesserung<br />
der Sicherheitskultur beitragen.<br />
Es wird also erforderlich sein, parallel in<br />
einem iterativen Prozess voranzugehen.<br />
Beispielsweise zeugt die Durchführung<br />
eines CRM-basierten Simulations-Team-<br />
Trainings für die ganze Abteilung vom<br />
Engagement der Klinikleitung für Verbesserungen<br />
in den Bereichen „Human<br />
Factors“ und CRM. Es macht allen Mitarbeitern<br />
gleichzeitig die Bedeutung der<br />
„Human Factors“ für die Behandlungssicherheit<br />
im Team und damit für das Outcome<br />
der Patienten sichtbar und persönlich<br />
erlebbar.<br />
Zudem ist das Training auch eine Teamintervention,<br />
die den Mitarbeitern verschiedener<br />
Erfahrungsstufen zeigt, dass<br />
a) alle auch mal Fehler machen,<br />
b) Erfahrung keine Garantie für Fehlerfreiheit<br />
ist und<br />
c) auch relativ Unerfahrene, sehr gute<br />
Teammitglieder sein können.<br />
Man ist nach solchen Trainingsmaßnahmen<br />
innerhalb des Teams wieder näher<br />
zusammengerückt, hat deutlich mehr<br />
Verständnis für die Bedürfnisse der anderen<br />
Teammitglieder und hat sich noch<br />
einmal auf das gemeinsame Ziel „sichere<br />
Patientenbehandlung“ fokussiert.<br />
350 | Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010
Zusammenfassung · Abstract<br />
Sicherlich bleibt jede einzelne Maßnahme<br />
zur Erhöhung der Patientensicherheit<br />
relativ wirkungslos, wenn nicht parallel<br />
durch verschiedene Schritte die Sicherheitskultur<br />
insgesamt verbessert wird. Andererseits<br />
kann man nicht die Sicherheitskultur<br />
als solche en bloc verbessern, sondern<br />
muss einzelne wirksame Maßnahmen<br />
sukzessive Schritt um Schritt, Stein<br />
auf Stein aufbauen.<br />
„Human Factors“ sind harte<br />
Prädiktoren des Patientenoutcome<br />
Gefährdungen der Patientensicherheit<br />
durch Defizite im Bereich „Human Factors“<br />
sind deshalb besonders tragisch, da<br />
sie meist vermeidbar sind und in sehr<br />
vielen Fällen das notwendige Wissen zur<br />
Vermeidung eines Zwischenfalls aktuell<br />
im Raum der Patientenbehandlung verfügbar<br />
gewesen ist (. Infobox 3).<br />
Kenntnisse und Fertigkeiten in den Bereichen<br />
„Human Factors“ und CRM sind<br />
in der Akutmedizin nicht optional – sie<br />
bestimmen wesentlich das Outcome von<br />
Patienten! Daher gehören der Unterricht<br />
und das Training in diesen Bereichen auch<br />
nicht an das Ende der Ausbildung, sondern<br />
direkt an den Anfang und ab diesem Punkt<br />
kontinuierlich in das Trainingsportfolio.<br />
> Kenntnisse in „Human<br />
Factors“ und CRM<br />
bestimmen wesentlich das<br />
Outcome von Patienten<br />
Zwischenfälle mit Patientenschaden belasten<br />
neben dem Patienten und seinen<br />
Angehörigen auch die Mitarbeiter im Gesundheitswesen<br />
(sog. „second victims“)<br />
und können, vielleicht auch durch die<br />
häufig vorhandene Vermeidbarkeit, bei<br />
unmittelbar und mittelbar Beteiligten<br />
zu posttraumatischen Belastungseffekten<br />
führen (u. a. schlechtes Gewissen, Substanzabhängigkeit,<br />
Berufsaufgabe und Depressionen).<br />
Dies ist ein wenig beachtetes,<br />
oft verschwiegenes und tabuisiertes Feld.<br />
Fixierungsfehler („dies und nur dies“,<br />
. Infobox 4). Man greift eine Diagnose<br />
ohne weitere Reflektion auf [9] und verfolgt<br />
diese als Arbeitshypothese weiter.<br />
Wichtige Umstände/Befunde werden<br />
F angenommen/unterstellt [10],<br />
F innerlich abgehakt [12],<br />
Notfall Rettungsmed 2010 · 13:349–356<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
M. Rall · C.K. Lackner<br />
Crisis Resource Management (CRM). Der<br />
Faktor Mensch in der Akutmedizin<br />
Zusammenfassung<br />
Immer noch werden Mediziner, Pflegekräfte<br />
und Rettungsassistenten viel zu selten oder<br />
gar nicht im Bereich der sog. „Human Factors“<br />
ausgebildet, obwohl etwa 70% der Ursachen<br />
von Zwischenfällen auf Defizite in diesem<br />
Sektor zurückzuführen sind. Inzwischen<br />
existieren bewährte Konzepte zu Ausbildung<br />
und Training in „Human Factors“ und „Crisis<br />
Resource Management“ (CRM), insbesondere<br />
ein CRM-basiertes Simulations-Team-Training<br />
mit videogestützten Nachbesprechungen erweist<br />
sich als sehr effektiv und nachhaltig.<br />
Aber auch Konzepte, wie die Erhöhung der<br />
Sicherheitskultur und die Einführung nichtpunitiver<br />
Incident-Reporting-Systeme sind<br />
wichtiger Bestandteil für die nachhaltige Erhöhung<br />
der Patientensicherheit in der Zukunft.<br />
Dieser Artikel gibt einen Überblick<br />
Crisis resource management (CRM). The<br />
human factor in acute medicine<br />
DOI 10.1007/s10049-009-1271-5<br />
über Ursachen und Konzepte, vor allem im<br />
Bereich des CRM-Trainings. Solche Trainingsmaßnahmen<br />
werden noch nicht für alle Mitarbeiter<br />
und auch nicht regelmäßig angeboten.<br />
Es gibt also viel zu tun! Aber es ergeben<br />
sich dadurch auch große Chancen, zu den Pionieren<br />
zu gehören. Es gilt, sich dafür einzusetzen,<br />
dass das CRM-Simulations-Team-Training<br />
so selbstverständlich zur regelmäßigen<br />
Ausbildung in der Akutmedizin gehört, wie<br />
es in anderen Hochrisikobereichen wie der<br />
Luftfahrt schon seit Jahrzehnten der Fall ist.<br />
Schlüsselwörter<br />
Simulationsteamtraining · Crisis<br />
Resource Management · Human Factors ·<br />
Fehler · Instruktor<br />
Abstract<br />
Even though it is well known that about 70%<br />
of accidents with patient are due to deficiencies<br />
in the area of human factors and crisis resource<br />
management (CRM), health care professionals<br />
(i.e. physicians, nurses, paramedics)<br />
are still not educated in this aspect. This<br />
is in contrast to the fact that there are proven<br />
methods and tools available in education and<br />
training of human factors and CRM and CRMbased<br />
simulation team training using videobased<br />
self-reflective debriefing methods is<br />
particularly effective. Other important steps<br />
to enhance patient safety in the future include<br />
concepts to promote a safety culture or<br />
the introduction of effective non-punitive incident<br />
reporting systems. This article provides<br />
an overview of needs and instruments especially<br />
for CRM training. Even today such training<br />
programs are still relatively rare and not<br />
systematically implemented in the German<br />
speaking countries. Therefore, there is still a<br />
lot to do and achieve. At the same time this<br />
offers a great opportunity to be a part of the<br />
future – to be among the pioneers who write<br />
history and take on the responsibility to integrate<br />
CRM-based training concepts into medical<br />
education in all fields of acute care in order<br />
to make it as common and irreplaceable<br />
as is the case in most other high-risk high-reliability<br />
industries.<br />
Keywords<br />
Simulation team training · Crisis resource management<br />
· Human factors · Error · Instructor<br />
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |<br />
351
Leitthema<br />
Tab. 2 „Anesthesia non-technical skills” (ANTS). (Nach [52, 53])<br />
Kategorisierung von „non-technical skills“ nach dem ANTS-Schema<br />
Kategorien<br />
Elemente<br />
Management der Arbeitsaufgaben<br />
(„Task management“)<br />
Situationswahrnehmung/Aufmerksamkeit<br />
(„Situation awareness“)<br />
Entscheidungsfindung und Durchführung<br />
(„Decision making“)<br />
Teamarbeit<br />
(„Teamwork“)<br />
F nicht verbalisiert [7] und<br />
F Bedenken werden nicht geäußert [7].<br />
Häufig sind, wie hier im Beispiel, mehrere<br />
dieser Faktoren beteiligt.<br />
Das Gute am Fixierungsfehler ist:<br />
Durch Aufmerksamkeit und offene, nichtpunitive<br />
Atmosphäre im Team und regelmäßige<br />
Anwendung der CRM-Leitsätze,<br />
kann der Fixierungsfehler leicht erkannt<br />
und aufgelöst werden.<br />
Planung und Vorbereitung<br />
Priorisierung<br />
Aufstellen und Einhalten von Standards<br />
Ressourcen erkennen und ausnutzen<br />
Informationssammlung<br />
Erkennen und Verstehen der Umgebung<br />
Antizipieren<br />
Erkennen von verschiedenen Optionen<br />
Abwägen von Risiken und Auswahl der Optionen<br />
Reevaluation (erneute Einschätzung der Situation)<br />
Koordinierung der Aktivitäten im Team<br />
Austausch von Informationen<br />
Anwenden von Autorität, aber auch beharrliches<br />
Äußern von Bedenken<br />
Einschätzung der Fähigkeiten im Team<br />
Unterstützung anderer<br />
Tab. 3 Prinzipien des „Crisis Resource Management“ (CRM). (Nach [1])<br />
Die 15 CRM-Leitsätze (nach Rall/Gaba)<br />
1. Kenne Deine Arbeitsumgebung.<br />
2. Antizipiere und plane voraus.<br />
3. Hilfe anfordern, lieber früh als spät.<br />
4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit.<br />
5. Verteile die Arbeitsbelastung (10 Sekunden für10 Minuten).<br />
6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik).<br />
7. Kommuniziere sicher und effektiv – sag was Dich bewegt.<br />
8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen.<br />
9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler.<br />
10. Habe Zweifel und überprüfe genau („double check“, nie etwas annehmen).<br />
11. Verwende Merkhilfen und schlage nach.<br />
12. Reevaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an).<br />
13. Achte auf gute Teamarbeit – andere unterstützen und sich koordinieren.<br />
14. Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst.<br />
15. Setze Prioritäten dynamisch.<br />
„Non-technical skills”<br />
(„Human Factors”)<br />
Die wirksamen Komponenten im Bereich<br />
der „Human Factors“ wurden von Autoren<br />
verschiedene klassifiziert. Ein sehr<br />
etabliertes Verfahren ist die von Helmreich<br />
et al. [11] abgeleitete NOTECH-Einteilung,<br />
die wiederum von Fletcher et al.<br />
[52] als „anesthesia non-technical skills“<br />
(ANTS) für die Medizin adaptiert wurde.<br />
. Tab. 2 zeigt die Einteilung nach Hauptund<br />
Unterkategorien.<br />
Mithilfe solcher Systeme lassen sich<br />
(beobachtbare) Verhaltensweisen innerhalb<br />
eines Teams erfassen und diskutieren.<br />
Der Vorteil ist die Systematik und<br />
klare Zuordnung zu einzelnen Kategorien.<br />
Die Kommunikation wurde in diesem<br />
System bewusst nicht explizit aufgeführt,<br />
sondern wird als wichtiges Element<br />
bei der Umsetzung von vielen der Unterkategorien<br />
angesehen (Kommunikation<br />
steckt also implizit im ANTS mit drin).<br />
Das weltweit bewährte<br />
CRM-Konzept<br />
„Menschen machen zwar Fehler – aber sie<br />
sind auch die Besten, um Zwischenfälle zu<br />
verhindern und Komplikationen effektiv zu<br />
beherrschen“.<br />
CRM-Training<br />
CRM beinhaltet Techniken und Verfahren,<br />
die Einflüsse des „human error“ erkennen<br />
und diesen entgehen zu können.<br />
Es beinhaltet Verhaltensprinzipien, welche<br />
die Sicherheit durch Prävention und<br />
Bewältigung von kritischen Situationen<br />
(Notfall, Zwischenfall) erhöhen sollen<br />
(. Infobox 2).<br />
E Prävention und Management<br />
von Zwischenfällen kann man<br />
lernen (und muss es auch).<br />
CRM wurde von Gaba et al. [29] und<br />
Howard et al. [30] erstmals in Form des<br />
„Anesthesia Crisis Resource Management“<br />
(ACRM) in die Medizin eingeführt.<br />
ACRM ist aus bewährten Schulungskonzepten<br />
der Luft- und Raumfahrt abgeleitet<br />
[31, 32, 33] und an die speziellen Belange<br />
der Medizin adaptiert.<br />
In . Tab. 3 sind die 15 CRM-Leitsätze<br />
widergegeben. Die ursprünglichen<br />
7 CRM-„key points“ wurden von Gaba/<br />
Howard begonnen und dann von Rall und<br />
Gaba [1] weiterentwickelt.<br />
Das von Gaba und Howard etablierte<br />
ACRM-Training am Simulator und die<br />
hieraus in . Tab. 3 dargestellten CRM-<br />
Prinzipien haben sich mittlerweile, mit<br />
gewissen Varianten, weltweit als de facto<br />
Goldstandard beim Training mit Simulatoren<br />
etabliert. Es wird angenommen,<br />
dass, bei konsequenter Umsetzung<br />
der CRM-Leitsätze, die überwiegende<br />
Mehrzahl der Fehler oder Zwischenfälle,<br />
deren Ursachen im Bereich „Human<br />
352 | Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010
Situation<br />
Awareness<br />
Das " 10 Sekunden für 10 Minuten" - Prinzip<br />
Diagnose !<br />
Problem ?<br />
Aufgabenmanagement<br />
Kommunikation<br />
verbal &<br />
non-verbal<br />
Teamwork<br />
10 sec!<br />
Entscheidungsfindung<br />
Problem?, Team,<br />
Fakten?, Planen,<br />
Verteilen,<br />
Rückfragen?,<br />
Handeln!<br />
Abb. 1 8 Das CRM-Molekül: Kommunikation ist das Bindeglied (der Klebstoff)<br />
zwischen den anderen Komponenten der „Human Factors“ im Kontext<br />
von Handlungssicherheit in komplexen Situationen. Jedes einzelne<br />
Atom des CRM-Moleküls ist notwendig, aber alleine nicht wirksam; ohne<br />
suffiziente Kommunikation zerfällt das Molekül in seine Einzelelemente<br />
Abb. 2 8 Das 10-Sekunden für-10-Minuten-Prinzip: Beim Auftreten von<br />
Problemen (beginnendem Chaos) oder beim Stellen einer neuen Diagnose<br />
sollte das ganze Team zu einer kurzen Unterbrechung fast aller Tätigkeiten<br />
aufgefordert werden (10-für-10); alle hören kurz zu, alle Informationen werden<br />
zusammengetragen, Ideen vorgebracht und etwaige Bedenken geäußert.<br />
Dann wird ein Plan aufgestellt und die Ressourcen verteilt. Dann geht<br />
es (symbolisch nach 10 s) mit dem Handeln weiter (was dann mindestens<br />
die nächsten 10 min besser und koordinierter abläuft)<br />
Abb. 3 8 Simulator-Team-Training im realen Krankenhaus-Operationssaal<br />
(in-situ-Trainings-Konzept). Trainiert wird in Teams im eigenen Umfeld. Das<br />
erhöht den Trainingseffekt des Individuums über einen Systemcheck bis<br />
zur Teamintervention. (Foto M. Rall, TüPASS, mit freundl. Genehmigung des<br />
Klinikums Reutlingen)<br />
Abb. 4 9 Simulation schwieriger Atemweg im realen Umfeld. Klassische Anwendung<br />
für das Team-Training: Hier muss es Hand-in-Hand gehen, Konzentration<br />
ist gefragt, auch in der Simulation. (Foto TüPASS, mit freundl.<br />
Genehmigung des Klinikums Reutlingen)<br />
Factors“ liegen (und das sind immerhin<br />
bis zu 70%) vermieden oder zumindest<br />
in der Auswirkung abgeschwächt werden<br />
könnte.<br />
Wie in . Abb. 1 dargestellt, sind sämtliche<br />
Kategorien und Elemente der NO-<br />
TECH- oder ANTS-Klassifikation inklusive<br />
dem Element Kommunikation explizit<br />
in den CRM-Leitsätzen nach Rall/Gaba<br />
berücksichtigt [1, 5, 17, 34].<br />
Um diese CRM-Leitsätze mit Leben<br />
(und damit Sinn) zu füllen, sind intensive<br />
Beschäftigung, praktische Übung und<br />
Anwendung notwendig. Fast alle CRM-<br />
Prinzipien können am effektivsten während<br />
realitätsnaher „full scale“-Patientensimulationen<br />
aufgezeigt und trainiert<br />
werden. Denn speziell in kritischen Situationen<br />
wird das Management der eigenen<br />
Fähigkeiten und des Teams besonders<br />
wichtig und damit für das Erkennen<br />
und Üben zugänglich.<br />
Das 10-Sekunden-für-<br />
10-Minuten-Prinzip<br />
Ein neu zu den CRM-Leitsätzen hinzugekommenes<br />
Element [1] ist das sog. 10-<br />
Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip ([35],<br />
. Abb. 2).<br />
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |<br />
353
Leitthema<br />
Infobox 2<br />
Definition des „Crisis Resource<br />
Management“ (CRM)<br />
„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden<br />
muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen<br />
Bedingungen der Realität<br />
eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen<br />
im Team umzusetzen“ (nach David<br />
Gaba, Stanford).<br />
CRM dient zur Prävention und Management<br />
von kritischen Ereignissen bei Individuen<br />
wie Teams und hat sich weltweit in vielen<br />
Industrien über Jahrzehnte bewährt. Es hält<br />
jetzt mehr und mehr Einzug in die Medizin,<br />
insbesondere in die Akutmedizin.<br />
Infobox 3<br />
Der Fall Elaine Bromiley<br />
Ein tragischer und außerordentlich gut aufgearbeiteter<br />
Zwischenfall ist eine Fehlerkette,<br />
die bei der Narkoseeinleitung für eine kleine<br />
Routine-Operation zum Tod einer Patientin,<br />
Elaine Bromiley, führte.<br />
Der Ehemann, Martin Bromiley, hat als Berufspilot<br />
auf den klar vermeidbaren Tod seiner<br />
Frau hin eine extensive, interdisziplinäre Analyse<br />
des Zwischenfalls durchführen lassen und<br />
zeigt in einem Video detailliert die Ergebnisse<br />
und tragischen Verquickungen auf.<br />
Charakteristisch ist dabei, wie im Beispiel<br />
„Fixierungsfehler“ (Infobox 4), dass mehrere<br />
der vorhandenen Personen den Zwischenfall<br />
hätten vermeiden oder abmildern können<br />
und dass das Wissen und Können zur Beherrschung<br />
des Problems am Behandlungsort<br />
vorhanden war!<br />
Es beruht auf der Erkenntnis aus Tausenden<br />
von „full scale“-Simulationsszenarien<br />
am TüPASS, wo viele eigentlich kompetente<br />
Teams trotzdem Fehler machen,<br />
welche ihnen z. T. schon direkt nach dem<br />
Trainingsszenario bewusst sind.<br />
E Die Ursache für die Nichtanwendung<br />
von vorhandenem Wissen liegt<br />
häufig im subjektiv zu stark<br />
empfundenen Zeit-, Entscheidungsund<br />
Handlungsdruck.<br />
Bedingt durch die Notfallsituation entsteht<br />
der Eindruck, man müsse sofort reagieren<br />
und intuitiv das Richtige tun. Dabei kommt<br />
es dann zu Versäumnissen, Anwendung<br />
in falscher Reihenfolge, Nichtabfragen des<br />
Teamwissens etc.<br />
Aus der Sicht unserer Arbeitsgruppe<br />
am TüPASS (http://www.tupass.de) und<br />
der Ko-Autoren Flin und Glavin im Bulletin<br />
[35] besteht aber auch in der perakuten<br />
Medizin kaum ein Zeitdruck in der<br />
Dimension von Sekunden. Man hat also<br />
fast immer Zeit, um sich einige Sekunden<br />
zu sammeln, Gedanken zu machen, zu<br />
sortieren und im Team das Vorgehen abzustimmen.<br />
Danach ist die Arbeit wesentlich<br />
effektiver und für den Patienten sicherer.<br />
Daher der Name 10-Sekunden-für-<br />
10-Minuten. Beide Zeiträume sind natürlich<br />
symbolisch zu verstehen. Inzwischen<br />
wird bei manchen Teams schon innerhalb<br />
eines Behandlungsablaufs die Abkürzung<br />
10-für-10 verwendet, im Sinne von:<br />
„Moment bitte! Lasst uns kurz 10-für-10<br />
machen.“<br />
Wann? – Einsatz des<br />
10-für-10-Prinzips<br />
a) Zu Beginn einer Behandlung oder<br />
beim Stellen einer Arbeitsdiagnose.<br />
b) Immer wenn man das Gefühl hat, im<br />
Ablauf festzustecken oder die Behandlung<br />
nicht den erwarteten Erfolg zeigt.<br />
c) Wenn man das Gefühl hat, Chaos ist<br />
ausgebrochen (zunehmender Lärm<br />
und Hektik im Raum).<br />
Wie? – Anwendung des<br />
10-für-10-Prinzips<br />
In den oben genannten Situationen:<br />
F Nicht innerhalb eines Sekundenbruchteils<br />
mit der Behandlung oder Anweisungen<br />
beginnen, spontane Ideen und<br />
Optionen klar von durchdachten Entscheidungen/Strategien<br />
trennen.<br />
F Um Ruhe bitten, einen tiefen Atemzug<br />
nehmen und dann das formale „team<br />
time out“ (10-für-10, . Abb. 2) durchführen.<br />
Alle sollen kurz zuhören, mitdenken<br />
und ihre Vorschläge oder Bedenken<br />
einbringen.<br />
F Wichtig ist, dass während des 10-für-10<br />
alle Teammitglieder zuhören und ihre<br />
Aktivitäten unterbrechen!<br />
Training von CRM-Fähigkeiten<br />
bei Simulations-Team-<br />
Trainings mittels moderner<br />
Patienten-Simulator-Systemen<br />
Die Literatur, welche die Effektivität von Simulations-Team-Trainings<br />
belegt, ist mittlerweile<br />
umfangreich [17, 36–51]. Da es sich<br />
beim CRM-Training um die Veranschaulichung<br />
und das Training kognitiver Prozesse<br />
(und entsprechender Verhaltensweisen)<br />
handelt, ist eine gewisse Trainingsintensität<br />
und Regelmäßigkeit unabdingbar<br />
(. Infobox 5). So kann eine neue Intubationstechnik<br />
(„skills“) unter Umständen<br />
innerhalb 1 h geübt werden, Verhaltensweisen<br />
(„behaviours“, „non-technical skills“)<br />
aber bedürfen für eine sinnvolle Reflektion<br />
und Veränderung längerer Einwirkzeiten.<br />
Daher werden für ein effektives CRM-Training<br />
stets ein hohes Instruktoren-/Teilnehmerverhältnis<br />
und eine Kursdauer von etwa<br />
einem Tag empfohlen. Außerdem sollten<br />
die Kurse für einen anhaltenden Lerneffekt<br />
mindestens jährlich wiederholt und<br />
initial idealerweise für das ganze Team en<br />
bloc angeboten werden.<br />
Die Medizin ist, was „deliberate practice“<br />
angeht (. Infobox 5), erst ganz am<br />
Anfang, hat aber mit dem realitätsnahen<br />
Simulations-Team-Training, wenn sie<br />
sinnvoll gestaltet und eine hohe Selbstreflektion<br />
garantieren (z. B. durch videogestütztes<br />
„debriefing“), eine sehr effektive<br />
und nachhaltige Möglichkeit, hochgradig<br />
relevante Trainingsmaßnahmen<br />
durchzuführen (. Abb. 3, 4, 5). Die Breite<br />
und Durchsetzung von Sim-Training in<br />
der Akutmedizin ist niedrig und hat noch<br />
sehr großes Potenzial. Neben einigen Vorreitern,<br />
welche z. B. seit 5 Jahren regelmäßiges<br />
CRM-orientiertes Simulationstraining<br />
für ihre Luftrettungszentren durchführen,<br />
gibt es nur wenige Institutionen,<br />
welche CRM-Team-Training als obligaten<br />
Bestandteil und für alle Mitarbeiter anbieten.<br />
Da die Kenntnisse im Bereich der „Human<br />
Factors“ und insbesondere im Bereich<br />
CRM in der Anwendung beim videogestützten<br />
Simulationstraining essenziell<br />
für den Trainingserfolg sind, ist die<br />
Qualifikation der CRM-Instruktoren entscheidend.<br />
International werden verschiedene<br />
Formate von Instruktorenkursen mit<br />
unterschiedlichen Schwerpunkten angeboten.<br />
Der Autor selbst hat am TüPASS<br />
auf Basis der Stanford-Kurse (Gaba) über<br />
1.000 CRM-Instruktoren für die Akutmedizin<br />
ausgebildet.<br />
Ausblick und Zukunft<br />
Die (Akut-)Medizin sieht sich zu Recht<br />
der Feststellung gegenüber, dass dort lan-<br />
354 | Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010
ge Zeit die aktive Beschäftigung mit modernen<br />
Prinzipien der Systemsicherheit<br />
verpasst wurde. In diesem Zusammenhang<br />
wurden auch moderne und hier vor<br />
allem kompetenzbasierte Ausbildungskonzepte<br />
vernachlässigt. Die Bedeutung<br />
von „Human Factors“ und CRM wurden<br />
bis vor kurzem nahezu vollständig ignoriert.<br />
Immer noch herrscht in Teilen der<br />
Medizin die ethisch nicht haltbare „Ausbildung<br />
und Üben am lebenden Patienten“<br />
vor. Aus diesem Grund haben es<br />
sich die Autoren im Rahmen der eigens<br />
gegründeten Arbeitsgemeinschaft Bildung<br />
& Training des Aktionsbündnisses<br />
Patientensicherheit zur Aufgabe gemacht,<br />
mit vielen Partnern, die Aktivitäten in diesem<br />
Bereich weiter zu intensivieren und<br />
die Bedingungen zu optimieren (Umsetzung<br />
der WHO-Empfehlungen für Ausbildung<br />
in Patientensicherheit und „Human<br />
Factors“/CRM, etc.).<br />
Die (Akut-)Medizin hat die Patientensicherheit<br />
als zentral wichtiges Feld für die<br />
Zukunft erkannt und bereits erhebliche<br />
und wichtige Fortschritte erzielt. Für Pioniere<br />
im Feld erfreulich und viele Chancen<br />
eröffnend, andererseits für die aktiv<br />
Beteiligten stets noch zu langsam und<br />
deutlich hinter dem aktuellen Stand der<br />
Wissenschaft (in Training und Patientensicherheit).<br />
Geld, Kostendruck und fehlende personelle<br />
Ressourcen sind heute die Hauptargumente<br />
gegen entsprechend moderne<br />
Ausbildungs- und Trainingskonzepte. Dies<br />
ist insofern ein Fortschritt, als vor 10 Jahren<br />
noch die Notwendigkeit und Effektivität<br />
solcher Maßnahmen ganz generell in<br />
Zweifel gezogen wurde. Wir sind heute einen<br />
wichtigen Schritt weiter: Die Notwendigkeit<br />
und der Bedarf für das CRM-basierte<br />
Simulations-Team-Training in allen<br />
Bereichen der Akutmedizin ist mittlerweile<br />
akzeptiert und auch die Effektivität<br />
von methodisch korrekt etablierten und<br />
qualitätgestützten Trainingsmaßnahmen<br />
durch geschulte CRM-Instruktoren wird<br />
kaum noch angezweifelt. Die Mitarbeiter<br />
im Gesundheitswesen, insbesondere aus<br />
der Akutmedizin sind schon lange begeistert<br />
und überzeugte Teilnehmer dieser Simulations-Team-Trainingsformate.<br />
> Es muss noch viel<br />
besser werden<br />
Abb. 5 9 Videomitschnitt<br />
mit eingeblendeten Vitaldaten<br />
zur Nachbesprechung<br />
und Selbstreflektion<br />
der Simulationsszenarien.<br />
Hier geht es nicht darum,<br />
jemanden schlecht zu<br />
machen, sondern konstruktiv<br />
am gerade erlebten Fall<br />
gemeinsam zu lernen – sowohl<br />
aus optimierbaren<br />
Handlungen, als auch aus<br />
besonders gut gelösten<br />
Problemsituationen<br />
Es wird nun gelten, die Entscheidungsträger<br />
auch von der langfristigen und damit<br />
letztendlichen Kosteneffektivität der notwendigen<br />
Trainingsmaßnahmen zu überzeugen<br />
und diese auch in bestehende<br />
Aus‐, Fort- und Weiterbildungskonzepte<br />
aller Disziplinen und berufsgruppenübergreifend<br />
zu integrieren. Es ist ein Stück<br />
weit beschämend, wenn noch 2010 ein<br />
junger Arzt/eine junge Ärztin das Medizinstudium<br />
erfolgreich abgeschlossen hat<br />
und nur an ganz wenigen Fakultäten über<br />
den Einfluss der „Human Factors“ erfahren<br />
hat, welche dann, in der täglichen<br />
Praxis der Berufsausübung, fast 70% der<br />
Ursachen aller Zwischenfälle ausmachen<br />
(CRM, Entscheidungsfindung, Teamarbeit,<br />
etc.).<br />
Machen Sie mit, die Patientensicherheit<br />
schon morgen nachhaltig zu verbessern.<br />
Ausbildung, Forschung und Training<br />
im Bereich „Human Factors“ und<br />
Systemsicherheit haben eine enorme Expansion<br />
vor sich. Die Welle ist nicht mehr<br />
zu stoppen. Jedes Training, jede interdisziplinäre<br />
Zwischenfallanalyse ist ein Stück<br />
vom Mosaik der Patientensicherheit. Wir<br />
können und müssen die Patientensicherheit<br />
in den nächsten 10 Jahren um ein<br />
Mehrfaches erhöhen. Machen Sie mit.<br />
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |<br />
355
Infobox 4<br />
Ein Beispiel für Fixierungsfehler<br />
aus der Praxis/„incident<br />
reporting“-Patienten-Sicherheits-<br />
Informations-System (PaSIS)<br />
Das bodengebundene Rettungsteam (Rettungsassistent<br />
und Notarzt) versorgt einen Patienten<br />
mit Zustand nach Sturz vom Fahrrad<br />
und Verdacht auf intraabdominelle Blutung<br />
(Milzruptur o. Ä.). Bei Eintreffen des Hubschrauberteams<br />
übernimmt die Besatzung<br />
des Rettungshubschraubers die bisherige Arbeitsdiagnose<br />
des bodengebundenen Teams<br />
und arbeitet an der zielführenden Versorgung<br />
des Patienten im Sinne einer abdominellen<br />
Blutung mit (mehrere großlumige Zugänge,<br />
Volumengabe, Katecholaminperfusor im<br />
„stand by“, etc.). Eine vorhandene Bronchospastik<br />
wird vom intialen Notarzt mit einer zu<br />
flachen Narkose erklärt.<br />
Im weiteren Verlauf wird deutlich, dass der<br />
Patient eine anaphylaktische Reaktion auf einen<br />
Wespenstich hatte und durch konsekutive<br />
Kreislaufschwäche noch auf dem Fahrrad kollabiert<br />
war. Bei dem Sturz hatte er sich keine<br />
wesentlichen Verletzungen zugezogen.<br />
In der Nachbesprechung führt der Rettungsassistent<br />
aus, es sei ihm komisch vorgekommen,<br />
dass der Patient eine so teigige Haut<br />
gehabt hatte. Er hätte aber seine Zweifel nicht<br />
geäußert, seine Beobachtung nicht mitgeteilt.<br />
Die bestehende Bronchospastik war dem<br />
zweiten Notarzt gar nicht bekannt geworden.<br />
Infobox 5<br />
„Dream teams are<br />
made – not born!”<br />
Leitthema<br />
Korrespondenzadresse<br />
Dr. M. Rall<br />
Tübinger Patienten-Sicherheitsund<br />
Simulationszentrum (TüPASS),<br />
Universitätsklinik für Anaesthesiologie<br />
und Intensivmedizin,<br />
Universitätsklinikum Tübingen<br />
Silcher-Str. 7, 72076 Tübingen<br />
Marcus.Rall@med.uni-tuebingen.de<br />
Interessenkonflikt. TüPASS führt Instruktorenkurse<br />
für Laerdal Medical GmbH, München, durch.<br />
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Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural<br />
marker system. Br J Anaesth 90:580–588<br />
Professionelle Leistungen auf höchstem Niveau<br />
können nur von Teams erwartet werden,<br />
welche regelmäßig kritische Situationen im<br />
Team trainieren. Alles andere ist Glück und<br />
Zufall. Keine andere Disziplin oder Industrie<br />
würde ihre Teams so unvorbereitet in eigentlich<br />
vorhersehbare Zwischenfälle laufen lassen<br />
wie die Medizin. Menschliche Höchstleistungen<br />
kommen, egal in welchem Feld, ob Sport,<br />
Schach, Fliegerei oder Kunst, von jahrelangem<br />
intensivem Training. Trainiert werden dabei<br />
immer wieder die Dinge, die am wichtigsten<br />
sind und die am wenigsten gut klappen („deliberate<br />
practice“). Die besten unter den Experten<br />
sind die, welche am meisten Stunden<br />
mit hartem Training von denjenigen Dingen<br />
zugebracht haben, die am schwierigsten sind<br />
(immer wieder das trainieren, was am schlechtesten<br />
funktioniert). Das vollständige Literaturverzeichnis ...<br />
... finden Sie in der html-Version<br />
dieses Beitrags im Online-Archiv<br />
auf der Zeitschriftenhomepage<br />
www.NotfallundRettungsmedizin.de<br />
356 | Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010