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Leitthema
Notfall Rettungsmed 2010 · 13:349–356
DOI 10.1007/s10049-009-1271-5
Online publiziert: 22. Juli 2010
© Springer-Verlag 2010
Redaktion
C.K. Lackner, München
M. Rall 1 · C.K. Lackner 2, 3
1
Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinik
für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
2
Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM),
Klinikum der Universität München
3
Human-Simulation-Center, Klinikum der Universität München
Crisis Resource
Management (CRM)
Der Faktor Mensch in der Akutmedizin
Obwohl die akutmedizinische Versorgung
in den deutschsprachigen Ländern
zu den besten der Welt zählt,
kommt es noch viel zu oft zu vermeidbaren
Patientenschäden. Obwohl seit
Langem wissenschaftlich gut belegt
ist, wo die Probleme und Gefahren in
komplexen Organisationen liegen [1],
haben sich diese Erkenntnisse immer
noch nicht bis ans Krankenbett bzw.
die Patiententrage durchgesetzt.
Immer noch liegen etwa 70% der
Ursachen von Zwischenfällen im
Bereich der sog. „Human Factors“
(. Infobox 1) und immer noch werden
Mediziner, Pflegekräfte und
Rettungsassistenten in diesen Dingen
viel zu selten oder überhaupt nicht
ausgebildet [1].
Das Verhalten von Menschen in komplexen
und risikobehafteten Situationen ist
unabhängig vom beruflichen Umfeld immer
ähnlich. So spielt es nur eine untergeordnete
Rolle, ob Zwischenfälle in der
Kernenergie, der Luftfahrt, im Bereich
von Ölbohrinseln oder eben der Akutmedizin
untersucht werden [2, 3]. Das oft bemühte
„menschliche Versagen“ ist in diesem
Kontext eigentlich in keiner Weise
zielführend, denn es beschreibt inhaltlich
nichts, was tatsächlich relevant wäre: Alle
Zwischenfälle sind letztlich durch Menschen
bedingt und auch das oft als Alternative
angeführte „technische Versagen“
ist eigentlich nichts anderes als menschliches
Versagen (hier Fehler in der Konstruktion,
Bau, Wartung oder Anwendung
von Geräten). Außer Naturkatastrophen
sind also alle Unfälle immer letztendlich
„menschliches Versagen“ – das Wort sagt
also nichts aus, beinhaltet lediglich eine
inhärente Anschuldigung von beteiligten
Personen, die oft ihrerseits Opfer des Systems
sind (. Infobox 1).
Außerhalb der Medizin gibt es
viele bewährte Lösungen
Im Bereich der Hochrisiko-Hochsicherheitsindustriebereiche
haben sich seit vielen
Jahrzehnten Programme zur Reduzierung
des Schadenspotenzials durch „Human
Factor“-bedingte Zwischenfälle etabliert
und beständig weiterentwickelt. Ausbildung
und Training in sog. „Crisis Resource
Management“ (CRM)-Programmen
(. Infobox 2) sind dabei ebenso obligater
und regelmäßig wiederholter Bestandteil
der Ausbildung, wie das Simulations-Team-Training
unter realitätsnahen
Bedingungen. Viele dieser Programme gelten
bei Betreibern und Mitarbeitern über
alle Hierarchestufen hinweg als unverzichtbar
für die Sicherheit [4–11]. Zudem gibt es
zahlreiche gesetzliche Vorschriften dazu
(z. B. müssen alle Piloten in Deutschland
mindestens zweimal im Jahr im Simulator
trainieren). Auch die Ausnutzung effektiver
Incident-Reporting-Systeme zählt
hierbei zu den zentralen Bausteinen einer
Sicherheitskultur [1, 12–19] (. Infobox 2).
Umso mehr erstaunt es, dass dort, wo
es direkt um Menschenleben geht, solche
Programme und Trainingskonzepte auch
2010 noch in den Anfängen stecken oder
wenig verbreitet sind, obwohl inzwischen
auch für die (Akut-)Medizin nachgewiesen
wurde, dass die Mehrzahl der Zwischenfälle
ihre Ursache in „Human Factors“
findet.
Defizite in der Akutmedizin
F Immer noch gibt es im Rahmen der
Ausbildung (Medizinstudium, Pflegeausbildung,
etc.) sehr selten Elemente
aus dem Bereich der „Human Factors“
und kaum verpflichtende CRM-
Kurse (undenkbar in der Luftfahrt;
. Infobox 1 und 2).
F Immer noch führen die wenigsten
Kliniken und Rettungsdienstorganisationen
realitätsnahes Simulations-
Team-Training für typische Komplikationen
und Zwischenfälle durch.
Regelmäßig und für alle Mitarbeiter
gibt es solche Programme fast gar
nicht.
F Dediziertes CRM-Training (Lernen
von Entscheidungsfindung in komplexen
Situationen und unter Unsicherheit,
Transfer kritischer Informationen
und effektive Kommunikation,
Umgang mit Fixierungsfehlern, opti-
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |
349

Leitthema
Tab. 1 Kennzeichen einer modernen Sicherheitskultur. (Nach [1])
Werte
Sicherheit ist das wichtigste Ziel
Sicherheit vor Produktion
Permanente Suche nach neuen Fehlermöglichkeiten – kein Ausruhen auf Sicherheit („Never forget
to be afraid!“)
Notwendige Ressourcen, Anregungen und Belohnungen für Sicherheit stehen bereit
Vorstellungen (Modelle)
Sicherheit muss aktiv erreicht werden
Sichere Prozesse und Routineabläufe sind ebenso wichtig wie Begeisterung, Können und Anstrengung
Offene Atmosphäre für Sicherheitsbedenken und Fehler
Das Lernen aus normalen und negativen Ereignissen ist fundiert
Normen
Auch hierarisch untere Ebenen können Sicherheitsbedenken äußern und Entscheidungen höherer
Ebenen in Frage stellen.
„Hilfe holen“ wird stark unterstützt und häufig gemacht, auch oder speziell von Erfahrenen.
Explizite Kommunikation ist verbreitet.
Die Hierarchie ist flach – Führungspersonal hört auch auf Anfänger – Neue trauen sich, auch etwas
zu sagen.
Angestellte werden für im Zweifel auf der sicheren Seite bleiben belohnt, auch wenn sie sich geirrt haben.
Infobox 1
Definition von „Human Factors”
– „the Good and the Bad”
„Human Factors“, also menschliche Faktoren,
umfassen all jene Faktoren, welche die Sicherheit
und Leistungsfähigkeit von Menschen
vor allem in komplexen Situationen oder
Systemen bestimmen. Grundsätzlich können
dies positive (der Sicherheit förderliche) oder
negative (die Sicherheit limitierende) Eigenschaften
sein. Man kann zwischen individuell-kognitiven
Faktoren (Entscheidungsfindung,
Situationsbewusstsein, eingeschränkte
Fähigkeit zum „multi tasking“ usw.) und mehr
interagierenden, kooperativen Teamfaktoren
(Kommunikation, geteilte mentale Modelle
usw.) unterscheiden. Direkt leistungsbeeinflussende
Faktoren (Müdigkeit, Krankheit,
Lärm, etc.) werden oft als „Human Factors“ im
engeren Sinne bezeichnet. Der Faktor Mensch
spielt bei über 70% aller Zwischenfälle innerund
außerhalb der Medizin eine wesentliche
oder beitragende Rolle und steht deshalb im
Zentrum bei den Bemühungen, die Handlungssicherheit
von Menschen in komplexen
Arbeitswelten zu erhöhen. Die Hauptbereiche
teilen sich in individuell-kognitive Aspekte
von Entscheidungen, der Mensch-Maschine-
Schnittstelle (Bedienung von Geräten im weitesten
Sinne) und der Interaktion zwischen
Menschen (im Team).
miertes Teamwork, etc.) findet in der
Medizin bisher nur an ganz wenigen
Zentren statt.
F Immer noch gibt es nur wenige effektive
Incident-Reporting-Systeme, um
aus eigenen und aus den Fehlern der
Anderen zu lernen.
Forderungen für die (Akut-)Medizin
Es ist höchste Zeit, dass wir uns um die
bisher vernachlässigten 70% der Fehlerursachen
kümmern („the missing 70%“, [1]).
Hierbei gilt es insbesondere:
F anzuerkennen, dass nur 30% der Zwischenfälle
ihre tatsächliche Ursache in
mangelndem medizinischen Fachwissen
oder Fertigkeitsdefiziten haben,
F Ausbildung und Training in den bisher
kaum geschulten 70% der Ursachen
(Teamwork, Kommunikation
in kritischen Situationen, Entscheidungsfindung,
etc.), also Entstehung
von Fehlern und Systemsicherheit zu
intensivieren,
F Schulung und Training in „Human
Factors“ und CRM obligat einzuführen,
F regelmäßiges Simulations-Team-Training
für alle Mitarbeiter zu etablieren,
F effektive Incident-Reporting-Systeme
mit hohem Stellenwert für die Geschäftsleitung
und entsprechend leistungsfähiger
Effektschiene einzuführen
(dabei absolute Wahrung der
Sanktionsfreiheit für alle Mitarbeiter),
F Patientensicherheit wieder als oberste
Priorität zu etablieren – Leben und
Vorleben einer proaktiven Sicherheitskultur
(. Tab. 1).
Für alle oben genannten Punkte stehen
inzwischen effektive und nachhaltige Trainingsmethoden
und wissenschaftliche Expertise
zur Verfügung. Die Mehrzahl der
Defizite wäre also relativ unschwer vermeidbar.
So führte z. B. die Einführung
einer Checkliste im Operationssaal in einer
Studie der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) zur Senkung der Gesamtmortalität
von fast 50% [20].
Welche methodische/strukturelle Intervention
hat je eine solch signifikante
Erhöhung der Patientensicherheit erbracht?
Sicherheitskultur ist Voraussetzung
und Ziel gleichermaßen
Die Optimierung der Patientensicherheit
im Bereich der „Human Factors“ und die
Anwendung der CRM-Prinzipien erfordern
als Basis eine gute und breit akzeptierte
Sicherheitskultur (. Tab. 1, [1]).
Hierbei können Aktivitäten wie ein regelmäßiges
realitätsnahes Simulations-
Team-Training [1, 18] und gut etablierte
nichtpunitive Incident-Reporting-Systeme
[12, 13, 21–28] zu einer messbaren Verbesserung
der Sicherheitskultur beitragen.
Es wird also erforderlich sein, parallel in
einem iterativen Prozess voranzugehen.
Beispielsweise zeugt die Durchführung
eines CRM-basierten Simulations-Team-
Trainings für die ganze Abteilung vom
Engagement der Klinikleitung für Verbesserungen
in den Bereichen „Human
Factors“ und CRM. Es macht allen Mitarbeitern
gleichzeitig die Bedeutung der
„Human Factors“ für die Behandlungssicherheit
im Team und damit für das Outcome
der Patienten sichtbar und persönlich
erlebbar.
Zudem ist das Training auch eine Teamintervention,
die den Mitarbeitern verschiedener
Erfahrungsstufen zeigt, dass
a) alle auch mal Fehler machen,
b) Erfahrung keine Garantie für Fehlerfreiheit
ist und
c) auch relativ Unerfahrene, sehr gute
Teammitglieder sein können.
Man ist nach solchen Trainingsmaßnahmen
innerhalb des Teams wieder näher
zusammengerückt, hat deutlich mehr
Verständnis für die Bedürfnisse der anderen
Teammitglieder und hat sich noch
einmal auf das gemeinsame Ziel „sichere
Patientenbehandlung“ fokussiert.
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Zusammenfassung · Abstract
Sicherlich bleibt jede einzelne Maßnahme
zur Erhöhung der Patientensicherheit
relativ wirkungslos, wenn nicht parallel
durch verschiedene Schritte die Sicherheitskultur
insgesamt verbessert wird. Andererseits
kann man nicht die Sicherheitskultur
als solche en bloc verbessern, sondern
muss einzelne wirksame Maßnahmen
sukzessive Schritt um Schritt, Stein
auf Stein aufbauen.
„Human Factors“ sind harte
Prädiktoren des Patientenoutcome
Gefährdungen der Patientensicherheit
durch Defizite im Bereich „Human Factors“
sind deshalb besonders tragisch, da
sie meist vermeidbar sind und in sehr
vielen Fällen das notwendige Wissen zur
Vermeidung eines Zwischenfalls aktuell
im Raum der Patientenbehandlung verfügbar
gewesen ist (. Infobox 3).
Kenntnisse und Fertigkeiten in den Bereichen
„Human Factors“ und CRM sind
in der Akutmedizin nicht optional – sie
bestimmen wesentlich das Outcome von
Patienten! Daher gehören der Unterricht
und das Training in diesen Bereichen auch
nicht an das Ende der Ausbildung, sondern
direkt an den Anfang und ab diesem Punkt
kontinuierlich in das Trainingsportfolio.
> Kenntnisse in „Human
Factors“ und CRM
bestimmen wesentlich das
Outcome von Patienten
Zwischenfälle mit Patientenschaden belasten
neben dem Patienten und seinen
Angehörigen auch die Mitarbeiter im Gesundheitswesen
(sog. „second victims“)
und können, vielleicht auch durch die
häufig vorhandene Vermeidbarkeit, bei
unmittelbar und mittelbar Beteiligten
zu posttraumatischen Belastungseffekten
führen (u. a. schlechtes Gewissen, Substanzabhängigkeit,
Berufsaufgabe und Depressionen).
Dies ist ein wenig beachtetes,
oft verschwiegenes und tabuisiertes Feld.
Fixierungsfehler („dies und nur dies“,
. Infobox 4). Man greift eine Diagnose
ohne weitere Reflektion auf [9] und verfolgt
diese als Arbeitshypothese weiter.
Wichtige Umstände/Befunde werden
F angenommen/unterstellt [10],
F innerlich abgehakt [12],
Notfall Rettungsmed 2010 · 13:349–356
© Springer-Verlag 2010
M. Rall · C.K. Lackner
Crisis Resource Management (CRM). Der
Faktor Mensch in der Akutmedizin
Zusammenfassung
Immer noch werden Mediziner, Pflegekräfte
und Rettungsassistenten viel zu selten oder
gar nicht im Bereich der sog. „Human Factors“
ausgebildet, obwohl etwa 70% der Ursachen
von Zwischenfällen auf Defizite in diesem
Sektor zurückzuführen sind. Inzwischen
existieren bewährte Konzepte zu Ausbildung
und Training in „Human Factors“ und „Crisis
Resource Management“ (CRM), insbesondere
ein CRM-basiertes Simulations-Team-Training
mit videogestützten Nachbesprechungen erweist
sich als sehr effektiv und nachhaltig.
Aber auch Konzepte, wie die Erhöhung der
Sicherheitskultur und die Einführung nichtpunitiver
Incident-Reporting-Systeme sind
wichtiger Bestandteil für die nachhaltige Erhöhung
der Patientensicherheit in der Zukunft.
Dieser Artikel gibt einen Überblick
Crisis resource management (CRM). The
human factor in acute medicine
DOI 10.1007/s10049-009-1271-5
über Ursachen und Konzepte, vor allem im
Bereich des CRM-Trainings. Solche Trainingsmaßnahmen
werden noch nicht für alle Mitarbeiter
und auch nicht regelmäßig angeboten.
Es gibt also viel zu tun! Aber es ergeben
sich dadurch auch große Chancen, zu den Pionieren
zu gehören. Es gilt, sich dafür einzusetzen,
dass das CRM-Simulations-Team-Training
so selbstverständlich zur regelmäßigen
Ausbildung in der Akutmedizin gehört, wie
es in anderen Hochrisikobereichen wie der
Luftfahrt schon seit Jahrzehnten der Fall ist.
Schlüsselwörter
Simulationsteamtraining · Crisis
Resource Management · Human Factors ·
Fehler · Instruktor
Abstract
Even though it is well known that about 70%
of accidents with patient are due to deficiencies
in the area of human factors and crisis resource
management (CRM), health care professionals
(i.e. physicians, nurses, paramedics)
are still not educated in this aspect. This
is in contrast to the fact that there are proven
methods and tools available in education and
training of human factors and CRM and CRMbased
simulation team training using videobased
self-reflective debriefing methods is
particularly effective. Other important steps
to enhance patient safety in the future include
concepts to promote a safety culture or
the introduction of effective non-punitive incident
reporting systems. This article provides
an overview of needs and instruments especially
for CRM training. Even today such training
programs are still relatively rare and not
systematically implemented in the German
speaking countries. Therefore, there is still a
lot to do and achieve. At the same time this
offers a great opportunity to be a part of the
future – to be among the pioneers who write
history and take on the responsibility to integrate
CRM-based training concepts into medical
education in all fields of acute care in order
to make it as common and irreplaceable
as is the case in most other high-risk high-reliability
industries.
Keywords
Simulation team training · Crisis resource management
· Human factors · Error · Instructor
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |
351

Leitthema
Tab. 2 „Anesthesia non-technical skills” (ANTS). (Nach [52, 53])
Kategorisierung von „non-technical skills“ nach dem ANTS-Schema
Kategorien
Elemente
Management der Arbeitsaufgaben
(„Task management“)
Situationswahrnehmung/Aufmerksamkeit
(„Situation awareness“)
Entscheidungsfindung und Durchführung
(„Decision making“)
Teamarbeit
(„Teamwork“)
F nicht verbalisiert [7] und
F Bedenken werden nicht geäußert [7].
Häufig sind, wie hier im Beispiel, mehrere
dieser Faktoren beteiligt.
Das Gute am Fixierungsfehler ist:
Durch Aufmerksamkeit und offene, nichtpunitive
Atmosphäre im Team und regelmäßige
Anwendung der CRM-Leitsätze,
kann der Fixierungsfehler leicht erkannt
und aufgelöst werden.
Planung und Vorbereitung
Priorisierung
Aufstellen und Einhalten von Standards
Ressourcen erkennen und ausnutzen
Informationssammlung
Erkennen und Verstehen der Umgebung
Antizipieren
Erkennen von verschiedenen Optionen
Abwägen von Risiken und Auswahl der Optionen
Reevaluation (erneute Einschätzung der Situation)
Koordinierung der Aktivitäten im Team
Austausch von Informationen
Anwenden von Autorität, aber auch beharrliches
Äußern von Bedenken
Einschätzung der Fähigkeiten im Team
Unterstützung anderer
Tab. 3 Prinzipien des „Crisis Resource Management“ (CRM). (Nach [1])
Die 15 CRM-Leitsätze (nach Rall/Gaba)
1. Kenne Deine Arbeitsumgebung.
2. Antizipiere und plane voraus.
3. Hilfe anfordern, lieber früh als spät.
4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit.
5. Verteile die Arbeitsbelastung (10 Sekunden für10 Minuten).
6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik).
7. Kommuniziere sicher und effektiv – sag was Dich bewegt.
8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen.
9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler.
10. Habe Zweifel und überprüfe genau („double check“, nie etwas annehmen).
11. Verwende Merkhilfen und schlage nach.
12. Reevaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an).
13. Achte auf gute Teamarbeit – andere unterstützen und sich koordinieren.
14. Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst.
15. Setze Prioritäten dynamisch.
„Non-technical skills”
(„Human Factors”)
Die wirksamen Komponenten im Bereich
der „Human Factors“ wurden von Autoren
verschiedene klassifiziert. Ein sehr
etabliertes Verfahren ist die von Helmreich
et al. [11] abgeleitete NOTECH-Einteilung,
die wiederum von Fletcher et al.
[52] als „anesthesia non-technical skills“
(ANTS) für die Medizin adaptiert wurde.
. Tab. 2 zeigt die Einteilung nach Hauptund
Unterkategorien.
Mithilfe solcher Systeme lassen sich
(beobachtbare) Verhaltensweisen innerhalb
eines Teams erfassen und diskutieren.
Der Vorteil ist die Systematik und
klare Zuordnung zu einzelnen Kategorien.
Die Kommunikation wurde in diesem
System bewusst nicht explizit aufgeführt,
sondern wird als wichtiges Element
bei der Umsetzung von vielen der Unterkategorien
angesehen (Kommunikation
steckt also implizit im ANTS mit drin).
Das weltweit bewährte
CRM-Konzept
„Menschen machen zwar Fehler – aber sie
sind auch die Besten, um Zwischenfälle zu
verhindern und Komplikationen effektiv zu
beherrschen“.
CRM-Training
CRM beinhaltet Techniken und Verfahren,
die Einflüsse des „human error“ erkennen
und diesen entgehen zu können.
Es beinhaltet Verhaltensprinzipien, welche
die Sicherheit durch Prävention und
Bewältigung von kritischen Situationen
(Notfall, Zwischenfall) erhöhen sollen
(. Infobox 2).
E Prävention und Management
von Zwischenfällen kann man
lernen (und muss es auch).
CRM wurde von Gaba et al. [29] und
Howard et al. [30] erstmals in Form des
„Anesthesia Crisis Resource Management“
(ACRM) in die Medizin eingeführt.
ACRM ist aus bewährten Schulungskonzepten
der Luft- und Raumfahrt abgeleitet
[31, 32, 33] und an die speziellen Belange
der Medizin adaptiert.
In . Tab. 3 sind die 15 CRM-Leitsätze
widergegeben. Die ursprünglichen
7 CRM-„key points“ wurden von Gaba/
Howard begonnen und dann von Rall und
Gaba [1] weiterentwickelt.
Das von Gaba und Howard etablierte
ACRM-Training am Simulator und die
hieraus in . Tab. 3 dargestellten CRM-
Prinzipien haben sich mittlerweile, mit
gewissen Varianten, weltweit als de facto
Goldstandard beim Training mit Simulatoren
etabliert. Es wird angenommen,
dass, bei konsequenter Umsetzung
der CRM-Leitsätze, die überwiegende
Mehrzahl der Fehler oder Zwischenfälle,
deren Ursachen im Bereich „Human
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Situation
Awareness
Das " 10 Sekunden für 10 Minuten" - Prinzip
Diagnose !
Problem ?
Aufgabenmanagement
Kommunikation
verbal &
non-verbal
Teamwork
10 sec!
Entscheidungsfindung
Problem?, Team,
Fakten?, Planen,
Verteilen,
Rückfragen?,
Handeln!
Abb. 1 8 Das CRM-Molekül: Kommunikation ist das Bindeglied (der Klebstoff)
zwischen den anderen Komponenten der „Human Factors“ im Kontext
von Handlungssicherheit in komplexen Situationen. Jedes einzelne
Atom des CRM-Moleküls ist notwendig, aber alleine nicht wirksam; ohne
suffiziente Kommunikation zerfällt das Molekül in seine Einzelelemente
Abb. 2 8 Das 10-Sekunden für-10-Minuten-Prinzip: Beim Auftreten von
Problemen (beginnendem Chaos) oder beim Stellen einer neuen Diagnose
sollte das ganze Team zu einer kurzen Unterbrechung fast aller Tätigkeiten
aufgefordert werden (10-für-10); alle hören kurz zu, alle Informationen werden
zusammengetragen, Ideen vorgebracht und etwaige Bedenken geäußert.
Dann wird ein Plan aufgestellt und die Ressourcen verteilt. Dann geht
es (symbolisch nach 10 s) mit dem Handeln weiter (was dann mindestens
die nächsten 10 min besser und koordinierter abläuft)
Abb. 3 8 Simulator-Team-Training im realen Krankenhaus-Operationssaal
(in-situ-Trainings-Konzept). Trainiert wird in Teams im eigenen Umfeld. Das
erhöht den Trainingseffekt des Individuums über einen Systemcheck bis
zur Teamintervention. (Foto M. Rall, TüPASS, mit freundl. Genehmigung des
Klinikums Reutlingen)
Abb. 4 9 Simulation schwieriger Atemweg im realen Umfeld. Klassische Anwendung
für das Team-Training: Hier muss es Hand-in-Hand gehen, Konzentration
ist gefragt, auch in der Simulation. (Foto TüPASS, mit freundl.
Genehmigung des Klinikums Reutlingen)
Factors“ liegen (und das sind immerhin
bis zu 70%) vermieden oder zumindest
in der Auswirkung abgeschwächt werden
könnte.
Wie in . Abb. 1 dargestellt, sind sämtliche
Kategorien und Elemente der NO-
TECH- oder ANTS-Klassifikation inklusive
dem Element Kommunikation explizit
in den CRM-Leitsätzen nach Rall/Gaba
berücksichtigt [1, 5, 17, 34].
Um diese CRM-Leitsätze mit Leben
(und damit Sinn) zu füllen, sind intensive
Beschäftigung, praktische Übung und
Anwendung notwendig. Fast alle CRM-
Prinzipien können am effektivsten während
realitätsnaher „full scale“-Patientensimulationen
aufgezeigt und trainiert
werden. Denn speziell in kritischen Situationen
wird das Management der eigenen
Fähigkeiten und des Teams besonders
wichtig und damit für das Erkennen
und Üben zugänglich.
Das 10-Sekunden-für-
10-Minuten-Prinzip
Ein neu zu den CRM-Leitsätzen hinzugekommenes
Element [1] ist das sog. 10-
Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip ([35],
. Abb. 2).
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |
353

Leitthema
Infobox 2
Definition des „Crisis Resource
Management“ (CRM)
„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden
muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen
Bedingungen der Realität
eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen
im Team umzusetzen“ (nach David
Gaba, Stanford).
CRM dient zur Prävention und Management
von kritischen Ereignissen bei Individuen
wie Teams und hat sich weltweit in vielen
Industrien über Jahrzehnte bewährt. Es hält
jetzt mehr und mehr Einzug in die Medizin,
insbesondere in die Akutmedizin.
Infobox 3
Der Fall Elaine Bromiley
Ein tragischer und außerordentlich gut aufgearbeiteter
Zwischenfall ist eine Fehlerkette,
die bei der Narkoseeinleitung für eine kleine
Routine-Operation zum Tod einer Patientin,
Elaine Bromiley, führte.
Der Ehemann, Martin Bromiley, hat als Berufspilot
auf den klar vermeidbaren Tod seiner
Frau hin eine extensive, interdisziplinäre Analyse
des Zwischenfalls durchführen lassen und
zeigt in einem Video detailliert die Ergebnisse
und tragischen Verquickungen auf.
Charakteristisch ist dabei, wie im Beispiel
„Fixierungsfehler“ (Infobox 4), dass mehrere
der vorhandenen Personen den Zwischenfall
hätten vermeiden oder abmildern können
und dass das Wissen und Können zur Beherrschung
des Problems am Behandlungsort
vorhanden war!
Es beruht auf der Erkenntnis aus Tausenden
von „full scale“-Simulationsszenarien
am TüPASS, wo viele eigentlich kompetente
Teams trotzdem Fehler machen,
welche ihnen z. T. schon direkt nach dem
Trainingsszenario bewusst sind.
E Die Ursache für die Nichtanwendung
von vorhandenem Wissen liegt
häufig im subjektiv zu stark
empfundenen Zeit-, Entscheidungsund
Handlungsdruck.
Bedingt durch die Notfallsituation entsteht
der Eindruck, man müsse sofort reagieren
und intuitiv das Richtige tun. Dabei kommt
es dann zu Versäumnissen, Anwendung
in falscher Reihenfolge, Nichtabfragen des
Teamwissens etc.
Aus der Sicht unserer Arbeitsgruppe
am TüPASS (http://www.tupass.de) und
der Ko-Autoren Flin und Glavin im Bulletin
[35] besteht aber auch in der perakuten
Medizin kaum ein Zeitdruck in der
Dimension von Sekunden. Man hat also
fast immer Zeit, um sich einige Sekunden
zu sammeln, Gedanken zu machen, zu
sortieren und im Team das Vorgehen abzustimmen.
Danach ist die Arbeit wesentlich
effektiver und für den Patienten sicherer.
Daher der Name 10-Sekunden-für-
10-Minuten. Beide Zeiträume sind natürlich
symbolisch zu verstehen. Inzwischen
wird bei manchen Teams schon innerhalb
eines Behandlungsablaufs die Abkürzung
10-für-10 verwendet, im Sinne von:
„Moment bitte! Lasst uns kurz 10-für-10
machen.“
Wann? – Einsatz des
10-für-10-Prinzips
a) Zu Beginn einer Behandlung oder
beim Stellen einer Arbeitsdiagnose.
b) Immer wenn man das Gefühl hat, im
Ablauf festzustecken oder die Behandlung
nicht den erwarteten Erfolg zeigt.
c) Wenn man das Gefühl hat, Chaos ist
ausgebrochen (zunehmender Lärm
und Hektik im Raum).
Wie? – Anwendung des
10-für-10-Prinzips
In den oben genannten Situationen:
F Nicht innerhalb eines Sekundenbruchteils
mit der Behandlung oder Anweisungen
beginnen, spontane Ideen und
Optionen klar von durchdachten Entscheidungen/Strategien
trennen.
F Um Ruhe bitten, einen tiefen Atemzug
nehmen und dann das formale „team
time out“ (10-für-10, . Abb. 2) durchführen.
Alle sollen kurz zuhören, mitdenken
und ihre Vorschläge oder Bedenken
einbringen.
F Wichtig ist, dass während des 10-für-10
alle Teammitglieder zuhören und ihre
Aktivitäten unterbrechen!
Training von CRM-Fähigkeiten
bei Simulations-Team-
Trainings mittels moderner
Patienten-Simulator-Systemen
Die Literatur, welche die Effektivität von Simulations-Team-Trainings
belegt, ist mittlerweile
umfangreich [17, 36–51]. Da es sich
beim CRM-Training um die Veranschaulichung
und das Training kognitiver Prozesse
(und entsprechender Verhaltensweisen)
handelt, ist eine gewisse Trainingsintensität
und Regelmäßigkeit unabdingbar
(. Infobox 5). So kann eine neue Intubationstechnik
(„skills“) unter Umständen
innerhalb 1 h geübt werden, Verhaltensweisen
(„behaviours“, „non-technical skills“)
aber bedürfen für eine sinnvolle Reflektion
und Veränderung längerer Einwirkzeiten.
Daher werden für ein effektives CRM-Training
stets ein hohes Instruktoren-/Teilnehmerverhältnis
und eine Kursdauer von etwa
einem Tag empfohlen. Außerdem sollten
die Kurse für einen anhaltenden Lerneffekt
mindestens jährlich wiederholt und
initial idealerweise für das ganze Team en
bloc angeboten werden.
Die Medizin ist, was „deliberate practice“
angeht (. Infobox 5), erst ganz am
Anfang, hat aber mit dem realitätsnahen
Simulations-Team-Training, wenn sie
sinnvoll gestaltet und eine hohe Selbstreflektion
garantieren (z. B. durch videogestütztes
„debriefing“), eine sehr effektive
und nachhaltige Möglichkeit, hochgradig
relevante Trainingsmaßnahmen
durchzuführen (. Abb. 3, 4, 5). Die Breite
und Durchsetzung von Sim-Training in
der Akutmedizin ist niedrig und hat noch
sehr großes Potenzial. Neben einigen Vorreitern,
welche z. B. seit 5 Jahren regelmäßiges
CRM-orientiertes Simulationstraining
für ihre Luftrettungszentren durchführen,
gibt es nur wenige Institutionen,
welche CRM-Team-Training als obligaten
Bestandteil und für alle Mitarbeiter anbieten.
Da die Kenntnisse im Bereich der „Human
Factors“ und insbesondere im Bereich
CRM in der Anwendung beim videogestützten
Simulationstraining essenziell
für den Trainingserfolg sind, ist die
Qualifikation der CRM-Instruktoren entscheidend.
International werden verschiedene
Formate von Instruktorenkursen mit
unterschiedlichen Schwerpunkten angeboten.
Der Autor selbst hat am TüPASS
auf Basis der Stanford-Kurse (Gaba) über
1.000 CRM-Instruktoren für die Akutmedizin
ausgebildet.
Ausblick und Zukunft
Die (Akut-)Medizin sieht sich zu Recht
der Feststellung gegenüber, dass dort lan-
354 | Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010

ge Zeit die aktive Beschäftigung mit modernen
Prinzipien der Systemsicherheit
verpasst wurde. In diesem Zusammenhang
wurden auch moderne und hier vor
allem kompetenzbasierte Ausbildungskonzepte
vernachlässigt. Die Bedeutung
von „Human Factors“ und CRM wurden
bis vor kurzem nahezu vollständig ignoriert.
Immer noch herrscht in Teilen der
Medizin die ethisch nicht haltbare „Ausbildung
und Üben am lebenden Patienten“
vor. Aus diesem Grund haben es
sich die Autoren im Rahmen der eigens
gegründeten Arbeitsgemeinschaft Bildung
& Training des Aktionsbündnisses
Patientensicherheit zur Aufgabe gemacht,
mit vielen Partnern, die Aktivitäten in diesem
Bereich weiter zu intensivieren und
die Bedingungen zu optimieren (Umsetzung
der WHO-Empfehlungen für Ausbildung
in Patientensicherheit und „Human
Factors“/CRM, etc.).
Die (Akut-)Medizin hat die Patientensicherheit
als zentral wichtiges Feld für die
Zukunft erkannt und bereits erhebliche
und wichtige Fortschritte erzielt. Für Pioniere
im Feld erfreulich und viele Chancen
eröffnend, andererseits für die aktiv
Beteiligten stets noch zu langsam und
deutlich hinter dem aktuellen Stand der
Wissenschaft (in Training und Patientensicherheit).
Geld, Kostendruck und fehlende personelle
Ressourcen sind heute die Hauptargumente
gegen entsprechend moderne
Ausbildungs- und Trainingskonzepte. Dies
ist insofern ein Fortschritt, als vor 10 Jahren
noch die Notwendigkeit und Effektivität
solcher Maßnahmen ganz generell in
Zweifel gezogen wurde. Wir sind heute einen
wichtigen Schritt weiter: Die Notwendigkeit
und der Bedarf für das CRM-basierte
Simulations-Team-Training in allen
Bereichen der Akutmedizin ist mittlerweile
akzeptiert und auch die Effektivität
von methodisch korrekt etablierten und
qualitätgestützten Trainingsmaßnahmen
durch geschulte CRM-Instruktoren wird
kaum noch angezweifelt. Die Mitarbeiter
im Gesundheitswesen, insbesondere aus
der Akutmedizin sind schon lange begeistert
und überzeugte Teilnehmer dieser Simulations-Team-Trainingsformate.
> Es muss noch viel
besser werden
Abb. 5 9 Videomitschnitt
mit eingeblendeten Vitaldaten
zur Nachbesprechung
und Selbstreflektion
der Simulationsszenarien.
Hier geht es nicht darum,
jemanden schlecht zu
machen, sondern konstruktiv
am gerade erlebten Fall
gemeinsam zu lernen – sowohl
aus optimierbaren
Handlungen, als auch aus
besonders gut gelösten
Problemsituationen
Es wird nun gelten, die Entscheidungsträger
auch von der langfristigen und damit
letztendlichen Kosteneffektivität der notwendigen
Trainingsmaßnahmen zu überzeugen
und diese auch in bestehende
Aus‐, Fort- und Weiterbildungskonzepte
aller Disziplinen und berufsgruppenübergreifend
zu integrieren. Es ist ein Stück
weit beschämend, wenn noch 2010 ein
junger Arzt/eine junge Ärztin das Medizinstudium
erfolgreich abgeschlossen hat
und nur an ganz wenigen Fakultäten über
den Einfluss der „Human Factors“ erfahren
hat, welche dann, in der täglichen
Praxis der Berufsausübung, fast 70% der
Ursachen aller Zwischenfälle ausmachen
(CRM, Entscheidungsfindung, Teamarbeit,
etc.).
Machen Sie mit, die Patientensicherheit
schon morgen nachhaltig zu verbessern.
Ausbildung, Forschung und Training
im Bereich „Human Factors“ und
Systemsicherheit haben eine enorme Expansion
vor sich. Die Welle ist nicht mehr
zu stoppen. Jedes Training, jede interdisziplinäre
Zwischenfallanalyse ist ein Stück
vom Mosaik der Patientensicherheit. Wir
können und müssen die Patientensicherheit
in den nächsten 10 Jahren um ein
Mehrfaches erhöhen. Machen Sie mit.
Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010 |
355

Infobox 4
Ein Beispiel für Fixierungsfehler
aus der Praxis/„incident
reporting“-Patienten-Sicherheits-
Informations-System (PaSIS)
Das bodengebundene Rettungsteam (Rettungsassistent
und Notarzt) versorgt einen Patienten
mit Zustand nach Sturz vom Fahrrad
und Verdacht auf intraabdominelle Blutung
(Milzruptur o. Ä.). Bei Eintreffen des Hubschrauberteams
übernimmt die Besatzung
des Rettungshubschraubers die bisherige Arbeitsdiagnose
des bodengebundenen Teams
und arbeitet an der zielführenden Versorgung
des Patienten im Sinne einer abdominellen
Blutung mit (mehrere großlumige Zugänge,
Volumengabe, Katecholaminperfusor im
„stand by“, etc.). Eine vorhandene Bronchospastik
wird vom intialen Notarzt mit einer zu
flachen Narkose erklärt.
Im weiteren Verlauf wird deutlich, dass der
Patient eine anaphylaktische Reaktion auf einen
Wespenstich hatte und durch konsekutive
Kreislaufschwäche noch auf dem Fahrrad kollabiert
war. Bei dem Sturz hatte er sich keine
wesentlichen Verletzungen zugezogen.
In der Nachbesprechung führt der Rettungsassistent
aus, es sei ihm komisch vorgekommen,
dass der Patient eine so teigige Haut
gehabt hatte. Er hätte aber seine Zweifel nicht
geäußert, seine Beobachtung nicht mitgeteilt.
Die bestehende Bronchospastik war dem
zweiten Notarzt gar nicht bekannt geworden.
Infobox 5
„Dream teams are
made – not born!”
Leitthema
Korrespondenzadresse
Dr. M. Rall
Tübinger Patienten-Sicherheitsund
Simulationszentrum (TüPASS),
Universitätsklinik für Anaesthesiologie
und Intensivmedizin,
Universitätsklinikum Tübingen
Silcher-Str. 7, 72076 Tübingen
Marcus.Rall@med.uni-tuebingen.de
Interessenkonflikt. TüPASS führt Instruktorenkurse
für Laerdal Medical GmbH, München, durch.
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Professionelle Leistungen auf höchstem Niveau
können nur von Teams erwartet werden,
welche regelmäßig kritische Situationen im
Team trainieren. Alles andere ist Glück und
Zufall. Keine andere Disziplin oder Industrie
würde ihre Teams so unvorbereitet in eigentlich
vorhersehbare Zwischenfälle laufen lassen
wie die Medizin. Menschliche Höchstleistungen
kommen, egal in welchem Feld, ob Sport,
Schach, Fliegerei oder Kunst, von jahrelangem
intensivem Training. Trainiert werden dabei
immer wieder die Dinge, die am wichtigsten
sind und die am wenigsten gut klappen („deliberate
practice“). Die besten unter den Experten
sind die, welche am meisten Stunden
mit hartem Training von denjenigen Dingen
zugebracht haben, die am schwierigsten sind
(immer wieder das trainieren, was am schlechtesten
funktioniert). Das vollständige Literaturverzeichnis ...
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356 | Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2010