Fragebogen bei Anfragen nach Kooperationspartnerschaft
Fragebogen bei Anfragen nach Kooperationspartnerschaft
Fragebogen bei Anfragen nach Kooperationspartnerschaft
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<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong><br />
Auf den <strong>nach</strong>stehenden Seiten finden Sie eine umfangreiche Fragensammlung.<br />
Uns ist bewusst, dass wir Sie mit den verschiedenen Fragen<br />
durchaus zeitlich belasten. Wir möchten jedoch gemeinsam mit Ihnen<br />
sicherstellen, dass die Voraussetzungen für eine intensivere Zusammenar<strong>bei</strong>t<br />
von vornherein möglichst umfassend bekannt sind.<br />
Bitte verstehen Sie daher die hier gestellten Fragen zugleich als Anregungen,<br />
die auf unseren mehrjährigen Erfahrungen mit einer inzwischen<br />
dreistelligen Zahl an Kooperationspartner/inne/n der verschiedensten<br />
Fachrichtungen beruhen.<br />
Die erbetenen Angaben zu Ihren Kontakten mit Ärzten / Therapeuten / Einrichtungen usw.<br />
werden ausschließlich hausintern verwendet. Wir sichern Ihnen zu, diese nicht für<br />
Werbemaßnahmen oder direkte Kontaktaufnahmen ohne Rücksprache mit Ihnen zu<br />
verwenden, möchten jedoch ein umfassendes Bild der auf diesem Gebiet engagierten<br />
Fachleute und sicherere Erkenntnisse über mögliche Vernetzungen gewinnen.<br />
Natürlich steht auch die MediTECH Ihnen im Falle von weitergehenden Fragen jederzeit im<br />
Gegenzug zur Verfügung. Viele Informationen über uns können Sie auch aus unserem<br />
aktuellen Jahreskatalog und aus unserer Internetdarstellung erfahren.<br />
Wir freuen uns sehr auf eine intensivierte Zusammenar<strong>bei</strong>t mit Ihnen und danken Ihnen für<br />
das in Ihrer Anfrage <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> zum Ausdruck gebrachte Vertrauen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
(Ralph Warnke)<br />
FO-Verk.-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> Seite 2<br />
Name, Vorname: __________________________________________________________<br />
Praxisname:<br />
Besteht seit:<br />
Straße:<br />
__________________________________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
PLZ+Ort: __________ ______________________________________________<br />
Telefon/Telefax:<br />
Email/Internet:<br />
__________________________ / ______________________________<br />
__________________________ / ______________________________<br />
Praxis-Inhaber:<br />
_________________________________________________________<br />
Eigene Teilnahme an<br />
sowie<br />
Warnke ® -Grundkurs in _______________ am __________<br />
MediTECH-Aufbaukurs in _______________ am ___________<br />
Fachrichtung der Praxis:____________________________________________________<br />
Ggf. Schwerpunkte: _______________________________________________________<br />
Zum Warnke ® -Verfahren<br />
In der Praxis wird bereits seit _____________ mit dem Warnke ® -Prüfablauf gear<strong>bei</strong>tet.<br />
(Monat/Jahr)<br />
Eltern sind <strong>bei</strong>m Prüfablauf <strong>nach</strong> Warnke ® anwesend nicht anwesend<br />
In der Praxis wird bereits seit _____________ mit dem Warnke ® -Training gear<strong>bei</strong>tet.<br />
(Monat/Jahr)<br />
Das Verfahren zur Behandlung von frühkindlichen Reflexen<br />
ist bekannt ist nicht bekannt wird eingesetzt wird nicht eingesetzt<br />
Das Verfahren des<br />
Biofeedbacks<br />
Neurofeedbacks<br />
ist bekannt ist nicht bekannt ist bekannt ist nicht bekannt<br />
wird eingesetzt wird nicht eingesetzt wird eingesetzt wird nicht eingesetzt<br />
FO-Verk-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> Seite 3<br />
Zur eigenen Person<br />
Geburtsdatum:<br />
___________________________<br />
Foto<br />
Bitte senden Sie möglichst ein digitales Foto<br />
in hoher Auflösung mit diesem <strong>Fragebogen</strong> oder<br />
parallel per Mail, damit wir Sie vorstellen und<br />
bekannt machen können.<br />
…damit wir uns auch visuell<br />
„von Ihnen ein Bild machen können“<br />
Anschrift: (falls von Praxisanschrift abweichend)<br />
Straße:<br />
_________________________________________________________<br />
PLZ+Ort: __________ _____________________________________________<br />
Telefon/Telefax: __________________________ / _____________________________<br />
Beruflicher Werdegang: _____________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
Zusatzausbildungen / Schulungsteilnahmen: ____________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
Berufliche Schwerpunkte: ___________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
Was sonst für uns noch wichtig ist: ____________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
FO-Verk-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> Seite 4<br />
Zur täglichen Ar<strong>bei</strong>t / Praxis<br />
Beschreibung meiner Ar<strong>bei</strong>t: ___________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
Beschreibung meiner Praxis:<br />
Die Praxis hat ____ Mitar<strong>bei</strong>ter (Teil- und Vollzeit)<br />
Davon sind ____ Mitar<strong>bei</strong>ter speziell <strong>nach</strong> Warnke ® geschult<br />
Das Patientenaufkommen pro Monat beträgt<br />
etwa _____________ (Gesamtzahl).<br />
Foto<br />
…damit wir uns und Interessierten<br />
Ihre Praxis vorstellen können<br />
Bitte senden Sie uns auch ein paar<br />
digitale Fotos in hoher Auflösung.<br />
Ein eigener Raum für das Warnke ® -Verfahren<br />
ist vorhanden wird zeitnah eingerichtet ist nicht vorhanden.<br />
Größe des Raumes: ca. ______ m² Der Raum ist schallarm Ja Nein<br />
Weiteres zur Praxis: __________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
Erfahrungen mit Störungsbildern _______________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
FO-Verk-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> Seite 5<br />
Vollständige Kontaktdaten und Bewertung der Zusammenar<strong>bei</strong>t mit + o -<br />
Kinderärzten / Allgemein-Medizinern<br />
HNO-Ärzten / Pädaudiologen<br />
Anderen Therapeuten (Fachrichtung bitte angeben):<br />
Anderen Einrichtungen (Kindergarten/Schule/_________)<br />
Augenoptikern / Augenärzten<br />
Bitte bewerten Sie die Zusammenar<strong>bei</strong>t mit (+) gut, (o) durchschnittlich, (-) schlecht<br />
Bitte geben Sie die vollständige Anschrift der jeweiligen Einrichtung (Praxis, Vor- und<br />
Zuname, Straße, PLZ, Ort, Telefon, Telefax) an. Wir sichern Vertraulichkeit zu.<br />
FO-Verk-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> Seite 6<br />
Vorhandene Ausstattung zum Warnke ® -Verfahren:<br />
Nr. Bezeichnung und Kurzbeschreibung<br />
Geräte<br />
Zubehör<br />
X<br />
X Empfohlenes<br />
inkl. MwSt. inkl. MwSt. Inkl. MwSt.<br />
1. Lateral-Trainer Professional LT 3.0 L 695,00 €<br />
2. CD-Spieler inkl. Spezialkabel zum LT-Anschluss 99,00 €<br />
3. Verbindungskabel zwischen CD-Spieler und LT 3.0 L 51,90 €<br />
4. Offener Stereo-Kopfhörer MT-70 je 60,00 €<br />
5. Ohrumschließender Stereo-Kopfhörer MT-301 je 110,00 €<br />
6. Mikrofone MT-DS-50 je 65,00 €<br />
Alternativ: Hörsprechgarnitur MT-HS-801 je 225,00 €<br />
7. Spezialbrille zum Lateral-Trainer 120,00 €<br />
8. Gi-em-Aus-CD mit Begleitheft (Text) 18,00 €<br />
9. Leselern-CD mit sechs Leselernheften 28,80 €<br />
10. Leseaufbauset „28 Lachgeschichten“ 35,00 €<br />
11. Die schönsten Leselöwen-Geschichten (Buch mit CD-Set) 99,80 €<br />
12. Doppel-CD Lateral-Training 1+2 + Textbuch (Hifino) 35,00 €<br />
13. Artikulations-CD 18,00 €<br />
14. Kinderlieder-CD „Sing mit“ (ab 5 Jahren) 15,10 €<br />
15. Geschichten-Generator 20,00 €<br />
16. Lesetafel für Zwerge DIN A3 mit 140 Abbildungen 23,00 €<br />
17. CD „Einsicht in das Warnke-Verfahren“ 35,00 €<br />
18. Brain-Boy ® Universal 180,00 €<br />
19. Brain-Boy ® Universal Professional (BUP) 989,00 €<br />
20. Kopfhörerverteiler KV-3 (II) 135,00 €<br />
21. Fixationsobjekt 14,90 €<br />
22. Screening-Kit Binokularsehen (Fernfeld) (mit Leuchtkasten) 198,00 €<br />
23. Lang-Stereo-Test Binokularsehen (Nahfeld) 98,00 €<br />
24. Handbuch zum Prüfablauf (HaPa) 199,00 €<br />
25. Sachbuch „Was Hänschen nicht hört“ 20,80 €<br />
26. Sachbuch „Der Takt des Gehirns“ 19,90 €<br />
27. Sachbuch „Praxis-Handbuch zum Warnke ® -Verfahren“ 19,90 €<br />
28. “Wedemärker Wahrnehmungs-Trennschärfe-Test” WWTT 2.0 98,00 €<br />
29. CD-ROM „Orthofix 1.0“ 65,00 €<br />
30. CD „Relax with the Classics 1“ / Pachelbel 19,50 €<br />
31. Autris-2, CD-ROM 49,00 €<br />
32. CD-ROM „Diktate spielerisch vorbereiten“ 58,00 €<br />
33. TextApp PC-Programm zum phonemat. Lesen 29,00 €<br />
34. MediTECH Spezialkoffer klein (k) 260,00 €<br />
X<br />
Ergänzende Hinweise:<br />
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FO-Verk-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
<strong>Fragebogen</strong> <strong>bei</strong> <strong>Anfragen</strong> <strong>nach</strong> <strong>Kooperationspartnerschaft</strong> Seite 7<br />
Das MediTECH-Kooperationspartner/innen-Modell<br />
Die wesentlichen Inhalte in der Übersicht<br />
Hauptziel: Intensivierung der bisher lockeren Zusammenar<strong>bei</strong>t<br />
zum Wohle der betroffenen Kinder und Familien<br />
Interdisziplinäres Netzwerk zur Wahrnehmungsförderung<br />
1. Beiträge der MediTECH<br />
• Benennung der Kooperationspartner/in als Prüf- und Trainingsstützpunkt in<br />
MediTECH-Druckschriften und im INTERNET<br />
• Aktuelle und wissenschaftliche Informationen durch den quartalsweise von MediTECH<br />
herausgegebenen Online-RUNDBRIEFs<br />
• Individuelle Darstellungsmöglichkeit für Kooperationspartner/innen im INTERNET<br />
• Bereitstellung und Aktualisierung der Informationen zum Diagnoseablauf <strong>nach</strong> Warnke ®<br />
• Sofortrabatt von 10 Prozent auf den eigenen Warenbezug (auch Bezug für Dritte) und<br />
5 % Provision als Gutschrift auf empfohlenen Warenbezug durch Dritte.<br />
• Erprobungs- und Subskriptionsmöglichkeit <strong>bei</strong> Einführung neuer Erzeugnisse<br />
• Besonderer Hotline-Service für Kooperationspartner/innen <strong>bei</strong> aktuellen Fragen und<br />
Problemen<br />
• Vorrangige Einladung und Berücksichtigung <strong>bei</strong> MediTECH-eigenen Fortbildungen<br />
• 25 Prozent Nachlass auf alle MediTECH-Fortbildungen (z. T. auch <strong>bei</strong> externen<br />
Veranstaltern)<br />
• Regionaler Gebietsschutz für Kooperationspartner/innen<br />
• Zwei Fortbildungs-Teilnahmescheine im Wert bis je maximal 100 Euro<br />
• Informationsplattform exklusiv für Kooperationspartner<br />
• Bereitstellung einer Ein-Stunden-Präsentation für Informationsveranstaltungen sowie<br />
eines Praxis-Handbuchs zum Warnke ® -Verfahren.<br />
2. Beiträge der Partner/innen<br />
• Teilnahme an den erforderlichen Ausbildungsveranstaltungen (Grund- und Aufbaukurs)<br />
• Teilnahme am zusätzlichen Ausbildungsprogramm (mindestens ein Kurs pro Jahr)<br />
• Ausstattung mit den erforderlichen Diagnose- und Therapiegeräten, um als Diagnoseund<br />
Therapiestützpunkt ar<strong>bei</strong>ten zu können<br />
• Prüfung von vorstellig werdenden Patienten auf zentrale Automatisierungsstörungen <strong>nach</strong><br />
Warnke ® . Kosten pro Kind sollen da<strong>bei</strong> 110 € (inkl. MwSt.) nicht überschreiten.<br />
• Einbeziehung des Warnke ® -Trainings in die therapeutische Ar<strong>bei</strong>t, wo immer<br />
angebracht.<br />
• Hinweis / Empfehlung / betreuende Begleitung des häuslichen Trainings, wo immer<br />
angebracht<br />
• Austausch von Erfahrungen mit MediTECH bzw. anderen Kooperationspartner/innen<br />
• Jahresgebühr: 200 Euro (in der der Bezug des Online-RUNDBRIEFs und zwei<br />
Fortbildungs-Teilnahmescheine von je bis zu 100 Euro enthalten sind).<br />
FO-Verk-017-<strong>Fragebogen</strong> für Koop-Interessenten-V04-23.01.09
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