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„We can work it out“ 

Aggression als Krisenereignis in der 

psychiatrischen Pflege: Probleme und 

Lösungsansätze 

Referat gehalten anlässlich der Forensiktage Klinik Nette-Gut 

„Its been a hard days night“ – Krisen, Interventionen und 

Sanktionierungen im Massregenvollzug!? 

7. November 2006 

Klinik Nette-Gut für forensische Psychiatrie 

D-56626 Andernach, Deutschland. 

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Dr. Ian Needham, MNSc 

Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 1

Dynamik der Aggression 

Phasenverlauf einer Gewaltsituation 

(nach Breakwell 1995) 

Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Depression (?) 

Frühwarnzeichen 

Deeskalation 

Abwehr 

körperlicher 

Angriffe 

Beratung und 

ggf. Therapie 

Stressmanagement 

normales 

Verhalten 

Pharmakotherapie 

Richter 2001 

Präventionsansätze 

Verhaltenstherapie 

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Normales Verhalten 



Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Postphase 

Stationsmerkmale 

Vorhersage 

Training 

normales 

Verhalten 

Richter 2001 

Life is very short and there's no time 

for fussing and fighting, my friend 

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Stationsbeurteilungsbogen 

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Stationsatmosphäre 

60 

Skala 7: Ärger 

und Aggression 

55 

301 

50 

302 

303 

4-1 PZH 

45 

402 

601 

602 

40 

35 

30 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

801 

MW alle 

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Normales Verhalten 

• Krankenhauspolitik für die Handhabung von 

Aggression 

• Stellungnahme des Berufsverbandes zur 

Aggression in der Pflege 

• Meldesystem für Aggressionsereignisse 

• Risikoeinschätzung für Aggression 

• Sicherheitsdispositiv 

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Aggression – ein Interaktionsmodell 

Nijman, H., J. aCampo, D. Ravelli, and H. Merckelbach, A tentative model of aggression on 

inpatient psychiatric wards. Psychiatr Serv, 1999. 60(6): p. 832-834. 

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Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 7 

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Die Brøset-Violence-Checkliste (BVC) 

• Eines der wenigen Instrumente zur 

kurzfristigen Vorhersage von 

Gewaltereignissen bei stationären 

psychiatrischen Patienten, das kurz und 

auch unter klinischen Umständen 

einfach anzuwenden 

• Das Instrument wurde entwickelt 

von Roger Almvik, Pflegeforscher, 

Trondheim (Norwegen) 

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Die norwegische BVC 

• 6 Verhaltensweisen werden als 2 bis 3x täglich als 

„vorhanden“ (1 Punkt) bzw. „nicht vorhanden“ (0 

Punkte) eingeschätzt 

• Die Punkte werden zu einer Gesamtpunktezahl 

addiert (maximal 6 Punkte). 

– 0 = geringes Risiko 

– 1-2 = mässiges Risiko, es sollten präventive Massnahmen ergriffen 

werden 

– ≥ 3 = hohes Risiko, es sind präventive Massnahmen und Pläne zum 

Umgang mit einem allfälligen Angriff erforderlich 

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BVC Items (1) 

Item 

Verwirrt 

Reizbar 

Beschreibung 

erscheint offensichtlich verwirrt und desorientiert. Ist sich 

möglicherweise der Zeit, des Ortes und der Personen 

nicht bewusst. 

ist schnell verärgert oder wütend. Nicht in der Lage, die 

Anwesenheit anderer zu tolerieren. 

Unbeherrscht 

Das Verhalten ist übermäßig laut oder Krach 

verursachend. Z.B. schlägt Türen, schreit beim Sprechen, 

etc 

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BVC Items (2) 

Item 

Physisches 

Drohen 

Beschreibung 

Körperliches Drohen – Eine deutliche Absicht, eine andere Person 

zu bedrohen. Z.B. eine aggressive Körperhaltung einnehmen, an 

der Kleidung einer anderen Person reißen, Ballen der Faust, 

Heben eines Armes oder Fusses 

Verbales 

Drohen 

Angriffe auf 

Gegenstände 

Verbales Drohen - Ein verbaler Ausbruch, der mehr ist als nur 

eine erhobene Stimme; und der die klare Absicht hat, eine andere 

Person zu verängstigen oder einzuschüchtern, z.B. verbale 

Angriffe, Beschimpfungen, verbal neutrale Kommentare, die auf 

eine knurrende aggressive Art und Weise geäußert werden 

Angreifen von Gegenständen – Eine aggressive Handlung, die 

sich gegen einen Gegenstand und nicht gegen eine Person 

richtet, z.B. das wahllose Zuschlagen oder Zerschlagen von 

Fenstern, Treten, Schlagen oder Kopframmen gegen einen 

Gegenstand, oder das Zerschlagen von Möbeln. 

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Abderhalden in Brøset 

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BVC-CH 

Kein 

Risiko 

Sehr hohes 

Risiko 

Punkte 

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Eigenschaften BVC-CH 

Validierung der übersetzten Checkliste in der Schweiz (209 

Pat./6 Stationen/1214 Ratings) 

1 

0.9 

0.8 

Sensitivity (true positives) 

0.7 

0.6 

0.5 

0.4 

0.3 

0.2 

0.1 

0 

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 

1 - Specificity (false positives) 

No discrimination 

BVC 

VAS 

BVC+VAS 

BVC: AUC 0.87 (95%-CI: 0.74 - 0.99) 

VAS: AUC 0.93 (95%-CI: 0.88 - 0.98) 

BVC-CH: AUC 0.94 (95%-CI: 0.90 - 0.98) 

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Interpretation BVC-CH 

• 0 - 3 Punkte: Sehr geringes Risiko 

• 4 - 6 Punkte: Geringes Risiko (ca. 1 von 100 

PatientInnen mit diesem Risiko wird gegen Personen 

gewalttätig) 

• 7 - 9 Punkte: Erhebliches Risiko (ca. 1 von 10 


gewalttätig) 

• 10-12 Punkte: Hohes Risiko (ca. 1 von 4 bis 5 


gewalttätig) 

Bei RisikopatientInnen (≥7) Verpflichtung, präventive 

Massnahmen in Erwägung zu ziehen (aus Liste) 

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Vorankündigung 


Frühwarnzeichen 

Krankheit 



normales 

Verhalten 

Richter 2001 

We can work it out 

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Wer wird aggressiv? 

Risikodiagnosen im stationären Bereich 

• Kinder- und Jugendpsychiatrie (v.a. Störungen des 

Sozialverhaltens, beginnende Persönlichkeitsstörungen) 

• Gerontopsychiatrie (v.a. Demenz) 

• Allgemeine Psychiatrie (v.a. schizophrene Psychosen, 

weniger Persönlichkeitsstörungen) 

• Suchtbehandlung (v.a. Intoxikationen, Entzüge) 

• somatische Kliniken (v.a. Demenz, Intoxikationen) 

Anamnese: Aggressives Verhalten gegen andere 

Personen (erlerntes Verhalten?) 

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Stationäres Vorkommen 

Schizophrenie 62% 

POS 11% 

Geistige Behinderung 19% 

Persönlichkeitsstörung 18% 

Suchterkrankung 12% 

Epilepsie 11% 

Manie 9% 

Depressive Syndrome 2% 

Andere 4% 

Steinert et al. 1991 

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Biopsychologische Risikofaktoren 

• Physiologie (körperliche Erregung bzw. Anspannung, z.B. 

Vigilanz, Herzfrequenz) 

• Kognition (z.B. Probleme, die Umwelt zu verstehen) 

• Emotion (z.B. unmittelbare affektive Reaktionen auf einen 

Umweltreiz) 

• Impulskontrolle (z.B. auf einen Reiz mit einer unmittelbaren 

Handlung zu reagieren) 

• Inkongruenz zwischen den verschiedenen Komponenten 

(z.B. Kognition vs. Emotion) 

(Weber 1999) 

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Eskalation 




Deeskalation 

Try to see it my way 

normales 

Verhalten 

Richter 2001 

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Körperbotschaften 

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Grundregeln der Deeskalation 

• Frühzeitig und angemessen agieren 

• Einschätzen der Situation: Vorgeschichte, 

Grunderkrankung, aktuelle Situation, Sichtweise und 

emotionale Befindlichkeit 

• Sicherheitsaspekte: andere Personen, Flucht- und 

Notfallmöglichkeiten, gefährliche Gegenstände... 

• Eigenes Auftreten: ruhig, sicher, bestimmt und 

selbstbewusst 

• begegnen Sie dem Patienten mit Empathie, Respekt, 

Aufrichtigkeit und Fairness 

• Vermeidung von persönlichem Machtkampf 

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Deeskalationsstrategien I 

• Klar formulierte Grundsätze gegen Gewalt in der 

Einrichtung 

• Offener Umgang mit jedweder Form von Gewalt 

• Präsenz der MitarbeiterInnen im Stationsalltag 

• Keine Dominanzorientierung (wer hat's hier zu 

sagen?) 

• Keine Machtspiele (z.B. Recht behalten wollen um 

jeden Preis) 

• Goldene Regel: Situationsbeherrschung vor 

Beherrschung des Patienten 

Richter, D., Fuchs, J.M. & Bergers, K.-H. (2001). Konfliktmanagement in psychiatrischen 

Einrichtungen. Münster/Düsseldorf: GUVV Westfalen-Lippe, Rheinischer GUV; Omer, H. (2004). 

Nonviolent Resistance: A New Approach to Violent and Self-Destructive Children. Cambridge: 

Cambridge UP 

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Deeskalationsstrategien II 

• Selbstbewusstes Auftreten ohne Provokation 

• Frühzeitige und angemessene Reaktion auf drohende 

Eskalation 

• Realistische Erwartungen setzen: Ist die Situation wirklich 

gewaltfrei zu beherrschen? 

• Empathie, Wertschätzung, Aufrichtigkeit und Fairness als 

Basis der Kommunikation 

• Klare Signale von Einfühlung und Sorge 

Richter, D., Fuchs, J.M. & Bergers, K.-H. (2001). Konfliktmanagement in psychiatrischen Einrichtungen. 

Münster/Düsseldorf: GUVV Westfalen-Lippe, Rheinischer GUV; Omer, H. (2004). Nonviolent Resistance: A New Approach 

to Violent and Self-Destructive Children. Cambridge: Cambridge UP 

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Krise 




Schonendes 

Eingreifen 

normales 

Verhalten 

Richter 2001 

There's a chance we might fall 

apart before too long 

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Wing tsun 

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Armgriff 

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Krise 




Let us see it our way 

normales 

Verhalten 

Richter 2001 

Registrierung 

Aufarbeitung 

Reflexion 

Beratung 

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Staff Observation of Aggression Scale – Revised 

Nijman & Palmstierna, 1998 

• Entwickelt für Forschungszwecke 

und klinische Anwendung 

• Breite Definition von Aggression: 

Erfasst verbale und physische 

Aggression, gegen sich selbst, auf 

Gegenstände und gegen andere 

Personen gerichtete 

• Erfasst 5 Merkmale von 

Aggressionsereignissen: (1) 

Auslöser, (2) eingesetzte Mittel, (3) 

Ziel, (4) Konsequenzen für das 

Ziel/Opfer und (5) ergriffene 

Massnahmen 

1 

0 

0 

0 

2 

0 

0 

1 

1 

1 

2 

22 

2 

3 

3 

3 

0 

1 

2 

3 

3 

4 

0 

3 

3 

3 

6 

9 

9 

9 

9 

9 

0 

0 

0 

2 

4 

4 

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SOAS-R (2) 

• Pro Ereignis ein SOAS-R Bogen; in jeder Spalte muss 

mindestens ein Item angekreuzt werden 

• Schweregrad: Jedem Item ist ein Schweregrad zugeordnet 

(0 – 9 Punkte; rot). Pro Spalte wird der grösste Wert 

gewählt, die Summe dieser 5 Werte ergibt den 

Schweregrad des Ereignisses (0 – 22 Punkte). 

• Ereignisse mit ≥ 9 Punkten gelten als schwerwiegend 

• Zeitbedarf 4-5 Minuten 

• In der CH: Zusätzliche Messung des Schweregrads mittels 

Visuell-Analog-Skala 

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Folgen nach Aggression (Personal) 

• Diagnosen/Symptome (PTSD, Muskelverspannung, 

Stress, Angst/Furcht) 

• Gefühle (Wut, Schuld, Selbstvorwürfe, Machtlosigkeit, 

Erbarmen mit dem Täter) 

• Kognition (Überzeugungssystem, Unglaube, Bedrohung 

der persönlichen Integrität ) 

• Soziale Interaktion (Beziehungsstörungen (PatientIn, 

KollegInnen), Stigma) 

• Arbeitsplatz (Zweifel über Kompetenz, tiefere Arbeitsmoral 

und Arbeitszufriedenheit, Unsicherheit) 

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Das Nachgespräch mit PatientInnen 

• Daten aus CH: Nach nur rund 33% aller Aggressionsereignisse findet 

ein Nachgespräch mit PatientInnen statt 

Laufende Schweizer Studie 

• Mittels Delphimethode werden Kriterien und Inhalte eines 

Gesprächsleitfadens für ein strukturiertes Nachsorge-Gespräch mit 

Patienten nach Zwangsmassnahmen erhoben. 

• Debriefing für das Personal – unterschiedliche Ergebnisse 

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Nachsorge: Ein Beispiel aus Lausanne 

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Schweizer Studien 

• Prof. Dr. H.-J. Haug, Klinik Schlössli, Oetwil am See, CH 

• Prof. Dr. J. E. Fischer, Universität Heidelberg, D 

• Chris Abderhalden, Leiter Forschungsstelle, UPD, Bern, 

CH 

• Dr. Ian Needham, Leiter Forschung Fachbereich 

Gesundheit, FHS, St. Gallen, CH 

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Studie auf 24 Akutstationen in CH 

• 5785 Hospitalisationen 

• 119338 Pflegetage 

• Aggressionsereignisse = 1652 

• SOAS-R ≥ 9 = 980 

• Attacken gegen Personen = 603 

• Zwangsmassnahmen = 1728 

• Zwangsmassnahmen ohne Aggressionsereignis = 

733 

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Stationstypen 

Typ Phase 1 Phase 2 Phase 3 

1 Basismessung Tr Tr-Brø 

2 Basismessung Brø Brø-Tr 

3 Basismessung Brø-Tr Brø-Tr 

4 Basismessung Kontrolle Brø-Tr 

5 Basismessung Brø Brø 

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Alle Ereignisse 

All groups 

0.025 

0.020 

R 2 = 0.5423 

Soas > 9 

Attack 

0.015 

Zwang 

0.010 

0.005 

0.000 

R 2 = 0.8681 

R 2 = 0.4934 

B 1 B 2 B 3 I 1 I 2 I 3 A 1 A 2 A 3 

Logarithmisch 

(Zwang) 

Logarithmisch (Soas 

> 9) 

Logarithmisch 

(Attack) 

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Schwere Ereignisse 

Incidents SOAS-R >8 

(rates per 100 treatment days; 95%-C I) 

2.2 

1.8 2 

1.6 

1.4 

1.2 

1 

0.8 

0.6 

0.4 

0.2 

0 

Training BVC BVC+Training BVC-Pref erence Cont rol 

Phase 1 Phase 2 

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Attacken gegen Personen 

Physical attacks 

(rates per 100 treatment days; 95%-CI) 

1.6 

1.4 

1.2 

1 

0.8 

0.6 

0.4 

0.2 

0 

Training BVC BVC+Training BVC- 


Pref erence 

Cont rol 

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Zwangsmassnahmen 

Coercive measures 

(rates per 100 treatment days; 95%-CI) 

3.5 

3 

2.5 

2 

1.5 

1 

0.5 

0 

Training BVC BVC+Training BVC- 

Preference 


Control 

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Diskussion 

• Die Ergebnisse zeigen klar, dass eine Reduktion von 

Aggressionsereignissen und Zwangsmassnahmen 

möglich ist. 

• Die Mechanismen, die zum Zustandekommen der 

beachtlichen Reduktion von Aggression und Zwang auf 

vielen Stationen geführt haben, können wir allerdings 

noch wenig erklären. 

• Verlässliche Aussagen über spezifische Wirkungen der 

zwei Interventionen können aufgrund der bisherigen 

Analyseschritte noch nicht gemacht werden. 

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Schlussfolgerungen 

• Dank Training können monatlich 2 Aggressionsereignisse 

auf einer 17-Bett-Station oder rund 2000 

Aggressionsereignisse jährlich auf den 86 Akutstationen in 

der Deutschschweiz vermieden werden 

• Auch die systematische Risikoeinschätzungen hilft bei der 

Senkung von – vor allem – schwerer Aggression 

• Der Trainingskurs wird Empfohlen für den Einsatz auf 

psychiatrische Akutstationen vor allem zur Senkung von 

Zwangsmassnahmen und schweren 

Aggressionsereignissen 

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Titel: Arial 28 / Fett 

Do I have to keep on talking till I can't go on? 

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