Milieugestaltung - (k) - Rhein-Mosel-Akademie
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7. Andernacher Heimsymposium/<br />
Fachpflegekongress 2007<br />
<strong>Milieugestaltung</strong>- (k)ein Klima für Gewalt<br />
Verfasser: Frank Voss, <strong>Rhein</strong>-<strong>Mosel</strong>-<strong>Akademie</strong>, Andernach<br />
06.03.2007 Frank Voss 1
Inhalt:<br />
1. Sozio- und Milieutherapie: Um was geht es da eigentlich?<br />
2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation als<br />
Grundvoraussetzungen zur Vermittlung einer Milieutherapeutischen<br />
Grundhaltung<br />
4. Maßnahmen und Möglichkeiten in der Begegnung mit aggressiven<br />
Patienten aus sozialtherapeutischer Sicht<br />
5. Zusammenfassung und Ausblick: Notwendigkeit eines veränderten<br />
Rollenverständnis und Perspektivenwechsels der Pflege<br />
06.03.2007 Frank Voss 2
„In den letzten Jahren ist der Begriff Milieutherapie so populär geworden,<br />
dass wenige Krankenhäuser zugeben werden kein therapeutisches<br />
Milieu geschaffen zu haben. Das führt dazu das manche Krankenhäuser<br />
z. B. die Versorgung eines psychotischen Patienten mit kaum mehr als<br />
drei regelmäßigen Mahlzeiten und einem Bett als Milieutherapie<br />
bezeichnen.“<br />
Cumming/Cumming<br />
06.03.2007 Frank Voss 3
Definition Sozio- und Milieutherapie<br />
Soziotherapie meint nach Müller „im Wesentlichen die Beeinflussung der<br />
seelischen Krankheit durch situative Faktoren, die zusammengefasst das<br />
soziale Gefüge der Um- und Mitwelt bestimmen. Die betrifft vor allem das<br />
Gemeinschaftsleben in einer natürlichen oder künstlichen Gruppe mit<br />
ihren dynamischen Auswirkungen, die Arbeit des Individuums, die<br />
Stimulierung der Persönlichkeit durch Erschließung neuer Interessen und<br />
Tätigkeiten und die Gestaltung der Freizeit.“<br />
(Müller, 1972)<br />
06.03.2007 Frank Voss 4
Definition Sozio- und Milieutherapie<br />
Weiterhin führt er aus, dass Soziotherapie „eng an das Vorhandensein<br />
institutioneller Strukturen gebunden und andererseits auch abhängig von<br />
den in einer Gesellschaft gültigen Normen. Das Ziel der Soziotherapie ist<br />
nicht in erster Linie eine klinische Symptomatik zum Verschwinden zu<br />
bringen, sondern den Betroffenen zu resozialisieren. Das heißt, ihn trotz<br />
seines beispielsweise vorliegenden Wahns in eine Situation der<br />
Selbständigkeit und Unabhängigkeit zu führen.“<br />
06.03.2007 Frank Voss 5
Definition Sozio- und Milieutherapie<br />
Müller weist darauf hin, den Begriff Soziotherapie ebenfalls in Bezug auf<br />
unterschiedliche Ebenen und Situationen zu verstehen in denen der<br />
Patient sich befindet und in denen er sozialtherapeutischer Maßnahmen<br />
bedarf. Gemeint ist das psychologische Klima des Milieus in dem der<br />
Patient sich aufhält, aber auch gezielte Maßnahmen. Wie z. B.<br />
Krisenintervention, Rehabilitation und Freizeitgestaltung<br />
06.03.2007 Frank Voss 6
Definition Sozio- und Milieutherapie<br />
„In der Psychiatrie bedeutet Milieutherapie die Veränderung bzw.<br />
Manipulation der Umgebung, mit der Absicht, Verhaltensänderung<br />
herbeizuführen und die geistige Gesundheit und Funktionsfähigkeit des<br />
Individuums zu verbessern. Das Ziel der Milieutherapie ist es, dass der<br />
Pat. angemessene Bewältigungs-, Interaktion- und Beziehungsfähigkeit<br />
erlernt, die er auch in anderen Zusammenhängen seines Lebens nutzen<br />
kann.“<br />
(Mary C. Townsend, Pflegediagnosen und Maßnahmen für die<br />
psychiatrische Pflege, Seite 693)<br />
06.03.2007 Frank Voss 7
Chris Abderhalden beschreibt Soziotherapie als einfaches, elementares,<br />
alltägliches nur bedingt an Krankheit gekoppeltes, ressourcenorientiertes<br />
Handeln mit dem Ziel, Wiedereingliederung durch die Hinführung zur<br />
Situationen der Selbständigkeit und Unabhängigkeit vorzubereiten. Das<br />
Handeln ist krankheitsgebunden so das die Auswirkungen von Krankheit<br />
in den Vordergrund, die eigentliche Diagnose, in den Hintergrund rückt.<br />
Das Wie und Warum des Handelns sind von vorrangigem Interesse.<br />
06.03.2007 Frank Voss 8
Wesentliche Elemente in der SMG sind die Beziehung,<br />
die gezielte Interaktion und Kommunikation zu den PatientInnen.<br />
Diese Elemente stehen in unmittelbaren Zusammenhang zueinander<br />
und können daher nicht separat betrachtet und angewendet werden.<br />
Wie schon erwähnt, ist Soziotherapie die gezielte Auseinandersetzung<br />
mit dem Normalen, die Beschäftigung mit alltäglichen Bedürfnissen,<br />
Regeln und Notwendigkeiten<br />
(vgl. Abderhalden S. 629, Lehrbuch der psychiatrischen Pflege,<br />
Huber Verlag 2004).<br />
06.03.2007 Frank Voss 9
Positive Milieumerkmale nach Gunderson (1978)<br />
Verteilung der Verantwortlichkeiten und Entscheidungsbefugnisse<br />
Klarheit der Programme, der Rollen und der Führung<br />
Dichte und intensive Kommunikation und Interaktion zw. Personal<br />
und Patienten<br />
06.03.2007 Frank Voss 10
Kontrolle (Äußerer Rahmen, Sicherheit, Grundbedürfnisse, med.<br />
Betreuung<br />
Unterstützung (pers. Bedürfnisse, Ermutigung, Zuwendung,<br />
Anleitung, Beratung<br />
Strukturierung (Programme, Informationen, Wochenpläne,<br />
Behandlungsvereinbarungen, Stationsordnung)<br />
Engagement (Gruppen, Versammlungen, Patienten - Mitentscheidung<br />
bzw. -verantwortung<br />
06.03.2007 Frank Voss 11
Laut Heim (1984) sind Partizipation, offene Kommunikation,<br />
soziales lernen und leben in der Gemeinschaft die wesentlichen<br />
Punkte milieutherapeutischer Arbeit.<br />
1. Partizipation umfasst das systematische Fördern<br />
und Ermöglichen von Mitentscheidung, Mitverantwortung<br />
und Autonomie bei PatientInnen und Teammitgliedern<br />
2. Offene Kommunikation beinhaltet einen dichten<br />
Informationsaustausch, Informationsklarheit und<br />
ermöglichen des individuellen Ausdrucks<br />
06.03.2007 Frank Voss 12
3. Soziales Lernen meint systematische Reflexion von Strukturen,<br />
Prozessen und Rollenverhalten von PatientInnen und<br />
Teammitgliedern, das Schaffen von Situationen, in denen Lernen<br />
am Modell möglich ist und Aktivierung von gesunden Ich –<br />
Funktionen durch Beteiligung der PatientInnen am Milieuprozess<br />
4. Leben in der Gemeinschaft umfasst das Lösen individueller wie<br />
kollektiver Aufgaben in verschiedenartigen Gruppen<br />
(Patientenzentrierte therapeutische Gruppen,<br />
gemeinschaftszentrierte Gruppen, funktionszentrierte Gruppen,<br />
koordinative und personalzentrierte Gruppen)<br />
06.03.2007 Frank Voss 13
Unterschiedliche Milieutypen nach Heim<br />
Strukturierendes Milieu für z. B. Notfall- und<br />
Kriseninterventionsstationen<br />
Equilibrierendes (ins Gleichgewicht bringen)<br />
Milieu für akute Aufnahmestationen, Tageskliniken<br />
für PatientInnen mit hohem Aktivitätsniveau<br />
06.03.2007 Frank Voss 14
Animierendes Milieu für Reha-Stationen, Übergangsheime<br />
oder Wohnheime. Für PatientInnen mit subakutem oder chronischen<br />
Krankheitsverlauf mit eher tiefem Aktivitätsniveau)<br />
Animierendes Milieu für Reha-Stationen, Übergangsheime<br />
oder Wohnheime. Für PatientInnen mit subakutem oder<br />
chronischen Krankheitsverlauf mit eher tiefem Aktivitätsniveau)<br />
Betreuendes Milieu für gerontopsychiatrische Stationen,<br />
Langzeitabteilungen, geschützte Wohnheime<br />
06.03.2007 Frank Voss 15
2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
Es gibt eine Vielzahl von Verhaltensweisen und Situationen in der<br />
täglichen Begegnung von Pflegenden und Patienten, die durchaus<br />
aggressionsfördernd auf Patienten wirken können, ohne das diese<br />
Wirkung so von Pflegenden als Auslöser gesehen und reflektiert wird.<br />
Auch die Beziehungsgestaltung und die Klarheit der Prozesse (<br />
Stationsregeln, Verbindlichkeit, Transparenz, Strukturen und<br />
Verantwortlichkeiten) auf der Station tragen maßgeblich zu einem<br />
gewaltfreien Milieu bei. Hierzu gehören für mich:<br />
06.03.2007 Frank Voss 16
2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
bestimmte Formen von Machtdemonstration bis hin zum<br />
Machtmissbrauch von Pflegenden<br />
Elemente der totalen Institution und willkürlichen, für Patienten nicht<br />
nachvollziehbaren Verhaltensweisen<br />
Mangelnde Fähigkeit sich an Vereinbarungen und Absprachen mit<br />
Patienten zu halten<br />
Plötzliches installieren von neuen Regeln die dem Patienten nicht<br />
erklärt werden<br />
Mangelnde Bereitschaft zur Konfliktgestaltung mit Patienten<br />
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2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
Herablassendes und entwürdigendes Verhalten von Pflegenden<br />
gegenüber Patienten<br />
Mangelnde Transparenz von Entscheidungsprozessen die Patienten<br />
betreffen<br />
Es wird viel über, aber wenig mit Patienten gesprochen<br />
Mangelnde Zielorientiertheit innerhalb der Behandlung von Patienten<br />
Delegation von Verantwortung und Zuständigkeiten<br />
Kein Interesse am Menschen (gemeint ist hiermit der Patient!)<br />
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2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
Mangelnde Bereitschaft zur Selbstkritik in der Auseinandersetzung mit<br />
Patienten<br />
Und damit verbunden ein Klima in dem offensichtliche Versäumnisse<br />
des Teams oder Teammitgliedern nicht als solche benannt werden und<br />
somit auch nicht auf eine unspektakuläre und erwachsene Art mit<br />
Patienten kommuniziert werden, um eine angespannte Situation mit<br />
dem Patienten zu entzerren; nach dem Motto: „Wir machen keine<br />
Fehler, sondern nur die Patienten.“<br />
Qualifiziertes „Nichts tun“<br />
06.03.2007 Frank Voss 19
2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
Betroffenenperspektive:<br />
Nach Mc Gonagle, 1996:<br />
Gründe für Noncompliance bei PatientInnen<br />
Gruppenarbeit wurde als wenig hilfreich und unangenehm erlebt<br />
Das Therapieprogamm wurde als zu wenig individuell und auf eigene<br />
Probleme ausgerichtet erlebt<br />
Es bestand der Eindruck, dass die Betreuer nicht wirklich zuhören und<br />
Standardantworten geben<br />
Es mangelte an zwischenmenschlicher Wärme und Engagement bei<br />
den BetreuerInnen<br />
06.03.2007 Frank Voss 20
2. Aggressionsfördernde Bedingungen<br />
Betroffenenperspektive:<br />
Nach Mc Gonagle, 1996:<br />
Gründe für Noncompliance bei PatientInnen<br />
Es gab zu wenig konkrete Hilfe für Alltagsprobleme<br />
06.03.2007 Frank Voss 21
3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation<br />
Selbstkompetenz<br />
Auseinandersetzung mit der eigenen Person, der eigenen Grundhaltung<br />
und der persönlichen Berufsauffassung<br />
Sozialkompetenz<br />
Entwickeln der kommunikativen Fähigkeiten im Kontakt mit Einzelnen<br />
oder Gruppen<br />
Methodenkompetenz<br />
Fachwissen in unterschiedlichen Situationen anwenden, selbständig<br />
vertiefen und dem unterschiedlichen Handlungsbedarf anpassen<br />
(Schlüsselqualifikationen als Bestandteil der Pflegeausbildung in der<br />
Schweiz, aufgestellt vom schweizerischen Roten Kreuz)<br />
06.03.2007 Frank Voss 22
3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation<br />
Reflektiert – akzeptierende Grundhaltung nach Kistner, 1997<br />
Grundlegende Wertschätzung jedes Patienten als Mensch, unabhängig<br />
vom Krankheitsbild und vom jeweiligem Verhalten<br />
Selbstreflexion, d. h. die Fähigkeit sich selbst zu beobachten und sich<br />
selbst kritisch zu hinterfragen<br />
Empathie, d. h. die Fähigkeit sich in andere einfühlen zu können und<br />
dies in der Beziehung auch zurückmelden zu können<br />
Konfliktfähigkeit<br />
Kontaktbereitschaft und Verantwortlichkeit<br />
06.03.2007 Frank Voss 23
3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation<br />
„Pflegende benötigen eine Beziehung zu den PatientInnen, um ihnen bei<br />
der Lösung ihrer Gesundheitsprobleme zu helfen und gemeinsam mit<br />
ihnen ihren Alltag zu gestalten. Psychische Störungen und diffuse Gefühle<br />
können den Aufbau und die Pflege einer nützlichen Beziehung<br />
erschweren. Beziehungsstörungen behindern den Pflegeprozess, indem<br />
Pflegemaßnahmen nur eingeschränkt wirksam werden können. Die<br />
Qualität interpersonaler Beziehungen hängt im hohen Maße von der<br />
inneren Haltung der Pflegenden ab.“<br />
(Abderhalden et al, 2004, S. 323)<br />
06.03.2007 Frank Voss 24
Drei Rollen-Dimensionen der Fachpflege<br />
3. Fachliche/r Vorreiter/in<br />
Fach-, Leistungsbereich<br />
1. gegenüber KundInnen/<br />
PatientInnen<br />
Kunde / Patienten<br />
2. Fachspezialist im Team<br />
MitarbeiterInnen<br />
Team / Zusammenarbeit<br />
06.03.2007 Frank Voss 25
Konzeption: Rolle der Fachpflegekraft gegenüber Kunden / Patienten<br />
pflegerische Dienstleistungen eigenständig, umfassend und nach<br />
neusten Ansprüchen an Qualitätsentwicklung erbringen<br />
zur Verfügung stehende Instrumente des Pflegeprozesses theoretisch<br />
begründet, systematisch und sorgfältig anzuwenden<br />
eigenständig die Entwicklung des Soziomilieus der Stationen / Bereiche<br />
zu betreiben<br />
regelmäßige Patientengruppen zu konzipieren und durchzuführen<br />
Patienten und Angehörige beraten und begleiten sowie anzuleiten<br />
Verhältnis von Nähe und Distanz professionell gestalten und dosieren<br />
individuelle Gesundheitsförderung, pflegerische Behandlung und Reha in<br />
ein umfassendes und fallspezifisches Konzept binden und umsetzen<br />
06.03.2007 Frank Voss 26
Rolle als Fachspezialist/in im Team<br />
enge Zusammenarbeit mit der Führungskraft, mit der Aufgabe, Leistungsund<br />
Qualitätsentwicklung des Teams aus Spezialistenperspektive zu<br />
unterstützen<br />
praktische Anleitung und Kompetenzentwicklung von Kollegen und<br />
AZUBIS<br />
Verständnis, Kenntnisse und Fähigkeiten des Teams bezüglich der<br />
psychiatrischen Pflege mit Maßnahmen erweitern und vertiefen<br />
Aufklärung des Teams über die Notwendigkeiten anderer<br />
Organisationseinheiten und aktive Gestaltung der Schnittstellen zu<br />
anderen Berufsgruppen<br />
im Auftrag der Führungskraft, die pflegerischen Instrumente und<br />
Konzepte weiterentwickeln<br />
06.03.2007 Frank Voss 27
Fachliche Vorreiterin im Leistungs- und Fachbereich<br />
Verantwortung für die ständige Weiterentwicklung des Fachgebietes<br />
Profilierung und Pflege der Konzepte und Leistungen der Pflege<br />
aktive Darstellung nach innen und außen<br />
Fachwissen auf aktuellem Stand halten<br />
Beteiligung an der Entwicklung von Stations-, Abteilungs- und<br />
Einrichtungskonzepten<br />
aktive Integration von Qm-Maßnahmen in den pflegerischen Alltag<br />
Einbeziehung betriebswirtschaftlicher Aspekte in das pflegerische<br />
Handeln<br />
aktive Profilierung der Rolle des Pflegedienstes und gleichzeitige<br />
Integration in das interdisziplinäre Team<br />
06.03.2007 Frank Voss 28
4. Maßnahmen und Möglichkeiten<br />
Handwerksregeln der Soziotherapie nach Paul/Lentz 1977<br />
Ciompi 82<br />
Für ein möglichst einfaches, übersichtliches und klares Setting sorgen<br />
Ein möglichst normales Alltagsleben anstreben<br />
Die Anzahl der Bezugspersonen möglichst niedrig halten und häufige<br />
Wechsel der Bezugspersonen vermeiden<br />
Dafür sorgen, dass alle Bezugspersonen und die PatientInnen am gleichen<br />
Strick ziehen<br />
06.03.2007 Frank Voss 29
Den PatientInnen durch Reden und Handeln signalisieren, dass die<br />
Pflegenden ihnen etwas zutrauen, und ihnen möglichst viele positive<br />
Rückmeldungen geben<br />
Den PatientInnen vermitteln, dass Probieren über Studieren geht<br />
Kontakte zur Außenwelt ermöglichen und fördern<br />
Die PatientInnen motivieren, sich gegenseitig zu unterstützen ( Anm. des<br />
Verfassers: Stichwort Gruppenaktivitäten)<br />
Die PatientInnen bei dem unterstützen, was sie für sich selbst tun<br />
06.03.2007 Frank Voss 30
Die PatientInnen weniger als „arme Kranke“, sondern als Klienten mit<br />
Rechten und Pflichten behandeln<br />
Weder alles für die PatientInnen tun bzw. regeln, noch vorwiegend befehlen,<br />
sondern möglichst viel aushandeln bzw. abmachen (Anm. des Verfassers:<br />
Stichwort verbindliche Absprachen treffen, Behandlungsvereinbarung)<br />
06.03.2007 Frank Voss 31
Möglichst wenige Tätigkeiten ausführen, welche die Patientinnen auch<br />
alleine oder mit Pflegenden zusammen ausführen können<br />
Klar und eindeutig kommunizieren, damit die PatientInnen wissen, was<br />
Pflegende meinen und wollen und was sie von ihnen erwarten<br />
Die PatientInnen weder über- noch unterfordern, bei Fortschritten der<br />
PatientInnen, Anforderungen, Verantwortung, Vergünstigungen anpassen<br />
Mit den PatientInnen eher über konkrete Probleme des Alltags als über<br />
komplizierte Beziehungsprobleme und Konflikte reden<br />
06.03.2007 Frank Voss 32
Prävention / Haltung<br />
Es ist unvermeidlich eine Kultur des Umgangs und der Reflektion von<br />
Krisen und Notfallsituationen, in den Behandlungsteams zu etablieren und<br />
auch zu pflegen. Hierzu gehört, dass die Bereitschaft zum konstruktiven<br />
und transparenten Umgang mit Konflikten, bestehenden Unsicherheiten<br />
und auch Ängsten bei den Mitgliedern der Mitabeiterteams beginnt. Es<br />
sollte für jeden möglich sein, seine Ängste im Umgang mit z. B. Gewalt zu<br />
äußern<br />
06.03.2007 Frank Voss 33
Prävention / Haltung<br />
Eine wichtige Maßnahme in der Bewältigung von Krisen ist die<br />
Nachbearbeitung mit dem Patienten und im Team. Es besteht sicherlich<br />
eine Gefahr darin, entstandene Krisen einseitig zu reflektieren. Gemeint ist<br />
damit, dass die Entstehung und der Verlauf der Situation allein an der<br />
Pathologie und den Anteilen des Patienten festgemacht wird. Was<br />
sicherlich auch eine entlastende Funktion für beteiligte prof. Handelnde<br />
hat. Zur Entwicklung der schon erwähnten Kultur des Umgangs, gehört<br />
zwingend das sowohl die Anteile des Patienten und die des<br />
Behandlungsteams analysiert und reflektiert werden. Patienten nehmen<br />
durchaus wahr, ob eine entsprechende Kultur vom Team vorgelebt wird<br />
und in der auch berechtigte Selbstkritik eine Rolle spielt.<br />
06.03.2007 Frank Voss 34
Prävention / Haltung<br />
Abderhalden äußert sich u. a. wie folgt zum Thema Team: „ Kommen<br />
Gewaltsituationen vor, werden diese gemeinschaftlich im multiprof. Team<br />
bewältigt. Zu vermeiden ist, dass z. B. die TherapeutInnen als gewährend<br />
und die Pflegenden als ÜberbringerInnen unangenehmer Botschaften<br />
auftreten. Besonders bei akuten Kriseninterventionen, wenn Zwang<br />
ausgeübt werden muss, sollte nicht nur eine einzige Berufsgruppe präsent<br />
sein. Für den Patienten muss erlebbar sein, dass alle Teammitglieder die<br />
Intervention unterstützen.“(Abderhalden, 2004, S. 646)<br />
06.03.2007 Frank Voss 35
Frage: 100 % Sicherheit ?<br />
Dazu ein Zitat von Finzen (1997):<br />
„Wenn man allen Kranken den Gürtel, die Schnürsenkel, die Krawatten,<br />
den Nagelreiniger, das Kabel des Trockenrasierers oder die Rasierklingen<br />
entzieht, erreicht man eine Entwürdigung der Kranken. Man erhöht ihr<br />
Elend. Schlimmstenfalls das Suizidrisiko, indem man das Gefühl von<br />
Hoffnungslosigkeit durch das Milieu auf der Station steigert. Es spricht<br />
einiges dafür, dass die Dauerüberwachung aller Kranken der gezielten<br />
Zuwendung sichtbar gefährdeten Patienten unterlegen ist. Die<br />
Suizidprophylaxe mit institutionellen Mitteln konzentriert sich heute in<br />
erster Linie auf organisatorische Maßnahmen, wie die Ausschöpfung der<br />
Möglichkeiten einer differenzierten Beaufsichtigung auf offener und<br />
geschlossener Station. Der Würde des suizidgefährdeten Patienten wird<br />
Rechnung getragen. Zwangsmaßnahmen haben die Ausnahme zu<br />
bleiben.“<br />
06.03.2007 Frank Voss 36
Aggressiver Patient / fremdaggressives Verhalten /<br />
psychomotorische Erregungszustände<br />
Psychomotorische Erregungszustände und aggressives Verhalten ist bei<br />
einer Vielzahl psychiatrischer, aber auch somatischer Krankheitsbilder zu<br />
beobachten.<br />
Bei den psychiatrischen Krankheitsbildern handelt es sich in erster Linie<br />
um die Schizophrenie, affektive Psychosen und bestimmte Formen von<br />
Persönlichkeitsstörungen.<br />
Bei somatischen Krankheitsbildern z. B. bei dem Delir, der Hypoglykämie,<br />
bei Schilddrüsenerkrankungen oder Enzephalitis.<br />
Auch bei diesen Verhaltensweisen spielt die Prävention und das<br />
frühzeitigen Erkennen eine wesentliche, bis entscheidende Rolle bei der<br />
Bewältigung solcher Notfallsituationen.<br />
06.03.2007 Frank Voss 37
Spannungen und aggressives Verhalten erkennen<br />
Um eine ungefähre Einschätzung von möglichem aggressiven Verhalten<br />
beim Patienten vorzunehmen bietet Steinert (1995) folgende<br />
Bewertungskriterien zur Analyse an:<br />
von engen Bezugspersonen, speziell von Eltern erlittene Gewalt bzw.<br />
durch Streit geprägte familiäre Situation<br />
aggressive Handlungen in der Vorgeschichte<br />
Enthemmung durch Substanzmissbrauch<br />
Hirnorganische und neurologische Symptome<br />
06.03.2007 Frank Voss 38
Spannungen und aggressives Verhalten erkennen<br />
Vorliegen gewalttätiger Phantasien<br />
Psychopathologie und Psychodynamik<br />
Non – Compliance<br />
Fehlen tragfähiger privater Beziehungen<br />
Mangel an positiven Zukunftsperspektiven<br />
06.03.2007 Frank Voss 39
Vorhersage in Bezug auf steigende innere Anspannung beim<br />
Patienten nach Steiner:<br />
feindselige Grundstimmung mit deutlicher Tönung von Angst oder Ärger<br />
(abweisendes Verhalten, Rückzug, gereizter Ton, Streit suchen,<br />
Mitmenschen „piesacken“)<br />
Zeichen psychomotorischer Erregung oder Anspannung und innerer<br />
Unruhe (geballte Fäuste, stechender Blick, Geriebensein,<br />
Kettenrauchen)<br />
Zeichen eingeschränkter Selbstkontrolle (bizarres rasch wechselndes,<br />
und hochgradig ambivalentes Verhalten), Äußerungen von Angst und<br />
Bedrohtheit<br />
Verbale Gewaltandrohungen (auch: Äußerungen ohnmächtiger Wut,<br />
abwertende Äußerungen)<br />
06.03.2007 Frank Voss 40
Vorhersage in Bezug auf steigende innere Anspannung beim<br />
Patienten nach Steiner:<br />
Gewalttätige Gestik, Sachbeschädigungen<br />
Fehlende Ansprechbarkeit und zunehmende Feindseligkeit gegenüber<br />
Kontaktangeboten durch MitarbeiterInnen oder private Bezugspersonen<br />
fehlende Rückzugsmöglichkeiten<br />
06.03.2007 Frank Voss 41
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Transparenz:<br />
Rechte, Stationsregeln und einschränkende Maßnahmen sollten für<br />
PatientInnen transparent und nachvollziehbar gemacht werden. Jeder<br />
Patient sollte über alle Informationen die ihn betreffen und die ihn<br />
interessieren verfügen. Ausnahmen und Abweichungen sollten in jedem<br />
Fall begründet werden. Grenzen und vor allem Konsequenzen von<br />
Fehlverhalten, muss den PatientInnen im Vorfeld bekannt gemacht werden<br />
und vor allem, von allem zeitnah und von allen Teammitgliedern gleich<br />
gehandhabt werden.<br />
06.03.2007 Frank Voss 42
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Zwangsmaßnahmen:<br />
Die Notwendigkeit und die Durchführung von Zwangsmaßnahmen sollte<br />
den PatientInnen gegenüber begründet werden, um auch dem Gefühl von<br />
Willkür beim betroffenen Patienten zu begegnen. Zwangsmaßnahmen<br />
sollten in jedem Fall mit den beteiligten MitarbeiterInnen und dem<br />
betroffenen Patienten besprochen und reflektiert werden.<br />
06.03.2007 Frank Voss 43
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Soziale Norm gegen Gewalt:<br />
Respektvoller Umgang sollte immer eine Grundvoraussetzung pflegerisch<br />
– therapeutischen Handelns sein, vor allem auch innerhalb der<br />
Krisenintervention. Es darf nicht um eine pure Machtdemonstration im<br />
Sinne der totalen Institution gehen. Auch ein offener Umgang mit<br />
Missverständnissen oder Fehlern trägt zu einer Entschärfung der Situation<br />
bei.<br />
06.03.2007 Frank Voss 44
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Klare Kommunikation und Zuständigkeiten:<br />
Zu vermeiden sind uneindeutige und unklare Kommunikation. Zu klären<br />
sind die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten: Wer spricht mit dem<br />
Patienten, wer koordiniert die Ablauforganisation im Umfeld, wie läuft ein<br />
kontrollierter Zugriff auf den Patienten ab, wenn er notwendig wird<br />
06.03.2007 Frank Voss 45
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Für eine ruhige und reizarme Umgebung Sorgen:<br />
Ein möglichst überschaubares Umfeld schaffen. Dazu gehört das die<br />
unmittelbare Umgebung strukturiert wird. Unbeteiligte Personen sollten<br />
aus dem Gefahrenbereich entfernt werden ( z. B. Mitpatienten auf ihre<br />
Zimmer gebeten werden). Auch um keinen Bühne für einen dramatischen<br />
Auftritt zu verschaffen. Auch sollte ein aufkommendes Bedürfnis nach<br />
Abgrenzung seitens des Patienten unbedingt berücksichtigt werden.<br />
Gefährliche Gegenstände aus der Umgebung des Patienten entfernen<br />
06.03.2007 Frank Voss 46
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Individuellen Handlungsspielraum lassen:<br />
Es sollte die Möglichkeit für individuelle Gestaltungsmöglichkeiten<br />
eingeräumt werden. Z. B. wenn das Rauchen einer Zigarette ein akutes<br />
Bedürfnis des Patienten ist und zur Beruhigung der Situation beiträgt,<br />
sollte das möglich sein, auch wenn das nicht dem üblichen Setting oder<br />
Regelungen der Station entspricht<br />
06.03.2007 Frank Voss 47
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Sofort Intervenieren:<br />
Sobald sich Auffälligkeiten im Sinne von verbaler Aggression, Eigen- oder<br />
Fremdgefährdung, Antriebssteigerung oder sonstiger Anspannung<br />
beobachten lassen, muss unmittelbar gehandelt und Kontakt zum<br />
Patienten hergestellt werden. Wenn hier Zeit verloren wird, erhöht sich die<br />
Anspannung und die allgemeine Dynamik beim Patienten und die<br />
Möglichkeiten zur konkreten Intervention nehmen ab<br />
06.03.2007 Frank Voss 48
<strong>Milieugestaltung</strong> und Interaktion mit Patienten<br />
Bedürfnis nach Sicherheit berücksichtigen<br />
Um professionell zu reagieren, ist größtmögliche Handlungssicherheit<br />
nötig. Gewaltandrohungen müssen unbedingt ernst genommen werden,<br />
Gefühle von Unsicherheiten bei den Handelnden ebenfalls. Deshalb in<br />
einem solchem Fall rechtzeitig um Unterstützung bemühen<br />
(nach Abderhalden, Needham, Sauter, Wolf 2004)<br />
06.03.2007 Frank Voss 49
Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten<br />
Handelnde Personen festlegen<br />
im Vorfeld sollte festgelegt werden wer mit dem Patienten das<br />
Gespräch sucht<br />
es sollte abgewogen werden, ob ein Mitarbeiter mit dem Patienten<br />
Kontakt aufnimmt der in einem engen Beziehungsprozess mit dem<br />
Patienten steht, oder ob es evtl. besser sein könnte, dass ein<br />
stationsfremder Mitarbeiter mit ihm spricht<br />
06.03.2007 Frank Voss 50
Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten<br />
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten<br />
es sollte, trotz der angespannten Situation, eine akzeptierende<br />
Grundhaltung gegenüber dem Patienten eingenommen werden<br />
aus dieser Haltung und dem Gesprächsstil sollte für den Patienten<br />
deutlich werden, dass nicht er oder sie als Person, sondern das<br />
Verhalten unannehmbar ist<br />
dem Patienten bei der Identifizierung des wahren Objektes seiner<br />
Feindseligkeit helfen. Offensichtliche Auslöser für aggressives<br />
Verhalten können durchaus angesprochen werden in einer solchen<br />
Situation („Sie haben sich über ........ aufgeregt“, oder „könnte es sein<br />
das sie wegen.......... so aufgeregt sind“)<br />
06.03.2007 Frank Voss 51
Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten<br />
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten<br />
hierdurch kann erreicht werden das der Patient merkt, dass der<br />
Gesprächspartner bemüht ist sein Verhalten zu verstehen und es bietet<br />
auch die Chance an der auslösenden Situation zu arbeiten<br />
trotz aller Zugewandtheit sollte eine klare Zielorientiertheit und auch<br />
Autorität gegenüber dem Patienten vermittelt werden<br />
es kann durchaus ein gewisser Spielraum und auch Wahlmöglichkeiten<br />
für den Patienten eingeräumt werden<br />
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Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten<br />
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten<br />
gleichzeitig müssen hierfür die Grenzen klar gesteckt und auch<br />
vermittelt werden. Es kann Dinge geben, die verhandelbar sind, es gibt<br />
aber auch Dinge die auf keinen Fall in einer solchen Situation<br />
verhandelbar sind. Das muss auch so gegenüber dem Patienten<br />
vermittelt werden<br />
demzufolge spielt Verbindlichkeit und Eindeutigkeit eine ganz<br />
entscheidende Rolle<br />
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Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten<br />
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten<br />
es sollte zu keiner verbalen oder kognitiven Überforderung beim<br />
Patienten Aufgrund des Gesprächstils kommen. Solche<br />
Notfallsituationen bedeuten für alle Beteiligten eine Ausnahme und<br />
Krisensituation, die mit einer hohen Anspannung verbunden ist. Gerade<br />
dann, wenn noch diagnosebezogene oder psychopathologische<br />
Besonderheiten hinzu kommen. Z. B. macht es keinen wirklichen Sinn<br />
mit einem kritikgeminderten manischen Patienten über seine<br />
mangelnde Kritikfähigkeit auf einer „Einsichtsebene“ zu diskutieren<br />
06.03.2007 Frank Voss 54
Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten<br />
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten<br />
ebenfalls sollte überprüft werden ob Erklärungen oder Absprachen vom<br />
Patienten verstanden worden sind<br />
es ist klar das aggressive Patienten eine große Herausforderung an<br />
Pflegende darstellen. Sie können Gefühle wie Angst, Ärger bis hin zu<br />
Rache auslösen. Darüber sollte man sich immer bewusst sein, vor allem<br />
wenn man im Team über konkrete Maßnahmen und Sanktionen<br />
diskutiert<br />
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5. Zusammenfassung und Ausblick<br />
Notwendigkeit zum Rollen- und Perspektivenwechsels in der Pflege<br />
Ist <strong>Milieugestaltung</strong> Antwort und Reaktion auf die dünne<br />
Personaldecke?<br />
Können Leitlinien, Richtlinien und Deeskalationsstrategien helfen ?<br />
Wie können Pflegende und Betreuende gewaltfrei arbeiten ?<br />
Kann die Aggression gegen Pflegende und Betreuende reduziert<br />
werden ?<br />
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Literaturnachweis und Empfehlung:<br />
Abderhalten, Needham, Sauter und Wolf: Lehrbuch psychiatrische<br />
Krankenpflege, 2. Auflage, Huber Verlag<br />
Kistner: Der Pflegeprozess in der Psychiatrie, Fischer Verlag<br />
Needham: Pflegeplanung in der Psychiatrie, Recom Verlag<br />
Townsend: Pflegediagnosen und Maßnahmen für die psychiatrischen<br />
Pflege, Huber Verlag<br />
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