Milieugestaltung - (k) - Rhein-Mosel-Akademie

7. Andernacher Heimsymposium/
Fachpflegekongress 2007
Milieugestaltung- (k)ein Klima für Gewalt
Verfasser: Frank Voss, Rhein-Mosel-Akademie, Andernach
06.03.2007 Frank Voss 1

Inhalt:
1. Sozio- und Milieutherapie: Um was geht es da eigentlich?
2. Aggressionsfördernde Bedingungen
3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation als
Grundvoraussetzungen zur Vermittlung einer Milieutherapeutischen
Grundhaltung
4. Maßnahmen und Möglichkeiten in der Begegnung mit aggressiven
Patienten aus sozialtherapeutischer Sicht
5. Zusammenfassung und Ausblick: Notwendigkeit eines veränderten
Rollenverständnis und Perspektivenwechsels der Pflege
06.03.2007 Frank Voss 2

„In den letzten Jahren ist der Begriff Milieutherapie so populär geworden,
dass wenige Krankenhäuser zugeben werden kein therapeutisches
Milieu geschaffen zu haben. Das führt dazu das manche Krankenhäuser
z. B. die Versorgung eines psychotischen Patienten mit kaum mehr als
drei regelmäßigen Mahlzeiten und einem Bett als Milieutherapie
bezeichnen.“
Cumming/Cumming
06.03.2007 Frank Voss 3

Definition Sozio- und Milieutherapie
Soziotherapie meint nach Müller „im Wesentlichen die Beeinflussung der
seelischen Krankheit durch situative Faktoren, die zusammengefasst das
soziale Gefüge der Um- und Mitwelt bestimmen. Die betrifft vor allem das
Gemeinschaftsleben in einer natürlichen oder künstlichen Gruppe mit
ihren dynamischen Auswirkungen, die Arbeit des Individuums, die
Stimulierung der Persönlichkeit durch Erschließung neuer Interessen und
Tätigkeiten und die Gestaltung der Freizeit.“
(Müller, 1972)
06.03.2007 Frank Voss 4

Definition Sozio- und Milieutherapie
Weiterhin führt er aus, dass Soziotherapie „eng an das Vorhandensein
institutioneller Strukturen gebunden und andererseits auch abhängig von
den in einer Gesellschaft gültigen Normen. Das Ziel der Soziotherapie ist
nicht in erster Linie eine klinische Symptomatik zum Verschwinden zu
bringen, sondern den Betroffenen zu resozialisieren. Das heißt, ihn trotz
seines beispielsweise vorliegenden Wahns in eine Situation der
Selbständigkeit und Unabhängigkeit zu führen.“
06.03.2007 Frank Voss 5

Definition Sozio- und Milieutherapie
Müller weist darauf hin, den Begriff Soziotherapie ebenfalls in Bezug auf
unterschiedliche Ebenen und Situationen zu verstehen in denen der
Patient sich befindet und in denen er sozialtherapeutischer Maßnahmen
bedarf. Gemeint ist das psychologische Klima des Milieus in dem der
Patient sich aufhält, aber auch gezielte Maßnahmen. Wie z. B.
Krisenintervention, Rehabilitation und Freizeitgestaltung
06.03.2007 Frank Voss 6

Definition Sozio- und Milieutherapie
„In der Psychiatrie bedeutet Milieutherapie die Veränderung bzw.
Manipulation der Umgebung, mit der Absicht, Verhaltensänderung
herbeizuführen und die geistige Gesundheit und Funktionsfähigkeit des
Individuums zu verbessern. Das Ziel der Milieutherapie ist es, dass der
Pat. angemessene Bewältigungs-, Interaktion- und Beziehungsfähigkeit
erlernt, die er auch in anderen Zusammenhängen seines Lebens nutzen
kann.“
(Mary C. Townsend, Pflegediagnosen und Maßnahmen für die
psychiatrische Pflege, Seite 693)
06.03.2007 Frank Voss 7

Chris Abderhalden beschreibt Soziotherapie als einfaches, elementares,
alltägliches nur bedingt an Krankheit gekoppeltes, ressourcenorientiertes
Handeln mit dem Ziel, Wiedereingliederung durch die Hinführung zur
Situationen der Selbständigkeit und Unabhängigkeit vorzubereiten. Das
Handeln ist krankheitsgebunden so das die Auswirkungen von Krankheit
in den Vordergrund, die eigentliche Diagnose, in den Hintergrund rückt.
Das Wie und Warum des Handelns sind von vorrangigem Interesse.
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Wesentliche Elemente in der SMG sind die Beziehung,
die gezielte Interaktion und Kommunikation zu den PatientInnen.
Diese Elemente stehen in unmittelbaren Zusammenhang zueinander
und können daher nicht separat betrachtet und angewendet werden.
Wie schon erwähnt, ist Soziotherapie die gezielte Auseinandersetzung
mit dem Normalen, die Beschäftigung mit alltäglichen Bedürfnissen,
Regeln und Notwendigkeiten
(vgl. Abderhalden S. 629, Lehrbuch der psychiatrischen Pflege,
Huber Verlag 2004).
06.03.2007 Frank Voss 9

Positive Milieumerkmale nach Gunderson (1978)
Verteilung der Verantwortlichkeiten und Entscheidungsbefugnisse
Klarheit der Programme, der Rollen und der Führung
Dichte und intensive Kommunikation und Interaktion zw. Personal
und Patienten
06.03.2007 Frank Voss 10

Kontrolle (Äußerer Rahmen, Sicherheit, Grundbedürfnisse, med.
Betreuung
Unterstützung (pers. Bedürfnisse, Ermutigung, Zuwendung,
Anleitung, Beratung
Strukturierung (Programme, Informationen, Wochenpläne,
Behandlungsvereinbarungen, Stationsordnung)
Engagement (Gruppen, Versammlungen, Patienten - Mitentscheidung
bzw. -verantwortung
06.03.2007 Frank Voss 11

Laut Heim (1984) sind Partizipation, offene Kommunikation,
soziales lernen und leben in der Gemeinschaft die wesentlichen
Punkte milieutherapeutischer Arbeit.
1. Partizipation umfasst das systematische Fördern
und Ermöglichen von Mitentscheidung, Mitverantwortung
und Autonomie bei PatientInnen und Teammitgliedern
2. Offene Kommunikation beinhaltet einen dichten
Informationsaustausch, Informationsklarheit und
ermöglichen des individuellen Ausdrucks
06.03.2007 Frank Voss 12

3. Soziales Lernen meint systematische Reflexion von Strukturen,
Prozessen und Rollenverhalten von PatientInnen und
Teammitgliedern, das Schaffen von Situationen, in denen Lernen
am Modell möglich ist und Aktivierung von gesunden Ich –
Funktionen durch Beteiligung der PatientInnen am Milieuprozess
4. Leben in der Gemeinschaft umfasst das Lösen individueller wie
kollektiver Aufgaben in verschiedenartigen Gruppen
(Patientenzentrierte therapeutische Gruppen,
gemeinschaftszentrierte Gruppen, funktionszentrierte Gruppen,
koordinative und personalzentrierte Gruppen)
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Unterschiedliche Milieutypen nach Heim
Strukturierendes Milieu für z. B. Notfall- und
Kriseninterventionsstationen
Equilibrierendes (ins Gleichgewicht bringen)
Milieu für akute Aufnahmestationen, Tageskliniken
für PatientInnen mit hohem Aktivitätsniveau
06.03.2007 Frank Voss 14

Animierendes Milieu für Reha-Stationen, Übergangsheime
oder Wohnheime. Für PatientInnen mit subakutem oder chronischen
Krankheitsverlauf mit eher tiefem Aktivitätsniveau)
Animierendes Milieu für Reha-Stationen, Übergangsheime
oder Wohnheime. Für PatientInnen mit subakutem oder
chronischen Krankheitsverlauf mit eher tiefem Aktivitätsniveau)
Betreuendes Milieu für gerontopsychiatrische Stationen,
Langzeitabteilungen, geschützte Wohnheime
06.03.2007 Frank Voss 15

2. Aggressionsfördernde Bedingungen
Es gibt eine Vielzahl von Verhaltensweisen und Situationen in der
täglichen Begegnung von Pflegenden und Patienten, die durchaus
aggressionsfördernd auf Patienten wirken können, ohne das diese
Wirkung so von Pflegenden als Auslöser gesehen und reflektiert wird.
Auch die Beziehungsgestaltung und die Klarheit der Prozesse (
Stationsregeln, Verbindlichkeit, Transparenz, Strukturen und
Verantwortlichkeiten) auf der Station tragen maßgeblich zu einem
gewaltfreien Milieu bei. Hierzu gehören für mich:
06.03.2007 Frank Voss 16

2. Aggressionsfördernde Bedingungen
bestimmte Formen von Machtdemonstration bis hin zum
Machtmissbrauch von Pflegenden
Elemente der totalen Institution und willkürlichen, für Patienten nicht
nachvollziehbaren Verhaltensweisen
Mangelnde Fähigkeit sich an Vereinbarungen und Absprachen mit
Patienten zu halten
Plötzliches installieren von neuen Regeln die dem Patienten nicht
erklärt werden
Mangelnde Bereitschaft zur Konfliktgestaltung mit Patienten
06.03.2007 Frank Voss 17

2. Aggressionsfördernde Bedingungen
Herablassendes und entwürdigendes Verhalten von Pflegenden
gegenüber Patienten
Mangelnde Transparenz von Entscheidungsprozessen die Patienten
betreffen
Es wird viel über, aber wenig mit Patienten gesprochen
Mangelnde Zielorientiertheit innerhalb der Behandlung von Patienten
Delegation von Verantwortung und Zuständigkeiten
Kein Interesse am Menschen (gemeint ist hiermit der Patient!)
06.03.2007 Frank Voss 18

2. Aggressionsfördernde Bedingungen
Mangelnde Bereitschaft zur Selbstkritik in der Auseinandersetzung mit
Patienten
Und damit verbunden ein Klima in dem offensichtliche Versäumnisse
des Teams oder Teammitgliedern nicht als solche benannt werden und
somit auch nicht auf eine unspektakuläre und erwachsene Art mit
Patienten kommuniziert werden, um eine angespannte Situation mit
dem Patienten zu entzerren; nach dem Motto: „Wir machen keine
Fehler, sondern nur die Patienten.“
Qualifiziertes „Nichts tun“
06.03.2007 Frank Voss 19

2. Aggressionsfördernde Bedingungen
Betroffenenperspektive:
Nach Mc Gonagle, 1996:
Gründe für Noncompliance bei PatientInnen
Gruppenarbeit wurde als wenig hilfreich und unangenehm erlebt
Das Therapieprogamm wurde als zu wenig individuell und auf eigene
Probleme ausgerichtet erlebt
Es bestand der Eindruck, dass die Betreuer nicht wirklich zuhören und
Standardantworten geben
Es mangelte an zwischenmenschlicher Wärme und Engagement bei
den BetreuerInnen
06.03.2007 Frank Voss 20

2. Aggressionsfördernde Bedingungen
Betroffenenperspektive:
Nach Mc Gonagle, 1996:
Gründe für Noncompliance bei PatientInnen
Es gab zu wenig konkrete Hilfe für Alltagsprobleme
06.03.2007 Frank Voss 21

3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation
Selbstkompetenz
Auseinandersetzung mit der eigenen Person, der eigenen Grundhaltung
und der persönlichen Berufsauffassung
Sozialkompetenz
Entwickeln der kommunikativen Fähigkeiten im Kontakt mit Einzelnen
oder Gruppen
Methodenkompetenz
Fachwissen in unterschiedlichen Situationen anwenden, selbständig
vertiefen und dem unterschiedlichen Handlungsbedarf anpassen
(Schlüsselqualifikationen als Bestandteil der Pflegeausbildung in der
Schweiz, aufgestellt vom schweizerischen Roten Kreuz)
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3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation
Reflektiert – akzeptierende Grundhaltung nach Kistner, 1997
Grundlegende Wertschätzung jedes Patienten als Mensch, unabhängig
vom Krankheitsbild und vom jeweiligem Verhalten
Selbstreflexion, d. h. die Fähigkeit sich selbst zu beobachten und sich
selbst kritisch zu hinterfragen
Empathie, d. h. die Fähigkeit sich in andere einfühlen zu können und
dies in der Beziehung auch zurückmelden zu können
Konfliktfähigkeit
Kontaktbereitschaft und Verantwortlichkeit
06.03.2007 Frank Voss 23

3. Persönliche Kompetenz und fachliche Qualifikation
„Pflegende benötigen eine Beziehung zu den PatientInnen, um ihnen bei
der Lösung ihrer Gesundheitsprobleme zu helfen und gemeinsam mit
ihnen ihren Alltag zu gestalten. Psychische Störungen und diffuse Gefühle
können den Aufbau und die Pflege einer nützlichen Beziehung
erschweren. Beziehungsstörungen behindern den Pflegeprozess, indem
Pflegemaßnahmen nur eingeschränkt wirksam werden können. Die
Qualität interpersonaler Beziehungen hängt im hohen Maße von der
inneren Haltung der Pflegenden ab.“
(Abderhalden et al, 2004, S. 323)
06.03.2007 Frank Voss 24

Drei Rollen-Dimensionen der Fachpflege
3. Fachliche/r Vorreiter/in
Fach-, Leistungsbereich
1. gegenüber KundInnen/
PatientInnen
Kunde / Patienten
2. Fachspezialist im Team
MitarbeiterInnen
Team / Zusammenarbeit
06.03.2007 Frank Voss 25

Konzeption: Rolle der Fachpflegekraft gegenüber Kunden / Patienten
pflegerische Dienstleistungen eigenständig, umfassend und nach
neusten Ansprüchen an Qualitätsentwicklung erbringen
zur Verfügung stehende Instrumente des Pflegeprozesses theoretisch
begründet, systematisch und sorgfältig anzuwenden
eigenständig die Entwicklung des Soziomilieus der Stationen / Bereiche
zu betreiben
regelmäßige Patientengruppen zu konzipieren und durchzuführen
Patienten und Angehörige beraten und begleiten sowie anzuleiten
Verhältnis von Nähe und Distanz professionell gestalten und dosieren
individuelle Gesundheitsförderung, pflegerische Behandlung und Reha in
ein umfassendes und fallspezifisches Konzept binden und umsetzen
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Rolle als Fachspezialist/in im Team
enge Zusammenarbeit mit der Führungskraft, mit der Aufgabe, Leistungsund
Qualitätsentwicklung des Teams aus Spezialistenperspektive zu
unterstützen
praktische Anleitung und Kompetenzentwicklung von Kollegen und
AZUBIS
Verständnis, Kenntnisse und Fähigkeiten des Teams bezüglich der
psychiatrischen Pflege mit Maßnahmen erweitern und vertiefen
Aufklärung des Teams über die Notwendigkeiten anderer
Organisationseinheiten und aktive Gestaltung der Schnittstellen zu
anderen Berufsgruppen
im Auftrag der Führungskraft, die pflegerischen Instrumente und
Konzepte weiterentwickeln
06.03.2007 Frank Voss 27

Fachliche Vorreiterin im Leistungs- und Fachbereich
Verantwortung für die ständige Weiterentwicklung des Fachgebietes
Profilierung und Pflege der Konzepte und Leistungen der Pflege
aktive Darstellung nach innen und außen
Fachwissen auf aktuellem Stand halten
Beteiligung an der Entwicklung von Stations-, Abteilungs- und
Einrichtungskonzepten
aktive Integration von Qm-Maßnahmen in den pflegerischen Alltag
Einbeziehung betriebswirtschaftlicher Aspekte in das pflegerische
Handeln
aktive Profilierung der Rolle des Pflegedienstes und gleichzeitige
Integration in das interdisziplinäre Team
06.03.2007 Frank Voss 28

4. Maßnahmen und Möglichkeiten
Handwerksregeln der Soziotherapie nach Paul/Lentz 1977
Ciompi 82
Für ein möglichst einfaches, übersichtliches und klares Setting sorgen
Ein möglichst normales Alltagsleben anstreben
Die Anzahl der Bezugspersonen möglichst niedrig halten und häufige
Wechsel der Bezugspersonen vermeiden
Dafür sorgen, dass alle Bezugspersonen und die PatientInnen am gleichen
Strick ziehen
06.03.2007 Frank Voss 29

Den PatientInnen durch Reden und Handeln signalisieren, dass die
Pflegenden ihnen etwas zutrauen, und ihnen möglichst viele positive
Rückmeldungen geben
Den PatientInnen vermitteln, dass Probieren über Studieren geht
Kontakte zur Außenwelt ermöglichen und fördern
Die PatientInnen motivieren, sich gegenseitig zu unterstützen ( Anm. des
Verfassers: Stichwort Gruppenaktivitäten)
Die PatientInnen bei dem unterstützen, was sie für sich selbst tun
06.03.2007 Frank Voss 30

Die PatientInnen weniger als „arme Kranke“, sondern als Klienten mit
Rechten und Pflichten behandeln
Weder alles für die PatientInnen tun bzw. regeln, noch vorwiegend befehlen,
sondern möglichst viel aushandeln bzw. abmachen (Anm. des Verfassers:
Stichwort verbindliche Absprachen treffen, Behandlungsvereinbarung)
06.03.2007 Frank Voss 31

Möglichst wenige Tätigkeiten ausführen, welche die Patientinnen auch
alleine oder mit Pflegenden zusammen ausführen können
Klar und eindeutig kommunizieren, damit die PatientInnen wissen, was
Pflegende meinen und wollen und was sie von ihnen erwarten
Die PatientInnen weder über- noch unterfordern, bei Fortschritten der
PatientInnen, Anforderungen, Verantwortung, Vergünstigungen anpassen
Mit den PatientInnen eher über konkrete Probleme des Alltags als über
komplizierte Beziehungsprobleme und Konflikte reden
06.03.2007 Frank Voss 32

Prävention / Haltung
Es ist unvermeidlich eine Kultur des Umgangs und der Reflektion von
Krisen und Notfallsituationen, in den Behandlungsteams zu etablieren und
auch zu pflegen. Hierzu gehört, dass die Bereitschaft zum konstruktiven
und transparenten Umgang mit Konflikten, bestehenden Unsicherheiten
und auch Ängsten bei den Mitgliedern der Mitabeiterteams beginnt. Es
sollte für jeden möglich sein, seine Ängste im Umgang mit z. B. Gewalt zu
äußern
06.03.2007 Frank Voss 33

Prävention / Haltung
Eine wichtige Maßnahme in der Bewältigung von Krisen ist die
Nachbearbeitung mit dem Patienten und im Team. Es besteht sicherlich
eine Gefahr darin, entstandene Krisen einseitig zu reflektieren. Gemeint ist
damit, dass die Entstehung und der Verlauf der Situation allein an der
Pathologie und den Anteilen des Patienten festgemacht wird. Was
sicherlich auch eine entlastende Funktion für beteiligte prof. Handelnde
hat. Zur Entwicklung der schon erwähnten Kultur des Umgangs, gehört
zwingend das sowohl die Anteile des Patienten und die des
Behandlungsteams analysiert und reflektiert werden. Patienten nehmen
durchaus wahr, ob eine entsprechende Kultur vom Team vorgelebt wird
und in der auch berechtigte Selbstkritik eine Rolle spielt.
06.03.2007 Frank Voss 34

Prävention / Haltung
Abderhalden äußert sich u. a. wie folgt zum Thema Team: „ Kommen
Gewaltsituationen vor, werden diese gemeinschaftlich im multiprof. Team
bewältigt. Zu vermeiden ist, dass z. B. die TherapeutInnen als gewährend
und die Pflegenden als ÜberbringerInnen unangenehmer Botschaften
auftreten. Besonders bei akuten Kriseninterventionen, wenn Zwang
ausgeübt werden muss, sollte nicht nur eine einzige Berufsgruppe präsent
sein. Für den Patienten muss erlebbar sein, dass alle Teammitglieder die
Intervention unterstützen.“(Abderhalden, 2004, S. 646)
06.03.2007 Frank Voss 35

Frage: 100 % Sicherheit ?
Dazu ein Zitat von Finzen (1997):
„Wenn man allen Kranken den Gürtel, die Schnürsenkel, die Krawatten,
den Nagelreiniger, das Kabel des Trockenrasierers oder die Rasierklingen
entzieht, erreicht man eine Entwürdigung der Kranken. Man erhöht ihr
Elend. Schlimmstenfalls das Suizidrisiko, indem man das Gefühl von
Hoffnungslosigkeit durch das Milieu auf der Station steigert. Es spricht
einiges dafür, dass die Dauerüberwachung aller Kranken der gezielten
Zuwendung sichtbar gefährdeten Patienten unterlegen ist. Die
Suizidprophylaxe mit institutionellen Mitteln konzentriert sich heute in
erster Linie auf organisatorische Maßnahmen, wie die Ausschöpfung der
Möglichkeiten einer differenzierten Beaufsichtigung auf offener und
geschlossener Station. Der Würde des suizidgefährdeten Patienten wird
Rechnung getragen. Zwangsmaßnahmen haben die Ausnahme zu
bleiben.“
06.03.2007 Frank Voss 36

Aggressiver Patient / fremdaggressives Verhalten /
psychomotorische Erregungszustände
Psychomotorische Erregungszustände und aggressives Verhalten ist bei
einer Vielzahl psychiatrischer, aber auch somatischer Krankheitsbilder zu
beobachten.
Bei den psychiatrischen Krankheitsbildern handelt es sich in erster Linie
um die Schizophrenie, affektive Psychosen und bestimmte Formen von
Persönlichkeitsstörungen.
Bei somatischen Krankheitsbildern z. B. bei dem Delir, der Hypoglykämie,
bei Schilddrüsenerkrankungen oder Enzephalitis.
Auch bei diesen Verhaltensweisen spielt die Prävention und das
frühzeitigen Erkennen eine wesentliche, bis entscheidende Rolle bei der
Bewältigung solcher Notfallsituationen.
06.03.2007 Frank Voss 37

Spannungen und aggressives Verhalten erkennen
Um eine ungefähre Einschätzung von möglichem aggressiven Verhalten
beim Patienten vorzunehmen bietet Steinert (1995) folgende
Bewertungskriterien zur Analyse an:
von engen Bezugspersonen, speziell von Eltern erlittene Gewalt bzw.
durch Streit geprägte familiäre Situation
aggressive Handlungen in der Vorgeschichte
Enthemmung durch Substanzmissbrauch
Hirnorganische und neurologische Symptome
06.03.2007 Frank Voss 38

Spannungen und aggressives Verhalten erkennen
Vorliegen gewalttätiger Phantasien
Psychopathologie und Psychodynamik
Non – Compliance
Fehlen tragfähiger privater Beziehungen
Mangel an positiven Zukunftsperspektiven
06.03.2007 Frank Voss 39

Vorhersage in Bezug auf steigende innere Anspannung beim
Patienten nach Steiner:
feindselige Grundstimmung mit deutlicher Tönung von Angst oder Ärger
(abweisendes Verhalten, Rückzug, gereizter Ton, Streit suchen,
Mitmenschen „piesacken“)
Zeichen psychomotorischer Erregung oder Anspannung und innerer
Unruhe (geballte Fäuste, stechender Blick, Geriebensein,
Kettenrauchen)
Zeichen eingeschränkter Selbstkontrolle (bizarres rasch wechselndes,
und hochgradig ambivalentes Verhalten), Äußerungen von Angst und
Bedrohtheit
Verbale Gewaltandrohungen (auch: Äußerungen ohnmächtiger Wut,
abwertende Äußerungen)
06.03.2007 Frank Voss 40

Vorhersage in Bezug auf steigende innere Anspannung beim
Patienten nach Steiner:
Gewalttätige Gestik, Sachbeschädigungen
Fehlende Ansprechbarkeit und zunehmende Feindseligkeit gegenüber
Kontaktangeboten durch MitarbeiterInnen oder private Bezugspersonen
fehlende Rückzugsmöglichkeiten
06.03.2007 Frank Voss 41

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Transparenz:
Rechte, Stationsregeln und einschränkende Maßnahmen sollten für
PatientInnen transparent und nachvollziehbar gemacht werden. Jeder
Patient sollte über alle Informationen die ihn betreffen und die ihn
interessieren verfügen. Ausnahmen und Abweichungen sollten in jedem
Fall begründet werden. Grenzen und vor allem Konsequenzen von
Fehlverhalten, muss den PatientInnen im Vorfeld bekannt gemacht werden
und vor allem, von allem zeitnah und von allen Teammitgliedern gleich
gehandhabt werden.
06.03.2007 Frank Voss 42

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Zwangsmaßnahmen:
Die Notwendigkeit und die Durchführung von Zwangsmaßnahmen sollte
den PatientInnen gegenüber begründet werden, um auch dem Gefühl von
Willkür beim betroffenen Patienten zu begegnen. Zwangsmaßnahmen
sollten in jedem Fall mit den beteiligten MitarbeiterInnen und dem
betroffenen Patienten besprochen und reflektiert werden.
06.03.2007 Frank Voss 43

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Soziale Norm gegen Gewalt:
Respektvoller Umgang sollte immer eine Grundvoraussetzung pflegerisch
– therapeutischen Handelns sein, vor allem auch innerhalb der
Krisenintervention. Es darf nicht um eine pure Machtdemonstration im
Sinne der totalen Institution gehen. Auch ein offener Umgang mit
Missverständnissen oder Fehlern trägt zu einer Entschärfung der Situation
bei.
06.03.2007 Frank Voss 44

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Klare Kommunikation und Zuständigkeiten:
Zu vermeiden sind uneindeutige und unklare Kommunikation. Zu klären
sind die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten: Wer spricht mit dem
Patienten, wer koordiniert die Ablauforganisation im Umfeld, wie läuft ein
kontrollierter Zugriff auf den Patienten ab, wenn er notwendig wird
06.03.2007 Frank Voss 45

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Für eine ruhige und reizarme Umgebung Sorgen:
Ein möglichst überschaubares Umfeld schaffen. Dazu gehört das die
unmittelbare Umgebung strukturiert wird. Unbeteiligte Personen sollten
aus dem Gefahrenbereich entfernt werden ( z. B. Mitpatienten auf ihre
Zimmer gebeten werden). Auch um keinen Bühne für einen dramatischen
Auftritt zu verschaffen. Auch sollte ein aufkommendes Bedürfnis nach
Abgrenzung seitens des Patienten unbedingt berücksichtigt werden.
Gefährliche Gegenstände aus der Umgebung des Patienten entfernen
06.03.2007 Frank Voss 46

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Individuellen Handlungsspielraum lassen:
Es sollte die Möglichkeit für individuelle Gestaltungsmöglichkeiten
eingeräumt werden. Z. B. wenn das Rauchen einer Zigarette ein akutes
Bedürfnis des Patienten ist und zur Beruhigung der Situation beiträgt,
sollte das möglich sein, auch wenn das nicht dem üblichen Setting oder
Regelungen der Station entspricht
06.03.2007 Frank Voss 47

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Sofort Intervenieren:
Sobald sich Auffälligkeiten im Sinne von verbaler Aggression, Eigen- oder
Fremdgefährdung, Antriebssteigerung oder sonstiger Anspannung
beobachten lassen, muss unmittelbar gehandelt und Kontakt zum
Patienten hergestellt werden. Wenn hier Zeit verloren wird, erhöht sich die
Anspannung und die allgemeine Dynamik beim Patienten und die
Möglichkeiten zur konkreten Intervention nehmen ab
06.03.2007 Frank Voss 48

Milieugestaltung und Interaktion mit Patienten
Bedürfnis nach Sicherheit berücksichtigen
Um professionell zu reagieren, ist größtmögliche Handlungssicherheit
nötig. Gewaltandrohungen müssen unbedingt ernst genommen werden,
Gefühle von Unsicherheiten bei den Handelnden ebenfalls. Deshalb in
einem solchem Fall rechtzeitig um Unterstützung bemühen
(nach Abderhalden, Needham, Sauter, Wolf 2004)
06.03.2007 Frank Voss 49

Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten
Handelnde Personen festlegen
im Vorfeld sollte festgelegt werden wer mit dem Patienten das
Gespräch sucht
es sollte abgewogen werden, ob ein Mitarbeiter mit dem Patienten
Kontakt aufnimmt der in einem engen Beziehungsprozess mit dem
Patienten steht, oder ob es evtl. besser sein könnte, dass ein
stationsfremder Mitarbeiter mit ihm spricht
06.03.2007 Frank Voss 50

Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten
es sollte, trotz der angespannten Situation, eine akzeptierende
Grundhaltung gegenüber dem Patienten eingenommen werden
aus dieser Haltung und dem Gesprächsstil sollte für den Patienten
deutlich werden, dass nicht er oder sie als Person, sondern das
Verhalten unannehmbar ist
dem Patienten bei der Identifizierung des wahren Objektes seiner
Feindseligkeit helfen. Offensichtliche Auslöser für aggressives
Verhalten können durchaus angesprochen werden in einer solchen
Situation („Sie haben sich über ........ aufgeregt“, oder „könnte es sein
das sie wegen.......... so aufgeregt sind“)
06.03.2007 Frank Voss 51

Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten
hierdurch kann erreicht werden das der Patient merkt, dass der
Gesprächspartner bemüht ist sein Verhalten zu verstehen und es bietet
auch die Chance an der auslösenden Situation zu arbeiten
trotz aller Zugewandtheit sollte eine klare Zielorientiertheit und auch
Autorität gegenüber dem Patienten vermittelt werden
es kann durchaus ein gewisser Spielraum und auch Wahlmöglichkeiten
für den Patienten eingeräumt werden
06.03.2007 Frank Voss 52

Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten
gleichzeitig müssen hierfür die Grenzen klar gesteckt und auch
vermittelt werden. Es kann Dinge geben, die verhandelbar sind, es gibt
aber auch Dinge die auf keinen Fall in einer solchen Situation
verhandelbar sind. Das muss auch so gegenüber dem Patienten
vermittelt werden
demzufolge spielt Verbindlichkeit und Eindeutigkeit eine ganz
entscheidende Rolle
06.03.2007 Frank Voss 53

Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten
es sollte zu keiner verbalen oder kognitiven Überforderung beim
Patienten Aufgrund des Gesprächstils kommen. Solche
Notfallsituationen bedeuten für alle Beteiligten eine Ausnahme und
Krisensituation, die mit einer hohen Anspannung verbunden ist. Gerade
dann, wenn noch diagnosebezogene oder psychopathologische
Besonderheiten hinzu kommen. Z. B. macht es keinen wirklichen Sinn
mit einem kritikgeminderten manischen Patienten über seine
mangelnde Kritikfähigkeit auf einer „Einsichtsebene“ zu diskutieren
06.03.2007 Frank Voss 54

Pflegetechnik und Handlungsmöglichkeiten
Haltung und Kommunikation gegenüber dem Patienten
ebenfalls sollte überprüft werden ob Erklärungen oder Absprachen vom
Patienten verstanden worden sind
es ist klar das aggressive Patienten eine große Herausforderung an
Pflegende darstellen. Sie können Gefühle wie Angst, Ärger bis hin zu
Rache auslösen. Darüber sollte man sich immer bewusst sein, vor allem
wenn man im Team über konkrete Maßnahmen und Sanktionen
diskutiert
06.03.2007 Frank Voss 55

5. Zusammenfassung und Ausblick
Notwendigkeit zum Rollen- und Perspektivenwechsels in der Pflege
Ist Milieugestaltung Antwort und Reaktion auf die dünne
Personaldecke?
Können Leitlinien, Richtlinien und Deeskalationsstrategien helfen ?
Wie können Pflegende und Betreuende gewaltfrei arbeiten ?
Kann die Aggression gegen Pflegende und Betreuende reduziert
werden ?
06.03.2007 Frank Voss 56

Literaturnachweis und Empfehlung:
Abderhalten, Needham, Sauter und Wolf: Lehrbuch psychiatrische
Krankenpflege, 2. Auflage, Huber Verlag
Kistner: Der Pflegeprozess in der Psychiatrie, Fischer Verlag
Needham: Pflegeplanung in der Psychiatrie, Recom Verlag
Townsend: Pflegediagnosen und Maßnahmen für die psychiatrischen
Pflege, Huber Verlag
06.03.2007 Frank Voss 57