Patienten-Bericht - praxis-heuer-dercken.de
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<strong>Patienten</strong>-<strong>Bericht</strong> Blatt 1<br />
Anschrift<br />
Absen<strong>de</strong>r o<strong>de</strong>r Praxisstempel<br />
Praxis Heuer Dercken<br />
Einweisung / Überweisung zur:<br />
<br />
Diesem <strong>Bericht</strong> sind beigelegt:<br />
1.1 Einweisungsschein für die Klinik<br />
1.2 Röntgen-Thorax<br />
1.3 Oberbauchsonogramm<br />
1.4 Doppler-Sonogramm <strong>de</strong>r Gefäße<br />
1.5 i. v. Galle<br />
1.6 MDP<br />
1.7 Colonkontrasteinlauf<br />
1.8 EKG-Befun<strong>de</strong><br />
1.9 An<strong>de</strong>re Befun<strong>de</strong> z. B.<br />
1.10 Befundberichte<br />
welche<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
Ruhe Belastung<br />
CT NMR 24-h-EKG/-ABDM<br />
Szintigramm<br />
Echokardiogramm<br />
ja von wo/wann<br />
2. Zur Anamnese ICD-Schlüssel<br />
Herzerkrankungen (Infarkt, KHK, Rhythmusstörungen ________________<br />
Lungenlei<strong>de</strong>n (Asthma, Infarkt, Embolie)<br />
________________<br />
Magen-, Duo<strong>de</strong>nalulcus<br />
________________<br />
Erkrankungen <strong>de</strong>r Gallenblase (Steine, Enzündungen) ________________<br />
Leberkrankungen (Hepatitis, Ikterus, Zirrhose)<br />
________________<br />
Pankreatitis<br />
________________<br />
Darmerkrankungen (Entzündung, Polypen, Tumore) ________________<br />
Gefäßerkrankungen (AVK, Varikosis, Apoplex)<br />
________________<br />
Diabetes<br />
________________<br />
Hypertonus<br />
________________<br />
Schilddrüsenerkrankungen<br />
________________<br />
Nierenerkrankungen<br />
________________<br />
3. Operationen<br />
Darm Galle Magen Gefäße Herz<br />
Sonstige:
<strong>Patienten</strong>-<strong>Bericht</strong> Blatt 2<br />
4. Frühere invasive Therapie<br />
Gastro-Duo<strong>de</strong>noskopie wann __________ wo ______________<br />
Coloskopie, Rectoscopie wann __________ wo ______________<br />
ERCP bzw. PT wann __________ wo ______________<br />
PTCA wann __________ wo ______________<br />
5. Beson<strong>de</strong>rheiten<br />
Allergien (z. B. Röntgenkontrastmittel) __________________________________<br />
Nikotin Alkohol Adipositas<br />
6. Laborwerte pathologisch<br />
7. Derzeitige medikamentöse Therapie<br />
seit _________<br />
seit _________<br />
seit _________<br />
seit _________<br />
seit _________<br />
seit _________<br />
Dosis __________________<br />
Dosis __________________<br />
Dosis __________________<br />
Dosis __________________<br />
Dosis __________________<br />
Dosis __________________<br />
8. Hausarzt<br />
Telefon<br />
Fax<br />
9. Unterlagen zurück an:<br />
10. Bemerkungen<br />
Praxis Heuer Dercken<br />
Arztunterschrift<br />
Datum
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