Tvg Programmheft 2 / 2014
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Anmeldung Rehabilitationssport<br />
SEPA-Mandat<br />
<strong>Tvg</strong>.<br />
G e s u n d h e i t s z e n t r u m<br />
<strong>Tvg</strong>. Holsterhausen<br />
bitte ankreuzen<br />
Reha-Sport (45 Minuten )<br />
Kosten werden von der Krankenkasse getragen. Voraussetzung ist eine<br />
regelmäßige Teilnahme.<br />
Name, Anschrift ( bitte immer ausfüllen)<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Straße<br />
PLZ<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
Ort<br />
Tel.Mobil<br />
Geb. Datum<br />
bitte ankreuzen<br />
RehaPlus Fit-Club Mitgliedschaft für 20,00 € / Monat<br />
Freies Training in unserem Fit-Club!Voraussetzung ist die regelmäßige<br />
Teilnahme an den Rehasportkursen. Diese RehaPlus Fit-Club Mitgliedschaft<br />
ist auf ein Jahr begrenzt und bedarf keiner weiteren Kündigung.<br />
Ja, ich will die RehaPlus Fit-Club Mitgliedschaft eingehen!<br />
Datum<br />
Unterschrift<br />
bitte ankreuzen<br />
RehaPlus Fit-Club + Powerplate für 25,00 € / Monat<br />
Voraussetzungen wie bei der Reha-Plus Fit-Club Mitgliedschaft!<br />
Ja, ich will die RehaPlus Fit-Club + Powerplate Mitgliedschaft eingehen!<br />
Datum<br />
Unterschrift<br />
Einzugsermächtigung<br />
Gläubiger ID<br />
DE54TVG00000776258<br />
Hiermit ermächtige ich die <strong>Tvg</strong>. Holsterhausen 1893 e.V. den monatlichen Beitrag<br />
in Höhe von 20,00 € / bzw. 25,00 € ( inkl. Powerplate) für den Zeitraum meiner<br />
RehaPlus Fit-Club Mitgliedschaft einzuziehen.<br />
IBAN<br />
Bankleitzahl<br />
Konto:<br />
Abweichender Kontoinhaber:<br />
Unterschrift abweichender Kontoinhaber:<br />
Datum<br />
Unterschrift<br />
Bei Jugendlichen unter 18 Jahren ist auch die Unterschrift des Erziehungsberechtigten nötig.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten in die EDV eingegeben werden.<br />
22 tvg-holsterhausen.de
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